วารสารวิทยาศาสตร์สุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์

วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค ISSN: 1686-0152 ปท่ี 1ฉบับที่ 1 มกราคม-เมษายน 2560 เจาของ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค วตั ถปุ ระสงค เพอื่ สง เสรมิ และเผยแพรผ ลงานวิชาการในรูปแบบรายงานการวจิ ยั (Research article) บทความ ทางวิชาการ (Academic article) และบทความปริทัศน (Review article) สาขาการพยาบาลและ วทิ ยาศาสตรส ขุ ภาพ กําหนดการออกวารสาร ฉบับที่ 1 มกราคม – เมษายน 2560 ฉบบั ท่ี 2 พฤษภาคม – สิงหาคม 2560 ฉบบั ท่ี 3 กนั ยายน – ธนั วาคม 2560 คณะผูจ ัดทาํ ที่ปรกึ ษา ดร.ปท มา ผองศิริ ผอู าํ นวยการวทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค บรรณาธิการ ดร.นุสรา ประเสริฐศรี ผูช วยบรรณาธกิ าร อาจารยอ ภิรดี เจริญนุกลู อาจารยชนุกร แกวมณี อาจารยแ สงเดอื น กิง่ แกว กองบรรณาธิการ รศ.ดร.พูลสขุ เจนพานชิ ย วิสุทธพิ นั ธ โรงเรียนพยาบาลรามาธบิ ดี คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล ผศ.นพ. เทดิ ศักด์ิ ผลจันทร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร ผศ.ดร.ภญ.นนั ทวรรณ กติ ิกรรณากรณ คณะเภสชั ศาสตร มหาวิทยาลัยเชยี งใหม ผศ.ดร.วรรณดี สุทธินรากร คณะศึกษาศาสตร มหาวทิ ยาลัยเกษตรศาสตร ผศ.ดร.ชชู าติ วงศอนุชติ คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลยั มหาสารคาม ผศ.ดร.วริ ิยา พรมกอง มหาวทิ ยาลยั อุบลราชธานี ผศ.ดร.สภุ าพร ใจการณุ คณะสาธารณสุขศาสตร มหาวิทยาลยั ราชภัฏอุบลราชธานี ดร.นพ.สธุ ีร รัตนะมงคลกุล คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลยั ศรนี ครนิ ทรวิโรฒ ดร.นพ.จริ วัฒน มลู ศาสตร โรงพยาบาลสรรพสทิ ธปิ ระสงค ดร.สุเพยี ร โภคทิพย โรงพยาบาลสรรพสทิ ธปิ ระสงค

ดร.วโิ รจน เซมรัมย สํานักงานสาธารณสขุ จงั หวดั อุบลราชธานี ดร.คมวัฒน รุงเรือง วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรุ ินทร ดร.นสิ ากร วิบูลชัย วิทยาลัยพยาบาลศรมี หาสารคาม ดร.ศุภวดี แถวเพยี วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ขอนแกน ดร.กมลทพิ ย ต้งั หลักม่ันคง วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี อุดรธานี อาจารยศ ทุ ธินี วัฒนกูล วิทยาลยั การสาธารณสุขสริ ินธร อบุ ลราชธานี ดร.พทิ ยา ศรีเมือง วิทยาลยั การสาธารณสขุ สริ นิ ธร ขอนแกน อาจารยจ รญู ศรี มหี นองหวา วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค ดร.กลุ ธิดา กลุ ประฑีปญ ญา วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค ดร.สุภารตั น พิสยั พนั ธ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค ดร.พชั รี ใจการุณ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค ดร.นภชา สงิ หวีรธรรม สถาบนั พระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข กองบรรณาธิการวารสารวิทยาศาสตรส ขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชนนี สรรพสิทธิประสงค กลุมงานวิจัยและผลงานวชิ าการ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค 224 ถนนพลแพน ตําบลในเมือง อําเภอเมอื งอุบลราชธานี จงั หวัดอุบลราชธานี 34000 โทรศัพท 045-255462

คําปรารภ วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค ฉบับนี้ ถือเปน ฉบับปฐมฤกษของการตีพิมพเผยแพรผลงาน บทความทางวิชาการและผลงานวิจัยสูสาธารณชน ซ่ึงเปนการ เผยแพรความรู ความคิดและการพัฒนาตางๆที่ไดจากการศึกษาคนควาวิจัยในแงมุมตางๆ ของวิทยาการ ทางดานสุขภาพอยางหลากหลาย ซึ่งจะเปน ประโยชนต อการศกึ ษาทางดา นวิทยาศาสตรสุขภาพเปน อยางยิ่ง วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค เปนวิทยาลัยที่มีการจัดการศึกษา ในระดบั อุดมศึกษาที่คํานึงถึงพันธกิจของอุดมศึกษาเปนอยางยิ่งและเล็งเห็นความสําคัญของการสงเสริมและ สนบั สนุนใหเกดิ การเผยแพรผ ลงานวิจัย ประกอบกบั ในป 2560 น้ี วิทยาลัยฯ กอตั้งครบ 61 ป เพื่อรวมฉลอง ในโอกาสดังกลาวจึงเห็นสมควรจัดทําวารสารวิทยาศาสตรสุขภาพมีช่ือวา วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค จึงใครขอเชิญชวนนักวิจัยและนักวิชาการรวมเสนอ ผลงานไดต ามกาํ หนดเวลาดังกลา ว สําหรับวารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงคฉบับนี้ได รวบรวมบทความทางวิชาการ และบทความจากผลงานวิจัยท้ังส้ิน จํานวน 6 เรื่อง ซึ่งไดผานการตรวจ ประเมินจากผทู รงคณุ วุฒทิ งั้ ภายในและภายนอกของวทิ ยาลยั หวงั เปนอยางยง่ิ วา ทุกบทความจะเปนประโยชน ตอ ผสู นใจและชว ยใหเ กิดการพฒั นางานทางดา นสุขภาพใหกา วหนา ตอไป ดร.ปท มา ผองศริ ิ ผูอ าํ นวยการวิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค

ปที่1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน 2560) สารบัญ บทความวิชาการ  การจัดการความปวดในผูสูงอายุ …………………………………………..………………….1 Pain Management in the Elderly นสุ รา ประเสรฐิ ศรี Nusara Prasertsri บทความวจิ ยั  บทบาทพยาบาลในการดูแลผูปวยทใี่ สเ ครอ่ื งกระตุนหวั ใจชนิดถาวร : การทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการ ………………………………………………….….18 Nursing Role in Permanent Pacemaker Patients: Integrative review สุเพยี ร โภคทิพย Supian Pokathip  การพฒั นารูปแบบการดแู ลผูปวยโรคมะเร็งท่อี ยรู ะหวา งรับการรกั ษา ดว ยรังสีรกั ษาในชมุ ชน …………………………………………………………………....35 The Development Care Model of Cancer Outpatients Who undergoing Radiation Therapy in the Temporary Rental House Community ชลิยา วามะลุน , โสภิต ทบั ทมิ หิน , เพชรไทย นิรมานสกุลพงศ, ชนาธิป หาหลกั , สงา ทับทิมหนิ , ภัทรวิมล ลิม้ จิตรกร และ อําไพวรรณ ทองสุพล Chaliya Wamaloon , Sopit Tubtimhin , Petthai Niramansakulpong , Chanathip Halak , Sanga Tubtimhin , Pattaravimol Limjittrakorn and Ampaiwan Thongsupon  ความปวดประจําเดือนและการดแู ลตนเองในการจัดการความปวดของนักศกึ ษาพยาบาล………… 54 Dysmenorrhea and Self Pain Management of Nursing Students นววรรณ ชนะชยั พยบ , นาฏอนงค ดาํ พะธิก , นชุ นาฏ พนั ธลุ ี และ นุสรา ประเสริฐศรี Navawan Chanachai , Natanong Dompathic , Nutchanat Panlee and Nusara Prasertsri  การวิเคราะหต น ทุนการผลิตของวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค..........................67 Unit Cost of Production Analysis of Boromarajonani College of Nursing, Sunpasithiprasong ปท มา ผองศิร,ิ กลุ ธดิ า กลุ ประฑปี ญ ญา , วรางคณา บตุ รศรี ลกั ขณา ชอบเสยี ง และ นวพล แกน บุปผา Pattama Phongsiri, Kunthida Kulprateepunya, Warangkana Bootsri Lakana Chobchaing and Nawapon Khanphupa

ปท ่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน 2560) สารบัญ  การมสี ว นรว มของอาสาสมคั รสาธารณสขุ (อสม.) ในการดูแลผูปวยเบาหวาน ศึกษาเฉพาะกรณีตําบลเมอื งศรไี ค อาํ เภอวารินชาํ ราบ จังหวัดอุบลราชธานี …………………..80 Participation of Health Care Volunteer in Caring for Diabetic Patients: A Case Study of Srikai Subdistrict, Warinchamrap District, Ubonratchathani Province. วรางคณา บุตรศรี และ อภริ ดี เจรญิ นกุ ลู Warangkana Bootsri and Apiradee Charoenukul  หลักเกณฑและคาํ แนะนาํ ในการเตรยี มตนฉบบั

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) การจดั การความปวดในผสู ูงอายุ นุสรา ประเสรฐิ ศรี ปรด.พยาบาล01 บทคัดยอ ความปวดเปนประสบการณท่ีพบบอยในผูสูงอายุ ผูสูงอายุมีความเสี่ยงเกิดความปวดหลาย ประเภทอุปสรรคการประเมินความปวดและการจัดการความปวดประกอบดวย ปจจัยดานบุคคล ดา นบุคคลากรทางสขุ ภาพ และระบบบรกิ ารสุขภาพ ความปวดในผูสูงอายุอาจไมไดร บั การรายงานใน ผสู ูงอายบุ างราย โดยเฉพาะอยา งย่ิงในรายท่ีไมสามารถบอกความปวดดว ยตนเองได ทําใหการจัดการ ความปวดในผสู ูงอายตุ ่าํ กวาเกณฑท จี่ ะไดรับ การประเมินความปวดแบบครอบคลุมจึงมีความจําเปน การจัดการความปวดท่ีไมมีประสิทธิภาพของความปวดเรื้อรังในระดับความรุนแรงปานกลางและ รนุ แรงสง ผลกระทบตอ สุขภาพ การทําหนาทแี่ ละคณุ ภาพชวี ิตของผสู ูงอายุ พยาบาลมีบทบาทสาํ คัญใน การจัดการความปวดในผูสูงอายุ ดังนั้นพยาบาลควรจะเขาใจการเปลี่ยนแปลงดานสรีระวิทยา และ เภสชั วทิ ยาในผูสูงอายุ บทความวิชาการนน้ี าํ เสนอการประเมินความปวด และการจัดการความปวด ท่ี เหมาะสมในผูส งู อายุ โดยมงุ เนนขอมูลสําหรบั บทบาทการพยาบาล คําสําคญั : การประเมินความปวด การจดั การความปวด ผสู งู อายุ 1 ภาควิชาการพยาบาลผูใหญแ ละผูสูงอายุ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค Correspondence e-mail: [email protected] 1

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) Pain Management in the Elderly Nusara Prasertsri, PhD, RN1 Abstract Pain is a common experience for many elderly population. The elderly is at risk for experiencing multiple types of pain. Barriers to effective pain assessment and treatment are fall into 3 domains: individual-based, provider-based, and system-based factors. Pain may be underreported as some elderly patients especially in the elderly who cannot self-report of pain intensity. So that comprehensive pain assessment is needed. Thus, pain management in the elderly is suboptimal. Untreated or ineffectively treated moderate to severe persistent pain has significant implications for the elderly health, functioning, and quality of life. Nurses should have a broad range of understanding of the pharmacologic and physiological changes that occur in the elderly. The present review on appropriate pain assessment and present pain management modalities focuses on relevant information for the nursing role. Keywords: Pain assessment, Pain management, Elderly 1 Adult and Elderly Nursing department, Boromrajonnani College of Nursing Sanpasithiprasong *Correspondence e-mail: [email protected] 2

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปที่1 ฉบับท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) บทนํา ความปวดเปน ประสบการณท ่ีพบบอ ยในผสู ูงอายุ เน่อื งจากจาํ นวนประชากรผูสูงอายุที่เพ่ิมข้ึน ท่ัวโลก รวมทั้งประเทศไทยซ่ึงกําลังอยูในชวงการเปลี่ยนผานเขาสูสังคมผูสูงอายุโดยสมบูรณ ในป 2568 ความสงู อายมุ ากขนึ้ ควบคูไ ปกบั ความเสอื่ มของรางกาย มีโรคเรื้อรังประจําตัว ปญหาดังกลาว ทําใหอุบัตกิ ารณแ ละความชุกของความปวดในผูสูงอายุเพ่ิมมากขึน้ ความปวดในผูสูงอายุอาจจะไมได รบั การรายงานเน่อื งจากมคี วามเชื่อวาความปวดในผปู ว ยสูงอายุนน้ั เปนกระบวนการปกตขิ องความชรา ทําใหการประเมินความปวดไมครบถวน เมื่อไมไดรับการประเมิน การจัดการความปวดในผูสูงอายุ อาจจะไมเ พียงพอ สง ผลตอการดาํ เนนิ ชีวติ ประจาํ วนั และคุณภาพชวี ิต พยาบาลมบี ทบาทสาํ คญั ในการ ดูแลใหก ารพยาบาลความปวดในผูสูงอายุ พยาบาลตองมีความรูเก่ียวกับความปวดในผูสูงอายุ การ ประเมินความปวดและเลือกเครื่องมือใหเหมาะสมกับผูสูงอายุแตละราย รวมถึงความรูเก่ียวกับการ เปลยี่ นแปลงทางเภสัชวิทยาและสรีรวิทยาที่เกิดขึ้นในกลุมผูสูงอายุ เพ่ือใหการจัดการความปวดโดย การใชยาใหมีประสิทธิภาพ บทความวิชาการน้ีมีวัตถุประสงคเพื่อนําเสนอความปวดในผูสูงอายุ การ ประเมินความปวด และการจัดการความปวดโดยการใชยา บทบาทของพยาบาลในการประเมินและ จัดการความปวดในผูส ูงอายุ ความปวดในผสู งู อายุ ความปวดในผูสูงอายุพบวามีอัตราสูง1 จากขอมูลการศึกษาแหงชาติของสหรัฐอเมริกา พบ ผูส งู อายมุ ีอาการรบกวนจากความปวดรอ ยละ 50 และรายงานจากสถานดูแลผสู งู อายุพบวา ผูส งู อายุมี ประสบการณความปวดรอ ยละ 83 ถึง 932งานวจิ ัยของไทยเก่ียวกบั ความปวดในผสู งู อายุ พบความชุก ของความปวดรอ ยละ 60-90 3-5 ซ่งึ การประมาณความชุกน้ีเปนการศึกษาความปวดในมิติเดียว แต ผูสงู อายมุ กั พบหลายสาเหตุท่ีทําใหเกิดความปวดและมีความปวดหลายประเภท ความชุกของความ ปวดเพมิ่ ขึ้นตามอายหุ รือไมน ้ัน มสี มมตุ ฐิ านความสมั พันธของอายุกับความปวด โดยขอเทจ็ จริงแลว อายุ ที่เพ่ิมข้ึนและความเจ็บปวยที่เพ่ิมข้ึนเนื่องจากความเส่ือมสภาพของรางกายและโรคท่ีเกิดข้ึนทําให ผสู ูงอายุมคี วามปวด เชน osteoarthritis low back pain เปนตน งานวจิ ัยแสดงถงึ ความสมั พนั ธร ะหวา งอายุและความปวดในผูสูงอายุพบมีลักษณะดังนี้ตอไปนี้ 1) ความสมั พนั ธเ ชงิ บวก คือความปวดเพิม่ ขน้ึ ตามอายุ 2) ความสัมพันธผกผัน คือ ความปวดเพิ่มขึ้น ในชวงอายุ 50–65 ป หรอื 75–85 ป หลังจากนนั้ ความปวดลดลง 3) ความสัมพันธเชิงลบ คือ ความ ปวดลดลงเมื่ออายุที่เพิ่มข้ึน หรือ 4) ไมมีความสัมพันธกันระหวางความปวดและอายุที่เพ่ิมขึ้น6, 7 งานวิจัยพบวาปวดกลามเน้ือและกระดูก รวมถึงปวดหลัง พบมากที่สุดในวัยกลางคนหรือวัยสูงอายุ 3

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปที่1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) ตอนตนและจากน้ันลดลงในผูสูงอายุตอนปลาย (อายุมากกวา 85 ป) แตบางงานวิจัยยังพบวา ปวด ศรี ษะ ปวดที่มีความสมั พนั ธกบั กลา มเนอ้ื หัวใจตาย ปวดเนือ่ งจากมะเร็ง มแี นวโนมลดลงเม่ืออายุมาก ขน้ึ 7 จะเห็นวาแตล ะการศึกษาผลทไี่ ดม ีความแตกตา งกนั ทั้งน้เี นื่องความยากในการประเมินผสู งู อายุท่ี มอี ายุมากรว มกบั ความจําเส่ือมในผูสูงอายุที่มากขึ้น การประเมินจึงมีความลําบากในผูสูงอายุกลุมน้ี ทําใหขอ มลู ของความปวดลดลงเมื่ออายุมากกวา 85 ป อีกทั้งขอมูลความปวดในผูสูงอายุนั้นมีความ ยากในการสรุปเน่ืองจากการศกึ ษาแตกตา งกนั ในแงข องระเบียบวิธกี ารศึกษา ประเภทของความปวดท่ี ศึกษา นอกจากนี้ยังมีความแตกตางประวัติความเจ็บปวยและในปจจัยทางจิตใจ และสังคมของ ผสู งู อายทุ อ่ี าจจะมอี ิทธิพลตอประสบการณความปวดของผูสูงอายุ ดังนั้นพยาบาลควรควรใชขอมูล จากการวินจิ ฉัยและการตดั สนิ ใจทางคลินิกดวยตนเองในประเมินและการพยาบาลจดั การความปวดใน ผูส งู อายุ สาเหตแุ ละผลของความปวดในผูสงู อายุ ความหมายของความปวด ความปวดเปน ประสบการณธรรมชาตขิ องมนษุ ยเ พอื่ แจง เตอื นปองกนั ภัยคกุ คามท้งั ภายในและ ภายนอกท่มี ีตอ รา งกาย สมาคมการศกึ ษาเร่ืองความปวดนานาชาติ (The International Association of the Study of Pain :IASP) ใหความหมายของความปวดคือ “ประสบการณที่ไมสบายท้ังทางดาน ความรสู ึกและอารมณ ซง่ึ มคี วามสัมพันธกับการทําลายหรอื มีแนวโนมทําลายเน้ือเย่ือรางกาย”8ความ ปวดน้ันมีความซับซอน ประกอบดวยหลายมิติ เปนประสบการณสวนบุคคลท่ีเกี่ยวของกับมิติของ sensory cognitive และ emotion 9 McCaffery เปนพยาบาลที่ศึกษาเรื่องความปวดไดใหความหมายความปวดไววา “ความปวด เปนประสบการณส ว นบุคคลทบี่ อกถงึ ความไมสขุ สบายทเี่ กดิ ขน้ึ ในแตละคนในเวลานั้น ๆ ”10 จะเห็นวา คาํ จาํ กดั ความเหลานี้เนนถงึ ลกั ษณะประสบการณร ายบุคคลและมหี ลายมติ ิ ทัง้ นเ้ี ปน หลักการที่สําคัญ ของมาตรฐานการประเมนิ (Gold standard)ในประเมินความปวดโดยใหผ ูปว ยเปนคนบอกความปวดดว ย ตนเอง (self-report) สาเหตแุ ละชนดิ ของความปวด ความปวดแบงเปนหลายประเภทโดยกําหนดจากเวลา กลไกการเกิด หรือลักษณะทางคลินิก ของความปวด ประเภทของความปวดท่พี บบอ ย แบงตามระยะเวลาของความปวด ประกอบดวยความ ปวดเฉียบพลัน (Acute pain) และความปวดเรื้อรัง (Chronic pain) แบงตามกลไกการเกิด แบงเปน 4

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปที่1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) nociceptive pain และ neuropathic pain หรือ แบงตามสาเหตุความปวด แบงเปน cancer pain และ noncancer pain11 ความปวดเฉียบพลัน (Acute pain)โดยท่ัวไปเกิดจากการกระตนุ โดยไดรบั บาดเจบ็ หรอื โรคตางๆ มหี นาทปี่ อ งกนั รา งกายจากภยั อนั ตราย ซ่ึงเปน กลไกปกตขิ องรา งกายและมชี ว งระยะเวลาจาํ กัด ไมเกิน 3 เดือน ความปวดน้ีเกิดจากการผาตัด การหักของขอ กระดูกรยางคของรางกาย การเจ็บปวย เฉยี บพลัน หรอื อบุ ตั เิ หตุบาดเจบ็ 12 ความปวดเรอื้ รัง (Chronic pain) หมายถงึ ความปวดนานเร้ือรงั ติดตอ กันมากกวา 3 เดือนข้ึนไป เปน พยาธิสภาพและไมมหี นาท่ีในการปองกันใหกับรางกาย11 โดยสวนใหญความปวดน้ีไปสัมพันธกับ โรคท่เี กดิ จากความเส่ือมของรางกายหรือโรคไมติดตอเรอื้ รังของผสู งู อายุ เชน โรคหัวใจ เบาหวาน ขอ เสอ่ื ม กระดูกพรุน และ มะเรง็ เปน ตน13 Nociceptive pain เปน ความปวดที่เกดิ จากการบาดเจ็บทําลาย หรือคุกคามตออวัยวะ ผิวหนัง กลามเน้ือและกระดูก โดยไมเกี่ยวของและผิดปกติของระบบประสาท ความปวดนี้เปนผลจากการ กระตุนของตวั รบั ความปวด (nociceptors) ซึ่งเปน ตัวรับสิง่ เรา ของความปวด nociceptive pain ทพี่ บมาก ในผสู งู อายไุ ดแก การปวดของขอคอและหลงั การผา ตัด7 Neuropathic pain เปนความปวดโดยมีสาเหตจุ ากการทาํ ลายและผดิ ปกตขิ องระบบประสาท ซึ่ง จะตรงกันขามกับ nociceptive pain การผิดปกติระบบประสาทแบงออกเปน 2 ประเภทคือ ระบบ ประสาทสว นกลาง (Central neuropathic pain) และระบบประสาทสวนปลาย (Peripheral neuropathic pain) สําหรบั Central neuropathic pain นน้ั มีสาเหตจุ ากโรคทีไ่ ปทาํ ลายเสน ประสาทสว นกลาง เชน โรค พารคินสนั ผูปว ยหลงั stroke โรคกระดูกคอเสื่อม (myelopathies) การบาดเจ็บไขสันหลัง (spinal cord injuries) โรคโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ(spinal stenosis)โรคปลอกประสาทเส่ือมแข็ง (multiple sclerosis) และ fibromyalgia 14 Peripheral neuropathic pain มีสาเหตุจากการติดเชื้องูสวัด (Postherpetic Neuralgia) การเผา ผลาญผิดปกติ เชน เบาหวาน เสนไขสันหลังถูกกดทับ ความปวดในสวนของแขนขาท่ีถูกตัดไป (phantom limb pain) Neuropathic pain มักเก่ยี วของกบั ความรสู กึ ผดิ ปกติ (dysesthesia) หรือปวดเมื่อ ไดรับส่ิงกระตุนท่ีปกติไมทําใหเกิดความปวด(allodynia) อาจจะเกิดข้ึนอยางตอเน่ืองหรือบางคร้ัง ลกั ษณะของความปวด ปวดแปลบรา ว (tingling) หรอื ปวดเหมือนถกู แทง(Stabbing pain)15 ผูสูงอายุมีโอกาสเกิดความปวดไดหลายประเภท ดังนั้นเม่ือจัดการความปวดเฉียบพลัน ทีม ผูใหบ รกิ ารสขุ ภาพ โดยเฉพาะพยาบาลตองคํานงึ ถึงผสู ูงอายุอาจจะมีความปวดเรอ้ื รังประจําตัวอยูแลว 5

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ที่1 (มกราคม-เมษายน2560) ความปวดที่ทับซอนน้สี งผลตอ การหายและการฟน ฟูสมรรถภาพ โดยเฉพาะอยางยิ่งถาความปวดทําให การเคล่ือนไหวลดลง สงผลตอการรักษาอยางมีนัยสําคัญ หลักฐานเชิงประจักษ พบวาความปวด เฉียบพลันเม่อื ไมไดรบั การจัดการท่เี พยี งพอในชวงเวลาทเี่ หมาะสมจะมกี ารเปล่ยี นแปลงเปนความปวด เรื้อรังซึ่งพบในผูปวยหลังผาตัด16 ความรุนแรงของความปวดเฉียบพลันหลังผาตัดเปนตัวทํานายท่ี สาํ คญั สาํ หรับการพัฒนาไปเปนความปวดเรอ้ื รงั ในผูปวยท่ที าํ ผา ตัด amputation ของแขนและขา ผาตดั เตานม ผา ตัดทรวงอก ผาตัดไสเลือ่ น ผาตัดเสนเลือดหวั ใจ และผาตดั ถงุ นํ้าดี17 ทง้ั หมดเปน การผา ตัดท่ี พบไดโดยท่ัวไปในผูสูงอายุ การคนพบนี้ทําใหเห็นถึงความสําคัญของการจัดการความปวดอยางมี ประสิทธิภาพ ปจ จัยของความปวดในผูส ูงอายุ ยงั มปี จจยั อ่ืน ๆ เชนทางจติ สังคมท่เี ก่ยี วของของกับความปวด รวมถึงอุปสรรคในการจัดการ ความปวดใหม ปี ระสทิ ธภิ าพในผสู งู อายุ อปุ สรรคในการประเมินและการจัดการปวดท่ีมีประสิทธิภาพ แบงเปน 3 ปจ จยั คือ ปจ จัยสวนบคุ คล ปจ จยั ดา นผใู หบ รกิ ารทางสุขภาพ และปจจัยดานระบบบริการ สขุ ภาพ ปจ จัยสว นบคุ คลทท่ี ําใหก ารจัดการความปวดบกพรองมีดังตอไปนี้ 1) เชื่อวาความปวดเปน สวนหน่ึงของความสูงอายุ 2) กลัวถูกระบุวาเปนคนย้ําคิดเกี่ยวกับสุขภาพตนมากเกินไป 3) กลัววา ความปวดบง บอกถึงโรคแยลง 4) กลวั ตดิ ยาบรรเทาปวด 5) กังวลเก่ียวกบั คา ใชจ ายในการรักษา และ 6) ความเช่อื วา ความปวดไมส าํ คญั ตอ ผูใ หบริการทางสขุ ภาพ14 ภาวะความจําเสื่อมเปน อปุ สรรคสําคัญ เชนกัน เนือ่ งจากภาวะสมองเสือ่ มทําใหผูสูงอายุไมสามารถบอกความปวดของตนเองได18 ปจ จยั ดานผูใหบ รกิ ารทางสุขภาพ นนั้ พบวา ความรขู องพยาบาลไมเพียงพอเกี่ยวกับการจัดการ ความปวดสงผลใหการจัดการความปวดไมมีประสิทธิภาพ อีกทั้งไมมีเคร่ืองมือวัดความปวด การ ประเมินโดยใหผ ปู ว ยบอกน้ันพบวา ผูใหบริการดานสุขภาพมีแนวโนมท่ีจะรายงานความปวดของผูปวย ตํา่ กวา ผปู ว ยบอก19 ในกลุมผสู งู อายุท่มี ีความจาํ เสื่อมพบวาไดรบั การรักษาและใชย าบรรเทาความปวด นอ ยกวาผูสงู อายทุ ี่ไมม ีความจาํ เสือ่ มอยา งมีนยั สําคัญ18 การคน พบน้สี ะทอ นใหเห็นถึงความยากลาํ บาก ของผูใหบริการสุขภาพในการตรวจหาความปวดในบุคคลที่ไมสามารถบอกความปวดได และไมมี ความรูเกย่ี วกบั การจัดการความปวดในประชากรกลุมน้ี ปจจยั ดานระบบบริการสุขภาพ เกยี่ วของกบั นโยบายและระเบยี บขอบังคับเก่ียวกับการปฏิบัติ ตามใบสั่งแพทยและผูมีอํานาจกํากับดูแล ผูใหบริการสุขภาพตองเผชิญกับกฎระเบียบที่เขมงวด เกี่ยวกับวธิ ที ี่จะใชย ากลมุ opioids ซึง่ ในแตล ะประเทศจะมขี อ กาํ หนดท่แี ตกตางกนั สาํ หรบั ประเทศไทย แพทยเ ปน ผูส ั่งใหการรกั ษาดว ย opioids และมีระบบที่เขมงวดซ่ึงอาจจะมีผลตอการใชยาบรรเทาปวด 6

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบับท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) กลมุ น้ี ปจ จัยเหลา นีเ้ ปนความทา ทายในการจดั การความปวดทมี่ ปี ระสิทธภิ าพซง่ึ อาจนําไปสูความปวด ทไี่ มเพยี งพอในผสู งู อายุ ความปวดเร้ือรังมีความสัมพันธกับอาการทางอารมณ เชน ภาวะซึมเศรา แตทิศทางของ ความสัมพนั ธย งั ไมชดั เจน ภาวะซมึ เศรา อาจทําใหผ ูสูงอายมุ ีความปวด และความปวดอาจเปนสาเหตุ ใหเกิดภาวะซึมเศรา ทั้งน้ีการใชชีวิตดวยความปวดเร้ือรังอาจนําไปสูอารมณเศรา ความสูญเสียที่ เกิดขึ้นในผสู ูงอายอุ าจทําใหอารมณหดหู เศรา ผลทางดานจิตใจนี้อาจสงผลตอทัศนคติและความเชื่อ เก่ียวกับ ความปวดของผูสูงอายุ ความคาดหวังในการจัดการกับความปวดและความตอเน่ืองการ รักษาความปวด20 พยาบาลควรประเมินสภาวะทางสังคมและดานจิตใจ เนื่องจากปจจัยเหลานี้อาจมี ผลตอ ความปวดสาํ หรบั ผสู ูงอายุ ผลของความปวดในผูสงู อายุ แมวาในปจจุบันการจัดการความปวดมีการพัฒนาดานเทคโนโลยีที่ใชในการรักษาและทาง คลินิก งานวจิ ัยพบวา การจดั การความปวดสําหรับผูสูงอายุยังคงตํ่ากวาเกณฑ 21,22 การไมไดรับการ รักษาหรือการรักษาที่ไมมีประสิทธิภาพของความปวดระดับปานกลางและรุนแรง สงผลอยางมี นยั สาํ คญั ตอสขุ ภาพ และคุณภาพชวี ิตของผูสูงอายุ ความปวดท่ไี มไดรับการบรรเทามีความสัมพันธตอ การทําหนา ทดี่ านรางกาย (การเคลอื่ นไหว การเดิน เกิดการหกลม) ดานจิตใจ (ภาวะซึมเศรา ความ วิตกกังวล หลีกตัวออกจากสังคม)14 ความปวดรบกวนการนอน ระดับการรับรูทางสติปญญาลดลง ภาวะทุพโภชนาการ และการฟนฟูสภาพรางกายชา14 ความปวดยังเพิ่มภาระการดูแลของผูดูแลใน ครอบครัวที่มีผูปวยมีความปวด23ความปวดท่ีไมไดการบรรเทาทําใหคุณภาพชีวิตของผูสูงอายุลดลง และคาใชจ ายดา นการดูแลสขุ ภาพเพ่มิ ขึ้น ดังน้ันการจัดการความปวดที่มีประสิทธิภาพตองไดรับการ ประเมินและการรักษาทคี่ รอบคลุม การประเมนิ ความปวดในผสู งู อายุ การจดั การความปวดเริม่ ตน ดวยการประเมินสาเหตุและความรุนแรงของความปวด เพ่ือที่จะ หาวิธีการจัดการที่มีประสิทธิภาพมากท่ีสุดสําหรับผูปวยในแตละราย เน่ืองจากความปวดมีความ ซับซอนประกอบดว ยหลายมิติ การประเมินจงึ มคี วามยากโดยเฉพาะอยางย่ิงในผูสงู อายุ ในทางคลินิก บคุ คลากรทางสขุ ภาพประเมินความปวดผปู ว ยดวย 2 คําถาม คือ 1) คุณมีความปวดไหม และ 2) ใน ระดบั ความปวด 1 ถึง 10 คณุ มีความปวดระดับไหน? เปน คําถามพ้ืนฐานในการประเมินความปวดและ ความรุนแรงไดอยางรวดเร็ว จากความหมายความปวดของ IASP ความปวดประกอบดวยหลายมิติ ดงั นนั้ การประเมนิ ผลรวมเพอ่ื ใหเหน็ ภาพของความปวดทงั้ หมดน้ันมคี วามจาํ เปน ในการประเมินผูปวยท่ี 7

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) มคี วามปวด ส่ิงทส่ี าํ คัญอีกประการคือไมมีเครือ่ งมือวัดความปวด หรอื ตัวบง ชีท้ างชวี ภาพสําหรับการ ตรวจสอบความปวด ดังนน้ั การประเมินความปวดข้ึนอยูกับการบอกความปวดดวยตนเองของผูปวย (self-report) ในผสู งู อายุที่ไมสามารถส่ือสาร เชนมีภาวะสมองเส่ือม หรือมีการสื่อสารบกพรอง การ ประเมินความปวดจึงใชวิธีการประเมินจากการสังเกตพฤติกรรมท่ีบงชี้ความปวด ในลําดับตอไปจะ กลาวถึงการประเมนิ ความปวด การบอกความปวดดว ยตนเอง (self-report) ผูปวยบอกความปวดดวยตนเองถือเปนมาตรฐานของการประเมินความปวด14 หลักการ ประเมนิ ความปวดคือ ถามความปวดปจ จบุ ันของผูปว ยอยา งสม่าํ เสมอ19 ผูสูงอายุอาจตองใชเวลานาน ในการตอบคําถามดังนั้นจึงเปนส่ิงสําคัญท่ีจะตองใหเวลากับผูสูงอายุในการตอบคําถาม โดยเฉพาะ อยางยิ่งในผปู วยที่มีภาวะสมองเสอ่ื ม22 พยาบาลควรใหความสําคัญในการตรวจสอบคําตางๆที่ผูปวยอาจใชแทนความปวด เชน เจ็บ ไมสุข สบาย เปนตน พยาบาลควรใชคําถามปลายเปดเชน \"บอกเกี่ยวกับความปวด ความรุนแรงความปวด หรอื ความรสู ึกไมสบาย\" เพื่อใหข อ มูลเกี่ยวกับความปวดจากผสู งู อายุ การประเมนิ ผลรวมความปวดประกอบดว ย ประวัตทิ างการแพทย ซึง่ ระบถุ ึงโรคประจําตัว การ ใชยาในปจจุบันที่ใหการรักษาโดยแพทย และผูปวยซ้ือรับประทานดวยตนเอง นอกจากนี้การตรวจ รา งกาย การประเมนิ สภาวะดานจติ และสังคม การประเมินความปวด ควรประเมนิ ลกั ษณะของความ ปวด ความถี่ ความรุนแรง ปจ จัยทีท่ าํ ใหค วามปวดเพมิ่ ข้นึ หรือบรรเทาลง ผลกระทบความปวดตอการ ทําหนาที่ของรางกาย หรือดานสังคม ซ่ึงปจจัยเหลานี้อาจจะมีอิทธิพลตอความปวดและการจัดการ ความปวด24 มหี ลกั ฐานเชิงประจกั ษเ กย่ี วกับเคร่ืองมอื ประเมนิ ความปวด ควรใชและบันทึกเปนเอกสารเพ่ือ ติดตามการตอบสนองการรักษา ความรุนแรงของความปวดสามารถประเมินไดหลากหลายทาง เคร่ืองมือประเมินที่ใชบอยในทางคลินิกคือ Numerical Rating Scale (NRS) Verbal Descriptor Scale (VDS) และ Faces Pain Scale (FPS)24 ดงั มีรายละเอยี ดตอไปนี้ NRS นิยมใชก นั มากในทางคลนิ กิ โดยใหผูปว ยระบรุ ะดับความรนุ แรงความปวด โดย 0 ไมปวด และ10 ปวดมากทส่ี ดุ การประเมินดว ย NRS ผูปวยตองมีความสามารถในการแยกความแตกตางของ ความรุนแรงดว ยตัวเลข ซ่ึงอาจจะเปนเร่ืองยากสําหรับผูสูงอายุ การศึกษาลาสุดยืนยันวา NRS เปน เครอ่ื งมอื ที่มคี วามตรงและความเทีย่ งสําหรับประเมนิ ความปวดในผสู งู อายุท่ีอาศยั อยใู นชมุ ชน25 พบวา NRS สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงของความปวดตามชวงเวลาไดนาเชื่อถือได ซึ่งเปนปจจัยสําคัญ 8

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ที่1 (มกราคม-เมษายน2560) ในการประเมินประสิทธิภาพการรักษาและการเปลี่ยนแปลงความปวด อยางไรก็ตามในงานวิจัยน้ี พบวา ผูส ูงอายุท่มี อี ายมุ ากกวา 81 ป ไมสามารถประเมนิ ดว ย NRS รอ ยละ 11.1 งานวจิ ยั พบวาผสู ูงอายุ ชอบการวาง NRS อยูในแนวตั้งเมื่อถูกนําเสนอบนกระดาษ22 ขอคนพบนี้พยาบาลสามารถนําไป ประยุกตใชในการประเมินผูปวยท่ีไดรับการดูแลได เน่ืองจากพยาบาลสวนใหญใชเครื่องมือน้ีในการ ประเมินความปวด VDS ถกู เสนอแนะใหใชป ระเมนิ ความปวดสาํ หรบั ผสู งู อายุ22 เครื่องมือน้ีประเมินความรุนแรง ของความปวดโดยใหผูปวยเลือกคําท่ีอธิบายความปวดในปจจุบัน (ไมปวด ปวดนอย ปวดปานกลาง ปวดมากท่ีสุด) แบบประเมินน้ีมีความเที่ยงและความตรงในการประเมินความรุนแรงความปวดใน ผสู ูงอายุ และเปนวธิ ที ่งี ายที่สุดในการประเมนิ และเปน ทีน่ ิยมมากท่ีสุดโดยผสู งู อาย2ุ 6 FPS ถูกพฒั นาคร้ังแรกเพอ่ื ประมินความรุนแรงของความปวดในเดก็ และไดถ กู นาํ มาใชในการ ประเมินผสู ูงอายุท่ีมีความจาํ เสอื่ ม ทั้ง FPS และ FPS-Revised (มกี ารเปล่ียนภาพใบหนา ) ประกอบดวย การแสดงออกของความปวดทางใบหนา ตั้งแตปวดนอยที่สุดไปจนถงึ ปวดมากท่สี ุด26 การประเมนิ ดวย FPS ในผสู งู อายุถอื วาเหมาะสมกวา การประเมินแบบภาพอน่ื ๆ เนื่องจากเปน ใบหนาการตูน ไมระบอุ ายุ เพศ และเชอ้ื ชาติ การประเมินผลกระทบของความปวดตอหนาที่ของรางกาย ที่ใชบอยคือประกอบดวย Brief Pain Inventory (BPI) เคร่ืองมือนี้ถูกใชครั้งแรกกับผูปวยมะเร็ง27 เปนเครื่องมือประเมินตนเองใน 3 ประเดน็ คอื 1) การระบุตําแหนงปวดและความรุนแรงความปวดดว ย NRS 2) การระบุเปอรเซ็นตความ ปวดที่บรรเทาลงจากการรกั ษาดวย NRS 3) ประเมินตามผลกระทบของความปวดทม่ี ตี อการทําหนาท่ี ของรางกาย อารมณและความสขุ ในชีวิตพบวาเครอื่ งมอื นม้ี ีความตรงและความเที่ยงในการประเมินใน ผูสูงอายุ28 ในผูสูงอายุการประเมินหนาที่อาจจะพิจารณาไดจากการประเมินความสามารถในการ ดาํ เนินชีวติ ประจาํ วนั ดัชนบี ารเธลเอดแี อล (Barthel ADL index) เพื่อเปนขอ มลู ประกอบเพิม่ เตมิ การสงั เกตพฤติกรรมความปวด การประเมินความปวดที่ครอบคลุม (comprehensive assessment) นั้นรวมถึงการสังเกต พฤตกิ รรมท่รี ะบถุ งึ ความปวด ภาวะบกพรองทางสมองพบโดยสวนใหญในผูสูงอายุที่มีอายุมาก ทําให ไมสามารถบอกความปวดดวยตัวเองได ในผูปวยความจําเส่ือมและไมสามารถบอกความปวดได จึง ตองมีการประเมินดวยวิธีอ่ืนเพื่อระบุถึงความปวด สมาคมพยาบาลจัดการความปวดของประเทศ สหรัฐอเมริกา แนะนําใหใชวธิ ีการตามลาํ ดบั 4 ข้ันตอนในการประเมินความปวดในผูปวยท่ีไมสามารถ สอ่ื สารได ดังนี้ 1) พยายามประเมนิ ดวยการใหผ ปู ว ยบอกกอนเปน ลาํ ดับแรก 2) หาสาเหตุที่ทําใหเกิด 9

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบับที่1 (มกราคม-เมษายน2560) ความปวด เชน การผาตัด 3) การสังเกตพฤติกรรมที่ระบุ ความปวด และ 4) หาขอมูลจากครอบครัว และผดู แู ล29 ถาทุกขั้นตอนไดขอ มลู ท่บี งบอกความปวด พยาบาลควรสันนิษฐานวาผูปวยมีความปวด และสามารถเรม่ิ ใหย าบรรเทาปวดได และควรสังเกตสังเกตพฤติกรรมที่ระบุความปวด กอนและหลัง การใชยาบรรเทาความปวดเพื่อประเมนิ วา การรักษาน้ันมีประสิทธิภาพ หรือควรเพิ่มขนาดของยาเพื่อ จดั การความปวดดีขึ้น การสังเกตเพื่อประเมินพฤติกรรมปวดน้ัน มุงเนนท่ีตัวบงช้ีพฤติกรรมของความปวด21, 26 พฤติกรรมน้นั ไดแก เกรง็ กลา มเนอื้ แขง็ กดั ฟนแนน หนา นิ่วค้วิ ขมวด ครวญครางเสยี งปวด เปนตน ใน หอผูป วยวกิ ฤติ สัญญาณชพี เปนตัวบงชี้ทีใ่ ชบอยในการระบคุ วามปวด อยางไรกต็ ามความปวดเรอ้ื รังไม สามารถใชสัญญาณชพี เปน ตวั บง ชีค้ วามปวดได ในชว งหลายสบิ ปท ผ่ี านมามกี ารพฒั นาเคร่ืองมือเพ่ือประเมินตัวบงชี้พฤติกรรมของความปวด มากมาย เคร่ืองมือเหลานี้มีความแตกตางของเน้ือหาการประเมิน การประเมินผลรวม และการให คะแนน บางเครอื่ งมอื ถูกทดสอบแสดงถึงการใชไดของเคร่ืองมือ แตหลายเคร่ืองมือตองการทดสอบ ความตรงและความเที่ยงของเคร่ืองมือกอนที่จะสามารถใชกันอยางแพรหลาย30ไมมีเคร่ืองมือใดท่ี สามารถนํามาประยุกตใชไดอยางกวาง ขวางในทุกสภาวะแวดลอม หรือกับผูปวยที่ไมสามารถพูดได ท้ังหมด คณะกรรมการผูเช่ียวชาญผูสูงอายุและความปวดใหขอเสนอแนะวา เคร่ืองมือประเมิน พฤติกรรมบง ชีค้ วามปวด คอื Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale31เปน เครื่องมอื ประเมินพฤตกิ รรม 5 รายการ ประกอบดว ย 1) การหายใจ 2) เสียง 3) การแสดงออกทางใบหนา 4) การเคลือ่ นไหว 5) การปลอบโยน PAINAD scale สามารถใชไดง า ยในทางปฏิบตั คิ ณุ ภาพของเคร่ืองมือ มีความตรงและความเทย่ี ง การจดั การความปวดในผูสูงอายุ การจัดการความปวดดวยยา การจัดการความปวดดวยยาเปนวิธีการรักษาทางเลือกแรกและใชกันอยางแพรหลายในการ บรรเทาความปวดในผสู ูงอายุ โดยสว นใหญยาทีใ่ หเ ปนกลุมยา NSAIDs คลายกลามเนื้อ กลุมอนุพันธ ฝน และยาที่ใชรวมรักษา การใชยากลุมน้ีกับผูสูงอายุตองระวัง ทั้งน้ีรางกายผูสูงอายุที่มีการ เปล่ียนแปลงมผี ลตอเภสัชจลนศาสตร (Pharmacokinetics) และ เภสัชพลศาสตร (Pharmacodynamics) สมาคมผสู งู อายแุ หงสหรัฐอเมริกา และองคการอนามัยโลก เสนอแนะแนวปฏิบัติในการจัดการความ ปวดดว ยยาสําหรับผสู งู อาย3ุ 2 โดยมหี ลกั การดังตอ ไปนี้ 10

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) ขอ เสนอแนะโดยสมาคมผูสูงอายุแหงสหรัฐอเมรกิ า ยากลมุ ทไี่ มใชอนพุ ันธฝน (Nonopioids) 1. ยา Acetaminophen ควรเปน ตัวเลือกแรกท่ใี หในการจัดการความปวดเรื้อรัง โดยเฉพาะอยาง ยง่ิ ปวดกลามเนอ้ื และกระดกู เนื่องจากมีประสทิ ธภิ าพและมีความปลอดภยั 1.1 ขอหา มเด็ดขาดในผูปว ยทม่ี ภี าวะตบั วาย 1.2 ขอหา มและขอควรระวังในผูป ว ยบกพรอ งการทํางานของตบั ผูเสพสุราเรื้อรัง 1.3 ขนาดยาสูงสดุ ท่ีไดรับตอ วนั ไมค วรเกนิ 4000 มลิ ลกิ รัม ตอ วัน และคาํ นวณนับจาก สว นผสมท่ีมอี ยใู นยาอื่นดว ย เชนจากยา Acetaminophen ผสมในยาแกห วดั 2. ยากลุม ตานอักเสบชนิดไมใชสเตียรอยด (Non-steroidal anti-inflammatory drugs :NSAIDs) และ กลมุ ยบั ยง้ั การทาํ งานของ เอนไซม cyclooxygenase (COX-2) พิจารณาเปนรายบุคคลดวยความ ระมัดระวัง 2.1 ขอหา มเดด็ ขาดในผปู ว ยทีม่ ปี ญหา แผลในระบบทางเดินอาหาร (peptic ulcer) โรค ไตวายเร้ือรัง (chronic kidney disease) และ หัวใจวาย (heart failure) 2.2 ขอ ควรระวงั ในผูปวย ทมี่ ีความดันโลหิตสูง (hypertension) มีประวัติเคยมีแผลใน ระบบทางเดินอาหาร รับประทานยากลุม corticosteroids หรือ กลุม selective serotonin reuptake inhibitors 3. ในผูสูงอายุท่ีรับประทานยากลุม NSAIDs ควรไดรับยากลุม proton pump inhibitor (omeprazole) เพ่อื ปอ งกันแผลในระบบทางเดนิ อาหาร 4. ผูปวยที่ไดรับประทานยา COX-2 selective inhibitor และ aspirin ควรไดรับยากลุม proton pump inhibitor (omeprazole) เพอื่ ปอ งกนั แผลในระบบทางเดินอาหาร 5. ผูปวยไมควรไดรับประทานยามากกวาหน่ึงชนิดของ NSAID หรือ COX-2 selective inhibitor สําหรับบรรเทาความปวด 6. ผปู วยที่รบั ประทาน aspirin สาํ หรบั ปองกันโรคหัวใจไมค วรใชย า ibuprofen ในการจดั การความ ปวด 7. ผูปวยที่รับประทาน NSAIDs และ COX-2 selective inhibitors ควรจะประเมินระบบทางเดิน อาหารและ พิษตอ ไต และภาวะความดนั สูง 11

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) ยากลมุ อนุพนั ธฝ น (Nonopioids) ผูปวยท่ีมีความรุนแรงความปวดระดับปานกลางและรุนแรง ทําใหการทําหนาท่ีและคุณภาพ ชีวติ ลดลงควรพจิ ารณาการรักษาดว ย opioid โดยมหี ลักการดังตอไปน้ี 1. ผปู วยท่มี คี วามปวดบอ ยหรือตอ เนือ่ งในชวี ติ ประจําวนั อาจไดรับการรักษาดวยการรับประทาน ยาตลอด 24 ชวั่ โมง 2. บคุ คลากรดา นสขุ ภาพควรประเมนิ อาการขางเคียงของยา opioid 3. ไมควรใชยา acetaminophen หรือ NSAIDs ในปริมาณขนาดมากท่ีสุด เม่ือใช รวมกับ opioid เปน สว นหนึ่งของยาบรรเทาความปวด 4. เม่ือใช opioid ชนดิ long-acting ในการรกั ษา อาจจะมี breakthrough pain ควรประเมิน และ ปองกนั และให opioid ชนดิ short-acting immediate-release 5. ผปู ว ยทีใ่ ชย าบรรเทาปวด opioid ควรไดรบั การประเมินใหมเ พอ่ื ใหบรรลเุ ปา หมายในการรักษา อยางตอเนอื่ ง ประเมนิ ผลขา งเคียงเพื่อใหก ารใชยาปลอดภัย ยากลมุ รักษารว ม (Adjuvant Analgesic Drugs) ผูปวย Neuropathic pain มักจะไดรับการรักษาดวยยากลุมรักษารวมยากลุมน้ีประกอบดวย antidepressants และ anticonvulsants เปนตน โดยมีหลักการดังน้ี 1. ผูปวย fibromyalgia ควรบรรเทาความปวดดว ยยากลุมรักษารว ม 2. ผปู ว ยทม่ี คี วามปวดเร้ือรัง อาจจะไดรับยาบรรเทาความปวดดวยยากลุมรักษารวม เชน ปวด หลงั 3. ยากลมุ Tertiary tricyclic antidepressants เชน amitriptyline imipramine และ doxepin ควรหลกี เหลี่ยงในผูสงู อายุ เน่ืองจากมคี วามเสีย่ งสงู ของฤทธ์ไิ มพ งึ ประสงค เชน anticholinergic effects และ ความผดิ ปกตขิ องความสามารถของสมอง 4. การรกั ษาควรเร่ิมจากขนาดของยานอยท่ีสุดและเพ่ิมขนาดอยางชาๆ ประเมินการตอบสนอง และผลขางเคียงของยา เนอ่ื งจากยาบางตัวออกฤทธิ์ลาชา ตัวอยางเชน gabapentin อาจจะใชเวลา 2 ถงึ 3 สัปดาห สําหรับการเรมิ่ ออกฤทธทิ์ ่ีมีประสทิ ธภิ าพของยา ขอเสนอแนะโดยองคก ารอนามยั โลก การจัดการความปวดตามขัน้ บันได (Analgesic Ladder) ขององคก ารอนามัยโลกนั้นมีหลักการดังน้ี ความปวดรุนแรงเล็กนอย (NRS = 1-3) ใหเ ริม่ ดว ยยา acetaminophen 12

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) 1. ความปวดรุนแรงเล็กนอย ถึงความปวดรุนแรงปานกลาง (NRS = 4-6) ไมสามารถบรรเทา ความปวดดวย acetaminophen ควรใหก ารรักษาดว ยยากลุม NSAIDs 2. ความปวดรุนแรงปานกลาง ใหยากลุม weak opioid เชน codeine รวมกับยากลุม acetaminophen หรือ NSAIDs 3. ความปวดรุนแรงมาก (NRS=7-10) ใหยากลมุ strong opioid เชน morphine หรอื hydromorphone fentanyl และ oxycodone รวมกับยากลมุ acetaminophen หรอื NSAIDs 4. ยารวมรกั ษาความปวด อาจะตอ งใชเ พ่ือลดความวิตกกังวล องคการอนามยั โลกใหขอ เสนอแนะวา ในผูสูงอายทุ มี่ ีปญหาความปวดเรอ้ื รัง หรือ cancer pain ใชแนวปฏิบัตินี้มีความเหมาะสมเพ่ือบรรเทาความปวดของผูปวยอยางมีประสิทธิภาพ อยางไรก็ตาม พยาบาลควรประเมินและใหการดูแลเฉพาะราย ตดิ ตามประเมนิ ผลอยา งตอ เนอื่ ง การเปลยี่ นแปลงในทางเภสชั จลศาสตร ในผปู ว ยสงู อายุ เม่ือเทียบกับประชากรท่ีมีอายุนอยกวา มียาบางชนิดหรือยากลุมอนุพันธฝนท่ีใชตองมีการ พจิ ารณาเปนพิเศษเมือ่ ใชส ําหรับการจดั การความปวดในผูปวยสูงอายุ อายุที่เพ่ิมข้ึน ปญหาที่สําคัญท่ี พบมากคอื การลดลงในการกาํ จัดของเสียของไต ซ่ึงอาจจะทําใหการขับออกของยาลดลงและเกิดผล เสยี หายได ในผูปวยสูงอายุควรประมาณคาการทํางานของไตเพ่ือที่เลือกหรือปรับขนาดยา ยาที่ตอง พจิ ารณาของการทาํ งานของไตของผูปว ย เชน เม่ือใชยา กลุม NSAIDs มอรฟน meperidine(pethidine) และ gabapentin (Meperidine ไมเหมาะสมใชในผูสูงอายุเน่ืองการสะสมมีผลตอระบบประสาท สว นกลาง)24 กลมุ NSAIDs ในผสู งู อายุตองระวังอาการขางเคียงของระบบทางเดินอาหารอาจจะทําใหเกิด ปญหา dyspepsia แผลในกระเพาะอาหาร เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร และเกิดการทะลุได ผล ตอ ไตทีเ่ กดิ ขนึ้ คือการคล่ังของนํา้ hyperkalemia เกดิ ภาวะเลอื ดไปเล้ียงไตลดลง ทําใหเกิดภาวะไตวาย เฉียบพลันได ดงั นั้นการใหย า NSAID เพอ่ื จดั การความปวดในผสู ูงอายุจงึ ตองระวงั เปนพิเศษ15 การดูดซึมของยาบรรเทาความปวดในผูสูงอายุ การใช fentanyl transdermal (fentanyl แผน แปะติดที่ผิวหนงั ) ในผสู งู อายุ พบวา ระดบั ความเขมขน ในเลอื ดสูงในผูปวยสงู อายุเมือ่ เทียบกับผปู วยทม่ี ี อายนุ อยกวาหลังจากใช fentanyl transdermal เปนเวลา 24 ช่ัวโมง การบริหาร transdermal fentanyl ในผูสงู อายตุ องตดิ ตามอาการขา งเคียง opioid toxicities14 เนอ่ื งจากผปู ว ยสงู อายุมคี วามไวตอคณุ สมบตั ิ ของยาบรรเทาปวดและผลขา งเคยี งของ opioids ควรเริม่ ตนใชย าทีข่ นาดมตี าํ่ และเพมิ่ ความระมัดระวงั 13

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปที่1 ฉบบั ที่1 (มกราคม-เมษายน2560) ในการใชยาในผูปว ยสงู อายุที่รักษาดวยยา opioid มีอาการขางเคียงท่ีทําใหทองผูก ควรใหยาปองกัน ทันทีเม่ือให opioids ยาท่ีแนะนําเพื่อปองและแกปญหาภาวะทองผูกคือ ยาระบายชนิดกระตุน เชน มะขามแขก (Senna) ยาท่ีทําใหอุจจาระออนตัว (sodium docusate) ควรเลี่ยงยากลุม bulk-forming agents เชน psyllium ในอาการทองผูกที่เกดิ จากการใช opioid7 สรุป ความปวดในผูสูงอายุ เกิดไดหลายประเภท ประกอบดวย ความปวดเฉียบพลัน เร้ือรัง หรือ nociceptive pain และ neuropathic pain การจัดการความปวดที่มีประสิทธิภาพเริ่มจากการประเมิน ความปวด ดังนั้นการประเมินความปวดจึงมีความสําคัญ พยาบาลตองเขาใจและมีความรูเก่ียวกับ เครอ่ื งมือประเมิน การบอกความปวดดวยตนเองเปนมาตรฐานของการประเมินความปวด ในผูสูงอายุ สมองเส่ือมไมสามารถบอกความปวดได การสังเกตพฤติกรรมท่ีบงชี้ความปวดเปนเครื่องมือที่ถูก นํามาใชใ นทางปฏิบัติ การจัดการความปวดดว ยยาเปนทางเลือกแรกในการจัดการความปวด การใช บรรเทาความปวดในผสู ูงอายตุ อ งมคี วามระวัง เนื่องจากการเปล่ียนแปลงของผูสูงอายุทางเภสัชวิทยา และสรีรวทิ ยา การจัดการความปวดท่มี ปี ระสทิ ธิภาพ สงผลตอคุณภาพชีวิตของผูสูงอายุ บทบาทของ พยาบาลในการประเมนิ และจัดการความปวดในผสู ูงอายจุ ึงมคี วามสาํ คญั อางองิ 1. Molton IR, Terrill AL. Overview of persistent pain in older adults. American Psychologist. 2014;69(2):197. 2. Patel KV, Guralnik JM, Dansie EJ, Turk DC. Prevalence and impact of pain among older adults in the United States: findings from the 2011 National Health and Aging Trends Study. PAIN®. 2013;154(12):2649-57. 3. รงั สยิ า นารนิ ทร, วลิ าวณั ย เตือนราษฎร, วราภรณ บญุ เชยี ง. การพฒั นาโปรแกรมดูแลผูสงู อายขุ อ เขา เสอื่ มโดยการมสี วนรวมของชมุ ชน. Nursing Journal. 2015;42(3):170-81. 4. Pitantananukune P, Surit P. Chronic Pain Management of Older Persons Living in a Community. Journal of Nursing and Health Care. 2012;29(4):58-68. 5. ธนบดี ชุม กลาง, รุจริ า ดวงสงค. The Effects of Exercise Promotion Programs by the Applying. KKU RESEARCH JOURNAL (GRADUATE STUDIES). 2014;12(1):46-56. 6. Abdulla A, Adams N, Bone M, Elliott AM, Gaffin J, Jones D, et al. Guidance on the management of pain in older people. Age and ageing. 2013;42:i1-57. 14

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบับท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) 7. Savvas SM, Gibson SJ. Overview of pain management in older adults. Clinics in geriatric medicine. 2016;32(4):635-50. 8. Merskey H. Logic, truth and language in concepts of pain. Quality of Life Research. 1994; 3:S69-S76. 9. Melzack R, Casey KL. Sensory, motivational and central control determinants of pain: a new conceptual model. The skin senses. 1968;1. 10.McCaffery M. Nursing practice theories related to cognition, bodily pain, and man-environment interactions: University of California Print. Office; 1968. 11.Woolf CJ. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Annals of internal medicine. 2004;140(6):441-51. 12.Hallingbye T, Martin J, Viscomi C. Acute postoperative pain management in the older patient. Aging Health. 2011;7(6):813-28. 13.Bruckenthal P, Reid MC, Reisner L. Special issues in the management of chronic pain in older adults. Pain Medicine. 2009;10(suppl_2):S67-S78. 14.Persons O. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331-46. 15.Makris UE, Abrams RC, Gurland B, Reid MC. Management of persistent pain in the older patient: a clinical review. Jama. 2014;312(8):825-37. 16.Bruce J, Quinlan J. Chronic post surgical pain. Reviews in pain. 2011;5(3):23-9. 17.Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. The Lancet. 2006;367(9522):1618-25. 18.McAuliffe L, Nay R, O’Donnell M, Fetherstonhaugh D. Pain assessment in older people with dementia: literature review. Journal of advanced nursing. 2009;65(1):2-10. 19.McCaffery M, Pasero C. Pain assessment and pharmacologic management. St Louis: Mosby. 2011. 20.Play PA. Expanding Targets for Intervention in Later Life Pain. Geriatric Pain Management, An Issue of Clinics in Geriatric Medicine, E-Book. 2016;32(4):797-805. 15

[วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) 21.Horgas AL, Elliott AF, Marsiske M. Pain Assessment in Persons with Dementia: Relationship Between Self‐Report and Behavioral Observation. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(1):126-32. 22.Herr K. Pain assessment strategies in older patients. The journal of pain. 2011;12(3):S3-S13. 23.Reinhard SC, Levine C, Samis S. Home alone: Family caregivers providing complex chronic care: AARP Public Policy Institute Washington, DC; 2012. 24.Guerriero F, Bolier R, Van Cleave JH, Reid MC. Pharmacological approaches for the management of persistent pain in older adults: What nurses need to know. Journal of gerontological nursing. 2016;42(12):49-57. 25.Wood BM, Nicholas MK, Blyth F, Asghari A, Gibson S. Assessing pain in older people with persistent pain: the NRS is valid but only provides part of the picture. The Journal of Pain. 2010;11(12):1259-66. 26.Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the-science review. Journal of pain and symptom management. 2006; 31(2):170-92. 27.Cleeland C, Ryan K. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Annals of the Academy of Medicine, Singapore. 1994;23(2):129-38. 28.Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validity of the brief pain inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer pain. The Clinical journal of pain. 2004;20(5):309-18. 29.Herr K, Coyne PJ, Key T, Manworren R, McCaffery M, Merkel S, et al. Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing. 2006;7(2):44-52. 30.Herr K, Coyne PJ, McCaffery M, Manworren R, Merkel S. Pain assessment in the patient unable to self-report: position statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing. 2011; 12(4):230-50. 16

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท ี่1 ฉบับท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) 31.Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association. 2003; 4(1):9-15. 32.Kaye AD, Baluch A, Scott JT. Pain management in the elderly population: a review. The Ochsner Journal. 2010; 10(3):179-87. 17

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท ่ี1ฉบับท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) บทบาทพยาบาลในการดูแลผูปวยทใี่ สเคร่ืองกระตุนหัวใจชนดิ ถาวร : การทบทวนวรรณกรรมแบบบรู ณาการ 1 สเุ พยี ร โภคทิพย ปรด.พยาบาล 0 บทคดั ยอ ผปู ว ยหวั ใจเตน ชาเนื่องจากความเส่ือมของเซลลน าํ ไฟฟา หวั ใจพบไดบอยในผูปวยโรคกลามเน้ือ หัวใจตายเฉียบพลันและผูสูงอายุ จําเปนตองไดรับการรักษาโดยการใสเครื่องกระตุนหัวใจชนิดถาวร Permanent pacemaker (PPM) อยางไรก็ตามองคความรูในเรื่องนี้ยังมีจํากัด จึงไดทบทวนรายงาน การศึกษาตางๆโดยมีวัตถุประสงคเพื่อสังเคราะหองคความรูเก่ียวกับบทบาทพยาบาลและการดูแล ผูป วยท่ีใสเ ครอ่ื งกระตุนหัวใจชนิดถาวร ซึ่งใชการทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการของCooperสืบคน โดยใชคําสําคัญในการสืบคนจากฐานขอมูล จากรายงานทั้งหมด16 เรื่อง มีทั้งงานวิจัยและรายงาน ผูปวย ซึ่งสวนใหญศึกษาในประเทศตะวันตก กลุมตัวอยางมีตั้งแต 1-5,200 คน อายุเฉลี่ย 67.86 ป อายุระหวาง 33-88 ป ผลการสังเคราะหพบ 3 ประเด็นหลักดังนี้ 1)ภาวะแทรกซอนท่ีพบไดบอยใน ผูสูงอายุไดแก 1.1 การทํางานของเครื่องผิดปกติ พบ4.9% 1.2 การติดเชื้อผิวหนังท่ีทําการฝงเครื่อง กระตุนไฟฟา พบ0.7% 1.3 การเกิดหลอดเลือดดําสวนบนอุดตันและ 1.4 การเกิดกอนลิ่มเลือด พบ 5.2% พบไดสูงในผูปวยที่ไดรับยา DAPT 2)การปรับตัวและคุณภาพชีวิตของผูปวยท่ีใส PPM พบวา ผปู วยมีความวติ กกงั วลและความเครียดสูง และคุณภาพชีวิตดานจิตใจและจิตวิญญาณต่ํา และรูสึกวา ชีวิตมีขอจํากัด 3)บทบาทพยาบาลในการดูแลพบวา พยาบาลจะตองมีความรู ความสามารถในการ ประเมินภาวะแทรกซอนได และมีการจัดโปรแกรมใหคําปรึกษาเพ่ือลดความวิตกกังวล การจัดการ ความเครียด รวมท้ังการใชโทรศัพทติดตามอาการหลังการใสเคร่ือง PPM ดังนั้นพัฒนาสมรรถนะ พยาบาลมีความจําเปนในการดูแลผูปวยท่ีใสเครื่อง PPM เพ่ือชวยใหผูปวยสามารถปรับตัวอยูกับ เครอื่ งกระตุน PPM ไดอ ยา งปลอดภยั และมคี ณุ ภาพชีวิตทด่ี ี คําสําคัญ เคร่ืองกระตุน หวั ใจชนิดถาวร การพยาบาล ภาวะแทรกซอน ผูส งู อายุ 1 พยาบาลวชิ าชีพชาํ นาญการพเิ ศษ งานหอ งผปู วยหนกั โรคหัวใจและหลอดเลือด1 โรงพยาบาลสรรพสทิ ธปิ ระสงค 18

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท ี่1ฉบับท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) Nursing Role in Permanent Pacemaker Patients: Integrative review Supian Pokathip Ph.D (Nursing) Abstract Bradycardia patients due to deterioration of cardiac conduction was often found in myocardial infraction (MI), acute MI and elderly. Those patients need to treat with the Permanent pacemaker (PPM). However, nurse’ knowledge and nursing role in PPM remain unclear. The purpose of this integrative review was to explore nurse’ knowledge and nursing role in PPM. by using Cooper’s method, key word terms were used to search in database. There were 16 articles that met the criteria’s study including research study and case reports. Majority of studies was in western countries. There was sample size 1-5,200, mean age was 67.86 year (range 33-88). It was found 3 themes. First, complications were found in elderly that consisted 1.1) malfunction (4.9%), 1.2) skin infection (0.7%), 1.3) obstruction of vein and, 1.4) hematoma in patient taking DAPT (5.2%). Second adaptation and quality of life in patients with PPM. The patients post Implantation pacemaker increased anxiety and depression. The lowest quality of life in psychological and spiritual domains in permanent pacemaker patients. Finally, nursing role that nurses must have knowledge, and ability to assess complication. Additionally, program of counselling intervenes to reduce anxiety and coping stress, and mobile phone follow up post PPM. So, enhancing nurses’ competencies are needed to caring PPM patients that can help patients effective adapting and increase quality of life. Key word: Permanent pacemaker, nursing care, complication and elderly ความเปนมาและความสาํ คัญของปญ หา ผูปวยหัวใจเตนชาเน่ืองจากจากการนํากระแสไฟฟาจาก AV node สูเวนตริเคิลถูกปดก้ันแบบ สมบูรณ (Third degree A-V Block หรือ Complete Heart Block) พบไดบอยในผูสูงอายุ เน่ืองจากความ เส่อื มของเซลลท ่ีนําไฟฟาของกลามเนอื้ หัวใจ (Degenerative disease) ทําใหการนําไฟฟาของหัวใจท่ีปุม เอวี (AV –node) ไมสามารถผานไปยังหัวใจหองลาง (เวนตริเคิล)ไดหัวใจหองลางจึงสรางคําส่ังในการ 19

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) หดรัดตัวใหมทําใหการหดรัดตัวของหัวใจหองบนและหองลางไมสัมพันธกัน และพบคลื่นไฟฟาหัวใจ คลื่น P wave ไมสัมพันธกับQRS complex1 สงผลใหปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจในหน่ึงนาทีลดลง เลือดไปเลี้ยงอวัยวะตางๆ ลดลง เกิดอาการหนามืด วูบ เปนลมหมดสติ (Adams-stoke syndrome) เสยี่ งตอการเสียชีวติ ไดง า ย ภาวะนีย้ ังพบรว มกบั โรคกลามเนอ้ื หวั ใจตายเฉยี บพลันซ่ึงอาจจําเปนตองใช เครื่องกระตุนหัวใจชนิดถาวร (Permanent Pacemaker: PPM) จึงจะชวยใหผูปวยมีชีวิตได ปจจุบันการ ใสเครื่องน้ีมีแนวโนมสูงข้ึน พยาบาลที่ใหการดูแลจําเปนจะตองมีความรู และทักษะในการดูแลผูปวย อยางไรก็ตามองคความรูดังกลาวยังมีจํากัด ผูเขียนน้ีจึงไดทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการ โดยมี วตั ถุประสงคเ พื่อสงั เคราะหองคค วามรเู ก่ียวกับบทบาทพยาบาลในการดแู ลผูปวยใสเคร่ืองกระตุนหัวใจ ชนดิ ถาวร วตั ถปุ ระสงคข องการทบทวนวรรณกรรม เพือ่ สังเคราะหองคค วามรเู กี่ยวกับบทบาทพยาบาลในการดูแลผูปวยใสเครื่องกระตุนหัวใจชนิด ถาวร วิธดี าํ เนินการ ใชก ารทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการ ของ Cooper(1998)2 ประกอบดวย 4 ขน้ั ตอน ดังน้ี ขน้ั ท่ี 1 การกําหนดปญหา ขั้นที่2 การรวบรวมขอมูลงานวิจัยที่เก่ียวของ ข้ันที่3 การตรวจสอบคุณภาพ งานวจิ ยั และ ข้ันที่ 4 การวิเคราะหและตีความ การสบื คนวรรณกรรม การรวบรวมขอมูลงานวิจัยที่เกี่ยวของ โดยการกําหนดคําสําคัญท่ีใชในการสืบคนคือ Permanent pacemaker และ nursing care, nursing role สบื คน จากฐานขอมูล CINAHL ระหวางป 2000 -2017 เกณฑในการคัดเลือกงานวจิ ัยเขาในการศึกษา คือตองเปนงานวิจัยหรือรายงานผูปวยที่เกี่ยวกับ การดูแลรักษาพยาบาลผูปวยที่ใสเคร่ืองกระตุนจังหวะหัวใจชนิดถาวรทั้งงานวิจัยเชิงคุณภาพและเชิง ปริมาณ หรอื รายงานผปู วยท่มี ีรายงานวิจยั ฉบับเต็มตพี มิ พเปนภาษาองั กฤษ การประเมนิ คุณภาพของวรรณกรรม การตรวจสอบคุณภาพงานวิจยั โดยใชเกณฑประเมินตามแนวทาง The Basic Research Review Check list (BRR)3 (ดภู าคผนวก) งานวิจัยสวนใหญผ า นเกณฑมากกวา รอ ยละ 80 การวเิ คราะหขอ มลู 20

[วารสารวิทยาศาสตรส ขุ ภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) ขั้นที่ 2 สืบคนไดท้ังหมด 24 เร่ือง เขาไดกับเกณฑ 16 เรื่อง เปนงานวิจัยเชิงปริมาณ 7 เร่ือง สว นใหญเปนการศกึ ษาเปนการศึกษายอนหลัง (Retrospective study) 3 เร่ือง หาความสัมพันธ 3 เรื่อง และการวิจัยเชิงพรรณนา 1เรื่องมีงานวิจัยท่ีเปนการทบทวนวรรณกรรม 3 เร่ืองและเปนรายงานผูปวย (Case report) จํานวน 6 เร่ือง ประเทศที่ศึกษาสวนใหญคืออเมริกา 5 เรื่อง อังกฤษ 4 เรื่อง ฝร่ังเศส เนเธอแลนด เดนมารค สโลวาเกีย อินเดีย บราซิล อียิปต อยางละ 1 เร่ือง การศึกษาสวนใหญกลุม ตัวอยางเปนผูปวยที่ไดรับการใสเครื่องกระตุนหัวใจชนิดถาวรและ Cardiac device ICD มีทั้งผูหญิงและ ผชู าย จํานวนเร่ิมตัง้ แตร ายงานผปู วย 1 ราย และการศกึ ษายอนหลงั จากฐานขอมูลสูงสุดจํานวน 5,200 ราย กลุมตัวอยางสวนใหญเปนผูสูงอายุ อายุเฉล่ีย 67.86ป อายุอยูระหวาง33-88ป มีเพียง 1 การศกึ ษาทีก่ ลุมตัวอยางเปน พยาบาล อายุเฉลย่ี 34.85 ป อายุระหวาง 31-35 ป การนําเสนอผล การวิเคราะหและตีความ ประเด็นท่ีศึกษา สวนใหญศึกษาเกี่ยวกับภาวะแทรกซอนที่ การติด เชื้อ MRSA ที่ pocket4 การเกิด hematoma5 การเกิดภาวะหลอดเลือดดําอุดตันที่สวนบนของรางกาย (upper extremity deep vein thrombosis)6 สวนรายงานผูปวยสวนใหญเปนการรายงานเก่ียวกับอาการ Twiddler’s syndrome จํานวน 6 เรื่อง การศึกษาความสัมพันธของการใชยา warfarin ASA และยา clopidogrel และการเกิด hematoma ในผูปวยที่ใสเครื่องกระตุนหัวใจ และการศึกษาคุณภาพชีวิตของ ผปู ว ยที่ใสเคร่ืองกระตุนหัวใจชนิดถาวร และการศึกษาเกี่ยวกับความรูของพยาบาลและการดูแลผูปวย ทใี่ สเ ครอื่ งกระตนุ หวั ใจชนิดถาวร สามารถสังเคราะหไ ด 3 ประเดน็ ดังรายละเอียดตอไปนี้ 1. ภาวะแทรกซอน (Complication) แบงยอยได 5 หัวขอ 1.1 การทํางานของเคร่ืองกระตุนหัวใจชนิดถาวรท่ีผิดปกติ (mal function) มี 7 การศึกษา โดยพบวาภาวะ Twiddler’s syndrome มีการศึกษามากท่ีสุดจํานวน 5 การศึกษา Twiddler’s syndrome หมายถงึ การทผ่ี ูป ว ยหมุนเครอื่ งกระตุนเองทําใหเครื่องหรือสายส่ืออยูในตําแหนงท่ีไมเหมาะสม อาจทํา ใหสายส่ือหักมวนพับงอจนไมสามารถทํางานได ซึ่งเปนภาวะแทรกซอนท่ีพบไดในผูปวยที่ใส เครื่องกระตุนการเตนของหัวใจชนิดถาวร รายงานคร้ังแรกโดย Bayliss et al. ในป 19687 การศึกษา สวนใหญเปนรายงานผูปวยพบในผู ปวยชาย 4 คน ผูหญิง 1 คน สาเหตุเนื่องจากความผิดปกติดาน รางกาย 3 คนดานจิตใจ 1คน ท่ีมีปญหาดานจิตเวชเปน obsessive compulsive8 หลังใสเครื่องกระตุน หวั ใจประมาณ 16 เดือนแลวมีความวติ กกงั วลสูงกลัวเกิดอาการข้ึนอีก กลัวตายและวิตกกังวลเก่ียวกับ การทํางานของเคร่ือง กลวั เครื่องไมทํางานจึงมีการตรวจสอบการทํางานของเคร่ืองเปนประจําโดยการ หมุนเครื่องกระตุนจังหวะการเตนของหัวใจทุกวันประมาณวันละ 50 คร้ังจนเครื่องยายตําแหนงจาก ดา นขวามาอยทู ดี่ านซายและไมสามารถทาํ งานได (ภาพท่ี 1) 21

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) ภาพที่ 1 ลักษณะของการเกิด Twiddler’s syndrome ท่มี า :PACE 2009;32:400 สวนผูปวยที่มีความผิดปกติดานรางกายท่ีเหน่ียวนําใหเกิดภาวะ Twiddler’s syndrome ไดแก ผูปวยที่เปนโรคParkinson หลังใสเคร่ืองกระตุนการเตนของหัวใจชนิดถาวร ชนิดDDD mode9 ประมาณ 2 สัปดาหผ ูปวยมีอาการกระตุกที่กลามเน้อื หนา ทอ งเปนพักๆ ผลการตรวจทางรังสีทรวงอก พบสายส่ือ อยูในตาํ แหนง ทไี่ มเ หมาะสม ซง่ึ อาจเกดิ จากการกระตกุ ของกลา มเน้ือจากโรค Parkinson แพทยแกไขให ใหมและปรับเปน VVIR mode และการออกกําลังกายโดยการยกแขนขางขวาเหนือไหลในชวงแรกหลัง การใสเ ครอ่ื งกระตนุ 10 พบอาการหลังใสป ระมาณ 4 ป (ภาพที่ 2) ภาพท่ี 2 ลกั ษณะของการเกดิ Reverse Twiddler’s syndrome ท่มี า : PACE 2009; 32:146 สวนอีก 1 การศึกษาเปนการศึกษาเพ่ือประเมินความแมนยําของการติดตามการเกิด Twiddler’s syndrome โดยใชเคร่ืองติดตามในบาน11 พบการเกิด Twiddler’s syndrome ในผูปวยชาย อายุ 68 ป หลังใสเครื่องกระตุน 43 วัน โดยพบสัญญาณจากเคร่ืองติดตามสูงขึ้นมาก ท่ีแสดงวาอาจ เกิดการหกั พับงอของสายสื่อ (ภาพที่ 3) 22

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ่ี1ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) ภาพท่ี 3 ลักษณะของการเปลย่ี นแปลงสญั ญาณความตานทานผิวหนังสูงขึ้นมากในเครอื่ งตดิ ตามการ เปล่ยี นแปลงทบ่ี าน (home monitoring report) ทม่ี า :PACE 2004;27:1151 โดยสรุปการเกิด Twiddler’s syndrome สวนใหญพบในผูชาย 3 คน ผูหญิง 1 คน สวนใหญเปน ผูสูงอายุ อายุเฉล่ีย 68.6 ป อายุนอยที่สุด 47 ป อายุมากสุดคือ 86 ป มีปญหาดานจิตเวช 1 คน มีปญหาดานการเคล่ือนไหวของรางกาย 2 คน ระยะเวลาท่ีพบการเกิด Twiddler’s syndrome พบได ต้ังแตระยะแรกหลังใสเครื่องกระตุนเร็วท่ีสุดประมาณ 2 สัปดาห นานสุด 12 ป และสอดคลองกับ การศกึ ษาท่พี บวา สายสือ่ อยใู นตาํ แหนงท่ีไมเหมาะสม (lead displacement) ใน ventricle พบ 1% และใน atrial leads พบ 2-3% ซึง่ พบใน 6 สัปดาหแ รกหลังการใสเ คร่ือง PPM สาเหตุเนื่องจากผูปวยขยับเลื่อน สายเอง (Twiddler’s syndrome12 แตในการศึกษานี้กลับพบวา Twiddler’s syndrome พบบอยในผูหญิง วัยกลางคนรูปรางอวน เนื่องจากแผลผาตัดใหญกวาขนาดเครื่องทําใหเคร่ืองไมทํางาน (undersensing oversensing Pacemaker syndrome) พบบอ ยในกรณที ่ีใสเ คร่ืองกระตนุ ชนิดหอ งเดียวแบบ VVI สวนอีก 1 การศึกษาเก่ียวกับผลของการทํางานผิดปกติของเคร่ืองซ่ึงทําใหเกิดอาการหนา มดื วิงเวยี น หมดสติในผูปว ยทใี่ สเ ครื่องกระตนุ หัวใจชนิดถาวร13 เปน การศกึ ษาแบบยอนหลงั โดยทบทวน จากฐานขอมูลตั้งแต ในป 1996 – 2012 ในผูปวยท่ีใสเคร่ืองกระตุนหัวใจชนิดถาวรจํานวน162 คน ตดั สนิ วา เปน การทํางานทผ่ี ิดปกติ (pacemaker malfunction) โดยแพทย 2 คนที่อิสระตอกันถา2 คนเห็น ไมตรงกันจะใชคนท่ี3ตัดสิน พบวา ผูปวยที่มีการทํางานเคร่ืองกระตุนผิดปกติ(pacemaker malfunction) ทําใหเกิดอาการหนามืดวิงเวียน(syncope) นอยเพียง 8 คน (4.9%) ซ่ึงพยาบาลท่ีดูแลจะตองมีความรู และมีทกั ษะมคี วามสามารถในการประเมินการทํางานของเครื่องท่ีมปี ระสิทธภิ าพได 23

[วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปที่1 ฉบับท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) 1.2 การติดเชื้อ (Infection) เปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอย 0.7% มีท้ังการติดเชื้อผิวหนัง และบริเวณทฝี่ งเคร่ืองกระตนุ (Pocket) มีการศึกษาจํานวน 4 การศกึ ษา เปนการศึกษาเกี่ยวกับเทคนิค การทําแผลโดยใช negative pressure และการเปรียบเทียบการใชนํ้ายาในการทําแผล โดยมีการ ประยุกตใชเทคนิค negative pressure ในการทําแผลติดเชื้อMRSA4 ท่ีแผล pocket ในผูปวยใสเคร่ือง กระตุนหัวใจชนิดถาวรมา 11 ป มาผาตัดเปลี่ยนแบตเตอร่ีหลังการผาตัด 11 วัน แผลท่ีฝงเครื่องกระตุน มหี นองไดร บั ยาปฏิชีวนะและผปู วยมาลางแผลที่แผนกผูปวยนอกเปนเวลา 3 สัปดาหอาการติดเชื้อดีขึ้น แตแผลยังไมหายจึงใช เทคนิค negative pressure ทําแผลในสัปดาหท่ี 8 พบวาแผลหายดีในสัปดาห ที่ 13 (ภาพท4่ี ) ภาพท่ี 4 ลกั ษณะของการเปด บาดแผลที่พบสายส่ือท่มี วนพบั ทมี่ า :PACE 2004;27:1152 สว นอีก 1 การศึกษาเปนการเปรียบเทียบอัตราการติดเชื้อ14 จากการใชนํ้ายาลางแผลท่ีตางกัน NSSและยา betadine แตเปนการศึกษายอนหลังโดยทบทวนจากฐานขอมูลการบันทึกการทําแผลใน แบบบันทึกรายงานการผาตัดปวยใสเครื่องกระตุนหัวใจชนิดถาวร (PPM)และใสเครื่องกระตุกหัวใจ อัตโนมตั ิ (ICD) ของCreighton University อเมริกา ในป 1994-2002 จํานวน 2,564 ราย แบงผูปวยเปน 2 กลุม กลุม ท่ี 1 ใช Betadine จํานวน 1359 ราย กลุมท่ี 2 ใช NSS จํานวน 1205 ราย พบวาเกิด pocket infection 18 คน (0.7%) โดยทง้ั 2 กลมุ อัตราการติดเชอ้ื ไมแ ตกตางกนั ซ่งึ กลุมท่ีใช Betadine เกิด10 คน (0.7%) กลุมท่ีใช NSS เกิด 8 คน (0.66) ทั้ง 2 กลุมไมแตกตางกัน ทั้งการติดเชื้อผิวหนังบริเวณที่ฝง เคร่ืองกระตุน (Pocket) อัตราการให ยาปฏิชีวนะ การใสเครื่องใหม ไมแตกตางกัน อัตราการเสียชีวิต พบกลุมละ 1 คน อยางไรก็ตามจึงควรมี การศึกษาตอเพิ่มเติมโดยมีการควบคุมตัวแปรที่สําคัญกอน นาํ ไปประยุกตใช 24

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ี่1ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) 1.3 หลอดเลือดดําสวนบนอุดตัน/ภาวะSuperior vena cava obstruction syndrome (SVCS) มี 2 การศึกษา เปนภาวะแทรกซอนที่พบไดนอยประมาณ 1:40,000–1:25012 โดยพบหลังใสเคร่ือง กระตุน หวั ใจชนิดถาวรมากกวา 1 เดือน ซึ่งผูปวยจะมีอาการแขนบวม หายใจหอบ และการศึกษาเลือด ดําสวนบนอุดตันที่สัมพันธกับการใสเคร่ืองกระตุนการเตนของหัวใจชนิดถาวร6 แตเปนการศึกษา ยอนหลัง จากเวชระเบียนผูปวยท่ีทําผาตัดใสเครื่องกระตุนการเตนของหัวใจชนิดถาวร จํานวน 5,200 ราย สวนใหญ ใสแบบ single chamber ชนิด VVI พบ 90% ชนิด AAI พบ 2 % และกระตุนแบบสอง หอง DDD 7% สว นใหญ 80% จะผา นทางหลอดเลือดดํา cephalic vein สวนผูปวยท่ีกระตุนแบบสอง หอ ง จะผา นทาง subclavian vein พบวา เกิดหลอดเลือดดาํ สว นบนอุดตัน 20 ราย (0.38%) เปนชาย 14 คน (70%) อายุเฉลี่ย 64.5 ป อายุ 34-88 ป สวนใหญเกิดใน 6 เดือนหลังทํา PPM เฉลี่ย 2.4 เดือน ตําแหนงที่อุดตันท่ีพบบอยท่ีสุดถึง 90%คือ ipsilateral upper extremity เกิด limb pain 45% erythema 15% โดย 12 คน เคยทํา TPM มากอน ปจจัยเสี่ยงที่สําคัญคือเปนโรคเบาหวาน 45% สูบบุหรี่ 35% ความดันโลหิตสูง 30% อวน BMI ≥30 พบ 30% ประวัติเปนโรคกลามเนื้อหัวใจตาย 25% COPD 20% CHF 15% ไมไดรับยา antiplatelet 25% ผูปวยที่หลอดเลือดดําสวนบนอุดตันจะไดรับการรักษา ดวยยา Unfractionated heparin (UFH) ทางหลอดเลือดดํา เปนเวลา 5 วันและใหยา warfarin ตออีก 6 เดือน โดยใหคา PTT 2-3 เทา หลังการรักษา 6 เดือนมีการประเมินการทํางานของหลอดเลือดดํา โดยการทาํ venogram พบวา 17 คน (85%) ไมพบการอุดตันหลอดเลือดดาํ สว นอีก 3 คนยงั มีอาการ 1.4 การเกิดลิ่มเลือด (hematoma)การเกิด hematoma และ pocket bleedingมี2 การศึกษา เก่ียวกับอัตราการเกิดพบได5.2%12และการศึกษาเก่ียวกับความสัมพันธของการไดรับยาตานการ แข็งตัวของเลือดกับการเกิดลิ่มเลือด (hematoma)ในผูปวยใสเคร่ือง PPM15 โดยเปนการการศึกษา ยอนหลังในป ค.ศ. 2007-2009 จํานวน 200 คน สวนใหญเปนโรค CAD 127 (63.5%) ไดรับยา warfarin 58 คน (29%) ASA 112 ราย (56%) clopidogrel 23 คน (11.5%) ไดรับยา DAPT (ASA และ clopidogrel) 20 คน และมีเพียง 5 คน ท่ีไดรับยาทั้ง 3 ชนิด พบวาผูปวยเกิด hematoma 7 คน (3.5%) โดย 5 คนเปนผูปวย ที่ไดรับยา DAPT สวนอีก 2 คนเปนผูปวยท่ี ไดรับยา warfarin โดยผูปวยท่ีเกิด hematoma 4 คน ตองทําการแกไข revision & hematoma evacuation สะทอนใหเห็นวาผูปวยโรคหัวใจ ที่ไดรับยาDAPT มีโอกาสเกดิ hematoma ไดส งู ในกรณีที่ใสเคร่ืองกระตุนหัวใจ PPM ซ่ึงพยาบาลจะตอง ใหค วามสําคัญในการประเมนิ ความเส่ยี งและเฝาระวังปอ งกันไมใหเ กิดภาวะเหลานี้ นอกจากน้ียังพบวาภาวะแทรกซอนท่ีพบบอยในผูปวยท่ีใสเคร่ือง PPM คือภาวะ Pneumothorax12 พบ 2.8%และภาวะแทรกซอนจะพบสูงขึ้นในผูสูงอายุ15 โดยเฉพาะ early complication 25

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ี่1 ฉบับท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) ไดแก pneumothorax, hematoma, lead dislodgment, loss of capture, pacemaker infection, death โดยพบวากลุมผูปวยที่อายุ≥ 75 ป จะพบอัตราการเกิด early complication มากกวากลุมอายุ<75 ป (5.1%vs3.4%) และพบไดบอยในกลุมท่ีทํา atrial based pacemaker สวน late complication lead fracture พบไดนอย ดังนั้นพยาบาลที่ดูแลจะตองใหความสําคัญในการปองกันภาวะแทรกซอนตางๆ เหลา น้โี ดยเฉพาะในผูปวยท่ีสูงอายุ 2. การปรับตัวและคุณภาพชีวิตในผูปวย PPM มี 3 การศึกษาเปนรายงานผูปวย 1 การศึกษา พบวาผปู วยทีใ่ สเ คร่ืองกระตนุ หัวใจชนดิ ถาวรเปน เวลานาน จะมีความวติ กกงั วลและความเครียดสูงและ พยายามฆาตัวตาย ผูปวยชายอายุ 70 ป หลังใสเครื่อง PPM มานาน 12 ป มีความเครียดสูง17 และ รับประทานยา promethazine 25 mg จํานวน 50 เม็ดกอนพยายามฆาตัวตายโดยใชมีดกรีดผิวหนัง บรเิ วณแผลที่ฝงเครอ่ื งกระตุนและดงึ สายส่อื และเคร่ืองกระตนุ หัวใจออกจากรา งกาย (ภาพท่ี 5) ภรรยา มาพบนําสงโรงพยาบาลแพทยใสเคร่ืองกระตุนหัวใจชนิดช่ัวคราวใหเปนเวลา 7 วันอาการดีขึ้นแลวสง จิตเวช ภาพที่ 5 เคร่อื งกระตนุ จงั หวะการเตนของหัวใจและสายส่อื ทีถ่ ูกนาํ ออกจากรางการโดยผปู วย ทมี่ า : J CardiovasC Electrophysiol 2014 ; 25 : 100 ซึ่งสอดคลองกับการศึกษาคุณภาพชีวิตในผูปวย PPM18 จํานวน 100 คน ผูหญิง 58 คน ชาย 42 คน อายุเฉล่ีย 66.5 ป ประเมินคุณภาพชีวิต โดยใช Quality of Life Index Cardiac Version –IV ที่ พบวาผูปวยPPM จะมีคุณภาพชีวิตตํ่าในดานจิตใจและจิตวิญญาณ (psychologic and spiritual) โดยเฉพาะผูสูงอายุและผูที่มีสถานภาพโสด แตจะมีคุณภาพชีวิตสูงในดานความสัมพันธในครอบครัว สวนอีก 1 การศึกษาซ่ึงเปนการทบทวนจากงานวิจัย19 จํานวน 6 การศึกษาโดยเปรียบเทียบคุณภาพ ชวี ติ ในผูป ว ยทีใ่ สเ ครือ่ งกระตนุ จังหวะหัวใจชนดิ ถาวร (PPM) และผูปวยท่ีใสเคร่ืองกระตุกหัวใจอัตโนมัติ (ICD) ประเมินคุณภาพชีวิตโดยใชแบบประเมินคุณภาพชีวิตของ SF -36 version 2 และการประเมิน ความวิตกกังวลโดยใช Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) พบวาผูปวยท่ีใสเครื่องกระตุน 26

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปที่1ฉบับท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) หัวใจชนิดถาวรจะมีคุณภาพชีวิตไมตางจากผูปวยท่ีใสเคร่ืองกระตุกหัวใจอัตโนมัติ (ICD) แตผูปวยท่ีใส เครอ่ื ง ICD ทีม่ ีการช็อคของเคร่อื งเมื่อหัวใจเตนผิดจังหวะจะมีความรูสึกวาชีวิตถูกจํากัดมากกวาผูปวย ท่ใี สเ ครอ่ื งกระตุนหัวใจชนิดถาวร (PPM) อยางไรกต็ ามพบวาผูปว ยทง้ั สองกลุมจะมีความวิตกกังวลและ มีภาวะซึมเศราสูง ผูปวยสวนใหญจะกลัวตาย กลัวเคร่ืองไมทํางานและไมกลามีเพศสัมพันธ และไม กลาวายนํา้ ในบางประเทศเชนประเทศองั กฤษจะหามไมใหผูปวยท่ีใสเครื่องกระตุนหัวใจ (PPM) ลงวาย นํ้าหลังจากใสเครื่องกระตุนใน 1 สัปดาหแรกหลังใส 20 และหามการลงวายนํ้าใน 6 สัปดาหในผูปวยที่ ใสเคร่ืองกระตุนจังหวะหัวใจ (PPM) 2 บรษิ ัท ซ่งึ อาจจะสงผลใหผูปวยมีความรูสึกวาชีวิตถูกจํากัด สวน ก า ร ป รั บ ตั ว พ บ ว า ผู ป ว ย ท่ี ใ ส เ ค ร่ื อ ง ก ร ะ ตุ ก หั ว ใ จ (ICD)จ ะ มี ค ะ แ น น ก า ร ป รั บ ตั ว ดี ก ว า ก ลุ ม ที่ ใ ส เคร่ืองกระตุนหัวใจ (PPM) โดยเฉล่ียระยะเวลาที่สามารถปรับตัวไดประมาณ6 เดือน19 ดังน้ันพยาบาล จึงควรท่ีจะมีการคนหาความวิตกกังวล ความเครียดของผูปวยอยางใกลชิดเพ่ือหาแนวทางแกไข ชวยเหลือผูปวยใหสามารถมีชีวิตอยูกับเครื่องไดอยางมีคุณภาพชีวิตท่ีดีในทั้งสองกลุมโดยการจัด กจิ กรรมเพอื่ สงเสริมการปรับตัวท้ังดานรางกายและจิตใจใหสอดคลองเหมาะสมกับความตองการของ ผูปว ยโดยเฉพาะในผสู งู อายุ 3) บทบาทพยาบาลและการดูแลผูปวยที่ใสเคร่ืองกระตุนจังหวะหัวใจ (PPMs) มี 4 การศึกษา โดย 3 การศึกษาเปน การศึกษาเก่ียวกับบทบาทพยาบาลในการดูแลผูปวย PPM โดยเฉพาะการปองกัน การเกิดภาวะแทรกซอนหลังใสเคร่ือง PPM ซ่ึงพยาบาลจะตองมีความรูความสามารถในการประเมิน ภาวะแทรกซอนที่เกิดข้ึนไดท้ังภาวะ pneumothorax การติดเช้ือ การเกิด hematoma/pocket bleeding การทาํ งานของเคร่อื งผดิ ปกติ (mal function) และสามารถใหการแกไขชวยเหลือไดอยางมีประสิทธิภาพ และการศึกษาเกี่ยวกับการจัดโปรแกรมใหคําปรึกษาใหความรูกอนการใสเครื่องPPMเพื่อลด ความเครียดและความวิตกกังวลของผูปวย19-20 รวมทั้งการใชโทรศัพทติดตามอาการผูปวยซึ่งเปนสิ่งที่ มีประโยชนสําหรับผูปวย และการศึกษาเก่ียวกับการประเมินความรูของพยาบาลใน CCU21 จํานวน 40 คน เก่ียวกับการดูแลผูปวยที่ใสเครื่องกระตุนจังหวะหัวใจ (PPM) เปนการวิจัยเชิงบรรยายประเมิน ความรูและการปฏิบัติโดยใชแบบสอบถามและแบบสังเกตการปฏิบัติงาน พบวาพยาบาลมีความรูตํ่า โดยเฉพาะ ขอคําถามเก่ียวกับการใชเครื่องกระตุกหัวใจ(ICD) และเคร่ืองCRTสวนขอที่ไดคะแนนสูงสุด คอื หมวดการวางแผนจาํ หนา ย และยงั พบวา ผูปว ยที่ใสเ ครือ่ งกระตนุ จังหวะหัวใจ (PPMs) 27

[วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ี่1 ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) อภิปรายผล คณุ ภาพและชนิดของงานที่ทบทวนพบวา คุณภาพของงานที่นํามาทบทวนสวนใหญผานเกณฑ คุณภาพ สวนชนิดของงานวิจัยหรือรายงานการศึกษา พบวา สวนใหญเปนงานวิจัยเชิงปริมาณและ รายงานผูปวยที่เก่ียวกับการดูแลรักษาผูปวย PPM งานวิจัยท่ีการศึกษาเก่ียวกับบทบาทพยาบาลและ การดูแลผูปวยที่ใสเครื่อง PPM ยังมีการศึกษาจํานวนนอย สวนใหญเปนรายงานผูปวยและการศึกษา แบบยอนหลัง ซึ่งยังขาดการศึกษาที่มีการควบคุมตัวแปรท่ีชัดเจนรวมทั้งยังขาดการศึกษาเก่ียวกับมิติ เชิงลกึ เกยี่ วกับความรูสกึ ประสบการณข องผูปว ยทีใ่ สเคร่ืองกระตุนหวั ใจชนดิ ถาวรท่ีชัดเจน สวนองคความรูท่ีสังเคราะหไดพบ 3 ประเด็นหลัก คือ 1)ภาวะแทรกซอนท่ีเกิดในผูปวยท่ีใส เครื่อง PPM โดยเฉพาะภาวะ Twiddler’s syndrome การติดเชื้อผิวหนังบริเวณที่ฝงเครื่องกระตุน การ เกิด hematoma และการเกิดหลอดเลือดดําสวนบนอุดตัน ซึ่งพยาบาลตองใหความสําคัญในการดูแล เพื่อปองกันภาวะแทรกซอนดังกลาวโดยเฉพาะในผูสูงอายุและผูปวยโรคหัวใจที่ไดรับยา DAPT ท่ีมี โอกาสพบภาวะแทรกซอนดังกลาวไดสูง 2)การปรับตัวและคุณภาพชีวิตของผูปวยที่ใสเครื่อง PPM ซ่ึง พบวาผูปวยมีความเครียดสูงและมีคุณภาพชีวิตตํ่าในดานจิตใจและจิตวิญญาณ โดยเฉพาะผูสูงอายุ และผูที่สถานภาพโสด พยาบาลที่ดูแลจึงตองใหความสําคัญในกลุมเสี่ยงและพยาบาลควรมีการจัด โปรแกรมเพ่ือสงเสริมการปรับตัวของผูปวยเพื่อชวยใหผูปวยสามารถปรับตัวอยูกับเครื่องกระตุน PPM ไดอยางมีคุณภาพและมี –คุณภาพชีวิตท่ีดี 3)บทบาทของพยาบาลในการดูแล ที่ยังพบวามีความรูใน การดูแลผูปวยที่ใส PPMต่ําโดยเฉพาะเร่ืองเกี่ยวกับหลักการทํางานของเครื่อง จึงควรมีการพัฒนา ทักษะพยาบาลในการประเมินอาการ อาการแสดงภาวะท่ีเคร่ืองไมทํางานตางๆ รวมทั้งการประเมิน ตําแหนงที่เหมาะสม และการแกไขภาวะแทรกซอนที่มีประสิทธิภาพตาง ๆ อยางตอเนื่องสมํ่าเสมอ รวมทั้งการใหความรูเพื่อสรางความเขาใจที่ถูกตองแกผูปวยและครอบครัวเพ่ือปองกันการเกิดภาวะ ดังกลาวเพอ่ื ชว ยใหผ ปู วยมคี วามปลอดภยั ขอ จาํ กัดของการศกึ ษา การศึกษาครั้งน้ีรายงานที่นํามาทบทวนสวนใหญยังเปนรายงานกรณีผูปวยที่นาสนใจซ่ึงมี โอกาสเกิดเหตุการณดังกลาวไดนอย รวมท้ังการศึกษาเชิงปริมาณสวนใหญเปนการศึกษาแบบ ยอนหลังยังขาดรายงานการวิจัยที่เปนการศึกษาวิจัยเชิงทดลองแบบสุมจึงไมสามารถเปนตัวแทนท่ีดี และยังขาดการศกึ ษาเกย่ี วกบั การวิจัยเชิงคุณภาพจึงยังขาดมิติของความลุมลึกในดานความรูสึกนึกคิด และประสบการณชีวิตของผูปวยที่ใสเคร่ืองกระตุนหัวใจชนิดถาวร รวมทั้งวิธีการทบทวนยังเปนการ ทบทวนโดยผวู ิจัยเพียงหน่ึงคน 28

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ี่1ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) ขอ เสนอแนะในการนําผลไปใช 1. การใหความรู เพ่ือสรางความตระหนักแกพยาบาลในการปองกันภาวะแทรกซอนตางๆ โดยเฉพาะเรื่อง Twiddler’s syndrome ซ่ึงในประเทศไทยยังมีการศึกษาเรื่องนี้นอย ยังขาดความรูความ เขา ใจเก่ยี วกบั ภาวะนี้ และการปอ งกนั แกไขทช่ี ดั เจนโดยเฉพาะในผูปวยทม่ี ปี ญหาทางจิตเวชตางๆ 2. การพัฒนาแนวทางการดูแลผูปวย PPM ทเี่ ปนกลมุ เสีย่ งที่อาจเกิดภาวะแทรกซอนตางๆจากผล การศึกษาตางๆ เชน การปองกันในผูสูงอายุ ผูปวยท่ีเสี่ยงตอการเกิดhematomaไดงาย เชนผูปวย โรคหัวใจที่ไดรับยา DAPT เปนตน 3. การจัดโปรแกรมเพ่ือลดความวิตกกังวล ความเครียดในผูปวยหลังทํา PPM และการติดตาม ทางโทรศพั ท 4. การศึกษาและพัฒนาคุณภาพชีวิตของผปู วยทใ่ี ส PPM 5. แนวทางการพฒั นาสมรรถนะพยาบาลท่ดี แู ลผูป ว ย on PPM 6. ศึกษาวิจัยตอในประเด็นที่ยังไมชัดเจนไดแกการใช negative pressure ในการทําแผล หรือการ เปรียบเทียบการใชยา betadine และ NSS ในการทําแผลที่ใสเคร่ืองกระตุน PPM รวมทั้งการศึกษาเชิง คุณภาพในประเด็นเก่ียวกับความรูสึกนึกคิดและประสบการณชีวิตและความตองการของผูปวยท่ีใส เครือ่ งกระตนุ หวั ใจชนิดถาวรเพ่ือการออกแบบบริการพยาบาลที่เหมาะสมสอดคลองกับความตองการ ของผปู ว ยท่แี ทจรงิ ตอ ไป 29

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1ฉบบั ท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) เอกสารอางอิง 1. สุเพียร โภคทิพย. การอาน EKG อยา งงายและ EKG 9 Steps สําหรบั พยาบาล. พิมพครั้งที่ 4. โรงพยาบาลสรรพสทิ ธปิ ระสงค อบุ ลราชธานี: หจก.วีแคนเซอรวสิ เอก็ ซเ พรส; 2559. 2. Cooper H. Synthesizing research: A guide for literature reviews, 3rd ed. London: SAGE Publications 1998. 3. Rasmussen L, O’Conner M, Shinkle S, Thomas MK. The basic research review check list. The Journal of Continuing Education in Nursing 2000; 31(1):13-17. 4. Petit-Clair N. Modified NPWT using round channel drain for pacemaker pocket non-healing complex wound: a case report. Journal of Wound Care 2014; 23(9):453-455. 5. Thal S, et al. The Relationship between Warfarin Aspirin and Clopidogrel continuation in the Peri-procedural period and the Incidence of hematoma formation after Device implantation. PACE 2010; 33:385-388. 6. Mandal S, et al. Permanent Pacemaker – Related Upper Extremity Deep vein thrombosis: A series of 20 case. PACE 2012; 35:1194-1198. 7. Bayliss CE, Beanlands DS, Baird RJ. The pacemaker-twiddler’s syndrome. A new complication of implantable tranvenouse pacemaker. CAN Med Assoc. 1968; 99:371-373. Palmer SJ. Post-implantation pacemaker complications: the nurse’s role in management. British Journal of Cardiac Nursing 2014; 9(12):592-598. 8. Jaaf ari N, Bachollet MS, Paillot C, Amiel A, Rotge JY, Lafay N, et. al. Obsessive Compulsive Disorder in a patient with Twiddler’s syndrome: Case report. PACE 2009; 32:399-402. 9. Grapsa J, Wing MK, Fox KF. Fiddling with the pacemaker: Twiddler’s syndrome in parkinsonian patient. Perfusion 2012; 28(1): 31-33. 10. Vlay SC. Reverse Twiddler’s syndrome: Case report. PACE 2009; 32:146. 11. Scholten MF, Thornton AS, Theuns DA, Res J, Jordanens LJ. Twiddler’s syndrome Detected by Home Monitoring Device: Case report . PACE 2004; 27:1151-1152. 12. Palmer SJ. Post-implantation pacemaker complications : the nurse’s role in management. British J of Cardiac Nursing 2014; 9(12):592-598. 30

[วารสารวิทยาศาสตรส ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ่ี1ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) 13. Ofman P, et al. Pacing system Malfunction is a Rare Cause of Hospital Admission for Syncope in Patients with a Permanent Pacemaker. PACE 2013; 36:109-112. 14. Lakkireddy D, et al. The Impact of Providine-Iodine Pocket Irrigation Use on Pacemaker and Defibrillator Infection. PACE 2005; 28:789-794. 15. Thal S, Moukabary T, Boyella R, Shanmugassundaram M, Pierce MK, Thai H. The Relationship between Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel continuation in the Peri-procedureal period and the incidence of hematoma formation after device implantation. PACE 2010; 33:385-388. 16. Armaganijan L, et al. Are Elderly Patients at Increased Risk of Complications Following Pacemaker Implantation? Meta –Analysis of Randomized Trials. PACE 2012; 35:131-134. 17. Norgaard ML, et al. Suicide Attempt by Complete self –removal of a 12 year old Permanent Pacemaker System: Case report. Journal of Cardiovascular Electrophysiology; 25(1) 2014: 99- 100. 18. Kurucova R, Ziakova K, Gurkova E, Simkova E. Quality of life of Patients with a Permanent Pacemaker. Osetrovatelstvi a porodni asistence; 2014:15-20. 19. Tagney J. A literature review comparing the experiences and emergent needs of adult patients with permanent pacemakers (PPMs) and implantable cardioverter defibrillators (ICDs). J of Clinical Nursing; 2010:2081-2089. 20. Davies A. Permanent pacemaker: An overview. British J of Cardiac Nursing 2009; 4(6):262- 269. 21. Ali NS , Youssef W, Mohamed A, & Hussein A. Nurses’ knowledge and practice regarding implantable cardiac devices in Egypt. Journal of Cardiac Nursing 2015; 10(1): 34-40. 31

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ี่1 ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) ภาคผนวก การประเมินรายงานการวิจัยทใี่ ชทบทวนโดยใชเกณฑ The Basic Research Review Check list (BRR) 32

[วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปที่1ฉบบั ท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) 33

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) 34

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปที่1ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) การพฒั นารูปแบบการดูแลผูปวยนอกโรคมะเร็งระหวางรบั รงั สรี ักษา ในชมุ ชนบานเชา ชัว่ คราว ชลยิ า วามะลุน01 ,โสภติ ทบั ทมิ หนิ 1 เพชรไทย นิรมานสกลุ พงศ1, ชนาธปิ หาหลัก1 น2 ลิม้ จิตรกร1 , อําไพวรรณ ทองสุพล1 สงา ทั บทมิ หิ 1 , ภทั รวิมล บทคัดยอ ผูปวยนอกโรคมะเร็งรับรักษาดวยรังสีรักษาที่อาศัยในชุมชนบานเชาช่ัวคราวใกลโรงพยาบาล เพ่ือสะดวกในการรักษา ยังขาดรูปแบบการดูแลผูปวยในกลุมน้ี การวิจัยแบบผสานวิธี (Mixed Methods Research) ครั้งนี้มีวัตถุประสงคเพื่อพัฒนารูปแบบการดูแลผูปวยโรคมะเร็งท่ีอยูระหวางการรักษาดวย รังสรี กั ษาในชมุ ชนบา นเชา ชวั่ คราว บานดงคาํ ออ ตาํ บลขามใหญ อําเภอเมือง จังหวัดอุบลราชธานี โดย ใชแ นวคดิ การดูแลผูปวยโรคไมติดตอเร้ือรัง (Chronic care model) และใช Research and Development ในการดําเนินการวิจยั ระหวา งเดอื นมีนาคม พ.ศ. 2557 ถงึ มีนาคม พ.ศ. 2559 การศึกษาประกอบดวย 4 ข้ันตอน คือ 1) วิเคราะหสถานการณการดูแลผูปวยโรคมะเร็ง 2) วางแผนและตัดสินใจเลือกแนว ทางแกไข 3) ปฏิบัติตามแผนสะทอนและปรับปรุงการปฏิบัติ และ 4) ประเมินผลลัพธการดําเนินงาน กลุมตัวอยาง ประกอบดวย ผูปวยมะเร็ง ผูดูแลผูปวยมะเร็ง ผูใหบริการของโรงพยาบาลมะเร็ง อบุ ลราชธานี อยางละ 92 คน เจาของบานพัก (บานเชา) 6 คน และผูนําชุมชน 10 คน เครื่องมือที่ใชใน การวิจัยไดแก แบบสอบถาม แบบสัมภาษณแบบมีโครงสรางและไมมีโครงสรางผูปวยโรคมะเร็งที่รับ การรักษาดวยรังสีรักษาในชุมชน วิเคราะหขอมูลเชิงปริมาณโดยใชสถิติเชิงพรรณนา รอยละ คาเฉล่ีย สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน สถติ ิทดสอบคาที และวิเคราะหขอ มลู เชงิ คุณภาพดว ยการวิเคราะหเ นื้อหา ผลการวจิ ัยพบวา องคป ระกอบในการพัฒนารูปแบบในการดูแลประกอบดวย 1) ขั้นตอนการปฏิบัติใน การดูแลผูปวยโรคมะเร็งที่อยูระหวางรับการรักษาดวยรังสีรักษาในชุมชน 2) โปรแกรมการใหขอมูลผูปวย โรคมะเร็งที่รับการรักษาดวยรังสี 3) บัตรสําหรับการบันทึกขอมูลอาการของผูปวย และบัตรบันทึก รายละเอียดการฉายรงั สี เพอื่ การใหผูปว ย ผดู ูแล ชมุ ชนและผใู หบรกิ ารไดม ีสวนรวมในการดูแลใหผูปวยไดรับ การรักษาอยางตอเน่ือง และครอบคลุมการดูแลทุกดานอยางมีประสิทธิภาพ ผลการประเมินคุณภาพชีวิต ผูปวยภายหลังการพัฒนาการดูแลผูปวยโรคมะเร็งท่ีอยูระหวางรับการรักษาดวยรังสีรักษาในชุมชน เม่ือ เปรียบเทียบคุณภาพชีวิตผูปวยกอนและหลังการพัฒนาการดูแลผูปวยเพิ่มข้ึนอยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ี ระดบั .05 คาํ สาํ คัญ: ผปู วยมะเร็ง รังสรี ักษา รูปแบบการดแู ล ชุมชน 1 โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี 2 วทิ ยาลยั แพทยศาสตรแ ละการสาธารณสุข มหาวิทยาลยั อุบลราชธานี * Corresponding E-mail [email protected] 35

[วารสารวิทยาศาสตรส ขุ ภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท่ี1 ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) The Development Care Model of Cancer Outpatients Who undergoing Radiation Therapy in the Temporary Rental House Community Chaliya Wamaloon1, PhD, RN Sopit Tubtimhin1, MSN, RN., Petthai Niramansakulpong1, BSN, RN Chanathip Halak1, BSN, RN.,Sanga Tubtimhin2, Dr.P.H, Pattaravimol Limjittrakorn1, BSN, RN., Ampaiwan Thongsupon1, BSN, RN. Abstract Cancer outpatient who undergoing radiation therapy that living in temporary rental housing community near the hospital was convenience for their treatment. However, there was no model of care in this patient. The aim of this mixed methods research was to develop the model of caring for cancer outpatients who were treated with radiation therapy in Ban Dong- Kham- Aor Community, Khamyai Sub-district, Muang District, Ubonratchathani province by using chronic care model. The research was conducted between March 2014 to March 2016. Research and development was applied that there were 4 phases including: 1) situation analysis of cancer caring; 2) planning to selection the option of care; 3) developing the chronic care model for cancer outpatients undergoing radiation therapy; and 4) evaluation of the development care model. The subjects were: 92 persons of each group of cancer outpatients, caregivers, health care providers in Ubonratchthani cancer hospital; 10 house owners; and 10 community leaders. The instruments for collecting data were semi-structured and unstructured interviews, and questionnaires. Quantitative data were analyzed by descriptive statistics in terms of percentage, mean, standard deviation and pair t-test, while qualitative data were analyzed by content analysis. The results found that the model of care consisted of 3 domains including 1) the process’ performance of care for cancer outpatients undergoing radiation therapy in the community, 2) the program for providing information for cancer outpatients undergoing radiation therapy, and 3) the card recording document information of cancer outpatients undergoing radiation therapy. This patient’s document was benefit for community leaders and stakeholders to participate effective continuing of patient care. The patients’ quality of life was significantly enhancing when comparing between before and after development of the care model at level p<0.05. Keywords : Care Model, Cancer Patients, Radiation therapy, Community 1 Ubonratchathani cancer hospital 2 College of Medicine and Public health, Ubon Ratchathani University Corresponding E-mail [email protected] 36

[วารสารวิทยาศาสตรส ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท ่ี1ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) ความเปนมาและความสําคญั ของปญหา โรคมะเร็งเปนสาเหตุของการเสียชีวิตในอันดับตน ๆ ของประชากรท่ัวโลก โดยองคการอนามัย โลกไดคาดการณวาป ค.ศ. 2020 จะพบจํานวนผูปวยโรคมะเร็งรายใหมประมาณ 16 ลานคน ซ่ึงคิด เปนอัตราการเพ่ิมมากถึงรอยละ 50 นับตั้งแตป ค.ศ. 20021 ในขณะเดียวกันความกาวหนาทาง วิทยาการทางการแพทยท ําใหประสิทธิภาพในการรักษาโรคดีขึ้น สามารถรักษาและยืดชีวิตของผูท่ีเปน มะเร็งไดยาวนานข้ึน2 โดยตองมีการติดตามการรักษาเปนระยะอยางตอเนื่อง ดังนั้นมะเร็งจึงกลายเปน โรคเรื้อรงั ของสังคมกอ ใหเกิดรายจา ยในการรักษาเพม่ิ ขน้ึ เมือ่ เทยี บกบั โรคอน่ื ๆ โรคมะเร็งเปนโรคที่สงผลกระทบตอรางกาย จิตใจ อารมณ สังคม และฐานะทางเศรษฐกิจ ตลอดจนบทบาทในครอบครัวของผูปวยเปนอยางมาก เนื่องจากเปนโรคท่ีคุกคามชีวิตและ ตองเสีย คาใชจายเปนจํานวนมาก รวมทั้งเปนโรคที่ตองการดูแลตอเน่ืองและใชระยะเวลานานพอสมควร3 โดย การรกั ษาของแพทยแผนปจจบุ ันมีหลายวิธีข้ึนอยูกับชนิดของมะเรง็ ตาํ แหนงและระยะของโรค มีทั้งการ ผาตัด เคมีบําบัด รังสีรักษา การรักษาแบบเฉพาะเจาะจงตอเซลลมะเร็ง (Targeted Therapy) และการ รักษาดวยอิมมูนเทอราป (Immunotherapy)4 ซึ่งการรักษาดังท่ีกลาวมาขางตน อาจสงผลใหเกิดอาการ ขางเคยี งตา ง ๆ ท่ไี มพงึ ประสงคไ ด4 ในขณะเดียวกันการรักษาโรคมะเร็งดวยรังสีรักษาเปนวิธีการหนึ่งที่ ใชในการรักษาท่ีมีประสิทธิภาพ และเปนท่ีนิยมใชกันมาก เน่ืองจากสามารถใชรักษาโรคมะเร็งไดทุก ระยะ ต้ังแตระยะตนเพื่อหวังผลการหายขาด และระยะสุดทายเพื่อบรรเทาอาการ แตอยางไรก็ตาม การรักษาดวยรังสรี ักษา มีแพทยเฉพาะทางรังสีรักษาเปนผูวางแผนและกําหนด ปริมาณของรังสีที่ตอง ใชตามชนิดระยะและขนาดของโรค แบงใหฉายรังสีทุกวัน สัปดาหละ 5 วัน5 ซึ่งในชวงระยะเวลาน้ัน ผูปว ยตองเผชิญอาการและปญหามากมายท่ีเกิดข้ึนระหวางเสนทางของการรักษา พยาบาลเปนบุคคล สําคัญท่ีชวยประคับประคองใหผูปวยสามารถผานชวงวิกฤตและจัดการกับความทุกขทรมานจาก อาการ จนสามารถรับการรกั ษาไดอยางตอเน่ือง6 ดังนั้น การท่ีจะขับเคลื่อนระบบการดูแลจะตองมีการปรับกระบวนทัศนใหมเกี่ยวกับโรค เร้ือรัง โดยการปรับระบบบริการสุขภาพใหสอดคลองกับปญหาและสรางความเช่ือมโยงระหวางผูปวย ชุมชนและระบบบริการสุขภาพ ดังการศึกษาของ Pawel และ Maria ในป 2008 ที่พบวา กระบวนการ บําบัดฟนฟูสมรรถภาพโดยใหชุมชนเขามามีสวนรวม จะชวยใหการฟนฟูสมรรถภาพผูปวยโรคเรื้อรัง7 เชนเดียวกับการศึกษาในผูปวยเรื้อรังทางจิตเวช พบวาการเขามามีสวนรวมของครอบครัวและชุมชนใน การดูแลผปู ว ย สามารถเพม่ิ คณุ ภาพชีวติ ผปู วยและสง ผลใหผูป วยไดรับการรักษาอยางตอเน่ือง 8 ดังน้ัน เพื่อใหผูปวยมะเร็งมีคุณภาพชีวิตที่ดี รวมทั้งเพื่อใหผูปวยและญาติมีความพึงพอใจในคุณภาพการ 37

[วารสารวิทยาศาสตรส ขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปที่1 ฉบบั ท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) พยาบาลน้ัน จึงควรมีการใหชุมชนเขามามีสวนรวมเปนแกนหลักสําคัญในการดูแลผูปวยเรื้อรัง ซ่ึงจะ เปน จดุ แข็งในการแกปญ หาไดอ ยางย่ังยืน รวมทั้งควรสนับสนุนใหครอบครัวและชุมชนเขามามีสวนรวม และสง เสริมใหส ามารถดแู ลผปู ว ยโรคมะเรง็ ขณะทอี่ ยรู ะหวา งการรักษาดว ยรังสรี กั ษาได โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี เปนโรงพยาบาลระดับตติยภูมิเฉพาะทางดานโรคมะเร็ง มีขอบเขตรับผิดชอบในการใหบริการครอบคลุมพ้ืนที่ 9 จังหวัดในเขตภาคอีสานตอนลาง โดยมี ประชากรในความรับผิดชอบทั้งส้ิน 11,407,569 คน จึงมีปริมาณผูปวยมะเร็งมารับการรักษาเปน จํานวนมาก แตจ าํ นวนเตียงนอนมีจํานวนจํากัด ดังน้ัน จึงมีผูปวยบางรายท่ีตองรับการรักษาแบบผูปวย นอกตามดุลพินิจของแพทย โดยเฉพาะผูปวยท่ีรับการรักษาดวยการฉายรังสี ซึ่งใชระยะเวลาในการ รกั ษายาวนานกวาการรกั ษาดว ยวธิ กี ารอืน่ ๆ เน่ืองจากผูปวยมรี ะยะทางการมารบั การรกั ษาไกลจากโรงพยาบาล เพื่อลดภาวะการออนลาจาก การเดินทางของผูปวย และประหยัดคาใชจาย ผูปวยจึงเชาท่ีพักที่ใกลโรงพยาบาล โดยปจจุบันพบวา ชุมชนบานดงคําออ ท่ีมีพ้ืนท่ีชุมชนอยูติดกับโรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานีนั้น มีการเปดบริการ หองพักใหบริการสําหรับผูปวยโรคมะเร็งและญาติถึง 6 แหง มีจํานวนผูปวยท่ีพักในชุมชนบานเชากวา 120 คน ซงึ่ จากการสาํ รวจสถานการณพบวา ผูปวยยังไมตระหนักถึงอันตรายจากภาวะแทรกซอนจาก โรคและการรักษา จึงมีการดูแลตนเองไมถูกตอง โดยเฉพาะเร่ืองการรับประทานอาหาร อีกท้ังไมการ สังเกตอาการผิดปกติตาง ๆ เปนผลใหผูปวยเกิดปญหาสุขภาพทําใหการรักษาไมตอเนื่อง สวนดาน ครอบครวั และผูดแู ล พบวา มบี างคนใหก ารดแู ลท่ียังไมสอดคลองกับปญหาของผูปวย ขณะท่ีชุมชนและ เจาของบานพัก (บานเชา) ยังขาดทักษะและความรูในการใหการชวยเหลือผูปวย ทางดานเจาหนาที่ผู ใหบริการ พบวาในการวางแผนการจําหนาย ยังไมครอบคลุมทุกประเด็น และการวางแผนเพ่ือดูแล ผูปวยเม่ือมีภาวะรุนแรงและวกิ ฤตจิ ากโรคมะเรง็ ท่ีพักในชมุ ชนยงั ไมชดั เจน จากความเปนมาขางตนการดูแลผูปวยโรคมะเร็งระหวางรับการรักษาดวยรังสีรักษาที่พักอาศัย ในชุมชนบานเชา จึงมีความสําคัญเพ่ือปองกันและลดปญหาตาง ๆ ดังนั้นการวิจัยเพื่อพัฒนารูปแบบ การดูแลผูปวยโรคมะเร็งท่ีอยูระหวางรับการรักษาดวยรังสีรักษาในชุมชนจึงมีความจําเปน โดยมีการ ประยุกตรูปแบบการดูแลผูปวยโรคเร้ือรัง ในการวิเคราะหสถานการณที่เก่ียวของกับการดูแลผูปวย โรคมะเร็ง และใชการมีสวนรวมจากผูที่เก่ียวของท้ังกลุมผูปวย ผูดูแล ชุมชน และผูใหบริการ เพื่อ พัฒนาแนวทางการดูแลผูปวยโรคมะเร็งและภาวะสุขภาพของผูปวย ตลอดจนเพ่ิมระดับความพึงพอใจ ในการมารบั การบริการสุขภาพตอ ไป 38

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ี่1ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) วัตถุประสงคของการวิจัย 1. เพ่ือพฒั นารปู แบบทีเ่ หมาะสมในการดแู ลผปู ว ยโรคมะเร็งที่อยูระหวางการรักษาดวยรังสีรักษาใน ชมุ ชนบานเชาช่ัวคราว บานดงคาํ ออ ตําบลขามใหญ อําเภอเมอื ง จังหวดั อบุ ลราชธานี 2. เพือ่ ศกึ ษาผลลัพธข องการนํารูปแบบท่ีพัฒนาแลวมาใชในการดูแลผูปวยโรคมะเร็งที่อยูระหวาง การรักษาดวยรังสีรักษาในชุมชนบานเชาชั่วคราว บานดงคําออ ตําบลขามใหญ อําเภอเมือง จังหวัด อบุ ลราชธานี ขอบเขตการวจิ ยั การศึกษาครั้งน้ีเปนการพัฒนาการรูปแบบการดูแลผูปวยโรคมะเร็งท่ีอยูระหวางการรักษาดวย รังสีในกลุมผูใหบริการของโรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี ผูนําชุมชน กลุมผูดูแลผูปวย กลุมผูปวย โรคมะเร็ง ท่ีพักอาศัยในชุมชนบานดงคําออ ตําบลขามใหญ อําเภอเมือง จังหวัดอุบลราชธานี ซ่ึงเปน ชุมชนทผี่ ปู วยและญาติเชาชัว่ คราว ในชว งระหวางการรกั ษาดวยรังษี ระหวาง เดือนมีนาคม พ.ศ. 2557 ถึง มีนาคม พ.ศ. 2559 กรอบแนวคดิ ในการวจิ ยั กรอบแนวคิดในการวิจยั ครง้ั น้ี เปน กรอบแนวคิดการดูแลผูปวยโรคไมติดตอเรื้อรัง (Chronic care model) 11,12 ซ่ึงมีทั้งหมด 6 องคประกอบ ไดแก 1) การสนับสนุนการดูแลตนเอง 2) การออกแบบระบบ บริการ 3) การสนับสนุนการตัดสินใจ 4) การจัดการระบบขอมูลทางคลินิก 5) ทรัพยากรและนโยบาย ของชุมชน และ 6) หนวยบริการสุขภาพ โดยมีหุนสวนที่สําคัญ 3 สวน คือผูปวยและครอบครัว ชุมชน และระบบบริการสุขภาพ เพื่อการพัฒนาใหผูปวยไดมีโอกาสรวมกับครอบครัว ในการประเมินความ เจ็บปวยปญหาสุขภาพรวมกัน และเรียนรูการจัดการปญหาจากการเจ็บปวยดวยโรคมะเร็งและการ รักษา เพ่ือสรางศักยภาพใหผูปวยและครอบครัวหรือผูดูแล มีศักยภาพและสามารถจัดการปญหา สขุ ภาพตนเองไดอยางเหมาะสม ยงั่ ยนื ซึง่ แสดงกรอบแนวคิดไดดังภาพท่ี 1 39

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) การสะทอ นคดิ (Reflecting) และนําผลไปปรับปรุง ภาพที่ 1 กรอบแนวคิดในการวิจัย วธิ ีการดาํ เนินการวจิ ยั การวจิ ยั คร้ังนเ้ี ปนการวิจัยแบบผสานวธิ ี (Mixed Methods Research) ประชากรกลุมตัวอยาง กลุมตัวอยางวิจัยประกอบดวย 5 กลุม คัดเลือกกลุมตัวอยางที่เก่ียวของโดยการคัดเลือกแบบ เจาะจง คือ 1) ผูปวยนอกโรคมะเร็งทุกประเภทท่ีรับการรักษาดวยรังสี ของโรงพยาบาลมะเร็งอุบล ราชธานี ทพี่ ักอาศยั ในชมุ ชนเชาชวั่ คราว 92 คน 2) ผูดูแลผูปวยมะเร็ง 92 คน 3) เจาของบานพัก (บาน เชา) ในชุมชนดงคําออ จํานวน 6 คน 4) ผูนําชุมชนดงคําออ 10 คน และ5) บุคลากรผูใหบริการของ โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี จํานวน 92 คน เครือ่ งมอื ในงานวิจัย เครือ่ งมอื ดําเนินการวิจยั ประกอบดว ย 1. แบบสัมภาษณแบบมีโครงสรางและไมมีโครงสรางสําหรับผูปวยโรคมะเร็งและผูดูแลผูปวย โรคมะเร็ง และแนวทางสนทนากลุมสําหรับผูนําชุมชน ท่ีสรางเสร็จแลวนําไปใหผูเช่ียวชาญที่มีความ ชํานาญเฉพาะทางดานการดูแลรักษาโรคมะเร็งจํานวน 5 ทาน ท่ีเปนผูเช่ียวชาญตรวจสอบทานความ ตรงทางเนื้อหา สํานวนภาษา และนําขอเสนอแนะมาปรับปรุงคําถามการสนทนากลุมกอนนําไปใชจริง กับกลุมเปาหมาย โดยการตรวจสอบความเที่ยงตรงเชิงเน้ือหา (content validity) ที่มีคา IOC (Index of Item-Objective Congruence) มคี า ระหวา ง 0.5-1.0 40

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท่ี1ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) 2. แบบสอบถามชี้วัดคุณภาพชีวิตขององคการอนามัยโลกชุดยอ ฉบับภาษาไทย (WHOQOL- BREF-THAI) ใชในการสาํ รวจประสบการณและประเมินเหตุการณตามความรูสึกของผูปวย จํานวน 26 ขอ โดยคําตอบมี 5 ตัวเลือก ตามแบบประเมินคาของลิเคิรท (Likert scale) โดยใชมาตราสวนประเมิน คา (Rating Scale) 5 ระดบั ดังนี้ 5 คะแนน คอื มากทสี่ ุด 4 คะแนน คือ มาก 3 คะแนน คือ ปานกลาง 2 คะแนน คือ เล็กนอย และ 1 คะแนน คือ ไมเลย9 ไดนําแบบสอบถามช้ีวัดคุณภาพชีวิตขององคการ อนามัยโลกชดุ ยอ ฉบับภาษาไทย ไปทดลองกับกลมุ เปาหมายที่มีสถานการณใกลเคียงกับกลุมตัวอยาง จํานวน 30 คน แลวนํามาหาคาความเชื่อม่ัน (Reliability) ดวยวิธีการหาสัมประสิทธ์ิแอลฟาครอนบาค (Alpha Coefficient) ไดคาเช่ือมั่นของแบบสอบถามคุณภาพชีวิตของผูปวยมะเร็งที่รับการรักษาดวยรังสี รักษาเทากับ 0.86 การเกบ็ รวบรวมขอมูล การศกึ ษาครั้งน้ีเกบ็ รวบรวมขอมูลโดย 1. การศึกษาและสังเคราะหเอกสารแนวคิด ทฤษฎีและรายงานวิจัยท่ีเกี่ยวของท้ังในและ ตางประเทศ 2. การสัมภาษณเก่ียวกับวิถีชุมชน การมีสวนรวมในภาพของชุมชน การดูแลสุขภาพ การดูแล ผูปว ยโรคไมต ดิ ตอ เรอ้ื รงั ในชมุ ชน 3. การพัฒนารูปแบบการดแู ลผปู ว ยมะเร็งในชุมชน 4. การใชแบบสอบถามหรือเก็บรวบรวมขอมูลคุณภาพชีวิตของผูปวยโรคมะเร็ง ท่ีอยูระหวางรับ การรกั ษาดวยรงั สรี ักษาในชมุ ชน การวเิ คราะหขอ มลู การศึกษาในคร้ังนี้ คณะผูวิจัยไดวเิ คราะหขอมูลเชิงปริมาณ โดยวิเคราะหหาคา รอยละ คาเฉลี่ย สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ทดสอบคาสถิติที โดยใชโปรแกรมสําเร็จรูปทางคอมพิวเตอรวิเคราะหและ วิเคราะหข อมูลเชิงคุณภาพโดยการวิเคราะหเ นอื้ หา ผลการวิจยั ขั้นตอนท่ี 1 วิเคราะหสถานการณการดูแลผูปวยโรคมะเร็งที่อยูระหวางการรักษาดานรักษารังสีในชุมชน บา นดงคําออ ในระหวา งเดือนมนี าคม 2557 ถงึ เดือนมีนาคม 2559 พบวาผูปวยสวนใหญเปนเพศหญิง 41

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท ี่1 ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) รอยละ 67.39 มีอายุ 60 ปข ้นึ ไปคิดเปนรอ ยละ 36.96 นบั ถือศาสนาพทุ ธทั้งหมด สถานะภาพสวนใหญ สมรสและอยดู วยกัน รอยละ 76.09 การศกึ ษาระดบั ประถมศกึ ษา รอยละ 84.78 ความสามารถในการ ดาํ เนนิ ชีวิตประจําวันของผูปวยโดยใชแบบประเมิน PPS V2 สวนมากอยูในชวงคะแนน 70-100 คะแนน ซึ่งสามารถชวยเหลือตนเองได ผูปวยสวนใหญไมมีโรคประจําตัวอ่ืน ๆ คิดเปนรอยละ 65.22 สวนโรค ประจําตัวท่ีเปนสวนมากไดแก เบาหวาน และความดันโลหิตสูงรอยละ 37.50 และ 28.12 ตามลําดับ สวนการสํารวจภาวะสุขภาพของผูปวยพบวา สวนมากรูสึกยอมรับและมีความสุขกับความเจ็บปวยท่ี เกิดขึ้น รอยละ 80.43 ความรูสึกมีคุณคาในตนเองของผูปวยตอครอบครัวและชุมชนคิดเปนรอยละ 82.61 และไมเ คยรูสกึ ถูกทอดท้ิงคิดเปนรอ ยละ 95.65 ผูปวยท่ีมารับการรักษาเปนผูท่ีมีรายได รอยละ 80.43 แตพบวา สวนใหญรายไดไมพอเพียง และเปนหนี้สิน รอยละ 32.61 การอยูรวมกันกับคนในสังคมของผูปวยมีลักษณะของ การอยูรวมกันใน ชุมชนบา นพกั สวนใหญ ชวยเหลอื เก้ือกลู กันทุกเร่ือง รอยละ 67.39 ดงั คาํ กลา วของผปู วย คอื “ชาวบานท่ีอยูรอบๆ บานพักไมมีทาทีรังเกียจ พูดคุยกันตามปกติ หรือเวลาท่ีเรามีอาการ ผดิ ปกติ เพ่ือนบานเรากจ็ ะแจง เจา ของบา นพักใหว าใหพ าไปสงโรงพยาบาล” “เพื่อนบานท่ีอยูรอบๆ บานพักแสดงทาทีเปนมิตรดี เวลามีอาหารหารกินเขาก็จะแบงปน หรือ บางทกี ็กินดว ยกัน เวลามปี ญ หาหรอื ไมส บายใจเขาก็แนะนําดี เปนทป่ี รึกษาได” “เม่ือวานผมฝากเขาซ้ือขาว ขา งหองผมน้เี ขายังเอาขาวโพดตม จากบา นมาฝากดวย” มีความสุขและอบอุนมากในการพักอาศยั ในชมุ ชน รอ ยละ 63.04 ดงั คํากลา วของผูปว ย คอื “เคยเดนิ ไปซอ้ื ของใชท่รี า นขายของใกลๆ บา นเชาก็ไมมีทาทรี ังเกยี จ” “ชาวบา นในชุมชนเขากไ็ มแสดงทา ทรี ังเกยี จอะไร ชวนกินขาวดวยกันตลอด บางทีก็มาน่ังคุยกัน ใหก ําลังใจกนั ” “ผมออกไปซอื้ ของทรี่ านคาใกลๆ น้บี อ ย เปนพวกนมของจาํ เปน บางที่เจาของรานยังบอกใหผม เก็บตําลงึ กระถินรมิ รั้วมากินเลย แกใจดมี าก” สัมพันธภาพระหวางเพ่ือนรวมบานพักมีความรักใคร สามัคคี ชวยเหลือพึงพากัน รอยละ 90.22 และไมเคยมคี วามขดั แยงกนั เลยของสมาชกิ บา นพกั รอ ยละ 97.82 ดังคาํ กลาวของผปู วย คอื “กร็ สู ึกอบอนุ ดี เพราะมีแตคนปวยเปนมะเร็งเหมือนกัน พดู คยุ กนั ก็สบายใจ เขาใจกันดีและรูสึก เขา ใจหัวอกคนไขดว ยกัน” “ตองปรับตัวนิดหน่ึงคะ เพราะไมใชบานตัวเองแลวอยูดวยกันหลายคน แตมีมีปญหาอะไร ทักทายกันด”ี 42

[วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท ่ี1ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) มีสภาพแวดลอมของชุมชนที่ผูปวยพักอาศัย พบวามีความมั่นคงแข็งแรงของท่ีพักอาศัยมาก รอยละ 80.43 มีความสะดวกสบายในการเดินทาง (มียานพาหนะ) รอยละ 88.04 ทัศนคติของผูคนใน ชุมชนที่มีตอผูปวยมะเร็ง มีความเอื้ออาทร มีน้ําใจ สามารถพึ่งพาไดคิดเปน รอยละ 95.65 สภาพแวดลอมของชุมชนอ่ืน ๆ ไดแก มีพาหนะจัดใหบริการ รอยละ 70.65 มีสถานที่พักผอนหยอนใจ รอ ยละ 60.87 และมหี นวยงานเขา มาเยี่ยมผูปวย รอ ยละ 34.78 ดังคํากลา วของผูอ ยูในชมุ ชน คอื “กอนหนาน้ีรูสึกวาโรคมะเร็งเปนโรคที่นากลัว รักษาไมหาย แตพอมารักษารูสึกวา โรคมะเร็ง เปน โรคทรี่ กั ษาได เพราะมีคนไขเยอะแยะทีม่ ารกั ษา บางคนบอกวารกั ษามาเกนิ หา ปเศษแลว” “คิดวาคนที่มาอยูที่นี่ สวนใหญตองปรับตัวใหเขากับชุมชนที่น่ี การเปล่ียนแปลงก็ไมไดมากจน ทําใหเกิดปญ หา คนบานเรากเ็ ปน แบบนี้แหละ ชว ยเหลอื เกือ้ กลู มนี ้าํ ใจมากกวาคนอ่นื คะ” วิเคราะหสถานการณจากผูดูแล พบวา สภาพชีวิตความเปนอยูของผูปวยมะเร็งในบานพัก ลักษณะบานพกั เปนบา นชน้ั เดยี่ ว มีอปุ กรณเครอ่ื งนอน เชน ที่นอน หมอน เสื้อ สวนอุปกรณไฟฟาข้ึนกับ ราคาของหองพัก ดังคาํ กลาวของผดู แู ล คอื “ทีพ่ กั กม็ ขี าวของเคร่อื งใชใหค รบดี มีเพือ่ นบานเยอะ ไมเหงาคะ ” “มาท่ีนี่ก็ดีครับ เงียบสงบดี ที่พักก็เปนสัดสวน มีตนไมเยอะโดยรวมแลวก็ดีครับไมอึดอัดคับ แคบ” “สภาพทั่วไปก็เหมือนชุมชนที่บานของผูปวย หองพักก็เหมือนเปนบานอีกหลัง แตไมมี ครอบครวั บางทีก็ไมรจู ะทาํ อะไรในชว งเวลาท่เี หลอื อยใู นแตละวัน” “ไมม ญี าติในอุบลฯ จึงไดมาพักที่นี่ ก็เปนเหมือนบานท่ัวไป แตดีหนอยตรงท่ีมีการบริการผูปวย ในการไปฉายแสง และญาตกิ ็ไมมเี วลาไดด ูแลผูป วยดว ย เชน เรอื่ งอาหารการกิน” บานพักมีร้ัวรอบขอบชิด ปลอดภัย เปนสัดสวน มีตนไมรมรื่น บรรยากาศเงียบสงบ หนา หองพักมีแครไ วส าํ หรับน่ังพักคยุ กัน ดงั คํากลา วของผดู ูแล คอื “การเปนอยูของผูปวยมะเร็งในชุมชนอบอุนดี ตอนกลางวันทุกคนตางนอนพักผอน สวนตอน เย็นก็มีรถรบั สงพาไปตลอด บางครั้งเรากจ็ ะทาํ อาหารมากนิ ดวยกนั มเี พอื่ นพูดคยุ ไมเ หงา” “อยูทีน่ ่มี เี พื่อนเยอะ ไมเหงา มีอะไรกค็ ุยกนั กินขา วเย็นดว ยกนั ฝากซอื้ ของได” นอกจากน้ี ยังมีอุปกรณเครื่องครัวในการหุงหาอาหาร โดยเฉพาะการนึ่งขาวเหนียวใหผูปวย และญาตทิ าํ อาหารรบั ประทาน บางบานพักไดจัดเตรียมเคร่ืองปนอาหารใหญาติไดเตรียมอาหารปนให ผูปว ย ดงั คํากลา วของผูดูแล คอื 43

[วารสารวิทยาศาสตรส ขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปที่1 ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) “อาหารของแม หนูจะซ้ือเปนอาหารสดมาไว เพราะแมกินอาหารปน ตองปนอาหารไวและถือ ไปโรงพยาบาลดว ยทุกวัน เพราะบางทีก็ไดก ลับมาบานพักชา กลัวแมจะหิว แมกินอาหารปนไดดีคะ ตัก กินเองได นา้ํ หนักแมขน้ึ นะหนวู า ” การเดนิ ทางไปรบั การรักษาฉายรงั สี ไป-กลบั เจา ของบานพกั มีบริการ รับ – สง โดยจัดตาราง คิว เวลา มีจุดนัดพบอยางชัดเจน นอกจากน้ียังบริการ รับ – สงผูปวยและญาติไปตลาด ดังคํากลาว ของผดู แู ล คือ “กิจวัตรตอนอยูบานพักคือตอนเชา เจาของบานพักจะพาไปตลาดกินขาวเชาเสร็จก็พาแมไป ฉายแสง พอเสร็จกก็ ลับบานพกั มาพกั ผอ นและรอกนิ ขาวเย็น” “ลําบากหนอยคะ เพราะไมมีรถและไกลบาน ไปไหนมาไหนถามคนแถวนี้เอา แตดีท่ีมีรถรับสง ของเจา ของบานพักท่พี าไปโรงพยาบาลกบั ตลาด” เพื่อซ้ืออาหาร ผัก ผลไม กรณีฉุกเฉิน ตองการความชวยเหลือ มีเบอรโทรศัพทติดตอเจาของ บา นพักและสามารถติดตอ ไดตลอด 24 ชั่วโมงพรอมนําสง โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี ดังคํากลาว ของผดู แู ล คอื “กลางคืน ถาหากมีอะไรใหช ว ยเหลอื ลุงอวนก็เอาเบอรโ ทรศพั ทไ วใหโ ทรหาไดต ลอด” วิเคราะหสถานการณจากผูใหบริการของโรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี พบวาสถิติการ ใหบ รกิ ารรงั สีรักษาในป พ.ศ.2558 จาํ นวน 35,929 ครัง้ ทง้ั นี้เฉล่ียตอวันจะมีผูปวยประเภท ไป – กลับ ทมี ารบั การรักษาดวยรังสีรกั ษา 147.64 คน/วัน ผปู ว ยที่นอนโรงพยาบาล จํานวน 1,071 คนและผูปวยที่ มีแผนการรักษาแบบ เคมีบําบัดรวมกับรังสีรักษา จํานวน 259 คน เม่ือวิเคราะหทรัพยากรบุคคล พบวา มแี พทยเฉพาะทางดานรงั สีรักษา 4 คน พยาบาลเฉพาะทางดานโรคมะเร็ง 42 คน นักฟกส 2 คน นักรงั สกี ารแพทย 15 คน และมีบคุ ลากรทางการแพทยท่ีมีความเชี่ยวชาญทางดานการรักษาโรคมะเร็ง หลากหลายสาขา มีความครอบคลุมตามความตองการ ดานเทคโนโลยี - เคร่ืองมือแพทย พบมี เครื่องมือท่ีใชในการสงเสริม ปองกันคัดกรอง ดูแลรักษาผูปวยโรคมะเร็งอยางครบวงจร โดยเฉพาะ ดานรังสีรักษามีเครื่องฉายแสง เครื่องใสแร เครื่องจําลองการรักษา เปนตน ดานกระบวนการดูแล รักษาเร่ิมตั้งแตผปู วยไดรบั การตรวจวินิจฉัยจากแพทยวาเปนโรคมะเร็ง จะไดรับการวางแผนการรักษา ดวยรังสีรักษาแบบ ไป – กลับ ตั้งแตแรกรับจนกระท่ังจําหนายหลังฉายรังสีครบ พบวายังขาดการ เช่ือมโยงกับผูดูแลผูปวย ครอบครัว และชุมชน โดยเฉพาะเจาของบานพักที่มีสวนเก่ียวของในการดูแล ผปู วย ดังภาพท่ี 3 44