Sepsis

sepsis bbbyyyKKKKKKUUUNNNuuurrrsssiiinnngggssstttuuudddeeennnttt

ความหมายของภาวะ Sepsis Sepsis ภาวะที่มีการอักเสบทั่วร่างกายซึ่งเกิดจากการที่อุณหภูมิของร่างกายตอบ สนองต่อการติดเชื้อและสารพิษที่เกิดขึ้นSepsis เป็นผลจากภาวะการติดเชื้อที่เกิดจาก กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรงและต่อเนื่ อง ในระยะแรกร่างกายจะอยู่ในภาวะ hypodynamic state โดยจะมีการขยายตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vasodilatation) ส่งผลให้ร่างกายขาดสารน้ำที่จะให้ระบบไหลเวียนโลหิตนำไปสูบฉีด (hypovolemia) ประกอบกับการทำงานของหัวใจที่แย่ลง เป็นผลจาก cytokines ต่างๆที่ถูก หลั่งออกมาจากเซลล์เม็ดเลือดขาวและกระบวนการอักเสบที่มีอยู่

ความหมายของภาวะ Sepsis (ต่อ) ทำให้ปริมาณของออกซิเจนที่ถูกขนส่งไปยังเนื้ อเยื่อต่างๆลดลงใน ขณะที่เนื้ อเยื่อต่างๆมีความต้องการออกซิเจนมากขึ้นจากอัตราการเผาผลาญ ในร่างกายที่เพิ่มขึ้นเนื้ อเยื่อทั่วร่างกายเกิดภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง เนื้ อเยื่อจะปรับตัวโดยพยายามดึงเอาออกซิเจนจากเลือดซึ่งมีน้ อยอยู่แล้วออก จากฮีโมโกลบินและพลาสมาให้มากขึ้น หากยังไม่เพียงพอต่อความต้องการ ของเนื้ อเยื่อต่างๆ ร่างกายจะปรับตัวโดยเปลี่ยนไปใช้anaerobic metabolism แทน ทำให้ระดับของสาร lactate ในเลือดสูงขึ้น

ความหมายของภาวะ Sepsis (ต่อ) หากไม่ได้รับการแก้ไข ร่างกายจะเข้าสู่ภาวะ hyperdynamic state โดยมีการตีบตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย ทำให้เลือดสูบฉีดมากขึ้น cardiac output เพิ่มขึ้น และปริมาณออกซิเจนในกระแสเลือดเริ่มสูงขึ้นไปด้วยแต่ ปริมาณออกซิเจนที่มากขึ้นเนื้ อเยื่อไม่สามารถนำออกซิเจนไปใช้ได้เนื่ องจาก ภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงเป็นเวลานานอย่างต่อเนื่ อง เซลล์เนื้ อเยื่อต่างๆ จะค่อยๆเสื่อมสภาพ จนเกิดอวัยวะล้มเหลวในที่สุด หากอวัยวะล้มเหลวพร้อมๆ กันหลายระบบ (Multiple Organ Failure) อาจถึงแก่ชีวิตได้

ปัจจัยเสี่ ยงต่อการเกิด Sepsis 1.การมีโรคประจำตัว 2. การทำหัตถการต่างๆ 3. สาเหตุอื่นๆ เช่น ถูก เช่น โรคเบาหวาน โรค ที่ต้องใส่ เครื่องมือเข้าไปใน ไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ของม็ดเลือดขาวบางชนิ ด ร่างกาย ซึ่งจะเป็นการนำเชื้อ ที่เกิดแผลเป็นบริเวณ โรคตับแข็ง โรค โรคให้เข้าสู่ ร่างกายได้ง่ายขึ้น กว้าง เชื้อ โรคก็จะเข้าสู่ ภูมิคุ้มกันต้านทานของ เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ ร่างกายได้ง่าย ร่างกายต่าง ๆ เช่น การใส่ สายสวนปัสสาวะ ติดเชื้อHIV การสอดใส่ ท่อเข้าหลอด เลือดเพื่อให้สารน้ำต่างๆ

การวินิจฉัยผู้ป่วย Sepsis เมื่อค่าคะแนน qSOFA plus มีค่า≥2 คะแนน มีทีมบุคลากรผู้ดูแลต้องมีการ ประเมิน และวินิ จฉัยภาวะ Sepsis จาก Sequential Failure Assessment (SOFA score ) ดังตาราง ซึ่งเป็นเครื่องมือประเมินภาวะล้มเหลวของอวัยวะ ซึ่งเมื่อค่า คะแนนเพิ่มขึ้น≥2 คะแนน ร่วมกับตรวจพบแหล่งติดเชื้อ หรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อ จะให้การวินิ จฉัยเป็นภาวะ Sepsis (คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์, 2563)

การวินิจฉัยผู้ป่วย Sepsis (ต่อ)

Signs & symptoms ที่ใช้คัดกรอง SEPSI S

1. อุณหภูมิร่างกาย ≥ 38 องศาเซลเซียส หรือ < 36 องศาเซลเซียส 2. อัตราการเต้นของหัวใจ > 90 ครั้งต่อนาที 3. อัตราการหายใจ > 20 ครั้งต่อนาที หรือ PaCO, ≤ 32 มิลลิเมตรปรอท 4 White blood cell count <4,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร และ White blood cell count ≥ 12,000 ลูกบาศก์มิลลิเมตร 5. ระดับการรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง 6. MAP < 65 mmHg 7. มีภาวะของการได้รับออกซิเจนหรือเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอ 8. Systolic blood pressure < 90 มิลลิเมตรปรอท หรือลดลงจากระดับความดันปกติ ของผู้ป่วยเกิน 40 มิลลิเมตรปรอท 9. Urine output < 0.5 มิลลิเมตรต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง 10. Unexplained metabolic acidosis คืo pH < 7.3, blood lactate ≥ 4 มิลลิโมลต่อลิตร

ขั้นตอนการปฏิบัติงาน 1.พยาบาลประเมินผู้ป่วยที่มีประวัติ สงสัยติดเชื้อ โดยประเมิน qSOFA plus ทุก 4 ชั่วโมง 2.ถ้าประเมินแล้ว gSOFA 22 ก็จะ 3.ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิ จฉัย sepsis ประเมิน SOFA score ต่อโดยแพทย์ หรือ septic shock ต้องรีบให้ยา และ (SOFA plus 0-1 ต้องประเมิน ปฏิชีวนะกายใน 1 ชั่วโมง และคูแลผู้ qSOFA ซ้ำทุก 4 ชั่วโมง ป่วยตามหลัก Hour-1 bundle

การดูแลผู้ป่วยใน 1 ชั่วโมง (HOUR -1 BUNDLE) 1. การเจาะวัดค่า lactate ในเลือด 2. การส่งเพาะเชื้อในเลือดก่อนให้ยาปฏิชีวนะ 2 ครั้ง 3. การให้ยาปฏิชีวนะอย่างครอบคลุมและเหมาะสมภายใน 1 ชั่วโมง 4. การให้สารน้ำ isotonic crystalloid 30 มล./กก. เมื่อผู้ป่วยมี hypotension หรือระดับ lactate ≥ 36 มก./ดล. (4 มิลลิโมลต่อลิตร) 5. ให้ norepinephrine (NE) กรณีผู้ป่วย hypotension ระหว่างให้สารน้ำ (during or after) และ เลือกใช้ adrenaline เป็น vasopressor ตัวที่สองใน กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ norepinephrine โดยขนาดยาของ norepinephrine เริ่มต้นที่ 2 mcg/min titrate เพิ่มทีละ 2-5 mcg/min ทุก 5 นาที (max 100 mcg/min) ตัวอย่าง เช่น (1) NE 4 mg in 5%DW 250 mL IV 10 mL/h (2.7 mcg/min) titrate ทีละ 10 mL/h every 5 min keep MAP > 65 mm Hg (2) NE 4 mg in 5%DW 125 mL IV 5 mL/h (2.7 mcg/min) titrate ทีละ 5 mL/h every 5 min kecp MAP > 65 mm Hg (3) NE 8 mg in 5%DW 125 mL IV 3 mL/h (3.2 mcg/min) titrate ทีละ 3 mL/h every 5 min keep MAP >65 mm

แนวทางการดูแล รักษาผู้ป่วย Sepsis

1. Initial Septic workup การสืบค้นเบื้องต้นในภาวะ Sepsis - ซักประวัติและตรวจร่างกายตามระบบ - ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการตามระบบที่สงสัย เช่น CBC UAU/C H/C CXR 2. Antibiotic Therapy - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำภายในระยะเวลาไม่เกิน 1 ชม. นั บตั้งแต่ผู้ ป่วยได้รับการวินิ จฉัย - ก่อนให้ยาปฏิชีวนะ ต้องทำการเจาะเลือดเพาะเชื้อ (H/CXII) และเพาะเชื้อจาก Specimens ต่างๆจากตำแหน่ งที่สงสัยว่าเป็นต้นเหตุของ Sepsis 3. Source control - ค้นหาตำแหน่ งที่ติดเชื้ออย่างรวดเร็ว - กรณีสงสัยติดเชื้อจากสายสวนต่างๆให้ทำการใส่สายสวนใหม่ 3. Source control - ค้นหาตำแหน่ งที่ติดเชื้ออย่างรวดเร็ว - กรณีสงสัยติดเชื้อจากสายสวนต่างๆให้ทำการใส่สายสวนใหม่

4. Fluid Therapy - เปิด /IV ด้วย Medicut No 18-20 จำนวน 2 เส้น เพื่อให้สารน้ำอย่างรวดเร็ว ใน กรณี ที่มีความดันโลหิตต่ำ - Load IV จำนวน 30ml/kg (ไม่น้ อยกว่า 2000 ml) โดยพิจารณาตามอายุ และโรค ร่วมของผู้ป่วย โดยสารน้ำที่ให้เป็น Crystalloid คือ NSS หรือ LRS - สังเกตและประเมินอาการของภาวะน้ำเกินทุก 10-15 นาที เช่นมีอาการไอมีเสมหะมี ฟองฟอด ฟังปอดมีเสียง Crepitation CxR มี Pulmonary edema เป็นต้น ถ้ามีอาการ ของภาวะน้ำเกิน รายงานแพทย์ทราบ และหยุดการให้สารน้ำ 5. Vasopressor and inotropes - ดูแลการให้ Norepnephrine หรือ Dopamine ซึ่งเป็นยากระตุ้นความดันโลหิตตาม แผนการรักษา ควบคู่กับการให้สารน้ำ(ไม่ให้ผสม Norepinephrine กับ NSS เพราะ ทำให้เกิดปฏิกิริยากับยา) - ปรับขนาดยาตามแผนการรักษาเพื่อกระตุ้นให้ MAP>65 mmHg โดยปรับยาทุก 5 นาที โดยพิจารณาจากความดันโลหิต - ประเมินความดันโลหิตทุก 5 นาที ในขณะที่มีการให้ยา ปรับยา หลังจากอาการ คงที่แล้วประเมินทุก 15-30 นาที

6. Monitoring - ประเมินระบบไหลเวียน ภายใน 6 ชม. แรก โดยติดตามระดับ MAP mmHs อย่างต่อ เนื่ องทุก 15 - 30 นาที หมายเหตุ : ไม่ควรใช้ SBP ในการติดตามผู้ป่วย ให้ใช้ค่า MAP เนื่ องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ มี DBPที่ต่ำมาก - ติดตามอัตราการไหลของปัสสาวะอย่างน้ อย 0.5 ml/kg/hr - ติดตามประเมินสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่ อง หากสัญญาณชีพมีการเปลี่ยนแปลงที่แย่ ลงรายงานแพทย์ทราบ - ติดตามประเมินอัตราการหายใจ หากหายใจเหนื่ อยรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาใส่ ท่อช่วยหายใจแม้ระดับออกซิเจนปกติ เพื่อลดการใช้ออกชิเจนของกล้ามเนื้ อหายใจ - ติดตามประเมิน Pulse oximetry ให้มีค่าสูงกว่า 95% 7. Respiratory support - หากมีอาการรู้สึกตัวดี วัดความดันได้ ไม่มีอาการหายใจเหนื่ อย ไม่จำเป็นต้องให้ ออกซิเจน - หากมีอาการเหนื่ อยดูแลให้ ได้ 02 cannula 4-6 LPM ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการ เขียว ไม่มีหอบลึก ไมใช้กล้ามเนื้ อช่วยหายใจ

- ตรวจวัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด 8. Renal Support - ติดตามอัตราการไหลของปัสสาวะ รายงานแพทย์ทราบถ้าปัสสาวะออกน้ อยกว่า 30 m/hr ต่อเนื่ องอย่างน้ อย 4 ชม. โดยใส่สายสวนปัสสาวะทุกราย - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ BUN Cr 9. Glycemic control - ติดตามตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด ควบคุมให้อยู่ในช่วง 80-180 mg%Sepsis protocol 1. เมื่อสงสัยภาวะ Sepsis ต้องวินิ จฉัยโรคให้ได้ภายใน 1 ชม. 2. เจาะ H/C ในผู้ใหญ่ 2 ขวด ในเด็ก 1 ขวด ภายใน 45 นาทีหลังวินิ จฉัย และเจาะ DTX 3. ผู้ป่วยต้องได้รับ ATB ภายใน 1 ชม.หลังวินิ จฉัยและหลังจากเก็บH/C แล้ว 4. ผู้ป่วยต้องได้รับการส่งต่อ ไม่เกิน 1 ชม.หลังวินิ จฉัยในผู้ป่วย Septic shock หากได้รับ สารน้ำ 2,000 ml แล้วแต่ BP ยัง<90/60หรือ MAP S 65 mmHฐ ให้พิจารณาให้ Levopned โดย การบริหารยาคือ ให้ทาง IV อัตราส่วน 1: 50 (ยา 1 mg:5% d/w 50 ml) IV drip ใช้ Infusion pump

- ประเมินระบบไหลเวียน โดยติดตามระดับ MAP 265 mmHg อย่างต่อเนื่ องทุก 15 - 30 นาที หมายเหตุ: ไม่ควรใช้ SBP ในการติดตามผู้ป่วย ให้ใช้ค่า MAP เนื่ องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ มี DBP ที่ ต่ำมาก - ติดตามอัตราการไหลของปัสสาวะอย่างน้ อย 0.5 ml/kg/hr - ติดตามประเมินสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่ อง ทุก 15 นาที โดยใช้ NIBP หากสัญญาณชีพมีการ เปลี่ยนแปลงที่แย่ลงรายงานแพทย์ทราบทุกราย



THAN KS YO U