บทบาทพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวร : การทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการ

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท ่ี1ฉบับท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) บทบาทพยาบาลในการดูแลผูปวยทใี่ สเคร่ืองกระตุนหัวใจชนดิ ถาวร : การทบทวนวรรณกรรมแบบบรู ณาการ 1 สเุ พยี ร โภคทิพย ปรด.พยาบาล 0 บทคดั ยอ ผปู ว ยหวั ใจเตน ชาเนื่องจากความเส่ือมของเซลลน าํ ไฟฟา หวั ใจพบไดบอยในผูปวยโรคกลามเน้ือ หัวใจตายเฉียบพลันและผูสูงอายุ จําเปนตองไดรับการรักษาโดยการใสเครื่องกระตุนหัวใจชนิดถาวร Permanent pacemaker (PPM) อยางไรก็ตามองคความรูในเรื่องนี้ยังมีจํากัด จึงไดทบทวนรายงาน การศึกษาตางๆโดยมีวัตถุประสงคเพื่อสังเคราะหองคความรูเก่ียวกับบทบาทพยาบาลและการดูแล ผูป วยท่ีใสเ ครอ่ื งกระตุนหัวใจชนิดถาวร ซึ่งใชการทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการของCooperสืบคน โดยใชคําสําคัญในการสืบคนจากฐานขอมูล จากรายงานทั้งหมด16 เรื่อง มีทั้งงานวิจัยและรายงาน ผูปวย ซึ่งสวนใหญศึกษาในประเทศตะวันตก กลุมตัวอยางมีตั้งแต 1-5,200 คน อายุเฉลี่ย 67.86 ป อายุระหวาง 33-88 ป ผลการสังเคราะหพบ 3 ประเด็นหลักดังนี้ 1)ภาวะแทรกซอนท่ีพบไดบอยใน ผูสูงอายุไดแก 1.1 การทํางานของเครื่องผิดปกติ พบ4.9% 1.2 การติดเชื้อผิวหนังท่ีทําการฝงเครื่อง กระตุนไฟฟา พบ0.7% 1.3 การเกิดหลอดเลือดดําสวนบนอุดตันและ 1.4 การเกิดกอนลิ่มเลือด พบ 5.2% พบไดสูงในผูปวยที่ไดรับยา DAPT 2)การปรับตัวและคุณภาพชีวิตของผูปวยท่ีใส PPM พบวา ผปู วยมีความวติ กกงั วลและความเครียดสูง และคุณภาพชีวิตดานจิตใจและจิตวิญญาณต่ํา และรูสึกวา ชีวิตมีขอจํากัด 3)บทบาทพยาบาลในการดูแลพบวา พยาบาลจะตองมีความรู ความสามารถในการ ประเมินภาวะแทรกซอนได และมีการจัดโปรแกรมใหคําปรึกษาเพ่ือลดความวิตกกังวล การจัดการ ความเครียด รวมท้ังการใชโทรศัพทติดตามอาการหลังการใสเคร่ือง PPM ดังนั้นพัฒนาสมรรถนะ พยาบาลมีความจําเปนในการดูแลผูปวยท่ีใสเครื่อง PPM เพ่ือชวยใหผูปวยสามารถปรับตัวอยูกับ เครอื่ งกระตุน PPM ไดอ ยา งปลอดภยั และมคี ณุ ภาพชีวิตทด่ี ี คําสําคัญ เคร่ืองกระตุน หวั ใจชนิดถาวร การพยาบาล ภาวะแทรกซอน ผูส งู อายุ 1 พยาบาลวชิ าชีพชาํ นาญการพเิ ศษ งานหอ งผปู วยหนกั โรคหัวใจและหลอดเลือด1 โรงพยาบาลสรรพสทิ ธปิ ระสงค 18

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท ี่1ฉบับท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) Nursing Role in Permanent Pacemaker Patients: Integrative review Supian Pokathip Ph.D (Nursing) Abstract Bradycardia patients due to deterioration of cardiac conduction was often found in myocardial infraction (MI), acute MI and elderly. Those patients need to treat with the Permanent pacemaker (PPM). However, nurse’ knowledge and nursing role in PPM remain unclear. The purpose of this integrative review was to explore nurse’ knowledge and nursing role in PPM. by using Cooper’s method, key word terms were used to search in database. There were 16 articles that met the criteria’s study including research study and case reports. Majority of studies was in western countries. There was sample size 1-5,200, mean age was 67.86 year (range 33-88). It was found 3 themes. First, complications were found in elderly that consisted 1.1) malfunction (4.9%), 1.2) skin infection (0.7%), 1.3) obstruction of vein and, 1.4) hematoma in patient taking DAPT (5.2%). Second adaptation and quality of life in patients with PPM. The patients post Implantation pacemaker increased anxiety and depression. The lowest quality of life in psychological and spiritual domains in permanent pacemaker patients. Finally, nursing role that nurses must have knowledge, and ability to assess complication. Additionally, program of counselling intervenes to reduce anxiety and coping stress, and mobile phone follow up post PPM. So, enhancing nurses’ competencies are needed to caring PPM patients that can help patients effective adapting and increase quality of life. Key word: Permanent pacemaker, nursing care, complication and elderly ความเปนมาและความสาํ คัญของปญ หา ผูปวยหัวใจเตนชาเน่ืองจากจากการนํากระแสไฟฟาจาก AV node สูเวนตริเคิลถูกปดก้ันแบบ สมบูรณ (Third degree A-V Block หรือ Complete Heart Block) พบไดบอยในผูสูงอายุ เน่ืองจากความ เส่อื มของเซลลท ่ีนําไฟฟาของกลามเนอื้ หัวใจ (Degenerative disease) ทําใหการนําไฟฟาของหัวใจท่ีปุม เอวี (AV –node) ไมสามารถผานไปยังหัวใจหองลาง (เวนตริเคิล)ไดหัวใจหองลางจึงสรางคําส่ังในการ 19

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) หดรัดตัวใหมทําใหการหดรัดตัวของหัวใจหองบนและหองลางไมสัมพันธกัน และพบคลื่นไฟฟาหัวใจ คลื่น P wave ไมสัมพันธกับQRS complex1 สงผลใหปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจในหน่ึงนาทีลดลง เลือดไปเลี้ยงอวัยวะตางๆ ลดลง เกิดอาการหนามืด วูบ เปนลมหมดสติ (Adams-stoke syndrome) เสยี่ งตอการเสียชีวติ ไดง า ย ภาวะนีย้ ังพบรว มกบั โรคกลามเนอ้ื หวั ใจตายเฉยี บพลันซ่ึงอาจจําเปนตองใช เครื่องกระตุนหัวใจชนิดถาวร (Permanent Pacemaker: PPM) จึงจะชวยใหผูปวยมีชีวิตได ปจจุบันการ ใสเครื่องน้ีมีแนวโนมสูงข้ึน พยาบาลที่ใหการดูแลจําเปนจะตองมีความรู และทักษะในการดูแลผูปวย อยางไรก็ตามองคความรูดังกลาวยังมีจํากัด ผูเขียนน้ีจึงไดทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการ โดยมี วตั ถุประสงคเ พื่อสงั เคราะหองคค วามรเู ก่ียวกับบทบาทพยาบาลในการดแู ลผูปวยใสเคร่ืองกระตุนหัวใจ ชนดิ ถาวร วตั ถปุ ระสงคข องการทบทวนวรรณกรรม เพือ่ สังเคราะหองคค วามรเู กี่ยวกับบทบาทพยาบาลในการดูแลผูปวยใสเครื่องกระตุนหัวใจชนิด ถาวร วิธดี าํ เนินการ ใชก ารทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการ ของ Cooper(1998)2 ประกอบดวย 4 ขน้ั ตอน ดังน้ี ขน้ั ท่ี 1 การกําหนดปญหา ขั้นที่2 การรวบรวมขอมูลงานวิจัยที่เก่ียวของ ข้ันที่3 การตรวจสอบคุณภาพ งานวจิ ยั และ ข้ันที่ 4 การวิเคราะหและตีความ การสบื คนวรรณกรรม การรวบรวมขอมูลงานวิจัยที่เกี่ยวของ โดยการกําหนดคําสําคัญท่ีใชในการสืบคนคือ Permanent pacemaker และ nursing care, nursing role สบื คน จากฐานขอมูล CINAHL ระหวางป 2000 -2017 เกณฑในการคัดเลือกงานวจิ ัยเขาในการศึกษา คือตองเปนงานวิจัยหรือรายงานผูปวยที่เกี่ยวกับ การดูแลรักษาพยาบาลผูปวยที่ใสเคร่ืองกระตุนจังหวะหัวใจชนิดถาวรทั้งงานวิจัยเชิงคุณภาพและเชิง ปริมาณ หรอื รายงานผปู วยท่มี ีรายงานวิจยั ฉบับเต็มตพี มิ พเปนภาษาองั กฤษ การประเมนิ คุณภาพของวรรณกรรม การตรวจสอบคุณภาพงานวิจยั โดยใชเกณฑประเมินตามแนวทาง The Basic Research Review Check list (BRR)3 (ดภู าคผนวก) งานวิจัยสวนใหญผ า นเกณฑมากกวา รอ ยละ 80 การวเิ คราะหขอ มลู 20

[วารสารวิทยาศาสตรส ขุ ภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) ขั้นที่ 2 สืบคนไดท้ังหมด 24 เร่ือง เขาไดกับเกณฑ 16 เรื่อง เปนงานวิจัยเชิงปริมาณ 7 เร่ือง สว นใหญเปนการศกึ ษาเปนการศึกษายอนหลัง (Retrospective study) 3 เร่ือง หาความสัมพันธ 3 เรื่อง และการวิจัยเชิงพรรณนา 1เรื่องมีงานวิจัยท่ีเปนการทบทวนวรรณกรรม 3 เร่ืองและเปนรายงานผูปวย (Case report) จํานวน 6 เร่ือง ประเทศที่ศึกษาสวนใหญคืออเมริกา 5 เรื่อง อังกฤษ 4 เรื่อง ฝร่ังเศส เนเธอแลนด เดนมารค สโลวาเกีย อินเดีย บราซิล อียิปต อยางละ 1 เร่ือง การศึกษาสวนใหญกลุม ตัวอยางเปนผูปวยที่ไดรับการใสเครื่องกระตุนหัวใจชนิดถาวรและ Cardiac device ICD มีทั้งผูหญิงและ ผชู าย จํานวนเร่ิมตัง้ แตร ายงานผปู วย 1 ราย และการศกึ ษายอนหลงั จากฐานขอมูลสูงสุดจํานวน 5,200 ราย กลุมตัวอยางสวนใหญเปนผูสูงอายุ อายุเฉล่ีย 67.86ป อายุอยูระหวาง33-88ป มีเพียง 1 การศกึ ษาทีก่ ลุมตัวอยางเปน พยาบาล อายุเฉลย่ี 34.85 ป อายุระหวาง 31-35 ป การนําเสนอผล การวิเคราะหและตีความ ประเด็นท่ีศึกษา สวนใหญศึกษาเกี่ยวกับภาวะแทรกซอนที่ การติด เชื้อ MRSA ที่ pocket4 การเกิด hematoma5 การเกิดภาวะหลอดเลือดดําอุดตันที่สวนบนของรางกาย (upper extremity deep vein thrombosis)6 สวนรายงานผูปวยสวนใหญเปนการรายงานเก่ียวกับอาการ Twiddler’s syndrome จํานวน 6 เรื่อง การศึกษาความสัมพันธของการใชยา warfarin ASA และยา clopidogrel และการเกิด hematoma ในผูปวยที่ใสเครื่องกระตุนหัวใจ และการศึกษาคุณภาพชีวิตของ ผปู ว ยที่ใสเคร่ืองกระตุนหัวใจชนิดถาวร และการศึกษาเกี่ยวกับความรูของพยาบาลและการดูแลผูปวย ทใี่ สเ ครอื่ งกระตนุ หวั ใจชนิดถาวร สามารถสังเคราะหไ ด 3 ประเดน็ ดังรายละเอียดตอไปนี้ 1. ภาวะแทรกซอน (Complication) แบงยอยได 5 หัวขอ 1.1 การทํางานของเคร่ืองกระตุนหัวใจชนิดถาวรท่ีผิดปกติ (mal function) มี 7 การศึกษา โดยพบวาภาวะ Twiddler’s syndrome มีการศึกษามากท่ีสุดจํานวน 5 การศึกษา Twiddler’s syndrome หมายถงึ การทผ่ี ูป ว ยหมุนเครอื่ งกระตุนเองทําใหเครื่องหรือสายส่ืออยูในตําแหนงท่ีไมเหมาะสม อาจทํา ใหสายส่ือหักมวนพับงอจนไมสามารถทํางานได ซึ่งเปนภาวะแทรกซอนท่ีพบไดในผูปวยที่ใส เครื่องกระตุนการเตนของหัวใจชนิดถาวร รายงานคร้ังแรกโดย Bayliss et al. ในป 19687 การศึกษา สวนใหญเปนรายงานผูปวยพบในผู ปวยชาย 4 คน ผูหญิง 1 คน สาเหตุเนื่องจากความผิดปกติดาน รางกาย 3 คนดานจิตใจ 1คน ท่ีมีปญหาดานจิตเวชเปน obsessive compulsive8 หลังใสเครื่องกระตุน หวั ใจประมาณ 16 เดือนแลวมีความวติ กกงั วลสูงกลัวเกิดอาการข้ึนอีก กลัวตายและวิตกกังวลเก่ียวกับ การทํางานของเคร่ือง กลวั เครื่องไมทํางานจึงมีการตรวจสอบการทํางานของเคร่ืองเปนประจําโดยการ หมุนเครื่องกระตุนจังหวะการเตนของหัวใจทุกวันประมาณวันละ 50 คร้ังจนเครื่องยายตําแหนงจาก ดา นขวามาอยทู ดี่ านซายและไมสามารถทาํ งานได (ภาพท่ี 1) 21

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) ภาพที่ 1 ลักษณะของการเกิด Twiddler’s syndrome ท่มี า :PACE 2009;32:400 สวนผูปวยที่มีความผิดปกติดานรางกายท่ีเหน่ียวนําใหเกิดภาวะ Twiddler’s syndrome ไดแก ผูปวยที่เปนโรคParkinson หลังใสเคร่ืองกระตุนการเตนของหัวใจชนิดถาวร ชนิดDDD mode9 ประมาณ 2 สัปดาหผ ูปวยมีอาการกระตุกที่กลามเน้อื หนา ทอ งเปนพักๆ ผลการตรวจทางรังสีทรวงอก พบสายส่ือ อยูในตาํ แหนง ทไี่ มเ หมาะสม ซง่ึ อาจเกดิ จากการกระตกุ ของกลา มเน้ือจากโรค Parkinson แพทยแกไขให ใหมและปรับเปน VVIR mode และการออกกําลังกายโดยการยกแขนขางขวาเหนือไหลในชวงแรกหลัง การใสเ ครอ่ื งกระตนุ 10 พบอาการหลังใสป ระมาณ 4 ป (ภาพที่ 2) ภาพท่ี 2 ลกั ษณะของการเกดิ Reverse Twiddler’s syndrome ท่มี า : PACE 2009; 32:146 สวนอีก 1 การศึกษาเปนการศึกษาเพ่ือประเมินความแมนยําของการติดตามการเกิด Twiddler’s syndrome โดยใชเคร่ืองติดตามในบาน11 พบการเกิด Twiddler’s syndrome ในผูปวยชาย อายุ 68 ป หลังใสเครื่องกระตุน 43 วัน โดยพบสัญญาณจากเคร่ืองติดตามสูงขึ้นมาก ท่ีแสดงวาอาจ เกิดการหกั พับงอของสายสื่อ (ภาพที่ 3) 22

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ่ี1ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) ภาพท่ี 3 ลักษณะของการเปลย่ี นแปลงสญั ญาณความตานทานผิวหนังสูงขึ้นมากในเครอื่ งตดิ ตามการ เปล่ยี นแปลงทบ่ี าน (home monitoring report) ทม่ี า :PACE 2004;27:1151 โดยสรุปการเกิด Twiddler’s syndrome สวนใหญพบในผูชาย 3 คน ผูหญิง 1 คน สวนใหญเปน ผูสูงอายุ อายุเฉล่ีย 68.6 ป อายุนอยที่สุด 47 ป อายุมากสุดคือ 86 ป มีปญหาดานจิตเวช 1 คน มีปญหาดานการเคล่ือนไหวของรางกาย 2 คน ระยะเวลาท่ีพบการเกิด Twiddler’s syndrome พบได ต้ังแตระยะแรกหลังใสเครื่องกระตุนเร็วท่ีสุดประมาณ 2 สัปดาห นานสุด 12 ป และสอดคลองกับ การศกึ ษาท่พี บวา สายสือ่ อยใู นตาํ แหนงท่ีไมเหมาะสม (lead displacement) ใน ventricle พบ 1% และใน atrial leads พบ 2-3% ซึง่ พบใน 6 สัปดาหแ รกหลังการใสเ คร่ือง PPM สาเหตุเนื่องจากผูปวยขยับเลื่อน สายเอง (Twiddler’s syndrome12 แตในการศึกษานี้กลับพบวา Twiddler’s syndrome พบบอยในผูหญิง วัยกลางคนรูปรางอวน เนื่องจากแผลผาตัดใหญกวาขนาดเครื่องทําใหเคร่ืองไมทํางาน (undersensing oversensing Pacemaker syndrome) พบบอ ยในกรณที ่ีใสเ คร่ืองกระตนุ ชนิดหอ งเดียวแบบ VVI สวนอีก 1 การศึกษาเก่ียวกับผลของการทํางานผิดปกติของเคร่ืองซ่ึงทําใหเกิดอาการหนา มดื วิงเวยี น หมดสติในผูปว ยทใี่ สเ ครื่องกระตนุ หัวใจชนิดถาวร13 เปน การศกึ ษาแบบยอนหลงั โดยทบทวน จากฐานขอมูลตั้งแต ในป 1996 – 2012 ในผูปวยท่ีใสเคร่ืองกระตุนหัวใจชนิดถาวรจํานวน162 คน ตดั สนิ วา เปน การทํางานทผ่ี ิดปกติ (pacemaker malfunction) โดยแพทย 2 คนที่อิสระตอกันถา2 คนเห็น ไมตรงกันจะใชคนท่ี3ตัดสิน พบวา ผูปวยที่มีการทํางานเคร่ืองกระตุนผิดปกติ(pacemaker malfunction) ทําใหเกิดอาการหนามืดวิงเวียน(syncope) นอยเพียง 8 คน (4.9%) ซ่ึงพยาบาลท่ีดูแลจะตองมีความรู และมีทกั ษะมคี วามสามารถในการประเมินการทํางานของเครื่องท่ีมปี ระสิทธภิ าพได 23

[วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธปิ ระสงค] ปที่1 ฉบับท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) 1.2 การติดเชื้อ (Infection) เปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอย 0.7% มีท้ังการติดเชื้อผิวหนัง และบริเวณทฝี่ งเคร่ืองกระตนุ (Pocket) มีการศึกษาจํานวน 4 การศกึ ษา เปนการศึกษาเกี่ยวกับเทคนิค การทําแผลโดยใช negative pressure และการเปรียบเทียบการใชนํ้ายาในการทําแผล โดยมีการ ประยุกตใชเทคนิค negative pressure ในการทําแผลติดเชื้อMRSA4 ท่ีแผล pocket ในผูปวยใสเคร่ือง กระตุนหัวใจชนิดถาวรมา 11 ป มาผาตัดเปลี่ยนแบตเตอร่ีหลังการผาตัด 11 วัน แผลท่ีฝงเครื่องกระตุน มหี นองไดร บั ยาปฏิชีวนะและผปู วยมาลางแผลที่แผนกผูปวยนอกเปนเวลา 3 สัปดาหอาการติดเชื้อดีขึ้น แตแผลยังไมหายจึงใช เทคนิค negative pressure ทําแผลในสัปดาหท่ี 8 พบวาแผลหายดีในสัปดาห ที่ 13 (ภาพท4่ี ) ภาพท่ี 4 ลกั ษณะของการเปด บาดแผลที่พบสายส่ือท่มี วนพบั ทมี่ า :PACE 2004;27:1152 สว นอีก 1 การศึกษาเปนการเปรียบเทียบอัตราการติดเชื้อ14 จากการใชนํ้ายาลางแผลท่ีตางกัน NSSและยา betadine แตเปนการศึกษายอนหลังโดยทบทวนจากฐานขอมูลการบันทึกการทําแผลใน แบบบันทึกรายงานการผาตัดปวยใสเครื่องกระตุนหัวใจชนิดถาวร (PPM)และใสเครื่องกระตุกหัวใจ อัตโนมตั ิ (ICD) ของCreighton University อเมริกา ในป 1994-2002 จํานวน 2,564 ราย แบงผูปวยเปน 2 กลุม กลุม ท่ี 1 ใช Betadine จํานวน 1359 ราย กลุมท่ี 2 ใช NSS จํานวน 1205 ราย พบวาเกิด pocket infection 18 คน (0.7%) โดยทง้ั 2 กลมุ อัตราการติดเชอ้ื ไมแ ตกตางกนั ซ่งึ กลุมท่ีใช Betadine เกิด10 คน (0.7%) กลุมท่ีใช NSS เกิด 8 คน (0.66) ทั้ง 2 กลุมไมแตกตางกัน ทั้งการติดเชื้อผิวหนังบริเวณที่ฝง เคร่ืองกระตุน (Pocket) อัตราการให ยาปฏิชีวนะ การใสเครื่องใหม ไมแตกตางกัน อัตราการเสียชีวิต พบกลุมละ 1 คน อยางไรก็ตามจึงควรมี การศึกษาตอเพิ่มเติมโดยมีการควบคุมตัวแปรที่สําคัญกอน นาํ ไปประยุกตใช 24

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ี่1ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) 1.3 หลอดเลือดดําสวนบนอุดตัน/ภาวะSuperior vena cava obstruction syndrome (SVCS) มี 2 การศึกษา เปนภาวะแทรกซอนที่พบไดนอยประมาณ 1:40,000–1:25012 โดยพบหลังใสเคร่ือง กระตุน หวั ใจชนิดถาวรมากกวา 1 เดือน ซึ่งผูปวยจะมีอาการแขนบวม หายใจหอบ และการศึกษาเลือด ดําสวนบนอุดตันที่สัมพันธกับการใสเคร่ืองกระตุนการเตนของหัวใจชนิดถาวร6 แตเปนการศึกษา ยอนหลัง จากเวชระเบียนผูปวยท่ีทําผาตัดใสเครื่องกระตุนการเตนของหัวใจชนิดถาวร จํานวน 5,200 ราย สวนใหญ ใสแบบ single chamber ชนิด VVI พบ 90% ชนิด AAI พบ 2 % และกระตุนแบบสอง หอง DDD 7% สว นใหญ 80% จะผา นทางหลอดเลือดดํา cephalic vein สวนผูปวยท่ีกระตุนแบบสอง หอ ง จะผา นทาง subclavian vein พบวา เกิดหลอดเลือดดาํ สว นบนอุดตัน 20 ราย (0.38%) เปนชาย 14 คน (70%) อายุเฉลี่ย 64.5 ป อายุ 34-88 ป สวนใหญเกิดใน 6 เดือนหลังทํา PPM เฉลี่ย 2.4 เดือน ตําแหนงที่อุดตันท่ีพบบอยท่ีสุดถึง 90%คือ ipsilateral upper extremity เกิด limb pain 45% erythema 15% โดย 12 คน เคยทํา TPM มากอน ปจจัยเสี่ยงที่สําคัญคือเปนโรคเบาหวาน 45% สูบบุหรี่ 35% ความดันโลหิตสูง 30% อวน BMI ≥30 พบ 30% ประวัติเปนโรคกลามเนื้อหัวใจตาย 25% COPD 20% CHF 15% ไมไดรับยา antiplatelet 25% ผูปวยที่หลอดเลือดดําสวนบนอุดตันจะไดรับการรักษา ดวยยา Unfractionated heparin (UFH) ทางหลอดเลือดดํา เปนเวลา 5 วันและใหยา warfarin ตออีก 6 เดือน โดยใหคา PTT 2-3 เทา หลังการรักษา 6 เดือนมีการประเมินการทํางานของหลอดเลือดดํา โดยการทาํ venogram พบวา 17 คน (85%) ไมพบการอุดตันหลอดเลือดดาํ สว นอีก 3 คนยงั มีอาการ 1.4 การเกิดลิ่มเลือด (hematoma)การเกิด hematoma และ pocket bleedingมี2 การศึกษา เก่ียวกับอัตราการเกิดพบได5.2%12และการศึกษาเก่ียวกับความสัมพันธของการไดรับยาตานการ แข็งตัวของเลือดกับการเกิดลิ่มเลือด (hematoma)ในผูปวยใสเคร่ือง PPM15 โดยเปนการการศึกษา ยอนหลังในป ค.ศ. 2007-2009 จํานวน 200 คน สวนใหญเปนโรค CAD 127 (63.5%) ไดรับยา warfarin 58 คน (29%) ASA 112 ราย (56%) clopidogrel 23 คน (11.5%) ไดรับยา DAPT (ASA และ clopidogrel) 20 คน และมีเพียง 5 คน ท่ีไดรับยาทั้ง 3 ชนิด พบวาผูปวยเกิด hematoma 7 คน (3.5%) โดย 5 คนเปนผูปวย ที่ไดรับยา DAPT สวนอีก 2 คนเปนผูปวยท่ี ไดรับยา warfarin โดยผูปวยท่ีเกิด hematoma 4 คน ตองทําการแกไข revision & hematoma evacuation สะทอนใหเห็นวาผูปวยโรคหัวใจ ที่ไดรับยาDAPT มีโอกาสเกดิ hematoma ไดส งู ในกรณีที่ใสเคร่ืองกระตุนหัวใจ PPM ซ่ึงพยาบาลจะตอง ใหค วามสําคัญในการประเมนิ ความเส่ยี งและเฝาระวังปอ งกันไมใหเ กิดภาวะเหลานี้ นอกจากน้ียังพบวาภาวะแทรกซอนท่ีพบบอยในผูปวยท่ีใสเคร่ือง PPM คือภาวะ Pneumothorax12 พบ 2.8%และภาวะแทรกซอนจะพบสูงขึ้นในผูสูงอายุ15 โดยเฉพาะ early complication 25

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ี่1 ฉบับท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) ไดแก pneumothorax, hematoma, lead dislodgment, loss of capture, pacemaker infection, death โดยพบวากลุมผูปวยที่อายุ≥ 75 ป จะพบอัตราการเกิด early complication มากกวากลุมอายุ<75 ป (5.1%vs3.4%) และพบไดบอยในกลุมท่ีทํา atrial based pacemaker สวน late complication lead fracture พบไดนอย ดังนั้นพยาบาลที่ดูแลจะตองใหความสําคัญในการปองกันภาวะแทรกซอนตางๆ เหลา น้โี ดยเฉพาะในผูปวยท่ีสูงอายุ 2. การปรับตัวและคุณภาพชีวิตในผูปวย PPM มี 3 การศึกษาเปนรายงานผูปวย 1 การศึกษา พบวาผปู วยทีใ่ สเ คร่ืองกระตนุ หัวใจชนดิ ถาวรเปน เวลานาน จะมีความวติ กกงั วลและความเครียดสูงและ พยายามฆาตัวตาย ผูปวยชายอายุ 70 ป หลังใสเครื่อง PPM มานาน 12 ป มีความเครียดสูง17 และ รับประทานยา promethazine 25 mg จํานวน 50 เม็ดกอนพยายามฆาตัวตายโดยใชมีดกรีดผิวหนัง บรเิ วณแผลที่ฝงเครอ่ื งกระตุนและดงึ สายส่อื และเคร่ืองกระตนุ หัวใจออกจากรา งกาย (ภาพท่ี 5) ภรรยา มาพบนําสงโรงพยาบาลแพทยใสเคร่ืองกระตุนหัวใจชนิดช่ัวคราวใหเปนเวลา 7 วันอาการดีขึ้นแลวสง จิตเวช ภาพที่ 5 เคร่อื งกระตนุ จงั หวะการเตนของหัวใจและสายส่อื ทีถ่ ูกนาํ ออกจากรางการโดยผปู วย ทมี่ า : J CardiovasC Electrophysiol 2014 ; 25 : 100 ซึ่งสอดคลองกับการศึกษาคุณภาพชีวิตในผูปวย PPM18 จํานวน 100 คน ผูหญิง 58 คน ชาย 42 คน อายุเฉล่ีย 66.5 ป ประเมินคุณภาพชีวิต โดยใช Quality of Life Index Cardiac Version –IV ที่ พบวาผูปวยPPM จะมีคุณภาพชีวิตตํ่าในดานจิตใจและจิตวิญญาณ (psychologic and spiritual) โดยเฉพาะผูสูงอายุและผูที่มีสถานภาพโสด แตจะมีคุณภาพชีวิตสูงในดานความสัมพันธในครอบครัว สวนอีก 1 การศึกษาซ่ึงเปนการทบทวนจากงานวิจัย19 จํานวน 6 การศึกษาโดยเปรียบเทียบคุณภาพ ชวี ติ ในผูป ว ยทีใ่ สเ ครือ่ งกระตนุ จังหวะหัวใจชนดิ ถาวร (PPM) และผูปวยท่ีใสเคร่ืองกระตุกหัวใจอัตโนมัติ (ICD) ประเมินคุณภาพชีวิตโดยใชแบบประเมินคุณภาพชีวิตของ SF -36 version 2 และการประเมิน ความวิตกกังวลโดยใช Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) พบวาผูปวยท่ีใสเครื่องกระตุน 26

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปที่1ฉบับท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) หัวใจชนิดถาวรจะมีคุณภาพชีวิตไมตางจากผูปวยท่ีใสเคร่ืองกระตุกหัวใจอัตโนมัติ (ICD) แตผูปวยท่ีใส เครอ่ื ง ICD ทีม่ ีการช็อคของเคร่อื งเมื่อหัวใจเตนผิดจังหวะจะมีความรูสึกวาชีวิตถูกจํากัดมากกวาผูปวย ท่ใี สเ ครอ่ื งกระตุนหัวใจชนิดถาวร (PPM) อยางไรกต็ ามพบวาผูปว ยทง้ั สองกลุมจะมีความวิตกกังวลและ มีภาวะซึมเศราสูง ผูปวยสวนใหญจะกลัวตาย กลัวเคร่ืองไมทํางานและไมกลามีเพศสัมพันธ และไม กลาวายนํา้ ในบางประเทศเชนประเทศองั กฤษจะหามไมใหผูปวยท่ีใสเครื่องกระตุนหัวใจ (PPM) ลงวาย นํ้าหลังจากใสเครื่องกระตุนใน 1 สัปดาหแรกหลังใส 20 และหามการลงวายนํ้าใน 6 สัปดาหในผูปวยที่ ใสเคร่ืองกระตุนจังหวะหัวใจ (PPM) 2 บรษิ ัท ซ่งึ อาจจะสงผลใหผูปวยมีความรูสึกวาชีวิตถูกจํากัด สวน ก า ร ป รั บ ตั ว พ บ ว า ผู ป ว ย ท่ี ใ ส เ ค ร่ื อ ง ก ร ะ ตุ ก หั ว ใ จ (ICD)จ ะ มี ค ะ แ น น ก า ร ป รั บ ตั ว ดี ก ว า ก ลุ ม ที่ ใ ส เคร่ืองกระตุนหัวใจ (PPM) โดยเฉล่ียระยะเวลาที่สามารถปรับตัวไดประมาณ6 เดือน19 ดังน้ันพยาบาล จึงควรท่ีจะมีการคนหาความวิตกกังวล ความเครียดของผูปวยอยางใกลชิดเพ่ือหาแนวทางแกไข ชวยเหลือผูปวยใหสามารถมีชีวิตอยูกับเครื่องไดอยางมีคุณภาพชีวิตท่ีดีในทั้งสองกลุมโดยการจัด กจิ กรรมเพอื่ สงเสริมการปรับตัวท้ังดานรางกายและจิตใจใหสอดคลองเหมาะสมกับความตองการของ ผูปว ยโดยเฉพาะในผสู งู อายุ 3) บทบาทพยาบาลและการดูแลผูปวยที่ใสเคร่ืองกระตุนจังหวะหัวใจ (PPMs) มี 4 การศึกษา โดย 3 การศึกษาเปน การศึกษาเก่ียวกับบทบาทพยาบาลในการดูแลผูปวย PPM โดยเฉพาะการปองกัน การเกิดภาวะแทรกซอนหลังใสเคร่ือง PPM ซ่ึงพยาบาลจะตองมีความรูความสามารถในการประเมิน ภาวะแทรกซอนที่เกิดข้ึนไดท้ังภาวะ pneumothorax การติดเช้ือ การเกิด hematoma/pocket bleeding การทาํ งานของเคร่อื งผดิ ปกติ (mal function) และสามารถใหการแกไขชวยเหลือไดอยางมีประสิทธิภาพ และการศึกษาเกี่ยวกับการจัดโปรแกรมใหคําปรึกษาใหความรูกอนการใสเครื่องPPMเพื่อลด ความเครียดและความวิตกกังวลของผูปวย19-20 รวมทั้งการใชโทรศัพทติดตามอาการผูปวยซึ่งเปนสิ่งที่ มีประโยชนสําหรับผูปวย และการศึกษาเก่ียวกับการประเมินความรูของพยาบาลใน CCU21 จํานวน 40 คน เก่ียวกับการดูแลผูปวยที่ใสเครื่องกระตุนจังหวะหัวใจ (PPM) เปนการวิจัยเชิงบรรยายประเมิน ความรูและการปฏิบัติโดยใชแบบสอบถามและแบบสังเกตการปฏิบัติงาน พบวาพยาบาลมีความรูตํ่า โดยเฉพาะ ขอคําถามเก่ียวกับการใชเครื่องกระตุกหัวใจ(ICD) และเคร่ืองCRTสวนขอที่ไดคะแนนสูงสุด คอื หมวดการวางแผนจาํ หนา ย และยงั พบวา ผูปว ยที่ใสเ ครือ่ งกระตนุ จังหวะหัวใจ (PPMs) 27

[วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ี่1 ฉบบั ท1ี่ (มกราคม-เมษายน2560) อภิปรายผล คณุ ภาพและชนิดของงานที่ทบทวนพบวา คุณภาพของงานที่นํามาทบทวนสวนใหญผานเกณฑ คุณภาพ สวนชนิดของงานวิจัยหรือรายงานการศึกษา พบวา สวนใหญเปนงานวิจัยเชิงปริมาณและ รายงานผูปวยที่เก่ียวกับการดูแลรักษาผูปวย PPM งานวิจัยท่ีการศึกษาเก่ียวกับบทบาทพยาบาลและ การดูแลผูปวยที่ใสเครื่อง PPM ยังมีการศึกษาจํานวนนอย สวนใหญเปนรายงานผูปวยและการศึกษา แบบยอนหลัง ซึ่งยังขาดการศึกษาที่มีการควบคุมตัวแปรท่ีชัดเจนรวมทั้งยังขาดการศึกษาเก่ียวกับมิติ เชิงลกึ เกยี่ วกับความรูสกึ ประสบการณข องผูปว ยทีใ่ สเคร่ืองกระตุนหวั ใจชนดิ ถาวรท่ีชัดเจน สวนองคความรูท่ีสังเคราะหไดพบ 3 ประเด็นหลัก คือ 1)ภาวะแทรกซอนท่ีเกิดในผูปวยท่ีใส เครื่อง PPM โดยเฉพาะภาวะ Twiddler’s syndrome การติดเชื้อผิวหนังบริเวณที่ฝงเครื่องกระตุน การ เกิด hematoma และการเกิดหลอดเลือดดําสวนบนอุดตัน ซึ่งพยาบาลตองใหความสําคัญในการดูแล เพื่อปองกันภาวะแทรกซอนดังกลาวโดยเฉพาะในผูสูงอายุและผูปวยโรคหัวใจที่ไดรับยา DAPT ท่ีมี โอกาสพบภาวะแทรกซอนดังกลาวไดสูง 2)การปรับตัวและคุณภาพชีวิตของผูปวยที่ใสเครื่อง PPM ซ่ึง พบวาผูปวยมีความเครียดสูงและมีคุณภาพชีวิตตํ่าในดานจิตใจและจิตวิญญาณ โดยเฉพาะผูสูงอายุ และผูที่สถานภาพโสด พยาบาลที่ดูแลจึงตองใหความสําคัญในกลุมเสี่ยงและพยาบาลควรมีการจัด โปรแกรมเพ่ือสงเสริมการปรับตัวของผูปวยเพื่อชวยใหผูปวยสามารถปรับตัวอยูกับเครื่องกระตุน PPM ไดอยางมีคุณภาพและมี –คุณภาพชีวิตท่ีดี 3)บทบาทของพยาบาลในการดูแล ที่ยังพบวามีความรูใน การดูแลผูปวยที่ใส PPMต่ําโดยเฉพาะเร่ืองเกี่ยวกับหลักการทํางานของเครื่อง จึงควรมีการพัฒนา ทักษะพยาบาลในการประเมินอาการ อาการแสดงภาวะท่ีเคร่ืองไมทํางานตางๆ รวมทั้งการประเมิน ตําแหนงที่เหมาะสม และการแกไขภาวะแทรกซอนที่มีประสิทธิภาพตาง ๆ อยางตอเนื่องสมํ่าเสมอ รวมทั้งการใหความรูเพื่อสรางความเขาใจที่ถูกตองแกผูปวยและครอบครัวเพ่ือปองกันการเกิดภาวะ ดังกลาวเพอ่ื ชว ยใหผ ปู วยมคี วามปลอดภยั ขอ จาํ กัดของการศกึ ษา การศึกษาครั้งน้ีรายงานที่นํามาทบทวนสวนใหญยังเปนรายงานกรณีผูปวยที่นาสนใจซ่ึงมี โอกาสเกิดเหตุการณดังกลาวไดนอย รวมท้ังการศึกษาเชิงปริมาณสวนใหญเปนการศึกษาแบบ ยอนหลังยังขาดรายงานการวิจัยที่เปนการศึกษาวิจัยเชิงทดลองแบบสุมจึงไมสามารถเปนตัวแทนท่ีดี และยังขาดการศกึ ษาเกย่ี วกบั การวิจัยเชิงคุณภาพจึงยังขาดมิติของความลุมลึกในดานความรูสึกนึกคิด และประสบการณชีวิตของผูปวยที่ใสเคร่ืองกระตุนหัวใจชนิดถาวร รวมทั้งวิธีการทบทวนยังเปนการ ทบทวนโดยผวู ิจัยเพียงหน่ึงคน 28

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ี่1ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) ขอ เสนอแนะในการนําผลไปใช 1. การใหความรู เพ่ือสรางความตระหนักแกพยาบาลในการปองกันภาวะแทรกซอนตางๆ โดยเฉพาะเรื่อง Twiddler’s syndrome ซ่ึงในประเทศไทยยังมีการศึกษาเรื่องนี้นอย ยังขาดความรูความ เขา ใจเก่ยี วกบั ภาวะนี้ และการปอ งกนั แกไขทช่ี ดั เจนโดยเฉพาะในผูปวยทม่ี ปี ญหาทางจิตเวชตางๆ 2. การพัฒนาแนวทางการดูแลผูปวย PPM ทเี่ ปนกลมุ เสีย่ งที่อาจเกิดภาวะแทรกซอนตางๆจากผล การศึกษาตางๆ เชน การปองกันในผูสูงอายุ ผูปวยท่ีเสี่ยงตอการเกิดhematomaไดงาย เชนผูปวย โรคหัวใจที่ไดรับยา DAPT เปนตน 3. การจัดโปรแกรมเพ่ือลดความวิตกกังวล ความเครียดในผูปวยหลังทํา PPM และการติดตาม ทางโทรศพั ท 4. การศึกษาและพัฒนาคุณภาพชีวิตของผปู วยทใ่ี ส PPM 5. แนวทางการพฒั นาสมรรถนะพยาบาลท่ดี แู ลผูป ว ย on PPM 6. ศึกษาวิจัยตอในประเด็นที่ยังไมชัดเจนไดแกการใช negative pressure ในการทําแผล หรือการ เปรียบเทียบการใชยา betadine และ NSS ในการทําแผลที่ใสเคร่ืองกระตุน PPM รวมทั้งการศึกษาเชิง คุณภาพในประเด็นเก่ียวกับความรูสึกนึกคิดและประสบการณชีวิตและความตองการของผูปวยท่ีใส เครือ่ งกระตนุ หวั ใจชนิดถาวรเพ่ือการออกแบบบริการพยาบาลที่เหมาะสมสอดคลองกับความตองการ ของผปู ว ยท่แี ทจรงิ ตอ ไป 29

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1ฉบบั ท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) เอกสารอางอิง 1. สุเพียร โภคทิพย. การอาน EKG อยา งงายและ EKG 9 Steps สําหรบั พยาบาล. พิมพครั้งที่ 4. โรงพยาบาลสรรพสทิ ธปิ ระสงค อบุ ลราชธานี: หจก.วีแคนเซอรวสิ เอก็ ซเ พรส; 2559. 2. Cooper H. Synthesizing research: A guide for literature reviews, 3rd ed. London: SAGE Publications 1998. 3. Rasmussen L, O’Conner M, Shinkle S, Thomas MK. The basic research review check list. The Journal of Continuing Education in Nursing 2000; 31(1):13-17. 4. Petit-Clair N. Modified NPWT using round channel drain for pacemaker pocket non-healing complex wound: a case report. Journal of Wound Care 2014; 23(9):453-455. 5. Thal S, et al. The Relationship between Warfarin Aspirin and Clopidogrel continuation in the Peri-procedural period and the Incidence of hematoma formation after Device implantation. PACE 2010; 33:385-388. 6. Mandal S, et al. Permanent Pacemaker – Related Upper Extremity Deep vein thrombosis: A series of 20 case. PACE 2012; 35:1194-1198. 7. Bayliss CE, Beanlands DS, Baird RJ. The pacemaker-twiddler’s syndrome. A new complication of implantable tranvenouse pacemaker. CAN Med Assoc. 1968; 99:371-373. Palmer SJ. Post-implantation pacemaker complications: the nurse’s role in management. British Journal of Cardiac Nursing 2014; 9(12):592-598. 8. Jaaf ari N, Bachollet MS, Paillot C, Amiel A, Rotge JY, Lafay N, et. al. Obsessive Compulsive Disorder in a patient with Twiddler’s syndrome: Case report. PACE 2009; 32:399-402. 9. Grapsa J, Wing MK, Fox KF. Fiddling with the pacemaker: Twiddler’s syndrome in parkinsonian patient. Perfusion 2012; 28(1): 31-33. 10. Vlay SC. Reverse Twiddler’s syndrome: Case report. PACE 2009; 32:146. 11. Scholten MF, Thornton AS, Theuns DA, Res J, Jordanens LJ. Twiddler’s syndrome Detected by Home Monitoring Device: Case report . PACE 2004; 27:1151-1152. 12. Palmer SJ. Post-implantation pacemaker complications : the nurse’s role in management. British J of Cardiac Nursing 2014; 9(12):592-598. 30

[วารสารวิทยาศาสตรส ุขภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ่ี1ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) 13. Ofman P, et al. Pacing system Malfunction is a Rare Cause of Hospital Admission for Syncope in Patients with a Permanent Pacemaker. PACE 2013; 36:109-112. 14. Lakkireddy D, et al. The Impact of Providine-Iodine Pocket Irrigation Use on Pacemaker and Defibrillator Infection. PACE 2005; 28:789-794. 15. Thal S, Moukabary T, Boyella R, Shanmugassundaram M, Pierce MK, Thai H. The Relationship between Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel continuation in the Peri-procedureal period and the incidence of hematoma formation after device implantation. PACE 2010; 33:385-388. 16. Armaganijan L, et al. Are Elderly Patients at Increased Risk of Complications Following Pacemaker Implantation? Meta –Analysis of Randomized Trials. PACE 2012; 35:131-134. 17. Norgaard ML, et al. Suicide Attempt by Complete self –removal of a 12 year old Permanent Pacemaker System: Case report. Journal of Cardiovascular Electrophysiology; 25(1) 2014: 99- 100. 18. Kurucova R, Ziakova K, Gurkova E, Simkova E. Quality of life of Patients with a Permanent Pacemaker. Osetrovatelstvi a porodni asistence; 2014:15-20. 19. Tagney J. A literature review comparing the experiences and emergent needs of adult patients with permanent pacemakers (PPMs) and implantable cardioverter defibrillators (ICDs). J of Clinical Nursing; 2010:2081-2089. 20. Davies A. Permanent pacemaker: An overview. British J of Cardiac Nursing 2009; 4(6):262- 269. 21. Ali NS , Youssef W, Mohamed A, & Hussein A. Nurses’ knowledge and practice regarding implantable cardiac devices in Egypt. Journal of Cardiac Nursing 2015; 10(1): 34-40. 31

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ี่1 ฉบับท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) ภาคผนวก การประเมินรายงานการวิจัยทใี่ ชทบทวนโดยใชเกณฑ The Basic Research Review Check list (BRR) 32

[วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปที่1ฉบบั ท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) 33

[วารสารวทิ ยาศาสตรส ุขภาพ วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธปิ ระสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ท1่ี (มกราคม-เมษายน2560) 34