การพยาบาลผู้ป่วยเด็กปอดอักเสบ ที่มีภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศ และทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ร่วมกับภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต : กรณีศึกษา

การพยาบาลผปู้ ่ วยเด็กปอดอกั เสบ ท่มี ีภาวะโพรงเยอื่ หมุ้ ปอด มีอากาศ และทางเดินหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั รว่ มกบั ภาวะช็อกจากการติดเช้ ือในกระแสโลหิต : กรณีศกึ ษา วีระนุช มยเุ รศ พย.ม.* บทคดั ยอ่ โรคปอดอักเสบ เป็ นสาเหตุการเสียชีวิตจากโรคติดเช้ ืออันดับหนึ่ งในเด็ก ปอดอักเสบรุนแรง จะส่งผลใหผ้ ูป้ ่ วยมีภาวะหายใจวาย และภาวะแทรกซอ้ นรุนแรง อาทิ ทางเดินหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั (ARDS) โพรงเย่ือหุม้ ปอดมีอากาศได้ ซ่ึงถือเป็ นภาวะ วิกฤติที่ส่งผลกระทบต่อท้งั ผูป้ ่ วยเด็กและครอบครวั จากการศึกษาผูป้ ่ วยเด็กชายอายุ 3 ปี 1 ราย มาโรงพยาบาลดว้ ยโรคปอดอักเสบ และมีภาวะหายใจวาย การรักษาและดูแล ประกอบด้วย 3 ระยะ ระยะแรกรับ คือ ใส่เคร่ืองช่วยหายใจ ดูแลใหย้ าปฏิชีวนะ และ ใหส้ ารน้าทางหลอดเลือดดา รวมท้ังได้ใหข้ อ้ มูลกับผูด้ ูแล ระยะที่ 2เป็ นระยะต่อเนื่อง ผูป้ ่ วยมีภาวะช็อกจากการติดเช้ ือในกระแสโลหิต, ภาวะทางเดินหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั , โพรงเย่ือหุม้ ปอดมีอากาศ, โปแทสเซียมและฟอสฟอรัสในเลือดตา่ ผูป้ ่ วยไดร้ บั การช่วย หายใจโดยเคร่ืองชว่ ยหายใจชนิดความถ่ีสูง ยาปฏิชีวนะ และยากระตุน้ การบีบตวั ของหวั ใจ ใส่สายระบายทรวงอก รวมท้งั ไดร้ บั การแกไ้ ขภาวะโปแทสเซียมและฟอสฟอรสั ในเลือดตา่ ต่อมาอาการของผู้ป่ วยดี ข้ ึนแต่ไม่สามารถถอดท่ อช่วยหายใจได้ จึงได้รับการ ทา Tracheostomy สาหรับระยะสุดท้ายเป็ นระยะก่อนจาหน่าย มารดาผู้ป่ วยมีความ วิตกกงั วลเก่ียวกบั การดูแลต่อเนื่องท่ีบา้ น อาทิ การทาแผล Tracheostomy การดูดเสมหะ และการป้องกันการติดเช้ ือ มารดาจึงไดร้ ับคาแนะนาและฝึกทักษะ จนกระทัง่ มารดา มีความรู้ ความมัน่ ใจในการดูแลต่อเน่ืองท่ีบ้าน ผลการดูแลรักษาคือผู้ป่ วยไดร้ ับการ เจาะคอ ทุเลาจากโรค สามารถกลบั ไปใชช้ ีวิตอยูใ่ นครอบครวั และชุมชนไดอ้ ย่างมีความสุข ตามอัตภาพ แมก้ ารพยาบาลผูป้ ่ วยเด็กรายน้ ีมีความยุ่งยาก ซับซอ้ นแต่ก็ไดผ้ ลลัพธ์ที่ดี เน่ื องจากมีความร่วมมือจากสหวิชาชีพและดูแลอย่างใกล้ชิด ของพยาบาลวิชาชีพ เพื่อความปลอดภยั ของผูป้ ่ วยและประสิทธิภาพการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพไดใ้ ชค้ วามรู้ * กลุ่มงานการพยาบาลผปู้ ่ วยกมุ ารเวชกรรม กลุ่มภารกิจดา้ นการพยาบาล โรงพยาบาลสรรพสิทธิ ประสงค์

วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ 61 ปี ที่ 1 ฉบบั ท่ี 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) ความเขา้ ใจเกี่ยวกับโรค แนวทางการดูแลรักษา การดูแลผู้ป่ วยใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ ความถ่ีสงู การดูแลใหผ้ ูป้ ่ วยไดร้ บั ยากลุ่มเสี่ยงสงู เป็ นตน้ รายงานการศึกษาน้ ี สามารถใชเ้ ป็ นแนวทางในการวางแผนการพยาบาลผูป้ ่ วยเด็กปอด อกั เสบ ท่ีมีภาวะโพรงเย่ือหุม้ ปอดมีอากาศ และทางเดินหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ร่วมกบั ภาวะช็อกจากการติดเช้ ือในกระแสโลหิตได้ คาสาคญั : การพยาบาล, ปอดอกั เสบ, ภาวะโพรงเยอ่ื หุม้ ปอดมีอากาศ, ทางเดินหายใจ ลม้ เหลวเฉียบพลนั , ภาวะช็อกจากการติดเช้ ือในกระแสโลหิต

62 วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปี ที่ 1 ฉบบั ท่ี 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) Nursing Care for Children with Pneumonia, Pneumothorax, Acute Respiratory Distress Syndrome and Septic Shock: Case Study Weeranuch Mayuret MSN.* Abstract Pneumonia is the leading cause of death in children. Pneumonia may cause respiratory failure and severe complications such as Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and Pneumothorax. This is a crisis that affects in both pediatric patients and families. In case study, a 3-year-old boy with pneumonia and respiratory failure was admitted. The treatment and care for the patient included three phases. First, the patient was treated with respirator, antibiotics, and intravenous fluid. Health team also gave health information with caregivers. Second, the patient was septic shock, ARDS, pneumothorax, hypokalemia, and hypophosphatemia. The patient was treated with high frequency oscillator ventilation, antibiotics, inotropic drugs, intercostal drainage. Moreover, the patient was received drugs to correct hypokalemia and hypophosphatemia. Then, the patient was better, but did not take off the ventilator. The patient was treated with tracheostomy. Lastly, the patient was discharged. In pre-discharge phase, the patient’s mother as caregiver was worry about how to care the patient at home such as tracheostomy, suction, and infection prevention. The caregiver was informed and trained from health team to make her confident in continuing care. Outcomes were in that the patient with tracheostomy was better and could live in his home with family and community. From the case study, although it was complicated, outcomes were better. The key indications include co-operation with multidisciplinary team, and intensive care with registered nurses. To reach patent safety and effective care, the registered nurses have to have knowledge about diseases, guidelines of care, and special care of the patients with high frequency oscillator ventilation and high alert drug. This study report can be used as a guideline for nursing care plan for pediatric * Nursing Department, Sunpasitthiprasong Hospital

วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ 63 ปี ท่ี 1 ฉบบั ที่ 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) patients with pneumonia, pneumothorax, acute respiratory distress syndrome, and septic shock. Keywords: nursing care, pneumonia, pneumothorax, acute respiratory distress syndrome, septic shock

64 วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปี ที่ 1 ฉบบั ท่ี 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) บทนา โรคปอดอกั เสบ พบไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 8-10 ของผูป้ ่ วยที่มีการติดเช้ ือเฉียบพลนั ระบบหายใจ1เป็ นสาเหตุการเสียชีวิตจากโรคติดเช้ ืออนั ดับหน่ึงในเด็ก2 ผูป้ ่ วยเด็กท่ีป่ วย ดว้ ยโรคปอดอักเสบรุนแรง จะส่งผลใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นที่เป็ นอนั ตรายได้ อาทิ ภาวะ หายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ภาวะโพรงเย่ือหุม้ ปอดมีอากาศ ภาวะติดเช้ ือในกระแสโลหิต1 ภาวะติดเช้ ือที่รุนแรงจะก่อให้เกิดภาวะช็อกได้ (Septic Shock) ร่วมกับการท่ีผูป้ ่ วยเด็ก มีภาวะหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั จะทาใหม้ ีโอกาสเสียชีวิตไดส้ ูง หากไดร้ บั การดูแลรกั ษา ที่ไม่ถูกตอ้ ง ไมท่ นั ท่วงที การดูแลรกั ษา และการพยาบาลผูป้ ่ วยเด็กปอดอกั เสบ ที่มีภาวะ โพรงเยื่อหุม้ ปอดมีอากาศ และทางเดินหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ร่วมกบั ภาวะช็อกจาก การติดเช้ ือในกระแสโลหิต ถือวา่ เป็ นภาวะวกิ ฤติของชีวติ จากรายงานประจาปี ปี งบประมาณ 2560 ของโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ พบว่ามีผูป้ ่ วยเด็กเสียชีวิตจากโรคปอดอกั เสบรุนแรงร่วมกบั ภาวะติดเช้ ือในกระแสโลหิต 33 และ 37 ราย มีภาวะหายใจลม้ เหลวเฉียบพลัน 8 และ 6 ในปี 2559 และ 2560 ตามลาดับ3 จะเห็นได้ว่า โรคดังกล่าวมีความรุนแรงและมีอัตราการเสียชีวิตสูง การดูแลผูป้ ่ วยเด็กกลุ่มน้ ีจึงมี ความซบั ซอ้ นตอ้ งใชเ้ ครื่องมือและเทคโนโลยีทางการแพทย์ ข้ันสูง ต้องมีทีมบุคลากรที่มีความรู้ ความสามารถ และความชานาญในเร่ืองโรค แนวทางการรกั ษา แนวทางการดูแลผูป้ ่ วยใชเ้ ครื่องช่วยหายใจชนิดความถี่สูง ส่วนพยาบาล ตอ้ งสามารถประเมินอาการผูป้ ่ วยไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ งรวดเร็ว เฝ้าติดตามอาการของผูป้ ่ วยอยา่ ง ใกลช้ ิด รายงานแพทย์เม่ือผู้ป่ วยมีอาการเปล่ียนแปลง มีการวางแผน ปรบั เปล่ียนแผน การพยาบาลใหส้ อดคลอ้ งกบั ปัญหาและความตอ้ งการของผูป้ ่ วย ประเมินผลการพยาบาล อยา่ งครอบคลุมตามกระบวนการพยาบาล รวมท้งั ตอ้ งดูแลดา้ นจิตใจ สงั คมของผูป้ ่ วยและ ครอบครัว ใหส้ ามารถปรับตัวในภาวะเครียดได้อย่างเหมาะสม เสริมสรา้ งพลังอานาจ ใหผ้ ู้ดูแลมีความมนั่ ใจในการดูแลผูป้ ่ วยที่ไดร้ บั การเจาะคออย่างต่อเนื่อง สามารถดูแล ตนเองต่อเนื่องที่บา้ นได้ จึงจะสามารถช่วยใหผ้ ูป้ ่ วยปลอดภยั วตั ถุประสงค์ เพ่ือศึกษาการพยาบาลผูป้ ่ วยเด็กปอดอกั เสบ ที่มีภาวะโพรงเยอ่ื หุม้ ปอดมีอากาศ และทางเดินหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ร่วมกบั ภาวะช็อกจากการติดเช้ ือในกระแสโลหิต

วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ 65 ปี ที่ 1 ฉบบั ที่ 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) ประโยชนท์ ่ีคาดว่าจะไดร้ บั เป็ นแนวทางในการวางแผน และการปฏิบตั ิการพยาบาลผูป้ ่ วยเด็กปอดอกั เสบ ท่ีมีภาวะโพรงเยื่อหุม้ ปอดมีอากาศ และทางเดินหายใจลม้ เหลวเฉียบพลัน ร่วมกบั ภาวะ ช็อกจากการติดเช้ ือในกระแสโลหิต ใหม้ ีความถูกตอ้ ง เหมาะสม และครอบคลุมองคร์ วม กรณีศกึ ษา ผูป้ ่ วยเด็กชายไทย อายุ 3 ปี 6 เดือน น้าหนัก 11 กก. รบั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาล 7 ก.ย. 2559 จาหน่ายกลับบา้ น 15 พ.ย. 2559 รวมระยะเวลาท่ีรกั ษาในโรงพยาบาล 70 วนั การรวบรวมขอ้ มูล อาการสาคญั ที่นามาโรงพยาบาล มีไขส้ งู ไอมีเสมหะ หายใจหอบ เป็ นมา 3 ชวั่ โมง ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยในปัจจบุ นั 4 วนั ก่อนมา มีไขส้ ูง ไอมีเสมหะ อาเจียนเป็ นเศษอาหาร 1 คร้งั ญาตินาส่ง โรงพยาบาลชุมชน วินิจฉัยโรค Viral Pneumonia ไดร้ บั การรกั ษาโดยการพ่นยา Ventolin 0.3 ml + NSS 3 ml ทุก 4 ชวั่ โมง Ceftriaxone 600 mg IV O.D Admit โรงพยาบาลชุมชน 1 วนั อาการไมด่ ีข้ นึ 3 ชัว่ โมงก่อนมา หายใจหอบมากข้ ึน มี Subcostal retraction ได้รับการ on ETT No. 4.5 depth 14 cm refer มาที่โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีต : ผูป้ ่ วยมีสุขภาพแข็งแรงดี ไม่เคยมีประวตั ิการ เจ็บป่ วยดว้ ยโรคติดต่อ โรครา้ ยแรงใด ๆ มีพฒั นาการตามวยั ไดร้ บั วคั ซีนตามเกณฑ์ คือ เมื่ออายุ 2,4,6 เดือน และลา่ สุดตอนอายุ 2 ปี 6 เดือน ไมม่ ปี ระวตั ิการแพย้ า แพอ้ าหาร ประวัติการเจ็บป่ วยในครอบครวั : ทุกคนในครอบครวั มีสุขภาพแข็งแรง ไม่เคย เจ็บป่ วยดว้ ยโรคติดต่อหรือโรครา้ ยแรงใด ๆ สภาพทวั่ ไปแรกรบั และการตรวจร่างกายแรกรบั การตรวจร่างกาย : เด็กชายไทย รูส้ ึกตัว ใส่ท่อช่วยหายใจ ขนาด 4.5 ขีด 14 ส่ือสารทาตามคาบอกได้ เหนื่อยอ่อนเพลีย อุณหภูมิร่างกาย = 39.0oC, หายใจดว้ ยการ บีบ Ambu bag, อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ = 160 คร้งั ต่อนาที, ความดนั โลหิต = 102/83 มิลลิเมตร ปรอท

66 วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปี ท่ี 1 ฉบบั ท่ี 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) การตรวจร่างกายระบบ HEENT: not pale conjunctiva, Heart: normal S1, S2 no murmur, Lung: subcostal retraction, coarse crepitation both lung, expiratory wheezing, Abdomen: no distension, abdominal wall soft, not tender Extremities: no rash no petechia, Neuromuscular: no stiff neck ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ผลการตรวจที่ผิดปกติ ไดแ้ ก่ หน่วย คา่ ปกติ 7 ก.ย. 2559 8 ก.ย. 2559 11 ก.ย. 2559 CBC Hct % 37 - 52 27.3 34 WBC mm3 4,000 – 9,270 13,500 11,000 Neutrophils % 40 – 74 50 50 Lymphocyte % 19 – 48 44 37 Monocyte % 3.4 – 9 5 8 Platelet count Cell/mm 150,000 - 334,000 543,000 440,000 Blood chemistry Sodium mEq/L 140 – 150 137 - 141 Chloride mEq/L 100 – 115 104 - 98 Potassium mEq/L 3.5 – 5 4.0 - 2.2 CO2 Content mEq/L 23 – 29 18 - 33 Phosphorus mg/dl 2.7 - 4.5 - 1.5 Vein หน่วย คา่ ปกติ 7 ก.ย. 9 ก.ย. 13 ก.ย. 14 ก.ย. 22 ก.ย. blood 2559 2559 2559 2559 2559 gas 7.35 - 7.45 pH mmHg 32.0 - 45.0 7.290 7.292 7.159 7.015 7.365 pCO2 mmHg 75 - 100 40.6 57.7 92.9 160 31.7 pO2 mmol/l 37.3 52.2 69.7 59.2 125 HCO3 mmol/L 22 - 26 18.6 24.6 26.4 29.0 18.9 ผล Throat swab culture วนั ท่ี 10 ก.ย. 2559: Pseudomonas spp. ผล chest X-rays วนั ที่ 7 ก.ย. 2559: Right lower lobe infiltration

วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ 67 ปี ท่ี 1 ฉบบั ที่ 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) วนั ที่ 9 ก.ย. 2559: Patchy infiltration both วนั ท่ี 10 ก.ย. 2559: Bilateral pleural infiltration with infiltration การประเมินสภาพดา้ นจติ ใจและสงั คม ปกติเป็ นเด็กอารมณด์ ี ร่าเริง แจ่มใส อาศยั อยูก่ บั ตา และยาย เป็ นคนเล้ ียง มารดา แยกทางกบั บิดา ปัจจุบนั มารดาพกั อาศยั อยู่ ที่ต่างประเทศ การวินิจฉยั โรค : Pneumonia with Respiratory Failure with Pneumothorax with Acute Respiratory Distress Syndrome with Septic Shock การรกั ษาทไ่ี ดร้ บั : 1. Ventilator conventional PCV Mode FiO2 1.0 MR 40 PIP 15/5 (7 - 9 ก.ย., 19 ก.ย. - 25 พ.ย. 2559) 2. Ventolin 0.3 ml+ NSS 3 ml พน่ ทุก 4 ชวั่ โมง (7 ก.ย. – 3 พ.ย. 2559) 3. Ceftriaxone 600 mg IV O.D (7 - 9 ก.ย. 2559) 4. 5%D/N/3 500 ml IV drip 45 ml/hr (7 ก.ย. - 21 ต.ค. 2559) 5. Dopamine 132 mg + 5% D/W to 20 ml IV drip 2 ml/hr (8- 21ก.ย.2559) 6. Dobutamine 132 mg + 5% D/W to 20 ml IV drip 1.0 ml/hr (8- 21 ก.ย.2559) 7. Meropenem 300 mg IV q 8 hr (9 ก.ย. -2 ต.ค. 2559) 8. Amikin 165 mg IV O.D (10 ก.ย. -2 ต.ค. 2559) 9. Sulperazone 880 mg + 5% D/W 50 ml IV drip in 24 hr (10 ก.ย.- 2 ต.ค. 2559) 10.Vancomycin 750 mg + NSS 100 ml IV drip in 24 hr (14 ก.ย. - 4 ต.ค. 2559) 11.High Frequency Oscillatory Ventilation FiO2 1.0 MAP 32, Amp 50,Hz 8 (10-18 ก.ย. 2559) 12.5% D/N/3 500 ml +K2PO4 30 mEq IV drip 35 ml/hr (15 - 21 ก.ย. 2559)

68 วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปี ที่ 1 ฉบบั ที่ 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) สรุปปัญหาทางการพยาบาลทสี่ าคญั ดงั น้ ี การวินิจฉยั การพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล ประเมินผลการพยาบาล การพยาบาลระยะแรกรบั ปัญหาที่ 1 มีโอกาสเกดิ ภาวะ 1. เฝ้าระวงั สญั ญาณชีพ อาการแสดงของ 1. หลงั ต่อเครื่องชว่ ยหายใจ เน้ ือเยอื่ พร่องออกซิเจน ภาวะพร่องออกซเิ จน อยา่ งนอ้ ยทุก1 ชม. ผปู้ ่ วยหายใจเร็วกว่าเคร่ือง เนื่องจากการแลกเปลี่ยนกา๊ ซ ไดแ้ ก่ หายใจหอบ หายใจลาบาก สีผิวซดี เล็กนอ้ ย 40-50 คร้งั /min ไม่มปี ระสิทธิภาพ หรือเขยี ว หวั ใจเตน้ เร็ว กระสบั กระส่าย อตั ราการเตน้ ของหวั ใจยงั เร็ว ขอ้ มลู สนบั สนุน O2 Saturation ตา่ ลง เป็ นตน้ 4 แต่ลดลงจากแรกรบั 130 – O: subcostal retraction 2. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ออกซิเจนเพียงพอ โดยต่อ 150 คร้งั /min ความดนั O: เสียงปอด: Coarse เคร่ืองช่วยหายใจ Mode CMV FiO2 1.0 โลหติ อยใู่ น เกณฑป์ กติ crepitation and Rhonchi MR 40 คร้งั /นาที PIP 15 PEEP 5 ดูแล 90/60 - 100/70 mmHg both lungs การทางานของเครื่องชว่ ยหายใจใหม้ ี 2. ผปู้ ่ วยรูส้ ึกดี ไมม่ ีอาการ O: Chest X-Rays7ก.ย. ประสิทธิภาพ ดแู ลใหส้ าย, ขอ้ ตอ่ ของ กระสบั กระส่าย เหงือ่ ออก 2559: Right lower lobe เคร่ืองช่วยหายใจอยใู่ นตาแหน่งที่เหมาะ ตวั เยน็ หลบั ไดเ้ ป็ นพกั ๆ infiltration สมไม่หกั พบั งอ4 3. สีผิวปกติ ไมม่ ีภาวะเขยี ว O: CBC วนั ท่ี 7 ก.ย 2559: 3. ดแู ลใหม้ ีความช้ ืนในระบบของเครื่องช่วย หรือซีด ผล WBC 13,500mm3 หายใจตลอดเวลา4 4. คา่ ความอิม่ ตวั ของ วตั ถปุ ระสงค์ 4. จดั ผปู้ ่ วยนอนในทา่ ศีรษะสูง 30-45o ออกซิเจนในเลือดจาก Pulse เพอ่ื ป้องกนั ภาวะเน้ ือเยอื่ เพื่อใหป้ อดขยายไดเ้ ต็มที่4 Oximetry 98 – 99 % พร่องออกซิเจน 5. ดแู ลทางเดินหายใจใหโ้ ล่ง โดยดูด 5. ผล CBC วนั ท่ี 9 ต.ค. เป้าหมาย เสมหะเม่ือมขี อ้ บ่งช้ ีในการดดู เสมหะ5 2559: WBC 9,500 mm3 ผปู้ ่ วยไม่มภี าวะเน้ ือเยอื่ พร่อง 6. ดแู ลใหผ้ ปู้ ่ วยสุขสบาย และพกั ผ่อน ออกซเิ จน เพยี งพอ เพ่อื ลดการใชอ้ อกซเิ จน4 7. ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาพน่ Ventolin 0.3 ml +NSS 3 ml ทุก 4 ชวั่ โมง ตามแผนการ รกั ษา2 ปัญหาท่ี 2 มไี ขส้ ูง เนื่องจาก 8. ติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ 1. BT ลดเหลือ 37.7 oC มีการติดเช้ ือในระบบหายใจ 1. Complete bed bath,เช็ดตวั ลดไข้ 2. H.R เร็วเล็กนอ้ ย 130 – ขอ้ มลู สนับสนุน เปลี่ยนเส้ ือผา้ จดั ใหน้ อนในท่าที่สบาย4 150 คร้งั /min ความดนั S: ผดู้ แู ลบอกวา่ ตวั รอ้ น ตอ้ ง 2. ดแู ลใหย้ าลดไข้ Paracetamol Syrup 1 โลหิตอยใู่ นเกณฑป์ กติ คือ เช็ดตวั ให้ ชอ้ นชา เมือ่ BT≥ 38o C 90/60 - 100/70 mmHg O: BT 39 ๐C 3. ประเมนิ BT ทุก 4 ชวั่ โมง เพ่อื ติดตาม 3. ผปู้ ่ วยหายใจเร็วกวา่ เครื่อง O: H.R 170 คร้งั /min ภาวะมีไขแ้ ละการติดเช้ อื เล็กน้อย 40คร้งั /min

วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ 69 ปี ที่ 1 ฉบบั ท่ี 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) การวินิจฉยั การพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล ประเมินผลการพยาบาล 0: หายใจหอบ 50 คร้งั /min 4. ประเมนิ สญั ญาณชีพอยา่ งนอ้ ยทุก 1 4. นอนหลบั พกั ผ่อนไดเ้ ป็ น วตั ถปุ ระสงค์ ชวั่ โมง ไดแ้ ก่ H.R เร็วผิดปกติ หายใจเร็ว พกั ๆ เพ่อื ลดการใชอ้ อกซิเจนของ และหอบ เป็ นตน้ ถา้ พบอาการผิดปกติ ร่างกายจากภาวะไขส้ งู ดงั กล่าว รีบรายงานแพทย4์ เป้าหมาย ผปู้ ่ วยไมม่ ีไข้ ปัญหาที่ 3 ผดู้ ูแลมคี วามวิตก 1. สรา้ งสมั พนั ธภาพกบั ผปู้ ่ วย,ผดู้ ูแล 1. ผดู้ ูแล มีสีหนา้ คลายความ กงั วลสูง เนื่องจากผปู้ ่ วยใส่ท่อ พดู คุยดว้ ยน้าเสียงสุภาพ ท่าทีเป็ นมิตร วติ กกงั วลท่าทีผ่อนคลาย ช่วยหายใจ อยใู่ นICUและมี 2. ประสานงานกบั แพทยผ์ รู้ กั ษา เพ่ือให้ 2. ผดู้ แู ล เขา้ ใจสาเหตุของ อาการเหน่ือยอ่อนเพลีย ขอ้ มลู ผดู้ แู ลเกย่ี วกบั สาเหตุของภาวะปอด ภาวะปอดอกั เสบ แนว ขอ้ มลู สนบั สนุน อกั เสบ ภาวะหายใจลม้ เหลว แนวทางการ ทางการดูแลรกั ษา และให้ S: ผดู้ แู ลถามว่าหลาน จะมี ดแู ลรกั ษา ความร่วมมอื ในการรกั ษา อนั ตรายหรอื ไม่ 3. เปิ ดโอกาสใหผ้ ดู้ แู ลพดู คุย ถามปัญหา พยาบาล O: ผดู้ ูแล มสี ีหน้าวิตกกงั วล 4. ช่วยอธบิ ายเพม่ิ เติมเกีย่ วกบั แนวทางการ วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ใหผ้ ดู้ แู ลคลายความวิตก ดแู ล กฎระเบียบการเยยี่ ม การปฏบิ ตั ิตวั กงั วล ขณะเขา้ เยย่ี ม เป้าหมาย 5. รบั ฟังปัญหาและคาบอกเล่าของผดู้ ูแล ผดู้ ูแลคลายความวิตกกงั วล ดว้ ยท่าทีสนใจ 6. เปิ ดโอกาสใหผ้ ดู้ แู ลไดเ้ ขา้ เยย่ี มเมอ่ื ตอ้ งการ การพยาบาลระยะตอ่ เน่ือง ปัญหาท่ี 4 ผปู้ ่ วยมภี าวะ 1. ดูแลใหเ้ ลือดไหลเวยี นไดด้ ี โดย จดั ให้ 1.หลงั ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยา ระบบไหลเวียนในร่างกาย ผปู้ ่ วยนอนหงายราบ ดูแลใหร้ ่างกายไดร้ บั ปฏชิ ีวนะ ยาเพม่ิ ประสิทธิภาพ ลดลง เน่ืองจากสารพิษจาก ความอบอุน่ ประเมนิ ภาวะขาดออกซิเจน การบบี ตวั ของหวั ใจ ผปู้ ่ วย เช้ ือแบคทีเรียมผี ลต่อการ โดยสงั เกตภาวะเขยี วปลายมอื ปลายเทา้ ริม อาการดีข้ นึ ตามลาดบั HR = ขยายตวั ของหลอดเลือด และ ฝีปาก6 140-150/min, BP = ทาใหม้ กี ารซมึ ผ่านของสารน้า 2. ดูแลใหไ้ ดร้ บั O2 จากเครือ่ งชว่ ยหายใจ 90/60-110/70 mmHg ออกนอกหลอดเลือดขอ้ มลู ตามแผนการรกั ษา7 2. ผปู้ ่ วยไมม่ ีภาวะเน้ ือเยอื่ ขาด สนับสนุน 3. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารน้า NSS 220 ml load ออกซิเจน ไม่มีภาวะ in 20 min.x3 dose,ยาปฏชิ วี นะ Cyanosis Meropenem 300 mg IV q 8 hr, Amikin 3. ไม่มตี วั ลาย กระสบั กระ 165 mg IV O.D, Sulperazone 880 mg ส่าย เหง่ือออก ตวั เยน็

70 วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปี ท่ี 1 ฉบบั ที่ 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) การวินิจฉยั การพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล ประเมินผลการพยาบาล O: ชีพจร เบา เร็ว 160- +5% D/W 50 ml IV drip in 24 hr. 4. ปัสสาวะออกมาก กวา่ 0.5 170 คร้งั /min, B.P 75/44 Vancomycin 750 mg + NSS 100 ml IV ml/kg/hr. เฉลี่ยวนั ละ 340- mmHg drip in 24 hr. ตามแผนรกั ษาเฝ้าระวงั 1000 ml O: ซมึ ลง อาการขา้ งเคียงของยา 5. Capillary refill อยใู่ นเกณฑ์ O: ตวั ลาย ปลายมอื ปลาย 4. ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาเพมิ่ ประสิทธิภาพการบีบ ปกติ <2 วนิ าที เทา้ เยน็ ตวั ของหวั ใจ Dopamine 132 mg + 5% 6. ผล Serum lactate วนั ท่ี O: Capillary refill 4 sec. D/W to 20 ml iv drip 2 ml/hr, 16 ต.ค. 2559 = 1.3 O: Serum lactate 4.9 Dobutamine 132 mg + 5% D/W to 20 7. ผล VBG วนั ที่ 12ต.ค. O: O2 Saturation 81% ml iv drip 1.0 ml/hr เฝ้าระวงั การเกิด 2559 pH 7.38 PCO2 33.2 O: ผล VBG; pH 7.08 Pco2 Extravasation และอาการขา้ งเคยี งของยา7 HCO3 20.4 BE-4.9 45.4 HCO3 13.0 BE-10.2 5. เฝ้าระวงั และประเมินภาวะช็อกโดย 8. คา่ CVP อยรู่ ะหว่าง 12- O: urine ออก 300 mlใน 8 ประเมินระดบั ความรสู้ ึกตวั สญั ญาณชีพ 15 cmH2O ชม. ความแรงของชีพจร capillary refill CVP วตั ถปุ ระสงค์ อยา่ งน้อยทุก 1 ช.ม.ถา้ พบความผิดปกติ เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยปลอดภยั จาก รีบรายงานแพทยท์ ราบ6 ภาวะช็อก 6. Retained foley’s cath บนั ทกึ จานวน เป้าหมาย ปัสสาวะ,Intake output ถา้ ปัสสาวะนอ้ ย ผปู้ ่ วยปลอดภยั จากภาวะช็อก กว่า 0.5 cc/kg/hr รายงานแพทย6์ 7. ติดตามผล serum lactate,ABG/VBG และรายงานแพทยท์ ราบ7 ปัญหาท่ี 5 มีโอกาสเกดิ ภาวะ 1. เฝ้าระวงั อาการ สญั ญาณชพี O2 1. ผปู้ ่ วยใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ เน้ ือเยอ่ื ของร่างกายไดร้ บั saturation อยา่ งนอ้ ยทุก 1 ชวั่ โมง ถา้ พบ ความถ่ีสูง 10 – 18 ก.ย. ออกซเิ จนไมเ่ พยี งพอ จาก ค่าและอาการผิดปกติ รบี รายงานใหแ้ พทย์ 2560 แลว้ เปล่ียนเป็ น ภาวะทางเดินหายใจลม้ เหลว ทราบเพ่อื ใหก้ ารช่วยเหลือ8 Conventional ventilator มี เฉียบพลนั (ARDS) 2. ดูแลใหใ้ ส่เครื่องชว่ ยหายใจชนิดความถ่ี H.R เร็วเล็กนอ้ ย130 – 160 ขอ้ มลู สนบั สนุน สูงตามแผนการรกั ษา ดูแลการทางานของ คร้งั /min R.R ตาม HFOV 1. ผปู้ ่ วยซมึ ลง หายใจหอบ เคร่ืองใหม้ ปี ระสิทธิภาพ โดยดูแลสายขอ้ ต่อ 2. ไมม่ ีภาวะ Cyanosis, 66 คร้งั /min ไม่ใหห้ ลุด หกั พบั งอ ไมป่ ลดเครื่องชว่ ย หายใจหอบ หยดุ หายใจ 2. HR เร็ว178 คร้งั /min หายใจโดยไม่จาเป็ น 3. ไมม่ อี าการของภาวะ 3.O2 saturation 88 % 3. ติดตามผล VBG, CxR เพื่อประเมิน เน้ ือเยอื่ ขาดO2 ไดแ้ ก่ 4. ผล VBG PH 7.159 ภาวะแทรกซอ้ น และรายงานแพทย์ กระสบั กระส่าย ตวั เยน็ PaCO2 92.9 HCO3 26.4 4. O2 Saturation 98 – 100%

วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ 71 ปี ท่ี 1 ฉบบั ที่ 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) การวินิจฉยั การพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล ประเมินผลการพยาบาล 5. CxR 13 ก.ย. 2561: 4. ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยา sedative ตามแผน การ 5. ผล VBG วนั ที่ 30 ต.ค. bilateral pleural effusion รกั ษา Fentanyl 275 mcg +5% D/W25 2559 เร่ิมเขา้ ส่เู กณฑป์ กติ วตั ถปุ ระสงค์ ml IV drip 2ml/hr เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่ วยไดพ้ กั ผ่อน8 เพื่อใหเ้ น้ ือเยอ่ื ไดร้ บั ออกซเิ จน 5. จดั ระบบกิจกรรมการพยาบาลใหเ้ ป็ น เพียงพอ เวลาเดียวกนั รบกวนผปู้ ่ วยใหน้ อ้ ยท่ีสุด เป้าหมาย เน้ ือเยอ่ื ไดร้ บั ออกซิเจน เพียงพอ ปัญหาที่ 6 มโี อกาสเกดิ 1. ประเมินสญั ญาณชีพ อาการ, O2 1. วนั ที่ 11 ก.ย. 2559 หลงั ภาวะเน้ ือเยอ่ื ของร่างกาย saturation อยา่ งใกลช้ ิด8 On ICD ชนิด3 ขวด จานวน 3 ไดร้ บั ออกซเิ จนไมเ่ พียงพอ สาย ในระยะแรก H.R เร็ว จากภาวะโพรงเยอื่ หมุ้ ปอดมี 2. จดั เตรียมอุปกรณส์ าหรบั ใส่สายระบาย เล็กน้อย 130 - 150 คร้งั / อากาศ ส่งผลใหก้ าร min แลกเปลี่ยนกา๊ ซไมม่ ี ลมในช่องเยอื่ หมุ้ ปอด 2. ไม่มภี าวะ Cyanosis ไมม่ ี ประสิทธิภาพ ภาวะหายใจหอบ ขอ้ มูลสนบั สนุน 3. ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยา sedative กอ่ นทา 3. วนั ที่ 7 ต.ค. 2559 ผล 1. หายใจเหน่ือยหอบ หตั ถการ Dormicum 1 mg IV stat CxR : No air แพทย์ Off ICD 4. ชว่ ยแพทยใ์ นการทาหตั ถการใสส่ าย สญั ญาณชีพเริ่มเขา้ ส่เู กณฑ์ 2. CxR 10 ก.ย. 2559 พบ ระบายลมในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด ปกติ H.R 110 - 130 คร้งั / 5. ดูแลการทางานของ ICD ใหม้ ี Air tap at RLL ประสิทธิภาพอยเู่ สมอ พรอ้ มท้งั สงั เกต content ลมปุด จากขวด ICD9 3.Right needle thoracotomy 6. ส่งนัด CxR หลงั ทา ICD และติดตามผล ไดล้ ม เพอื่ ประเมนิ ตาแหน่ง ระดบั ของสายว่าอยู่ min R.R 25 – 30 คร้งั /min 4. H.R 80 คร้งั /min ในตาแหน่งที่เหมาะสมหรือไม่9 4. O2 Saturation อยใู่ นเกณฑ์ 5. O2 saturation 40% ปกติ 98 – 100 % วตั ถปุ ระสงค์ เพ่อื ใหเ้ น้ ือเยอื่ ได้ รบั ออกซิเจนเพียงพอ เป้าหมาย เน้ ือเยอ่ื ไดร้ บั ออกซเิ จน เพียงพอ ปัญหาที่ 7 มีโอกาสเกดิ 1. ดูแลสายระบายทรวงอกใหเ้ ป็ นระบบปิ ด 1. ผปู้ ่ วยไม่มอี าการแสดงของ ภาวะแทรกซอ้ นจากการใส่ท่อ และปลอดเช้ ือ สงั เกตการกระเพือ่ มของน้า ภาวะ cardiac tamponade ระบายทรวงอก ในแท่งแกว้ บีบสายระบายเบาๆ อยา่ งน้อย ไดแ้ ก่ B.P อยใู่ นเกณฑป์ กติ

72 วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปี ท่ี 1 ฉบบั ท่ี 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) การวินิจฉยั การพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล ประเมินผลการพยาบาล ขอ้ มลู สนบั สนุน ทุก 1-2 ชวั่ โมง หา้ มรดู หรือรีดสายแรง 90/ 60 - 110/70 O: ผปู้ ่ วยมี pneumothorax ท่ี และยาว9 มลิ ลิเมตรปรอท, H.R เร็ว ตาแหน่ง Right and Left 2. สังเกตและบนั ทึกปริมาณเลือดออกจาก เล็กนอ้ ย 130 - 150 คร้งั ต่อ Lower Lobe ไดร้ บั การใส่ท่อ ท่อระบาย รายงานแพทยถ์ า้ เลือดออก > 8 นาที ไมม่ ีภาวะdyspnea ระบายทรวงอก 3 สาย วนั ที่ ml/kg/hr. ใน 1 ชวั่ โมง9 2. ผปู้ ่ วยไมม่ ีภาวะ 11 ก.ย. 2559 3. สงั เกตการไหลของของเหลว ดแู ล Subcutaneous emphysema วตั ถปุ ระสงค์ ป้องกนั ไม่ใหส้ ายหกั พบั งอ อดุ ตนั ดึงร้งั ไดแ้ ก่ เสียงกรอบแกรบรอบ เพอื่ ใหผ้ ปู้ ่ วยไมเ่ กิด หรือสายยางตกทอ้ งชา้ ง เคล่ือนยา้ ยหรือ แผล หรือบวมท่ีอก แขนและ คอ ภาวะแทรกซอ้ นจากการใส่ พลิกตวั ดว้ ยความระมดั ระวงั 9 3. ผปู้ ่ วยไม่มีอาการ กระสบั กระส่าย เหงอ่ื ออก สายระบายทรวงอก 4. ตรวจสอบลมรวั่ ในระบบอยา่ งน้อยทุก ตวั เยน็ เป้าหมาย เวร ผปู้ ่ วยไมเ่ กิดภาวะแทรกซอ้ น 5. สงั เกตภาวะ cardiac tamponade ไดแ้ ก่ จากการใส่สายระบายทรวงอก B.P ตา่ Pulse pressure แคบ tachycardia dyspnea ไมม่ เี ลือดออก มีเลือดซมึ รอบๆ สาย CVP สูง เป็ นตน้ 9 6. ทาแผลเมอ่ื ซมึ มาก ประเมนิ และสงั เกต อาการแสดงของการติดเช้ ือ 7. สงั เกตลมรวั่ ใตผ้ ิวหนัง หรือบวมที่อก แขนและคอ9 ปัญหาที่ 8 ผปู้ ่ วยมีภาวะติด 1. ประเมินสญั ญาณชีพโดยเฉพาะอณุ หภูมิ 1. หลงั วนั ท่ี 19 ก.ย. 2559 เช้ ือและเสี่ยง ต่อการติดเช้ ือ ร่างกาย ทุก 4 ชวั่ โมง ผปู้ ่ วยไมม่ ีไข้ อณุ หภูมิร่างกาย เพม่ิ 2. ดแู ล tepid sponge เม่ือ BT ≥37.5oC 36.5-37.5 องศาเซลเซยี ส ขอ้ มูลสนบั สนุน และใหย้ าลดไข้ Paracetamol Syrup 1 ชอ้ น 2. ผล CBC วนั ที่ 4 พ.ย. O: BT = 39๐C ชา เม่ือBT ≥38oCตามแผนการรกั ษา 2559 เริ่มเขา้ เกณฑป์ กติ ค่า O: ผล CBC 8/10/59: 3. ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาMeropenem 300 mg IV WBC 10, 660 /UL WBC = 13,540 cell/mm3 q 8 hr, Amikin 165 mg IV O.D, Neutrophil 50 % Neutrophils = 71 Sulperazone 880 mg + 5% D/W 50 ml 3. ผล Hemoculture TSC :ไม่ O: ผล CxR 07/9/59: Right IV drip in 24 hr, Vancomycin 750 mg + พบเช้ ือ lower lobe infiltration NSS 100 ml IV drip in 24 hr. ตามแผน 4. เสมหะสีขาวใส O: เสมหะสีเหลืองขนุ่ ปริมาณ รกั ษา, เฝ้าระวงั อาการขา้ งเคยี งของยา 5. แผลรอบ Tracheostomy, มาก ไดแ้ ก่ Tachycardia, Bradycardia, Red man Central line ไมบ่ วมแดง O: ผล TSC 10/09/2559: syndrome คอื มี ผื่นแดงบริเวณหน้า คอ Pseudomonas ลาตวั B.P drop เป็ นตน้

วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ 73 ปี ท่ี 1 ฉบบั ท่ี 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) การวินิจฉยั การพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล ประเมินผลการพยาบาล O: on invasive line 4. ประเมนิ ลกั ษณะการติดเช้ ือ เช่นไขส้ งู วตั ถปุ ระสงค์ ออ่ นเพลีย ซึมลง เสมหะเปลี่ยนสี ถา้ พบ เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยปลอดภยั จาก อาการผิดปกติรายงานแพทย1์ 0 ภาวะติดเช้ ือ และไม่มภี าวะ 5. ดูแลรกั ษาความสะอาดร่างกายและ ติดเช้ ือเพิ่มเติม ส่ิงแวดลอ้ มรอบๆ ตวั ผปู้ ่ วย เพอื่ ป้องกนั การ เป้าหมาย ติดเช้ ือในระบบทางเดินหายใจซา้ ผปู้ ่ วยปลอดภยั จากภาวะติด 6. ทาแผล โดยยดึ หลกั Aseptic เช้ ือ และไมม่ ภี าวะติดเช้ ือ Technique ระวงั ไมใ่ หแ้ ผลถูกน้า เพ่มิ เติม 7. ติดตามผลการตรวจทางหอ้ ง ปฏบิ ตั ิการ ไดแ้ ก่ TSC CBC U/A และ CxR ปัญหาท่ี 9 มภี าวะ 1. ประเมินสญั ญาณชีพ monitor EKG ทุก 1. H.R เร็วเล็กน้อย 110 - Hypokalemia 1 ชม. เฝ้าระวงั ภาวะ arrhythmia 130 คร้งั /min ไมม่ ีภาวะหวั ขอ้ มูลสนบั สนุน 2. ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาและสารน้าตามแผนการ ใจเตน้ ผิดปกติ O: ผล Blood chemistry วนั ท่ี รกั ษา 5%DN/3 500 ml + K2PO4 30 2. ผปู้ ่ วยไม่มีอาการแสดงของ 11 ก.ย. 2559 คา่ K = 2.2 mEq IV drip 35 ml/hr., KCL 10 mEq + ภาวะโปแทสเซยี ม ฟอสฟอรสั mEq/L NSS to 100 ml IV drip in 4 hr. ในร่างกายตา่ ไดแ้ ก่ ไมเ่ ป็ น O:ผปู้ ่ วยมีอาการเหน่ือย ตะคริว กลา้ มเน้ ือกระตุก หวั อ่อนเพลีย 3. ควบคุมอตั ราการไหลของสารน้าให้ ใจเตน้ ผิดปกติหรือหยุดเตน้ O: มีประวตั ิ H.R ชา้ 80 - สมา่ เสมอผ่าน Infusion Pump ;5%DN/3 เบื่ออาหาร กลา้ มเน้ ือออ่ นแรง 90 คร้งั /min เป็ นชว่ งๆ 3. ผล Blood chemistry ระหวา่ ง 11 - 12 ก.ย. 500 ml + K2PO4 30 mEq IV drip 35 วนั ที่ 4 พ.ย. 2559 ค่า K อยู่ 2559 ในเกณฑป์ กติ = 4.5 mEq/L วตั ถปุ ระสงค์ ml/hr. ,KCL 10 mEq + NSS to 100 ml เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่ วยมภี าวะ Potassiumในร่างกายสมดุล IV drip in 4 hr. หา้ มให้ KCL ทางหลอด เป้าหมาย ผปู้ ่ วยมีภาวะPotassiumใน เลือดดาโดยตรง ร่างกายสมดุล 4. สงั เกตอาการผิดปกติจากภาวะ Hypokalemia ไดแ้ ก่ อาการออ่ นเพลีย เป็ นตะครวิ กลา้ มเน้ ือกระตุก หวั ใจเตน้ ผิดปกติหรือหยดุ เตน้ ได1้ 0 5. เจาะเลือดส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ และติดตามผล เพ่ือประเมินหลงั การแกไ้ ข

74 วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปี ที่ 1 ฉบบั ที่ 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) การวินิจฉยั การพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล ประเมินผลการพยาบาล ปัญหาที่ 10 มภี าวะ 1. ประเมินสญั ญาณชีพอยา่ งน้อยทุก1ชม. 1. H.R เร็วเล็กนอ้ ย 110 - Hypophosphatemia 2. ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยา ตามแผนการรกั ษา 130 คร้งั /min ไม่มภี าวะหวั ใจเตน้ ผิดปกติ ขอ้ มลู สนบั สนุน - 5% DN/3 500 ml + K2PO4 30 mEq 2. ผปู้ ่ วยไม่มอี าการแสดงของ ภาวะPhosphorusในร่างกาย O: ผล Blood chemistry 11 IV drip 35 ml/hr ควบคุมอตั ราการไหล ตา่ ไดแ้ ก่ กลา้ มเน้ ือออ่ นแรง 3. ผล Blood chemistry วนั ที่ พ.ย. 2559 ค่า PO4 = 1.5 ของสารน้าใหส้ มา่ เสมอผ่าน Infusion 4 พ.ย. 2559 คา่ PO4 อยใู่ น เกณฑป์ กติ = mEq/L Pump 4. 3 mEq/L วตั ถปุ ระสงค์ 3. สงั เกตอาการผิดปกติจากภาวะ เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยมีภาวะ Hypophosphatemia ไดแ้ ก่ ออ่ นเพลีย เบื่อ Phosphorus ในร่างกายสมดุล อาหาร กลา้ มเน้ ือออ่ นแรง10 เป้าหมาย 4. เจาะเลือดเก็บส่ิงส่งตรวจทาง ผปู้ ่ วยมีภาวะPhosphorus ใน หอ้ งปฏบิ ตั ิการ และติดตามผล เพอื่ ร่างกายสมดุล ประเมินหลงั การแกไ้ ข ปัญหาที่ 11 อาจเกดิ ภาวะ 1. ดแู ลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั นมทางสายยางไดแ้ ก่ 1. ผปู้ ่ วยไมม่ อี าการของภาวะ ขาดสารน้า สารอาหาร นม 20 แคลอรีต่อออนซ์ 120 ซซี ี ทุก 4 ขาดน้า ไดแ้ ก่ อตั ราการเตน้ เนื่องจากไมส่ ามารถ ชวั่ โมง เม่ือแพทยพ์ จิ ารณาใหน้ ม ของหวั ใจ ไม่มปี ากแหง้ รบั ประทานอาหารทางปากได้ 2. ดแู ลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั สารน้าทางหลอด ผิวหนังมี ความตึงตวั ดี ขอ้ มูลสนบั สนุน เลือดดา 5%D/N/3 500 ml IV drip 40 ตาไมล่ ึกโหล O: ผปู้ ่ วยงดน้าและอาหาร 30 ml/hr ตามแผนการรกั ษา 2. ผปู้ ่ วยรบั ประทานอาหาร วนั 3. สงั เกตและบนั ทึกปริมาณนม อาหารทาง ทางปากไดเ้ อง วนั ที่ 4 พ.ย. O: ผปู้ ่ วย On NG Feed นมถวั่ สายยาง ที่ผปู้ ่ วยไดร้ บั ในแต่ละวนั 2559 และเร่ิมรบั ประทาน เหลือง 30mlx4feed 4. บนั ทึกปริมาณน้าเขา้ -ออกจากร่างกาย อาหารไดม้ ากข้ นึ เรื่อยๆ O: ผล Blood Chemistry ทุก 8 ชวั่ โมง น้าหนักเพิม่ จาก 9 กก. เป็ น วนั ที่ 11 ก.ย. 2560 ค่า 5. ติดตามประเมนิ ภาวะที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วยตอ้ ง 10 กก. ในวนั ที่ 9 พ.ย. Albumin 2.5 mg/dl สญู เสียพลงั งาน เช่นมีไข้ เพอ่ื รบี ใหก้ าร 2559 O: น้าหนักลดจาก 11 กก. ช่วยเหลือ 3. ผลตรวจ Blood Chemistry เหลือ 9 กก. ภายในเวลา 1 6. สงั เกตอาการแสดงของภาวะขาดน้า 4 พ.ย. 2559 ค่า Albumin เดือน ไดแ้ ก่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเร็ว ปาก อยใู่ นเกณฑป์ กติ 3.5 mg/dl O: ผิวหนังค่อนขา้ งแหง้ ความ แหง้ ผิวหนังไม่มคี วามตึงตวั กระหมอ่ มบุ๋ม ตึงตวั น้อย ตาลึกโหล เป็ นตน้ ถา้ พบอาการผิดปกติ วตั ถปุ ระสงค์ รายงานแพทยท์ ราบ2 เพ่ือป้องกนั การเกิดภาวะขาด 7. ติดตามประเมินผล lab albumin สารน้า สารอาหาร 8. ชงั่ น้าหนักสปั ดาหล์ ะ 1 คร้งั

วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ 75 ปี ที่ 1 ฉบบั ท่ี 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) การวินิจฉยั การพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล ประเมินผลการพยาบาล เป้าหมาย ผปู้ ่ วยไดร้ บั สารน้า และ สารอาหารเพยี งพอต่อความ ตอ้ งการของร่างกาย การพยาบาลระยะก่อนจาหน่าย ปัญหาที่ 12 มารดามคี วาม 1.ประสานงานใหม้ ารดา และญาติไดพ้ ดู คุย 1. มารดาสามารถตอบคาถาม วติ กกงั วลเนื่องจากขาดความรู้ กบั แพทย์ เกยี่ วกบั การวางแผนทา เมื่อถามเกีย่ วกบั วธิ ีการดูแล ความมนั่ ใจในการดูแลเด็กที่ Tracheostomy ช่วยอธิบายถึงเหตุผล ความ แผล Tracheostomy วิธีการ ใส่ท่อ Tracheostomy จาเป็ นในการทา Tracheostomy ดดู เสมหะ และการดูแลผปู้ ่ วย ขอ้ มลู สนบั สนุน 2. แนะนาใหไ้ ดพ้ ดู คุยกบั ญาติผปู้ ่ วยที่ไดร้ บั ท่ีบา้ นไดถ้ ูกตอ้ ง O: Try off ET-Tube 2 คร้งั การทา Tracheostomy เพ่อื ใหค้ ลายความ 2. มารดามีความมนั่ ใจ ผปู้ ่ วยไมส่ ามารถหายใจไดเ้ อง กงั วล สามารถทาแผล แพทยพ์ ิจารณาทา 3. ประเมนิ ความกงั วลใจ ความไมม่ นั่ ใจใน Tracheostomy ดดู เสมหะ Tracheostomy การดแู ลผปู้ ่ วย หลงั ทา Tracheostomy ป้อนอาหาร ดูแลสุขวิทยา S: มารดาบอกว่าไม่กลา้ ดูด 4. เปิ ดโอกาสใหม้ ารดาไดร้ ะบายความ ผปู้ ่ วยไดด้ ว้ ยตวั เอง เสมหะ ไม่กลา้ ทาแผล รสู้ ึก และรบั ฟังดว้ ยท่าทีเหน็ อกเห็นใจ Tracheostomy ทาไม่เป็ น 5. โนม้ นา้ ว ช้ ีใหเ้ ห็นถึงความจาเป็ นที่ตอ้ ง และกลวั ลูกติดเช้ ือ ดแู ลบุตรต่อเน่ืองที่บา้ น ปฏบิ ตั ิใหเ้ ป็ น วตั ถปุ ระสงค์ ตวั อยา่ งและใหล้ องฝึกปฏบิ ตั ิ เพื่อใหม้ ารดามคี วามรู้ ความ 6. เสริมสรา้ งพลงั อานาจแก่มารดา มนั่ ใจในการดแู ลบุตรต่อเน่ือง ที่บา้ นได้ เป้าหมาย มารดา มีความรู้ ความมนั่ ใจ สามารถดแู ลผปู้ ่ วยทีบ่ า้ นได้ แผนการจาหน่าย ไดเ้ ตรียมความพรอ้ มใหม้ ารดา ผูด้ ูแล มีความรู้ ความมนั่ ใจใน การดูแลผูป้ ่ วยเจาะคอ สามารถดูแลผูป้ ่ วยเมื่อกลบั ไปอยูท่ ่ีบา้ นไดอ้ ยา่ งมนั่ ใจ ตามแนวคิด D - METHOD ดงั น้ ี Disease ให้ความรูเ้ ร่ืองโรคของผู้ป่ วย แก่มารดา ผู้ดูแล คือโรคปอดอักเสบ ทางเดินหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั และภาวะติดเช้ ือในกระแสโลหิต ซ่ึงผูป้ ่ วยทุเลาจากโรค แลว้ แต่ไดร้ บั การเจาะคอ ซ่ึงตอ้ งระมดั ระวงั การติดเช้ ือ การสงั เกตอาการผิดปกติ ท่ีตอ้ งรีบ

76 วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปี ท่ี 1 ฉบบั ท่ี 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) มาพบแพทย์ ไดแ้ ก่ มีไขส้ ูง ไมล่ ด หายใจหอบมากข้ ึน ไอมาก เสมหะเปล่ียนสี หรือผูป้ ่ วย ซึมลง เป็ นตน้ Medicine ยาท่ีผูป้ ่ วยตอ้ งรบั ประทาน และพ่นต่อที่บา้ น ไดแ้ ก่ Folic a ½ tab oral O.D MTV Syrup 1 ml oral B.I.D Seretide 1 puff B.I.D แนะนาการรบั ประทานยาและพ่น ยาท่ีถูกวิธี Environment การจดั ส่ิงแวดลอ้ มท่ีบา้ นและบริเวณรอบบา้ นใหส้ ะอาด หลีกเล่ียงให้ ผูป้ ่ วยเจอฝ่ ุน ควนั ต่างๆ Treatment ฝึกทกั ษะ การดูดเสมหะจากท่อเจาะคอ การทาแผลเจาะคอ การดูแล ความสะอาดร่างกาย ระมดั ระวงั น้าเขา้ ไปในท่อเจาะคอ Health การฟ้ ื นฟูสภาพร่างกาย จิตใจ โดยการอยู่ใกลช้ ิดกบั เด็ก ใหค้ วามรกั ความ อบอุ่น ให้เกิดความมัน่ ใจ ส่งเสริมการออกกาลังกาย การได้พบปะญาติ เพื่อน แต่ ระมดั ระวงั ไมใ่ หผ้ ูเ้ จ็บป่ วยโรคติดต่อ เขา้ ใกลช้ ิดผูป้ ่ วย Out Patient แนะนาการมาตรวจตามนัดทุกคร้งั และถา้ มีอาการผิดปกติ ใหร้ ีบไป พบเจา้ หนา้ ที่สาธารณสุขใกลบ้ า้ น Diet การจดั หาอาหารมาใหผ้ ูป้ ่ วยรบั ประทาน โดยใหเ้ ป็ นอาหารครบหลกั 5 หมู่ ย่อยง่าย เน้นอาหารท่ีมีโปรตีนสูง และเน้นเรื่องการปรุงอาหารใหส้ ะอาด แผนการดูแล ท่ีบา้ น ติดตามเยี่ยมคร้งั ที่ 1 วนั ที่ 13 พฤศจิกายน 2559 ผูป้ ่ วยเดินไดเ้ อง สีหนา้ สดชื่น On tracheostomy with room air หายใจไม่หอบ เสมหะสีขาว ใส ไม่มาก ไอออกเองได้ แผลรอบคอไมบ่ วมแดง น้าหนัก 10 กก. ติดตามเยย่ี มครง้ั ท่ี 2 วนั ท่ี 20 ธนั วาคม 2559 ผูป้ ่ วยเดินเร็วข้ ึน วิ่งเล่นได้ สีหนา้ สดช่ืน ย้ ิม หวั เราะ On tracheostomy with room air หายใจไม่หอบ เสมหะสีขาว ปริมาณ นอ้ ยแผลรอบคอไมบ่ วมแดง น้าหนัก 11 กก. อภปิ รายผลกรณีศกึ ษา โรคปอดอกั เสบ เป็ นสาเหตุการตายอนั ดับหนึ่งของโรคติดเช้ ือในเด็ก ปอดอกั เสบ รุนแรง จะส่งผลใหผ้ ูป้ ่ วยขาดประสิทธิภาพในการหายใจ เกิดภาวะหายใจวาย รวมท้งั อาจ ทาใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นได้ ผูป้ ่ วยรายน้ ีมาถึงโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ พบว่ามี ภาวะหายใจวาย ต่อมาเกิดภาวะทางเดินหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั และภาวะช็อก ตอ้ งใช้ เคร่ืองช่วยหายใจชนิดความถ่ีสงู ใหย้ าเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตวั ของหวั ใจ ใหส้ ารน้าทาง

วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ 77 ปี ท่ี 1 ฉบบั ที่ 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) หลอดเลือดดา และยาปฏิชีวนะ ผูป้ ่ วยไดร้ ับการรักษาและเฝ้าระวงั อาการอย่างใกลช้ ิด ต่อเนื่อง จนกระทงั่ อาการดีข้ ึนตามลาดบั แต่ไมส่ ามารถถอดท่อช่วยหายใจได้ แพทยไ์ ดท้ า Tracheostomy ไดส้ อน แนะนา ฝึกทกั ษะ จนมารดามีความรู้ ความมนั่ ใจในการดูแลผูป้ ่ วย ต่อเนื่องที่บา้ น ผูป้ ่ วยจาหน่ายกลบั บา้ นหลงั นอนโรงพยาบาลนาน 70 วนั แสดงใหเ้ ห็นถึง ความสาเร็จของทีมบุคลากรที่ใหก้ ารรกั ษาพยาบาล ความพรอ้ มของสถานท่ี อุปกรณ์ เครื่องมอื และความกา้ วหนา้ ในการรกั ษาพยาบาล สรุปกรณีศกึ ษา ผูป้ ่ วยเด็กชายไทยวยั 3 ปี 6 เดือน มาโรงพยาบาลดว้ ยอาการ ไขส้ ูง ไอมีเสมหะ หายใจหอบ เป็ นมา 3 ชม.ญาตินาส่งโรงพยาบาลชุมชน หายใจหอบมากข้ ึน ไดร้ บั การใส่ ท่อช่วยหายใจ และส่งตัวมาท่ีโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ วันท่ี 7 ก.ย. 2559 วินิจฉัยโรคปอดอกั เสบและหายใจวาย ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาปฏิชีวนะ และต่อเคร่ืองช่วย หายใจ วนั ต่อมามีภาวะ Septic shock ไดร้ บั ยากระตุน้ การบีบตวั ของหวั ใจ เปลี่ยนชนิดยา ปฏิชีวนะ วันที่ 9 ก.ย.2559 หายใจหอบมากข้ ึน CXR: Patchy infiltration both lungs วินิจฉยั ภาวะหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั (ARDS) เปลี่ยนเคร่ืองช่วยหายใจเป็ นชนิดความถี่ สูง (HFOV) Retain foley,s catheter ใหส้ ารน้าทางหลอดเลือดดา วนั ท่ี 11 ก.ย. 2559 ผูป้ ่ วยมีอาการหอบเหนื่อย Desaturation 80 % พบว่ามี Pneumothorax ไดร้ บั การใส่ ICD 3 สาย อาการของผู้ป่ วยดีข้ ึนตามลาดับ แต่ยงั ไม่สามารถถอดท่อช่วยหายใจได้ แพทย์ พิจารณาทา Tracheostomy ในวนั ที่ 22 ต.ค.2559 และลด O2 ลงเรื่อยๆ เริ่มใหค้ วามรู้ และฝึกทักษะมารดา เรื่อง การทาแผล Tracheostomy, การดูดเสมหะ จนกระทัง่ มารดา สามารถปฏิบัติได้เอง ยา้ ยไปหอผู้ป่ วยสามัญวันท่ี 2 พ.ย.2559 ก่อนจาหน่าย ผู้ป่ วย สามารถเดินไดช้ า้ ๆ รบั ประทานอาหารได้ สีหน้าสดชื่น จาหน่ายจากโรงพยาบาล วนั ท่ี 15 พ.ย. 2559 LOS = 70 วนั ขอ้ เสนอแนะ ขอ้ เสนอแนะต่อผูป้ ่ วยและญาติ 1. ควรดแู ลสุขภาพเด็กใหแ้ ข็งแรง รบั ประทานอาหารใหค้ รบ 5 หมู่ และป้องกนั การเกิดโรคปอดบวม เช่น การรักษาสุขอนามัย ดูแลร่างกายให้อบอุ่นเม่ืออากาศ เปล่ียนแปลง เมื่อไมส่ บายควรรีบไปพบแพทย์ 2. ควรพาผูป้ ่ วยไปรบั วคั ซีน เพ่ิมภมู คิ ุม้ กนั โรคตามเกณฑ์

78 วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปี ท่ี 1 ฉบบั ท่ี 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) ขอ้ เสนอแนะต่อโรงพยาบาล 1. ควรสนับสนุนใหบ้ ุคลากรมกี ารพฒั นาความรู้ ความสามารถอยูเ่ สมอ เพื่อให้ ทนั กบั วิทยาการทางการแพทยท์ ่ีมีความกา้ วหน้า อนั จะสามารถนามาปรบั ใช้ เพื่อใหก้ าร ดูแลรกั ษาผูป้ ่ วยมคี วามปลอดภยั 2. ควรสนับสนุนใหม้ ีการทาวิจยั ดา้ นการดูแลรกั ษา การพยาบาล หรือนาแนวปฏิบตั ิ ทางคลินิก มาประยุกตใ์ ชใ้ นการดแู ลผูป้ ่ วย บทสรุป โรคปอดอกั เสบ พบไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 8-10 ของผูป้ ่ วยที่มีการติดเช้ ือเฉียบพลนั ระบบ หายใจ โรคปอดอกั เสบรุนแรง ส่งผลใหผ้ ูป้ ่ วยเกิดภาวะหายใจวาย และเกิดภาวะแทรกซอ้ น ได้ ดังน้ัน พยาบาลจึงตอ้ งมีความรู้ ความเขา้ ใจ เกี่ยวกบั โรค อาการ แนวทางการรกั ษา และการพยาบาล การดูแลผู้ป่ วยใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจชนิดความถ่ีสูง การบริหารยากลุ่ม เส่ียงสูง ท้งั น้ ีเพ่ือสามารถใหก้ ารพยาบาลผูป้ ่ วยไดอ้ ย่างถูกตอ้ งเหมาะสม มีประสิทธิภาพ จึงจะช่วยใหผ้ ู้ป่ วยปลอดภัย สามารถกลับไปใชช้ ีวิตอยู่ในครอบครัว สังคม ได้อย่าง มคี วามสุขตามอตั ภาพต่อไป เอกสารอา้ งอิง 1. สานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. โรคปอดอกั เสบ [อินเตอรเ์ น็ต]. 2559 [เขา้ ถึงเมื่อวนั ท่ี 30 มนี าคม 2560]. เขา้ ถึงไดจ้ าก: http//www.boe.moph.go.th/Pneumonia 2. อรุณวรรณ พฤทธิพนั ธุ,์ พนิดา ศรีสนั ต,์ กวีวรรณ ล้ ิมประยรู และ สนิตรา ศิริธางกุล, บรรณาธิการ. Common Pediatric Respiratory Disease 2016. กรุงเทพฯ: บียอนด์ เอนเทอรไ์ พรซ;์ 2559. 3. โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค.์ รายงานประจาปี ปี งบประมาณ 2560. อุบลราชธานี: อุบลกิจออฟเซทการพิมพ;์ 2560. หนา้ 265-70. 4. เกศรา เสนงาม. การพยาบาลผูป้ ่ วยเด็กภาวะวิกฤตของระบบหายใจ. สงขลา: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครินทร;์ 2551 5. Brenda M. Morrow and Andrew C. Argent. A Comprehensive review of pediatric endotracheal suctioning: Effects, indications and clinical practice. Pediatr Crit Care Med 2008. vol.9 No.5.

วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ 79 ปี ท่ี 1 ฉบบั ที่ 3 (กนั ยายน-ธนั วาคม 2560) 6. วลั ภา คุณทรงเกียรติ. ภาวะช็อคและการพยาบาล. พิมพค์ รง้ั ท่ี 3. กรุงเทพฯ: บริษัทพี เพรส จากดั ; 2551. 7. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for Management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(3):858-73. 8. สุขเกษม โฆษิตเศรฐ, ศุกระวรรณ อินทรขาว, สุดาทิพย์ ผาติชีพ และ พชรพรรณ สุรพลชยั . ภาวะวกิ ฤติในกุมารเวชศาสตร์ I. กรุงเทพฯ: ไอกรุป๊ เพรส; 2557. 9. อวยพร กิตติเจริญรตั น์ และศิริพร สงั ขมาลย.์ การสรา้ งมาตรฐานการพยาบาล ผูป้ ่ วยเด็กท่ีไดร้ บั การผ่าตดั หวั ใจชนิดเปิ ด. กรุงเทพฯ: กลุม่ ภารกิจบริการวิชาการ สถาบนั สุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี; 2554. 10.พรทิพย์ ศิริบรู ณพ์ ิพฒั นา. การพยาบาลเด็ก. เลม่ 2. นนทบุรี: โครงการสวสั ดิการ วชิ าการสถาบนั พระบรมราชชนกกระทรวงสาธารณสุข; 2555.