ICD Nursing Care and thoracentesis

ICD: Nursing Care and thoracentesis

หนังสืออิเล็กทรอนิกส์ (E-Book) เรื่อง ICD: Nursing Care and thoracentesis จัดทำโดย นางสาวกนกนก จันทร์หนู รหัสประจำตัว 63118301001 เลขที่ 1 นางสาวกรรณิ การ์ เกิดสบาย รหัสประจําตัว 63118301005 เลขที่ 2 นางสาวกฤตยาณี ทันโส รหัสประจำตัว 63118301006 เลขที่ 3 นางสาวกัญญารัตน์ โททอง รหัสประจำตัว 63118301007 เลขที่ 4 นักศึกษาพยาบาลศาสตร์ชั้นปี ที่ 2 เสนอ อาจารย์ วัจนา สุคนธวัฒน์ หนังสืออิเล็กทรอนิกส์ (E-Book) นี้เป็ นส่วนหนึ่งของรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2 (พย.1210) วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีอุดรธานี สถาบันพระบรมราชชนก สำนักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข

คำนำ หนังสืออิเล็กทรอนิกส์ (E-Book) นี้เป็ นส่วนหนึ่งของวิชาการพยาบาล ผู้ใหญ่2 (พย.1210) จัดทำโดยนักศึกษาพยาบาลศาสตร์ชั้นปี ที่ 2 โดยมีจุด ประสงค์ เพื่อศึกษาเกี่ยวกับ ICD: Nursing Care and thoracentesis เพื่อ พัฒนาทักษะกระบวนการคิดและการเรียนรู้ ผู้จัดทำต้องขอขอบคุณอาจารย์ ผู้ให้ความรู้ และแนวทางการศึกษา หวังว่า รายงานฉบับนี้จะให้ความรู้ และเป็ นประโยชน์ แก่ผู้อ่านทุก ๆ ท่าน หากมีข้อเสนอ แนะประการใด ผู้จัดทำขอรับไว้ด้วยความขอบพระคุณยิ่ง คณะผู้จัดทำ

สารบัญ เรื่อง หน้า คำนำ ก สารบัญ ข การใส่สายระบายทรวงอก (chest tube insertion, tube thoracostomy หรือintercostal drainage; ICD) คำจำกัดความ (Definition) 1 วัตถุประสงค์(Objective) 1 อุปกรณ์ (Equipment) 1 ชุดสำหรับใส่ท่อระบายทรวงอก(Chest drain) 5 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) 6 การบันทึก (Documentation) 9 ข้อควรระวัง (Special consideration) 10 ภาวะแทรกซ้ อนของการใส่สายระบายทรวงอก 10 การดูแลการระบายทรวงอกอย่างมีประสิทธิภาพ 10 ข้อวินิจฉัยการพยาบาล(Nursing diagnosis) 14 การเจาะปอด (thoracentesis/ thoracocentesis) 14 คำจำกัดความ (Definition) 15 วัตถุประสงค์(Objective) 15 อุปกรณ์ (Equipment) 15 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) 16 บรรณานุกรม 19

การใส่สายระบายทรวงอก (chest tube insertion, tube thoracostomy หรือintercostal drainage; ICD) คำจำกัดความ (Definition) คือ การใส่สายเข้าไปยังช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural cavity) เพื่อระบายลม น้ำหนอง หรือ เลือด รักษาพยาธิสภาพของช่องเยื่อหุ้มปอด วัตถุประสงค์(Objective) เพื่อ 1. ให้ผู้ป่ วยได้รับการระบายอากาศ เลือด และ/หรือสารเหลวจากช่องเยื่อหุ้มปอดอย่างถูกต้อง 2. ป้ องกันภาวะแทรกซ้อนภายหลังการมีพยาธิสภาพที่ปอดจากมีการบาดเจ็บทรวงอก (chesttrauma)และมีสารเหลวหรือเลือดออกภายหลังการผ่าตัดหัวใจและทรวงอก 3. ส่งสารเหลวที่ได้ตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ อุปกรณ์ (Equipment) 1. ชุดสำหรับการทำ chest drain 2. ผ้าปิ ดจมูก (mask) และหมวก 3. Sterile water สำหรับเติมในขวด Under water seal หรือ Pressure control 4. พลาสเตอร์ปิ ดแผล (Hypafix) 5. พลาสเตอร์เหนียว (พลาสเตอร์ผ้า) สำหรับติดขวด 6. วาสลินก๊ อส 7. สำลีแอลกอฮอล์ 70% 8. เข็มฉีดยาเบอร์ 18 และเบอร์24 9. ใบมีดชายธงปราศจากเชื้อ 10. ยาชาเฉพาะที่ 1%Xylocaineหรือ 2% Xylocaine 11. น้ำยาฆ่าเชื้อ Providine – iodine / 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol 12. ขวด Sterile จำนวนเท่ากับชนิดที่จะส่งตรวจ ( สำหรับใส่สารเหลวจากช่องเยื่อหุ้มปอด ส่งเพาะ เชื้อ) 13. ขวดปากกว้าง พร้อมจุกต่อระบบตามแนวทางการรักษาของแพทย์ (ตามรูปที่1-4) 14. ตะกร้าวางขวด 1

ชุดสำหรับใส่ท่อระบายทรวงอก(Chest drain) ระบบการต่อขวดระบายมีได้หลายแบบ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ว่าต้องการระบายอากาศ เลือดและ/หรือสารน้ำจากโพรงเยื่อหุ้มปอด มี 3 ระบบคือ 1. ระบบขวดเดียว(ขวด Subaqueous) ระบบนี้สายระบายจากช่องเยื่อหุ้มปอดที่ออกจากผู้ป่ วย จะต้องต่อกับปลายหลอดแก้วยาวที่จุ่มใต้น้ำในขวดประมาณ 2 - 3 เซนติเมตรน้ำ การต่อระบบ 1 ขวดเหมาะสำหรับระ บายลม เลือด สารเหลวอื่นๆ ที่ปริมาณออกไม่มาก อุปกรณ์ 1. ขวดปากกว้าง 1ขวด 2. จุก2 ตายาว 1 ชุด 3. พลาสเตอร์เหนียว 4. กรรไกร 5. Sterile water รูปที่1: ระบบขวดเดียว ข้อดี: ในกรณี เร่งด่วน ระบายลมได้ดีและสะดวกในการเคลื่อนย้าย เหมาะกับการระบายลม ข้อเสีย: ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอด = ความดันที่ปลายหลอดแก้ว [ความดันที่ปลายหลอดแก้ว - ความสูงของน้ำ (เซนดิเมตร) x ความหนาแน่นของน้ำ (g/cm') + ความดันที่ผิวน้ำ= 2x1+0=2] ดังนั้นเมื่อของเหลวในขวดเพิ่ม ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดจะเพิ่มขึ้น 2. ระบบสองขวด (ขวด Reservoir และขวด Subaqueous) ใช้สำหรับระบายอากาศและสาร น้ำแต่ไม่มีแรงดูดจากภายนอก ปลายหลอดแก้วขาวจุ่มใต้น้ำในขวด 2 - 3 เซนติเมตรน้ำ อุปกรณ์ 1. ขวดปากกว้าง 2 ขวด 2. จุก2 ตายาว 1 ชุด 3. จุก2 ตาสั้น 1 ชุด 4. พลาสเตอร์เหนียว 5. กรรไกร 6. Sterile water 2

รูปที่2: ระบบสองขวด ข้อดี: ระดับน้ำในขวดผนึกกั้นอากาศ (under water seal) ไม่เปลี่ยนแปลง เหมาะกับการ ระบายสารเหลว ใช้กับผู้ป่ วยที่มีสารเหลวระบายออกมากหรือมีลมออกมาก สามารถสังเกต ลักษณะของสารเหลวที่ระบายออกได้ชัดเจน ข้อเสีย: หากช่องเยื่อหุ้มปอด เกิดความดันลบ (negative pressure) มากกว่าความดันที่ปลาย หลอดแก้วขวดที่สอง น้ำจากขวดที่สองจะถูกคูดมาขวดที่หนึ่ง จนบางครั้งปลายหลอดแก้วใน ขวดที่สองลอยพ้นน้ำ เกิดภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิด open pneumothorax ตามมา ต้องเฝ้ าระวังและป้ องกัน 3. ระบบสามขวด (ขวด Reservoir, ขวด Subaqueousและขวด Pressure regulator) เหมือนระบบสองขวดเพียงแต่เพิ่มแรงดูดจากภายนอกโดยอาศัยเครื่องดูคสุญญากาศ ควบคุม ความดัน โ ดยระดับน้ำในขวดควบคุมความดันขวดที่ 3 ระบบนี้ใช้ในกรณี ที่มีเครื่องดูด สุญญากาศ (suction) ที่ไม่สามารถควบคุมความดันได้ ปลายหลอดแก้วยาวจุ่มใต้น้ำในขวด ประมาณ 10 เซนติเมตรน้ำ (สามารถกำหนดความดันได้ตามต้องการ โดยจะตั้งความดันเท่าใด ให้ใส่น้ำท่วมแท่งแก้วยาวในขวดที่ 3 ซึ่งมี3 ท่อเท่านั้น) อุปกรณ์ 1. ขวดปากกว้าง 3ขวด 2. จุก2 ตายาว 1 ชุด 3. จุก2 ตาสั้น 1 ชุด 4. จุก3ตายาว 1 ชุด 5. พลาสเตอร์เหนียว 6. กรรไกร 7. Sterile water 8. เครื่อง Suction 3

รูปที่3: ระบบ3 ขวดต่อกับเครื่อง suction ขวด Subaqueous ใช้ป้ องกันไม่ให้อากาศไหลย้อนกลับเข้าตัวผู้ป่ วยโดยจัดให้ปลายท่อด้าน ในขวดอยู่ต่ำกว่าระดับน้ำประมาณ 2-3 ซม. ในระบบขวดเดียวถ้ามีสารน้ำออกมาร่วมด้วยจะ ทำให้น้ำในขวดสูงเกิน 2 ซม. ขึ้นไป ควรรีบเปลี่ยนขวดใหม่หรือเปลี่ยนไปใช้ระบบสองขวด เนื่องจากสารน้ำที่เพิ่มขึ้น จะทำให้การระบายอากาศเป็ นไปได้ยาก ส่วนการใช้ระบบสามขวดที่มีเครื่องดูดสุญญากาศจะ ต้องเห็นมีฟองอากาศใน ขวด Pressure regulator ตลอดเวลา ซึ่งแสดงว่าเครื่องดูดทำงานและมีแรงดูดเพียงพอฝา ปิ ดขวดและข้อต่อต่างๆ ต้องพันปิ ดด้วยพลาสเตอร์ให้แน่นเพื่อป้ องกันการรั่วติดต่อกับอากาศ ภายนอก ข้อดี: ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอด = ความดันในขวดที่สอง + ความดันในขวดที่สามการ ควบคุมความดันได้ดี เป็ นระบบที่ปลอดภัยที่สุด เหมาะกับการ ระบายลมและสารเหลว ข้อเสีย: ถ้าเครื่องดูดสุญญากาศเสียจะ ระบายลมได้ไม่ดี และยังคงพบว่าหากช่องเยื่อหุ้มปอด เกิดความดันลบ (negative pressure) มากกว่าความคันที่ปลายหลอดแก้วทั้ง 2 ขวด น้ำจาก ขวดที่3 จะถูกดูดมาขวดที่ 2 และน้ำจากขวดที่ 2 จะถูกดูดมาขวดที่หนึ่ง ต้องฝ้ าระวังและ ป้ องกัน 4. ระบบ 4 ขวด (four bottle system)ประกอบด้วย ระบบสามขวด เพิ่มขวดผนึกกั้นอากาศ (under water seal) อีก 1 ขวดโดยต่อจากขวดเก็บสารเหลว (collection) ของระบบสามขวด เพื่อให้มีการระบายอากาศได้ถ้าเครื่องดูดสุญญากาศไม่ทำงานหรือมีอากาศออกมามาก ขวด ผนึกกั้นอากาศใช้ป้ องกันไม่ให้อากาศไหลย้อนกลับเข้าตัวผู้ป่ วย โดยจัดให้ปลายท่อจุ่มใต้ ระดับน้ำประมาณ 2-3เซนติเมตรน้ำ 4

รูปที่4: การต่อสายระบายจากช่องเยื่อหุ้มปอด ระบบ 4 ขวด ข้อดี: ขวดที่ 4 ทำหน้าที่เสมือนเป็ นระบบนิรภัยในการป้ องกันความดันบวก (positive pressure) ในกรณี ที่เครื่องควบคุมความดันอาจทำงานมีประ สิทธิภาพลดลง สายดูด สุญญากาศ หักพับงอ หรือ อุดตัน ช่วยให้มีการระบายอากาศได้อย่างเพียงพอ นอกจากนี้ ยัง เป็ นเครื่องวัดความดันลบภายในช่องปอดและในระบบระบายด้วย ข้อเสีย: มีจำนวนขวดมาก ไม่นิยมใช้ 5. ระบบควบคุมความสมดุล (Balance system)ประกอบด้วย ขวดเก็บสารเหลว(collection) ขวดผนึกกั้นอากาศ (under water seal) และ ขวดควบคุมความคัน (pressure regulator)เหมือนระบบ 3 ขวด แต่ขวดที่ 3 ใช้จุก 2 ตายาว มี Y- piece เชื่อมระหว่างทั้ง 3 ขวด ปลายหลอดแก้วยาวจุ่มใต้น้ำในขวดประมาณ 10 เซนติเมตรน้ำ เพื่อให้มีความดันภายใน ทรวงอกคงที่ทั้งหายใจเข้าและออก ป้ องกันไม่ให้มีการเคลื่อนของ mediastinum (mediastinum swing; mediastinal shift) จนเกิดปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง ในผู้ ป่ วยที่ทำการผ่าตัดปอดออก 1 ข้าง (pneumonectomy) รูปที่5: การต่อสายระบายจากช่องเยื่อหุ้มปอด ระบบควบคุมสมดุล 5

6

7

8

9

ข้อควรระวัง (Special consideration) 1. การใช้เครื่องดูด (Continuous suction) จะใช้เมื่อต้องการให้ปอดขยายตัวเร็ว หรือเพราะมี ลมรั่วในปอดมากโดยต้องต่อเครื่องดูดกับขวดควบคุมความดันลบ เพื่อให้ความดันลบคงที่ เสมอและหากไม่ใช้เครื่องดูดนี้ไม่จำเป็ นต้องต่อขวดควบคุมความดันลบ เพราะจะทำให้ผู้ป่ วย ต้องใช้แรงในการหายใจมากในการดันน้ำให้ล้นออกมาทางหลอดแก้ว หรือพิจารณาตาม แผนการรักษาของแพทย์ 2. ภายหลังจากถอดท่อระบายไม่ควรเปิ ดทา แผลก่อน 48 ชั่วโมง 3. สายต่อจากท่อระบายไปยังขวด Reservoirต้องไม่ให้ยาวมากเกิน 45 ซม จนทำให้การ ระบายไม่ สะดวกแต่ก็ไม่ควรสั้นเกินไปจนเป็ นอุปสรรคต่อการเคลื่อนไหวของผู้ป่ วย 4. ระบบขวดระบายต่างๆ จะต้องให้อยู่ต่ำกว่าตัวผู้ป่ วย 2-3 ซม. เสมอโดยเฉพาะเวลาส่งผู้ป่ วย ไปทำการตรวจเพิ่มเติมหรือเคลื่อนย้ายผู้ป่ วยและเวลาผู้ป่ วยเข้าห้องน้า ห้าม clamp ท่อระบาย เด็ดขาด ยกเว้น เวลาเปลี่ยนชวดระบายหรือขวดแตก 5. ดูแลระบบการระบายให้เป็ นระบบปิ ดอย่างเสมอ ภาวะแทรกซ้ อนของการใส่สายระบายทรวงอก เกิดจากเทคนิ คการใส่ 1.Hemothorax เกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือด 2. เนื้อปอดฉีก 3.ทะลุเข้าช่องท้องโดยกระเพาะอาหารและลำไส้ 4.ท่อไม่เข้าช่องเยื่อหุ้มปอด 5.ใส่ท่อลึกเกินไปทำให้เจ็บ ภาวะแทรกซ้ อนในระยะหลังใส่ ICD 1.ท่อตัน 2.เลือดค้างในช่องเยื่อหุ้มปอด 3.เป็ นหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด 4.ลมเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด เนื่องจากเทคนิคไม่ถูกต้อง 5.การติดเชื้อรอบแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอกและในช่องเยื่อหุ้มปอด 6. ปอดแฟบ เกิดจากการมีเสมหะอุดตันบริเวณหลอดลมเล็กๆและการตีบของถุงลมในปอด ทำให้การระบายอากาศไม่เพียงพอ การดูแลการระบายทรวงอกให้มีประสิทธิภาพ การดูแลการระบายทรวงอกเพื่อให้ระบายลม และสารเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดทางท่อ ระบายทรวงอกอย่างมีประสิทธิภาพ ช่วยให้ปอดมีการขยายตัวได้เต็มที่ และ ไม่เกิดภาวะ แทรกซ้อนจากการใส่ท่อระบายทรวงอก ดังนี้ 10

1. ดูแลให้ มีการระบายลม และสารเหลวออกมาจากช่องเยื่อหุ้ มปอดอย่างมีประสิทธิภาพ 1.1 สังเกตการกระเพื่อมขึ้นลง (fluctuation; tidaling) ของระดับน้ำในหลอดแก้วยาวที่ จุ่มน้ำในขวด under water seal ตามการหายใจปกติจะสูงขึ้นขณะหายใจเข้า (ความดันใน ช่องเยื่อหุ้มปอดเป็ นลบ) ประมาณ 5 - 10 cms. และลคลงเมื่อหายใจออก (ความคันภายในช่อง เยื่อหุ้มปอดสูงขึ้น) ถ้าไม่มีการกระเพื่อมขึ้นลงของระดับน้ำในหลอดแก้วยาวแสดงว่ามีการอุด ตันของท่อระบายทรวงอก หรือตำแหน่งสายไม่เหมาะสมยกเว้น ในกรณี ที่ต่อ suction อาจไม่ พบการกระเพื่อมขึ้นลง หรือกระเพื่อมเพียงเล็กน้อยได้ 1.2 การปุดของฟองอากาศ (bubbing) เป็ นสิ่งที่แสดงถึงการ ระบายลมออกจากช่องเยื่อหุ้ม ปอด มักพบในผู้ป่ วยที่มี pneumothorax และภายหลังผ่าตัดปอด จะเกิดเมื่อหายใจออกหรือไอ ถ้าพบการปุดอย่างต่อเนื่องอาจเกิดจากการรั่วของสายระบาย หากลมในช่องเยื่อหุ้มปอดหมดจะ ไม่พบการปุดของฟองอากาศ แพทย์อาจพิจารณาถอดสายออก แต่ถ้าหากพบว่าขณะไอยังมีการ ปอดของฟองอากาศแม้เพียงเล็กน้ อยยังไม่ควรถอดสายออก 1.3 การบีบ และรูดสายระบาย (milking & stripping) เทคนิคการบีบและรูดสาย เพื่อ ป้ องกันการอุคตัน ที่อาจจจะเกิดจากเลือด ลิ่มหรือเยื่อ (fibrin) ต่างๆ เช่น ก้อนดื่มเลือด (mucous blood clot ที่อาจเป็ นสาหตุการอุดตันของท่อระบายทรวงอก ระบายออกมาจากช่อง ปอด ช่วยให้มีการระบายลมและสารน้ำได้ ควรบีบ และรูดสายระบายทุก 1 - 2 ชั่วโมง การบีบ และรูดสายระบายควรทำอย่างระมัดระวังอาจไม่ปลอดภัย หากใช้ความดัน (pressure) ที่มาก เกินไป ทำให้เกิดแรงดูดที่ความดันเป็ นลบในช่องเชื่อหุ้มปอด อาจเกิดการบาคเจ็บต่อผนังเยื่อ หุ้มปอดและเนื้อเยื่อปอด (bruising) ทำให้เนื้อเยื่องอของปอดหลุดออกมาทางท่อระบายได้ นอกจากนี้ อาจเป็ นสาเหตุทำให้มีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องเยื่อหุ้มปอด (intrapleural pressure) เกิดการทำงานของหัวใจไม่คงที่ (cardiac instability) และเพิ่มโอกาสในการเกิด ลมรั่วอัดดันในช่องเยื่อหุ้มปอด (tension pneumothorax) การรูดสายยางยาวเกิน 4 นิ้ว (10 cms.) จะทำให้เกิดแรงดูดที่เป็ นความดันลบได้ - 100 cmH20 ถ้ารูดสายยางขาวเกิน 18 นิ้ว (45 cms. จะทำให้เกิดแรงดูดที่เป็ นความดันลบได้ - 300 cmH20 และถ้ารูคขาวกว่านี้จะทำให้ เกิดแรงดูดที่เป็ นความดันลบได้ถึง - 400 cmH20 ดังนั้นไม่ควรรูด หรือรูดสายไม่เกิน 4 นิ้ว (10 cms.) ยกเว้น ในรายที่สงสัยว่ามีก้อนเลือดอุดตันอาจจะรูคสายเกิน 4 นิ้ว 1.4 การหนีบสาย (clamping) ไม่ควร camp drain โดขเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีลมรั่วในช่อง เยื่อหุ้มปอด และในขณะ transfer เพราะจะทำให้มีความดันในช่องปอด (intrathoracic pressure) สูงขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อหนีบสาย (clamp) นานๆ การหนีบสายระบายจะทำ ในช่วงเวลาสั้นๆ (ไม่เกิน 2 นาที) เช่น ขณะเปลี่ยนขวด ขวดแตกหรือไม่อยู่ในระบบผนึกกั้น อากาศ (under water seal) การป้ องกันการไหลย้อนกลับสู่ผู้ป่ วยของลมและสารเหลวใน ระบบขณะยกและเคลื่อนย้ายเดียงผู้ป่ วยชั่วคราว หรือการทคสอบก่อนถอดสายระบายเท่านั้น 1.5 การวางระดับของขวดระบาย ควรวางต่ำกว่าระดับทรวงอกของผู้ป่ วยประมาณ 2 - 3 ฟุต เสมอ ช่วยให้มีการ ระบายลม และสารเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดตามแรงโน้มถ่วงของโลกได้ดี และเพื่อป้ องกันการไหลข้อนกลับของสารเหลวในระบบ นอกจากนี้ยังพบว่า หากยกขวดสูง หรือวางขวคระบายต่ำกว่าระดับทรวงอก 11

ของผู้ป่ วยน้อยกว่า 2 ฟุต เมื่อผู้ป่ วยไอหรือหายใจเข้าแรงๆ จะทำให้เกิดความดันลบในช่องเชื่อ หุ้มปอดเพิ่มขึ้นอาจถึง - 40 mmHg. ได้ ซึ่งเท่ากับระดับน้ำประมาณ 60 cms. ซึ่งทำให้เลือด หรือสารเหลวถูกดูคย้อนกลับข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ทำให้เกิดการติดเชื้อตามมาได้ นอกจาก นี้การไหลในท่อจากที่สูงไปสู่ที่ต่ำเป็ นปรากฎการณ์ กาลักน้ำหรือ siphon มีการ ไหลกลับสู่ ช่องเยื่อหุ้มปอด ทำให้มีสารเหลวดั่งค้างและความดันในช่องเยื่อหุ้มปอด ไม่สามารถคงสภาพ ความดันลบได้ 1.6 การใช้แรงดันจากเครื่องดูดสุญญากาศ (suction) การใช้เครื่องดูดสุญญากาศในการ ดึงลม และสารเหลวออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดจะต้องอยู่ภายใด้การพิจารณาของแพทย์ และต้อง ระมัดระวังการเกิดอันตรายต่อผู้ป่ วย การทำงานของเครื่องดูดสุญญากาศเป็ นการเพิ่มความดัน ลบ ช่วยในการดูดลม และสารเหลวออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดได้ดียิ่งขึ้น ความดันที่ใช้อยู่ระหว่าง 10 - 20 cmH20 หากสูงกว่านี้อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อปอด และเยื่อหุ้มปอดได้ การควบคุมระดับของความดัน จะควบคุมโดยระดับน้ำในขวดควบคุมความดัน (pressure regulator) โดยการเต็มน้ำในระดับ 10 - 20 cmH20 ตามระดับของความดันที่ต้องการ และ ต้องตรวจสอบระดับน้ำให้ได้ระดับเสมอ การใช้เครื่องดูดสุญญากาศจะต้องมีฟองอากาศในขวด ควบคุมความดันตลอดเวลา ซึ่งแสดงว่าเครื่องดูดทำงานและมีแรงดูดเพียงพอ แต่ไม่ควรแรง จนเกินไป ฝ่ าปิ ดขวดและข้อต่อต่างๆ ต้องพันปิ ดด้วยพลาสเตอร์ให้แน่นเพื่อป้ องกันการรั่ว ติดต่อกับอากาศภายนอก โดยเครื่องดูดสุญญากาศจะไม่ใช้ในผู้ป่ วยที่ผ่าตัดช่องอก เมื่อ ต้องการปิ ดเครื่องหรือหยุดเครื่องดูด ให้ปลดสายที่ต่อกับหลอดแก้วสั้นของขวดควบคุมความ ดันให้ต่อกับบรรยากาศภายนอกก่อนเสมอ เพื่อให้อากาศภายในช่องเยื่อหุ้มปอดออกมาสู่ บรรยากาศภายนอก ป้ องกันไม่ให้เกิดความดันกลับเข้าไปยังเยื่อหุ้มปอด 1.7 การเปลี่ยนขวดระบาย ในระบบ 1 ขวด ควรเปลี่ยนขวดเมื่อสารเหลวในขวดมีปริมาณ มาก โดยสังเกตที่ปลายแท่งแก้วจุ่มน้ำเกิน 5 เซนติเมตร หรือ 3/4 ขวด ระดับของเหลวในขวด ที่มีระดับสูงขึ้น ทำให้เกิดแรงต้านทานภายในขวดมาก หรือเกิดความดันบวกในขวดเพิ่มขึ้น ส่ง ผลให้การระบายลม สารเหลวออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดทำได้ไม่ดี เพราะจากที่ต้องต้านกับแรง ดันเพียง 2 - 3 cmH20 จะต้องต้านกับแรงดันมาก ขึ้นเรื่อยๆ จนอาจถึง 20 cmH20 1.8 การจัดท่านอน ควรจัดท่านอนผู้ป่ วยในท่านอนศีรษะสูง 30 – 60o (fowler' position) หรือลุกขึ้นนั่ งถ้าไม่มีข้อห้าม หากผู้ป่ วยทำการผ่าตัดปอดออกบางส่วน (lobectomy) อาจจะจัดให้นอนตะแคงข้างที่ทำผ่าตัดขึ้น เพื่อให้ปอดที่เหลือ จากการผ่าตัดได้ขยายตัวให้มาก ที่สุด แต่ถ้าผู้ป่ วยทำการผ่าตัดปอดออก 1 ข้าง (pneumonectomy ไม่ควรนอนตะ แคงข้างที่ ทำผ่าตัดขึ้นเพราะอาจทำให้ปลายหลอดลมส่วนที่ถูกตัดเปิ ดออก สารเหลวในช่องอกไหลข้อน สู่ปอดข้างที่เหลืออยู่ และ ทำให้ปอดข้างที่เหลืออยู่ขยายตัวได้ไม่ดี ควรกระตุ้นให้ผู้ป่ วยพลิก ตะแคงตัวบ่อยๆ อย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง ช่วยเหลือในการพลิกตะแคงตัว เพื่อให้เลือดหรือสาร เหลวในช่องเชื่อหุ้มปอดไม่ขังอยู่กับที่ ช่วยให้มีการระบายออกมาได้ดี 1.9 กระตุ้นส่งเสริมให้ผู้ป่ วยฝี กปฏิบัติในการฝึ กหายใจฝึ กไอ อย่างมีประสิทธิภาพ เน้น การฝึ กปฏิบัติที่ต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพเพื่อการฟื้นฟูสมรรถรูปปอดที่มีประสิทธิภาพ กระตุ้นให้ผู้ป่ วยไอหรือหายใจลึก ๆ (deep breathing exercise) เป็ นการช่วยเพิ่มความดัน ภายในช่องเยื่อหุ้มปอดช่วยขับมเอาลม เลือด หรือสารเหลวออกมาจากช่องเยื่อหุ้มปอด ทำทาง เดินหายใจให้ไล่ง และทำให้ปอดขยายตัวได้ดี ไม่เกิดภาวะ 12

ปอดแฟบ แต่ควรระมัคระวังในผู้ป่ วยที่มีภาวะอกรวนที่กระดูกส่วนลอย (floating segment) ยังไม่คงที่ เพราะอาจทำให้กระดูกที่หักทิ่มแทงเนื้อเยื่อข้างเคียงให้ได้รับอันตรายเพิ่มขึ้นได้ การฝึ กปฏิบัติในการหายใจลึก ๆ (deep breathing excise ) มีหลายวิธี แต่ละวิธีเมื่อใส่ท่อ ช่วยหายใจและออกซิเจนใน mode ASB CPAP หรือ T-piece ควรทำครั้งละ 7 - 10 ครั้ง ปฏิบัติทุก 2 - 4 ชั่วโมง และเมื่อเอาท่อช่วยหายใจออก กลางวัน ปฏิบัติทุก 12 - 1 ชั่วโมง กลาง คืน ปฏิบัติทุก 2 - 4 ชั่วโมง (เมื่อตื่น พลิกตะแคงตัว) นอกจากนี้ควรดูแลให้มีการออกกำลัง กายแขน ขา ข้อไหล่ เพื่อป้ องกันข้อติด โดยเฉพาะอย่างยิ่งข้อไหล่ 2. ดูแลป้ องกันอากาศจากภายนอกเข้าไปในช่องเยื่อหุ้ มปอด 2.1 ดูแลระบบการ ระบายให้เป็ นระบบปิ ดอยู่สมอ หมั่นตรวจสอบ ให้ระดับปลายท่อของ หลอดแก้วยาวในขวดผนึกกั้นอากาศ (under water seal) จุ่มอยู่ใต้น้ำ 2 - 3 เซนติเมตร เสมอ ถ้าปลายท่อพ้นน้ำ จะทำให้อากาศจากภายนอกไหลเข้าไปสู่ช่องเยื่อหุ้มปอดของผู้ป่ วย เกิดอันตรายต่อผู้ป่ วย และอาจพบภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด ชนิด open pneumothorax ตามมาได้ หากพบภาวะน้ำในขวดผนึกกั้นอากาศ (under water seal) ถูกคูดย้อนทางกลับไป ขวดเก็บสารเหลว แสดงว่ามีความดันเป็ นลบสูงขึ้นในโพรงชื่อหุ้มปอด จะต้องทำการหาสาเหตุ และแก้ไขพยาธิสภาพผู้ป่ วย และเดิมจะใช้วิธีการแก้ไขโดยการต่อสายระหว่างขวดผนึกกั้น อากาศ (under water seal) กับขวดเก็บสารเหลวให้ยาวขึ้น และยกขวดเก็บสารเหลวให้อยู่สูง กว่าขวดอื่น และหาวิธีทำให้ปอดขยายตัว เช่น เพิ่มแรงดูดให้มากขึ้น แต่วิธีดังกล่าวอางมีผลต่อ การระบายลมและสารเหลวได้ ดังนั้นจึงได้มีการประยุกต์ใช้อุปกรณ์ ป้ องกันอันตราย (safety valve) นอกจากนี้ควรตรวจดูการต่อระบบขวดระบายทรวงอก โดยฉพาะข้อต่อต่างๆ และจุกยาง ฝาปิ ด ควรยึดติดให้แน่นและพันด้วยพลาสเตอร์ชนิดผ้ายึดติด เพื่อป้ องกันการเลื่อนหลุดอีก ครั้ง หากขวดแตกต้องรีบทำการหนีบสายเละเปลี่ยนขวดทันที การต่อระบบปิ ดยังเป็ นการ ป้ องกันการปนเปื้อนเชื้อจากภายนอกอีกด้วย 2.2 สังเกตการปุดของฟองอากาศในขวดผนึกกั้นอากาศ (under water seal)หรือขวด ควบคุมความดันขวดที่ 3 ในภาวะ ปกติจะพบฟองอากาศขณะหายใจออก จากอากาศจากช่อง เยื่อหุ้มปอดไหลผ่านน้ำในขวดผนึกกั้นอากาศออกมา ถ้ามีฟองอากาศปุดออกมาขณะหายใจเข้า และหายใจออกตลอดเวลา หรือมีฟองอากาศออกมามากขณะหายใจออก อาจเกิดจากสาเหตุดัง ต่อไปนี้ 2.2.1 การรั่วของหลอดลมและเชื่อหุ้มปอด (bronchopleural fistula) 2.2.2 แผลจากการใส่ท่อระบายที่ช่องชี่โครงใหญ่เกินไป ทำให้อากาศจากภายนอก รั่วเข้าท่อระบาย 2.2.3 การรั่วในระบบขวดระบายหรือพันพลาสเตอร์ตามข้อต่อไม่สนิท หากพบฟองอากาศที่ผิดปกติดังกล่าว ต้องทำการการตรวจสอบหาสาเหตุข้อ 2.2.1 - 2.2.2 โดยการหนีบสาย (clamp) ท่อระบายตรงตำแหน่งที่ท่อเริ่มออกจากตัวผู้ป่ วย โดยฟองอากาศที่ เห็นจะหายไป หากเกิดจากสาเหตุข้อ 2.2.2 ให้ใช้วาสลีนก๊ อสปราศจากเชื้อปิ ดรอบแผลท่อ ระบาย สังเกตว่าฟองอากาศผิดปติหายไปหรือไม่ ร่วมกับรายงานแพทย์เพื่อทำกรแก้ไข แต่ถ้า หนีบสายแล้วฟองอากาศไม่หายไป แสดงว่าเกิดจากสาเหตุข้อ 2.2.3 ให้ หนีบสายเป็ นช่วงๆ แเพืก่้อไหขานตำอแกหจนา่กงนทีี้่ใรั่หว้สรังวเมกทัต้งอตารกวาจรหผิาดรปอกยตรัิ่วขทอุงกผๆู้ปร่ วอยยอต่ยอ่าขงอใงกรล้ะชบิดบรโะดบยาเยฉทพราวะงออากกาแรละรีบทำก1าร3

หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว ความดัน โลหิตต่ำ ออกซิเจนในกระแสเลือด (saturation) ลด ต่ำลง หรือหลอดลมเอียงไปด้านตรงข้ามกับปอดข้างที่มีพยาธิสภาพ เป็ นอาการแสดงของภาวะ ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดมากจนเกิดความดันบวก ดังนั้นเมื่อทำการทดสอบหารอยรั่วต่างๆแล้ว ต้องรีบถอดคีมหนีบสายออกทันที สำหรับระบบการระบายทรวงอกที่ใช้แรงดูดจากเครื่องดูดสุญญากาศ จะพบว่ามีฟองอากาศปุด ออกมาในขวดควบคุมความดัน ถ้าไม่มีฟองอากาศปุดในขวด หรือมีน้อยเกินไป แสดงว่าเครื่อง ดูดไม่มีประสิทธิภาพ หรือแรงดูดน้อยไป ให้เพิ่มความดัน ในเครื่องดูด หรือเปลี่ยนเครื่องใหม่ แต่ถ้าพบว่าฟองอากาศในขวดควบคุมความดันปุดมากเกินไป หรือมีเสียงดังมาก อาจเกิดจาก การใช้แรงดูดจากเครื่องมากเกินไป จึงควรลดความดันลงจนกระทั่งเห็นฟองอากาศปุดออกมา ในขวดควบคุมความดันตามปกติ การ ใช้เครื่องดูดไฟฟ้ า (electric suction) มาประยุกต์ใช้ ต้องตรวจสอบการทำงานให้มั่นใจว่ามีการดูคลม ไม่ใช่การเปาลม ต้องระมัดระวังการเปาลมเข้า สู่ผู้ป่ วย เนื่องจากการประยุกต์อุปกรณ์ ดังกล่าวมักพบปัญหานี้ 2.3 ป้ องกันการคิดเชื่อจากการใส่ห่อระบายทรวงอก โดยการดูแลให้ขวดก็บสารเหลวอยู่ ต่ำกว่าระดับทรวงอกของผู้ป่ วยอยู่เสมอ หากต้องยกขวดขึ้นต้องทำการหนีบสายก่อนเสมอ เพื่อ ป้ องกันกรไหลข้อนกลับของสารเหลว ซึ่งทำให้เกิดการติดเชื้อได้ การดูแลระบบท่อระ บายจะ ต้องใช้เทคนิ คปราศจากเชื้อเสมอ ข้อวินิจฉัยการพยาบาล(Nursing diagnosis) 1. การระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊ าซไม่เพียงพอ 2. ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดบริเวณที่ใส่สายระบาย 3. เสี่ยงต่อการติดเชื้อจากการมีท่อระบาย 4. ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันลดลง 5. มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคและการรักษา 6. เสี่ยงต่อการเกิดข้อไหล่ติดแข็ง 14

การเจาะปอด (thoracentesis/ thoracocentesis) คำจำกัดความ (Definition) คือ การแทงเข็มเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด เพื่อดูดของเหลวหรืออากาศออก ตำแหน่งที่ใช้ เจาะขึ้นอยู่กับสิ่งที่ต้องการดูดออก ถ้าเป็ นอากาศจะเจาะบริเวณทรวงอกด้านหน้าส่วนบน ระหว่างกระดูกซี่โครงที่ 2 และ 3 ถ้าเป็ นของเหลวเจาะบริเวณทรวงอกด้านหลัง ส่วนล่างต่ำกว่า ระดับของของเหลวซึ่งอาจอยู่ระหว่างกระดูกซี่โครงที่ 6และ 7 หรือ 7 และ 8 วัตถุประสงค์(Objective) เพื่อ 1. การวินิจฉัยโรค เช่น ตัดชิ้นเนื้อปอดส่งตรวจหาเชื้อโรค ส่วนประกอบทางเคมีและเซลล์ มะเร็ง 2. การรักษา เช่น ลดแรงดันในเยื่อหุ้มปอด ให้ยาเข้าในช่องเยื่อหุ้มปอด ลดอาการปวดและ อาการหายใจลำบาก เป็ นต้น 3. ระบายของเหลวออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด เพื่อลดอาการอึดอัดแน่นหน้าอก หายใจลำบาก และระบายหนองที่เกิดจากการติดเชื้อ 4. ระบายลมหรือเลือดซึ่งเกิดจากภาวะมีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) และภาวะมี เลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด (hemothorax) ทั้งนี้การเจาะปอดห้ามกระทำในผู้ที่ไม่ให้ความ ร่วมมือ ผู้ป่ วยที่มีอาการสะอึกหรือไอ ผู้ป่ วยที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด และในผู้ที่ มีการติดเชื้อบริเวณผิวหนังที่จะทำการเจาะ อุปกรณ์ (Equipment) การพยาบาลผู้ป่ วยก่อนเจาะปอดจะมีการเตรียมอุปกรณ์ และการเตรียมผู้ป่ วยเพิ่มเติมจาก การเตรียมผู้ป่ วยเพื่อการตรวจวินิจฉัยทั่วไป ดังนี้ 1. ชุดเจาะปอดปราศจากเชื้อ ประกอบด้วย 1.1 กระบอกฉีดยาสำหรับฉีดยาชา ขนาด 3-5 มล. 1.2 หัวเข็ม ขนาด 18-19 G และขนาด 23 – 25 G 1.3 กระบอกฉีดยาขนาด 50 มล. 1.4 หัวเข็มสำหรับเจาะปอด ขนาด 15-17 G ยาว 2-3 นิ้ว 1.5 ถ้วยใส่น้ำยาทำลายเชื้อและสำลีพร้อมปากคีบ 1.6 ผ้ากอซขนาด 2 x 2 นิ้ว 2 ชิ้น 1.7 ขวดเก็บตัวอย่างส่งตรวจพร้อมฝาปิ ด 1.8 ที่ปิ ดเปิ ด 3 ทาง (three way stopcock) 1.9 ปากคีบจับหลอดเลือด (artery forceps) 1.10 ผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง 1.11 ท่อพลาสติกหรือท่อยาง 15

16

17

18

บรรณานุกรม กัลชนา ศรีพรหม.(2562). ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการฟื้นฟูสภาพปอดในผู้ป่ วยบาดเจ็บทรวงอก ที่ใส่ ท่ อระบายทรวงอก. [วิทยานิพนธ์ปริญญาโทที่ไม่มีการตีพิมพ์]. มหาวิทยาลัยบูรพา. ประภา แก้วพวง.(2557). การพยาบาลผู้ป่ วยบาดเจ็บทรวงอกที่มีภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้ มปอด และกระดูกหัก : กรณี ศึกษา. วารสารวิชาการ รพศ/รพท เขต 4,16(3),235-241. ประภาพร สมศรี. (2552, 19 สิงหาคม). การพยาบาลผู้ป่ วยที่มีภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้ มปอด. [เอกสารนำ เสนอ]. การประชุมการพิจารณาประเมินบุคคลเพื่อแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งสำหรับปฏิบัติงานที่มี ประสบการณ์ ตำแหน่งประเภททั่วไป. ประไพพักตร์ วงษ์ลา, เรณู สีม่วง. (2559). การสร้างแนวปฏิบัติการพยาบาลและผลของการนำแนวทางปฏิบัติ ไปใช้ในผู้ป่ วยบาดเจ็บทรวงอกที่ได้ รับการใส่ ท่ อระบายทรวงอก. [เอกสารที่ไม่มีการตีพิมพ์]. โรงพยาบาล ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ. โรงพยาบาลมหาสารคาม จังหวัดมหาสารคาม.(2562). การช่วยแพทย์ในการเจาะปอด (Assisting the physician with Thoracentesis or Thoracocentesis).โรงพยาบาลมหาสารคาม. วีระวรรณ อึ้งอร่าม. (2557). การพยาบาลผู้ป่ วยที่ใส่ สายระบายทรวงอก. [เอกสารที่ไม่มีการตีพิมพ์]. คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ศิริธร ศิริแก้ว.(2560). การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วยขณะคาท่ อระบายทรวงอกโดยใช้หลักฐานเชิง ประจักษ์ในหอผู้ป่ วยอายรุกรรม. สรรพสิทธิเวชสาร, 38(1 – 3),13-24. สุปาณี เสนาดิสัย, และวรรณา ประไพพานิช. (2551). การพยาบาลพื้นฐาน: แนวคิดและการปฏิบัติ. พิมพ์ครั้งที่ 12. กรุงเทพฯ : โรงพยาบาลรามาธิบดี. Sueyunyongsiri, P. (2019). Clinical Implications of Appearance of Pleural Fluid at Thoracentesis. วารสารการแพทย์โรงพยาบาลศรีสะเกษ สุรินทร์ บุรีรัมย์, 19 (3) , 1–11. 19

Thank You