เฉลยกรณีศึกษาที่ 1

เฉลยกรณีศึกษาท่ี 1 จากสถานการณ์ข้างต้นจงวิเคราะหป์ ัญหาทงั้ หมดและข้อมลู สนับสนุนของผปู้ ่ วยรายนี้พรอ้ ม เลือกปัญหาสาคญั ที่สดุ 1 ข้อในแต่ละระยะ มาวางแผนการพยาบาล ปัญหาทางการพยาบาลระยะสนั้ (acute complication) ทงั้ หมด 1. ผปู้ ่วยมภี าวะความดนั โลหติ ต่าขณะฟอกเลอื ด 2. ผปู้ ่วยเกดิ ตะครวิ ในระหว่างการฟอกเลอื ด 3. ผปู้ ่วยอาจไดร้ บั อนั ตรายจากภาวะโพแทสเซยี มในเลอื ดสงู 4. มภี าวะน้าเกนิ เน่อื งจากเน่อื งจากการทางานของไตเสอ่ื มลง CKD stage V ปัญหาทางการพยาบาลระยะยาว (long term complication) ทงั้ หมด 1. เสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นเน่อื งจากภาวะความดนั โลหติ สงู วิเคราะหป์ ัญหาทางการพยาบาลระยะสนั้ (acute complication)ทงั้ หมด ข้อวินิ จฉัยการพยาบาล: 1. ผ้ปู ่ วยมีภาวะความดนั โลหิตตา่ ในขณะฟอกเลือด ข้อมลู สนับสนุน S: ผปู้ ่วยบอกเวยี นศรี ษะ รบั ประทานยาลดความดนั โลหติ ก่อนการฟอกเลอื ด O: 1. หาว 10.40 น. วดั ความดันโลหิตได้ 96/70 mmHg 2. อตั ราการดึงน้า UFR 1,375 ml/hr น้าหนักเพ่ิมขึน 6.7 kg 3. ตาบวม ขาบวม pitting edema 3+ 4. Dialysate: K 2.0 mEq/L, HCO3 32 mEq/L, Ca 2.5 mEq/L 5. Chest X-ray พบ Pulmonary edema with cardiomegaly ข้อวินิ จฉัยการพยาบาล 2. ผปู้ ่ วยเกิดตะคริวในระหว่างการฟอกเลือด ข้อมลู สนับสนุน S: ขณะฟอกเลอื ด ชวั่ โมงทส่ี าม เกดิ อาการ ขาขวาเกรง็ ปวด เป็นตะครวิ O: 1. Weight gain 6.7 kg. 2.ความดนั โลหติ ก่อนการฟอกเลอื ดสงู จงึ ดงึ น้าดว้ ยอตั ราสงู (high rate) 3. K 5.7 mmol/L, Ca 8.62 mg/dL 3. ผ้ปู ่ วยอาจได้รบั อนั ตรายจากภาวะโพแทสเซียมในเลือดสงู ข้อมลู สนับสนุน S: - O: serum Potassium K 5.7 mmol/L

4. มีภาวะน้าเกินเน่ืองจากเนื่องจากการทางานของไตเส่ือมลง CKD stage V ข้อมลู สนับสนุน S: บอกวา่ รสู้ กึ เหน่อื ยหอบเวลาเดนิ หนงั ตาบวมเลก็ น้อย นอนไมห่ ลบั ลุกขน้ึ มานงั่ หลบั บ่อยครงั้ O: ไอบ่อยเสมหะปนเลอื ด ตาบวม ขาบวม ฟังปอดมี crepitation, and wheezing ขาทงั้ สองขา้ ง pitting edema 3+ Chest X-ray พบ Pulmonary edema with cardiomegaly เลือกปัญหาระยะสนั้ (acute complication) ที่สาคญั ที่สดุ มาวางแผนให้การพยาบาล ผปู้ ่ วยมภี าวะความดนั โลหิตตา่ ในขณะฟอกเลือด ข้อมลู สนับสนุน S: ผปู้ ่วยบอกเวยี นศรี ษะ รบั ประทานยาลดความดนั โลหติ ก่อนการฟอกเลอื ด O: 1. หาว 10.40 น. วดั ความดนั โลหติ ได้ 96/70 mmHg 2. อตั ราการดงึ น้า UFR 1,375 ml/hr น้าหนกั เพมิ่ ขน้ึ 6.7 kg 3. ตาบวม ขาบวม pitting edema 3+ 4.Dialysate: K 2.0 mEq/L, HCO3 32 mEq/L, Ca 2.5 mEq/L 5. Chest X-ray พบ Pulmonary edema with cardiomegaly วตั ถปุ ระสงค์ ไมเ่ กดิ อนั ตรายจากภาวะความดนั โลหติ ต่า เกณฑก์ ารประเมินผล 1.SBP ไมต่ ่ากว่า 100 mmHg หรอื ลดลงมากกวา่ 20 mmHg SBP หรอื ลดลงไมเ่ กนิ 20 mmHg, Mean Arterial Pressure ลดลงไมเ่ กนิ 10 mmHg รว่ มกบั มอี าการผดิ ปกติ เช่น หาว เวยี น ศรี ษะ มนึ งง เหน็ ภาพไมช่ ดั ตะครวิ และอ่อนเพลยี เป็นตน้ 2. Interdialytic weight gain (IDWG) <1kg/day, อตั ราการดงึ น้า ≤ 1000 ml/hr 3. ไมบ่ วม 4.ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารอยใู่ นเกณฑป์ กต:ิ -FBS 74-106 mg/dl กิจกรรมการพยาบาล 1. Monitor vital signs & symtoms (กรณผี ปู้ ่วยทไ่ี ดร้ บั ยาลดความดนั โลหติ จะทาใหก้ ลไกการ ปรบั ตวั ป้องกนั ความดนั โลหติ ต่าเสยี ไป) 2. Monitor O2 saturation ลดการเกดิ tissue ischemia ในขณะฟอกเลอื ด ผปู้ ่วยทม่ี ี hematocrit ต่า มแี นวโน้มเกดิ ความดนั โลหติ ต่าไดง้ า่ ย 3. ควบคุม Interdialytic weight gain (IDWG) โดยการจากดั น้าและเกลอื แนะนาผปู้ ่วยควบคุม น้าหนกั ไมเ่ พม่ิ เกนิ 1 กก.ต่อวนั จากดั น้าด่มื ไมเ่ กนิ 800 มล.ต่อวนั (ไมม่ ปี ัสสาวะ) การใชน้ ้ายา ท่ี dialysate ทม่ี โี ซเดยี มต่า ชว่ ยลด IDWG ไดใ้ นผปู้ ่วยรายน้ใี ช้ dialysate sodium 136 mEq/L และควบคุมน้าตาลในผปู้ ่วยเบาหวานใหป้ กติ (74-106 mg/dl)

4. UFR ไมเ่ กนิ 1,000 มล.ต่อชม.หรอื 10-13 มล./กก./ชม. อาจตอ้ งเปลย่ี นแปลงเวลาและจานวน ครงั้ ในการฟอกเลอื ด เพอ่ื ไมใ่ ห้ UFR ไมเ่ กนิ 1,000 มล.ต่อชม.หรอื 10-13 มล./กก./ชม. อาจ พจิ ารณาการฟอกเลอื ดแบบ online Hemodiafiltration รว่ มกบั แพทยเ์ พ่อื ลดอุบตั กิ ารณ์เกดิ ภาวะ+ความดนั โลหติ ต่า 5. การใช้ cool dialysate ช่วยลดความดนั โลหติ ต่าไดร้ อ้ ยละ 70 แต่อาจทาใหไ้ มส่ ขุ สบาย เกดิ หนาวสนั่ (shivering) และอาจมผี ลต่อการทางานของกลา้ มเน้อื หวั ใจได้ 6. Notify แพทย์ เพ่อื รว่ มพจิ ารณาสง่ ปรกึ ษา cardiologist เน่อื งจากพบความผดิ ปกตขิ องหวั ใจจาก ผล Chest X-ray มี cardiomegaly ทาใหก้ ารบบี ตวั ของหวั ใจ (cardiac contractility) ไดไ้ มด่ ี ทาใหเ้ กดิ IDH ไดง้ า่ ย 7. Notify แพทย์ เพอ่ื รว่ มพจิ ารณาการใช้ dialysate sodium เน่อื งจาก dialysate sodium ทต่ี ่ากวา่ ในเลอื ด ทาให้ ลด plasma refilling ทาใหค้ วามดนั โลหติ ต่า รวมถงึ การใช้ calcium และ potassium ทต่ี ่าทาใหม้ ผี ลต่อการบบี ตวั ของหวั ใจ 8. การประเมนิ น้าหนกั แหง้ ดว้ ยการใช้ Bioimpedance analysis (BIA) ชว่ ยในการวดั ปรมิ าณสารน้าในบรเิ วณต่างๆทวั่ ร่างกาย ทาใหป้ รบั น้าหนกั ไดถ้ ูกตอ้ งแมน่ ยา 9. การพยาบาลเมอ่ื เกดิ ความดนั โลหติ ต่า a. หยดุ หรอื ลดการดงึ น้าใหน้ ้อยทส่ี ดุ b. ใหผ้ ปู้ ่วยนอนราบศรี ษะต่า ยกขาสงู (Trendelenburg position) c. ใหอ้ อกซเิ จน เพอ่ื ป้องกนั การขาดออกซเิ จน (tissue ischemia) d. ใหส้ ารน้าทดแทน เช่น NSS หรอื 50%glucose ตามแผนการรกั ษา e. รายงานแพทยใ์ นรายทค่ี วามดนั โลหติ ไมด่ ขี น้ึ เพอ่ื ใหย้ า f. จดบนั ทกึ อาการและผลการรกั ษาอยา่ งละเอยี ด เป็นแนวทางในการรกั ษาพยาบาลครงั้ ต่อไป วิเคราะหป์ ัญหาทางการพยาบาลระยะยาว (long term complication) ทงั้ หมด ข้อวินิ จฉัยทางการพยาบาล 1.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเน่ืองจากภาวะความดนั โลหิตสงู ข้อมลู สนับสนุน S: ปวดศรี ษะ O: -Home BP 188-200/99-105 mmHg -Weight gain สงู 6.7 kg. เลือกปัญหาระยะยาว (long term- complication) สาคญั ที่สดุ มาวางแผนให้การพยาบาล เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเน่ืองจากภาวะความดนั โลหิตสงู ข้อมลู สนับสนุน S: ปวดศรี ษะ O: -Home BP 188-200/99-105 mmHg -Weight gain สงู 6.7 kg. เกณฑก์ ารประเมินผล

-Home BP<140/80 mmHg ไมม่ อี าการปวดศรี ษะ -ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากความดนั โลหติ สงู เช่น หลอดเลอื ดสมองแตกหรอื ภาวะหวั ใจ ลม้ เหลว กิจกรรมการพยาบาล 1.ประเมนิ การรบั รู้ / การปฏบิ ตั ติ วั ของผปู้ ่วยเรอ่ื งการจากดั น้า เกลอื และการรบั ประทานยา ความดนั โลหติ เพอ่ื ใหข้ อ้ มลู /คาแนะนาในการปฏบิ ตั ติ วั เพอ่ื ควบคมุ น้า เกลอื และรบั ประทานยาความดนั โลหติ ไดถ้ ูกตอ้ งเหมาะสม -หลกี เลย่ี งการรบั ประทานอาหารทม่ี เี กลอื โซเดยี มมากเกนิ ไปซง่ึ เกลอื โซเดยี มมกั อยู่ในรปู ของ เกลอื แกงในอาหารกระป๋ อง สารปรงุ แต่งอาหาร ซอสปรุงรส หรอื อาหารรสจดั ทาใหห้ วิ น้าบ่อย ตอ้ งด่มื น้ามากขน้ึ ควรรบั ประทานอาหารสด ไมค่ วรรบั ประทานอาหารทผ่ี ่านกรรมวธิ กี ารถนอมอาหาร ในการ ปรงุ อาหาร เตมิ เกลอื ได1้ ชอ้ นชาต่อวนั (1/3 ชอ้ นชาต่อมอ้ื ) หรอื เตมิ น้าปลา ซอี ว้ิ ไดป้ ระมาณ 3 ชอ้ น ชาต่อวนั (1 ชอ้ นชาต่อมอ้ื ) แทนการเตมิ เกลอื และไมเ่ ตมิ เกลอื น้าปลาหรอื ซอี ว้ิ ในระหวา่ งการ รบั ประทาน -แนะนาใหด้ ม่ื น้าไดว้ นั ละ 500-800 มลิ ลลิ ติ ร น้าด่มื น้าอดั ลม น้าแขง็ ชา กาแฟ ไอศกรมี และน้าแกงถอื เป็นน้าทงั้ สน้ิ ผปู้ ่วยอาจควบคุมไมใ่ หไ้ ดร้ บั น้ามากเกนิ ไปโดยเตรยี มขวดน้าด่มื ใส่ขวดไว้ ใหม้ จี านวนเท่ากบั ทค่ี านวณไดใ้ น 1 วนั แลว้ ดม่ื น้าทเ่ี ตรยี มไวใ้ นขวด หากกนิ น้าทางอ่นื เชน่ น้าแกง น้าหวาน ใหร้ นิ น้าจากขวดทง้ิ -ผปู้ ่วยควรรบั ประทานยาลดความดนั โลหติ สม่าเสมอไม่ควรปรบั ยาเอง ถา้ ลมื รบั ประทานยาให้ รบั ประทานทนั ทที น่ี กึ ไดย้ กเวน้ ในกรณที เ่ี วลาเลยไปจนใกลเ้ วลาทจ่ี ะตอ้ งรบั ประทานยามอ้ื ถดั ไปใหง้ ดยา มอ้ื ทล่ี มื รบั ประทานไปได้ และเมอ่ื ถงึ เวลารบั ประทานยามอ้ื ถดั ไปใหร้ บั ประทานยานนั้ ในขนาดเท่าเดมิ หา้ มเพม่ิ ยาเป็น 2 เท่า 2.แนะนาใหผ้ ปู้ ่วยสงั เกตุอาการผดิ ปกตทิ ค่ี วรมาพบแพทยท์ นั ที เช่น ปวดศรี ษะ อาเจยี นพุ่ง ความรสู้ กึ ตวั ลดลง แขนขาอ่อนแรง หอบเหน่อื ย หายใจไมส่ ะดวก เจบ็ หน้าอก ใจสนั่ ซง่ึ อาจมสี าเหตุจาก หลอดเลอื ดสมองแตกหรอื ภาวะหวั ใจลม้ เหลว 3.Notify แพทยเ์ พ่อื พจิ ารณาเพมิ่ dialysis time เพอ่ื ป้องกนั vascular refilling ไมเ่ พยี งพอ ซง่ึ จะ ทา ใหเ้ กดิ intradialytic hypotension ไมส่ ามารถดงึ น้าออกไดต้ ามเป้าหมาย