เล่ม ๑ (ต้นขั้ว)

ใบแ&งความประสงค์เงกองท1น ®๐๐ จ อศจ.ไทย เลม่ ทร0-ี ่ว-0.0, 1 ท. 0 0 5 0ช ค!ุ -ส ก ล 9 า ? -® . &'วร*-?0 ป ี! า ®บา้ นเล1ขท.่ี ..........หม่.ู ..............ตำบล.................?..............อำเภอ..“ \" 1' ...................................................................................................................................................... .................................................................จงั หวดั ............................ รหสั ไปรษณยี .์ ....................โทรสพั ท...ประสงคต์ ง้ั กองทนุ และรบั พระพทุ ธรปู ๑6,01๐ ปี อศจ. ไทย 0 รบั เอง 0 สง่ ปณ.ท่ี รายการ ราคา จำนวนองค์ จำนวนเงนิ๑ พระพทุ ธรูป ๑๐๐ ปี อศจ. ไทย ๓,๔๙๙.- / 9-^—1----*------๒ คา่ ลง่ พระตอ่ ๑ องค์ ๑&โ๐.-3,?ห■ ววิ ■ แท,้ั1สน้ิ /& :+ /'/ป &ี ^ ^ ^ //ป ปี ^ี //^ ป 2ี ป ภี /? I / ลงซอ่ื ....../ป :ี .ป .ี .:..ป /ี !..^ .!!^ ................... แ ...ผ สู้ ง่ั จอง ( ปี/ป ี. . ‘ปี/.....ปี!/,..ป ี. . ปีปีปีปี) วนั ท่ี......... /...ป ?ี ......^ ป ปี .ี ..././......... การชำระเงนิ 0 เงนิ สด 0 1 ผาน'บญั ชธี นาคาร 0 มดั จำ ไดร้ บั เงนิ จำนวน.......ป?ี ป?ี ..0ป.ี ..........™ คงเหลือ........ ะ^โ...............บาท ลง'ซ อ่ื ...^:'ป ,ี ../ ^ ? .^ / ป ีป ี^ ! ป ี:. ผร้ บั เงนิ โ . ...ขา้ พเจา้ ไดต้ รวจสอบและรบั พระพทุ ธรปู ๑๐๐ ปี อศจ. ไทย เรยี บรอ้ ยแลว้ ไดร้ บั พระพทธรป จำนวน............. ............. องค์ เรยี บรอ้ ยแลว้ ลงขอ......................................... .........................ฝ4/รั 0^ับพระ วบท............................... หมายเหต:ุ กรณุ าลง่ ใบจองกลบ่ ใหฝ้ า่ ยรบั จอง ในวนรับพระพทุ ธรูป