พิษวิทยา นางสาว นุสรา เอี่ยมสอาด

Vol 30 No 2 May - August 2020 พษิ วิทยาของกญั ชา 125 บทความพิษวิทยา พษิ วิทยาของกญั ชา ธนพล น่มิ สมบรู ณ์, ภ.บ., ภ.ม. (เภสชั กรรมชมุ ชน)* บทคัดยอ่ กัญชามีสารออกฤทธิ์ท่ีส�ำคัญ คือ delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) ซ่ึงออกฤทธ์ิต่อจิตประสาท และอารมณ์ จงึ มีผนู้ ำ� มาใช้เปน็ ยาเสพตดิ และคาดวา่ เป็นสารที่ทำ� ให้มีฤทธ์ทิ างยา กัญชามปี ระสิทธภิ าพในการรกั ษา ความผิดปกติต่างๆ ได้แก่ เบ่ืออาหาร คลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบ�ำบัด อาการคันจากภาวะคั่งของน�้ำดี โรคต้อหิน และกล้ามเน้ือหดเกร็ง แต่ข้อมูลการศึกษาวิจัยยังมีน้อย อย่างไรก็ตาม กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขแนะน�ำ ให้ใช้น�้ำมันกัญชาใน 4 ข้อบ่งใช้ คือ คล่ืนไส้อาเจียนจากยาเคมีบำ� บัด โรคลมชักท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา กันชัก กล้ามเนื้อหดเกร็งในผู้ป่วยโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง และภาวะปวดเหตุพยาธิสภาพประสาท เนื่องจากมี ผลการศึกษามากกว่าโรคอ่ืนๆ THC ออกฤทธ์ิโดยการเข้าจับกับ cannabinoid receptor ส่งผลให้เกิดการเปล่ียน แปลงของสารส่ือประสาท การได้รับกัญชาโดยการสูบจะดูดซึมได้ดีกว่าการรับประทาน/ด่ืม ยังไม่สามารถสรุป ข้อมูลทางเภสัชจลนศาสตร์เม่ือใช้กัญชาโดยการหยดใต้ล้ิน เน่ืองจากปัจจุบันยังมีข้อมูลจ�ำกัด ภาวะพิษจากกัญชา เกิดได้ 2 รปู แบบ คือ ภาวะพษิ เฉยี บพลนั และภาวะพษิ เร้อื รงั โดยภาวะพษิ เฉียบพลันมักเกิดกับผู้ท่เี พิง่ เริ่มใชก้ ัญชา เป็นคร้ังแรกๆ และภาวะพิษเร้ือรังมักเกิดกับผู้ที่เสพกัญชาเป็นยาเสพติด การตรวจทางห้องปฏิบัติการท่ีแนะน�ำ คือ การตรวจหาสาร THC ในปัสสาวะ สำ� หรับการรักษาภาวะพิษจากกัญชาเป็นการรักษาตามอาการ ไม่มียาต้านพิษที่ จ�ำเพาะ คำ� ส�ำคัญ: กัญชา, พิษ, cannabis, cannabinoid บทน�ำ สารส�ำคัญในกัญชาได้ส�ำเร็จเป็นครั้งแรก สารส�ำคัญท่ี กัญชา (cannabis, marijuana) มีชื่อทาง สกัดได้ คือ cannabinol ต่อมาในปี พ.ศ.2507 พบสาร วิทยาศาสตร์ว่า Cannabis sativa เป็นพืชที่มีการน�ำ ส�ำคัญ delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) จาก มาใช้ประโยชน์เป็นเวลานานมากกว่า 4,000 ปี จาก แท่งเรซนิ กัญชา (hashish)1 บันทึกทางโบราณคดีพบว่าประเทศจีนเป็นประเทศแรก สารเสพติดที่ได้จากกัญชาสามารถพบได้ในส่วน ที่มีการใช้ประโยชน์จากกัญชา แล้วจึงแพร่ขยายมายัง ต่างๆ ได้แก่ ใบ ดอก เมล็ด และล�ำต้น กลุ่มของสาร ประเทศอินเดีย ทวีปแอฟริกาเหนือ และทวีปยุโรป ใน ส�ำคัญท่ีพบในกัญชามีชื่อรวมเรียกว่า cannabinoids ซึ่ง ช่วงแรกของประวัติศาสตร์มีการปลูกกัญชาเพ่ือเป็นแหล่ง ประกอบด้วยสารส�ำคัญต่างๆ มากกว่า 60 ชนิด โดย ของเส้นใย จนกระท่ังปี พ.ศ.2441 นักวิจัยสามารถสกัด พบว่า THC เป็นสารที่มีฤทธ์ิต่อจิตประสาทและอารมณ์ *ฝา่ ยเภสัชกรรม โรงพยาบาลศริ ิราช คณะแพทยศาสตรศ์ ิริราชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหิดล e-mail: [email protected]

126 สมาคมเภสชั กรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) วารสารเภสชั กรรมโรงพยาบาล มากที่สุด สารส�ำคัญอ่ืนๆ ที่พบในกัญชา ได้แก่ canna- (รอ้ ยละ 27) โดยมผี ้เู สพกญั ชากระจายอยูท่ ว่ั โลก สำ� หรบั bidiol (CBD), cannabichomene (CBC) และ can- ประเทศไทยมีความชุกร้อยละ 1.25 อย่างไรก็ตามข้อมูล nabinol (CBN) เปน็ ตน้ 2,3 ดังกล่าวเป็นข้อมูลที่รวบรวมต้ังแต่ปี พ.ศ.2560 คาด กัญชาจัดเป็นยาเสพติดให้โทษในประเภทท่ี 5 การณ์ว่าภายหลังจากท่ีประเทศไทยได้มีการแก้ไขพระ- ตามพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ (ฉบับท่ี 7) พ.ศ. ราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษโดยประกาศในราชกิจจานุ- 2562 ห้ามมิให้ผู้ใดผลิต น�ำเข้า ส่งออก จ�ำหน่าย หรือมี เบกษาเล่ม 136 ตอนที่ 19 ก ลงวันท่ี 17 กุมภาพันธ์ ไว้ในครอบครองเว้นแต่ในกรณีจ�ำเป็นเพื่อประโยชน์ของ พ.ศ.25624 ความชุกของผู้ท่ีเสพกัญชาในประเทศไทย ทางราชการ การแพทย์ การรักษาผู้ป่วย หรือการศึกษา ควรมแี นวโนม้ เพ่มิ ขึน้ ซงึ่ ยังไมม่ รี ายงานที่แน่ชัด วิจัยและพัฒนา รวมถึงทางการเกษตรกรรม พาณิชย- กรรม วิทยาศาสตร์ หรืออตุ สาหกรรม และเพ่อื ประโยชน์ ข้อมูลทางพฤกษศาสตร์ ทางการแพทย์โดยต้องได้รับใบอนุญาตเท่านั้น ส�ำหรับผู้ กัญชาเป็นพืชในวงศ์ cannabaceae มีทั้งหมด ปว่ ยทจ่ี �ำเปน็ ตอ้ งใชก้ ญั ชาเพอื่ การรกั ษาความเจบ็ ปว่ ยของ 3 สายพันธุ์ คือ Cannabis sativa, Cannabis indica ตนเอง สามารถมีกัญชาไว้ในครอบครองไม่เกินปริมาณ และ Cannabis rudealis ส�ำหรับกัญชาที่พบในประ- ที่จ�ำเป็นส�ำหรับใช้รักษาโรคเฉพาะตัว โดยมีใบส่ังยาหรือ เทศไทยจะเปน็ สายพันธ์ุ Cannabis sativa6,7 หนังสือรับรองของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ผู้ประกอบ กัญชาเป็นพืชล้มลุก ล�ำต้นลักษณะเป็นเหลี่ยมตั้ง วิชาชีพทันตกรรม ผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย ตรง ใบมีลักษณะเป็นแฉก (5 – 7 แฉก) ก้านใบมีขนท่ี ผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์ หรือหมอ มีสารที่มีลักษณะเหนียว กัญชาตัวผู้จะมีดอกลักษณะเป็น พ้ืนบ้านตามกฏหมายว่าด้วยวิชาชีพการแพทย์แผนไทย ช่อออกท่ีบริเวณง่ามใบและยอด ส่วนกัญชาตัวเมียจะ ซึ่งเป็นผู้ให้การรักษา นอกจากน้ีพระราชบัญญัติยา- มีดอกเป็นดอกเด่ยี ว ทบ่ี รเิ วณงา่ มใบและยอด ผลมีรูปร่าง เสพติดให้โทษ (ฉบับท่ี 7) พ.ศ.2562 ห้ามมิให้ผู้ใดเสพ คล้ายรูปไข่หรือวงรี มีใบประดับปิดอยู่ด้านนอกของผล ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท 5 เวน้ แตก่ ารเสพน้ันเปน็ การ จ�ำนวน 2 ใบ6,7 เสพเพื่อการรักษาโรคตามค�ำส่ังของผู้ประกอบวิชาชีพ เวชกรรม ผ้ปู ระกอบวิชาชีพทนั ตกรรม ผ้ปู ระกอบวิชาชพี ประโยชน์ของกัญชาในทางการแพทย์ การแพทย์แผนไทย ผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย ปัจจุบันมีการน�ำกัญชามาใช้เพื่อการรักษาโรค ประยุกต์ หรือหมอพ้ืนบ้านตามกฎหมายว่าด้วยวิชาชีพ และความผิดปกติตา่ งๆ มากมาย อยา่ งไรก็ตามขอ้ มลู การ การแพทย์แผนไทย ท่ีได้รับใบอนุญาต หรือเป็นการเสพ ศึกษาวิจัยในการรักษาโรคและอาการต่างๆ ยังมีข้อมูล เพ่อื การศึกษาวจิ ัย4 จ�ำกัด จึงยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจน บางโรค/อาการมี การตอบสนองต่อการรักษาได้ดี (effective) ในขณะที่ ระบาดวทิ ยาของการใช้กญั ชา โรค/อาการบางชนิดยังได้ผลการรักษาท่ีไม่แน่นอน (pos- จากข้อมูลล่าสุด (พ.ศ.2560) ของ United Na- sibly effective) ส�ำหรับโรคและความผิดปกติต่างๆ ที่ tions Office on Drugs and Crime (UNODC) ได้ มกี ารรกั ษาด้วยกัญชา8 แสดงดังตารางท่ี 1 รายงานความชุกของผู้ที่เสพกัญชาท่ัวโลกท่ีมีอายุในช่วง อย่างไรก็ตาม กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณ- 15 – 64 ปี พบว่าประเทศอิสราเอลมีความชุกสูงสุด สุข ได้จัดท�ำค�ำแนะน�ำการใช้กัญชาทางการแพทย์ เพื่อ

Vol 30 No 2 May - August 2020 พิษวิทยาของกญั ชา 127 ตารางที่ 1 ข้อมูลการศึกษาวิจัยเก่ียวกับการใช้กัญชา (สารส�ำคัญประกอบด้วย delta-9-tetrahydrocannabinol, cannabichomene, cannabidiol และ cannabinol ในการรักษาโรคและอาการตา่ งๆ8 ข้อมลู การศกึ ษาวจิ ยั ในการรกั ษาโรคและอาการตา่ งๆ โรค/อาการ โรค/อาการท่มี ีการตอบสนองต่อการรกั ษาได้ดี ภาวะเบ่ืออาหาร (anorexia) อาการคลื่นไสอ้ าเจยี นจากยาเคมีบ�ำบัด (chemotherapy-induced nausea and vomiting) อาการคนั ท่ีมี สาเหตมุ าจากภาวะน�ำ้ ดคี ัง่ (cholestasis-associated pruritus) ต้อหนิ (glaucoma) และภาวะกลา้ มเนื้อหดเกรง็ (spasticity) โรค/อาการทยี่ ังไดผ้ ลการรกั ษาท่ีไมแ่ นน่ อน ความวติ กกงั วล (anxiety) โรคหดื (asthma) โรคมะเรง็ (cancer) อาการปวดศีรษะ (headache) ภาวะปวดเหตุพยาธิสภาพประสาท (neuropathic pain) อาการปวดที่เกิดจากการผ่าตัด (postopera- tive pain) กลุ่มอาการทูเรต็ ต์ (Tourette syndrome) และภาวะ กลัน้ ปัสสาวะไม่ได้ (urinary incontinence) ประชาสัมพันธ์ให้บุคลากรทางการแพทย์ทราบเก่ียวกับ ไมค่ งที่ หรือมปี ัจจยั เสี่ยงของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ แนวทางการใช้กัญชาในประเทศไทย9 โดยข้อบ่งใช้ของ 3. ผู้ป่วยโรคจิตเภท หรือโรคอารมณ์แปรปรวน กัญชาท่ีกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข แนะน�ำ หรือโรควิตกกงั วล ว่าสามารถใช้ได้มี 6 ข้อบง่ ใช้ ดงั น้ี 4. สตรีมีครรภ์ สตรีให้นมบุตร สตรีท่ีวางแผนจะ 1. ภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมบี �ำบัด ตั้งครรภ์ และสตรวี ัยเจริญพันธุ์ทีไ่ ม่ไดค้ ุมก�ำเนิด 2. โรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา กนั ชกั (anticonvulsants) วิธกี ารใชก้ ญั ชา 3. ภาวะกล้ามเน้ือหดเกร็งในผู้ป่วยโรคปลอก วิธีการใช้กัญชาที่มีรายงานจากแพทย์ที่ปรึกษา ประสาทเส่ือมแขง็ (multiple sclerosis) มายังศูนยพ์ ษิ วทิ ยา โรงพยาบาลศริ ิราช ไดแ้ ก่ 4. ภาวะปวดเหตุพยาธิสภาพประสาท (neuro- 1. การสูดดม โดยการเผาในเคร่อื งมอื แกว้ แลว้ สูด pathic pain) ดมไอระเหย 5. ภาวะเบื่ออาหารในผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีท่ีมี 2. การสูบ ได้แก่ การน�ำเอากัญชาแห้งมามวน นำ�้ หนกั ตัวนอ้ ย ในกระดาษแล้วสูบเช่นเดียวกับการสูบบุหรี่ หรือการน�ำ 6. การเพ่ิมคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับการดูแล กญั ชามาผสมกบั บุหรเี่ พอ่ื สบู แบบประคับประคอง หรือผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต 3. การรับประทานหรือดื่ม ได้แก่ การน�ำเอาใบ (end of life) หรือดอกกัญชาตากแห้งมาผสมกับอาหาร ขนม หรือ นอกจากนี้ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข คุกกี้ หรอื อาจนำ� ไปชงเป็นเครือ่ งดม่ื คลา้ ยน�ำ้ ชา ได้ประกาศข้อห้ามใช้ผลิตภัณฑ์ที่มี THC เป็นส่วน 4. การหยดน้�ำมันกัญชาท่ีใต้ล้ิน เป็นวิธีการ ประกอบ 4 ขอ้ ดงั น้ี 9 ใช้กัญชาที่มีใช้มากในปัจจุบัน ภายหลังจากมีการแก้ไข 1. ผู้ที่มีประวัติแพ้ผลิตภัณฑ์ท่ีได้จากการสกัด พระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ ท�ำให้มีการลักลอบ กัญชา ผลิตน้�ำมันกัญชาเพ่ือขายให้แก่ผู้ป่วยโรคต่างๆ โดยมี 2. ผู้ป่วยโรคหัวใจท่ีมีอาการรุนแรง และอาการยัง วตั ถุประสงค์เพือ่ การบำ� บดั รักษาโรค

128 สมาคมเภสชั กรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) วารสารเภสชั กรรมโรงพยาบาล เภสชั วิทยาและเภสชั จลนศาสตร์ของกัญชา บริเวณก้านสมอง (brain stem) จึงเชื่อว่าตัวรับ CB1 ในร่างกายมนุษย์จะมีการหลั่งสารกลุ่ม can- เก่ียวข้องกับผลทางจิตใจของผู้เสพกัญชา ในขณะเดียว nabinoids เรียกว่า endogenous cannabinoids เพ่ือ กันการที่พบ CB1 บริเวณก้านสมองในจ�ำนวนน้อยจึงท�ำ ควบคุมกระบวนการต่างๆ ในร่างกาย โดยการเข้าจับ ให้ผู้ท่ีเสพกัญชาส่วนใหญ่ไม่เกิดภาวะโคม่า (coma) และ โดยตรงกับตัวรับ (receptor) คือ cannabinoid re- การกดการหายใจ (respiratory depression) ส�ำหรับ ceptor (CB) ซึ่งประกอบด้วยตัวรับ 2 ชนิด คือ ตัวรับ ตัวรับ CB2 พบมากบริเวณระบบประสาทส่วนปลาย มี CB1 (CB1 receptor) พบในระบบประสาทส่วนกลาง บทบาทเก่ียวกับการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกัน และตัวรับ CB2 (CB2 receptor) พบในระบบประสาท (immune response) ในรา่ งกาย1,10 ส่วนปลาย มีรายงานว่าตัวรับ CB2 สามารถพบได้ใน กลไกการออกฤทธิข์ อง endocannabinoids ระบบประสาทส่วนกลางด้วย ท้ังตัวรับ CB1 และ CB2 กลไกการออกฤทธิ์ แสดงในรูปท่ี 1 สาร endo- สามารถจับกับ cannabinoids จากภายในร่างกาย cannabinoids (2-arachidonolglycerol, 2-AG) และ cannabinoids จากภายนอก (exogenous สร้างข้ึนจากสารตั้งต้น diacylglycerol ท่ีมีอยู่ภาย cannabinoids) ได้เช่นเดยี วกัน1,9 ในเซลล์ โดยการท�ำงานของเอนไซม์ DAG lipase ท�ำ ตัวรับ CB1 พบมากในสมองส่วนท่ีเกี่ยวข้อง หน้าที่เปล่ียน diacylglycerol เป็น 2-arachido- กับการเคล่ือนไหว การรับรู้ และความรู้สึก แต่พบน้อย nolglycerol ซึ่งเป็น endocannabinoids ในร่างกาย รปู ที่ 1 กลไกการออกฤทธขิ์ อง endocannabinoids1 CB1R = cannabinoid type 1 receptor, MPAK= mitogen-activated protein kinase, MAG lipase = monoacylglycerol lipase, DAG lipase= diacylglycerol lipase

Vol 30 No 2 May - August 2020 พษิ วิทยาของกญั ชา 129 เม่ือสาร endocannabinoids เข้าจับกับตัวรับ CB1 MPAK ซึ่งเป็นกลุ่มเอนไซม์ท่ีมีบทบาทเกี่ยวข้องกับการ ท่ี presynaptic neurons จะไปกระตุ้นการท�ำงาน ท�ำหน้าที่หลักๆ ของเซลล์ ได้แก่ การกลายพันธุ์ของ ของ G protein ให้ไปยับยั้งการท�ำงานของเอนไซม์ เซลล์ (differentiation) การเพ่ิมจ�ำนวนเซลล์ (pro- adenylyl cyclase ท่ี presynaptic neurons ส่งผล liferation) และการตายของเซลล์ (cell death) ส�ำหรับ ให้ลดการสร้าง cAMP จึงท�ำให้แคลเซียมไหลเข้ามา สาร endocannabinoids ที่เข้าจับกับตัวรับ CB1 ภายใน presynaptic neurons ลดลง ในขณะที่โป- เรียบร้อยแล้ว จะเคลื่อนท่ีเข้าไปใน postsynaptic แตสเซียมไหลออกสู่ภายนอก presynaptic neurons neurons และถูกท�ำลายโดยการท�ำงานของเอนไซม์ มากขึ้น ท�ำให้เกิดสภาวะ hyperpolarization ส่งผล monoacylglycerol lipase (MAG lipase)1,10-13 ให้ลดการหลั่งสารส่ือประสาท (neurotransmitter) เภสัชจลนศาสตร์ของ cannabinoids ออกจาก presynaptic cell สู่ synaptic cleft นอก ข้อมูลด้านเภสัชจลนศาสตร์ของ cannabinoids จากนี้มีการศึกษาท่ีแสดงว่าเม่ือสาร endocannabi- ขึ้นกับวิธีการใช้กัญชา ได้แก่ การรับประทาน/ดื่ม และ noids เข้าจับกับตัวรับ CB1 แล้ว จะไปกระตุ้นการ การสูดหายใจ รายละเอียดแสดงดังตารางท่ี 21,10 ส�ำหรับ ท�ำงานของ G protein ซ่ึงจะไปกระตุ้นการท�ำงานของ ข้อมูลด้านเภสัชจลนศาสตร์ของ cannabinoids ท่ี ตารางที่ 2 ข้อมลู ทางดา้ นเภสัชจลนศาสตรข์ อง cannabinoids1,10 ขอ้ มูลทางด้านเภสัชจลนศาสตร ์ การรับประทาน/ด่มื (oral) การสดู หายใจ (inhalation) 1. การดูดซมึ (absorption) - ดูดซึมในรูป THC ไดร้ ้อยละ 5 – 20 - ดดู ซมึ ในรูป THC ได้รอ้ ยละ 18 – 50 - ระยะเวลาท่เี ริม่ ออกฤทธิ์ (onset) - ระยะเวลาทีเ่ รมิ่ ออกฤทธ์ิ = 6 – 12 นาที = 30 – 60 นาท ี - ระยะเวลาการออกฤทธิ์ = 2 – 3 ชั่วโมง - ระยะเวลาการออกฤทธิ์ (duration) = 5 ช่วั โมง 2. การกระจายยา (distribution) - ระยะเวลาท่ใี ชเ้ พื่อไดร้ ะดับยาสูงสดุ - ระยะเวลาที่ใชเ้ พือ่ ได้ระดับยาสูงสดุ (time to peak) = 2 – 3 ช่ัวโมง = 5 – 12 นาที - การจบั กบั โปรตีน (protein binding) = รอ้ ยละ 97 – 99 - ปริมาตรการกระจาย (volume of distribution) = 10 ลติ ร/กิโลกรมั 3. การเปล่ยี นสภาพยา (metabolism) - มี first-pass metabolism - ไม่มี first-pass metabolism THC จะถูกเปลีย่ นสภาพท่ีตับโดยอาศัยการทำ� งานของ CYP2C9 และ CYP3A4 โดย THC จะเกดิ ปฏิกิริยา hydroxylation ไปเปน็ สาร active metabolite หลัก คอื 11-hydroxy- delta-9-THC หลังจากนัน้ จะเกดิ ปฏิกริ ิยา oxidation ตอ่ เพือ่ เปลยี่ นไปเปน็ inactive metabolite คอื 11-nor-delta-9-THC carboxylic acid และสารอื่นๆ อกี หลายชนิด ได้แก่ 6B-hydroxy THC, 6 alpha-hydroxy THC, 2'-hydroxy THC, THC-6-one, 6 a, 7-dihydroxy THC, 6 b,7-dihydroxy THC และ 2',7-dihydroxy THC 4. การขบั ถา่ ยยา (excretion) - การขบั ถ่ายทางไต: ขับถา่ ยในรูปของ THC และ 11-hydroxy-delta-9-THC พบว่า สารส�ำคัญรอ้ ยละ 10 – 15 จะถกู ขับถา่ ยทางไตทีเ่ วลา 72 ชั่วโมงหลงั เสพกญั ชา - การขบั ถ่ายทางอุจจาระ: พบวา่ สารสำ� คญั รอ้ ยละ 35 จะถกู ขบั ถ่ายทางอจุ จาระที่เวลา 72 ช่วั โมงหลงั เสพกัญชา

130 สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) วารสารเภสชั กรรมโรงพยาบาล ใช้โดยการหยดใต้ลิ้นยังมีจ�ำกัด จึงยังไม่สามารถสรุป ภาวะพษิ เรอ้ื รัง (chronic toxicity) ข้อมูลได้ชัดเจน โดยมีการศึกษาพบว่าการหยดยากลุ่ม ภาวะพษิ เฉียบพลนั cannabinoids ท่ีใต้ลิ้น (ตัวยาส�ำคัญในการศึกษา คือ ภาวะพิษเฉียบพลันสามารถเกิดได้ในผู้เสพกัญชา CBD และ THC) ระยะเวลาท่ีใช้เพ่ือได้ระดับยาสูงสุด เป็นประจ�ำแต่เสพในปริมาณมาก ผู้ท่ีเพิ่งเร่ิมเสพกัญชา คือ 1.67 - 2.17 ชั่วโมง และระดับยาสูงสุด คือ 2.05 - และผู้ป่วยท่ีเร่ิมใช้กัญชาเพ่ือการรักษาเป็นคร้ังแรก 2.58 นาโนกรัม/มลิ ลลิ ติ ร14 อาการแสดงของภาวะพิษเฉียบพลัน ได้แก่ คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดท้อง กล้ามเนื้ออ่อนแรง มือส่ัน เฉื่อยชา อาการและอาการแสดงของผทู้ เ่ี สพกญั ชา ง่วงซึม ความดันโลหิตต่�ำจากการเปล่ียนอิริยาบถ ไม่มี อาการและอาการแสดงของผู้ที่เสพกัญชามีความ สมาธิ พูดไม่ชัด สติสัมปชัญญะลดลง กระสับกระส่าย หลากหลายทั้งในผู้เสพคนเดียวกัน และอาจแตกต่าง ชัก วิตกกังวล ใจส่ัน เจ็บหน้าอก หายใจลำ� บาก ก้าวร้าว จากผู้เสพอื่น ท้ังน้ีเน่ืองจากหลายสาเหตุ เช่น ปริมาณ และไตวายเฉียบพลัน นอกจากนี้มีรายงานการเกิด สารส�ำคัญท่ีเสพแต่ละครั้งไม่เท่ากัน วิธีการเสพท่ีต่างกัน กล้ามเน้ือหัวใจตาย (myocardial infarction) และ ประสบการณ์ของผู้เสพ ความสามารถในการรับรู้ของ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ได้แก่ atrial fibrillation ผู้เสพ สายพันธุ์ของกัญชาที่ใช้เสพ และการใช้ยาหรือ และ ventricular tachycardia1,3 จากข้อมูลทางเภสัช สารเสพติดอ่ืนร่วมด้วย เป็นต้น อาการและอาการแสดง จลนศาสตร์พบว่า ระยะเวลาที่ใช้เพ่ือให้ได้ระดับยาสูงสุด ของผู้เสพกัญชาในขนาดท่ีไม่ท�ำให้เกิดพิษ แบ่งได้เป็น ของการใช้กัญชาทางการสูดหายใจเร็วท่ีสุด รองลงมา 2 กล่มุ อาการหลกั คือ1 คือ การหยดใต้ลิ้น และการรับประทาน ตามล�ำดับ1,10,14 1. ผลต่อจิตใจ (psychological effect) ได้ แต่ระยะเวลาท่ีผู้ป่วยเริ่มเกิดอาการผิดปกติจากการใช้ แก่ ความรู้สึกผ่อนคลาย มีความสุข เวลาผ่านไปช้า และ กัญชาจะแตกต่างกันขึ้นกับปริมาณกัญชาที่ผู้ป่วยใช้ เจริญอาหารมากขนึ้ ความเข้มข้นของสารออกฤทธ์ิ และความถี่ของการใช้ 2. ผลต่อร่างกาย (physiological effect) ได้ กญั ชา3 แก่ เลือดไหลเวียนไปยังสมองมากขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว ภาวะพิษเฉียบพลันจะมีความรุนแรงมากข้ึน ลดความต้านทานภายในหลอดเลอื ดแดงส่วนปลาย ความ ในผู้ป่วยเด็ก บางครั้งอาจมีความรุนแรงถึงแก่ชีวิต มี ดันโลหิตสูง (แต่บางคร้ังมีภาวะความดันโลหิตต�่ำจาก รายงานว่า 1 ใน 3 ของเด็กที่เสพกัญชาจะมีภาวะหัวใจ การเปลี่ยนอิริยาบถ เนื่องจากความต้านทานในหลอด เต้นเร็ว (tachycardia) อาการผิดปกติอ่ืนๆ ท่ีพบได้ เลือดแดงส่วนปลายลดลง) หายใจสะดวกขึ้น (ท้ังในผู้ น้อย ได้แก่ หยุดหายใจ (apnea) อาการเขียวคล�้ำ เสพทั่วไป และผู้เสพที่เป็นโรคหืดร่วมด้วย) ตาแดง และ (cyanosis) หัวใจเต้นช้า (bradycardia) ภาวะกล้ามเน้ือ ลดความดันในลกู ตา ตึงตัวลดลง (hypotonia) และอาการเหยียดเกร็งอย่าง รุนแรงคล้ายผู้ป่วยโรคบาดทะยัก (opisthotonus) เช่น ภาวะพิษทเ่ี กดิ จากการเสพกัญชา มอี าการคอแขง็ หลังแอน่ เปน็ ตน้ 1,3 ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีเสพกัญชาเกินขนาด หรือผู้ป่วย ภาวะพิษเร้ือรงั ท่ีเกิดพิษจากกัญชา สามารถเกิดอาการพิษได้ใน 2 รูป การเสพกัญชาอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน ก่อให้ แบบ คือ ภาวะพิษเฉียบพลัน (acute toxicity) และ เกดิ ภาวะพิษเรอื้ รงั ต่อระบบตา่ งๆ ของรา่ งกายไดด้ ังน้ี 1,3

Vol 30 No 2 May - August 2020 พษิ วทิ ยาของกัญชา 131 1. ระบบภมู คิ ุ้มกัน (immune system) กญั ชา พบว่าทารกที่เกิดจากมารดากลุ่มนี้จะเป็น ทารกคลอด มีผลรบกวนภูมิคุ้มกันปกติของร่างกาย เนื่องจากกัญชา ก่อนก�ำหนด ทารกน้�ำหนักตัวและความยาวน้อยกว่า ไปรบกวนการท�ำงานของ macrophages, T lympho- ทารกทีเ่ กดิ จากมารดาท่ัวไป cyte, B lymphocyte และการหล่ังสาร cytokines 5. ระบบต่อมไร้ทอ่ (endocrine system) จาก ต่างๆ ผู้เสพกัญชาเป็นเวลานานจึงเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ข้อมูลในสัตว์ทดลองพบว่า การได้รับกัญชาส่งผลรบกวน ได้งา่ ยกว่าคนทั่วไป การหล่ังฮอร์โมนเพศ ฮอร์โมนควบคุมการเจริญเติบโต 2. ระบบทางเดนิ หายใจ (respiratory system) (growth hormone) โปรแลคติน (prolactin) และ การเสพกัญชาโดยการสูบท�ำให้เกิดผสเสียต่อสุขภาพ ฮอร์โมนไทรอยด์ (thyroid hormone) อย่างไรก็ตาม คล้ายบุหรี่ เช่น โรคปอดอุดก้ันเร้ือรัง (obstructive ยงั ไมม่ ีข้อมูลการศึกษาในมนุษย์ lung disease) และโรคมะเร็งของระบบทางเดินหายใจ 6. ระบบประสาท (neurological system) แต่จากการศึกษาวิจัยในปัจจุบันยังไม่สามารถสรุปได้ว่า การเสพกัญชาเป็นเวลานานส่งผลให้การรับรู้ สติ- การสูบกัญชาจะเป็นสาเหตุของโรคมะเร็งในระบบทาง สัมปชัญญะ และการเรียนรู้แย่ลง ซ่ึงจะคงอยู่เป็นระยะ เดินหายใจ ทั้งนี้อาจเกิดจากจ�ำนวนกลุ่มตัวอย่างไม่มาก เวลาหนึ่งแม้ว่าจะหยุดเสพกัญชาไปแล้ว นอกจากน้ีมี พอ หรือระยะเวลาทใ่ี ชใ้ นการศกึ ษาส้นั เกนิ ไป รายงานว่าผู้เสพกัญชามีพฤติกรรมก้าวร้าว ท�ำร้ายบุคคล 3. ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด (cardiovascular ในครอบครวั และมคี วามหวาดระแวง system) มีการศึกษาพบว่าผู้ท่ีเสพกัญชามีความเสี่ยง 7. ระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal ต่อการเกิดความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด system) ผู้ท่ีเสพกัญชาปริมาณมาก ต่อเน่ืองกันเป็น ได้แก่ ภาวะกล้ามเน้ือหัวใจตาย (myocardial infarc- เวลานาน จะมีภาวะ “cannabinoid hyperemesis tion) และการเสียชีวิตจากความผิดปกติของระบบ syndrome” ผปู้ ่วยจะมอี าการปวดท้อง คลืน่ ไส้ อาเจียน หัวใจและหลอดเลือดมากกวา่ คนท่วั ไป อย่างรุนแรง ซ่ึงจะทุเลาลงได้ด้วยการอาบน้�ำอุ่น ท�ำให้ 4. ระบบสืบพันธุ์ (reproductive system) ผู้ป่วยมีพฤติกรรมชอบอาบน้�ำบ่อยผิดปกติ ปัจจุบัน การเสพกัญชาเป็นเวลานานก่อให้เกิดภาวะมีบุตรยาก ยังไม่สามารถระบุสาเหตุท่ีชัดเจนว่าเหตุใดการอาบน�้ำ เน่ืองจากมีรายงานว่ากัญชาท�ำให้จ�ำนวนเชื้ออสุจิน้อย อุ่น จึงช่วยบรรเทาอาการดังกล่าวได้ อย่างไรก็ตาม (oligospermia) ประจ�ำเดือนผิดปกติ (abnormal พบว่าผู้ป่วยจะมีอาการดีข้ึนหลังจากหยุดเสพกัญชาเป็น menstruation) และท�ำให้การตกไข่น้อยลง นอกจากนี้ เวลาประมาณ 24 - 72 ช่ัวโมง และจะค่อยๆ ดีขึ้นเอง ไม่ควรเสพกัญชาในระหว่างการตั้งครรภ์ เน่ืองจากการ อาการจากภาวะน้ีสามารถแบ่งเป็น 3 ระยะ เกิดวนเวียน จัดกลุ่มยาตามความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ (preg- กันไป ดงั นี้ nancy category) กัญชาจัดเป็น pregnancy cate- - ระยะอาการบอกเหตุ (prodromal phase) gory C ตามเกณฑ์ขององค์การอาหารเละยา ของ ผู้ป่วยจะมีอาการคล่ืนไส้ ไม่สบายท้อง โดยมักมีอาการ ประเทศสหรัฐอเมริกา (USFDA) ถึงแม้ว่าจะยังไม่มี ในช่วงเช้าของวัน รายงานว่ากัญชาท�ำให้เกิดทารกวิรูป (teratogenic - ระยะอาเจียน (hyperemesis phase) effect) อย่างไรก็ตามมีรายงานว่าในสตรีตั้งครรภ์ที่มี ผู้ป่วยจะมีอาการอาเจียนอย่างรุนแรง และมีอาการปวด ผลการตรวจพบกัญชาในปัสสาวะ มีรายงานการศึกษา ท้อง ในระยะนี้ผู้ป่วยมักมีอาการดีข้ึนเมื่อได้อาบน้�ำอุ่น

132 สมาคมเภสชั กรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) วารสารเภสชั กรรมโรงพยาบาล ทำ� ให้ผูป้ ่วยนิยมอาบนำ้� อ่นุ วนั ละหลายๆ ครงั้ ตับ การท�ำงานของไต กรณีท่ีผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งอาจ - ระยะฟ้นื ตวั (recovery phase) เปน็ ระยะ ตรวจ creatine phosphokinase (CPK) ร่วมด้วย และ ที่ผู้ป่วยไม่มีอาการคล่ืนไส้อาเจียน ระยะน้ีจะคงอยู่เป็น อาจท�ำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในผู้ป่วยที่มีชีพจรผิด ปกต3ิ เวลาหลายวนั จนถงึ หลายเดือนข้นึ กับบคุ คล การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ การดแู ลรักษา การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีประโยชน์ใน ในผู้ป่วยที่เสพกัญชาโดยการรับประทานหรือ การให้การรักษาผู้ป่วยเกิดภาวะพิษจากกัญชาเป็นการ การด่ืม โดยทั่วไปไม่จ�ำเป็นต้องให้การรักษาโดยการล้าง ตรวจวเิ คราะห์เชิงคุณภาพ คือ การตรวจหาสาร THC ใน ท้อง (gastric lavage) และไม่จ�ำเป็นต้องให้ผงถ่าน ปัสสาวะโดยใช้เทคนิค enzyme immunoassay การ กัมมันต์ (activated charcoal) เนื่องจากผู้ป่วยส่วน ได้ผลบวกท�ำให้ทราบว่าในตัวอย่างปัสสาวะมีสาร THC ใหญ่มักมีอาการไม่รุนแรง และอาการพิษจากกัญชามัก เป็นส่วนประกอบ แต่ไม่สามารถทราบปริมาณความ คงอยู่ไม่นาน แต่ในผู้ป่วยท่ีใช้กัญชาจ�ำนวนมากหรือมา เข้มข้นของ THC ในปัสสาวะ การตรวจวิธีน้ีไม่สามารถ ถึงโรงพยาบาลด้วยภาวะพิษที่รุนแรงอาจพิจารณาท�ำ ใช้กับยากลุ่ม cannabinoids สังเคราะห์ (synthetic การให้ผงถ่านกัมมันต์ (50 กรัม ครั้งเดียว) ได้หากผู้ป่วย cannabionoids) ที่น�ำมาใช้ทางยา ได้แก่ cannabidiol ยังมีสติรู้ตัวดีเท่านั้น ส�ำหรับผู้ป่วยที่ได้พิษจากกัญชา มีรายงานว่าอาจตรวจพบสาร THC ในปัสสาวะของผู้ ทางการสูบกัญชาหรืออยู่ในสถานท่ีปิดที่มีผู้สูบกัญชา เสพกัญชาได้นาน 2 – 4 สัปดาห์ หลังการเสพกัญชา กรณีน้ีควรน�ำผู้ป่วยออกจากสถานที่ดังกล่าวเพื่อให้ผู้ป่วย ครั้งสุดท้าย นอกจากนี้มีข้อมูลว่าหากเติมสารบางชนิด ไมไ่ ด้รบั สารสำ� คญั จากกญั ชาทางการสูดดมเพมิ่ เติม3,10 ลงในปัสสาวะ ได้แก่ สารลดแรงตึงผิว (detergent) การรักษาผู้ป่วยที่เกิดภาวะพิษจากกัญชาทั้ง สารฟอกขาว (sodium hypochlorite) น�้ำมะนาว หมดเป็นการรักษาตามอาการ ไม่มีการให้ยาต้านพิษท่ีจำ� glutaraldehyde potassium nitrite และน้�ำส้มสายชู เพาะ หากผู้ปว่ ยมีอาการกระสับกระสา่ ย วุ่นวาย สามารถ ลงในตัวอย่างปัสสาวะ จะท�ำให้ผลการวิเคราะห์เป็นลบ พิจารณาให้ยาในกลุ่ม benzodiazepines ได้แก่ dia- ลวง (false negative)3 zepam และ lorazepam เปน็ ต้น3,10 ส�ำหรับการตรวจวิเคราะห์เชิงปริมาณเป็นการ ในผู้ป่วยท่ีเกิดภาวะ cannabinoid hypere- ตรวจหาความเข้มข้นของสาร THC ในเลือด ปัจจุบัน mesis syndrome แนะน�ำให้เร่ิมการรักษาโดยการให้ สามารถตรวจได้ในห้องปฏิบัติการบางแห่ง อย่างไรก็ตาม ยาฉีดเพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน เช่น meto- การทราบความเข้มข้นของสาร THC ในเลือดไม่ได้ clopramide และ ondansetron หากอาการของผู้ป่วย น�ำไปใช้ประโยชน์ในการวินิจฉัยและแนวทางการให้การ ไม่ดขี ึน้ อาจพจิ ารณาให้การรักษาด้วยยาตอ่ ไปน้ี 3,10 รักษาผู้ป่วย เนื่องจากไม่มีความสัมพันธ์กับอาการจาก - ทาผิวหนังด้วยเจลพริก เน่ืองจากพริกมีสาร ภาวะพิษของกัญชา ดังนั้นจึงไม่จ�ำเป็นต้องตรวจหา ส�ำคัญ คือ capsaicin ซ่ึงท�ำให้เกิดความรู้สึกแสบร้อน ความเขม้ ขน้ ของ THC ในเลือด3 โดยไปกระตุ้นตัวรับ transient receptor potential การตรวจทางห้องปฏิบัติการอ่ืนๆ เป็นการตรวจ vanilloid 1 (TRPV1) โดยปกติตัวรับ TRPV1 มีบทบาท ท่ัวไป เช่น ตรวจปริมาณอิเล็กโทรไลต์ การท�ำงานของ ในการรับรู้ความรู้สึกปวด ร้อน ดังนั้นการทาเจลพริก

Vol 30 No 2 May - August 2020 พษิ วทิ ยาของกญั ชา 133 จึงคล้ายกับการกระตุ้นตัวรับ TRPV1 ด้วยความร้อน ท�ำ BP 179/90 mmHg, T 37.7 ํC ให้มีการหล่ังสารหลายชนิด ได้แก่ tachykinins, Coma score: E4V5M6 somatostatin, pituitary adenylate-cyclase acti- Pupill: 3 mm BRTL vating polypeptide และ calcitonin gene-related EKG: Sinus tachycardia peptide ท�ำให้เกิดผลในการบรรเทาอาการคลื่นไส้ การให้การรักษาของแพทย์ อาเจียนได้ 3,10 แรกรับแพทย์ไม่ได้ให้ผงถ่านกัมมันต์ เนื่องจาก - ให้ยาฉีด haloperidol (5 มิลลิกรัม) เข้าทาง เป็นการบริหารยาโดยการหยดใต้ล้ิน คาดว่ายาท้ังหมด หลอดเลือดด�ำ ท้ังนี้เนื่องจาก haloperidol สามารถใช้ ถูกดูดซึมไปแล้ว หลังจากน้ันแพทย์ให้ผู้ป่วยนอนพักใน บรรเทาอาการคล่ืนไส้อาเจียนได้โดยการไปกระตุ้นตัว ห้องสังเกตอาการ และให้การรักษาตามอาการโดยการ รับ dopamine D2 ในสมองส่วน chemoreceptor ให้ยา diazepam ขนาด 5 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดด�ำ trigger zone จึงสามารถใช้บรรเทาอาการคลื่นไส้ ชา้ ๆ เพือ่ บรรเทาอาการใจสั่นของผู้ป่วยรายนี้ อาเจยี นได้ 10 การตดิ ตามอาการของผปู้ ่วย ภายหลังจากให้การรักษาผู้ป่วยจนกระทั่งไม่มี แพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ภายหลังจาก อาการผิดปกติแล้ว หรืออาการทุเลาลงแล้ว ควรสนับ สังเกตอาการข้ามคืน ผู้ป่วยไม่มีอาการใจสั่น ไม่มีอาการ สนุนให้ผู้ป่วยหยุดเสพกัญชาโดยการให้ค�ำแนะน�ำ ออ่ นแรง ปรกึ ษาส�ำหรับผปู้ ่วยแต่ละรายอยา่ งเหมาะสมต่อไป กรณีศกึ ษาท่ี 2 กรณีศกึ ษาท่ี 1 ผปู้ ่วยชายไทยอายุ 56 ปี น�้ำหนักตวั 65 กโิ ลกรัม ผู้ปว่ ยชายไทยอายุ 52 ปี น�้ำหนกั ตัว 70 กโิ ลกรัม มีประวัติโรคประจ�ำตัว คือ โรคความดันโลหิตสูง และ โรคประจ�ำตัว คือ โรคไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิต hyperthyroidism โดยผู้ป่วยไม่ได้ไปพบแพทย์ตามนัด สูง เบาหวาน และ non-alcoholic fatty liver disease และขาดการรักษามาเป็นเวลานาน ต่อมาผู้ป่วยได้รับ (NAFLD) ได้รับนำ�้ มันกัญชามาจากเพ่ือน โดยได้รับข้อมูล แจกน�้ำมันกัญชาจากเพ่ือน เพื่อนแนะน�ำให้หยดน้�ำมัน จากเพอื่ นและบุคคลในครอบครัวว่า นำ�้ มันกัญชาสามารถ กัญชาที่ใต้ลิ้นทุกวัน วันละ 2 – 3 หยด โดยผู้ป่วยมี รักษาได้ทุกโรค ผู้ป่วยตั้งใจจะใช้น้�ำมันกัญชาเพื่อการ ความเข้าใจว่าน�้ำมันกัญชาสามารถใช้รักษาได้ทุกโรค เม่ือ รักษาโรค NAFLD ที่ป่วยเรื้อรังมาเป็นเวลานาน และมา ผู้ป่วยทดลองหยดน้�ำมันกัญชาวันละ 2 – 3 หยด ตาม พบแพทยห์ ลายคร้งั แล้ว แตอ่ าการไม่ดีขึน้ ที่เพ่ือนแนะน�ำ ผู้ป่วยเข้าใจว่าปริมาณน้�ำมันกัญชาที่ 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยใช้น้�ำมัน ใช้นั้นน้อยเกินไป เพราะอาการของผู้ป่วยคงเดิมเหมือน กัญชาที่ได้รับมาจากเพ่ือน โดยการหยดที่ใต้ล้ินจ�ำนวน ไม่มีอะไรเกิดขึ้น ต่อมาผู้ป่วยจึงทดลองปรับเพิ่มปริมาณ 2 หยด หลังจากนั้นประมาณ 30 นาที ผู้ป่วยมีอาการ น�้ำมันกัญชาเป็นการหยดที่ใต้ลิ้น 4 หยด หลังจากน้ัน ใจส่นั อ่อนเพลียไมม่ แี รง แพทย์ตรวจร่างกายไมพ่ บอาการ 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอก ปากแห้ง ตาแห้ง ผิดปกติ ผู้ป่วยรู้ตัวดี ไม่มีอาการชัก ไม่มีกล้ามเนื้ออ่อน จึงมาพบแพทย์ แรง V/S: HR 114 beats/min, RR 20 times/min, V/S: HR 125 beats/min, RR 20 times/min, BP 141/92 mmHg, T 36.9 Cํ

134 สมาคมเภสชั กรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) วารสารเภสัชกรรมโรงพยาบาล Coma score: E4V5M6 การให้การรกั ษาของแพทย์ Pupill: 3 mm BRTL แรกรับแพทย์สั่งท�ำ EKG พบว่ามี second EKG: Sinus tachycardia, ไมม่ ี ST elevation degree AV block Mobitz 1 และสรุปว่าสาเหตุท่ีท�ำ การให้การรักษาของแพทย์ ให้ EKG ผิดปกติ คาดว่ามาจากกัญชา แต่เนื่องจากผู้ แรกรับแพทย์ตรวจร่างกายไม่พบอาการผิดปกติ ป่วยมีอาการทางคลินิกดี จึงให้ผู้ป่วยนอนสังเกตอาการท่ี ไม่มีอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ การหายใจปกติ ผู้ป่วย โรงพยาบาลจนครบ 24 ชั่วโมง โดยไม่จ�ำเป็นต้องให้ยา แจ้งว่าแน่นหน้าอก แต่ไม่เจ็บหน้าอก แพทย์จึงให้ผู้ป่วย ท้ังนี้แพทย์ได้ให้สารน�้ำทางหลอดเลือดด�ำในระหว่างที่ นอนสังเกตอาการท่ีโรงพยาบาลจนครบ 24 ช่ัวโมง และ แพทย์ให้นอนสงั เกตอาการทโ่ี รงพยาบาล ให้การรกั ษาตามอาการ โดยใหย้ า diazepam ขนาด 10 การติดตามอาการของผู้ป่วย มิลลิกรัม เข้าทางหลอดเลือดด�ำช้าๆ เพ่ือบรรเทาอาการ แพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ภายหลัง แนน่ หนา้ อกของผปู้ ่วยรายนี้ จากสังเกตอาการครบ 24 ช่ัวโมง ภายหลังจากผล EKG การตดิ ตามอาการของผปู้ ว่ ย เป็นปกติ และอาการอนื่ ๆ หายเป็นปกตทิ ั้งหมด แพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ภายหลังจาก สังเกตอาการครบ 24 ช่ัวโมง กรณศี ึกษาที่ 4 ผู้ป่วยชายไทยอายุ 66 ปี มีประวัติโรคประจ�ำ กรณศี กึ ษาท่ี 3 ตัว คือ โรคความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดสูง ได้รับ ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 33 ปี น้�ำหนักตัว 55 กิโล- ยา amlodipine และ simvastatin เป็นประจำ� ตอ่ มามี กรัม ไม่มีประวัติโรคประจ�ำตัว ไม่มียาท่ีใช้ประจ�ำ ต่อมา เพ่ือนแนะน�ำให้ไปสั่งซื้อน�้ำมันกัญชาจากอินเทอร์เน็ต ผู้ป่วยได้รับน้�ำมันกัญชาจากเพื่อน ผู้ป่วยจึงอยากทดลอง เม่ือได้รับน้�ำมันกัญชาที่ส่ังซ้ือมา ผู้ป่วยทดลองใช้โดยการ ใช้น�้ำมันกัญชาเพื่อรักษาอาการนอนไม่หลับ โดยต้ังใจ รับประทานท้ังขวด (ไม่ทราบว่ามีปริมาตรเท่าไร) โดย จะหยดน�้ำมันกัญชาที่ใต้ล้ิน 1 หยด แต่หยดพลาดเป็น หวังว่ากัญชาจะท�ำให้โรคความดันโลหิตสูง และไขมันใน 5 – 6 หยด โดยหยดช่วงเวลา 21.00 น. หลังจากนั้นไม่ เลือดสูงหายสนิทจนไม่ต้องไปพบแพทย์อีก หลังจากนั้น นานผู้ป่วยก็นอนหลับไปโดยไม่เกิดอาการผิดปกติ ต่อ 1 ช่ัวโมง ผู้ป่วยมีอาการซึมคล้ายคนเมาสุรา อ่อนแรง มาช่วงเช้ามืดเริ่มมีอาการเวียนศีรษะ อาเจียน 2 คร้ัง ชาบริเวณปลายมือปลายเท้า แน่นหน้าอกด้านซ้าย ไม่มีใจส่ัน จึงรีบไปพบแพทย์ท่ี V/S: HR 122 beats/min, RR 18 times/min, โรงพยาบาล BP 142/67 mmHg, T 37 Cํ V/S: HR 69 beats/min, RR 20 times/min, DTX 203 mg/dL BP 80/50 mmHg, T 36.5 ํC Coma score: E4V5M6 Coma score: E4V5M6 Pupill: 2.5 mm BRTL Pupill: 3 mm BRTL EKG: Sinus tachycardia Physical examination: ไม่พบอาการผิดปกติ การใหก้ ารรกั ษาของแพทย์ ผูป้ ว่ ยรู้ตัวดี แพทย์ให้การรักษาโดยการให้สารน้�ำทางหลอด EKG: second degree AV block Mobitz 1 เลือดด�ำ และให้เจาะเลือดตรวจ troponin T พบว่าอยู่

Vol 30 No 2 May - August 2020 พิษวิทยาของกญั ชา 135 ในช่วงปกติ จึงให้ผู้ป่วยสังเกตอาการท่ีโรงพยาบาลต่อ ผู้ป่วยท่ีศูนย์พิษวิทยา โรงพยาบาลศิริราช ที่มา 24 ชัว่ โมง พบแพทย์ด้วยพิษของกัญชาส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่ได้รับ การติดตามอาการของผปู้ ่วย น้�ำมันกัญชามาทางการซื้อขายกันทางอินเทอร์เน็ต บาง ผู้ป่วยรู้ตัวดี ไม่มีอาการอ่อนแรง ไม่มีอาการชา ส่วนได้รับน้�ำมันกัญชามาจากเพื่อนหรือญาติ ส�ำหรับ บริเวณปลายมอื ปลายเท้าแล้ว แพทย์จึงใหก้ ลับบา้ นได้ ปริมาณน้�ำมันกัญชาท่ีผู้ป่วยหยดใต้ลิ้นทุกราย เป็นการ ได้รับข้อมูลจากเพื่อน ญาติ ผู้ขายทางอินเตอร์เน็ต ซึ่ง อภปิ รายกรณศี กึ ษาท่ี 1 – 4 มักแนะน�ำให้หยดเพียง 1 – 2 หยด แต่ผู้ป่วยอาจไม่ อาการพิษจากกัญชาในกรณีศึกษาที่ 1 – 4 ท้ัง รู้สึกว่าได้ผลในการรักษา จึงปรับเพ่ิมปริมาณยาด้วย หมดเกิดขึ้นในผู้ป่วยท่ีทดลองใช้น้�ำมันกัญชาในครั้ง ตนเอง บางรายใช้หลอดหยดไม่เป็น ท�ำให้หยดยาเข้า แรกๆ ผู้ป่วยมีอาการใกล้เคียงกัน คือ ชีพจรเต้นเร็ว ใต้ลิ้นปริมาณมาก ทั้งน้ีคำ� แนะน�ำในการหยดนำ้� มันกัญชา (ยกเว้นผู้ป่วยในกรณีศึกษาที่ 3) อ่อนแรง แน่นหน้าอก เขา้ ที่ใต้ล้ินท่ถี ูกตอ้ ง มดี งั นี้ เวียนศีรษะ และคลื่นไส้อาเจียน ซ่ึงสัมพันธ์กับภาวะ 1. แนะน�ำให้หยดน�้ำมันกัญชาบริเวณหน้ากระจก พิษเฉียบพลันจากกัญชา ส�ำหรับผู้ป่วยในกรณีศึกษาที่ เพอ่ื ให้สามารถมองเหน็ บริเวณใตล้ ้ินอย่างชดั เจน 3 มีภาวะ second degree AV block Mobitz 1 จาก 2. ให้หยดน้�ำมันกัญชาที่ใต้ลิ้น ในจ�ำนวนหยดท่ี การทบทวนวรรณกรรม พบว่ามีรายงานความผิดปกติ แพทยผ์ ู้ให้การรกั ษาดว้ ยกญั ชาสงั่ เช่นน้ีได้ในผู้ป่วยบางราย15 การรักษาภาวะพิษจาก 3. ห้ามกลืนน้�ำลายเป็นเวลาอย่างน้อย 1 – 2 กัญชาท้ังหมดเป็นการรักษาตามอาการ โดยให้ผู้ป่วยอยู่ นาที โรงพยาบาลและเฝ้าสังเกตอาการอย่างน้อย 24 ชั่วโมง 4. หลังจาก 1 – 2 นาที จึงจะสามารถกลืน และให้การรักษาตามอาการ ดังท่ีระบุไว้ในแต่ละกรณี น�้ำลายได้ นอกจากน้ีไม่ควรรับประทานอาหาร เครื่องด่ืม ศึกษา ไม่มีการให้ยาต้านพิษ อาการผิดปกติท้ังหมด หรอื สบู บุหร่ี หลงั จากหยดยาอยา่ งน้อย 5 นาที หายไปได้เอง เนื่องจากผู้ป่วยท้ังหมดในกรณีศึกษาเป็นผู้ป่วย บทสรุป ที่ใช้น�้ำมันกัญชาในคร้ังแรกๆ เภสัชกรประจ�ำศูนย์พิษ- กัญชาเป็นพืชท่ีมีการน�ำมาใช้ประโยชน์มาเป็น วิทยา โรงพยาบาลศิริราช ได้ท�ำการสืบค้นข้อมูลจาก เวลายาวนาน ประโยชน์ของกัญชาในทางการแพทย์ท่ี ฐานข้อมูล Poisindex® และฐานข้อมูลของศูนย์พิษ- กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขแนะน�ำให้ใช้ ได้แก่ วิทยา โรงพยาบาลศิริราช โดยเลือกดูข้อมูลภาวะพิษ ภาวะคล่ืนไส้อาเจียนจากยาเคมีบ�ำบัด การรักษาโรค เฉียบพลันจากกัญชา อาการท่ีมีรายงานว่าพบได้บ่อย คือ ลมชักท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากันชัก การ แน่นหน้าอก ใจส่ัน ความดันโลหิตสูง มึนศีรษะ คลื่นไส้ รักษาภาวะกล้ามเน้ือหดเกร็งในผู้ป่วยโรคปลอกประสาท อาเจียน กระสับกระส่าย ชัก เป็นต้น การรักษาท่ีแนะ เสื่อมแข็ง และการรักษาภาวะปวดเหตุพยาธิสภาพ น�ำเป็นการรักษาตามอาการ ไม่มียาต้านพิษที่จ�ำเพาะ ประสาท ภายหลังจากมีการแก้ไขพระราชบัญญัติยา- เภสัชกรจึงแนะน�ำให้แพทย์สังเกตอาการผู้ป่วยท่ีโรง- เสพติดให้โทษส่งผลให้มีการใช้กัญชาซ่ึงจัดเป็นยาเสพติด พยาบาลเป็นเวลา 24 ช่ัวโมง และให้การรักษาตาม ให้โทษประเภทที่ 5 เพื่อหวังผลในทางการแพทย์มาก อาการ ขึ้น โดยพบได้ท้ังการลักลอบจ�ำหน่ายอย่างผิดกฏหมาย

136 สมาคมเภสชั กรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) วารสารเภสชั กรรมโรงพยาบาล และการจ่ายยาอย่างถูกต้องส�ำหรับผู้ป่วยโดยผู้ประกอบ ทดลองใช้กัญชาโดยไม่มีโรคประจ�ำตัวใดๆ ส่วนภาวะ วิชาชีพ ผู้ป่วยที่เกิดภาวะพิษเฉียบพลันจากกัญชาส่วน พิษเร้ือรังมักเกิดในผู้เสพกัญชาในลักษณะของยา- ใหญ่เป็นผู้ท่ีเริ่มใช้กัญชาในครั้งแรกๆ โดยได้รับกัญชา เสพติด การรักษาภาวะพิษจากกัญชาเป็นการรักษาตาม มาเพ่ือใช้ในการรักษาโรคประจ�ำตัว บางรายต้องการ อาการ ไม่มกี ารให้ยาต้านพษิ ทจ่ี �ำเพาะ เอกสารอ้างอิง https://www.micro-medexsolutions.com. 1. Lapoint JM. Cannabinoids. In: Hoffmann RS, Howland 9. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . คำ� แนะนำ� การใชก้ ญั ชา MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, editors. ทางการแพทย์ ฉบบั ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี 3/2563 [อินเทอรเ์ น็ต]. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. New [สบื คน้ เมอ่ื 16 ตลุ าคม 2563]. สบื คน้ จาก: http://cannabis. York: McGraw-Hill Education; 2015. p.1042-53. fda.moph.go.th/wp-content/uploads/PDF/manual/ 2. ยาใจ อภิบุณโยภาส, วินัย วนานุกูล. ภาวะพิษจากกัญชา. February_2020/Guidance-Updated-v-4_update- จลุ สารพษิ วิทยา. 2552;17(2):3-5. 20200120-cover.pdf 3. ธญั จริ า จริ นนั ทกาญจน.์ กญั ชา. ใน: สมั มน โฉมฉาย, จฬุ ธดิ า 10. POISINDEX® System (electronic version). IBM Watson โฉมฉาย. ภาวะพษิ จากสารเสพเพอ่ื ผอ่ นคลายในวยั รนุ่ . พมิ พ์ Health, Greenwood Village, Colorado, USA. [cited: ครง้ั ที่ 1. กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พเ์ ดอื นตลุ า จำ� กดั , 2560:187-94. 2019 July 30]. Available from: https://www.micro- 4. พระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ (ฉบับท่ี 7) พ.ศ. 2562 medexsolutions.com/ [สืบคน้ เม่อื 2 กรกฎาคม 2562].ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 136 11. นันทกานต์ เมืองพิล. การเปรียบเทียบวิถีการส่งสัญญาณ ตอนที่ 19 ก ลงวนั ท่ี 17 กุมภาพนั ธ์ พ.ศ.2562. สบื คน้ จาก: ไมโทเจน-แอคทิเวเตดโปรตีนไคเนส และวิถีวัฏจักรเซลล์ใน http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2562/ สัตว์ไม่มีกระดูกสันหลัง 6 ชนิดที่ทราบรหัสจีโนมแล้วโดย A/019/T_0001.PDF เทียบรหัสสายล�ำดับกรดอะมิโนของโปรตีนท่ีตรงกับรหัส 5. United Nations Office on Drugs and Crime. Prevalence โปรตีนของคน [วิทยานิพนธ์หลักสูตรปริญญาการศึกษา of drug use in general population-national data มหาบัณฑติ สาขาวชิ าเคมี]. กรุงเทพมหานคร: มหาวิทยาลัย [Internet]: United Nations Office on Drugs and ศรีนครินทรวิโรฒ; 2551. Crime;[cited 2019 Jul 15]. Available from: https:// 12. Bouaboula M, Poinot-Chazel C, Bourrié B, Canat X, dataunodc.un.org/drugs/prevalence_map_2017 Calandra B, Rinaldi-Carmona M, et al. Activation of 6. ผกาทพิ ย์ รนื่ ระเรงิ ศกั ด.์ิ บทความเผยแพรค่ วามรสู้ ปู่ ระชาชน mitogen-activated protein kinases by stimulation of กัญชากับการรักษาโรค [อินเทอร์เน็ต]. คณะเภสัชศาสตร์ the central cannabinoid receptor CB1. Biochem J. มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล. [สบื ค้นเมือ่ 5 กรกฎาคม 2562]. สืบค้น 1995;312 (Pt 2)(Pt 2):637-641. จาก: https://www.pharmacy.mahidol.ac.th/th/ 13. Zou S, Kumar U. Cannabinoid receptors and the knowledge/article/453/กัญชา/ endocannabinoid system: Signaling and function 7. ส�ำนักงานข้อมูลสมุนไพร คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัย in the central nervous system. Int J Mol Sci. มหดิ ล. กญั ชา[อนิ เทอรเ์ นต็ ]. [สบื คน้ เมอื่ 5 กรกฎาคม 2562]. 2018;19(3):833. สืบค้นจาก: http://www.medplant.mahidol.ac.th/ 14. MillarSA,StoneNL,YatesAS,O'SullivanSE.Asystematic pharm/botanicasp?bc=0051&kw=%A1%D1%AD% review on the pharmacokinetics of cannabidiol in AA%D2* humans. Front Pharmacol. 2018;9:1365. 8. IBM Micromedex® Alternative Medicine (electronic 15. Dasari TW, Madden G, Lazzara R. A sluggish atrioven- version). IBM Watson Health, Greenwood Village, tricular node. Indian Pacing Electrophysiol J. 2010; Colorado, USA. [cited 2019 Jul 30] Available from: 10(6) :281–4.