การจัดการความปวดในผู้สูงอายุ

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) การจดั การความปวดในผสู ูงอายุ นุสรา ประเสรฐิ ศรี ปรด.พยาบาล01 บทคัดยอ ความปวดเปนประสบการณท่ีพบบอยในผูสูงอายุ ผูสูงอายุมีความเสี่ยงเกิดความปวดหลาย ประเภทอุปสรรคการประเมินความปวดและการจัดการความปวดประกอบดวย ปจจัยดานบุคคล ดา นบุคคลากรทางสขุ ภาพ และระบบบรกิ ารสุขภาพ ความปวดในผูสูงอายุอาจไมไดร บั การรายงานใน ผสู ูงอายบุ างราย โดยเฉพาะอยา งย่ิงในรายท่ีไมสามารถบอกความปวดดว ยตนเองได ทําใหการจัดการ ความปวดในผสู ูงอายตุ ่าํ กวาเกณฑท จี่ ะไดรับ การประเมินความปวดแบบครอบคลุมจึงมีความจําเปน การจัดการความปวดท่ีไมมีประสิทธิภาพของความปวดเรื้อรังในระดับความรุนแรงปานกลางและ รนุ แรงสง ผลกระทบตอ สุขภาพ การทําหนาทแี่ ละคณุ ภาพชวี ิตของผสู ูงอายุ พยาบาลมีบทบาทสาํ คัญใน การจัดการความปวดในผูสูงอายุ ดังนั้นพยาบาลควรจะเขาใจการเปลี่ยนแปลงดานสรีระวิทยา และ เภสชั วทิ ยาในผูสูงอายุ บทความวิชาการนน้ี าํ เสนอการประเมินความปวด และการจัดการความปวด ท่ี เหมาะสมในผูส งู อายุ โดยมงุ เนนขอมูลสําหรบั บทบาทการพยาบาล คําสําคญั : การประเมินความปวด การจดั การความปวด ผสู งู อายุ 1 ภาควิชาการพยาบาลผูใหญแ ละผูสูงอายุ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค Correspondence e-mail: [email protected] 1

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) Pain Management in the Elderly Nusara Prasertsri, PhD, RN1 Abstract Pain is a common experience for many elderly population. The elderly is at risk for experiencing multiple types of pain. Barriers to effective pain assessment and treatment are fall into 3 domains: individual-based, provider-based, and system-based factors. Pain may be underreported as some elderly patients especially in the elderly who cannot self-report of pain intensity. So that comprehensive pain assessment is needed. Thus, pain management in the elderly is suboptimal. Untreated or ineffectively treated moderate to severe persistent pain has significant implications for the elderly health, functioning, and quality of life. Nurses should have a broad range of understanding of the pharmacologic and physiological changes that occur in the elderly. The present review on appropriate pain assessment and present pain management modalities focuses on relevant information for the nursing role. Keywords: Pain assessment, Pain management, Elderly 1 Adult and Elderly Nursing department, Boromrajonnani College of Nursing Sanpasithiprasong *Correspondence e-mail: [email protected] 2

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปที่1 ฉบับท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) บทนํา ความปวดเปน ประสบการณท ่ีพบบอ ยในผสู ูงอายุ เน่อื งจากจาํ นวนประชากรผูสูงอายุที่เพ่ิมข้ึน ท่ัวโลก รวมทั้งประเทศไทยซ่ึงกําลังอยูในชวงการเปลี่ยนผานเขาสูสังคมผูสูงอายุโดยสมบูรณ ในป 2568 ความสงู อายมุ ากขนึ้ ควบคูไ ปกบั ความเสอื่ มของรางกาย มีโรคเรื้อรังประจําตัว ปญหาดังกลาว ทําใหอุบัตกิ ารณแ ละความชุกของความปวดในผูสูงอายุเพ่ิมมากขึน้ ความปวดในผูสูงอายุอาจจะไมได รบั การรายงานเน่อื งจากมคี วามเชื่อวาความปวดในผปู ว ยสูงอายุนน้ั เปนกระบวนการปกตขิ องความชรา ทําใหการประเมินความปวดไมครบถวน เมื่อไมไดรับการประเมิน การจัดการความปวดในผูสูงอายุ อาจจะไมเ พียงพอ สง ผลตอการดาํ เนนิ ชีวติ ประจาํ วนั และคุณภาพชวี ิต พยาบาลมบี ทบาทสาํ คญั ในการ ดูแลใหก ารพยาบาลความปวดในผูสูงอายุ พยาบาลตองมีความรูเก่ียวกับความปวดในผูสูงอายุ การ ประเมินความปวดและเลือกเครื่องมือใหเหมาะสมกับผูสูงอายุแตละราย รวมถึงความรูเก่ียวกับการ เปลยี่ นแปลงทางเภสัชวิทยาและสรีรวิทยาที่เกิดขึ้นในกลุมผูสูงอายุ เพ่ือใหการจัดการความปวดโดย การใชยาใหมีประสิทธิภาพ บทความวิชาการน้ีมีวัตถุประสงคเพื่อนําเสนอความปวดในผูสูงอายุ การ ประเมินความปวด และการจัดการความปวดโดยการใชยา บทบาทของพยาบาลในการประเมินและ จัดการความปวดในผูส ูงอายุ ความปวดในผสู งู อายุ ความปวดในผูสูงอายุพบวามีอัตราสูง1 จากขอมูลการศึกษาแหงชาติของสหรัฐอเมริกา พบ ผูส งู อายมุ ีอาการรบกวนจากความปวดรอ ยละ 50 และรายงานจากสถานดูแลผสู งู อายุพบวา ผูส งู อายุมี ประสบการณความปวดรอ ยละ 83 ถึง 932งานวจิ ัยของไทยเก่ียวกบั ความปวดในผสู งู อายุ พบความชุก ของความปวดรอ ยละ 60-90 3-5 ซ่งึ การประมาณความชุกน้ีเปนการศึกษาความปวดในมิติเดียว แต ผูสงู อายมุ กั พบหลายสาเหตุท่ีทําใหเกิดความปวดและมีความปวดหลายประเภท ความชุกของความ ปวดเพมิ่ ขึ้นตามอายหุ รือไมน ้ัน มสี มมตุ ฐิ านความสมั พันธของอายุกับความปวด โดยขอเทจ็ จริงแลว อายุ ที่เพ่ิมข้ึนและความเจ็บปวยที่เพ่ิมข้ึนเนื่องจากความเส่ือมสภาพของรางกายและโรคท่ีเกิดข้ึนทําให ผสู ูงอายุมคี วามปวด เชน osteoarthritis low back pain เปนตน งานวจิ ัยแสดงถงึ ความสมั พนั ธร ะหวา งอายุและความปวดในผูสูงอายุพบมีลักษณะดังนี้ตอไปนี้ 1) ความสมั พนั ธเ ชงิ บวก คือความปวดเพิม่ ขน้ึ ตามอายุ 2) ความสัมพันธผกผัน คือ ความปวดเพิ่มขึ้น ในชวงอายุ 50–65 ป หรอื 75–85 ป หลังจากนนั้ ความปวดลดลง 3) ความสัมพันธเชิงลบ คือ ความ ปวดลดลงเมื่ออายุที่เพิ่มข้ึน หรือ 4) ไมมีความสัมพันธกันระหวางความปวดและอายุที่เพ่ิมขึ้น6, 7 งานวิจัยพบวาปวดกลามเน้ือและกระดูก รวมถึงปวดหลัง พบมากที่สุดในวัยกลางคนหรือวัยสูงอายุ 3

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปที่1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) ตอนตนและจากน้ันลดลงในผูสูงอายุตอนปลาย (อายุมากกวา 85 ป) แตบางงานวิจัยยังพบวา ปวด ศรี ษะ ปวดที่มีความสมั พนั ธกบั กลา มเนอ้ื หัวใจตาย ปวดเนือ่ งจากมะเร็ง มแี นวโนมลดลงเม่ืออายุมาก ขน้ึ 7 จะเห็นวาแตล ะการศึกษาผลทไี่ ดม ีความแตกตา งกนั ทั้งน้เี นื่องความยากในการประเมินผสู งู อายุท่ี มอี ายุมากรว มกบั ความจําเส่ือมในผูสูงอายุที่มากขึ้น การประเมินจึงมีความลําบากในผูสูงอายุกลุมน้ี ทําใหขอ มลู ของความปวดลดลงเมื่ออายุมากกวา 85 ป อีกทั้งขอมูลความปวดในผูสูงอายุนั้นมีความ ยากในการสรุปเน่ืองจากการศกึ ษาแตกตา งกนั ในแงข องระเบียบวิธกี ารศึกษา ประเภทของความปวดท่ี ศึกษา นอกจากนี้ยังมีความแตกตางประวัติความเจ็บปวยและในปจจัยทางจิตใจ และสังคมของ ผสู งู อายทุ อ่ี าจจะมอี ิทธิพลตอประสบการณความปวดของผูสูงอายุ ดังนั้นพยาบาลควรควรใชขอมูล จากการวินจิ ฉัยและการตดั สนิ ใจทางคลินิกดวยตนเองในประเมินและการพยาบาลจดั การความปวดใน ผูส งู อายุ สาเหตแุ ละผลของความปวดในผูสงู อายุ ความหมายของความปวด ความปวดเปน ประสบการณธรรมชาตขิ องมนษุ ยเ พอื่ แจง เตอื นปองกนั ภัยคกุ คามท้งั ภายในและ ภายนอกท่มี ีตอ รา งกาย สมาคมการศกึ ษาเร่ืองความปวดนานาชาติ (The International Association of the Study of Pain :IASP) ใหความหมายของความปวดคือ “ประสบการณที่ไมสบายท้ังทางดาน ความรสู ึกและอารมณ ซง่ึ มคี วามสัมพันธกับการทําลายหรอื มีแนวโนมทําลายเน้ือเย่ือรางกาย”8ความ ปวดน้ันมีความซับซอน ประกอบดวยหลายมิติ เปนประสบการณสวนบุคคลท่ีเกี่ยวของกับมิติของ sensory cognitive และ emotion 9 McCaffery เปนพยาบาลที่ศึกษาเรื่องความปวดไดใหความหมายความปวดไววา “ความปวด เปนประสบการณส ว นบุคคลทบี่ อกถงึ ความไมสขุ สบายทเี่ กดิ ขน้ึ ในแตละคนในเวลานั้น ๆ ”10 จะเห็นวา คาํ จาํ กดั ความเหลานี้เนนถงึ ลกั ษณะประสบการณร ายบุคคลและมหี ลายมติ ิ ทัง้ นเ้ี ปน หลักการที่สําคัญ ของมาตรฐานการประเมนิ (Gold standard)ในประเมินความปวดโดยใหผ ูปว ยเปนคนบอกความปวดดว ย ตนเอง (self-report) สาเหตแุ ละชนดิ ของความปวด ความปวดแบงเปนหลายประเภทโดยกําหนดจากเวลา กลไกการเกิด หรือลักษณะทางคลินิก ของความปวด ประเภทของความปวดท่พี บบอ ย แบงตามระยะเวลาของความปวด ประกอบดวยความ ปวดเฉียบพลัน (Acute pain) และความปวดเรื้อรัง (Chronic pain) แบงตามกลไกการเกิด แบงเปน 4

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปที่1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) nociceptive pain และ neuropathic pain หรือ แบงตามสาเหตุความปวด แบงเปน cancer pain และ noncancer pain11 ความปวดเฉียบพลัน (Acute pain)โดยท่ัวไปเกิดจากการกระตนุ โดยไดรบั บาดเจบ็ หรอื โรคตางๆ มหี นาทปี่ อ งกนั รา งกายจากภยั อนั ตราย ซ่ึงเปน กลไกปกตขิ องรา งกายและมชี ว งระยะเวลาจาํ กัด ไมเกิน 3 เดือน ความปวดน้ีเกิดจากการผาตัด การหักของขอ กระดูกรยางคของรางกาย การเจ็บปวย เฉยี บพลัน หรอื อบุ ตั เิ หตุบาดเจบ็ 12 ความปวดเรอื้ รัง (Chronic pain) หมายถงึ ความปวดนานเร้ือรงั ติดตอ กันมากกวา 3 เดือนข้ึนไป เปน พยาธิสภาพและไมมหี นาท่ีในการปองกันใหกับรางกาย11 โดยสวนใหญความปวดน้ีไปสัมพันธกับ โรคท่เี กดิ จากความเส่ือมของรางกายหรือโรคไมติดตอเรอื้ รังของผสู งู อายุ เชน โรคหัวใจ เบาหวาน ขอ เสอ่ื ม กระดูกพรุน และ มะเรง็ เปน ตน13 Nociceptive pain เปน ความปวดที่เกดิ จากการบาดเจ็บทําลาย หรือคุกคามตออวัยวะ ผิวหนัง กลามเน้ือและกระดูก โดยไมเกี่ยวของและผิดปกติของระบบประสาท ความปวดนี้เปนผลจากการ กระตุนของตวั รบั ความปวด (nociceptors) ซึ่งเปน ตัวรับสิง่ เรา ของความปวด nociceptive pain ทพี่ บมาก ในผสู งู อายไุ ดแก การปวดของขอคอและหลงั การผา ตัด7 Neuropathic pain เปนความปวดโดยมีสาเหตจุ ากการทาํ ลายและผดิ ปกตขิ องระบบประสาท ซึ่ง จะตรงกันขามกับ nociceptive pain การผิดปกติระบบประสาทแบงออกเปน 2 ประเภทคือ ระบบ ประสาทสว นกลาง (Central neuropathic pain) และระบบประสาทสวนปลาย (Peripheral neuropathic pain) สําหรบั Central neuropathic pain นน้ั มีสาเหตจุ ากโรคทีไ่ ปทาํ ลายเสน ประสาทสว นกลาง เชน โรค พารคินสนั ผูปว ยหลงั stroke โรคกระดูกคอเสื่อม (myelopathies) การบาดเจ็บไขสันหลัง (spinal cord injuries) โรคโพรงกระดูกสันหลังตีบแคบ(spinal stenosis)โรคปลอกประสาทเส่ือมแข็ง (multiple sclerosis) และ fibromyalgia 14 Peripheral neuropathic pain มีสาเหตุจากการติดเชื้องูสวัด (Postherpetic Neuralgia) การเผา ผลาญผิดปกติ เชน เบาหวาน เสนไขสันหลังถูกกดทับ ความปวดในสวนของแขนขาท่ีถูกตัดไป (phantom limb pain) Neuropathic pain มักเก่ยี วของกบั ความรสู กึ ผดิ ปกติ (dysesthesia) หรือปวดเมื่อ ไดรับส่ิงกระตุนท่ีปกติไมทําใหเกิดความปวด(allodynia) อาจจะเกิดข้ึนอยางตอเน่ืองหรือบางคร้ัง ลกั ษณะของความปวด ปวดแปลบรา ว (tingling) หรอื ปวดเหมือนถกู แทง(Stabbing pain)15 ผูสูงอายุมีโอกาสเกิดความปวดไดหลายประเภท ดังนั้นเม่ือจัดการความปวดเฉียบพลัน ทีม ผูใหบ รกิ ารสขุ ภาพ โดยเฉพาะพยาบาลตองคํานงึ ถึงผสู ูงอายุอาจจะมีความปวดเรอ้ื รังประจําตัวอยูแลว 5

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ที่1 (มกราคม-เมษายน2560) ความปวดที่ทับซอนน้สี งผลตอ การหายและการฟน ฟูสมรรถภาพ โดยเฉพาะอยางยิ่งถาความปวดทําให การเคล่ือนไหวลดลง สงผลตอการรักษาอยางมีนัยสําคัญ หลักฐานเชิงประจักษ พบวาความปวด เฉียบพลันเม่อื ไมไดรบั การจัดการท่เี พยี งพอในชวงเวลาทเี่ หมาะสมจะมกี ารเปล่ยี นแปลงเปนความปวด เรื้อรังซึ่งพบในผูปวยหลังผาตัด16 ความรุนแรงของความปวดเฉียบพลันหลังผาตัดเปนตัวทํานายท่ี สาํ คญั สาํ หรับการพัฒนาไปเปนความปวดเรอ้ื รงั ในผูปวยท่ที าํ ผา ตัด amputation ของแขนและขา ผาตดั เตานม ผา ตัดทรวงอก ผาตัดไสเลือ่ น ผาตัดเสนเลือดหวั ใจ และผาตดั ถงุ นํ้าดี17 ทง้ั หมดเปน การผา ตัดท่ี พบไดโดยท่ัวไปในผูสูงอายุ การคนพบนี้ทําใหเห็นถึงความสําคัญของการจัดการความปวดอยางมี ประสิทธิภาพ ปจ จัยของความปวดในผูส ูงอายุ ยงั มปี จจยั อ่ืน ๆ เชนทางจติ สังคมท่เี ก่ยี วของของกับความปวด รวมถึงอุปสรรคในการจัดการ ความปวดใหม ปี ระสทิ ธภิ าพในผสู งู อายุ อปุ สรรคในการประเมินและการจัดการปวดท่ีมีประสิทธิภาพ แบงเปน 3 ปจ จยั คือ ปจ จัยสวนบคุ คล ปจ จยั ดา นผใู หบ รกิ ารทางสุขภาพ และปจจัยดานระบบบริการ สขุ ภาพ ปจ จัยสว นบคุ คลทท่ี ําใหก ารจัดการความปวดบกพรองมีดังตอไปนี้ 1) เชื่อวาความปวดเปน สวนหน่ึงของความสูงอายุ 2) กลัวถูกระบุวาเปนคนย้ําคิดเกี่ยวกับสุขภาพตนมากเกินไป 3) กลัววา ความปวดบง บอกถึงโรคแยลง 4) กลวั ตดิ ยาบรรเทาปวด 5) กังวลเก่ียวกบั คา ใชจ ายในการรักษา และ 6) ความเช่อื วา ความปวดไมส าํ คญั ตอ ผูใ หบริการทางสขุ ภาพ14 ภาวะความจําเสื่อมเปน อปุ สรรคสําคัญ เชนกัน เนือ่ งจากภาวะสมองเสือ่ มทําใหผูสูงอายุไมสามารถบอกความปวดของตนเองได18 ปจ จยั ดานผูใหบ รกิ ารทางสุขภาพ นนั้ พบวา ความรขู องพยาบาลไมเพียงพอเกี่ยวกับการจัดการ ความปวดสงผลใหการจัดการความปวดไมมีประสิทธิภาพ อีกทั้งไมมีเคร่ืองมือวัดความปวด การ ประเมินโดยใหผ ปู ว ยบอกน้ันพบวา ผูใหบริการดานสุขภาพมีแนวโนมท่ีจะรายงานความปวดของผูปวย ตํา่ กวา ผปู ว ยบอก19 ในกลุมผสู งู อายุท่มี ีความจาํ เสื่อมพบวาไดรบั การรักษาและใชย าบรรเทาความปวด นอ ยกวาผูสงู อายทุ ี่ไมม ีความจาํ เสือ่ มอยา งมีนยั สําคัญ18 การคน พบน้สี ะทอ นใหเห็นถึงความยากลาํ บาก ของผูใหบริการสุขภาพในการตรวจหาความปวดในบุคคลที่ไมสามารถบอกความปวดได และไมมี ความรูเกย่ี วกบั การจัดการความปวดในประชากรกลุมน้ี ปจจยั ดานระบบบริการสุขภาพ เกยี่ วของกบั นโยบายและระเบยี บขอบังคับเก่ียวกับการปฏิบัติ ตามใบสั่งแพทยและผูมีอํานาจกํากับดูแล ผูใหบริการสุขภาพตองเผชิญกับกฎระเบียบที่เขมงวด เกี่ยวกับวธิ ที ี่จะใชย ากลมุ opioids ซึง่ ในแตล ะประเทศจะมขี อ กาํ หนดท่แี ตกตางกนั สาํ หรบั ประเทศไทย แพทยเ ปน ผูส ั่งใหการรกั ษาดว ย opioids และมีระบบที่เขมงวดซ่ึงอาจจะมีผลตอการใชยาบรรเทาปวด 6

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบับท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) กลมุ น้ี ปจ จัยเหลา นีเ้ ปนความทา ทายในการจดั การความปวดทมี่ ปี ระสิทธภิ าพซง่ึ อาจนําไปสูความปวด ทไี่ มเพยี งพอในผสู งู อายุ ความปวดเร้ือรังมีความสัมพันธกับอาการทางอารมณ เชน ภาวะซึมเศรา แตทิศทางของ ความสัมพนั ธย งั ไมชดั เจน ภาวะซมึ เศรา อาจทําใหผ ูสูงอายมุ ีความปวด และความปวดอาจเปนสาเหตุ ใหเกิดภาวะซึมเศรา ทั้งน้ีการใชชีวิตดวยความปวดเร้ือรังอาจนําไปสูอารมณเศรา ความสูญเสียที่ เกิดขึ้นในผสู ูงอายอุ าจทําใหอารมณหดหู เศรา ผลทางดานจิตใจนี้อาจสงผลตอทัศนคติและความเชื่อ เก่ียวกับ ความปวดของผูสูงอายุ ความคาดหวังในการจัดการกับความปวดและความตอเน่ืองการ รักษาความปวด20 พยาบาลควรประเมินสภาวะทางสังคมและดานจิตใจ เนื่องจากปจจัยเหลานี้อาจมี ผลตอ ความปวดสาํ หรบั ผสู ูงอายุ ผลของความปวดในผูสงู อายุ แมวาในปจจุบันการจัดการความปวดมีการพัฒนาดานเทคโนโลยีที่ใชในการรักษาและทาง คลินิก งานวจิ ัยพบวา การจดั การความปวดสําหรับผูสูงอายุยังคงตํ่ากวาเกณฑ 21,22 การไมไดรับการ รักษาหรือการรักษาที่ไมมีประสิทธิภาพของความปวดระดับปานกลางและรุนแรง สงผลอยางมี นยั สาํ คญั ตอสขุ ภาพ และคุณภาพชวี ิตของผูสูงอายุ ความปวดท่ไี มไดรับการบรรเทามีความสัมพันธตอ การทําหนา ทดี่ านรางกาย (การเคลอื่ นไหว การเดิน เกิดการหกลม) ดานจิตใจ (ภาวะซึมเศรา ความ วิตกกังวล หลีกตัวออกจากสังคม)14 ความปวดรบกวนการนอน ระดับการรับรูทางสติปญญาลดลง ภาวะทุพโภชนาการ และการฟนฟูสภาพรางกายชา14 ความปวดยังเพิ่มภาระการดูแลของผูดูแลใน ครอบครัวที่มีผูปวยมีความปวด23ความปวดท่ีไมไดการบรรเทาทําใหคุณภาพชีวิตของผูสูงอายุลดลง และคาใชจ ายดา นการดูแลสขุ ภาพเพ่มิ ขึ้น ดังน้ันการจัดการความปวดที่มีประสิทธิภาพตองไดรับการ ประเมินและการรักษาทคี่ รอบคลุม การประเมนิ ความปวดในผสู งู อายุ การจดั การความปวดเริม่ ตน ดวยการประเมินสาเหตุและความรุนแรงของความปวด เพ่ือที่จะ หาวิธีการจัดการที่มีประสิทธิภาพมากท่ีสุดสําหรับผูปวยในแตละราย เน่ืองจากความปวดมีความ ซับซอนประกอบดว ยหลายมิติ การประเมินจงึ มคี วามยากโดยเฉพาะอยางย่ิงในผูสงู อายุ ในทางคลินิก บคุ คลากรทางสขุ ภาพประเมินความปวดผปู ว ยดวย 2 คําถาม คือ 1) คุณมีความปวดไหม และ 2) ใน ระดบั ความปวด 1 ถึง 10 คณุ มีความปวดระดับไหน? เปน คําถามพ้ืนฐานในการประเมินความปวดและ ความรุนแรงไดอยางรวดเร็ว จากความหมายความปวดของ IASP ความปวดประกอบดวยหลายมิติ ดงั นนั้ การประเมนิ ผลรวมเพอ่ื ใหเหน็ ภาพของความปวดทงั้ หมดน้ันมคี วามจาํ เปน ในการประเมินผูปวยท่ี 7

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) มคี วามปวด ส่ิงทส่ี าํ คัญอีกประการคือไมมีเครือ่ งมือวัดความปวด หรอื ตัวบง ชีท้ างชวี ภาพสําหรับการ ตรวจสอบความปวด ดังนน้ั การประเมินความปวดข้ึนอยูกับการบอกความปวดดวยตนเองของผูปวย (self-report) ในผสู งู อายุที่ไมสามารถส่ือสาร เชนมีภาวะสมองเส่ือม หรือมีการสื่อสารบกพรอง การ ประเมินความปวดจึงใชวิธีการประเมินจากการสังเกตพฤติกรรมท่ีบงชี้ความปวด ในลําดับตอไปจะ กลาวถึงการประเมนิ ความปวด การบอกความปวดดว ยตนเอง (self-report) ผูปวยบอกความปวดดวยตนเองถือเปนมาตรฐานของการประเมินความปวด14 หลักการ ประเมนิ ความปวดคือ ถามความปวดปจ จบุ ันของผูปว ยอยา งสม่าํ เสมอ19 ผูสูงอายุอาจตองใชเวลานาน ในการตอบคําถามดังนั้นจึงเปนส่ิงสําคัญท่ีจะตองใหเวลากับผูสูงอายุในการตอบคําถาม โดยเฉพาะ อยางยิ่งในผปู วยที่มีภาวะสมองเสอ่ื ม22 พยาบาลควรใหความสําคัญในการตรวจสอบคําตางๆที่ผูปวยอาจใชแทนความปวด เชน เจ็บ ไมสุข สบาย เปนตน พยาบาลควรใชคําถามปลายเปดเชน \"บอกเกี่ยวกับความปวด ความรุนแรงความปวด หรอื ความรสู ึกไมสบาย\" เพื่อใหข อ มูลเกี่ยวกับความปวดจากผสู งู อายุ การประเมนิ ผลรวมความปวดประกอบดว ย ประวัตทิ างการแพทย ซึง่ ระบถุ ึงโรคประจําตัว การ ใชยาในปจจุบันที่ใหการรักษาโดยแพทย และผูปวยซ้ือรับประทานดวยตนเอง นอกจากนี้การตรวจ รา งกาย การประเมนิ สภาวะดานจติ และสังคม การประเมินความปวด ควรประเมนิ ลกั ษณะของความ ปวด ความถี่ ความรุนแรง ปจ จัยทีท่ าํ ใหค วามปวดเพมิ่ ข้นึ หรือบรรเทาลง ผลกระทบความปวดตอการ ทําหนาที่ของรางกาย หรือดานสังคม ซ่ึงปจจัยเหลานี้อาจจะมีอิทธิพลตอความปวดและการจัดการ ความปวด24 มหี ลกั ฐานเชิงประจกั ษเ กย่ี วกับเคร่ืองมอื ประเมนิ ความปวด ควรใชและบันทึกเปนเอกสารเพ่ือ ติดตามการตอบสนองการรักษา ความรุนแรงของความปวดสามารถประเมินไดหลากหลายทาง เคร่ืองมือประเมินที่ใชบอยในทางคลินิกคือ Numerical Rating Scale (NRS) Verbal Descriptor Scale (VDS) และ Faces Pain Scale (FPS)24 ดงั มีรายละเอยี ดตอไปนี้ NRS นิยมใชก นั มากในทางคลนิ กิ โดยใหผูปว ยระบรุ ะดับความรนุ แรงความปวด โดย 0 ไมปวด และ10 ปวดมากทส่ี ดุ การประเมินดว ย NRS ผูปวยตองมีความสามารถในการแยกความแตกตางของ ความรุนแรงดว ยตัวเลข ซ่ึงอาจจะเปนเร่ืองยากสําหรับผูสูงอายุ การศึกษาลาสุดยืนยันวา NRS เปน เครอ่ื งมอื ที่มคี วามตรงและความเทีย่ งสําหรับประเมนิ ความปวดในผสู งู อายุท่ีอาศยั อยใู นชมุ ชน25 พบวา NRS สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงของความปวดตามชวงเวลาไดนาเชื่อถือได ซึ่งเปนปจจัยสําคัญ 8

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ที่1 (มกราคม-เมษายน2560) ในการประเมินประสิทธิภาพการรักษาและการเปลี่ยนแปลงความปวด อยางไรก็ตามในงานวิจัยน้ี พบวา ผูส ูงอายุท่มี อี ายมุ ากกวา 81 ป ไมสามารถประเมนิ ดว ย NRS รอ ยละ 11.1 งานวจิ ยั พบวาผสู ูงอายุ ชอบการวาง NRS อยูในแนวตั้งเมื่อถูกนําเสนอบนกระดาษ22 ขอคนพบนี้พยาบาลสามารถนําไป ประยุกตใชในการประเมินผูปวยท่ีไดรับการดูแลได เน่ืองจากพยาบาลสวนใหญใชเครื่องมือน้ีในการ ประเมินความปวด VDS ถกู เสนอแนะใหใชป ระเมนิ ความปวดสาํ หรบั ผสู งู อายุ22 เครื่องมือน้ีประเมินความรุนแรง ของความปวดโดยใหผูปวยเลือกคําท่ีอธิบายความปวดในปจจุบัน (ไมปวด ปวดนอย ปวดปานกลาง ปวดมากท่ีสุด) แบบประเมินน้ีมีความเที่ยงและความตรงในการประเมินความรุนแรงความปวดใน ผสู ูงอายุ และเปนวธิ ที ่งี ายที่สุดในการประเมนิ และเปน ทีน่ ิยมมากท่ีสุดโดยผสู งู อาย2ุ 6 FPS ถูกพฒั นาคร้ังแรกเพอ่ื ประมินความรุนแรงของความปวดในเดก็ และไดถ กู นาํ มาใชในการ ประเมินผสู ูงอายุท่ีมีความจาํ เสอื่ ม ทั้ง FPS และ FPS-Revised (มกี ารเปล่ียนภาพใบหนา ) ประกอบดวย การแสดงออกของความปวดทางใบหนา ตั้งแตปวดนอยที่สุดไปจนถงึ ปวดมากท่สี ุด26 การประเมนิ ดวย FPS ในผสู งู อายุถอื วาเหมาะสมกวา การประเมินแบบภาพอน่ื ๆ เนื่องจากเปน ใบหนาการตูน ไมระบอุ ายุ เพศ และเชอ้ื ชาติ การประเมินผลกระทบของความปวดตอหนาที่ของรางกาย ที่ใชบอยคือประกอบดวย Brief Pain Inventory (BPI) เคร่ืองมือนี้ถูกใชครั้งแรกกับผูปวยมะเร็ง27 เปนเครื่องมือประเมินตนเองใน 3 ประเดน็ คอื 1) การระบุตําแหนงปวดและความรุนแรงความปวดดว ย NRS 2) การระบุเปอรเซ็นตความ ปวดที่บรรเทาลงจากการรกั ษาดวย NRS 3) ประเมินตามผลกระทบของความปวดทม่ี ตี อการทําหนาท่ี ของรางกาย อารมณและความสขุ ในชีวิตพบวาเครอื่ งมอื นม้ี ีความตรงและความเที่ยงในการประเมินใน ผูสูงอายุ28 ในผูสูงอายุการประเมินหนาที่อาจจะพิจารณาไดจากการประเมินความสามารถในการ ดาํ เนินชีวติ ประจาํ วนั ดัชนบี ารเธลเอดแี อล (Barthel ADL index) เพื่อเปนขอ มลู ประกอบเพิม่ เตมิ การสงั เกตพฤติกรรมความปวด การประเมินความปวดที่ครอบคลุม (comprehensive assessment) นั้นรวมถึงการสังเกต พฤตกิ รรมท่รี ะบถุ งึ ความปวด ภาวะบกพรองทางสมองพบโดยสวนใหญในผูสูงอายุที่มีอายุมาก ทําให ไมสามารถบอกความปวดดวยตัวเองได ในผูปวยความจําเส่ือมและไมสามารถบอกความปวดได จึง ตองมีการประเมินดวยวิธีอ่ืนเพื่อระบุถึงความปวด สมาคมพยาบาลจัดการความปวดของประเทศ สหรัฐอเมริกา แนะนําใหใชวธิ ีการตามลาํ ดบั 4 ข้ันตอนในการประเมินความปวดในผูปวยท่ีไมสามารถ สอ่ื สารได ดังนี้ 1) พยายามประเมนิ ดวยการใหผ ปู ว ยบอกกอนเปน ลาํ ดับแรก 2) หาสาเหตุที่ทําใหเกิด 9

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบับที่1 (มกราคม-เมษายน2560) ความปวด เชน การผาตัด 3) การสังเกตพฤติกรรมที่ระบุ ความปวด และ 4) หาขอมูลจากครอบครัว และผดู แู ล29 ถาทุกขั้นตอนไดขอ มลู ท่บี งบอกความปวด พยาบาลควรสันนิษฐานวาผูปวยมีความปวด และสามารถเรม่ิ ใหย าบรรเทาปวดได และควรสังเกตสังเกตพฤติกรรมที่ระบุความปวด กอนและหลัง การใชยาบรรเทาความปวดเพื่อประเมนิ วา การรักษาน้ันมีประสิทธิภาพ หรือควรเพิ่มขนาดของยาเพื่อ จดั การความปวดดีขึ้น การสังเกตเพื่อประเมินพฤติกรรมปวดน้ัน มุงเนนท่ีตัวบงช้ีพฤติกรรมของความปวด21, 26 พฤติกรรมน้นั ไดแก เกรง็ กลา มเนอื้ แขง็ กดั ฟนแนน หนา นิ่วค้วิ ขมวด ครวญครางเสยี งปวด เปนตน ใน หอผูป วยวกิ ฤติ สัญญาณชพี เปนตัวบงชี้ทีใ่ ชบอยในการระบคุ วามปวด อยางไรกต็ ามความปวดเรอ้ื รังไม สามารถใชสัญญาณชพี เปน ตวั บง ชีค้ วามปวดได ในชว งหลายสบิ ปท ผ่ี านมามกี ารพฒั นาเคร่ืองมือเพ่ือประเมินตัวบงชี้พฤติกรรมของความปวด มากมาย เคร่ืองมือเหลานี้มีความแตกตางของเน้ือหาการประเมิน การประเมินผลรวม และการให คะแนน บางเครอื่ งมอื ถูกทดสอบแสดงถึงการใชไดของเคร่ืองมือ แตหลายเคร่ืองมือตองการทดสอบ ความตรงและความเที่ยงของเคร่ืองมือกอนที่จะสามารถใชกันอยางแพรหลาย30ไมมีเคร่ืองมือใดท่ี สามารถนํามาประยุกตใชไดอยางกวาง ขวางในทุกสภาวะแวดลอม หรือกับผูปวยที่ไมสามารถพูดได ท้ังหมด คณะกรรมการผูเช่ียวชาญผูสูงอายุและความปวดใหขอเสนอแนะวา เคร่ืองมือประเมิน พฤติกรรมบง ชีค้ วามปวด คอื Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale31เปน เครื่องมอื ประเมินพฤตกิ รรม 5 รายการ ประกอบดว ย 1) การหายใจ 2) เสียง 3) การแสดงออกทางใบหนา 4) การเคลือ่ นไหว 5) การปลอบโยน PAINAD scale สามารถใชไดง า ยในทางปฏิบตั คิ ณุ ภาพของเคร่ืองมือ มีความตรงและความเทย่ี ง การจดั การความปวดในผูสูงอายุ การจัดการความปวดดวยยา การจัดการความปวดดวยยาเปนวิธีการรักษาทางเลือกแรกและใชกันอยางแพรหลายในการ บรรเทาความปวดในผสู ูงอายุ โดยสว นใหญยาทีใ่ หเ ปนกลุมยา NSAIDs คลายกลามเนื้อ กลุมอนุพันธ ฝน และยาที่ใชรวมรักษา การใชยากลุมน้ีกับผูสูงอายุตองระวัง ทั้งน้ีรางกายผูสูงอายุที่มีการ เปล่ียนแปลงมผี ลตอเภสัชจลนศาสตร (Pharmacokinetics) และ เภสัชพลศาสตร (Pharmacodynamics) สมาคมผสู งู อายแุ หงสหรัฐอเมริกา และองคการอนามัยโลก เสนอแนะแนวปฏิบัติในการจัดการความ ปวดดว ยยาสําหรับผสู งู อาย3ุ 2 โดยมหี ลกั การดังตอ ไปนี้ 10

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) ขอ เสนอแนะโดยสมาคมผูสูงอายุแหงสหรัฐอเมรกิ า ยากลมุ ทไี่ มใชอนพุ ันธฝน (Nonopioids) 1. ยา Acetaminophen ควรเปน ตัวเลือกแรกท่ใี หในการจัดการความปวดเรื้อรัง โดยเฉพาะอยาง ยง่ิ ปวดกลามเนอ้ื และกระดกู เนื่องจากมีประสทิ ธภิ าพและมีความปลอดภยั 1.1 ขอหา มเด็ดขาดในผูปว ยทม่ี ภี าวะตบั วาย 1.2 ขอหา มและขอควรระวังในผูป ว ยบกพรอ งการทํางานของตบั ผูเสพสุราเรื้อรัง 1.3 ขนาดยาสูงสดุ ท่ีไดรับตอ วนั ไมค วรเกนิ 4000 มลิ ลกิ รัม ตอ วัน และคาํ นวณนับจาก สว นผสมท่ีมอี ยใู นยาอื่นดว ย เชนจากยา Acetaminophen ผสมในยาแกห วดั 2. ยากลุม ตานอักเสบชนิดไมใชสเตียรอยด (Non-steroidal anti-inflammatory drugs :NSAIDs) และ กลมุ ยบั ยง้ั การทาํ งานของ เอนไซม cyclooxygenase (COX-2) พิจารณาเปนรายบุคคลดวยความ ระมัดระวัง 2.1 ขอหา มเดด็ ขาดในผปู ว ยทีม่ ปี ญหา แผลในระบบทางเดินอาหาร (peptic ulcer) โรค ไตวายเร้ือรัง (chronic kidney disease) และ หัวใจวาย (heart failure) 2.2 ขอ ควรระวงั ในผูปวย ทมี่ ีความดันโลหิตสูง (hypertension) มีประวัติเคยมีแผลใน ระบบทางเดินอาหาร รับประทานยากลุม corticosteroids หรือ กลุม selective serotonin reuptake inhibitors 3. ในผูสูงอายุท่ีรับประทานยากลุม NSAIDs ควรไดรับยากลุม proton pump inhibitor (omeprazole) เพ่อื ปอ งกันแผลในระบบทางเดนิ อาหาร 4. ผูปวยที่ไดรับประทานยา COX-2 selective inhibitor และ aspirin ควรไดรับยากลุม proton pump inhibitor (omeprazole) เพอื่ ปอ งกนั แผลในระบบทางเดินอาหาร 5. ผูปวยไมควรไดรับประทานยามากกวาหน่ึงชนิดของ NSAID หรือ COX-2 selective inhibitor สําหรับบรรเทาความปวด 6. ผปู วยที่รบั ประทาน aspirin สาํ หรบั ปองกันโรคหัวใจไมค วรใชย า ibuprofen ในการจดั การความ ปวด 7. ผูปวยที่รับประทาน NSAIDs และ COX-2 selective inhibitors ควรจะประเมินระบบทางเดิน อาหารและ พิษตอ ไต และภาวะความดนั สูง 11

[วารสารวทิ ยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) ยากลมุ อนุพนั ธฝ น (Nonopioids) ผูปวยท่ีมีความรุนแรงความปวดระดับปานกลางและรุนแรง ทําใหการทําหนาท่ีและคุณภาพ ชีวติ ลดลงควรพจิ ารณาการรักษาดว ย opioid โดยมหี ลักการดังตอไปน้ี 1. ผปู วยท่มี คี วามปวดบอ ยหรือตอ เนือ่ งในชวี ติ ประจําวนั อาจไดรับการรักษาดวยการรับประทาน ยาตลอด 24 ชวั่ โมง 2. บคุ คลากรดา นสขุ ภาพควรประเมนิ อาการขางเคียงของยา opioid 3. ไมควรใชยา acetaminophen หรือ NSAIDs ในปริมาณขนาดมากท่ีสุด เม่ือใช รวมกับ opioid เปน สว นหนึ่งของยาบรรเทาความปวด 4. เม่ือใช opioid ชนดิ long-acting ในการรกั ษา อาจจะมี breakthrough pain ควรประเมิน และ ปองกนั และให opioid ชนดิ short-acting immediate-release 5. ผปู ว ยทีใ่ ชย าบรรเทาปวด opioid ควรไดรบั การประเมินใหมเ พอ่ื ใหบรรลเุ ปา หมายในการรักษา อยางตอเนอื่ ง ประเมนิ ผลขา งเคียงเพื่อใหก ารใชยาปลอดภัย ยากลมุ รักษารว ม (Adjuvant Analgesic Drugs) ผูปวย Neuropathic pain มักจะไดรับการรักษาดวยยากลุมรักษารวมยากลุมน้ีประกอบดวย antidepressants และ anticonvulsants เปนตน โดยมีหลักการดังน้ี 1. ผูปวย fibromyalgia ควรบรรเทาความปวดดว ยยากลุมรักษารว ม 2. ผปู ว ยทม่ี คี วามปวดเร้ือรัง อาจจะไดรับยาบรรเทาความปวดดวยยากลุมรักษารวม เชน ปวด หลงั 3. ยากลมุ Tertiary tricyclic antidepressants เชน amitriptyline imipramine และ doxepin ควรหลกี เหลี่ยงในผูสงู อายุ เน่ืองจากมคี วามเสีย่ งสงู ของฤทธ์ไิ มพ งึ ประสงค เชน anticholinergic effects และ ความผดิ ปกตขิ องความสามารถของสมอง 4. การรกั ษาควรเร่ิมจากขนาดของยานอยท่ีสุดและเพ่ิมขนาดอยางชาๆ ประเมินการตอบสนอง และผลขางเคียงของยา เนอ่ื งจากยาบางตัวออกฤทธิ์ลาชา ตัวอยางเชน gabapentin อาจจะใชเวลา 2 ถงึ 3 สัปดาห สําหรับการเรมิ่ ออกฤทธทิ์ ่ีมีประสทิ ธภิ าพของยา ขอเสนอแนะโดยองคก ารอนามยั โลก การจัดการความปวดตามขัน้ บันได (Analgesic Ladder) ขององคก ารอนามัยโลกนั้นมีหลักการดังน้ี ความปวดรุนแรงเล็กนอย (NRS = 1-3) ใหเ ริม่ ดว ยยา acetaminophen 12

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) 1. ความปวดรุนแรงเล็กนอย ถึงความปวดรุนแรงปานกลาง (NRS = 4-6) ไมสามารถบรรเทา ความปวดดวย acetaminophen ควรใหก ารรักษาดว ยยากลุม NSAIDs 2. ความปวดรุนแรงปานกลาง ใหยากลุม weak opioid เชน codeine รวมกับยากลุม acetaminophen หรือ NSAIDs 3. ความปวดรุนแรงมาก (NRS=7-10) ใหยากลมุ strong opioid เชน morphine หรอื hydromorphone fentanyl และ oxycodone รวมกับยากลมุ acetaminophen หรอื NSAIDs 4. ยารวมรกั ษาความปวด อาจะตอ งใชเ พ่ือลดความวิตกกังวล องคการอนามยั โลกใหขอ เสนอแนะวา ในผูสูงอายทุ มี่ ีปญหาความปวดเรอ้ื รัง หรือ cancer pain ใชแนวปฏิบัตินี้มีความเหมาะสมเพ่ือบรรเทาความปวดของผูปวยอยางมีประสิทธิภาพ อยางไรก็ตาม พยาบาลควรประเมินและใหการดูแลเฉพาะราย ตดิ ตามประเมนิ ผลอยา งตอ เนอื่ ง การเปลยี่ นแปลงในทางเภสชั จลศาสตร ในผปู ว ยสงู อายุ เม่ือเทียบกับประชากรท่ีมีอายุนอยกวา มียาบางชนิดหรือยากลุมอนุพันธฝนท่ีใชตองมีการ พจิ ารณาเปนพิเศษเมือ่ ใชส ําหรับการจดั การความปวดในผูปวยสูงอายุ อายุที่เพ่ิมข้ึน ปญหาที่สําคัญท่ี พบมากคอื การลดลงในการกาํ จัดของเสียของไต ซ่ึงอาจจะทําใหการขับออกของยาลดลงและเกิดผล เสยี หายได ในผูปวยสูงอายุควรประมาณคาการทํางานของไตเพ่ือที่เลือกหรือปรับขนาดยา ยาที่ตอง พจิ ารณาของการทาํ งานของไตของผูปว ย เชน เม่ือใชยา กลุม NSAIDs มอรฟน meperidine(pethidine) และ gabapentin (Meperidine ไมเหมาะสมใชในผูสูงอายุเน่ืองการสะสมมีผลตอระบบประสาท สว นกลาง)24 กลมุ NSAIDs ในผสู งู อายุตองระวังอาการขางเคียงของระบบทางเดินอาหารอาจจะทําใหเกิด ปญหา dyspepsia แผลในกระเพาะอาหาร เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร และเกิดการทะลุได ผล ตอ ไตทีเ่ กดิ ขนึ้ คือการคล่ังของนํา้ hyperkalemia เกดิ ภาวะเลอื ดไปเล้ียงไตลดลง ทําใหเกิดภาวะไตวาย เฉียบพลันได ดงั นั้นการใหย า NSAID เพอ่ื จดั การความปวดในผสู ูงอายุจงึ ตองระวงั เปนพิเศษ15 การดูดซึมของยาบรรเทาความปวดในผูสูงอายุ การใช fentanyl transdermal (fentanyl แผน แปะติดที่ผิวหนงั ) ในผสู งู อายุ พบวา ระดบั ความเขมขน ในเลอื ดสูงในผูปวยสงู อายุเมือ่ เทียบกับผปู วยทม่ี ี อายนุ อยกวาหลังจากใช fentanyl transdermal เปนเวลา 24 ช่ัวโมง การบริหาร transdermal fentanyl ในผูสงู อายตุ องตดิ ตามอาการขา งเคียง opioid toxicities14 เนอ่ื งจากผปู ว ยสงู อายุมคี วามไวตอคณุ สมบตั ิ ของยาบรรเทาปวดและผลขา งเคยี งของ opioids ควรเริม่ ตนใชย าทีข่ นาดมตี าํ่ และเพมิ่ ความระมัดระวงั 13

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปที่1 ฉบบั ที่1 (มกราคม-เมษายน2560) ในการใชยาในผูปว ยสงู อายุที่รักษาดวยยา opioid มีอาการขางเคียงท่ีทําใหทองผูก ควรใหยาปองกัน ทันทีเม่ือให opioids ยาท่ีแนะนําเพื่อปองและแกปญหาภาวะทองผูกคือ ยาระบายชนิดกระตุน เชน มะขามแขก (Senna) ยาท่ีทําใหอุจจาระออนตัว (sodium docusate) ควรเลี่ยงยากลุม bulk-forming agents เชน psyllium ในอาการทองผูกที่เกดิ จากการใช opioid7 สรุป ความปวดในผูสูงอายุ เกิดไดหลายประเภท ประกอบดวย ความปวดเฉียบพลัน เร้ือรัง หรือ nociceptive pain และ neuropathic pain การจัดการความปวดที่มีประสิทธิภาพเริ่มจากการประเมิน ความปวด ดังนั้นการประเมินความปวดจึงมีความสําคัญ พยาบาลตองเขาใจและมีความรูเก่ียวกับ เครอ่ื งมือประเมิน การบอกความปวดดวยตนเองเปนมาตรฐานของการประเมินความปวด ในผูสูงอายุ สมองเส่ือมไมสามารถบอกความปวดได การสังเกตพฤติกรรมท่ีบงชี้ความปวดเปนเครื่องมือที่ถูก นํามาใชใ นทางปฏิบัติ การจัดการความปวดดว ยยาเปนทางเลือกแรกในการจัดการความปวด การใช บรรเทาความปวดในผสู ูงอายตุ อ งมคี วามระวัง เนื่องจากการเปล่ียนแปลงของผูสูงอายุทางเภสัชวิทยา และสรีรวทิ ยา การจัดการความปวดท่มี ปี ระสทิ ธิภาพ สงผลตอคุณภาพชีวิตของผูสูงอายุ บทบาทของ พยาบาลในการประเมนิ และจัดการความปวดในผสู ูงอายจุ ึงมคี วามสาํ คญั อางองิ 1. Molton IR, Terrill AL. Overview of persistent pain in older adults. American Psychologist. 2014;69(2):197. 2. Patel KV, Guralnik JM, Dansie EJ, Turk DC. Prevalence and impact of pain among older adults in the United States: findings from the 2011 National Health and Aging Trends Study. PAIN®. 2013;154(12):2649-57. 3. รงั สยิ า นารนิ ทร, วลิ าวณั ย เตือนราษฎร, วราภรณ บญุ เชยี ง. การพฒั นาโปรแกรมดูแลผูสงู อายขุ อ เขา เสอื่ มโดยการมสี วนรวมของชมุ ชน. Nursing Journal. 2015;42(3):170-81. 4. Pitantananukune P, Surit P. Chronic Pain Management of Older Persons Living in a Community. Journal of Nursing and Health Care. 2012;29(4):58-68. 5. ธนบดี ชุม กลาง, รุจริ า ดวงสงค. The Effects of Exercise Promotion Programs by the Applying. KKU RESEARCH JOURNAL (GRADUATE STUDIES). 2014;12(1):46-56. 6. Abdulla A, Adams N, Bone M, Elliott AM, Gaffin J, Jones D, et al. Guidance on the management of pain in older people. Age and ageing. 2013;42:i1-57. 14

[วารสารวทิ ยาศาสตรสขุ ภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบับท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) 7. Savvas SM, Gibson SJ. Overview of pain management in older adults. Clinics in geriatric medicine. 2016;32(4):635-50. 8. Merskey H. Logic, truth and language in concepts of pain. Quality of Life Research. 1994; 3:S69-S76. 9. Melzack R, Casey KL. Sensory, motivational and central control determinants of pain: a new conceptual model. The skin senses. 1968;1. 10.McCaffery M. Nursing practice theories related to cognition, bodily pain, and man-environment interactions: University of California Print. Office; 1968. 11.Woolf CJ. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Annals of internal medicine. 2004;140(6):441-51. 12.Hallingbye T, Martin J, Viscomi C. Acute postoperative pain management in the older patient. Aging Health. 2011;7(6):813-28. 13.Bruckenthal P, Reid MC, Reisner L. Special issues in the management of chronic pain in older adults. Pain Medicine. 2009;10(suppl_2):S67-S78. 14.Persons O. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331-46. 15.Makris UE, Abrams RC, Gurland B, Reid MC. Management of persistent pain in the older patient: a clinical review. Jama. 2014;312(8):825-37. 16.Bruce J, Quinlan J. Chronic post surgical pain. Reviews in pain. 2011;5(3):23-9. 17.Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. The Lancet. 2006;367(9522):1618-25. 18.McAuliffe L, Nay R, O’Donnell M, Fetherstonhaugh D. Pain assessment in older people with dementia: literature review. Journal of advanced nursing. 2009;65(1):2-10. 19.McCaffery M, Pasero C. Pain assessment and pharmacologic management. St Louis: Mosby. 2011. 20.Play PA. Expanding Targets for Intervention in Later Life Pain. Geriatric Pain Management, An Issue of Clinics in Geriatric Medicine, E-Book. 2016;32(4):797-805. 15

[วารสารวิทยาศาสตรสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสทิ ธิประสงค] ปท ่ี1 ฉบบั ท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) 21.Horgas AL, Elliott AF, Marsiske M. Pain Assessment in Persons with Dementia: Relationship Between Self‐Report and Behavioral Observation. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(1):126-32. 22.Herr K. Pain assessment strategies in older patients. The journal of pain. 2011;12(3):S3-S13. 23.Reinhard SC, Levine C, Samis S. Home alone: Family caregivers providing complex chronic care: AARP Public Policy Institute Washington, DC; 2012. 24.Guerriero F, Bolier R, Van Cleave JH, Reid MC. Pharmacological approaches for the management of persistent pain in older adults: What nurses need to know. Journal of gerontological nursing. 2016;42(12):49-57. 25.Wood BM, Nicholas MK, Blyth F, Asghari A, Gibson S. Assessing pain in older people with persistent pain: the NRS is valid but only provides part of the picture. The Journal of Pain. 2010;11(12):1259-66. 26.Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the-science review. Journal of pain and symptom management. 2006; 31(2):170-92. 27.Cleeland C, Ryan K. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Annals of the Academy of Medicine, Singapore. 1994;23(2):129-38. 28.Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validity of the brief pain inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer pain. The Clinical journal of pain. 2004;20(5):309-18. 29.Herr K, Coyne PJ, Key T, Manworren R, McCaffery M, Merkel S, et al. Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing. 2006;7(2):44-52. 30.Herr K, Coyne PJ, McCaffery M, Manworren R, Merkel S. Pain assessment in the patient unable to self-report: position statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing. 2011; 12(4):230-50. 16

[วารสารวิทยาศาสตรสขุ ภาพ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค] ปท ี่1 ฉบับท่ี1 (มกราคม-เมษายน2560) 31.Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association. 2003; 4(1):9-15. 32.Kaye AD, Baluch A, Scott JT. Pain management in the elderly population: a review. The Ochsner Journal. 2010; 10(3):179-87. 17