50 สมนุ ไพรกับผ้ปู ่วยโรคไต สมนุ ไพรทมี ีโพแทสเซียม รปู ภาพ อลั ฟัลฟา Alfalfa ผกั ชี (ใบ) Coriander (leaf) อีฟนงื่ พรมิ โรส )Evening Primrose( มะระ ผล), ใบ( Bitter Melon (fruit, leaf) ขม้ิน เหงา้ )) Turmeric (rhizome) ดอกคาฝอย ดอก)) Safflower (flower) ลกู ยอ Noni
โสมอเมริกนั 51 American Ginseng รปู ภาพ ใบบัวบก Gotu Kola แดนดไิ ลออน) ราก, ใบ( Dandelion (root, leaf) กระเทียม ใบ)) Garlic (leaf) ตะไคร้ Lemongrass มะละกอ) ใบ, ผล( Papaya (leaf, fruit) ชิโครรี) ใบ) Chicory (leaf) สมนุ ไพรทีมีฟอสฟอรสั เมลด็ แฟลกซ์ หรอื เมลด็ ลินนิ Flaxseed (seed)
มลิ ค์ ทสิ เซลิ 52 Milk Thistle รูปภาพ ตน้ หอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane เมล็ดทานตะวนั Sunflower (seed) ดอกบัว Water Lotus สมุนไพรทคี วรหลีกเลียงในผู้ปว่ ยโรคไต ปักค้ี) สมุนไพรจนี โบราณ(Astragalus บาร์เบอรร์ ี่ Barberry
53 เหลอื งชัชวาลย์) เล็บวฬิ าร์( Cat's Claw ข้ึนฉา่ ย Apium Graveolens ต้นหญา้ หนวดแมว Java Tea Leaf หญ้าหางมา้ Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรกี อนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนีรอยัล Pennyroyal รากพาร์สลยี ์ Parsley Root
54 โยฮมิ บี Yohimbe อาหารคโี ตเจนิค (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหน่ึงที่มีทาให้ร่างกายเกิดการผลิต สารคีโตน (ketone) หลกั การสาคัญ คือเน้นบริโภคอาหารท่ีมีส่วนประกอบของไขมนั และโปรตนี ในปรมิ าณสูง แต่มี ปริมาณคาร์โบไฮเดรตต่า(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกล่าวมีผลต่อการลดน้าหนัก เป็นวิธีที่ ลดน้าหนักไดอ้ ย่างมีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในระยะสนั้ และช่วยการควบคมุ ระดบั น้าตาลในโรคเบาหวาน
55 อาการท่ีพบได้ในคนท่ีบริโภคอาหารคีโตเจนิค คือ การมีไข้ เม่ือยล้า ซ่ึงมักเกิดในสัปดาห์แรก นอกจากน้ี ยงั อาจจะพบอาการเวียนหัว อ่อนเพลีย ท้องผูก และนอนไม่หลับ ดังน้ันคนท่ีบริโภคอาหารลักษณะ LC ควรได้รับ การตรวจเลือดเปน็ ระยะ ๆ และปรับเปล่ียนการบริโภคอาหารหรอื การออกกาลังกายอยา่ งเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับน้าตาลในเลือด งานวจิ ัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถช่วยลดระดับน้าตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนั้นอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดท่ี 2 และคนท่ัวไปท่ีต้องการลด น้าหนัก และต้องไม่มีโรคประจาตัวที่ต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นท่ีเป็นเบาหวานชนิดท่ี 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้าตาลต่าได้มากข้ึน ด้วยรูปแบบการกินอาหาร แบบน้ีเปน็ การเพิ่มคีโต เน่ืองจากผู้ปว่ ยกลุ่มน้ีมีความเสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะความเป็นกรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถึงมคี วามเสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะน้าตาลต่ามากเกนิ ไป การค้านวณพลังงานอาหารทางหลอดเลือดดา้ ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดด้า : เป็นส่วนประกอบท่ีอย่ใู นรปู ของแร่ธาตุ หรือสารอาหารก่อนย่อยมา จาก คารโ์ บไฮเดรต : น้าตาลเดกโตส (dextrose) โปรตีน : กรดอะมโิ น (amino acid) ไขมนั : ไขมนั อิมัลชัน (lipid emution) วิตามนิ แรธ่ าตุ และอเิ ล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลือดด้า แบง่ ออกเป็น 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดาสว่ นปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผา่ นทางเส้นเลอื ดดาใหญ่ ข้อบ่งชใี นการใช้อาหารทางหลอดเลือดด้า • ระบบทางเดนิ อาหารไม่ทางาน (non function GI tract) เช่น severe malabsorbtion , short bowel syndrome • ต้องการให้ระบบทางเดนิ อาหารไดพ้ ัก (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis
56 • ผู้ป่วยมีภาวะทุพโภชนาการอย่างรุนแรง หรอื อย่ใู นภาวะ hypercatabolic state และไม่สามารถ รบั ประทานอาหารทางปากได้มากกว่า 5 วัน • ผู้ป่วยไม่สามารถไดร้ บั สารอาหารเพยี งพอเม่ือใช้วธิ ที างปาก • ผปู้ ่วยที่ตับออ่ นอกั เสบอยา่ งรุนแรง • ผ้ปู ่วยที่ตัดต่อลาไส้ • ผปู้ ว่ ยเส้นเลอื ดท่เี ลีย้ งลาไส้ขาดเลือด • ผปู้ ว่ ยที่ลาไส้ไม่บีบตวั • ผปู้ ว่ ยทล่ี าไส้เล็กอดุ ตนั • ผู้ป่วยทรี่ ะบบทางเดินอาหารทะลุ การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลือดด้าใหญ่ (TPN) • ส่งอาหารผ่านทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein • Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายใหอ้ าหารผ่านทาง cephalic และ basilica veins • จะให้สารอาหารผ่านทางเสน้ เลือดดาใหญ่ ในกรณีถา้ ใหผ้ า่ นทางหลอดเลือดดาสว่ นปลายเกดิ การอักเสยใน ระหวา่ งการรกั ษา เน่ืองจากค่า pH , osmolarity และปริมาณสารอาหาร
57 การให้สารอาหารทางหลอดดา้ สว่ นปลาย (PPN) • คาดวา่ ทาการรักษาในระยะเวลาสนั้ (10-14 วัน) • ความต้องการพลังงานและโปรตีนอย่ใู นระดับปานกลาง • กาหนดค่า osmolarity อยูใ่ นระหวา่ ง <600-900 mOsm/L • ไม่จากัดสารน้า (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท • แหล่งสารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose • คุณสมบัติ : เป็นแหลง่ พลังงาน และเปน็ แหลง่ ทีไ่ มม่ ีไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงมาก ***ปริมาณท่ีแนะนา: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน • แหล่งสารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty • คณุ สมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมิโนจาเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมิโนไมจ่ าเป็น NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปรมิ าณที่แนะนา: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมนั • แหลง่ สารอาหาร: นา้ มันดอกคาฝอย น้ามนั ถั่วเหลอื ง ไข่ • คุณสมบัติ : เป็นไตรกลีเซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides) : เป็นสารละลายนอกเซลล์ที่มคี วามเข้มข้นทน่ี ้อยกวา่ เซลล์ และเทา่ กบั เซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เปน็ สารอิมลั ชัน10 Kcals/g – ป้องกนั การขาดกรดไขมนั ทีจ่ าเป็น • ปรมิ าณทแี่ นะนา: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
58 ปริมาณความต้องการไขมัน • ให้กรดไขมันจาเปน็ (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals • โดยทวั่ ไปให้ 500 mL มีไขมนั 10% 2 ครัง้ ต่อสัปดาห์ หรือให้ 500 mL มีไขมนั 20% 1คร้งั ตอ่ สปั ดาห์ เพ่ือป้องกัน EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดบั ปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สงู สดุ 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความตอ้ งการโปรตีนและพลังงานในผใู้ หญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานทั้งหมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารน้าทคี วรจะไดร้ บั 20 – 40 ml/kg แหล่งทมี่ า : งานพฒั นาคณุ ภาพและวจิ ัย กลมุ่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น
59 ชนิด/สูตรนมผงเดก็ ตามวัย นมผงแบง่ ออกเปน็ 3 สตู ร ดังน้ี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสาหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 • นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation • S-26 Progress productnation • Dumex Gold Plus 1 productnation • DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรอื นมผงดัดแปลงสูตรตอ่ เนื่องสาหรับเด็กวัย 6 เดือน – 3 ปี มีการเพิ่มปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพ่ือส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใช้พลงั งานจากการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนือ้ ทีเ่ พิ่มข้ึน ตัวอยา่ งนมสตู ร 2 • Hi-Q Supergold productnation • NAN HA นมผงสาหรับเด็ก ช่วงวยั ที่ 1 เอชเอ 1 productnation • Similac ซมิ แิ ลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรอื นมผงสาหรบั เดก็ วัย 1 ปขี ้นึ ไป และทุกคนในครอบครัว มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีนให้มากข้ึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพ่ือช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสรา้ งกระดกู ให้แขง็ แรง และการเรยี นร้สู ิง่ ตา่ งๆ รอบตวั อยา่ งมีประสิทธภิ าพ
60 ตวั อย่างนมสูตร 3 • Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซช์ นั productnation • นมผง ซมิ ิแลค 3 พลสั เอน็ วอี ี เอไอคิว พลสั productnation • Nestle Carnation นมผง เนสท์เล่ คาร์เนชนั 1+ สมาร์ทโก รสวานลิ ลา productnation แหลง่ ที่มา : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การค้านวณพลงั งานอยา่ งง่ายจากดชั นมี วลกายเทยี บกับระดับกจิ กรรม ดชั นมี วลกาย(BMI) กจิ กรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กิจกรรมหนกั นา้ หนักเกิน 20-25 30 35 น้าหนกั ปกติ 30 35 40 น้าหนกั ต้ากว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ทีมา : สุณีย์ ฟังสูงเนนิ (นกั โภชนาการระดับชา้ นาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า) ชนิดของ Insulin แบง่ เป็น 4 ชนดิ ตามระยะเวลาออกฤทธ์ิ ไดแ้ ก่
61 1. ฮิวแมนอินซูลนิ ออกฤทธิส์ ้นั (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอนิ ซูลินออกฤทธ์นิ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินท่ีเกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นทีส่ ายของฮิวแมนอนิ ซูลนิ 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิ่มเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
62 (ภวินท์พล โชติวรรณวิรชั , 2559) ศัพท์ทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คอื ระยะเวลาตง้ั แตใ่ หย้ าไปจนกระทั่งถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาต้ังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงท่ีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ให้มาก 3. Duration คอื ระยะเวลาท่ยี าออกฤทธิ์ทง้ั หมด
63 ไตอักเสบเฉยี บพลนั (Nephrotic Syndrome)
64 โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ที่ทาหน้าที่กรองปัสสาวะทาให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารท่ีเก่ียวข้อง และสาคญั กบั โรคไตเนฟโฟรตกิ ได้แก่ โปรตนี ไขมนั และโซเดยี ม 1. โปรตีน ผปู้ ่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังน้ันจะตอ้ งได้รับโปรตีนท่ีเพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนท่ีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนท่ีจาเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถนาไปใช้ได้ดีทาให้ของเสียเกิดขึ้นน้อย เพ่ือชะลอการเส่ือมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตีน แต่หากได้รับโปรตีนมากเกินไปจะทาให้เพม่ิ การสูญเสียโปรตนี และทางานของไต ควรบริโภคอาหารทีมโี ปรตนี คุณภาพสงู เป็นโปรตีนท่ีพบได้ในอาหารประเภทเนือ้ สัตว์ และผลิตภณั ฑจ์ ากสตั ว์ เชน่ ไข่ นม เน้ือสัตว์ ปลา ไก่ เนอ้ื วัว หมู ควรหลกี เลยี ง เนอื้ สัตว์ที่ติดมนั เคร่ืองในสัตว์ และสตั ว์ทะเลบางชนดิ ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทาให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับเพิ่มขึ้น ควรรับประทาน โปรตีนทีมีคุณภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตีนทังหมด ตามคาแนะนาของแพทย์ หรือ นัก โภชนาการ 2. ไขมนั ภาวะไขมันในเลอื ดสูงเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเนฟโฟรติก ที่มกี ารสญู เสยี โปรตีนทางปัสสาวะ จึงทา ให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับมากผิดปกติ ดังน้ันการควบคุมอาหารที่มีไขมันสูงจะช่วยเพ่ือป้องกันปัจจัยเส่ียงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตัว เช่น น้ามันถัวเหลือง น้ามันร้าข้าว น้ามันงา น้ามันมะกอก น้ามันทานตะวัน และน้ามันคาโนลา แต่เมื่อหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายด้วย ควรหลีกเลยี งอาหารทมี ีไขมนั อาหารทีมีกรดไขมันอิมตัวสูง เป็นไขมันที่พบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เน้ือสัตว์ติดมัน เคร่ืองในสัตว์ พบ ในผลติ ภณั ฑจ์ ากพชื เช่น กะทิ นา้ มันปาลม์ และนา้ มันมะพรา้ ว อาหารทมี ีไขมนั ทรานสส์ ูง เนยขาว มาการีน ผลิตภัณฑ์แปรรูปตา่ งๆ เช่น คุกก้ี เค้ก โดนัท
65 อาหารทีท้าใหไ้ ตรกลเี ซอไรด์ในเลือดสูง อาหารประเภทแปง้ น้าตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เครื่องดื่มที่มีรส หวาน และเครอ่ื งดมื่ แอลกอฮอล์ อาหารทมี คี ลอเลสเตอรอลสูง กุ้ง หอย ปลาหมกึ ตบั ไข่แดง ไข่ปลา และเครอ่ื งในสัตว์ 3. โซเดียม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมในร่างกาย ทาใหเ้ กดิ อาการบวม ควรหลกี เลยี งอาหารทมี โี ซเดยี ม โซเดียมพบน้อยในอาหารธรรมชาติแต่จะพบมากในเครื่องปรุง อาหารแปรรูปและอาหารหมักดอง เครืองปรุง เกลอื ซอสปรุงรส ผงชูรส น้าปลา ผงปรงุ รสกะปิ ซอสมะเขือเทศ ซอสพริก นา้ จิม้ เครื่องแกงต่างๆ อาหารแปรรปู บะหมีก่ ง่ึ สาเร็จรูป ปลากระป๋อง ไส้กรอก ลกู ชิน้ ขนมกรุบกรอบ ขนมปงั กุ้งแห้ง อาหารหมกั ดอง ผกั และผลไมด้ อง แหนม กุนเชยี ง ไข่เค็ม ปลารา้ น้าบูดู เตา้ เจย้ี ว หากรับประทาอาหารที่มโี ซเดียมสูงมากๆจะทาใหเ้ กดิ การค่ังของน้าในร่างกาย ส่งผลให้เกดิ อาหารบวม ความดัน โลหติ สูง และหัวใจล้มเหลว ข้อแนะน้าในการลดโซเดยี ม ▪ หลีกเล่ยี งการปรงุ อาหารเพิม่ ▪ หลกี เล่ียงอาหารแปรรูป และอาหารหมักดอง ▪ ประกอบอาหารแยกกับสมาชกิ ในบ้าน ▪ อ่านฉลากโภชนาการเพ่ือเปรยี บเทยี บปรมิ าณโซเดยี มในอาหาร ▪ เม่ือทานอาหารนอกบา้ น ควรตักทานเฉพาะสว่ นทเ่ี ปน็ เนอ้ื ไม่ราดน้าแกง
66 ภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงชนิด Diabetic ketoacidosis คอื เป็นภาวะฉกุ เฉนิ ท่ีมรี ะดบั น้าตาลในเลือดสูงและเกิดภาวะกรดเมตะบอลคิ จากการท่ีมกี รดคโี ตนคั่งใน ร่างกาย ภาวะนพ้ี บได้ทั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนดิ ที่1และชนิดท่ี2 (รพพี ร โรจน์แสงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการทเี กิดจากระดบั น้าตาลในเลอื ดสูง (hyperglycemia) เชน่ ดมื่ นา้ บ่อย (polydipsia), ปัสสาวะ บ่อย (polyuria), ปัสสาวะรดทีน่ อน (nocturnal enuresis) กินบ่อยและหวิ บ่อย, น้าหนักลด (weight loss), อ่อนเพลีย (weakness) อาการแสดงของDKA เมอ่ื ถึงจดุ ท่รี ่างกายไมส่ ามารถรักษาสมดลุ ไดห้ รอื มภี าวะเครียด(stress) บางอย่างมา เป็นปัจจัยเสีย่ งทาให้เกิดอาการได้แก่ ปวดทอ้ ง คลน่ื ไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก (Kussmaul breathing) เนอื่ งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชน่ ความดนั โลหิตตา่ ชพี จรเตน้ เรว็ ช็อค ลมหายใจมกี ลน่ิ acetone (พัฒน์ มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544) ปัจจยั ชักนา้ ได้แก่ 1. การขาดยาลดระดบั น้าตาล 2. มีโรคทก่ี ่อภาวะเครยี ดต่อรา่ งกาย เช่น ภาวะตดิ เชือ้ การได้รบั อบุ ตั ิเหตุ หัวใจวาย โรคหลอด เลือดสมอง ภาวะกล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลือด 3. ไดร้ บั ยาบางชนิดเช่น thiazide, steroid สาเหตุ เกิดขึน้ ได้ท้งั ในผ้ปู ่วยเบาหวานชนดิ ที่1และชนิดที่2 แต่มกั เกดิ ขึ้นในผปู้ ่วยเบาหวานชนิดที่ 1ไดง้ ่ายและบ่อย กวา่ เน่อื งจากมภี าวะขาดอินซูลินทรี่ ุนแรงกว่า (รพพี ร โรจนแ์ สงเรอื ง, มปป) เกณฑ์การวินิจฉยั ภาวะน้าตาลในเลอื ดสงู ชนิด diabetic ketoacido
67 (ทม่ี า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดูแลรกั ษาเมือผา่ นพน้ ภาวะ DKA 1. การหยดุ fluid replacement และเริมกนิ อาหาร ผู้ปว่ ยไมค่ วรรบั ประทานอาหาร (ยกเว้นอม น้าแขง็ เปน็ คร้ังคราว กรณีรูส้ ึกตวั ด)ี จนกระทงั่ ภาวะ metabolic ของรา่ งกายดขี ้ึน คอื blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มภี าวะ ketosis 2. การหยุด insulin infusion ควรหยุดเม่ือผู้ป่วยมีการรู้สึกตวั ดี และภาวะ metabolic ดีขนึ้ คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นม้อื อาหาร และหยุด insulin infusion หลังจากฉดี ยาหนงึ่ ช่วั โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมือต่อไป กรณผี ปู้ ว่ ยใหม่ เร่มิ ให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose ก่อนม้ืออาหาร 3 มอ้ื และกอ่ นนอน 1 – 2 วัน วันถดั ไปเมือ่ ไม่มี acidosis แลว้ จึงเริม่ ให้ regular insulin ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH) ผสมก่อนอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบ่งให้ 2 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเชา้ (สดั สว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สว่ นกอ่ นอาหารเย็น (สดั ส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การค้านวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ ักษณะอาหารประกอบดว้ ย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมินผลระดบั น้าตาลในเลอื ดและการตรวจนา้ ตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจ ระดับ blood glucose คอื กอ่ นอาหารเช้า, กลางวนั , เย็น, ก่อนนอน, หลงั เทีย่ งคืน – ตี 3 และเมือ่ มีอาการ สงสัย hypoglycemia นอกจากนน้ั ควรตรวจ urine ketone เมอื่ ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เม่อื พบมรี ะดบั น้าตาลผิดปรกตใิ ห้ปรับขนาดและชนิด insulin ทีใ่ หเ้ พ่ือรักษาระดับน้าตาลระหวา่ ง 70 – 180 mg/dl 6. การใหค้ วามรโู้ รคเบาหวาน ผู้ป่วยใหม่และผปู้ ่วยเก่าทุกรายที่มีอาการ DKA ควรจะไดัรบั ความรู้ความ เขา้ ใจเร่อื งโรคเบาหวานใหมใ่ หถ้ ูกต้อง เพื่อการดูแลตนเองต่อไป (พัฒน์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544)
68 กรณีไม่มีอาการเจ็บป่วย กรณีเจ็บป่วย ไม่สบาย ตรวจไมพ่ บคโี ตน ตรวจพบคีโตน ตรวจไม่พบคโี ตน ตรวจพบคโี ตน - ออกกาลงั กายได้ - หยุดพัก/งดออกกาลังกาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณกี ินอาหารและดมื่ นา้ ได้ และคโี ตนซา้ ภายใน 4 ชว่ั โมง ปกติ : - ดื่มน้าเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ด่ืมน้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ดื่มน้าบ่อยๆ (2-4 ลิตร - ให้ติดต่อทมี ผู้รักษาเพ่ือ อาหารเพ่ิม ช่ัวโมง ใน 4 ชว่ั โมง) ขอคาปรึกษา หากพบคีโตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้า ถ้าสูงกว่า - เพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ - แจง้ ให้แพทยท์ ราบว่าเปน็ มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคี ส้ันทันทีร้อยละ 10-20 เม่ือ เบาหวานหรือเบาหวานชนิดท่ี - ในกรณี ที่ไม่สามารถ โตน ให้ฉีดอินซูลินชนิดออก ถึงเวลาฉีดยา 1 และรับคาแนะนาปรับขนาด ติดต่อที มผู้รักษ าได้ให้ ด่ืม ฤทธิ์ส้นั - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด อินซลู นิ น้ า เป ล่ า 2-4 ลิ ต ร ใน 2 *ถ้าตรวจพ บ สารคีโตนให้ และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 ช่วั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน เลือดต่ากว่า 180 มก./ดล. เลือดทุก 2-3 ช่ัวโมง และไมพ่ บสารคโี ตน - กนิ อาหารและด่ืมนา้ ไม่ได้ : - พบแพทย์ทันที หาก รุนแรงอาจซึมหรือหมดสติ กระบวนการให้โภชนบา้ บัด (Nutrition Care Process) กระบวนการใหโ้ ภชนบาบดั (Nutrition Care Process) คือ กระบวนการท่ีนกั กาหนดอาหารใช้ในการดูแล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ข้ันตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบาบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบาบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation)
69 ขันตอนที1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบาบัดต้องทาการ ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยโดยละเอียด เพ่ือค้นหาปญั หาดา้ นโภชนาการของผปู้ ่วยท่ีมีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคที่ผปู้ ว่ ยเป็นอยู่ ซ่ึงการประเมินภาวะโภชนาการน โดยทั่วไป จะยดึ หลักA–B– C – D A:Anthropometry assessment คอื การวดั สัดสว่ นร่างกายของผูป้ ว่ ย เชน่ การชัง่ นา้ หนกั ตัว วดั ส่วนสงู เส้นรอบ วงเอว เสน้ รอบวงสะดพก คา่ ดัชนมี วลกาย รวมถึงการวัดองคป์ ระกอบของรา่ งกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้าตาล ระดับไขมัน ระดับของแร่ ธาตุตา่ ง ๆ ในเลอื ด หรอื จะเป็นผลปัสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกที่เกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางท่ีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง จะพบว่าช้นิ้วกดท่ีบริเวณหน้าแข้งผิวหนังจะยุบเม่ือใ บุ๋มลงไป และค้างอยู่นาน เป็นตน้ D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซ่ึง เครื่องมือท่ีใช้ ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหาร ย้อน ห ลั ง3วัน (3 -day Dietary recall) ก ารส อบ ถาม ค วาม ถี่ใน การบ ริโภ ค อาห าร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวตั ิการรับประทานอาหาร(Food history) เชน่ การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชอ่ื ทีเ่ กย่ี วขอ้ งกับการรับประทานอาหาร เป็นต้น ขนั ตอนท2ี : การวนิ จิ ฉยั ทางด้านโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางที่1 ตวั อย่างการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์และการวนิ จิ ฉัยทางด้านโภชนาการ การวนิ จิ ฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินิจฉยั ด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบุชือ่ โรคทเี่ กี่ยวขอ้ งกบั อวัยวะต่างๆหรอื ระบบการ ปญั หาที่เก่ียวข้องกบั โภชนาการ ทางานต่างๆในรา่ งกาย การวินิจฉยั โรคจะไมเ่ ปล่ยี นแปลงถ้าผู้ปว่ ยยังคงมี การวนิ จิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ สามารถเปลยี่ นแปลง อาการน้ันอยู่ ไดต้ ามการปรบั เปล่ยี นพฤติกรรมการบรโิ ภคของผูป้ ่วย แมว้ า่ ผู้ปว่ ยยังคงโนคเดิมอยูก่ ็ตาม ตวั อย่างการวนิ ิจฉัยโรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน ตัวอยา่ งการวนิ ิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ เชน่ ผูป้ ว่ ย บรโิ ภคคาร์โบรไ์ ฮเดรทมากเกินกว่าท่รี ่างกายตอ้ งการ
70 โดยทั่วไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพ่ือใช้เป็นคาศัพท์สากลในการสื่อสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่าหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ควรใช้หลัก“PES statement” เพื่อใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผูป้ ว่ ย P: Problem คอื การระบุปัญหาท่ีเกี่ยวขอ้ งกับโภชนาการของผูป้ ่วย E: Etiology คอื สาเหตขุ องปญั หาทีร่ ะบุไว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ทบ่ี ่งช้ีให้เห็นถึงปญั หาทร่ี ะบุไว้ ตัวอยา่ งของการเขียน“PES statement” P: Problem ผู้ป่วยน้ าหนักลดลงโดยไมต่ ้ังใจ(NC-3.2) “related to” เนื่องจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตได้จาก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ น้าหนกั ตวั ที่ลดลง10กิโลกรัมภายใน2 เดือนทผ่ี ่านมา ข้ันตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และนามา วิเคราะห์ เพ่ือสรุปเป็นปัญหาที่ จะส่งผลให้ข้ันตอนต่อไป คือ ข้ันตอนการให้แผนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention) ขนั ตอนที3 : การให้แผนโภชนบาบัด ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขปัญหาทีซ่ึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึ้นกับ ความเหมาะสมกับผปู้ ว่ ยแต่ละ เชน่ การให้คาแนะนา ปรึกษาทางด้านโภชนาการเป็นรายบคุ คล หรือรายกลมุ่ การให้ โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนูอาหาร หรอื การจดั อาหารใหก้ บั ผู้ป่วย เปน็ ตน้ ขนั ตอนที4การติดตาม ประเมนิ ผลของแผนโภชนบาบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation)
71 ขั้นตอนน้ีมีวัตถุประสงค์เพ่ือวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนที่ วางไว้ไดบ้ รรลตุ ามเป้าหมายหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางท่ีดีข้ึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นท่ีผู้ป่วยทาได้สาเร็จตามเป้าหมาย ให้กาลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถที่จะปฏิบัติเป็นพฤติกรรมที่ถาวร หรือให้อยู่ในช่วงย่ังยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ทาการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอีกครั้ง (Re-Nutrition assessment) เพื่อค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกคร้ัง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมที่จะจะปรับ เปา้ หมายใหเ้ พ่มิ ขนึ้ หรืออาจจะเปน็ ปัญหาใหมท่ ปี่ ระเมนิ พบเพิ่มเติม สาาหรับในกรณีที่ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้นั้น ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างที่อาจจะขัดขวางที่ทาให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายท่ีวางไว้และร่วมกันหาทาง แกไ้ ขร่วมกับผู้ป่วย โดยต้องใหผ้ ู้ป่วยเป็นหลักในกระบวนการค้นหาวิธีทางแก้ ด้วยตนเอง โดยเราทาหน้าท่ีเป็นผู้รับ ฟงั ทด่ี ี และคอยแนะนาในสง่ิ ที่ผู้ป่วยตอ้ งการทราบเพ่ิมเท่ีจะช่วย ใหไ้ ปถึงเปา้ หมายทีต่ ัง้ ไว้
72
Search
