12. Working Papers 12 - El proceso de toma de decisiones en el Valle del Cauca para afrontar la pandemia COVID-19. Elementos para una reconstrucción aproximada

1

INSTITUTO DE PROSPECTIVA, INNOVACIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO DE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE WORKING PAPER 12 Aproximación al análisis descriptivo del proceso de toma de decisiones en el Valle del Cauca durante la pandemia COVID-19 (marzo-junio de 2020) Roberto Carlos Luján / Leonardo Solarte/ IPIGC1 Editores y comité editorial: Leonardo Solarte Pazos – Phd. Profesor Universidad del Valle (Cali-Colombia). Álvaro Pío Gómez – Phd. Profesor Universidad del Valle (Cali-Colombia). Javier Medina Vásquez – Phd. Profesor Universidad del Valle (Cali-Colombia). Una publicación anual del Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento de la Universidad del Valle Marzo 2022 Cali, Colombia 1 Roberto Carlos Luján, Investigador IPIGC Leonardo Solarte, Profesor Universidad del Valle (Cali, Colombia) IPIGC, Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento 1

INSTITUTO DE PROSPECTIVA, INNOVACIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO DE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE IPIGC WORKING PAPER 12 Este Working Paper fue elaborado en el marco del proyecto de investigación denominado “Programa de Investigación: Política Pública, Salud Pública y Mercados en situaciones de Pandemia COVID-19” realizado por el IPIGC en el año 2020. El proyecto fue dirigido y orientado por profesores e investigadores de la Universidad del Valle, asociados al IPIGC. Este documento se construye a partir de la reflexión, la experiencia y los resultados obtenidos en el desarrollo del proyecto de consultoría y/o investigación del cual se deriva. La presente publicación recoge algunos elementos académicos y técnicos propios del proyecto del que proviene, y no necesariamente corresponde al contenido de los productos entregados como parte de la consultoría. Las opiniones expresadas en los textos son de exclusiva responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente los puntos de vista del IPIGC. Información del ISSN. Citación en estándar normas APA Luján, R. C., Solarte, L., e Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento (2022). Working Paper 12: Aproximación al análisis descriptivo del proceso de toma de decisiones en el Valle del Cauca durante la pandemia COVID-19 (marzo-junio de 2020). Instituto de Prospectiva, Universidad Del Valle. 2

Contenido Introducción..................................................................................................................... 4 1. Estrategias de contención de la expansión viral.................................................... 5 2. Metodología .............................................................................................................. 7 3. Fundamentos del proceso de toma de decisiones................................................. 7 3.1 Definiciones y características........................................................................... 7 4. Medidas internacionales y nacionales para contener el COVID-19..................... 11 4.1 Principales medidas internacionales ............................................................. 11 4.2 Medidas nacionales......................................................................................... 12 4.2.1 Orientaciones a los entes territoriales en el Valle del Cauca ................ 21 5. El proceso de toma de decisiones ........................................................................ 23 5.1 Aspectos operativos ....................................................................................... 24 5.1.1 La toma de decisiones en la pandemia: condiciones y capacidades ... 24 5.1.2 La operatividad institucional: fortalecimiento de capacidades............. 26 5.1.3 Toma de decisiones basada en evidencias científicas .......................... 27 5.1.4 La articulación institucional: la academia y la multisectorialidad ........ 28 6. Conclusiones .......................................................................................................... 30 7. Referencias ............................................................................................................. 33 Lista de Tablas Tabla 1. Restricciones e inmediata ejecución con carácter preventivo obligatorio y transitorio......................................................................................................................... 13 Tabla 2. Medidas sanitarias y de emergencia sanitaria ................................................... 14 Lista de Gráficos Gráfico 1 Fases del proceso de toma de decisiones. ..................................................... 11 Gráfico 2 Línea de tiempo de las medidas nacionales. 100 primeros días en Colombia. 14 Gráfico 3 Medidas de protección y control para evitar la propagación del coronavirus COVID-2019 en el Valle del Cauca.................................................................................. 22 Gráfico 4 Orientaciones institucionales en el Valle del Cauca para la prevención del COVID-19, por dimensiones. ........................................................................................... 23 Gráfico 5 Directrices para ejercer múltiples acciones en salud. ..................................... 27 Gráfico 6 Modelo de toma de decisiones Gobernación del Valle del Cauca................... 30 3

Aproximación al análisis descriptivo del proceso de toma de decisiones en el Valle del Cauca durante la pandemia COVID-19 (marzo-junio de 2020) Introducción La Secretaría de Salud de Cali anunció el 2 de marzo de 2020 la decisión del Ministerio de Salud y Protección Social de elevar el nivel de riesgo por el coronavirus, de moderado a alto. (…) El 6 de marzo el Ministerio de Salud confirmó el primer caso de coronavirus en el país (Alcaldía de Santiago de Cali, 2020a). La pandemia COVID-19 constituye un desafío sin precedentes para todo el sistema sanitario a nivel planetario, especialmente para las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), dado que en los casos más severos puede complicarse con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sepsis /shock séptico y fallo multi-orgánico (incluyendo daño renal agudo y daño cardíaco) (Yang et al., 2020). Al darse cuenta de su capacidad de transmisión ‘humano a humano’, la Organización Mundial de la Salud lo identificó como una Emergencia de Salud Pública de Preocupación Internacional el 31 de enero de 2020 (Zhong, 2020). Los efectos de la pandemia han causado toda clase de impactos negativos en diferentes dimensiones del desarrollo. El ámbito económico presenta contracciones que han generado crisis nacionales e internacionales. La pandemia ha contribuido a rezagar aún más el proceso de crecimiento económico. Solo el tiempo permitirá entender la magnitud del fenómeno de desaceleración económica y cómo los complejos procesos de reactivación en diferentes sectores funcionarán para fortalecer la sostenibilidad económica. Para la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) (2020): La pandemia del COVID-19 impactó América Latina y el Caribe en un momento de debilidad de su economía y de vulnerabilidad macroeconómica. En el decenio posterior a la crisis financiera mundial (2010-2019), la tasa de crecimiento del PIB regional disminuyó del 6 % al 0,2 %; más aún, el período 2014-2019 fue el de menor crecimiento desde la década de 1950 (0,4 %). El impacto sistémico de la pandemia, como hecho social total, suscita un sinnúmero de inquietudes que no tienen una sencilla resolución. Por tanto, la situación de crisis problematizada ha exigido interpelar el proceso de respuesta institucional y estatal (condiciones, mecanismos y fundamentos de las decisiones), los elementos que este comporta, las condiciones en las cuales se originan las múltiples respuestas, las evidencias científicas consideradas, los recursos gestionados e invertidos por rubros, la eficiencia de las gestiones realizadas, el cumplimiento con los ciudadanos, el desempeño de las autoridades durante la coyuntura sanitaria y las implicaciones del conjunto de decisiones formuladas e implementadas, entre otras. De tal manera, el conjunto de acciones llevadas a cabo por parte de la gobernación del Valle del Cauca para enfrentar la situación de crisis sanitaria ocasionada por la pandemia COVID-19 en 2020 requiere una aproximación analítica que permita entender cómo se fundamentaron y ejercieron tales acciones. Por tanto, el proceso de toma de decisiones realizado en el departamento del Valle del Cauca para responder a la situación de crisis sanitaria ocasionada por la pandemia COVID-19 es analizada en este working paper para responder a la siguiente pregunta de investigación: ¿cómo se desarrolló el proceso de toma de decisiones en el Valle del Cauca para afrontar la pandemia COVID-19, durante 2020?, junto a un sub conjunto de preguntas orientadoras: 4

• ¿Qué decisiones, implementaciones y recursos se gestionaron para fortalecer la infraestructura hospitalaria? • ¿Cuáles fueron los actores e instituciones que trabajaron intersectorialmente en este proceso de formulación e implementación de las decisiones? • ¿Qué tipo de información o evidencias científicas se tuvo en cuenta para la toma de decisiones? • ¿Cuál es el balance e impacto del funcionamiento del Sistema de Salud, las instituciones y los equipos de salud, límites y facilidades para su operatividad y gestión eficiente en el marco de la pandemia? • ¿Cómo institucionalizar las decisiones dispuestas para soluciones transitorias que resuelven problemas, efectos y/o consecuencias coyunturales, ante futuras pandemias? El presente working paper contiene un apartado teórico en el cual se alude a los conceptos aislamiento, distanciamiento y confinamiento social, comprendidos también como estrategias para la contención de la expansión viral. De igual manera, se abordan los fundamentos teóricos que orientan el proceso de toma de decisiones. El apartado ‘Medidas internacionales y nacionales para contener el COVID-19’ contiene la descripción de las principales medidas y orientaciones, entre estas la necesaria capacitación del personal de salud. En este caso referido al proceso de toma de decisiones en el Valle del Cauca para afrontar la pandemia COVID-19 se trata de medidas restrictivas (aglomeraciones, movilidad en y entre los municipios del departamento, por ejemplo), con las cuales se establecieron orientaciones específicas a las direcciones locales para su aplicación determinada basadas en el acatamiento de las medidas nacionales emitidas. El segmento metodológico describe las fuentes consultadas, junto al horizonte temporal determinado para la investigación. El apartado sobre el análisis del proceso de toma de decisiones de la gobernación del Valle del Cauca permite una aproximación al complejo proceso en torno a las acciones decisorias ejercidas. Por último, se presentan algunas conclusiones. 1. Estrategias de contención de la expansión viral Existen tres medidas estratégicas muy importantes para contener el crecimiento exponencial del contagio que han orientado el comportamiento de los individuos y colectivos en la situación de crisis originada por la pandemia COVID-19: aislamiento, distanciamiento (social y físico) y confinamiento social. Estas medidas están contenidas en los protocolos, decretos y leyes que los diferentes Estados han establecido como medidas preventivas, voluntarias y/u obligatorias, para reducir las tradicionales e inevitables formas de socialización física. El Ministerio de Salud y Protección Social (2020a) define aislamiento como: Separación de una persona o grupo de personas que se sabe o se cree que están infectadas con una enfermedad transmisible y potencialmente infecciosa de aquellos que no están infectados, para prevenir la propagación de COVID-19. El aislamiento para fines de salud pública puede ser voluntario u obligado por orden de la autoridad sanitaria (p. 27). El aislamiento domiciliario impacta negativamente los funcionamientos productivos tradicionales, restringe la movilidad y transforma el funcionamiento de las instituciones 5

democráticas, además impacta la capacidad resolutiva del sistema de salud, las políticas públicas, y el desarrollo de los mercados, etc. El distanciamiento, en sus modalidades física y social1, es una medida de mitigación societal utilizada en pandemias, según el “Protocolo de manejo de contactos de casos COVID-19, FASE 4” (Ministerio de Salud de Chile, 2020). Según este documento, el distanciamiento social se enfoca en las medidas de separación física de al menos un metro de distancia: a) evitar contacto físico al saludar o despedir (de manos); y b) extremar la no realización de actividades presenciales, etc. La revisión de páginas web, documentos técnicos, lineamientos y comunicados institucionales de las autoridades de salud de Colombia permiten observar que se alude al concepto de aislamiento preventivo obligatorio, no al de confinamiento. Incluso libros de reciente edición (Zhou, 2020, por ejemplo) se refieren al término ‘aislamiento domiciliario (cuarentena2)’, ‘aislamiento estrecho’, así como a indicaciones para el aislamiento domiciliario. El confinamiento, según la connotación clásica, conlleva un necesario aislamiento como sanción legal obligatoria. El aislamiento social no comporta necesariamente una significación social negativa. De hecho, si se resignifica se podrá comprender que su principal objetivo es ayudar a preservar la vida mediante el intento de contener la velocidad de los contagios en las poblaciones. La alusión al término aislamiento social, por parte de las autoridades de salud, puede entenderse como una noción blanda (individual y colectiva), dadas las 43 excepciones en Colombia para movilizarse en las calles durante la pandemia. En tanto, el concepto confinamiento se asocia tradicionalmente con una situación punitiva, de privación, una forma de control y mecanismo de contención, en términos legales, que presenta una carga social negativa, extrema y relacionada con la privación o restricción severa de la libertad que un recluso experimenta. Es un modo de castigo punitivo, como lo han trabajado diferentes autores: Laleh (2013) ‘mecanismos de confinamiento’; Arrigo et al. (2011) ‘confinamiento solitario’; y Guenther (2013) ‘consecuencias psicosociales del confinamiento solitario’. No obstante, se infiere que quienes aluden a la noción de 1 El distanciamiento implica dos connotaciones: 1) física, la cual tiene como objetivo tomar la distancia recomendada por las normas de bioseguridad, durante las interacciones inevitables en las actividades rutinarias (lugar de trabajo, supermercado, movilización en transporte público, en contextos de aglomeración, etc.); y 2) social, referida a la restricción de la proximidad en las prácticas cotidianas de sociabilidad, el mínimo contacto posible con personas que no conviven en la misma vivienda (familiares, amigos cercanos, etc.), y sobre las que se desconoce las medidas de bioseguridad ejercidas. 2 Cuarentena significa separar a una persona o grupo de personas que han estado expuestas a una enfermedad contagiosa pero que no han desarrollado enfermedad (síntomas) de otras personas que no han estado expuestas, para prevenir la posible propagación de esa enfermedad. Generalmente se establece durante el período de incubación de la enfermedad transmisible, que es el período de tiempo durante el cual las personas han desarrollado la enfermedad después de la exposición. Para COVID-19, el período de cuarentena es de 14 días a partir de la última fecha de exposición, porque 14 días es el período de incubación más largo observado para coronavirus similares. Alguien que ha sido liberado de la cuarentena COVID-19 no se considera un riesgo de propagar el virus a otros porque no han desarrollado la enfermedad durante el período de incubación (Zhou, 2020). Las cuarentenas no son inocuas, producen afectaciones que impactan la salud mental y física de los individuos. Esta medida extrema no elimina el virus, solo ayuda en la reducción de la velocidad de transmisión del contagio. 6

confinamiento social resignifican su sentido otorgándole la connotación como medida establecida para contener la propagación del contagio del virus. Varela (2020), subraya desde una perspectiva histórica, cómo el confinamiento constituía una medida necesaria desde tiempos inmemoriales, “la única alternativa frente a este tipo a las epidemias, los ricos se encerraban en sus castillos, se refugiaban en sus palacios y haciendas y esperaban que la población expuesta muriera” (p. 6). 2. Metodología Las limitaciones de movilidad existentes en el marco de la pandemia COVID-19 limitaron el trabajo de campo a realizar para este artículo. Por tanto, la orientación investigativa se orientó hacia una metodología de corte cualitativo, la cual exigió el análisis de los documentos recabados durante un periodo determinado (marzo - junio de 2020), obtenidos en diferentes bases de datos de instituciones locales, departamentales y nacionales de salud en Colombia: Ministerio de Salud Pública de Colombia, Instituto Nacional de Salud, Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca, Alcaldía de Santiago de Cali, Gobernación del Valle del Cauca3, y CoronavirusColombia.gov.co. Estas bases de datos posibilitaron el acceso a fuentes secundarias conformadas por documentos de diferente tipo: lineamientos, planes de contingencia, protocolos, medidas sanitarias y de emergencia sanitaria, de emergencia económica, social y ecológica, junto a normas de orden público y otras ordinarias (resoluciones, decretos y circulares) y noticias, entre otros. Se obtuvo información pertinente, a través de la participación como asistente en un conversatorio con funcionarias de las Secretarías de Salud, departamental del Valle del Cauca y municipal de Cali. Esta información fue clave para intentar reconstruir el proceso de toma de decisiones realizado. 3. Fundamentos del proceso de toma de decisiones 3.1 Definiciones y características El concepto toma de decisiones, según Dougherty y Pfaltzgraff (1990), no es tan reciente como pudiese pensarse. Estos autores brindan una síntesis acerca de diferentes perspectivas de abordaje a partir de cada interés disciplinar, respecto a las motivaciones (individuales/colectivas; públicas/privadas, etc.), significaciones y resignificaciones, “el estudio de cómo son tomadas las decisiones fue primero sujeto de investigación sistemática en otros campos externos a la ciencia política. Los psicólogos estaban interesados en los motivos subyacentes a las decisiones de un individuo y por qué algunas personas tenían mayores dificultades que otras para tomar decisiones. Los economistas se centraban en las decisiones de los productores, los consumidores, los inversores y otros cuyas elecciones afectaban la economía. Los teóricos de la administración de empresas buscaban analizar y aumentar la eficacia de la toma de decisiones ejecutiva (p. 481). Vidal (2012) sostiene que la toma de decisiones es un “proceso mental en el que es posible identificar las acciones que se tomarán para conseguir solucionar un problema o una disyuntiva para conseguir un objetivo. Implica el tener la libertad de elegir dentro de una serie de posibilidades” (p. 136). Para Melati et al. (2021), la toma de decisiones de los administradores públicos, basada en datos e información relevante mejoran la 3 Los documentos revisados en la página web de esta institución coinciden, de manera general, con los documentos revisados en la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca. 7

administración pública en diferentes aspectos: mejor prestación de servicios, superación de complejos desafíos, gestión pública ágil, políticas públicas efectivas y programas. Hernández de Velazco (2007) recuerda que la administración pública se ha caracterizado por tener como parámetros: un modelo burocrático de su organización, un funcionariado técnico especializado, una estructura jerarquizada y autoritaria, una estricta delimitación de deberes, derechos y responsabilidades y un proceso de toma de decisiones centralizado. El administrador público es en términos weberianos un “funcionario a sueldo que decide acerca de las necesidades y las quejas de cada día” (Weber, 2002, p. 1060), en él recae el ejercicio del poder ejecutivo y lo concerniente a la responsabilidad de las decisiones que materializan el poder del Estado ante la sociedad. Lo anterior precisa de capacidad para la dirección administrativa, referida al ámbito de políticas gerenciales, básicamente en áreas de planificación de gastos y de gerencia financiera. Isett y Hicks (2019), respecto al tema de capacidad, recuerdan que los tomadores de decisiones a menudo deben estar capacitados para hacer otras cosas además de ordenar e interpretar datos, pero citando a Jewell y Bero (2008) afirman que hay por lo menos un estudio que ha demostrado que los tomadores de decisiones públicas en su ejercicio decisor no distinguen eficazmente entre causa y correlación. Según González Luna (s.f.), los tomadores de decisiones deben poseer diferentes competencias para ejercer de manera eficiente su labor, por tanto señala que deben tener: “conocimientos técnicos adecuados, experiencia suficiente y saber manejar, por lo menos, algún método para la toma de decisiones”. Respecto a las motivaciones y características de los encargados de tomar decisiones, Dougherty y Pfaltzgraff (2001) recuerdan que Snyder trazó una útil distinción entre dos tipos de motivación: motivos \"a fin de\" y motivos \"debido a\". Los primeros son conscientes y articulables: los encargados de tomar decisiones están tomando esta decisión particular a fin de lograr tal objetivo del Estado al cual sirven. (…) Los motivos “debido a\" son inconscientes o semiconscientes, surgen de la experiencia vital previa y el condicionamiento organizativo. Según González Luna (s.f.), las decisiones pueden clasificarse entre programadas y no programadas. Las primeras, se definen así por su recurrencia, las cuales involucran situaciones repetitivas y/o previsibles hasta cierto punto, cotidianas. Las segundas, involucran situaciones imprevistas o muy importantes que requieren una solución específica y particular por parte de los implicados (la pandemia, por ejemplo). El autor, para estas últimas, afirma que los decisores deben poseer capacidad técnica, dominio de algún método para tomar decisiones, experiencia, determinación suficiente y fortaleza de carácter para asumir la responsabilidad y enfrentar las consecuencias. Las decisiones públicas, relativas a una comunidad de personas, atañen a todos. Según Lane (2000), se desea saber por qué se tomó tal decisión y no otra. Si los motivos de las decisiones públicas no se pueden declarar públicamente, entonces es probable que estas decisiones carecen de una justificación adecuada. La ciudadanía, insiste este autor, “desea saber cómo se aplican las reglas para actuar racionalmente. Por tanto, los funcionarios públicos deben estar correctamente informados sobre las funciones que ejercen y en conformidad determinar cómo relacionarse con otros funcionarios, así como con los ciudadanos. Los ciudadanos desean conocer sus derechos, así como sus obligaciones, sobre todo porque pueden desear emprender acciones contra un funcionario, que en su opinión no respete sus derechos” (p. 182-183). 8

Los decisores, según Cyert y March (1963, citados por Iseet y Hicks, 2019), “requieren información relevante, identificar factibles soluciones, incluso si son parciales y determinar la credibilidad”. En tanto, para Atkins et al. (2005) “los decisores requieren conocer qué tan buena es la evidencia, algo que afectará los resultados de forma significativa”. La toma de decisiones informada alude a la deliberada acción de decidir qué hacer y cómo ante situaciones específicas, cotidianas e incluso de incertidumbre. Según Moran et al. (2008) “la calidad de la toma de decisiones administrativas depende de los propios procedimientos para la toma de decisiones” (p. 564). Este proceso administrativo, en la esfera pública, es sumamente complejo porque su carácter transversal. En el caso de una municipalidad, atañe a un territorio determinado, las disímiles acciones tendrán repercusiones directas e indirectas en el bienestar de las poblaciones. El objetivo primordial, según Button (1979), “que subyace a toda la toma de decisiones del sector público es la maximización del bienestar de la sociedad”. Las decisiones orientan las estrategias y actividades que una administración ejerce durante un periodo de tiempo determinado. No suponen una decisión subjetiva, todo lo contrario, en manos de un funcionario competente representa una acción objetiva que requiere de evaluaciones periódicas. Según Weber (2002) \"en un Estado moderno, el gobernante concreto es necesaria e inevitablemente la burocracia, dado que el poder no se ejerce ni a través de discursos parlamentarios ni por medio de enunciaciones monárquicas, sino a través de las rutinas de la administración\", rutinas realizadas que constituyen acciones estatales tomadas por quienes actúan en nombre del Estado. La toma de decisiones constituye un proceso a través del cual se identifican problemas que requieren ser resueltos adecuada y oportunamente, se espera que mediante una serie de pasos evaluativos previos se decida qué acciones deben formularse, cómo, cuándo y dónde implementarlas, lo cual permite reducir la incertidumbre de sus causas/efectos, y costo/beneficio. En tal sentido, Stone (2011), señala que la esencia de lo racional en la toma de decisiones es hacer un recuento de las consecuencias de las diferentes alternativas, y elegir la que produzca los mejores resultados, es decir, ‘menos costos’. Rezende y Frey (2005) reconocen el potencial de ampliar el número y los tipos de actores involucrados en la gestión pública. Para estos autores, las nuevas direcciones de la administración pública y las políticas públicas requieren la gestión de la movilización de todos los conocimientos disponibles en la sociedad para mejorar el desempeño de la administración y la democratización del proceso de la toma de decisiones. La toma de decisiones puede hacerse con base en estudios en progreso, no siempre finalizados, dada la inmediata intervención que cada problemática requiere, la formulación e implementación de medidas que cada administrador debe ejercer de manera oportuna. De tal manera, los tomadores de decisiones o decisores suelen consultar diferentes estudios para soportar las distintas acciones a realizar. La teoría de la decisión, desarrollada por el economista y teórico de la administración Herbert Simon, es amplia y abarca varias disciplinas, interesándose por los individuos en cuanto seres racionales con la capacidad para tomar decisiones entre un abanico de opciones que deben sopesar, según sus intereses individuales. Según González (2009) “su investigación acerca de la teoría de la Decisión es genuinamente transversal e interdisciplinar: Simon relaciona a la Filosofía, las Ciencias Sociales y las Ciencias de lo artificial en el empeño de aclarar la toma de decisiones en cuanto tarea racional”. En 9

tanto, para Dougherty y Pfaltzgraff (1990) Simon sustituye el concepto clásico de comportamiento optimizador o maximizador, por la noción de comportamiento ‘satisfactorio’. Según Stone (2011), “el modelo racional de toma de decisiones es el razonamiento por cálculo. Tiene que ver en estimar las consecuencias de las acciones, atribuyendo valores a las consecuencias y calculando qué acciones producen los mejores resultados”. Algunos autores destacan la importancia de la racionalidad económica como característica primordial del pensamiento administrativo en las actuales organizaciones. Según Mendieta (2005), se basa en la optimización de los recursos de la producción por medio del empleo de la autoridad, para de esta forma constituir como valores institucionales la eficacia, la eficiencia, la efectividad, la economía y la celeridad, entre otros” (p. 39-40). Hernández de Velazco (2007) sostiene que en el caso de la gestión pública venezolana se han aplicado criterios de racionalidad económica, a manera de profundizar el papel del Estado en el proceso de acumulación, por lo cual sus decisiones han sido orientadas con criterios de productividad y crecimiento económico. Para Stone (2011), bajo el modelo de razonamiento las decisiones son o deben realizarse en una serie de pasos bien definidos: 1) identificar objetivos; 2) identificar cursos de acción alternativos para lograr los objetivos; 3) predecir las posibles consecuencias de cada alternativa; y 4) evaluar las posibles consecuencias de cada alternativa. Los responsables de la toma de decisiones están presionados a realizar acciones rápidas, por tanto, no es fácil aplazar o dilatar acciones transitorias, pero inminentes por el potencial impacto negativo. Se requiere que los responsables de la toma de decisiones conozcan las fuentes de los datos y los detalles sobre las características de los mismos. Los decisores pueden informar los resultados de sus gestiones realizadas en varios formatos, dirigidos a distintos actores interesados. A partir de lo expuesto por González y Gómez (2007) y Stone (2011), respecto a un modelo de razonamiento para el proceso de toma de decisiones es posible proponer el siguiente modelo guía ajustado y compuesto por las siguientes fases: 1) identificación, análisis y priorización del problema; 2) evaluabilidad de las alternativas plausibles y los objetivos alcanzables, a partir de la evidencia recabada que en el caso de un equipo de gobierno puede obtener de manera periódica, con base en el grado de fiabilidad de los datos (la calidad del dato, ayuda a reducir la incertidumbre e incrementa la certeza en lo decidido), a través de las instituciones estatales que trabajan con información cuantificable de forma permanente. Así como la que se puede obtener de fuentes secundarias (obtenida de entidades de distinta naturaleza que trabajan con estadísticas continuas); 3) elección de la decisión a implementar; 4) implementación; y 5) seguimiento y evaluación de la decisión implementada (permanente o temporal), sus efectos (corto plazo) o impacto (largo plazo) y la relación costo-beneficio, mediante la ejecución de acciones como la trazabilidad y el monitoreo. 10

Gráfico 1 Fases del proceso de toma de decisiones. Fuente: elaboración propia, 2020. La toma de decisiones que un administrador público realiza no solo es una actividad permanente propia de sus funciones, también está relacionada con el aspecto de control de esas decisiones conforme la distribución de recursos, la organización de los servicios colectivos y la gestión conjunta, mediante la escogencia de varias alternativas o cursos de acción. Pero no basta con enunciar lo anterior, se requiere entender teóricamente cómo se configuran tales disposiciones por parte de un agente decisor: • ¿Quiénes son las autoridades decisoras? • ¿Para quiénes se toman esas decisiones? • ¿Cuál es la finalidad de esas decisiones? • ¿Cuáles son los aspectos principales que se tienen en cuenta para tomar diferentes decisiones? • ¿Qué sectores gubernamentales participan en este proceso y consenso? • ¿Qué tipo de profesionales participan en ese proceso de toma de decisiones? • ¿Cómo participa la ciudadanía en el proceso de la toma de decisiones que tanto le atañe? • ¿Hasta qué punto es estandarizable el proceso de toma de decisiones? • Si existe un modelo de toma de decisiones aplicado, ¿Cómo se define y caracteriza el mismo? 4. Medidas internacionales y nacionales para contener el COVID-19 4.1 Principales medidas internacionales La crisis del COVID-19 provocó un colapso en los sistemas de salud más avanzados, abrumó a las economías más estables y obligó a los Estados democráticos a implementar medidas cada vez más estrictas. El 31 de diciembre de 2019, China informó a la OMS la existencia de un nuevo virus de etiología desconocida entre trabajadores y visitantes de un mercado en la ciudad de Wuhan, China. El 9 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron un nuevo tipo de neumonía de la familia coronavirus (2019-nCov) como agente causante de la enfermedad (Prior, 2020). 11

La Organización Mundial de Salud (OMS) declaró el 11 de marzo de 2020 que el brote de COVID-19 constituía una pandemia, esencialmente por la velocidad en su propagación y a través de comunicado de prensa anunció que a la fecha, en más de 114 países distribuidos en todos los continentes, existían casos de propagación y contagio. También informó de más de 4.291 fallecimientos, por lo cual instó a los Estados a tomar acciones urgentes y decididas para la identificación, confirmación, aislamiento, monitoreo de los posibles casos y el tratamiento de los casos confirmados, así como la divulgación de las medidas preventivas, todo lo cual debe redundar en la mitigación del contagio (Resolución número 385 del 12 de marzo de 2020). El artículo 1º del Reglamento Sanitario Internacional considera emergencia de salud pública de importancia internacional un evento extraordinario que: 1) constituye un riesgo para la salud pública de otros Estados a causa de la propagación internacional de una enfermedad; y 2) podría exigir una respuesta internacional coordinada. 4.2 Medidas nacionales Los Ministerios de Transporte y de Salud y Protección Social en Colombia consideraron necesario establecer directrices para la prevención, detección oportuna y atención de personas posiblemente contagiadas, en atención a la declaración de Emergencia en Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) realizada por la OMS el 30 de enero de 2020, junto a los casos de \"CORONAVIRUS\" (COVID-19) confirmados en el territorio nacional por los servicios de salud. Se emitieron estas directrices para desplegar acciones de control o contención de este virus y para que propendiesen por la salubridad pública, atendiendo de manera estricta los lineamientos dados por el Ministerio de Salud y Protección Social (Circular 001, ‘Reducir la exposición y contagio por COVID-19’, marzo de 2020). El Ministerio de Educación, y el Ministerio de Salud y Protección Social expidieron la Circular Conjunta No.11 del 9 de marzo de 2020 para brindar recomendaciones para prevención, manejo y control de la Infección Respiratoria Aguda (IRA) por el nuevo Coronavirus en el entorno educativo. La Resolución número 385 del 12 de marzo de 2020, en su inciso 2.2. determinó “Ordenar a los alcaldes y gobernadores que evalúen los riesgos para la transmisibilidad del COVID-19 en las actividades o eventos que impliquen la concentración de personas en un número menor a 500, en espacios cerrados o abiertos y que, en desarrollo de lo anterior, determinen si el evento o actividad debe ser suspendido”. El artículo 489 de la mencionada Resolución, determina que el Ministerio de Salud y Protección Social, o su entidad delegada, será la autoridad competente para ejecutar \"acciones de vigilancia epidemiológica y de control de saneamiento de áreas portuarias, naves y vehículos. Todas las entidades que participen en el tráfico internacional y en actividades de las áreas portuarias, deberán dar respaldo y prestar su apoyo al Ministerio de Salud o su entidad delegada para el cumplimiento de las disposiciones de la presente Ley y sus reglamentaciones (Resolución número 385 del 12 de marzo de 2020). Lo anterior, exigió la prohibición de cualquier tipo de aglomeraciones. La Tabla 1 sintetiza las restricciones establecidas en el territorio nacional: 12

Tabla 1. Restricciones e inmediata ejecución con carácter preventivo obligatorio y transitorio Fuente: Resolución número 385 del 12 de marzo de 2020. La Figura 2 registra la línea de tiempo respecto a las medidas nacionales implementadas en Colombia, con corte a junio 14 de 2020. Los diferentes Ministerios (Salud, Defensa, Interior, Relaciones, Hacienda, Comercio, Minas, TIC, Cultura, Ambiente, Transporte, Trabajo, Educación, Vivienda y Agricultura, etc.), la Vicepresidencia y las instituciones estatales del país en todos los niveles, a partir del día 9 de marzo de 20204, buscaron articular esfuerzos e implementar las medidas dispuestas por el gobierno nacional. El Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud y Protección Social buscaron trabajar articuladamente en la elaboración de distintos tipos de documentos que contienen información orientativa que se ha diseminado, a través de distintas vías de comunicación, con el objetivo de dar a conocer las medidas de protección para los distintos grupos etarios (niños, adolescentes y adultos mayores). 4 El 9 de marzo de 2020, el Director General de la OMS recomendó, en relación con COVID-19, que los países adapten sus respuestas a esta situación, de acuerdo al escenario en que se encuentre cada país, invocó la adopción prematura de medidas con un objetivo común a todos los países: detener la transmisión y prevenir la propagación del virus, para lo cual los países sin casos; con casos esporádicos y aquellos con casos agrupados deben centrarse en encontrar, probar, tratar y aislar casos individuales y hacer seguimiento a sus contactos (Resolución número 385 del 12 de marzo de 2020). 13

Gráfico 2 Línea de tiempo de las medidas nacionales. 100 primeros días en Colombia. Fuente: OPS/OMS, 2020. La Tabla 2 contiene la formulación y descripción del conjunto de medidas implementadas a través de resoluciones, decretos, y circulares expedidas en Colombia entre marzo y noviembre de 2020 específicamente por el Ministerio de Salud y Protección Social y en algunos casos junto a otros ministerios afines. Tabla 2. Medidas sanitarias y de emergencia sanitaria5 Documento Asunto Entidad Resolución 380 de 2020 Aislamiento y cuarentena de viajeros, China, Ministerio de Salud y 10/03/2020 Italia, España, Francia Protección Social Resolución 385 de 2020 Declaración de emergencia sanitaria, mod. Ministerio de Salud y 12/03/2020 407 y 450 Protección Social Decreto 402 de 2020 Cierre de frontera terrestre y fluvial con la Presidencia De La 13/03/2020 República Bolivariana de Venezuela República Decreto 412 de 2020 16/03/2020 Cierre de fronteras con todos los Estados Presidencia De La limítrofes de Colombia COVID-19 República 5 Normatividad CONSTITUCIÓN POLÍTICA (arts. 2 y 49). Leyes 1751 de 2015, estatutaria en salud (arts. 2°, 5°, 6°), Ley 9 de 1979 (arts. 488 a 490, 527, 591, mod D. 2106 de 2019), Planes Nacional de Desarrollo 2014-2018-2022, Ley 1753 de 2015 (art. 69) y el Decreto 780 de 2016 (comp. 3518 de 2006). REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL 2005 (Ministerio de Salud, 2020). Documentos como decretos de emergencia económica, social y ecológica; lineamientos; protocolos de bioseguridad, normas de orden público; orientaciones; noticias; guías; y otros documentos, pueden consultarse en la página del Ministerio de Salud y Protección Social. https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PET/Paginas/Documentos-Administrativos-covid- 19.aspx 14

Documento Asunto Entidad Decreto 417 de 2020 Por el cual se declara un Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica Presidencia De La 17/03/2020 en todo el Territorio Nacional República Resolución 450 de 2020 Suspensión de eventos que congreguen más de 50 personas. Ministerio de Salud y 17/03/2020 Por el cual se imparten instrucciones en virtud Protección Social de la emergencia sanitaria generada por la Decreto 457 de 2020 pandemia del Coronavirus COVID-19 y el Presidencia De La 25/03/2020 mantenimiento del orden público. República Por el cual se designa ministro de Relaciones Decreto 459 de 2020 Exteriores ad hoc Presidencia De La 22/03/2020 Se dictan medidas tendientes a garantizar la República prevención, diagnóstico y tratamiento del Decreto 476 de 2020 Covid-19. Ministerio de Salud y 25/03/2020 Mantenimiento del Aislamiento Preventivo Protección Social Obligatorio hasta el 27 de abril Decreto 531 de 2020 Se garantiza la prestación de los servicios de Ministerio de Salud y 13/04/2020 salud, en el marco de la emergencia. No suspensión de la prestación de los Protección Social Decreto 538 de 2020 servicios de telecomunicaciones. 13/04/2020 Por el cual se dispone el Aislamiento Ministerio de Salud y Preventivo Obligatorio del 27 de abril al 11 de Decreto 555 de 2020 mayo. Protección Social 15/04/2020 Por el cual se nomina al gerente de la Subcuenta para la Mitigación de Emergencias Ministerio del Decreto 593 de 2020 -COVID19 27/04/2020 Por el cual se designa unos miembros de la Trabajo Junta Administradora de la Subcuenta para la Decreto 609 de 2020 Mitigación de Emergencias -COVID19 Ministerio de Salud y 30/04/2020 Por el cual se acepta la renuncia de uno de los Protección Social miembros de la Junta Administradora de la Decreto 619 de 2020 Subcuenta para la Mitigación de Emergencias Presidencia De La 01/05/2020 -COVID19 República Para que funcionarios públicos y contratistas, Decreto 634 de 2020 con salarios de más de 10 millones de pesos, Presidencia De La 05/05/2020 hagan una contribución solidaria. República Por la cual se modifican los numerales 2.4 y Decreto 2.6 del artículo 2 de la Resolución 385 de Presidencia De La 09/04/2020 2020, por la cual se declaró la emergencia República sanitaria en todo el territorio nacional Resolución 407 de 2020 Ministerio del Conexión pasajeros con Aeronáutica Trabajo Resolución 414 de 2020 Urgencia manifiesta Ministerio de Salud y Resolución 444 de 2020 Protección Social Resolución 450 de 2019 Suspensión de eventos que congreguen más de 50 personas. Ministerio de Salud y 17/03/2020 Suspensión establecimiento de comercio y Protección Social Resolución 453 de 2020 bebidas. Bares, discotecas y casinos entran Ministerio de Salud y en regulación por COVID-19. Protección Social 18/03/2020 Ministerio de Salud y Protección Social Ministerio de Salud y Protección Social 15

Documento Asunto Entidad Resolución 464 de 2020 Aislamiento preventivo obligatorio para Ministerio de Salud y adultos mayores de 70 años, Centros. Protección Social 20/03/2020 Ministerio de Salud y Resolución 470 de 2020 Aislamiento personas mayores, centros día Protección Social Ministerio de Salud y 20/03/2020 Lineamientos prestación de servicios Protección Social Resolución 502 de 2020 Ministerio de Salud y Compra de insumos recursos PIC Protección Social Resolución 507 de 2020 Requisitos antisépticos. Por la cual se Ministerio de Salud y Resolución 520 de 2020 establecen los requisitos para la fabricación Protección Social de antisépticos y desinfectantes de uso Resolución 521 de 2020 externo categorizados como medicamentos, Ministerio de Salud y 28/03/2020 para el uso en la emergencia declarada por el Protección Social COVID-19. Resolución 522 de 2020 Atención Domiciliaria. Procedimientos de Ministerio de Salud y Resolución 536 de 2020 atención ambulatoria a poblaciones Protección Social Resolución 537 de 2020 vulnerables Ministerio de Salud y Resolución 539 de 2020 Requisitos de importación y fabricación de Protección Social Resolución 597 de 2020 bienes Ministerio de Salud y Resolución 595 de 2020 Plan de acción para la prestación de servicio Protección Social Resolución 608 de 2020 de salud Ministerio de Salud y Resolución 609 de 2020 Protección Social Resolución 615 de 2020 Modifica en CUPS, para incluir COVID-19 Ministerio de Salud y Resolución 617 de 2020 Protección Social Suspensión de términos Ministerio de Salud y 17/04/2020 Protección Social Resolución 619 de 2020 Plazos para información cuenta de alto costo Ministerio de Salud y Resolución 622 de 2020 Protección Social Resolución 628 de 2020 Recursos para atención de mujeres víctimas Ministerio de Salud y Resolución 666 de 2020 de violencia Protección Social Resolución 675 de 2020 Recursos para el fortalecimiento institucional Ministerio de Salud y COVID-19 Protección Social Ministerio de Salud y Líneas de crédito EPS Protección Social Ministerio de Salud y Trámites de Fondo de Estupefacientes para Protección Social COVID-19 Ministerio de Salud y Usos no incluidos en el registro sanitario para Protección Social COVID-19 Ministerio de Salud y Compra de cartera a cargo de ADRES en la Protección Social emergencia por COVID-19 Ministerio de Salud y Inspección, vigilancia y control de la calidad Protección Social del agua para consumo agua Ministerio de Salud y Protección Social Llamamiento al talento humano en Salud Protocolo general de Bioseguridad Protocolo industria manufacturera 16

Documento Asunto Entidad Resolución 676 de 2020 Sistema de información para el reporte y seguimiento en salud a las personas Ministerio de Salud y Resolución 681 de 2020 afectadas COVID-19 Protección Social Resolución 682 de 2020 Protocolo de bioseguridad en el sector de Resolución 730 de 2020 juegos de suerte y azar Ministerio de Salud y Resolución 734 de 2020 Protocolo de bioseguridad en el sector de la Protección Social Resolución 735 de 2020 construcción Ministerio de Salud y Resolución 737 de 2020 Protocolos de investigación clínica con Protección Social Resolución 738 de 2020 medicamentos Ministerio de Salud y Resolución 739 de 2020 Protección Social Resolución 740 de 2020 Municipios No Covid-19 Ministerio de Salud y Resolución 741 de 2020 Protección Social Resolución 747 de 2020 Protocolos de bioseguridad Comercio Ministerio de Salud y Protección Social Resolución 748 de 2020 electrónico Ministerio de Salud y Protección Social Resolución 750 de 2020 Protocolos de bioseguridad Servicios Ministerio de Salud y Protección Social en Propiedad Horizontal Ministerio de Salud y Protección Social Protocolos de bioseguridad industria Ministerio de Salud y Protección Social Manufacturera Ministerio de Salud y Protección Social Protocolos de bioseguridad Talleres de Ministerio de Salud y Protección Social Vehículos Ministerio de Salud y Protocolos de bioseguridad Médicos Protección Social Veterinarios Ministerio de Salud y Protección Social Reporte de información de las incapacidades Comité de recomendación y evaluación de las acciones adoptadas en la estrategias Protocolos de bioseguridad industria Manufacturera autorizada para la elaboración de bebidas, alimentos, industria petroquímica y química y sus relacionados Trámite especial para la presentación de proyectos de inversión Resolución 773 de 2020 Protocolos de bioseguridad sector Pecuario Ministerio de Salud y Protección Social Resolución 800 de 2020 Por el cual se adoptan medidas para el flujo Ministerio de Salud y de recursos en el Sistema General de Protección Social Resolución 914 de Seguridad Social en Salud y mantener la 2020 afiliación al mismo de quienes han perdido la Ministerio de Salud y capacidad de pago, en el marco del Estado de Protección Social Resolución 0675 de Emergencia Económica, Social y Ecológica. 2020 Máxima o valor máximo a pagar, durante la Ministerio de Salud y emergencia sanitaria Protección Social Resolución 0498 de Por medio de la cual se adopta el protocolo de 2020 bioseguridad para el manejo y control de Presidencia De La riesgo del COVID-19 en la industria República 26-04-2020 manufacturera Por la cual se establecen lineamientos para el cumplimiento del numeral 36 del decreto 593 de 2020 17

Documento Asunto Entidad Resolución 1313 de Por medio de la cual se adopta el protocolo de Ministerio de Salud y bioseguridad para el manejo y control del Protección Social 2020 riesgo del coronavirus COVID-19 en las actividades relacionadas con los centros de Ministerio de Salud y Resolución entrenamiento y acondicionamiento físico. Protección Social 1346 de 2020 Por medio de la cual se adopta el protocolo de bioseguridad para el manejo y control del Ministerio de Salud y Resolución 1408 de riesgo del coronavirus COVID-19 en el Protección Social 2020 proceso de aplicación de las pruebas de Estado Saber y otras pruebas que realiza el Ministerio de Salud y Resolución 1421 de Instituto Colombiano para la Evaluación de la Protección Social 2020 Educación –ICFES. Por medio de la cual se adopta el protocolo de Ministerio de Salud y Resolución 1507 de bioseguridad mitigar y controlar el riesgo del Protección Social 2020 coronavirus COVID – 19 en la realización de actividades de exhibición cinematográfica y Ministerio de Salud y Resolución 1513 de presentación de obras de las artes escénicas Protección Social 2020 discriminadas en la Clasificación internacional Industrial Uniforme CIIU 5914 y 90, bajo la Ministerio de Salud y Resolución 1517 de modalidad de autocines, auto eventos, salas Protección Social 2020 de cine y teatros Por medio de la cual se adopta el protocolo de Ministerio de Salud y Resolución 1537 de bioseguridad para el manejo y control del Protección Social 2020 riesgo del coronavirus COVID-19 en las actividades de los parques de diversión, jardines botánicos y reservas naturales. Por medio de la cual se adopta el protocolo de bioseguridad para el manejo y control del riesgo del coronavirus COVID-19 en las actividades relacionadas con el fútbol profesional en las fases de entrenamiento y competencias nacionales e internacionales y se deroga la Resolución 993 del 2020. Por medio de la cual se adopta el protocolo de bioseguridad para el manejo y control del riesgo del coronavirus COVID-19, en el espacio público por parte de las personas, familias y comunidades. Por medio de la cual se dicta el protocolo de bioseguridad para el manejo y control del riesgo del coronavirus COVID-19 en los sectores aeroportuario y aeronáutico del territorio nacional, exclusivamente para el transporte doméstico de personas por vía aérea, se deroga la Resolución 1054 de 2020, y se dictan otras disposiciones Por medio de la cual se modifica la Resolución 677 de 2020 en el sentido de sustituir el anexo técnico que adopta el protocolo de bioseguridad para el manejo y control del 18

Documento Asunto Entidad riesgo y de la enfermedad COVID 19 en el Resolución 1538 de sector transporte Ministerio de Salud y 2020 Por medio de la cual se adopta el protocolo de Protección Social bioseguridad para el manejo y control del Resolución 1359 de riesgo del coronavirus COVID-19 en las Ministerio de Salud y 2020 actividades de playas, incluido el alquiler de Protección Social casetas, taquillas, hamacas, entre otros. Ministerio de Salud y Resolución 1547 de Por medio de la cual se adopta el protocolo de Protección Social 2020 bioseguridad para el manejo y control del riesgo del coronavirus COVID-19 en casinos y Ministerio de Salud y Resolución 1569 de bingos). Protección Social 2020 Por medio de la cual se adopta el protocolo de bioseguridad para el manejo y control del Ministerio de Salud y Resolución 1627 de riesgo del coronavirus COVID-19 en los Protección Social 2020 establecimientos e inmuebles con piscinas. Por medio de la cual se adopta el protocolo de Ministerio de Salud y Resolución 1681 de bioseguridad para el manejo y control del Protección Social 2020 riesgo del coronavirus COVID-19 para el consumo de bebidas alcohólicas en Ministerio de Salud y Resolución 1721 de restaurantes y bares. Protección Social 2020 Por medio de la cual se adopta el protocolo de bioseguridad para el manejo y control del Ministerio de Salud y Resolución 1746 de riesgo de coronavirus COVID-19, para el Protección Social 2020 transporte internacional de personas vía aérea Ministerio de Salud y Resolución 1763 de Por medio de la cual se adopta el protocolo Protección Social 2020 de bioseguridad para el manejo y control del riesgo del coronavirus COVID-19 para la actividad de Ferias Empresariales. Por medio de la cual se adopta el protocolo de bioseguridad para el manejo y control del riesgo del coronavirus COVID-19 en instituciones educativas, instituciones de educación superior y las instituciones de educación para el trabajo y el desarrollo humano Por medio de la cual se adopta el protocolo de bioseguridad para mitigar y controlar el riesgo del coronavirus COVID-19 en la realización de actividades de exhibición cinematográfica y artes escénicas en música, magia, teatro, danza y circo, discriminadas en la Clasificación Internacional Industrial Uniforme CIIU 5914 y 90, realizadas en autocines, auto eventos, salas de cine, teatros y en otras infraestructuras de las artes escénicas Por la cual se modifican los numerales 3.2.1.4.7 y 3.2.2.3.9 del protocolo de bioseguridad para el manejo y control del 19

Documento Asunto Entidad riesgo del coronavirus COVID-19, en las actividades de la industria hotelera, adoptado mediante la Resolución 1285 de 2020. Por medio de la cual se adopta el protocolo de Resolución 1764 de bioseguridad para el manejo y control del Ministerio de Salud y 2020 riesgo del coronavirus COVID-19 en los Protección Social centros de estética y cosmetología, institutos de belleza, spa y zonas húmedas. Por medio de la cual se adopta el protocolo de bioseguridad para el manejo y control del Resolución 1840 de riesgo del coronavirus COVID-19 para la Ministerio de Salud y 2020 práctica de actividades físicas, recreativas y Protección Social deportivas y se deroga la Resolución 991 de 2020. Circular 005 de 2020 Directrices detección y atención COVID-19. Ministerio de Salud y Implementación de los planes de preparación Protección Social y respuesta ante este riesgo Ministerio de Salud y Circular 011 de 2020 Educación Protección Social - Ministerio de Educación Ministerio de Salud y Circular 011 de 2020 Eventos personas Protección Social - Ministerio de Comercio Ministerio de Salud y Circular 018 de 2020 Prevención IRA Protección Social - Ministerio de Trabajo Circular 015 de 2020 Recomendaciones grupos étnicos Ministerio de Salud y Protección Social Circular 019 de 2020 Detección temprana Ministerio de Salud y Protección Social Circular 020 de 2020 Medidas adicionales y complementarias para Ministerio de Salud y el manejo, control y prevención del Protección Social coronavirus (COVID- 19) Circular 025 de 2020 Instrucciones para formular acciones Ministerio de Salud y colectivas y procesos de gestión de la salud Protección Social pública Ministerio de Salud y Circular 001 de 2020 Transporte de pasajeros Protección Social Ministerio de Transporte Ministerio de Salud y Circular 001 de 2020 Reducir la exposición y contagio por COVID- Protección Social - 19 Ministerio de Trabajo - Ministerio de Vivienda Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (2020b), Banco Interamericano de Desarrollo (2020), y CoronavirusColombia.gov.co (2020). 20

Las medidas formuladas por el gobierno nacional se adoptaron en los diferentes territorios del país. La Tabla 2 permite observar, entre marzo y junio de 2020, las medidas pueden clasificarse en tres fuentes primordiales: 1) medidas sanitarias y de emergencia sanitaria; 2) medidas de emergencia social, económica y ecológica; y 3) medidas de orden público y otras de carácter ordinario. El Ministerio de Educación, ante la situación de crisis, implementó en conjunto con el Ministerio de Salud diferentes medidas relacionales orientadas a la suspensión de clases presenciales en escuelas, colegios y universidades. Estas medidas se han acompañado de diferentes contenidos audiovisuales dispuestos en plataformas educativas virtuales, también se han elaborado cuadernillos informativos acerca de las precauciones que se deben tomar frente al COVID-19. De igual manera, se establecieron inicialmente en todo el territorio 34 excepciones (las mismas se extendieron a un número de 43, a junio de 2020) para que diferentes sectores puedan ejercer sus labores prioritarias, representados por el personal de emergencias sanitarias, distribución de medicinas y equipos de salud, fuerzas militares y policiales, servicios bancarios, vigilancia privada, toda la cadena de siembra y cosecha, distribución y abastecimiento de bienes de primera necesidad, infraestructura, mensajería, servicios de prensa, televisión y radio. La oportuna contención social de las interacciones físicas entre seres humanos, en el caso de la pandemia, y en distintos ámbitos de encuentro (lugar de trabajo, centros de abastecimiento, espacios de divertimiento, etc.), puede ayudar a retrasar el acelerado número de contagios, dada la capacidad infecciosa del virus que se transmite de persona a persona. Lo anterior, permite concluir que las medidas acatadas reflejan el impacto en la salud de los individuos, positivo o negativo. 4.2.1 Orientaciones a los entes territoriales en el Valle del Cauca La gobernación del Valle del Cauca implementó las diferentes medidas estipuladas por el gobierno central para todo el territorio nacional. Identificó, junto a las diversas autoridades y sectores, las medidas locales que debían ejercerse de manera prioritaria. De tal manera, se orientó a los organismos de tránsito y autoridades de transporte locales para que, en el marco de sus competencias, se ejercieran las directrices y se aunaran esfuerzos entre el orden municipal, departamental, metropolitano y nacional con el propósito de orientar la correcta prestación del servicio de transporte público. Las medidas extraordinarias, estrictas y urgentes relacionadas con la contención del virus y su mitigación, complementarias a las dictadas mediante la Resolución 380 de 2020, se adoptaron en el departamento del Valle del Cauca; estas medidas requirieron disponer de los recursos financieros, humanos y logísticos adicionales para enfrentar la pandemia. Ante la declaratoria de emergencia sanitaria las autoridades departamentales y municipales adoptaron e implementaron las medidas pertinentes regionales y locales para limitar las posibilidades de contagio en todos los espacios sociales de gran afluencia masiva de personas (centros educativos, centros comerciales y lugares de esparcimiento, entre otros), así como desarrollar estrategias eficaces de comunicación a la población en torno a las limitaciones de actividades cotidianas como la restricción a la movilidad extramural. Todas estas medidas de protección que se pensaron relacionalmente fueron articuladas por sectores como salud, educación, hacienda, trabajo, etc. En algunos casos de manera sectorial y en otros de forma intersectorial. Se informó a las empresas de servicio público de transporte terrestre automotor de pasajeros por carretera, individual, colectivo metropolitano, distrital y municipal de pasajeros, de transporte masivo de pasajeros, de carga, entes gestores, propietarios de 21

vehículos de servicio público, terminales de transporte y organismos de tránsito que el coronavirus se transmite de persona a persona. Además, la sintomatología puede ser inespecífica, sin embargo, sus efectos más comunes son fiebre de difícil control, mayor o igual a 380C, y por más de 3 días, tos, dificultad para respirar, fatiga, secreciones nasales y malestar general (Circular 001, 2020). La gobernadora del Valle, Clara Luz Roldán, en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales firmó el Decreto No. 1-3-0666 del 12 de marzo de 2020 por el cual se dictaron medidas de protección frente al coronavirus COVID-2019. Las directrices para la prevención, detección y atención ante un caso de coronavirus (COVID- 19), dirigidas a gobernaciones, alcaldías, Secretarías de Salud y Direcciones Territoriales. Decisiones tomadas con el fin de preservar la vida de los vallecaucanos, teniendo en cuenta que la Organización Mundial de la Salud OMS declaró pandemia por coronavirus COVID-2019 (Gobernación del Valle del Cauca, 2020). La Figura 3 describe las medidas principales de protección y control para evitar la propagación del coronavirus COVID-2019, dirigidas por la Gobernación del Valle del Cauca a las direcciones locales. Gráfico 3 Medidas de protección y control para evitar la propagación del coronavirus COVID-2019 en el Valle del Cauca. Fuente: elaboración propia, 2020, a partir de https://www.valledelcauca.gov.co 2020. La gobernadora del Valle del Cauca, en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales emitió el Decreto número 1-3-0675, del 16 de marzo de 2020, por el cual se declaró la calamidad pública en el departamento ante la afectación a la población y la posible evolución del COVID-19. La declaratoria estableció medidas sanitarias y acciones transitorias de policía para la protección, mitigación y control de la pandemia del coronavirus en el Valle del Cauca. En el marco de estas medidas se establecieron a nivel nacional acciones comunicativas orientadas a la atención de la ciudadanía. Por tanto, se habilitó la línea única de 22

emergencia 123 y otras líneas telefónicas, junto al correo electrónico [email protected]. Aunado a medidas de autocuidado colectivo: a) las empresas y espacios laborales adoptarán las medidas necesarias para organizar el trabajo en casa de los empleados que les sea posible; y b) para los empleados y trabajadores que sea indispensable que asistan al lugar de trabajo se deben organizar al menos dos turnos de entrada y salida a lo largo del día laboral, con el fin de descongestionar el transporte público (Gobernación del Valle del Cauca, 2020a). La Figura 4 presenta las principales orientaciones institucionales conferidas en el Valle del Cauca a las direcciones locales para la prevención del COVID-19. Gráfico 4 Orientaciones institucionales en el Valle del Cauca para la prevención del COVID-19, por dimensiones. Fuente: elaboración propia, 2020, a partir de https://www.valledelcauca.gov.co, 2020. 5. El proceso de toma de decisiones El proceso decisional que la Gobernación del Valle del Cauca efectuó, a partir de la crisis sanitaria por la pandemia COVID-19, requirió de un análisis con el cual intentar dar cuenta de la siguiente pregunta: ¿cómo se desarrolló el proceso de toma de decisiones en el Valle del Cauca para afrontar la pandemia COVID-19, entre marzo y junio de 2020? La acción estatal conformada por el conjunto de decisiones tomadas por funcionarios públicos que actúan en nombre del Estado y su proceso en el marco de la pandemia COVID-19 es el asunto central que se intenta reconstruir y analizar en este working paper. En el caso institucional, implicó la adopción y adaptación que desde el nivel central se dispuso para orientar las diferentes acciones en niveles como el departamental y el municipal, que exigen racionalidad procedimental en la toma de decisiones: la inversión pública versus los beneficios colectivos poblacionales. En tal sentido, es clave la relación costo/beneficio concerniente a las acciones que propenden por la optimización de recursos y la maximización de sus capacidades (recurso humano, capacidad instalada, etc.). Las decisiones tomadas en el marco de la pandemia COVID-19 requirieron examinar aspectos considerados y estrechamente relacionados que fundamentan las decisiones 23

formuladas e implementadas, como los siguientes: quién(es) -decisor(es)-; para quién (población objetivo); cómo (métodos, técnicas); cuándo (temporalidad); dónde (territorio y nivel: local, regional, nacional); evidencias (información fiable y disponible); y recursos (presupuesto aprobado y disponible. 5.1 Aspectos operativos La toma de decisiones presentó un proceso determinado por un conjunto de acciones racionales y relacionales. La complejidad de la situación de crisis exigió la participación de todos los sectores del gobierno para articular esfuerzos y coordinar acciones correspondientes con las cuales intentar reaccionar oportunamente e impactar positivamente (contener y mitigar los potenciales efectos de propagación) la situación generada. El proceso de toma de decisiones para enfrentar la pandemia originada por el COVID-19 requirió la formulación e implementación a nivel nacional y departamental, de diferentes medidas en todos los sectores e instituciones, y para diferentes actores y ámbitos de socialización. Para enfrentar la llegada y efectos masivos del COVID-19 en la población se identificaron estrategias para las fases de prevención y contención en aras de mantener los casos de contagio controlados. De tal manera, se estipularon leyes, resoluciones, decretos, artículos, normas y protocolos que contienen lineamientos que orientaron las acciones correspondientes de bioseguridad6 para intentar actuar en conformidad ante la declaratoria de situación de crisis sanitaria. El proceso de toma de decisiones conjuntas, requirió la definición de la problemática que encierra la pandemia y los problemas más allá del ámbito de la salud, sus efectos en términos económicos, productivos, sociales, y en el quehacer educativo en todos los niveles. El análisis de información constituyó un aspecto central para la toma de decisiones fundamentada. 5.1.1 La toma de decisiones en la pandemia: condiciones y capacidades Lo primero que debe considerarse es que no es lo mismo tomar decisiones en un contexto bajo condiciones más o menos controladas (normales) con un presupuesto establecido y bajo un modelo estandarizado, que realizarlas en una situación de crisis inusitada que tomó por sorpresa y con bajas defensas al sistema de salud, develando sus deficientes capacidades, y en conformidad, exigiendo a todos los decisores la inmediatez de un ejercicio de gestión integral (que exigía el presupuesto suficiente para ejercer las acciones formuladas), y el fortalecimiento inmediato de la infraestructura en salud para garantizar las respuestas adecuadas y oportunas. La pandemia evidenció las debilidades e insuficiencias que el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) presenta en Colombia, que originaron una movilización articulada y decisiones sin precedentes para intentar contener el crecimiento exponencial del contagio en la población, reducir al máximo la letalidad entre los pacientes contagiados y adecuar los espacios para la atención en salud en instancias priorizadas. Acerca del valor de los enfoques preventivos versus los enfoques 6 Para mayor información acerca del manual de lineamientos, respecto a rutinas de limpieza en contextos públicos y domésticos. Prácticas de distanciamiento físico, descripción de elementos de protección (bioseguridad) en diferentes espacios sociales. Se sugiere consultar ¿Cómo se previenen y controlan las Infecciones Respiratorias Agudas en las Instituciones Educativas? https://coronaviruscolombia.gov.co/Covid19/acciones-del-gobierno.html 24

asistencialistas y de mercado, vigentes en muchos países, y respecto a algunas condiciones e intencionalidades del sistema, Lesmes mencionó lo siguiente: La pandemia evidencia las debilidades que tenemos en la prestación de servicios, y en el alcance de la atención primaria. Como estrategia sigue vigente la APS, pero es absolutamente imposible hacerla en el SGSSS, por dos condiciones precisas: la primera, es porque el SGSSS es un sistema económico, y la APS no es rentable. Hablamos todo el tiempo de atención primaria en salud (APS) y es un contrasentido en el SGSSS. Intentamos hacer atención individual domiciliaria para tratar de tender algunos eventos de la pandemia, pero no hay forma de financiarla, y siendo el SGSSS un sistema económico tan fuerte, siguen siendo la promoción y la prevención consideradas un gasto y no una inversión. Una de las consecuencias de la pandemia es la revisión del SGSSS. El factor económico es determinante para las prestadoras y aseguradoras, por tanto, la APS es un sueño para los salubristas, difiere de la realidad de nuestro país, no estamos formados para ello, no formamos profesionales para ello, no tenemos recurso humano con capacidad de hacerla, no tenemos recursos para hacerlo, y donde están los recursos no hay interés, porque el sistema económico no lo permite así. La APS es una estrategia que la requieren países como los nuestros, y esta enfermedad nos ha demostrado que, si hubiésemos tenido un sistema de atención funcionando, la situación hubiese sido más breve, pero yo creo que es absolutamente imposible hacer atención primaria en nuestro país (Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento, 2020). La insuficiente capacidad del sistema de salud en términos de infraestructura, exigió la implementación de medidas sociales para contener la propagación viral, y con esto generar estrategias para reforzar, re-acondicionar y equipar espacios adicionales de atención hospitalaria. Adicionalmente, el tiempo para incrementar la capacidad de gestión del sistema y la disponibilidad de recursos de toda índole para garantizar la atención en salud, lo cual implicó fortalecer las condiciones de bioseguridad para el personal de salud. Las deficientes condiciones del Sistema de Salud colombiano, en particular de la infraestructura hospitalaria, no es una realidad privativa de nuestro país, es un aspecto crítico generalizado en la región Latinoamericana. Según el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) (2020), el promedio de camas de hospital en Latinoamérica es menor que el existente en algunos países europeos, sin duda alguna, la capacidad hospitalaria y de unidades de cuidados intensivos es una restricción particularmente importante en la región: Los países de la región cuentan con una capacidad hospitalaria (incluidas las camas de terapia intensiva y los respiradores) mucho más limitada que en los países desarrollados, lo que incrementa el riesgo de que el sistema sanitario se vea desbordado ante incrementos en la proporción de infectados graves similares a las de estos países. (…) Cuando el sistema sanitario se satura, la mortalidad entre los infectados graves aumenta rápidamente debido a la insuficiencia de recursos humanos, de camas para cuidados intensivos, de respiradores y de otros insumos críticos. Esto limita, además, la capacidad del sistema de tratar adecuadamente a las personas afectadas por otras dolencias y puede resultar en muertes adicionales por causas prevenibles (BID, 2020). 25

5.1.2 La operatividad institucional: fortalecimiento de capacidades La emergencia del COVID-19 requirió la capacitación del personal de la salud adicional y de todos los trabajadores en general de áreas afines. Esta capacitación constituyó una estrategia para fortalecer las capacidades del personal de salud de primera línea. Se priorizaron acciones de la formación continua que se dirigen al talento humano en salud. Las acciones fortalecidas se orientaron a la cualificación de competencias de los equipos de salud para la bioseguridad7, la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y derivación de pacientes con infección por COVID-19. La capacitación del personal de salud, bajo el liderazgo de la Gobernadora del Valle, constituyó una de las estrategias para enfrentar la pandemia del COVID-19 en el departamento (Ruiz, 2020). Aspectos centrales como tamizajes, toma de muestras y lineamientos para la vigilancia y detección del COVID-19 orientaron las capacitaciones gratuitas y virtuales dirigidas para personal médico, paramédico, auxiliares de enfermería, personal administrativo, terapistas respiratorios, técnicos en farmacia, y personal de aseo, lideradas por diferentes universidades de la ciudad de Cali. El Comité de Expertos en Salud (COPESA), también efectuó capacitaciones en 2020 a profesionales del sector salud en el Valle del Cauca. La OMS y la OPS elaboraron material educativo que suministraron a las autoridades en salud a diferentes países, y estas a su vez lo diseminaron en los diferentes territorios nacionales para que fuese asimilado y puesto en práctica por personal administrativo, personal médico, personal de enfermería, auxiliares de enfermería, personal de laboratorio, personal de oficios generales, vigilancia, pacientes y familiares de pacientes y visitantes hospitalarios (Gobernación Valle del Cauca, 2020a). Las autoridades de salud capacitaron e implementaron directrices a seguir por parte del personal en salud, encargado de ejercer múltiples acciones en las siguientes dimensiones expuestas en la Figura 5: 7 La bioseguridad se define como el conjunto de medidas preventivas que tienen por objeto eliminar o minimizar el factor de riesgo biológico que pueda llegar a afectar la salud, el medio ambiente o la vida de las personas, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de los trabajadores (Fundación UNIVALLE, 2020). 26

Gráfico 5 Directrices para ejercer múltiples acciones en salud. Fuente: elaboración propia, 2020. La toma de decisiones de la gobernación del Valle del Cauca se enfocó también en el fortalecimiento de la capacidad hospitalaria de las diferentes instituciones del departamento. La asociación pública-privada contribuyó a equipar la red hospitalaria con unidades de cuidado intensivo para la región, “tenemos aproximadamente 420 unidades de UCI disponibles y eso sin haber iniciado la ampliación de muchas de esas unidades porque recuerden que esta semana o la otra nos llegan 300 equipos de unidades de cuidados intensivos, que vienen para toda la red pública como privada”, dijo la mandataria Roldán, al precisar que “nosotros no solo estamos pensando en la red pública” (Holguín, 2020). 5.1.3 Toma de decisiones basada en evidencias científicas El desarrollo de modelos predictivos permitió realizar las proyecciones que ayudaron a pensar y anticipar acciones correspondientes, según los escenarios previsibles. La clara definición de la problemática de salud posibilitó que las autoridades en salud formularan directrices y estructuraran estrategias de atención en salud e intervenciones implementadas oportunamente por los prestadores de servicios de salud. Lo anterior, en concordancia con las diferentes autoridades que emitieron medidas para preservar la vida de todos, contenidas en resoluciones, decretos, y circulares, a nivel nacional, departamental y local. La conformación de un comité asesor integrado por un grupo interdisciplinario de profesionales benefició el ejercicio de proyección de un modelo predictivo con base en el modelo de la ciudad de Wuhan (China), con el cual no solo se redujo la incertidumbre de los decisores, también permitió predecir de forma razonable los resultados posibles y optar por medidas menos drásticas; así como obtener información necesaria para determinar cómo, cuándo y dónde implementar acciones específicas. Respecto a las proyecciones, recuerda Lesmes lo siguiente: Las proyecciones han sido clave, comenzamos con lo ocurrido en Wuhan, el modelamiento ha ido progresando y los estadísticos y matemáticos han tomado diferentes variables modelos predictivos que desde luego nos han servido. Gracias a los modelos predictivos se calculó el número de personas infectadas, sin ese modelo no se hubiera logrado. Hay modelos que involucran otras variables, todo depende del 27

tipo de modelo (menos matemáticos y más sociales), son fundamentales para trabajar. El seguimiento de la ocurrencia se realiza a diario (Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento, 2020). El proceso de toma de decisiones en esta coyuntura sanitaria exigió otro tipo de métodos, técnicas, gestiones y articulaciones inmediatas para enfrentar oportunamente la pandemia, dada la rápida evolución de los contagios (su crecimiento exponencial), se analizó a diario y se contrastó con poblaciones circunvecinas, lo cual derivó en todo tipo de cierres territoriales y estrategias (cercos epidemiológicos); así como las predicciones de los contagios (conforme el seguimiento a los comportamientos por zonas o conglomerados específicos) para establecer y garantizar las condiciones e infraestructura requeridas para la atención adecuada a las diferentes poblaciones. La gobernación departamental adelantó la ejecución de diferentes acciones con base en las proyecciones epidemiológicas. De tal manera, se acondicionaron espacios adicionales (hoteles e instituciones abandonadas, como la nueva Clínica del Norte) para complementar los servicios que las instituciones de base desplegaron regularmente para atender a los pacientes contagiados con el virus en la ciudad de Cali. 5.1.4 La articulación institucional: la academia y la multisectorialidad La situación de crisis generó la posibilidad de articular voluntades interinstitucionales y multisectoriales, entre distintas universidades, centros, institutos de investigación de la ciudad y región y profesionales de la salud (epidemiólogos, infectólogos, estadísticos, matemáticos, etc.), todos unificaron esfuerzos y el departamento contó con un grupo asesor para la toma de decisiones, afirma Lesmes: Las universidades con sus expertos ayudaron en la toma de decisiones y con ellos se empezó a definir un modelo, y seguir trabajando con los protocolos de atención, diferentes a los de diagnóstico, manejo, y de los cercos epidemiológicos, la respuesta del gobierno para tratar de contener gradualmente la ocurrencia de una epidemia, mientras se ganaba tiempo para reforzar los servicios de salud en condiciones mejores (Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento, 2020). La Universidad del Valle ha desempeñado un importante rol en el Valle del Cauca. Esta institución ha apoyado científicamente al gobierno departamental en la elaboración de ventiladores. Otras instituciones en el país también han realizado aportes, como la Universidad de Antioquia que aisló el virus por vez primera en Colombia con el objetivo de desarrollar experimentos científicos para combatir el virus. Varias universidades, entre ellas las anteriormente mencionadas, esperan realizar pruebas de manera independiente, esto con el fin de no depender exclusivamente del Instituto Nacional de Salud Pública (OBLAT, 2020). La gobernación del Valle del Cauca ha contado no solo con el apoyo de la Universidad del Valle, también otras universidades de la ciudad de Cali y el departamento han apoyado el manejo epidemiológico del COVID-19, un avance estratégico para trabajar integralmente frente a la pandemia. El apoyo académico de la Universidad del Valle es reconocido ampliamente por la gobernadora del Valle del Cauca. Según la mandataria, “esta pandemia se está logrando superar y tener las estadísticas actuales, en el caso de UNIVALLE, porque tenemos nuestro laboratorio, hemos hecho un cerco epidemiológico acompañados por ustedes y no hemos tomado decisiones que no estén científicamente avaladas”. En este sentido, el rector de la Universidad del Valle, Edgar Varela explicó que la academia 28

acompaña a la gobernación, a las alcaldías, como soporte científico” (Medina Peña, 2020). La Facultad de Salud de la Universidad del Valle ha participado no solo en labores de investigación, también desde la Escuela de Medicina en la realización de cursos y un diplomado para formar personal ante la coyuntura sanitaria existente. El proceso de toma de decisiones exigió el desarrollo de un eje intersectorial. El apoyo del gabinete, como sostiene la Secretaría de Salud Municipal de Santiago de Cali (Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento, 2020), fue clave para la intervención intersectorial ya que su aporte fue decisivo para la seguridad alimentaria, seguridad y movilidad en los territorios, que la gente cumpliera con la cuarentena, aspectos clave para la toma de decisiones y sin ello las intervenciones no hubiesen sido eficaces como lo fueron. La organización del departamento del Valle del Cauca y la Secretaría Departamental de Salud, a este respecto se dividió en dos grandes escenarios: 1. Al interior de la Secretaría: con la organización de sus grupos de trabajo acorde a sus funciones, recomposición de funciones, y concentración de actividades en el marco de la respuesta a la Pandemia. 2. Al exterior de la Secretaría: Comité de expertos y sus subcomisiones (Lesmes, 2020). A partir de la información recabada fue posible visibilizar diferentes actores del SGSSS, (prestadores, aseguradores, conglomerados, junto a las direcciones locales, con sus equipos de salud), junto a distintas instituciones, sectores gubernamentales (articulación multisectorial), academia y actores comprometidos en las acciones de contención de la pandemia. El alcance de la toma de decisiones era absolutamente multisectorial. El sector salud tenía un papel muy importante por ser la autoridad en salud, tenía a su vez componentes en vigilancia epidemiológica y prestación de servicios (diagnósticos, manejo, seguimiento a pacientes, y organización de una red de servicios). En febrero se supo que aproximadamente el 85 % de pacientes serían asintomáticos y que se tendría una dificultad entre 15 y 20 %. Se debía tomar decisiones del orden social, financiero, económico, jurídico y político (Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento, 2020). La Figura 6 identifica a diferentes actores, participantes activos, en el proceso de toma de decisiones, orientado por la Gobernación del Valle del Cauca junto al SGSSS, los cuales en esfuerzos conjuntos apoyaron la formulación e implementación de las decisiones establecidas. De igual manera, los diferentes grupos de investigación, inter y multidisciplinarios, de base y ad honorem, que no solo se encargaron de caracterizar la problemática y complejidades de salud que impactarían al conjunto de la sociedad, también apoyaron mediante el sistema de vigilancia orientaron las acciones de monitoreo y producción de evidencias científicas para la toma de decisiones, a nivel regional y local. 29

Gráfico 6 Modelo de toma de decisiones Gobernación del Valle del Cauca. Fuente: elaboración propia, 2020. 6. Conclusiones El hecho social total que supone la situación de crisis por la pandemia COVID-19, exigió en Colombia no solo la formulación e implementación de medidas sanitarias y de emergencia sanitaria en todo el territorio nacional, también de medidas de emergencia social, económica y ecológica; así como medidas de orden público y otras de carácter ordinario. Todos los esfuerzos desplegados por las instituciones del Estado y los sectores gubernamentales se enfocaron en un propósito crucial socializado con la sociedad en general: ¡salvar vidas! Este propósito se articuló al objetivo principal de desacelerar la propagación viral en las poblaciones de todos los territorios. Las diferentes orientaciones dirigidas a los profesionales de la salud, elaboradas por la OPS/OMS, según el Reglamento Sanitario Internacional, han contribuido a especificar las acciones (necesidad de fortalecer la capacidad de vigilancia, realización de pruebas y detección de casos, entre otras); así como el énfasis comunicativo respecto a las medidas de control (protocolos) para contener los contagios y la comunicación dirigida a distintos actores afines al campo de la salud, y a la población en general, sobre el COVID- 19. En tal sentido, las acciones derivadas de las medidas tomadas por los decisores respecto a la información, educación y comunicación en salud se consideraron necesarias para obtener los resultados esperados. Las medidas se difundieron en distintos niveles, instituciones, espacios y mediante diferentes vías. El Ministerio de Salud generó información desde la capital del país para ser difundida y replicada en todos los territorios. La adopción y adaptación en estos correspondió a las Secretarías de Salud Departamental (nivel regional) y municipal (nivel 30

local), quienes orientaron a las ESE, IPS y EPS para que focalizaran la información directamente con la población, mediante diversas modalidades de comunicación: presencial (profesionales de la salud a través de estrategias enfocadas en microterritorios), física (carteleras, afiches, etc. en las instituciones de salud) y virtual (a través de internet, en las diversas plataformas institucionales, y en las disimiles formas mediáticas). Los diferentes lineamientos y protocolos de salud pública, contenidos en decretos, resoluciones y circulares e implementados para enfrentar este tipo de emergencia sanitaria, constan de un alto número de formulaciones normativas que desde los diferentes niveles se han emitido para orientar las acciones que los diferentes actores en el país deben implementar y acatar en conformidad. Esta normativa fue fundamental para estructurar el proceso de toma de decisiones que los diferentes decisores en los entes territoriales, basados en la normatividad emitida desde el nivel central, han transformado en medidas implementadas con la prontitud requerida en los niveles departamental y municipal. No obstante, la Secretaría de Salud Departamental consideró necesario acompañar la normatividad, dispuesta oportunamente, con los recursos indispensables para su ejecución: “si bien la nación ha emitido una serie de protocolos decretos y resoluciones, estas han sido modificadas con el tiempo y muy posiblemente requieran más ajustes. En nuestro concepto, el Ministerio ha sido lento en la toma de decisiones, y desde las regiones no encontramos apoyo en el avance. Aún hoy no encontramos respuestas financieras, adecuaciones en flujo de recursos, garantía para la prestación de servicios, tarifas a nuevos procedimientos, recursos adicionales para el incremento en el gasto, por enumerar algunos” (Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento, 2020). La disponibilidad de información para el tema de la gestión e inversión de recursos financieros es hasta ahora limitada. Sin duda, es una instancia delicada que requerirá el trabajo de los órganos de control fiscal del Estado encargados de evaluar el manejo dado a los recursos en el marco de la pandemia. Lo que sí se puede concluir provisionalmente, es que todos los documentos elaborados que competen a esta instancia deben estar disponibles para toda la ciudadanía, no solo se requiere mayor detalle para comprender los rubros específicos y las asignaciones correspondientes -sin codificaciones-, también se debe posibilitar la más fácil comprensión de la ciudadanía en general. La primera decisión científica fundamental que se identificó para orientar objetivamente la toma de decisiones en el departamento del Valle del Cauca, se relaciona con un modelo predictivo implementado en la ciudad de Wuhan en China y replicado en Cali por La Secretaría de Salud Departamental del Valle, en febrero de 2020, con el cual se informó la realización de proyecciones. Permitió en caso de repetirse el comportamiento de esa ciudad en China, predecir el número de enfermos y el número de pacientes que requerirían hospitalización y atención en las UCI. Aún es temprano para ofrecer conclusiones definitivas respecto al desempeño en diferentes dimensiones y temas neurálgicos -como el tema de la destinación de los recursos financieros disponibles, lo cual exige contar con mayores elementos de juicio-, y frente a las consecuencias de las distintas acciones ejercidas. Lo que sí es posible constatar en este ejercicio retrospectivo es la concordancia entre la compleja situación de crisis sanitaria, conforme el crecimiento exponencial de la transmisibilidad viral, y la vigilancia y monitoreo diario que constituye un proceso inacabado de la producción de conocimiento que sobre la marcha ayuda y soporta las decisiones fundamentadas de las autoridades decisorias en el departamento del Valle del Cauca frente a la pandemia. 31

Las distintas medidas de aislamiento social y distanciamiento físico, junto a la infoxicación o infodemia (exceso de información en las redes sociales y medios de comunicación, noticias falsas, etc.) sobre el tema y afines influyeron en la intranquilidad individual y colectiva percibida. Lo anterior, junto a las recesiones y contracciones económicas con sus correspondientes fenómenos de desempleo formal acelerado y el incremento de desocupación y crisis agudizadas en las labores informales, son eventos disparadores de problemas psicológicos que advierten las autoridades correspondientes han afectado la salud mental de los individuos durante la pandemia. Todo lo mencionado anteriormente exige acciones de acompañamiento que propendan por el bienestar de las poblaciones. Esta gestión conjunta constituye una apuesta territorial y regional en la cual se deben articular esfuerzos intersectoriales que se enfoquen en individuos y colectivos sociales con las más complejas trayectorias de vida vulnerables. La compleja relación inversión económica pública – preservación de la vida de todos puede calcularse y evaluarse, pero esa evidente linealidad y sus fríos resultados económicos no permiten visibilizar un conjunto de esfuerzos in-tangibles y colectivos de miles de profesionales de la salud en pro de la vida de millones de seres humanos. El siguiente conjunto de cuestiones resulta clave para los tomadores de decisiones y permitirá pensar en los mecanismos habilitadores que posibilitarán retornos graduales en el marco de la nueva normalidad: • ¿Cuándo ordenar el desconfinamiento general? • ¿Con base en que información objetiva? • ¿Cómo establecer la gradualidad de salida según conglomerados poblacionales, laborales, comerciales, etc.? • ¿Qué medidas implementar para regular el control en diferentes ámbitos de desarrollo? • ¿Qué medidas implementar para fortalecer el sistema de salud, ante inminentes rebrotes y sus implicaciones, sin una vacuna disponible y de acceso masivo? • ¿Cuándo analizar los protocolos de salud pública orientados a controlar la pandemia y determinar si son suficientes o ameritan modificaciones? • ¿Qué lecciones y prácticas de manejo y gobernanza observadas de los países europeos adoptar en nuestro contexto? Análisis posteriores determinarán, a partir de perspectivas específicas, cómo se efectuó el análisis gerencial y de política pública de los procesos de toma de decisiones en el Sistema de Salud del Valle del Cauca, relacionados con el COVID-19; y qué implicaciones presenta el modelo de toma de decisiones sobre la gobernanza del Sistema de Salud en situación de crisis sanitaria por el COVID-19, por ejemplo. La puesta en marcha de análisis científicos (modelos de simulación matemáticos para predecir escenarios posibles), estrategias (cercos epidemiológicos, cuarentenas), fortalecimiento de capacidades (hospitalarias, institucionales, recurso humano, etc.), adopción de medidas de prevención, control y vigilancia que garanticen la protección de la vida no es suficiente para superar la situación de crisis, ya que exige como fenómeno relacional el proceso de concienciación de toda la población que se debe fortalecer mediante acciones intensificadas de cultura ciudadana su corresponsabilidad frente a la situación. 32

7. Referencias Alcaldía de Santiago de Cali. (12 de abril de 2020a). Cronología del COVID19 en Cali y las medidas de la alcaldía para enfrentarlo. https://www.cali.gov.co/salud/publicaciones/152936/cronologia-del-covid19-en-cali-y- las-medidas-de-la-alcaldia-para-enfrentarlo/. Arrigo B., Bersot H., y Sellers B. (2011). The ethics of total confinement a critique of madness, citizenship, and social justice. Oxford University. Atkins, D., Siegel, J. y Slutsky, J. (2005). Making policy when the evidence is in dispute. Health Affairs (Millwood), 24(1), 102–113. Banco Interamericano de Desarrollo (BID). (2020). Del confinamiento a la reapertura: consideraciones estratégicas para el reinicio de las actividades en América Latina y el Caribe en el marco de la Covid-19. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington, D.C. Estados Unidos. Button, K.J. (1979). Models for the Decision-Making in Public Sector. Omega, 7(5), 399– 409. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) (21 de abril de 2020). Dimensionar los efectos del COVID-19 para pensar en la reactivación. Informe Especial COVID-19 No. 2. https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/45445/4/S2000286_es.pdf CoronavirusColombia. (1º de noviembre de 2020). Decretos. https://coronaviruscolombia.gov.co/Covid19/decretos.html#presidencia. Decreto 1-3-0666. Por el cual se dictaron medidas de protección frente al coronavirus COVID-2019. Las directrices para la prevención, detección y atención ante un caso de coronavirus (COVID-19), dirigidas a gobernaciones, alcaldías, Secretarías de Salud y Direcciones Territoriales. 12 de marzo de 2020. Dougherty, J. y Pfaltzgraff, R. (1990). Contending theories of international relations: a comprehensive survey, (3rd ed.). HarperCollins. Dougherty, J. y Pfaltzgraff, R. (2001). Contending Theories of International Relations: A Comprehensive Survey, (5th ed.). Longman. Gobernación del Valle del Cauca. (2020). Decreto No. 1-3-0666. https://www.valledelcauca.gov.co/publicaciones/66288/con-asociacion-publico- privada-para-ampliar-unidades-de-uci--gobierno-del-valle-continua-preparacion- para-el-pico-de-la-pandemia/. [Consultado 20-05-2020]. González Campo, C.H., y Gómez Cárdenas, C.W. (2007). el proceso de toma de decisiones en políticas públicas. En Políticas Públicas y Estudios Urbanos. Ed. Cali. Programa Editorial Central de la Universidad del Valle (pp. 57-79). Cali, Colombia. González, A. (s.f.). Toma de decisiones en el sector público. González, W. (2009). Prólogo. En La racionalidad en la toma de decisiones: análisis de la teoría de la decisión de Herbert A. Simon, Bonome, MG. Netbiblo Editores. 33

Hernández de Velazco, J.J. (2007). Toma de decisiones públicas desde las perspectivas del proceso tecnocrático y la participación ciudadana: Caso venezolano. Revista Venezolana de Gerencia, 12(40). Holguín A. (2020). Gobernación del Valle del Cauca. [Consultado 05-20-2020]. Instituto de Prospectiva, Innovación y Gestión del Conocimiento. (14 de agosto de 2020). Diálogo virtual entre la Universidad del Valle y las autoridades sanitarias de Cali y Valle del Cauca. En Solarte, L., y Gutiérrez, F. (Moderadores). Conversatorio sobre el manejo de la pandemia COVID-19 en Cali y el departamento del Valle del Cauca. Universidad del Valle, Cali, Colombia. Isett, K., y Hicks, D. (2019). Pathways from research into public decision making: intermediaries as the third community. Perspectives on Public Management and Governance, 1–14 doi:10.1093/ppmgov/gvz020. Laleh. (2013). Time in the shadows confinement in counterinsurgencies. Stanford University Press. Lane, J.E. (2000). New Public Management. Routledge. Lesmes, M.C. (13 de abril de 2020). Respuesta: información solicitada sobre acciones desarrolladas frente a pandemia COVID-19 en el Valle del Cauca, dirigida a la Presidenta Comisión Séptima Cámara de Representantes. Cali, Colombia. Guenther, L. (2013). Solitary Confinement Social Death and Its Afterlives. University of Minnesota Press. Medina Peña, D. (26 de mayo de 2020). Facultad de Salud de UNIVALLE apoya seguimiento epidemiológico por el COVID en el Valle del Cauca. Gobernación Valle del Cauca. https://www.valledelcauca.gov.co/publicaciones/66388/facultad-de-salud- de-univalle-apoya-seguimiento--epidemiologico-por-el-covid-en-el-valle-del-cauca/. [Consultado 05-20-2020]. Melati, C., Janissek-Muniz, R., y Marques Curado, C.M. (2021). Decision-Making Quality of Public Managers: Contributions from Intelligence and Knowledge Management. Revista de Administração Contemporânea, 25(2), 1-17. doi.org/10.1590/1982- 7849rac2021190044. Mendieta, C. (2005). La toma de decisiones en el sector público. Una mirada desde el dirigente. Revista Guillermo de Ockham, 3(2), 31-48. Ministerio de Salud de Chile. (2020). Protocolo de manejo de contactos de casos COVID- 19 FASE 4. Subsecretaría de Salud Pública División de Planificación Sanitaria Departamento de Epidemiología. Ministerio de Salud y Protección Social. (2020a). Lineamientos, Orientaciones y Protocolos para enfrentar la COVID-19 en Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Ministerio de Salud y Protección Social. (2020b). Documentos administrativos COVID-19. https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PET/Paginas/Documentos- Administrativos-covid-19.aspx Ministerio de Salud y Protección Social. (Marzo de 2020). Circular 001. Directrices para la prevención, detección y atención ante un caso de coronavirus (COVID-19). 34

Moran, M., Rein, M., y Goodin, R. (2008). The Oxford handbooks of political science. Oxford University Press. OBLAT. (2020). Políticas Públicas en América Latina frente al COVID-19. Argentina y países limítrofes, América del Sur, Caribe y Centroamérica. Informe número 3. Observatorio Electoral de América Latina. Argentina. Organización Panamericana de la Salud. (2007). Guía de evaluación económica en promoción de la salud. Organización Panamericana de la Salud Washington, D.C. OPS/OMS. (2020). Reporte de Situación No. 81 - 15 de junio de 2020 OPS/OMS Colombia Equipo CDE. Prior, H. (2020). Comunicación pública de riesgo en tiempos de pandemia: las respuestas de Portugal a la COVID-19. Más Poder Local, 41, 6-11. Resolución 380 de 2020. Por la cual se emiten las medidas de aislamiento y cuarentena de viajeros, para viajeros de China, Italia, España, Francia. Resolución 385 de 2020. Por la cual se modifican los numerales 2.4 y 2.6 del artículo 2 de la Resolución 385 de 2020, por la cual se declaró la emergencia sanitaria en todo el territorio nacional. 12 de marzo del 2020. Rezende, D. A., y Frey, K. (2005). Administração estratégica e governança eletrônica na gestão urbana. Revista Eletrônica de Gestão de Negócios, 1(1), 51-59. www.unisantos.br/mestrado/gestao/egesta/artigos/24.pdf. Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca. (2020a). Información COVID-19. https://www.valledelcauca.gov.co/salud/publicaciones/66012/informacion-covid-19- en-el-valle-del-cauca/ Secretaría de Salud Municipal Santiago de Cali. (2020b). En tiempos de COVID19, Cali cuenta con línea telefónica de Salud Mental. https://www.cali.gov.co/salud/publicaciones/152935/en-tiempos-de-covid19-cali- cuenta-con-linea-telefonica-de-salud-mental/. [Consultado 10-06-2020]. Stone, D. (2011). Policy Paradox. The Art of Political Decision Making. W. W. Norton & Company. Yang, X. et al. (2020). Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV- 2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir. Med. doi:10.1016/S2213-2600(20)300795. Varela Barrios, E. (2020). Políticas públicas de gestión del riesgo - algunas lecciones en la pandemia del coronavirus COVID-19. Algunas Reflexiones en la Pandemia del Coronavirus Covid-19. Programa Editorial Universidad del Valle. Vidal, J. (2012). Teoría de la Decisión: proceso de interacciones u organizaciones como sistemas de decisiones. Cinta moebio 44, 136-152 www.moebio.uchile.cl/44/vidal.html. Weber, M. (2002). Economía y sociedad. Esbozo de sociología comprensiva. Fondo de Cultura Económica. Zhou, W. (ed.) (2020). Consejos basados en la ciencia del manual de prevención de coronavirus que podrían salvar su vida 101. Hubei Science and Technology Press. 35

Zhong, N. (2020). Prefacio. En Consejos basados en la ciencia del manual de prevención de coronavirus que podrían salvar su vida 101. Wang Zhou (ed.). 36

37