Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией, №8 2018 - лучшая статья

Повышение квалификацииИнновационные технологиив оценке функциональнойактивности нейтрофиловпри сепсисеИрина Марковна Устьянцевазаместитель главного врача по клинической лабораторной диагностике,доктор биологических наук, профессор,Ольга Ивановна Хохловаврач клинической лабораторной диагностики, доктор медицинских наук,Ваграм Ваганович Агаджанянглавный врач, доктор медицинских наук, профессорГАУЗ «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,г. Ленинск-КузнецкийВ статье описана возможность использования инновационной технологииавтоматизированного гематологического анализа в оценке функциональ-ной активности нейтрофилов (NEUT-GI – интенсивность зернистостинейтрофилов; NEUT-RI – интенсивность реактивности нейтрофилов).Данные проведенного исследования демонстрируют существенные разли-чия интенсивности флуоресценции нейтрофилов у пациентов в критиче-ском состоянии с сепсисом и без сепсиса, что позволяет рассматриватьданный параметр как перспективный диагностический маркер сепсиса.Простота, доступность и скорость получения результата в ходе стан-дартного анализа крови открывают возможности для широкого клиниче-ского использования расширенных показателей воспаления в диагностикесепсиса. Ограниченность проведенного исследования предполагает даль-нейшие широкомасштабные исследованияСепсис – одна из ключевых проблем современной медицины,что обусловлено его широкой распространенностью во всем№ 8 август 2018 13

Повышение квалификации мире и высокой смертностью, сопровождающей этот синдром [3, 20]. Так, по данным M.M. Levy с соавт. (2012 г), больничная смертность пациентов с сепсисом в Северной Америке и Ев- ропе колеблется от 28,3 до 41,1 процента [9]. При этом каждый час задержки начала лечения приводит к увеличению связан- ной с сепсисом смертности примерно на 8 процентов [15], а у многих пациентов сепсис может быть нераспознан [12]. Согласно определению 2016 г. сепсис – жизнеугрожаю- щая органная дисфункция, вызванная дизрегулированным ответом организма на инфекцию [16]. Основную роль в за- щите против микробных инфекций играют нейтрофилы, что связано с наличием большого количества протеолитических ферментов и быстрой продукцией активных форм кислоро- да для уменьшения патогенов. Если эти литические факторы или провоспалительные цитокины высвобождаются из ин- фильтрующих ткань нейтрофилов, результатом будет являть- ся локальное повреждение. При сепсисе локальная инфекция сопровождается системной активацией нейтрофилов.Физиология и патофизиология Нейтрофилы образуются в костном мозге, процесс разви- тия занимает 14 дней. После 7-дневной митотической стадии (миелобласт → промиелоцит → миелоцит) следует 7-дневная стадия созревания (миелоцит → метамиелоцит → палочкоя- дерный нейтрофил → зрелый сегментированный нейтрофил). Зрелые нейтрофилы удерживаются в накопительных пулах до их поступления в кровоток, где они в течение 12–14 часов переходят из пула циркулирующих клеток в пул скопления лейкоцитов (контакт со стенками кровеносных сосудов). Далее при отсутствии бактериальных инфекций нейтрофи- лы поступают в ретикулоэндотелиальные органы, например, пе- чень, или возвращаются в костный мозг, чтобы подвергнуться апоптозу с последующим фагоцитозом локальными макрофага- ми, таким образом предотвращая повреждение тканей литиче- скими факторами, высвобождаемыми из стареющих клеток. Устранение нейтрофилов посредством апоптоза является гомеостатическим механизмом, который предотвращает по- вреждение здоровых тканей. Этот процесс является централь- ным в профилактике и разрешении воспаления. Апоптоз14 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификациинейтрофилов подавлен у пациентов с системным воспалени-ем, системными инфекциями, тяжелым сепсисом и с рискомполиорганной недостаточности, что происходит вследствиеактивности циркулирующих факторов (липополисахарид,липотейхоевая кислота и провоспалительные цитокины) [10].Связывание нейтрофилов с эндотелием, активированнымпровоспалительными цитокинами, увеличивает продолжи-тельность жизни нейтрофилов по сравнению с нестимулиро-ванным эндотелием, который ускоряет смерть клеток. При сепсисе выживание нейтрофилов в ткани можетбыть в дальнейшем увеличено за счет действия местныхантиапоптотических факторов. Ингибирование апоптозапроисходит посредством дисрегуляции сложной сети вну-триклеточной сигнализации и функций органелл. Большаяпродолжительность жизни нейтрофилов у пациентов с сеп-сисом контрастирует с повышением апоптоза лимфоцитовв лимфоидной ткани и последующим иммунопараличом [7].Таким образом, высокие концентрации нейтро-филов в крови могут быть связаны с подавлениемапоптоза, а также с возвращением клеток марги-нации в пул циркулирующих клеток, с излишнейпродукцией костным мозгом или и с тем и другим. Высвобождение нейтрофилов из костного мозга контро-лируется несколькими факторами [8, 13, 18]. Наибольшеезначение имеют гранулоцитарный колониестимулирующийфактор (ГКФ) и колониестимулирующий гранулоцитарно-макрофагальный фактор (КГМФ), которые увеличивают ко-личество циркулирующих нейтрофилов, стимулируют их со-зревание и активацию и увеличивают продолжительностьжизни нейтрофилов. У здоровых людей концентрация ГКФв крови очень низкая, тогда как в острой стадии инфекциинаблюдается ее увеличение в несколько раз с последующимповышением числа нейтрофилов. В то же время имеются данные, показывающие, что боль-шую патогенную роль при тяжелом сепсисе несет не общееколичество нейтрофилов в кровотоке, а наличие клеточнойсубпопуляции, фенотип и уровень активации которой сти-мулируют повреждение тканей [21].№ 8 август 2018 15

Повышение квалификации Нейтрофилы существуют в трех состояниях: покоя (не- стимулированное), возбужденном (столкновение с воспали- тельным агонистом или веществом, ослабляющим пороговые раздражители, необходимые для активации) и активирован- ном (прохождение определенной функции). Переход нейтро- филов из состояния покоя в кровообращении к активирован- ному состоянию в участке инфекции выполняется заданной последовательностью сигналов от мотивирующих раздра- жителей (комплементный пептид С5а, лейкотриен В, фактор активации тромбоцитов, бактериальный пептид формил-ме- тионил-лейко-фенилаланин и интерлейкин-8) [6, 11]. Цирку- лирующие факторы (интерлейкин-8, ФНОά и др.) также могут отвечать за функциональный статус кровяных нейтрофилов при сепсисе. Увеличивая продолжительность существования нейтрофилов и подавляя их миграцию по сосудистой сети, циркулирующие факторы повышают нейтрофил-эндотели- альные клеточные взаимодействия и усиливают повреждение сосудов [14]. То есть дисфункция нейтрофилов при тяжелом сепсисе не является первичным механизмом, но является по- следствием системной активации. В свою очередь, нейтрофилы являются важным источ- ником провоспалительных цитокинов. Секреция цитокинов нейтрофилами, связанными со стенками кровеносных со- судов, может изменить нетромбогенные свойства эндотелия до прокоагулянтного состояния с активацией диссемини- рованной внутрисосудистой коагуляции, а также стимули- ровать продукцию окиси азота в эндотелиальных и гладких мышечных клетках. Помимо развития гипотензии септиче- ского шока, высвобождение окиси азота может нарушить метаболизм в тканях путем ингибирования митохондриаль- ных ферментов [5]. Стимулированные полиморфноядерные лейкоциты циркулирующей крови связываются с адгезион- ными молекулами на поверхности эндотелиальных клеток в органах, удаленных от первоначально поврежденной тка- ни. В участках связывания они выделяют протеолитические ферменты и метаболиты кислорода, что приводит к повреж- дению эндотелия и нарушению эндотелиального барьера, увеличению проницаемости капилляров и инфильтрации вследствие этого плазмой и воспалительными медиаторами паренхимы органов [19].16 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификацииТаким образом, функция нейтрофилов заключаетсяв устранении чужеродных бактерий, но при опре-деленных обстоятельствах их деятельность можетпривести к органной недостаточности [2, 14]. С дру-гой стороны, стойкое воспаление может привестик снижению чувствительности нейтрофилов к ком-понентам комплемента, что, в свою очередь, можетспособствовать распространению инфекции [6]. Приведенные факты показывают важность своевре-менной оценки функциональной активности нейтрофилов,но доступные на сегодняшний день прямые методы иссле-дования функции данных клеток достаточно трудоемкии не лишены субъективизма. К настоящему времени разра-ботана новая серия гематологических анализаторов, позво-ляющих быстро не только подсчитывать и дифференциро-вать различные популяции лейкоцитов, но и количественнооценивать их степень зрелости и активности по интенсив-ности флуоресцентного сигнала и степени светорассеяния.Появились первые публикации, показывающие полезностьтакой оценки при сепсисе [4, 11, 17, 19]. Однако клиническаяи диагностическая значимость гематологических показате-лей активации нейтрофилов до конца не определена. Для оценки возможности использования показателейфункциональной активности нейтрофилов автоматизиро-ванного гематологического анализа (NEUT-RI-интенсивностьреактивности и NEUT-GI-интенсивность гранулярности)у пациентов в критическом состоянии для диагностикисептических осложнений было обследовано 20 пациен-тов (14 мужчин (70,6%), 6 женщин (29,4%), средний воз-раст 56 ± 3,8 года) отделения реанимации и интенсивной те-рапии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого. Пациенты были распределены по группам в зависимостиот наличия признаков сепсиса, которые выявляли в соответ-ствии с критериями Сепсис-1 [1] и Сепсис-3 [16]. Пациентыс документированным сепсисом вошли в основную группу(n = 10). Группу сравнения составили пациенты без сепсиса(n = 10). В качестве контрольных значений использовали ре-зультаты обследования в рамках профилактического осмот­ра 20 условно здоровых людей в возрасте от 45 до 60 лет.№ 8 август 2018 17

Повышение квалификации Программа исследования была реализована с примене- нием лабораторных методов на 1–3-е сутки после поступле- ния пациентов в отделение реанимации. Образцы венозной крови, собранные в пробирки с антико- агулянтом K3ЭДТА (Becton Dickinson), исследовали на гемато- логическом анализаторе Sysmex XN-1000 (Sysmex Co., Япония) в течение двух часов после сбора проб. Оценивали основные параметры, включающие подсчет лейкоцитов, абсолютного и относительного количества нейтрофилов, незрелых грану- лоцитов (IG), а также расширенные параметры воспаления (NEUT-GI – интенсивность зернистости нейтрофилов; NEUT- RI – интенсивность реактивности нейтрофилов). В одновременно полученных образцах сыворотки крови определяли концентрации С-реактивного белка (СРБ) иммуно- турбидиметрическим методом и прокальцитонина (ПКТ) им- мунохимическим методом на анализаторе Cobas 6000 (Roche, Швейцария).  Статистическую обработку полученных результа- тов проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Распределение значений оценивали с помо- щью визуальной оценки частотных гистограмм. Посколь- ку большая часть данных имела распределение, отличное от нормального, результаты представлены как (Ме) (LQ– UQ), где Ме – медиана, (LQ–UQ) – интерквартильный раз- мах (LQ – 25%, UQ – 75%). Различия между группами выявляли с помощью непа- раметрических критериев Манна – Уитни (для двух групп) или Краскелла – Уоллиса (для трех групп, с последующей процедурой множественных сравнений Т3 Даннетта). Раз- личия считали статистически значимыми при р <0,05. Опи- сание корреляционных связей между показателями осу- ществляли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (ρ). В ходе исследования обнаружены закономерные раз- личия между группами пациентов в критическом состо- янии по уровням ПКТ и СРБ: у пациентов основной груп- пы концентрации данных биомаркеров в сыворотке крови в 6,5 (р = 0,001) и 2,7 (р <0,001) раза соответственно превы- шали таковые у пациентов группы сравнения, что подтверж- дало установленный диагноз сепсиса (таблица).18 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификацииЛабораторные показатели воспаления у пациентов в критическом состоянии Предмет Основная группа Группа сравнения Контрольная исследования (n = 10) (n = 10) группа (n = 20)Лейкоциты,клеток ∙109/л 10,9 (7,57–12,70) 14,4 (12,46–16,88) 6,7 (5,92–7,20)Нейтрофилы, кле- РР12 = 0,045 Р1 <0,001 4,0 (3,20–4,20)ток 109/л = 0,49 11,4 (9,55–14,38) 57,9 (52,89–61,65)Нейтрофилы, % Р1 <0,001 0 9,82 (6,63–10,95) 83 (78,3–87,7) 0IG, клеток ∙109/л РР12 = 0,008 р1 <0,001 49 (46,5–50,1) = 0,77 0,12 (0,080–0,187) 152 (149,1–153,9)IG, % р1 = 0,014 н/о 88 (86,0–90,2) 0,8 (0,57–1,15) н/оNEUT-RI, FI рр12 <0,001 р1 = 0,011 = 0,07 53 (51,8–55,0)NEUT-GI, SI р1 <0,001 0,15 (0,092–0,242) 155 (151,2–160,2)ПКТ, нг/мл рр12 = 0,16 р1 = 0,055СРБ, мг/л = 0,77 0,6 (0,32–0,79) 103 (96,5–111,1) 1,5 (0,87–2,40) рр12 = 0,007 = 0,35 70 (66,2–75,0) рр12 <0,001 <0,001 155 (149,2–158,4) рр12 = 0,27 = 0,94 4,2 (1,82–19,34) р2 = 0,001 274 (213,2–370,3) р2 <0,001Примечание:р1 – значимость различий с контрольной группой;р2 – значимость различий между основной группой и группой сравнения;IG – незрелые гранулоциты;NEUT-RI – интенсивность реактивности нейтрофилов;NEUT-GI – интенсивность зернистости нейтрофилов;FI – интенсивность флуоресценции;SI – интенсивность рассеивания;ПКТ – прокальцитонин;СРБ – С-реактивный белок;н/о – не определяли.№ 8 август 2018 19

Повышение квалификации В то же время различия общего количества лейкоци- тов, нейтрофилов и незрелых гранулоцитов в этих группах не выявлено. В среднем, развитие воспалительной реакции у пациентов отделения реанимации характеризовалось лей- коцитозом с абсолютным и относительным нейтрофилезом, с наличием незрелых форм в крови. Анализ результатов расширенных параметров воспале- ния показал, что интенсивность реактивности нейтрофи- лов (NEUT-RI) у пациентов основной группы существенно превышает как контрольные значения, так и наблюдаемые в группе сравнения (соответственно на 44,2%, р <0,001 и 31,2%, р <0,001). При этом не выявлено статистически зна- чимых различий между группами по интенсивности грану- лярности нейтрофилов (NEUT-GI). В исследовании R.J. Dinsdale с соавт. получены анало- гичные результаты у пациентов с ожогами: значительное по- вышение NEUT-RI при развитии септических осложнений и низкая дискриминационная способность различать септи- ческое и несептическое состояние пациентов по значениям NEUT-GI [4]. Проведение корреляционного анализа позволило вы- явить сильные прямые корреляционные связи между уров- нями NEUT-RI и общепризнанных биомаркеров сепсиса ПКТ, СРБ (коэффициенты ранговой корреляции Спирмена составили соответственно ρ = 0,683, р = 0,001 и ρ = 0,714, р <0,001) у пациентов в критическом состоянии, что свиде- тельствует о потенциальной значимости NEUT-RI как мар- кера сепсиса. В основе измерения функциональной активности клеток на гематологическом анализаторе Sysmex XN лежит измене- ние интенсивности сигналов боковой флуоресценции (SFL) в зависимости от количества нуклеиновых кислот в клетке и бокового светорассеяния (SSC) в зависимости от слож- ности клеточных структур (форма ядра, форма и размер гранул, вакуолей). Так, повышение активности нейтрофи- лов сопровождается усилением метаболизма с увеличением количества нуклеиновых кислот, которые более интенсивно окрашиваются флуоресцентным красителем, что соответ- ственно приводит к росту флуоресцентного сигнала и вели- чины NEUT-RI. Кроме того, для активированных нейтро-20 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификациифилов характерно увеличение числа секреторных гранул,вакуолей, приводящее к росту SSC. С другой стороны, привоспалительных процессах происходит ускоренное попол-нение пула циркулирующих нейтрофилов с увеличениемчисла незрелых и палочкоядерных форм, которые характе-ризуются слабым светорассеянием. По-видимому, поэтомув представленном исследовании не выявлено существен-ных различий между группами по показателю NEUT-GI.Очевидно, интерпретировать данный показатель необходи-мо индивидуально в каждом конкретном случае с учетомдинамики и морфологических особенностей нейтрофилов,установленных при микроскопическом исследовании мазкакрови. Таким образом, данные проведенного исследования де-монстрируют существенные различия интенсивности флу-оресценции нейтрофилов (NEUT-RI) у пациентов в крити-ческом состоянии с сепсисом и без сепсиса, что позволяетрассматривать данный параметр как перспективный диа-гностический маркер сепсиса. Простота, доступность и ско-рость получения результата стандартного анализа кровиоткрывают возможности для широкого клинического ис-пользования. Ограниченность проведенного исследованияпредполагает дальнейшие широкомасштабные исследова-нияКлинический случай Пациент Б., 61 год, поступил в хирургическое отделение № 1 ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого с клиникой острого гнойного пельвиоректального парапроктита. При по- ступлении отмечались лейкоцитоз с относительным и абсолют- ным нейтрофилезом (16,6 × 109/л и 14,92 × 109/л соответствен- но), гипербилирубинемия (общий билирубин 42,3 мкмоль/л), гиперазотемия (креатинин – 160 мкмоль/л, мочеви- на – 15,2 ммоль/л). Была выполнена операция: вскрытие, реви- зия и дренирование гнойника; назначена антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 0,4 г 3 р/сут). В дальнейшем опера- тивное лечение выполнялось неоднократно. Несмотря на про- водимое лечение, состояние пациента ухудшалось, присоеди- нились артериальная гипотензия, одышка, снижение диуреза№ 8 август 2018 21

Повышение квалификации менее 50 мл/ч, явления пареза желудочно-кишечного тракта, анемия, эпизодическая гипертермия. На 5-е сутки сохранял- ся нейтрофилез с увеличением числа незрелых форм и суще- ственным увеличением интенсивности реактивности нейтро- филов (NEUT-RI) до 76,4 FI. На основании клинической картины, данных обследова- ния больному был выставлен диагноз «Сепсис». Для дальней- шего лечения переведен в отделение реанимации и интенсив- ной терапии. Позднее диагноз был подтвержден при анализе уровня прокальцитонина (2,12 нг/мл) и С-РБ (199  мг/л). По- скольку при бактериологическом исследовании отделяемого раны выделена культура E. сoli, чувствительная к меропене- му, был назначен данный антибиотик (1 г 3 р/сут), который в последующем заменен на комбинацию сульперазон (4 г 2 р/ сут) и амикацин (1,5 г 1 р/сут). На фоне интенсивного лечения в отделении реанимации отмечалось постепенное улучшение состояния пациента, к 20-м суткам состояние ближе к средней степени тяжести. Дыхание самостоятельное, адекватное, гемодинамика ста- бильная, диурез достаточный, явления пареза кишечника купированы. Положительной динамике состояния пациента соответ- ствовала динамика результатов лабораторных исследований. В частности, на 20-е сутки наблюдалось уменьшение уровня ПКТ (1,43 нг/мл), СРБ (92 мг/л), числа лейкоцитов, незрелых гранулоцитов. При этом изменения показателей функцио- нальной активности нейтрофилов имели неоднозначный ха- рактер. Так, уровень NEUT-RI, аналогично СРБ и ПКТ, по- степенно снижался (на 11-е сутки – 73,3 FI, на 20-е – 57,0 FI). В то же время со стороны NEUT-GI отмечалась обратная направленность: увеличение с уровня 159,7 SI (5-е сутки) до 163,9 (11-е сутки) и до 167,2 SI (20-е сутки), что можно связать с появлением в кровотоке гиперсегментированных нейтрофилов, обладающих высокой степенью бокового све- торассеяния. Данное предположение подтверждалось ми- кроскопической картиной. Представленный пример продемонстрировал, что по- казатель функциональной активности нейтрофилов NEUT- RI может быть полезным в оценке тяжести течения гнойно- септического процесса.22 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификацииСписок использованной литературы 1. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. American college of chest physicians/Society of critical care medicine consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit Care Med. 1992. Vol. 20. № 6. P. 864–874. 2. Brown K.A., Brain S.D., Pearson J.D., Edgeworth J.D., Lewis S.M., Treacher D.F. Neutrophils in development of multiple organ failure in sepsis // Lancet. 2006. Vol. 368. P. 157–169. doi: 10.1016/S0140- 6736(06)69005-3. 3. Buoro S., Mecca T., Azzarà G., Esposito S.A., Seghezzi M., Vavassori M., Crippa A., Marchesi G., Castellucci E., Ottomano C., Lippi G. Extended leukocyte differential count and C-reactive protein in septic patients with liver impairment: diagnostic approach to evaluate sepsis in intensive care unit // Ann. Transl. Med. 2015. Vol. 3. P. 244. doi:10.3978/j.issn.2305-5839.2015.09.41. 4. Dinsdale R.J., Devi A., Hampson P., Wearn C.M., Bamford A.L., Hazeldine J., Bishop J., Ahmed S., Watson C., Lord J.M., Moiemen N., Harrison P. Changes in novel haematological parameters following thermal injury: A prospective observational cohort studyё  // Sci Rep. 2017. Vol. 7. P. 3211. doi: 10.1038/s41598-017-03222-w. 5. Fink M.P., Evans T.W. Mechanisms of organ Dysfunction in critical illness: report from a Round Table Conference held in Brussels // Int. Care Med. 2002. Vоl. 28. P. 369–375. 6. Halbgebauer R., Schmidt C.Q., Karsten C.M., Ignatius A., Huber- Lang M. Janus face of complement-driven neutrophil activation during sepsis. / Semin Immunol. 2018. pii: S1044-5323(17)30117-3. doi: 10.1016/j.smim.2018.02.004. [Epub ahead of print]. 7. Hotchkiss R.S., Karl I.E. The pathophysiology and treatment of sepsis // N. Engl. J. Me. 2003. Vol. 348. P. 138–150. 8. Kolaczkowska E., Kubes P. Neutrophil recruitment and function in health and in-flammation // Nat Rev Immunol. 2013. Vol. 13. P. 159–175. doi: 10.1038/nri3399. 9. Levy M.M., Artigas A., Phillips G.S., Rhodes A., Beale R., Osborn T., Vincent J.L., Townsend S., Lemeshow S., Dellinger R.P. Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2012. Vol. 12. P. 919–24. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70239-6. 10. Martins P.S., Kalla E.G., Neto M.C., Dalboni M.A., Blecher S., Salamao R. Upregulation of reactive oxygen species generation and№ 8 август 2018 23

Повышение квалификации phagocytosis and an increased apop-tosis in human neutrophils during severe sepsis and septic shock // Shok. 2003. Vol. 20. P.208–212. 11. Park S.H., Park C.J., Lee B.R., Nam K.S., Kim M.J., Han M.Y., Kim Y.J., Cho Y.U., Jang S. Sepsis affects most routine and cell population data (CPD) obtained using the Sysmex XN-2000 blood cell analyzer: neutrophil-related CPD NE-SFL and NE-WY provide useful information for detecting sepsis / Int J Lab Hematol. 2015. Vol. 37. P. 190–198. doi: 10.1111/ijlh.12261. 12. Rohde J.M., Odden A.J., Bonham C., Kuhn L., Malani P.N., Chen L.M., Flanders S.A., Iwashyna T.J. The epidemiology of acute organ system dysfunction from severe sepsis outside of the intensive care unit. // J Hosp Med. 2013. Vol. 8. P. 243–247. doi: 10.1002/ jhm.2012. 13. Sadik C.D., Kim N.D., Luster A.D. Neutrophils cascading their way to inflamma-tion. // Trends Immunol. 2011. Vol. 32. P. 452–460. doi: 10.1016/j.it.2011.06.008. 14. Segal A.W. How neutrophils kill microbes. // Annu Rev Immunol. 2005. Vol. 23. P. 197–223. 15. Shashikumar S.P., Stanley M.D., Sadiq I., Li Q., Holder A., Clifford G.D., Nematti S. Early sepsis detection in critical care patients using multiscale blood pressure and heart rate dynamics. // J Electrocardiol. 2017. Vol. 50. P. 739–743. Полный список литературы – в редакции24 Справочник заведующего КДЛ