การพัฒนาสมรรถนะพยาบาลในการบริหารให้ยาละลายลิ่มเลือดชนิด Streptokinase ในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด STEMI : โรงพยาบาลชุมชนขนาดกลาง เขตสุขภาพที่ 10

การพฒั นาสมรรถนะพยาบาลในการบรหิ ารใหย้ าละลายลิ่มเลือดชนิด Streptokinase ในผปู้ ่ วยโรคกลา้ มเน้ ือหวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด STEMI : โรงพยาบาลชุมชนขนาดกลาง เขตสุขภาพท่ี 10 สุเพยี ร โภคทพิ ย1์ , นวลนอ้ ย โหตระไวศยะ2, นาฎอนงค์ เสนาพรหม3 แจม่ จนั ทร์ พวงจนั ทร4์ , หน่ึงฤทยั อินมณี5, อญั ชลี สธุ รรมวงษ6์ บทคดั ยอ่ การรกั ษาดว้ ยยาละลายล่ิมเลือดชนิด Streptokinase (SK) ในผปู้ ่ วยโรคกลา้ มเน้ ือ หวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด STEMI สามารถลดอตั ราตายของผปู้ ่ วย พยาบาลมีบทบาทสาคญั ในการดูแลและการบริหารยา SK สาหรับผูป้ ่ วย มีโรงพยาบาลที่สามารถใหย้ า SK ได้ ใน เขตสุขภาพท่ี 10 จานวน 5 แห่ง คิดเป็ นรอ้ ยละ 7.9 วตั ถุประสงค์ของการศึกษาเพ่ือ พฒั นาสมรรถนะพยาบาลในการบริหารยาละลายล่ิมเลือด SK สาหรบั ผูป้ ่ วย STEMI ใน โรงพยาบาลชุมชนขนาดกลาง(F2) ข้ ึนไป โดยใช้กระบวนการพัฒ นาคุณ ภาพ กลุ่มเป้ าหมายเป็ นพยาบาลวิชาชีพในหน่วยงานอุบตั ิเหตุฉุกเฉินในโรงพยาบาลเครือข่าย ระดบั F2 ข้ ึนไปจานวน 60 โรงพยาบาล ในเขตสุขภาพที่ 10 เคร่ืองมือในการพัฒนา ประกอบดว้ ยหลักสตู รการอบรมเชิงปฏิบตั ิการในการบริหารยาละลายล่ิมเลือดชนิด SK สาหรบั ผูป้ ่ วย STEMI แบบประเมินความรูแ้ ละทกั ษะการบริหารยาละลายลิ่มเลือดชนิด SK การพฒั นาโดยกระบวนการ PDCA 3 วงรอบ ผลการวิจยั วงรอบที่ 1 พบว่าพยาบาลมีความรูแ้ ละทกั ษะในการอ่าน EKG ท่เี ป็ น STEMI ได้ บริหารยา SK ได้ ส่งผลให้ โรงพยาบาลระดับ F2 ข้ ึนไปสามารถใหย้ า SK ได้ เพิ่มข้ ึนเป็ นรอ้ ยละ 31.7 ในปี 2557 การพฒั นาวงรอบท่ี 2 พบว่าพยาบาลส่งต่อผูป้ ่ วยมี ทกั ษะในการใช้ Adhesive paddle ใช้ transcutaneous pacing ไดถ้ ูกตอ้ งและปฏิบตั ิตาม แนวทางการดแู ลผปู้ ่ วยไดร้ บั ยา SK ครบถว้ น ปี 2558 โรงพยาบาล F2 สามารถใหย้ า SK ไดเ้ พิ่มข้ นึ เป็ นรอ้ ยละ 61.9 และการพฒั นาวงรอบที่ 3 พยาบาลสามารถเป็ นวทิ ยากรกลุ่ม เร่ือง EKG ในจังหวัดได้ โรงพยาบาล F2 สามารถให้ยาครบรอ้ ยละ 100 ในปี 2559 อตั ราการไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยา SK/PCI เพม่ิ ข้ ึนเป็ นรอ้ ยละ 78.1 รอ้ ยละ 78.5 และรอ้ ย ละ 79.08 ในปี 2558 ปี 2559 และปี 2560 ตามลาดบั ทาใหผ้ ูป้ ่ วย STEMI สามารถ 1-6 พยาบาลวชิ าชีพ โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์

2 วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค์ ปีท่ี 1 ฉบับท่ี 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) เขา้ ถงึ การรกั ษาดว้ ยยาละลายล่ิมเลือดเพ่มิ ข้ นึ เกิดความปลอดภยั เกิดเครือขา่ ยในการดูแล ผปู้ ่ วย STEMI เขตสุขภาพที่ 10 คาสาคญั : ยาละลายลิ่มเลือดชนิด Streptokinase, ผปู้ ่ วย STEMI, การพฒั นาสมรรถนะ การพยาบาล

วารสารวิทยาศาสตร์สุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค์ 3 ปที ี่ 1 ฉบบั ท่ี 2 (พฤษภาคม-สิงหาคม 2560) Development of Nurses’ Competencies for Streptokinase Administration in Acute ST Elevation Myocardial Infarction Patients the First Level Hospital (F2), Health Region 10th Context Supian Pokathip1, Noalnoi Hotawaisaya2, Nartanong Senaporm3 Jamjan Pongjan4, Nuegrutai Inmanee5 Anchalee Sutumvong6 Abstract Fibrinolysis treatment by Streptokinase (SK) in acute ST Elevation myocardial infarction patients (STEMI) reduces patients’ mortality rate. Nurse plays an important role for administration and caring the patients who were treated with SK. There were five hospitals (7.9%) in Health Region 10th context that could provide SK drugs. The objective of this study was to develop nurse’s competencies for Streptokinase administration in STEMI patients of 60 the First Level Hospital (F2), in Health Region 10th context. The continuous quality improvement (CQI) was conducted. The study tools included the SK training program for STEMI patients and nurses’ evaluation forms of knowledge and skill to management SK drug. There were three cycles of PDCA. The results in the first cycle found that nurses enhancing of knowledge and skills to read the EKG in STEMI patients, and has administered SK. As a result, F2 hospitals were able to increase the number of SK’s administer to 31.7 percent by 2014. The development of the second cycle showed that nurse’s skills referred the STEMI patients by using adhesive paddle and transcutaneous pacing correctly with the guidelines for SK. F2 hospitals were able to increase the number of SK’s administer to 61.9 percent by 2015. Development of the third cycle found that of the nurses’ competencies were enhancing that they can be as an EKG lecturer in their province, and F2 hospitals can provide 100 percent of the SK drug in 2016. The Rate of SK / PCI treatment increased 78.1%, 78.5 %, and 79.08 % in 2015, 2016 and 2017, respectively. STEMI patients were more likely to have access and 1 Registration Nurse in Sunphasitthiprasong Hospital

4 วารสารวิทยาศาสตรส์ ขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค์ ปีท่ี 1 ฉบับท่ี 2 (พฤษภาคม-สิงหาคม 2560) safety to thrombolytic therapy and initiated STEMI patient care network in Health Region 10th context. Keyword : streptokinase administration, STEMI patient, competencies nursing care

วารสารวทิ ยาศาสตร์สุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค์ 5 ปีท่ี 1 ฉบับท่ี 2 (พฤษภาคม-สิงหาคม 2560) ทม่ี าและความสาคญั ของปัญหา ผปู้ ่ วยโรคกลา้ มเน้ ือหวั ใจตายเฉียบพลนั จากหลอดเลือดหวั ใจอุดตนั ชนิด STEMI เกิดการตายของกลา้ มเน้ ือหวั ใจมากข้ นึ ตามระยะเวลาที่ผ่านไป การรกั ษาทีเ่ ป็ นมาตรฐาน ในปัจจุบนั คือการรกั ษาเพื่อใหห้ ลอดเลือดเปิ ด (Reperfusion therapy) ใหเ้ ร็วที่สุดภายใน 12 ชวั่ โมงแรกหลังมีอาการ การรกั ษาดว้ ยยาละลายล่ิมเลือดเป็ นทย่ี อมรบั ว่าช่วยลดอตั รา การตายลงได้ โดยเฉพาะในช่วง 3 ชวั่ โมงแรกหลังมีอาการพบว่าประสิทธิภาพของการ รกั ษาดว้ ยยาละลายล่ิมเลือดไดผ้ ลไม่ต่างจากการขยายหลอดเลือดหวั ใจ1 ปัจจุบันแมจ้ ะ พบว่าการเปิ ดหลอดเลือดโดยวิธีการขยายหลอดเลือดหัวใจแบบฉุกเฉิน ( Primary Percutaneous Coronary Intervention : PPCI) จะได้รับการยอมรับว่ามีประสิทธิภาพ มากกว่าการใหย้ าละลายล่ิมเลือดสามารถลดอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซอ้ นได้ มากกว่าแต่อย่างไรก็ตามพบว่าการขยายหลอดเลือดหัวใจยงั มีขอ้ จากดั หลายประการท้งั ดา้ นเครื่องมืออปุ กรณท์ ี่มีราคาแพงรวมท้งั ความเช่ียวชาญของทีมบุคลากรและโรงพยาบาล ท่ีสามารถทา PPCI ได้ยังมีจากัด และยังไม่สามารถให้บริการได้ตลอด 24 ชัว่ โมง โดยเฉพาะผปู้ ่ วย STEMI ที่อยูห่ ่างไกลตอ้ งใชเ้ วลาเดนิ ทางมากกวา่ 120 นาทีผปู้ ่ วยกลุ่มน้ ี จึงควรพิจารณาใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยาละลายล่ิมเลือดกอ่ นสง่ ผปู้ ่ วยมารบั การรกั ษาตอ่ เน่ือง2 กระทรวงสาธารณสขุ จึงไดก้ าหนดกลยุทธ์ 7R เพ่ือช่วยลดอตั ราการเสียชีวิตของ ผูป้ ่ วยกลุ่มโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน (Acute Coronary Syndrome) เพื่อเป็ นแนวทาง ปฏิบัติในโรงพยาบาลประกอบด้วย Registration , Recognition of ischemia, Rule out non-ACS, Risk stratification, Reperfusion, Refer แ ล ะ Rehabilitation & Prevention1 โดยเฉพาะ Reperfusion คือการเปิ ดเสน้ เลือดที่อุดตนั เพ่ือช่วยชีวิตใหพ้ น้ จากภาวะวิกฤต ฉุกเฉินไดอ้ ย่างรวดเร็วและปลอดภัยทุเลาและหายจากอาการเจ็บหน้าอกได้อย่างมี ประสิทธภิ าพ เขตสุขภาพที่ 10 ตอ้ งดูแลประชาชนประมาณ 4.5 ลา้ นคน ประกอบดว้ ย 5 จงั หวดั คอื อุบลราชธานีอานาจเจริญ มุกดาหาร ยโสธร และศรีสะเกษ ซึ่งมีสถานพยาบาล ท้ังหมดจานวน 68 แห่ง แบ่งเป็ นโรงพยาบาลขนาดเล็ก (ระดับ F3) จานวน 8 แห่ง โรงพยาบาลชุมชนขนาดกลางระดับ F2 จานวน 47 แห่ง โรงพยาบาลระดบั M2 5 แห่ง โรงพยาบาลระดบั M1 จานวน 2 แห่ง โรงพยาบาลทวั่ ไป (ระดับ S) จานวน 5 แห่ง และโรงพยาบาลศูนย์ (ระดับ A) 1 แห่งคือโรงพยาบาลศูนย์สรรพสิทธิประสงค์ อุบลราชธานีซึ่งเป็ นแมข่ า่ ยท่ีสามารถใหก้ ารรกั ษาดว้ ยการขยายหลอดเลือดหวั ใจได้ โดยมี เครื่องตรวจสวนหวั ใจเพียง 1 เครื่องซึ่งยงั ไม่เพียงพอกบั ความตอ้ งการของผปู้ ่ วย STEMI ที่ มแี นวโนม้ เพมิ่ สงู มากข้ นึ จาก 350 คนในปี 2554 เพ่ิมเป็ น 428 คน ปี 2555 แต่อย่างไร

6 วารสารวิทยาศาสตรส์ ขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค์ ปที ่ี 1 ฉบบั ท่ี 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) กต็ ามพบวา่ อตั ราการไดร้ บั ยาละลายล่ิมเลือด SK ในเขตสุขภาพที่ 10 ยงั ตา่ เพียงรอ้ ยละ 41.63 รวมท้งั อตั ราการเขา้ ถึงยาในภาพรวมระดบั ประเทศก็ยงั ตา่ เพียงรอ้ ยละ 17.2 ในปี 2552 เพ่ิมเป็ นรอ้ ยละ 35 ในปี 2554 พบอัตราการตายมีแนวโน้มลดลงจากรอ้ ยละ 17.8 เป็ นรอ้ ยละ 16.4 และรอ้ ยละ 15.5 ตามลาดบั 1 ดงั น้ันกระทรวงสาธารณสขุ จงึ มีกล ยุทธใ์ นการลดอตั ราการเสียชีวิตโดยการเพิ่มการเขา้ ถึงยาละลายลิ่มเลือดในผปู้ ่ วย STEMI โดยการพฒั นาศกั ยภาพโรงพยาบาลเครือขา่ ยระดบั F2 ข้ นึ ไปใหส้ ามารถใหก้ ารรกั ษาดว้ ย ยาละลายลิ่มเลือดไดอ้ ย่างรวดเร็ว และกาหนดเป้ าหมายว่าผูป้ ่ วย STEMI ตอ้ งไดร้ ับการ รกั ษาดว้ ยการเปิ ดหลอดเลือดหวั ใจ (ท้ังการรักษาดว้ ยยาละลายลิ่มเลือดและหรือการ รกั ษาดว้ ยการขยายหลอดเลือดหวั ใจ) ไดไ้ มต่ า่ กว่ารอ้ ยละ 50 ในปี 25584 โรงพยาบาลศูนย์สรรพสิทธิประสงค์ เป็ นโรงพยาบาลแม่ข่ายระดับ A ในเขต สุขภาพท่ี 10 ไดด้ าเนินการพฒั นาเครือข่ายการดูแลผปู้ ่ วยโรคหวั ใจชนิด STEMI มาอยา่ ง ต่อเนื่องต้งั แต่ปี 2553 โดยการพฒั นาระบบช่องทางด่วนในการดูแลผูป้ ่ วย STEMI (Fast track STEMI) มีการพฒั นาคุณภาพบริการต้งั แต่โรงพยาบาลปฐมภมู ิ ทุติยภมู ิ และตตยิ ภูมิ ทาใหผ้ ปู้ ่ วยโรคหวั ใจชนิด STEMI สามารถเขา้ ถงึ บริการทีม่ ีคุณภาพไดเ้ พม่ิ ข้ นึ แตย่ งั พบวา่ มี โรงพยาบาลที่สามารถใหย้ าละลายล่ิมเลือดชนิด SK ไดเ้ พยี ง 5 โรงพยาบาล3 ซ่ึงสามารถ ใหย้ าไดเ้ ฉพาะในโรงพยาบาลทวั่ ไป (ระดบั S) และโรงพยาบาลศนู ย์ (ระดบั A) เท่าน้ัน ส่วนโรงพยาบาลขนาด F2 ข้ ึนไปพบว่าบุคลากรส่วนใหญ่ยงั ขาดความรู้ ทักษะ และความ เขา้ ใจท่ีไม่ถกู ตอ้ งเก่ยี วกบั การบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือด การพฒั นาสมรรถนะพยาบาล ในการบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือดในผปู้ ่ วย STEMI สาหรบั โรงพยาบาลเครือข่ายระดบั F2 ข้ ึนไปจึงมีความจาเป็ น ผลที่ไดจ้ ะทาใหผ้ ูป้ ่ วยสามารถเขา้ ถึงและปลอดภยั จากการรักษา ดว้ ยยาละลายลิ่มเลือดไดร้ วดเร็วมากข้ นึ อนั จะชว่ ยลดอตั ราการตายของผปู้ ่ วยลงได้ วตั ถุประสงค์ วตั ถุประสงค์ของการศึกษา เพื่อพัฒนาสมรรถนะพยาบาลในการบริหารใหย้ า ละลายลิ่มเลือด SK สาหรบั ผปู้ ่ วย STEMI ในโรงพยาบาลชุมชนขนาดกลาง(F2) ข้ นึ ไป วิธดี าเนินการ เป็ นการศึกษาเชิงปฏิบตั ิการ พฒั นาคุณภาพโดยใชก้ ระบวนการ Plan Do Check Act(PDCA) และ การจดั การความรู้ Knowledge Management (KM) โดยเน้นการมีส่วน ร่วมเสริมพลงั อานาจ (Empowerment) ของโรงพยาบาลเครือข่าย

วารสารวิทยาศาสตร์สขุ ภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค์ 7 ปที ่ี 1 ฉบับที่ 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) ประชากรและกลุ่มตวั อยา่ ง กลุ่มตัวอย่างเป็ นพยาบาลวิชาชีพในหน่วยงานอุบตั ิเหตุฉุกเฉินในโรงพยาบาล เครือข่ายระดับ F2 ข้ ึนไป ในเขตสุขภาพท่ี 10 จานวนหน่วยงานละ 2-3 คน ท้ังหมด จานวน 60 โรงพยาบาล เครอื่ งมือในการศกึ ษา เคร่ืองมือในการพฒั นาสมรรถนะพยาบาลประกอบดว้ ย หลักสูตรการอบรมเชิง ปฏิบัติการการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลในการบริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดชนิด SK หนังสอื การอา่ น EKG อย่างงา่ ยสาหรบั พยาบาล แบบฟอรม์ การซกั ประวตั ิ แบบประเมนิ ขอ้ หา้ มใชย้ า SK และอปุ กรณใ์ นการเตรียมยาละลายล่ิมเลือด SK และขวดเปล่ายาละลายล่ิม เลือด SK เพื่อใชใ้ นการฝึกทกั ษะการผสมยาละลายล่ิมเลือด SK ข้นั ตอนการดาเนินการศกึ ษา การพฒั นาวงรอบที่ 1 ประกอบข้นั ตอนดงั น้ ี การทบทวนสถานการณ์ (Check) ปี 2555 พบว่าผูป้ ่ วย STEMI ในเขตทง้ั หมด จานวน 428 คนแต่สามารถเขา้ ถึงการรักษาดว้ ยยาละลายลิ่มเลือดตา่ รอ้ ยละ 41.6 เน่ืองจากตอ้ งใชเ้ วลาในการเดนิ ทางเขา้ มารบั การรกั ษาในโรงพยาบาลทวั่ ไประดบั S และ โรงพยาบาลศนู ยร์ ะดบั A ประกอบกบั บุคลากรโรงพยาบาลระดบั F2 ข้ ึนไปยงั มีทศั นคติท่ี ไม่ดีเกี่ยวกับการรักษาดว้ ยยาละลายล่ิมเลือด มีความหวาดกลัวการถูกฟ้ องร้องและ รอ้ งเรียนและขาดความรู้ และทกั ษะในการเตรียมยาละลายล่ิมเลือด การบริหารยาและการ ดูแลผูป้ ่ วยที่บริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือด และพบว่าอัตราการเสียชีวิตผูป้ ่ วย STEMI ท่ี ไดร้ บั ยาละลายล่ิมเลือดเพ่ิมข้ นึ จากรอ้ ยละ 10.2 เป็ นรอ้ ยละ 24.23 การวางแผนแกไ้ ข (Plan) วางแผนแกไ้ ข โดยกาหนดโรงพยาบาลนาร่อง 17 โรงพยาบาลในการบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือดเร่ิมจากโรงพยาบาลสมัครใจที่มีความ พร้อมในการบริหารให้ยาละลายล่ิมเลือด SK จังหวัดอุบลราชธานี มีจานวน 5 โรงพยาบาลไดแ้ ก่โรงพยาบาลตระการพืชผลโรงพยาบาลเขมราฐ โรงพยาบาลสมเด็จพระ ยุพราชเดชอุดมโรงพยาบาลพิบูลมังสาหาร และโรงพยาบาลบุณฑริก จงั หวัดศรีสะเกษ มจี านวน6 โรงพยาบาล ไดแ้ ก่โรงพยาบาลกนั ทรลกั ษณ์ เบญจลกั ษณ์ โรงพยาบาลอทุ มุ พร พิสยั โรงพยาบาลขุนหาญ โรงพยาบาลขุขนั ธ์ และโรงพยาบาลราษีไศล เน่ืองจากจงั หวดั มุกดาหาร พ้ ืนท่ีส่วนใหญ่เป็ นภูเขาซ่ึงยากแก่การเดินทางของผูป้ ่ วย STEMI ผูน้ าเครือข่าย จึงไดต้ ัดสินใจพฒั นาสมรรถนะโรงพยาบาลระดับ F2 ทุกแห่งจานวน 6 แห่งใหส้ ามารถ บริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดได้

8 วารสารวิทยาศาสตร์สขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปที ่ี 1 ฉบับที่ 2 (พฤษภาคม-สิงหาคม 2560) การปฏิบัติ (Do) ดาเนินการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลในโรงพยาบาลนาร่อง ดงั น้ ี 1. การพัฒนาสมรรถนะบุคลากร โดยการฝึกอบรมพัฒนาทักษะพยาบาลใน เร่ืองการดแู ลผปู้ ่ วย STEMI การอ่านและแปลผล EKG ในผูป้ ่ วย STEMI โดยการเรียนรูผ้ ่าน กรณีศึกษา STEMI ท่ีน่าสนใจต่างๆและพบบ่อยในเครือข่าย ท้งั ผูป้ ่ วยที่เป็ น STEMI ชนิด Anterior wall, Inferior wall รวมท้งั EKG ที่วินิจฉยั คลาดเคลื่อนในเขต และจดั หาหนังสือ การอ่าน EKG อย่างง่ายสาหรบั พยาบาลรวมท้งั การฝึกเสริมทักษะ การอ่านและแปลผล EKG ในกรณีต่างๆ เพ่ือช่วยในการประเมินผูป้ ่ วย STEMI ที่ถูกตอ้ งและการตรวจ EKG V3R,V4R ในกรณีท่ีพบ ST Elevation in LII , III , avF รวมท้ังหลักการพยาบาลผู้ป่ วย STEMI ท่ีไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือดชนิด SK5 การฝึกทักษะที่จาเป็ นตามฐานการเรียนรู้ ไดแ้ ก่ 1) ฐานฝึกปฏิบตั ิการอ่านและแปลผล EKG & EKG in STEMI ชนิดตา่ งๆ 2) ฐานการซกั ประวตั ิ การฝึกทกั ษะแนวทางการซกั ประวตั ิผูป้ ่ วย STEMI โดยใช้ PQRST Model ในการประเมินภาวะเจ็บหน้าอกโดย P =Precipitating cause ปัจจัย กระตนุ้ ใหม้ ีอาการ Q = Quality ลกั ษณะการเจ็บ R = Refer pain ตาแหน่งท่ีมกี ารเจ็บ S = severity ความรุนแรงของการเจ็บหน้าอก โดยใชก้ ารประเมินระดับความเจ็บปวด (Pain score) T = time ระยะเวลาที่มีอาการ รวมท้งั การซกั ประวตั ิขอ้ หา้ มและขอ้ ควรระวงั ใชย้ า ละลายล่ิมเลือด 3) ฐานการเตรียมยาละลายล่ิมเลือดชนิด SK โดยเน้นหลักการและ ขน้ั ตอนการผสมยาดงั น้ ี 3.1) ใช้ syringe ขนาด 10 มิลลิลิตร ดูด sterile water for injection เพ่ือ ละลายผงยาละลายล่ิมเลือด ชนิด Streptokinase (SK) ขนาด 1.5 mU โดยเอียงขวดยา ประมาณ 45 องศา และใหป้ ลายเข็มแตะที่ดา้ นขา้ งขวด ค่อยๆปล่อย sterile water for injection ลงไปในขวดยาดา้ นขา้ งขวด หลีกเล่ียง ไมใ่ หน้ ้า (sterile water for injection) ถูก ผงยาโดยตรง 3.2) เม่ือปล่อย sterile water for injection ลงในขวดยาหมดใชฝ้ ่ามือท้งั สองขา้ งคลึงขวดยาเบาๆ หา้ มเขย่าเด็ดขาดเพราะจะทาใหเ้ กิดฟองอากาศ หลังยาละลาย หมดใช้ syringe โดยไม่ตอ้ งดนั อากาศเขา้ ใน syringe ดูดยาจากขวดเพอื่ ผสมในสารละลาย ชนิด 5%D/W ในผปู้ ่ วยมีระดบั น้าตาลในเลือดไม่สงู ขนาด 100 มิลลิลิตร ในกรณีทผี่ ปู้ ่ วย มรี ะดบั น้าตาลในเลือดสงู ใชส้ ารละลายชนิด 0.9%NSS โดยยกถุงน้าเกลือข้ ึนต้งั ฉากและ เสยี บเข็มเขา้ ไปในถุงสารน้าและค่อยๆปล่อยยาลงในถุงน้าเกลือ โดยใหป้ ลายเข็มท่ีมยี าอยู่

วารสารวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค์ 9 ปีท่ี 1 ฉบับท่ี 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) ในสารน้า (แบบ under water) เพื่อป้ องกนั ไม่ใหย้ าเกิดฟองอากาศ นายาท่ีเตรียมเสร็จ แลว้ เขา้ เคร่ือง infusion pump เพื่อบริหารยาโดยใหอ้ ตั ราการไหลประมาณ 100 มิลลิลิตร ตอ่ ชวั่ โมง และมีแนวทางในการเลือกเสน้ เลือดเพ่ือบริหารยาละลายลิ่มเลือดโดยพิจารณา เลือกเสน้ เลือดดาที่มีขนาดใหญ่ในการบริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือด และหลีกเล่ียง การ บริหารยาละลายล่ิมเลือดร่วมกบั การใหย้ า หรือสารน้าอ่ืนๆ และหลีกเล่ียงการฉีดยาเขา้ กลา้ มเน้ ือ หรือการทาหตั ถการขา้ งที่บริหารยาละลายลิ่มเลือด งดการวดั BP การแทง น้าเกลือขา้ งท่ีใหย้ าละลายลิ่มเลือด เพือ่ ป้ องกนั การเกดิ รอยจา้ เลือด และควรหลีกเลี่ยงการ บริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดท่ีแขนขา้ งขวา เน่ืองจากถา้ ยาละลายล่ิมเลือดไม่สามารถเปิ ด หลอดเลือดได้ (reperfusion) จาเป็ นตอ้ งส่งต่อผูป้ ่ วยมารบั การรักษาดว้ ยการขยายหลอด เลือดหวั ใจทีโ่ รงพยาบาลแมข่ ่าย ซึ่งตอ้ งทาหตั ถการที่ขาหนีบขา้ งขวา 4) ฐานฝึกปฏิบัติการพยาบาลผูป้ ่ วย STEMI ที่ไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด การเฝ้ าระวงั อาการขณะใหย้ า การสงั เกตอาการเปลี่ยนแปลงต่างๆโดยเฉพาะในช่วง 30 นาทีแรกท่ีตอ้ งมีการสงั เกตอาการ สญั ญาณชีพอย่างใกลช้ ิดทุก 5 นาที5 เพ่ือใหก้ ารแกไ้ ข ภาวะผิดปกติท่ีอาจเกิดข้ ึนไดท้ ันท่วงทีโดยเฉพาะภาวะความดนั โลหิตตา่ การสงั เกตและ ประเมินภาวะท่ีแสดงถึงภาวะหลอดเลือดหวั ใจเปิ ด (reperfusion) รวมท้งั การเฝ้ าระวงั และ การจดั การขณะการส่งตอ่ ในเครือข่าย โดยพิจารณาสง่ ตอ่ ทุกรายในโรงพยาบาลทไ่ี ม่มี ICU สว่ นโรงพยาบาลท่มี ี ICU จะพิจารณาส่งต่อในกรณีที่บริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือดแลว้ แต่ยงั ไม่สามารถเปิ ดหลอดเลือดได้ 5 ซ่ึงพิจารณาจากเกณฑป์ ระเมินการเปิ ดหลอดเลือดหวั ใจ2 หลงั ไดร้ บั ยาละลายล่ิมเลือด ดงั น้ ี 4.1) อาการ เจ็บเคน้ อกลดลง หรือหายอย่างรวดเร็ว 4.2) คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจส่วนของ ST ที่ยกสงู ข้ ึนกลับลงมาส่เู กณฑป์ กติ (ST Resolution) ภายใน 120 นาทีหลงั ไดร้ บั ยาละลายลิ่มเลือด 4.3) ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะไดแ้ ก่ Accelerated idioventricular rhythm, frequent PVC (Premature Ventricular Contraction) พ บได้ถี่ม ากข้ ึนกว่าเดิม 2 เท่า ภายใน 90 นาทีหลังไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด หรืออาจพบ Non sustained Ventricular Tachycardia ได้ 4.4) ระดับ cardiac enzyme CK-MB จะข้ ึนสูงสุดประมาณ 12 ชัว่ โมง หลังอาการเจ็บหน้าอก (ปกติถา้ ไม่มี Reperfusion ระดบั ของ CK-MB จะข้ ึนสูงสุดท่ี 24- 36 ชวั่ โมง ในกรณีที่หลอดเลือดไม่เปิ ดโรงพยาบาลเครือข่ายจะรีบส่งปรึกษาแม่ข่ายเพื่อ พิจารณาส่งตอ่ ผปู้ ่ วยมาท่โี รงพยาบาลแมข่ า่ ยระดบั A ทนั ทเี พ่ือพิจารณาทาการขยายหลอด

10 วารสารวิทยาศาสตรส์ ขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค์ ปีที่ 1 ฉบับท่ี 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) เลือดหวั ใจชนิด (Rescue PCI ) ตาม Flow การดูแลและส่งต่อ STEMI ในเครือข่าย5 และ การสนับสนุนเอกสารทีจ่ าเป็ น การบริหารจดั การยา และการนิเทศตดิ ตามใหค้ าปรึกษา 4.5) ฐานฝึกทกั ษะการชว่ ยฟ้ ื นคนื ชพี CPR หลังการฝึกอบรมทกั ษะบุคลากรมอบแผ่นวีดิทศั น์การพยาบาลผูป้ ่ วยท่ีไดร้ ับยา ละลายลิ่มเลือดเพ่อื ศกึ ษาทบทวนการเตรียมยาและการใหก้ ารพยาบาลหลงั ใหย้ า 2. การจัดระบบบริหารจัดการยาละลายลิ่มเลือดในเครือข่าย โดยการ ประสานงานกบั เภสชั กรมีระบบ การยืมยา สารองยา และการแลกเปลี่ยนยาในเครือข่าย เนน้ การขนส่งยาที่มีประสิทธภิ าพ 3. การเตรยี มความพรอ้ มของสถานท่ใี นการใหย้ า โรงพยาบาลระดบั F2 ส่วน ใหญ่จะเตรียมบริหารให้ยาละลายลิ่มเลือดในหน่วยงานอุบัติเหตุฉุกเฉิน (ER) ส่วน โรงพยาบาลระดับ M1, M2 ที่มีหน่วยงานหอ้ งผูป้ ่ วยหนัก(ICU) จะวางแผนบริหารใหย้ า ละลายลิ่มเลือดในหน่วยงาน ICU 4. การเตรยี มเครอื่ งมือ อปุ กรณท์ ส่ี าคญั และจาเป็ นตา่ งๆ ไดแ้ ก่เคร่ืองควบคุม การใหส้ ารน้า (infusion pump) เคร่ืองกระตุกหวั ใจดว้ ยไฟฟ้ า (Defibrillator) และรถช่วย ฟ้ ื นคืนชีพ oxygen pipeline กรณีท่ีใหย้ าท่ี ER ตรวจสอบบริเวณท่ีจะใหย้ า ความพรอ้ มของ เครื่องมืออุปกรณ์ เป็ นตน้ 5. การช่วยเหลือในการจดั เตรยี มระบบเอกสาร ทง้ั แบบฟอรม์ ซกั ประวตั ิขอ้ หา้ ม ใชย้ า แบบลงนามยินยอม แบบบันทึกสงั เกตติดตามอาการหลังบริหารใหย้ าละลายล่ิม เลือด 6. การนิเทศ ใหค้ าปรึกษาเพื่อเสริมสรา้ งกาลงั ใจและความมนั่ ใจ แก่บุคลากรใน โรงพยาบาลนาร่อง และการตรวจเย่ียมประเมินความพรอ้ มของสถานท่ีเครื่องมือใน หน่วยงานท่ีวางแผนบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือดท้ังหน่วยงานแผนกฉุกเฉิน และหอ ผปู้ ่ วยหนัก รวมทง้ั การจดั เก็บยาละลายล่ิมเลือดทถ่ี กู ตอ้ ง และการสาธิตการเตรียมยา ผสม ยาละลายล่ิมเลือดและใหบ้ ุคลากรพยาบาลฝึกปฏิบตั กิ ารผสมยาในสถานการณจ์ าลองเพื่อ เสริมสรา้ งความมนั่ ใจและการเสริมพลงั อานาจแก่ทมี บุคลากรโรงพยาบาลเครือข่าย 7. การจดั เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การถอดบทเรียนในโรงพยาบาลที่สามารถ บริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือดไดป้ ระสบผลสาเร็จเพอ่ื สรุปบทเรียนปัจจยั ความสาเร็จ ปัญหา อปุ สรรคในการดาเนินงาน การประเมนิ ผล (Check) พบว่าบคุ ลากรพยาบาลในโรงพยาบาลระดบั F2 ข้ นึ ไป มีความรูแ้ ละทกั ษะในการบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือด สามารถบริหารใหย้ าละลายลิ่ม เลือดไดเ้ พิ่มข้ ึนเป็ น 17 โรงพยาบาล โดยจงั หวดั จงั หวดั มุกดาหารสามารถบริหารใหย้ า

วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค์ 11 ปีท่ี 1 ฉบับที่ 2 (พฤษภาคม-สิงหาคม 2560) ละลายลิ่มเลือดไดค้ รบรอ้ ยละ100 และจากการถอดบทเรียนพบว่าบางโรงพยาบาลมีแนว ทางการบริหารจดั การเร่ืองเวลาเพื่อใหส้ ามารถบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือดไดภ้ ายใน 30 นาที (Door to Needle time) โดยแบง่ เป็ น 3 ชว่ ง คือ 10 นาทแี รกสาหรบั พยาบาลในการ ทา EKG 10 นาทีที่สองสาหรับแพทยใ์ นการวินิจฉัย STEMI และ 10 นาทีที่สามสาหรับ เภสชั กรและพยาบาลในการเตรียมยาละลายลิ่มเลือด แต่โรงพยาบาลบางแห่งแบ่งเป็ น 2 ช่วง คือ 15 นาทีแรกสาหรบั การวินิจฉยั STEMI ท้งั การตรวจ EKG และการอ่านประเมิน จนสามารถวนิ ิจฉัย STEMI ได้ ส่วน 15 นาทีหลังสาหรบั การบริหารจดั การใหไ้ ดย้ าละลาย ลิ่มเลือด ทาใหม้ ีการทางานระหว่างสหสาขาวิชาชีพมากยิ่งข้ ึน อย่างไรก็ตามพบว่า ระยะเวลาในการไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด (Door to Needle time) ยงั สูงมากกว่าเกณฑ์ มาตรฐาน คือ 30 นาที โดยเฉพาะในกรณีท่ีใหย้ าคร้งั แรก ใชเ้ วลานานสูงสุด 269 นาที เน่ืองจากผูป้ ่ วยมีอาการไม่ชัดเจน ทาใหก้ ารวินิจฉัยล่าชา้ มี บางโรงพยาบาลตอ้ งใช้ เวลานานในการบริหารจดั การเร่ืองเบิกยาและการเตรียมผสมยาละลายลิ่มเลือด ประเด็นที่ยงั ปฏิบตั ติ ามแผนการดูแลไดน้ อ้ ยคอื การทา EKG in V3R,V4R ในกรณี ที่พบ ST Elevation in LII , LIII , avF และการติด adhesive paddle เพื่อใช้ในการทา transcutaneous pacing ในกรณีที่ผูป้ ่ วยหัวใจเตน้ ชา้ ในผูป้ ่ วย STEMI ชนิด inferior wall และการทา EKG หลังบริหารให้ยาละลายลิ่มเลือดในนาทีที่ 90 และ120 นาที เพื่อ ประเมินภาวะหลอดเลือดเปิ ด (reperfusion) และการซักประวตั ิเก่ียวกบั ระยะเวลาเร่ิมมี อาการ (onset time) ที่ชดั เจนส่งผลใหไ้ ม่ไดร้ ับเงินชดเชยค่ายาละลายล่ิมเลือดนาสู่การ พฒั นาในวงรอบท่ี 2 การพฒั นาวงรอบที่ 2 (Act) ปี 2557 – 2558 ระยะวางแผนแกไ้ ข (Plan) นาปัญหาอุปสรรคในการพฒั นาคร้งั แรกส่กู ารปรบั แก้ ไขร่วมกบั ทีมสหสาขาวิชาชพี และการเสริมพลงั ทีมแม่ข่ายระดบั จงั หวดั ทง้ั 4 จงั หวดั ในการ พฒั นาสมรรถนะพยาบาลในจงั หวดั ทรี่ บั ผิดชอบ โดย 1) จัดทาเกณ ฑ์ประเมินและคัดกรองผู้ป่ วยท่ีมีอาการไม่ชัดเจน( Atypical symptoms) 2) การใหค้ วามรู้ สรา้ งความตระหนัก เหตุผลในการทา EKG V3R,V4R เพ่ือ ประเมินภาวะ RV infarction ในผูป้ ่ วย STEMI ชนิด Inferior wall (ภาพท่ี 1) โดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่มีความดันโลหิตตา่ เพ่ือเป็ นแนวทางในการใหส้ ารน้าชนิด 0.9% NSS

12 วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค์ ปีท่ี 1 ฉบบั ที่ 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) 3) การพฒั นาคุณภาพการพยาบาลผูป้ ่ วย STEMI ขณะส่งตอ่ การฝึกทกั ษะการใช้ adhesive paddle และการดูแลผูป้ ่ วยที่ใช้ transcutaneous pacing กรณีท่ีหัว ใจเตน้ ชา้ 4) การทา EKG หลงั บริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดในนาทที ี่ 90 และ 120 นาที 5) การปรบั แนวทางการซกั ประวตั ิ จาก PQRST เพิ่มเป็ น NOPQRST model6 โดย เพิ่มการซักประวตั ิระยะเวลาที่เร่ิมมีอาการใหช้ ดั เจน ซ่ึง N = Normal ภาวะ ปกติก่อนมีอาการเป็ นอย่างไร และ O = Onset time คือระยะเวลาท่ีเริ่มมี อาการเจ็บหน้าอกเพื่อช่วยในประเมินและตดั สนิ ใจในการรักษาดว้ ยยาละลาย ลิ่มเลือดและเป็ นแนวทางในการกรอกขอ้ มูลเพื่อขอรับเงินชดเชยค่ายา และ โรงพยาบาลที่ใชเ้ วลานานในการใหย้ ามีการปรับเปลี่ยนสถานที่ในการจดั เก็บ ยาสารองยาเพ่ือลดข้นั ตอนการเบกิ ยาทาใหร้ ะยะเวลาที่ผูป้ ่ วยไดร้ บั ยาละลาย ล่ิมเลือด (door to needle time) ไดต้ ามเกณฑเ์ พิม่ ข้ นึ 6) ขยายผลการพฒั นาในโรงพยาบาลท่ีอยู่ห่างไกลและโรงพยาบาลที่สมัครใจ เพ่ือใหม้ ีโรงพยาบาลท่ีสามารถบริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดไดม้ ากข้ นึ 7) พฒั นาเป็ นหลักสูตรการเตรียมความพรอ้ มโรงพยาบาลในการบริหารใหย้ า ละลายล่ิมเลือด โดยการเสริมพลงั และเน้นการพฒั นาทักษะในประเด็นที่ยงั ปฏบิ ตั ไิ ดน้ อ้ ยการใหเ้ หตุผลและสรา้ งความเขา้ ใจท่ีถกู ตอ้ งเก่ยี วกบั การทา EKG V3R,V4R,ก า ร ท า EKG น า ที ท่ี 90แ ล ะ 120น า ที ก า ร ฝึ ก ใ ช้เค รื่ อ ง transcutaneous pacing 8) ปรับเพิ่มเน้ ือหาเกี่ยวกับแนวทางการกรอกขอ้ มูลโปรแกรม DMIS เพ่ือขอ ชดเชยค่ายา และแนวทางการเกบ็ ขอ้ มูลตวั ช้ วี ดั คุณภาพงาน STEMI 9) การพฒั นานวตั กรรม SK Kit เพือ่ ใชใ้ นการสาธิตการเตรียมยาละลายลิ่มเลือด 10)เพิ่มการจัดวิชาการโรคหัวใจ STEMI สัญจรระหว่างโรงพยาบาล และ การศึกษาดูงานและถอดบทเรียนในโรงพยาบาลท่ปี ระสบผลสาเร็จในการการ บริหารยาละลายลิ่มเลือดท้งั โรงพยาบาลกนั ทรลักษณ์ โรงพยาบาลตระการ พืชผลและโรงพยาบาลดงหลวงเพื่อเสริมสรา้ งความมนั่ ใจ และการเสริมพลงั อานาจแกบ่ คุ ลากรพยาบาลในโรงพยาบาลท่ีสามารถการบริหารยาละลายลิ่ม เลือดได้ ผลการพัฒนารอบท่ี 2 ทาใหม้ ีโรงพยาบาลท่ีสามารถการบริหารบริหารใหย้ า ละลายลิ่มเลือดชนิด SK ไดเ้ พิม่ ข้ นึ เป็ น 39 โรงพยาบาล ในปี 2558

วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค์ 13 ปีท่ี 1 ฉบบั ที่ 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) การพัฒนาวงรอบที่ 3 ปี 2559 เพ่ิมกลยุทธ์ในการเสริมสรา้ งแรงจงู ใจโดยการ เชิดชเู กียรติและมอบวุฒิบตั รแก่โรงพยาบาลท่ีสามารถบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือด SK ได้ โดยผู้ตรวจราชการเขตสุขภาพท่ี 10 และการจัดเวทีประกวด STEMI Rally โดยใช้ สถานการณจ์ าลองและแสดงบทบาทสมมุติ (Role play) ในการดูแลรกั ษาพยาบาลผูป้ ่ วย STEMI ท่ีใหย้ าละลายล่ิมเลือด SK ร่วมกบั ทีมสหสาขาวิชาชีพเพ่ือประเมินสมรรถนะของ ทีมบุคลากรในโรงพยาบาลที่มีความพรอ้ มในการบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือด SK แต่ยงั ไม่ มีผปู้ ่ วย STEMI ทาใหบ้ ุคลากรมกี ารทบทวนทกั ษะข้นั ตอนที่สาคญั และจาเป็ นเพือ่ ใหบ้ ริการ ผปู้ ่ วย STEMI ทกี่ ารบริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดSKไดร้ ่วมกบั ทีมสหสาขาวิชาชพี ผลการพฒั นาวงรอบท่ี 3 ทาใหม้ ีโรงพยาบาลท่ีสามารถบริหารใหย้ าละลายลิ่ม เลือดชนิ ด SK ได้เพ่ิมข้ ึนเป็ น 60 โรงพยาบาล ในปี 2559 (ตารางที่ 1) ทาให้ โรงพยาบาลระดบั F2 สามารถใหย้ าไดค้ รบท้งั 47 แห่ง(รอ้ ยละ100)ตามเกณฑเ์ ป้ าหมาย ของกระทรวงสาธารณสุข ตาราง ที่ 1 จานวนโรงพยาบาลระดบั F2 ข้ นึ ไปท่ีสามารถบริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดได้ และอตั ราผปู้ ่ วย STEMI ที่ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาละลายล่ิมเลือด SK /การขยายหลอดเลือด หวั ใจ(PCI) ใน เขตสขุ ภาพที่ 10 ปี จานวนโรงพยาบาลท่ี อตั ราผปู้ ่ วย STEMI ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยา สามารถใหย้ า SK ละลายล่ิมเลือด SK/PCI (%) 2555 5 (7.9%) - 2556 17 (26.9%) 78.1 2557 20 (31.7%) 78.5 2558 39 (61.9%) 82.11 2559 60 (100%) 74.36 2560 60 (100%) 79.08 หลังการพัฒนาพบว่าพยาบาลมีสมรรถนะในการอ่านและแปลผล EKG ที่เป็ น STEMI ไดเ้ พ่ิมมากข้ ึนโดยเฉพาะกรณีท่ีมีการยกของ ST segment ที่ชดั เจนใน LII , LIII , avF (STEMI ชนิด Inferior wall ) และกรณีท่ีมีการยกของ ST segment in V1-V4 (STEMI ชนิด anterior wall) ทาใหม้ ีความเขา้ ใจและเห็นความสาคญั ในการทา EKG V3R,V4R ใน กรณีที่เป็ น STEMI ชนิด Inferior wall มากข้ ึน สามารถให้คาแนะนาและถ่ายทอดองค์

14 วารสารวทิ ยาศาสตรส์ ุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค์ ปที ี่ 1 ฉบับที่ 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) ความรูแ้ ละทักษะการอ่าน EKG แก่พยาบาลคนอื่นได้ สามารถพัฒนาสมรรถนะเป็ น วิทยากรกลุ่มเรื่อง EKG ไดจ้ านวน 13 คน และมีความสามารถในการเตรียมยาละลาย ล่ิมเลือด SK และบริหารยาละลายล่ิมเลือด SK ไดอ้ ย่างมีประสิทธิภาพแต่ช่วงแรกยังใช้ เวลาในการเตรียมยานานและยงั เกดิ ฟองเล็กน้อยและสามารถเฝ้ าระวงั สงั เกตอาการผูป้ ่ วย หลงั ไดร้ บั ยาและสามารถใหก้ ารพยาบาลขณะส่งตอ่ ไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ งเหมาะสม และมีการเฝ้ า ระวงั ติดตามการทา EKG หลังบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือดในนาทีท่ี 90,120 นาทีเพื่อ ประเมนิ ภาวะ reperfusion เพมิ่ มากข้ นึ และไมพ่ บอุบตั ิการณก์ ารไม่ทา EKG ดงั กล่าว แต่อย่างไรก็ตามการพฒั นาคร้งั น้ ียงั ขาดการประเมินสมรรถนะของพยาบาลในการ อ่าน EKG และการบริหารยา SK ท่ีเป็ นรูปธรรมชดั เจนจึงไดม้ ีการพัฒนาแบบประเมิน สมรรถนะพยาบาลในการอ่าน EKG และแบบประเมินสมรรถนะพยาบาลในการบริหาร ยาละลายล่ิมเลือด SK ข้ ึนเพื่อใชใ้ นการประเมินสมรรถนะพยาบาลในเขตสุขภาพที่ 10 ตอ่ ไป ผลลพั ธข์ องการพฒั นาทาใหผ้ ปู้ ่ วยSTEMI ในเขตสุขภาพที่ 10 ไดร้ ับการรกั ษาดว้ ย ยาละลายลิ่มเลือดชนิด SK เพิ่มข้ ึนจากเป็ น 150 คน ในปี 2556 เป็ น 279 คน ในปี 2557 ลดลงเป็ น 241 คน (รอ้ ยละ 48.98) ในปี 2558 เพิ่มเป็ น 335 คน ในปี 2559 (รอ้ ยละ 44.72) และเพ่ิมข้ ึนเป็ น 414 คน (รอ้ ยละ 54.12) ในปี 2560 ส่งผลใหอ้ ตั รา การไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาละลายล่ิมเลือด/การขยายหลอดเลือดหัวใจ (PCI) ในผูป้ ่ วย STEMIเพมิ่ ข้ นึ จากรอ้ ยละ 78.1 ในปี 2556 เพม่ิ เป็ น รอ้ ยละ 78.5 ในปี 2557และรอ้ ยละ 82.11 ในปี 2558 และลดลงเป็ นรอ้ ยละ 74.36 ในปี 2559 และเพิ่มเป็ นรอ้ ยละ79.08 ในปี 2560 (ตารางที่ 1) นอกจากน้ ียังพบว่าจานวนผู้ป่ วยที่ถูกส่งต่อแม่ข่ายระดับ A เพื่อมาทาการรกั ษาโดยการขยายหลอดเลือดหวั ใจเพื่อช่วยชีวิต (rescue PCI) มีแนวโน้ม ลดลงจาก 74 รายในปี 2557 เป็ น 57 ราย 28 ราย และ 17 รายในปี 2558 2559 และ 2560 ตามลาดบั สะทอ้ นถึงการรักษาดว้ ยยาละลายลิ่มเลือด SK ท่ีมีประสิทธิภาพ สามารถเปิ ดหลอดเลือดหวั ใจ (reperfusion) ไดม้ ากข้ นึ อภิปรายผล การพฒั นาสมรรถนะพยาบาลในการบริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดชนิด SK ในเขต สุขภาพท่ี 10 เป็ นการดาเนินงานตามนโยบายการพฒั นาสมรรถนะโรงพยาบาลในการ บริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดของกระทรวงสาธารณสุข ซ่ึงเป็ นกลยุทธ์เกี่ยวกบั การเปิ ด หลอดเลือด (Reperfusion)ที่รวดเร็วเพอ่ื ช่วยลดอตั ราการเสียชีวิตในผูป้ ่ วย STEMI ซึ่งเป็ น การพัฒนาที่ทา้ ทายบทบาทของทีมแม่ข่ายระดับ A อย่างย่ิงเน่ืองจากเขตสุขภาพที่ 10 มีจานวนโรงพยาบาลระดบั F2 จานวนมากถงึ 47 โรงพยาบาลและบุคลากรในโรงพยาบาล

วารสารวทิ ยาศาสตร์สุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค์ 15 ปที ี่ 1 ฉบับที่ 2 (พฤษภาคม-สิงหาคม 2560) เครือข่ายส่วนใหญ่ยงั มีความรูไ้ ม่เพียงพอและทศั นคติที่ไม่ดีต่อการบริหารใหย้ าละลาย ล่ิมเลือด SK ทาใหม้ ีความหวาดกลวั กลวั การถูกฟ้ องรอ้ งรอ้ งเรียน ดงั น้ันการดาเนินงาน ดังกล่าวจึงตอ้ งใชท้ ้ังศาสตร์และศิลป์ ในการดาเนินงานการพูดจาโน้มน้าวทีมสหสาขา วชิ าชีพและการเสริมพลงั อานาจแก่ทีมพยาบาล โดยใชก้ ระบวนการ PDCA ซึ่งมีวงรอบการ พฒั นา 3 คร้งั โดยในการพฒั นาแต่ละคร้งั จะมีการปรบั ปรุงแกไ้ ขตามปัญหาที่พบร่วมกับ การใชก้ ระบวนการจัดการความรู้ (KM) ซึ่งทาใหเ้ กิดการแลกเปล่ียนเรียนรูท้ ักษะและ วธิ ีการที่ถูกตอ้ งท้งั การอ่าน EKGและทกั ษะการเตรียมยาละลายล่ิมเลือด SK การบริหาร ยาละลายลิ่มเลือดและการเฝ้ าระวงั สงั เกตอาการผปู้ ่ วยไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง การพฒั นาสมรรถนะพยาบาลในดา้ นการอ่าน EKG ท่ีเป็ น STEMI ที่พบบ่อยใน เครือข่าย การพยาบาลผูป้ ่ วยท้งั ก่อนการบริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือด การซักประวตั ิแบบ NOPQRST การซักประวตั ิขอ้ หา้ มใชย้ า โดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่มีประวตั ิการไดร้ ับอุบตั ิเหตุร่วม ดว้ ย7 เพ่ือป้ องกนั ภาวะเลือดออกในสมอง การเตรียมยาผสมยาที่มีประสิทธิภาพ และการ พยาบาลขณะการบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือด SK รวมท้งั การพยาบาลขณะส่งต่อ ทกั ษะ การใชเ้ ครื่อง transcutaneous pacing กรณีหวั ใจเตน้ ชา้ รวมท้งั ทกั ษะการแกไ้ ขภาวะวิกฤต ฉุกเฉิน และการพยาบาลหลังการบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือดโดยการเฝ้ าระวงั การเกิด ภาวะแทรกซอ้ นหลงั การบริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดท่ีสาคญั คือภาวะเลือดออกในสมอง หรือเลือดออกจากอวยั วะตา่ งๆ8 เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยปลอดภยั รวมท้งั การสรา้ งแรงจงู ใจ การเสริม พลังอานาจแก่พยาบาลในโรงพยาบาลเครือข่ายการติดตามนิเทศใหค้ าปรึกษาแนะนา ในการดาเนินงานจนสามารถพฒั นาเป็ นหลักสตู รในการเตรียมความพรอ้ มโรงพยาบาล ในการบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือด SKได้ และผลการพฒั นาคร้งั น้ ียงั ช่วยทาใหพ้ ยาบาล มีสมรรถนะในการอ่าน EKG ที่เป็ น STEMI ไดอ้ ย่างมนั่ ใจสามารถเป็ นวิทยากรกลุ่มเร่ือง EKG ในเขตและจงั หวดั ได้ ช่วยสรา้ งความมนั่ ใจเร่ืองการอ่าน EKGไดม้ ากข้ นึ อย่างไรก็ตาม ยงั ขาดการประเมินสมรรถนะพยาบาลในเรื่องการอ่าน EKGและการบริหารยาละลาย ลิ่มเลือดSK ท่ีเป็ นรูปธรรมชัดเจนซึ่งทาใหม้ ีการพฒั นาแบบประเมินสมรรถนะพยาบาล ในการอ่าน EKG และการบริหารยาละลายล่ิมเลือด SK ในเขตสุขภาพที่ 10 ต่อไป และ ยงั มีการปรับหลักสูตรการฝึกอบรมเชิงปฏิบตั ิการ EKG 9 Steps for Nurse9 ช่วยทาให้ พยาบาลมีความเขา้ ใจและมขี น้ั ตอนและในการอ่าน EKG อยา่ งง่ายได้ ในการพฒั นาคร้งั น้ ีไดน้ าหลกั การการจดั การความรูม้ าประยุกตใ์ ชโ้ ดยการจดั เวที แลกเปลี่ยนเรียนรูท้ กั ษะประสบการณ์การบริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือดในโรงพยาบาลนา ร่องที่สามารถเป็ น role model ที่ดีซึ่งเป็ นกลไกกระตุน้ ใหโ้ รงพยาบาลเครือข่าย ให้มี แรงจูงใจในการพฒั นาศกั ยภาพโรงพยาบาลท่ีดี รวมท้งั การจดั เวทีประกวด STEMI Rally

16 วารสารวิทยาศาสตรส์ ขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค์ ปที ี่ 1 ฉบบั ที่ 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) นับเป็ นกลยุทธท์ ี่สาคญั ในการตดิ ตามประเมินทกั ษะการทางานของทีม สหสาขาวิชาชีพใน โรงพยาบาลที่มีความพรอ้ มในการบริหารยาละลายลิ่มเลือด SKแต่ยงั ไม่มีผูป้ ่ วย STEMI จริงโดยใชส้ ถานการณ์จาลองทาใหบ้ ุคลากรมีความมนั่ ใจในการใหบ้ ริการผูป้ ่ วย STEMI ท่ีไดร้ บั ยาละลายล่ิมเลือด SK มากข้ นึ ซึ่งเป็ นการนาความรสู้ ่กู ารปฏบิ ตั ทิ ่ชี ดั เจน ผลการพฒั นาดงั กล่าวทาใหผ้ ูป้ ่ วย STEMI ท่ีอยู่ห่างไกลสามารถเขา้ ถึงยาละลาย ลิ่มเลือด SKไดม้ ากข้ ึนไดร้ ับความปลอดภยั เกิดความพึงพอใจ “เหมือนเทวดา มาโปรด” และ “ คงไม่รอดแน่ๆ ถา้ ไม่ไดย้ ามาก่อน” เป็ นคาสะทอ้ นจากผูป้ ่ วยที่ไดร้ ับยาละลายลิ่ม เลือดจากโรงพยาบาลระดับ F2 ข้ ึนไปและบุคลากรโรงพยาบาลเครือข่ายเกิดความ ภาคภูมิใจสามารถบริหารยาละลายลิ่มเลือดไดอ้ ย่างมัน่ ใจ “case แรกเวลาซักประวัติ ภาวนาอยากใหม้ ีขอ้ หา้ มใชย้ าจะได้ refer …แต่เด๋ียวน้ ีมนั่ ใจแลว้ ค่ะ” สามารถในการบริหาร ยาละลายลิ่มเลือดไดอ้ ย่างมีประสิทธิภาพ และมีการพัฒนาแบบประเมินสมรรถนะ พยาบาลในการบริหารยาละลายลิ่มเลือดเพื่อใชเ้ ป็ นแนวทางในการพฒั นาในเขตสุขภาพ ท่ี 10 นอกจากน้ ียงั พบวา่ บคุ ลากรพยาบาลในโรงพยาบาลเครือข่ายมสี มรรถนะในการอา่ น EKG โดยเฉพาะกรณีท่ีเป็ น STEMI มีความมนั่ ใจมากข้ ึนสามารถเป็ นวิทยากรกลุ่มในการ สอน EKG และการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลในพ้ ืนท่ีท่ีรับผิดชอบได้ และมีผลงานการ นาเสนอไดร้ บั รางวลั ในเวทีตา่ งๆ ส่วนอตั ราการเสียชวี ติ ของผปู้ ่ วย STEMI พบวา่ ลดลงจาก รอ้ ยละ 13.8 ในปี 2556 เป็ นรอ้ ยละ 8.2 ในปี 2557 และเพิ่มเป็ น รอ้ ยละ11.18 และ เป็ นรอ้ ยละ 14.02 และ 14.51ในปี 2559 และ 2560 ตามลาดบั ซ่ึงตอ้ งหาสาเหตุและ แนวทางแกไ้ ขตอ่ ไป การพัฒนาสมรรถนะพยาบาลในโรงพยาบาลเครือข่ายระดับ F2 ข้ ึนไปในการ บริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือด SK นับเป็ นบทบาทสาคัญของโรงพยาบาลแม่ข่ายท่ีตอ้ ง ส่งเสริมพัฒนาสมรรถนะพยาบาลในโรงพยาบาลเครือข่ายเพ่ือช่วยให้ผู้ป่ วย STEMI สามารถเขา้ ถึงการรกั ษาท่ีมีคุณภาพไดอ้ ย่างรวดเร็ว ซึ่งตอ้ งอาศยั การทางานอย่างมีส่วน ร่วมทง้ั จากทีมสหสาขาวิชาชพี ในโรงพยาบาลและในเครือข่ายจงึ จะชว่ ยใหก้ ารดาเนินงานที่ ยงั่ ยืน การประยกุ ตใ์ ชป้ ระโยชนใ์ นงานประจา 1. สามารถนาทกั ษะเทคนิคการเตรียมยา ผสมยาละลายลิ่มเลือดที่มีประสิทธิภาพ (ไม่เกดิ ฟอง) ไปประยุกตใ์ ชใ้ นเครือข่ายและเครือขา่ ยอืน่ ๆได้ 2. โรงพยาบาลแม่ข่าย ระดบั A และแม่ข่ายระดบั S สามารถนาวิธีการ รูปแบบ และ หลักสูตรการพัฒนาศักยภาพโรงพยาบาลระดับ F2 ข้ ึนไปในการบริหารให้ ยาละลายล่ิมเลือดชนิด Streptokinase (SK) ไปประยุกตใ์ ชใ้ นเขตและเขตสุขภาพ

วารสารวทิ ยาศาสตร์สขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค์ 17 ปที ี่ 1 ฉบับท่ี 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) อื่นๆได้ ทาให้โรงพยาบาลระดับ F2 ข้ ึนไปสามารถการบริหารให้ยาละลาย ล่ิมเลือดไดม้ ากข้ ึนช่วยทาใหผ้ ูป้ ่ วย STEMI ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาละลายล่ิมเลือด ในภาพรวมระดบั ประเทศเพิ่มมากข้ นึ 3. สามารถนาเทคนิค ทกั ษะการซักประวตั ิแบบ NOPQRST model ไปประยุกตใ์ ชใ้ น การซกั ประวตั ผิ ปู้ ่ วย STEMI ในโรงพยาบาลอ่นื ได้ 4. สามารถนาแผ่นวีดีทัศน์การพยาบาลผู้ป่ วย STEMI ท่ีการบริหารใหย้ าละลาย ลิ่มเลือดไปประยุกตใ์ ชไ้ ด้ บทเรยี นทไี่ ดร้ บั 1. การพฒั นาเครือขา่ ยแบบมีสว่ นร่วมและการเสริมพลังอานาจเครือข่ายเป็ นการ พฒั นาทยี่ งั่ ยืน 2. การใชก้ รณีศึกษาผูป้ ่ วย STEMI ในโรงพยาบาลเครือข่ายท่ีน่าสนใจประเด็น ต่างๆ เช่น การบริหารให้ยาละลายล่ิมเลือดที่ประสบผลสาเร็จ รวมท้ัง กรณีศึกษาทีม่ ีการวนิ ิจฉยั คลาดเคลื่อน รวมทง้ั หลกั การพยาบาลผปู้ ่ วย STEMI ที่ไดร้ บั ยาแลว้ เกิดภาวะแทรกซอ้ นท่ีพบบ่อย เช่น BP Drop ภาวะหวั ใจเตน้ ชา้ และการจดั การแกไ้ ข การเฝ้ าระวงั ขณะสง่ ต่อ กระตนุ้ ใหเ้ กดิ การเรียนรทู้ ี่ดี 3. การพฒั นาสมรรถนะบคุ ลากรเร่ืองการอา่ นและแปลผล EKG พ้ นื ฐาน และการ อ่านและแปลผล EKGในผูป้ ่ วย STEMI เป็ นสิ่งท่ีมีความสาคญั และจาเป็ นใน การพฒั นาศกั ยภาพโรงพยาบาลในการบริหารใหย้ าละลายล่ิมเลือดได้ 4. การลงมือฝึกปฏิบัติจริงจะทาใหเ้ กิดการเรียนรู้ มีทกั ษะและเกิดความมนั่ ใจ มากข้ นึ ท้งั การอ่าน EKG ในผปู้ ่ วย STEMI และการฝึกผสมยาละลายลิ่มเลือด กติ ตกิ รรมประกาศ ขอขอบพระคุณผูบ้ ริหารเขตสุขภาพที่ 10 ทุกท่านท่ีสนับสนุนใหม้ ีการดาเนินงาน ตามนโยบายกระทรวงสาธารณสุข ขอขอบคุณทีมสหสาขาวิชาชีพทุกท่าน ขอขอบคุณ หวั หนา้ พยาบาลโรงพยาบาลสรรพสทิ ธิประสงค์ และหวั หน้าพยาบาลโรงพยาบาลเครือขา่ ย ทุกระดบั ทีม่ ีส่วนร่วมในการดาเนินงานและชว่ ยใหก้ ารดาเนินคร้งั น้ ีสาเร็จลุล่วงดว้ ยดี และ ขอขอบพระคุณผปู้ ่ วย STEMI ทกุ ท่าน

18 วารสารวิทยาศาสตรส์ ขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์ ปีท่ี 1 ฉบบั ท่ี 2 (พฤษภาคม-สงิ หาคม 2560) เอกสารอา้ งองิ 1. กมั ปนาท วีรกุล, จิตติ โฆษิตชยั วฒั น์, บรรณาธิการ. 7 R การลดอตั ราตายในโรค หลอดเลือดหวั ใจอุดตนั . นนทบรุ ี: ศรีนครดไี ซน์พร้ ินต้ งิ , 2557. 2. เกรียงไกร เฮงรศั มี และ กนกพร แจม่ สมบรู ณ.์ มาตรฐานการรกั ษาผปู้ ่ วย กลา้ มเน้ ือหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั 2557. ปรบั ปรุงคร้งั ที่ 3 สถาบนั โรคทรวงอก กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. 2557. 3. โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค.์ การพฒั นาศกั ยภาพโรงพยาบาลระดบั M1-F2 ใน การบริหารใหย้ าละลายลิ่มเลือด ในผปู้ ่ วยโรคกลา้ มเน้ ือหวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด STEMI เขตบริการสุขภาพท่ี 10: บทบาทแมข่ า่ ยระดบั A. เอกสารประกอบการ ประชุมระบบบริการสุขภาพ; 25 กนั ยายน 2557; อบุ ลราชธานี. 4. คณะกรรมการพฒั นาระบบบริการสขุ ภาพ สาขาโรคหวั ใจ และสานักบริหารการ สาธารณสุข. ค่มู ือการดาเนินการตามแผนพฒั นาระบบบริการสุขภาพ(Service plan) สาขาโรคหวั ใจ เรื่องแนวทางการสรา้ งเครือข่ายการดูแลผปู้ ่ วยกลา้ มเน้ ือหวั ใจ ตายเฉียบพลนั . โตมร ทองศรี (บรรณาธกิ าร) กรุงเทพ, บริษทั โอ-วทิ ย์ (ประเทศ ไทย) จากดั . 2559. 5. สุเพยี ร โภคทิพย.์ คูม่ อื การดแู ลผปู้ ่ วยโรคหวั ใจและหลอดเลือด เขตสขุ ภาพที่ 10. อุบลราชธานี: อบุ ลกจิ ออฟเซทการพมิ พ;์ 2558. 6. Morton PG. & Fontaine DK. Critical Care Nursing: A Holistic Approach. 10ed Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 2013. 7. สเุ พยี ร โภคทพิ ย.์ การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคกลา้ มเน้ ือหวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด STEMI ร่วมกบั การบาดเจบ็ ทศ่ี ีรษะและมีภาวะเลือดออกในสมอง: ความทา้ ทายในการ ปฏิบตั ิการพยาบาล. สรรพสิทธิเวชสาร. 2558;36:133–49. 8. Taheri L, Zargham-Boroujeni A, Jahromi MK, et al. Effect of Streptokinase on Reperfusion After Acute Myocardial Infarction and Its Complications: An Ex- Post Facto Study. Glob J Health Sci. 2015;7:184–9. 9. สเุ พยี ร โภคทพิ ย.์ EKG 9 Steps For Nurse: อบุ ลกิจออฟเซทการพมิ พ;์ 2559.