1 Wiparat Srisuwan Siriraj hospital, Mahidol University
2 CASE III : HD PATIENTS PROBLEM During his first months of HD treatment he still has high BP and volume overload. His HD prescribe is 4-hours x3/weeks, after 3 months of HD he became enjoyed eating again with high BS, high potassium level, high interdialytic weight gain, and hyperphosphatemia.
3 CASE III : HD PATIENTS PROBLEM Unfortunately, he get COVID-19 pneumonia and has admitted. He lose appetite and lose his weight from 50 to 48 kgs in 1 weeks with his serum albumin 2.8 g/dl 50 48
PROBLEM LIST 4 • High BP, • volume overload and high interdialytic weight gain • High BS, high potassium level and hyperphosphatemia
5 PROBLEM LIST -COVID-19 pneumonia -Weight loss 2 kg/wks -Lose appetite -Serum albumin 2.8 g/dl
6 HIGH BP, VOLUME OVERLOAD AND HIGH INTERDIALYTIC WEIGHT GAIN • High interdialytic weight gain • Not achieve target weight • 27.1 ± 9.7% of patients with average post-dialysis weight ≥ 1 kg • UF rates ≥ at 13 mL/h/kg • Post-dialysis weights >2 kg associated with higher all-cause and cardiovascular mortality (Flythe, Assimon, & Overman, 2017; Flythe, Kshirsagar, Falk, & Brunelli, 2015)
7 HIGH BP, VOLUME OVERLOAD AND HIGH INTERDIALYTIC WEIGHT GAIN Body weight HD Phase Inter Dialytic Phase EC Fluid volume Acute Hemodynamic stress Chronic Hemodynamic stress Fluid Depletion Fluid Overload Hypovolumia Hypervolumia Eletrolyte imbalance Hypertension Hypotension Chongestive injury Ischemic injury Cardiac Modeling Arrthymia Thermal imbalance 44-48 hr 4 hr Time Exposure (Flythe, Assimon, & Overman, 2017; Flythe, Kshirsagar, Falk, & Brunelli, 2015)
CHRONIC HEMODYNAMIC STRESS: 8 CHRONIC FLUID OVERLOAD AND ITS CONSEQUENCES (Flythe, Assimon, & Overman, 2017; Flythe, Kshirsagar, Falk, & Brunelli, 2015) Anemia Hypertension Arterial stiffness EPO Stroke Left Ventricular Hypertrophy Outcome Fluid overload Inflammation Na excess Morbidity Arteriosclerosis Protein Energy Pulmonary HT Malnutrition
9 FLUID AND HEMODYNAMIC MONITORING IN HD PATIENTS Clinical assessment focusing Online HD machine 2 -Dry weight -UF & Na profile -Blood pressure -Relative blood volume -Fluid status assessment -Hematocrit change -Refilling rate capillary 1 Instrumental Assessment Analytic support -Artificial Intelligence -Bioimpedance -Artificial Neuronal Network -Fluid & Na Modeling 5 -US IVC diameter -Advance Analysis -Predictive Medicine Biomarkers Assessment -US lung US -BNT, Pro BNT, ANP -Na MRI 3 -Troponin I and T -Copeptin 4 -Other; e.g. ADMA, FG23, ROS, NO pathways
10
11 LUNG ULTRASOUND IN HEMODIALYSIS PATIENTS An 8-zone lung scanning protocol involving examination of 2 anterior and 2 lateral sites on each hemithorax. (B) A 4-zone scanning technique involving examination of 1 anterior and 1 lateral site on each hemithorax. (Loutradis et al., 2020)
12
13 LUNG ULTRASOUND IN HEMODIALYSIS PATIENTS -Higher ultrafiltration volume Weight gain > 2.5 kg และ ≤ 2.5 kg 2.9± 1.5 vs 2.4 ± 1.2 และ UFR 10.2 ± 5.2 vs 8.6± 4.5 -Not achieving dry weight UF> 2.5 kg (Loutradis, Sarafidis, Ferro, & Zoccali, 2021)
HIGH BS 14 • Enjoyed eating High BS • Intradialytic Risk for hypoglycemia BS เกดิ การสูญเสียกลูโคส ผ่านทางDialyzer BS
15 HIGH BS •การรับประทานอาหารจาพวกแป้งและนา้ ตาลมาก • ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสูงช่ัวคราว จากความเครียดและ สภาพร่างกาย เช่น การตดิ เชอื้ การบาดเจบ็ อาการ ปวด หรือจากสภาพจติ ใจ •ยา เพมิ่ ระดบั นา้ ตาลในเลอื ดสูงขนึ้ เช่น สเตยี รอยด์ ยาปฏชิ ีวนะ ยาลดไขมนั เป็ นต้น
16 GLYCEMIC CONTROL Risk of hypoglycemia intradialytic • Pre-dialysis blood glucose level < 180-200 mg/dL , the target glycated albumin value is less than 24.0% • HBA1c < 58 mmol/mol (7.5 %)
17 • การประเมินความตอ้ งการ insulin ในผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที่ 2 จานวน 28 คน ฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทยี ม เปรียบเทยี บระดบั นา้ ตาลในเลือดก่อนการฟอกเลือดและ 2 ช่ัวโมงของการฟอกเลือด เปรียเทยี บกับ fasting and postprandial glucose levels ในวันทไ่ี ม่ฟอกเลอื ด ศกึ ษาในผู้ป่ วย 28 คน พบว่า • On HD Pre-dialysis levels: 2 hr BS mean level of 258 165 mg/dl • Off HD Fasting: Postprandial BS mean level of 214 262 mg/dl • Blood glucose levels on the day of dialysis Lower than off-day
Blood glucose levels 18 258 165 214 262 ON-DIALYSIS DAY OFF-DIALYSIS DAY (Sudha, Salam, Viveka, & Udupa, 2017)
• A meta-analysis : Continuous glucose 19 monitoring (CGM) in diabetes patients with chronic kidney disease on dialysis • Pre-dialysis CGM VS mean amplitude of glucose excursions (MAGE) values • Lower during dialysis in diabetes patients • MDs CGM : −2.11 mmol/L [95% CI: −3.25, −0.97]; p=0.0003 and MAGE −2.24 mmol/L [95% CI: −3.99, −0.50]; p=0.01)
20 HBA1C • HbA1c: Glycated Hemoglobin • average plasma glucose 2–3 months • HbA1c is widely used to assess long-term glycemic control in patients with T2D • Target HbA1c levels of 7.5-8.5% on HD Dandona, P. (2017). Minimizing Glycemic Fluctuations in Patients with Type 2 Diabetes: Approaches and Importance. Diabetes technology & therapeutics, 19(9), 498-506. doi:10.1089/dia.2016.0372
21 FRUCTOSAMINE AND GLYCATED ALBUMIN • Fructosamine and glycated albumin • Control over 2–3 weeks • Associated with microvascular complications among patients with T2D, • Inaccurate patients with hypoalbuminemia (Dandona, 2017)
22 MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA (Frankel et al., 2018)
23 HIGH POTASSIUM LEVEL AND HYPERPHOSPHATEMIA Potassium 3.5-5.0 mmol/L • Hyperkalemia > 5.5 mmol/L • Hypokalemia < 3.5 mmol/L Phosphorus 2.7-4.6 mg/dl • Hyperphosphatemia > 5.0 mg/dL
24 HIGH POTASSIUM • Food • Drug: HT drugs: ACEI, ARB and beta-blockers Diuretic drugs: spironolactone • Metabolic acidosis • Hyperglycemia • Not regular HD
HIGH POTASSIUM ระดบั โพแทสเซียม ลกั ษณะคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ การเปลย่ี นแปลงของคลื่นไฟฟ้าห25ัวใจ (mEq/L) K=6.0 ❖ T wave แคบและสูงขนึ้ K=7.0 ❖ QT interval ส้ันลง 5.5-6.5 ❖ PR interval ยาวขนึ้ Mild P wave หายไป 6.5 -7.5 Moderate 7.0-8.0 QRS complex กว้างขนึ้ Severe K=8.0 8.0-10 K=9.0 ❖ cardiac arrhythmias ❖ sine wave pattern, Severe และ asystole
SYMPTOM OF HYPERKALEMIA 26
PHOSPHATE 27 กระดกู 85% เนือ้ เยอื่ อ่อน 14% ฟอสเฟตในร่างกาย กระแสเลือด 1% 500-700 กรัม Phospholipid ATP hydrolysis, Electron transport, Signal transduction, Glycolysis DNA, RNA, Nuclelic acid 12/18/2021
Phosphate homeostasis 28 (Vervloet & van Ballegooijen, 2018) 12/18/2021
DIETARY CONTROL “PHOSPHORUS PYRAMID29 ” 6 5 4 3 2 1 12/18/2021
Dietary control “Phosphorus pyramid” 30 •Boiling foods : Boiling causes demineralization of food, thus reducing phosphorus as well as sodium, potassium, and calcium Vegetables 51% Legumes 48% Meat 38% 12/18/2021
1. Very low phosphorus 31 2 1 1. sugar, olive oil, protein-free foods olive oil 2. fruit and vegetables 2 1 3. White-egg 3 12/18/2021
2. The second level 32 Less intestinal absorption -Cereals (white bread, pasta, rice, cornflakes) or -Legumes (peas, broad beans, soy) 2–3 servings per day 1 Cereals 2 Legumes 12/18/2021
3.THE THIRD LEVEL 33 Trout • Animal origin: lamb, rabbit, Lamb Cod ham or fish such as trout, tuna Tuna fish, cod, hake, sole are indicated on account of their relatively low phosphorus to protein ratio 1 serving per day Hake Sole Ham 12/18/2021
4.THE FOURTH LEVEL -Higher phosphorus to protein ratio: turkey, offal (liver, brain) and shrimp, squid, salmon, and soft sheeses Turkey 1 serving per week Salmon Liver Shrimp Squid Soft12s/1h8/2e02e1ses
THE FIFTH LEVEL 35 Very high phosphorus content: nuts, yolk and hard cheeses < 2–3 serving per month Hard cheeses Nuts Yolk 12/18/2021
THE TOP OF THE PYRAMID 36 Cola beverages NO serving Processed meat Processed cheese 12/18/2021
DIALYTIC REMOVAL OF PHOSPHATE 37 Hemodialysis remove P O ❖PO4 800 mg/session 4 ❖PO4 2400 mg/week Remove phosphate P ❖Diffusion & Convection O ❖HD 1-2 hrs. 4 Remove from plasma P ❖Exercise intra-HD Remove O 4 P O 4 12/18/2021
HEMODIALYSIS 38 12/18/2021
HYPOALBUMINEMIA 39 Serum albumin 2.8 g/dl
40 MALNUTRITION -COVID-19 pneumonia Malnutrition -Weight loss 2 kg/wk(4%) -Lose appetite -Serum albumin 2.8 g/dl
41 Co-morbidity Inadequate Inflammatory -DM nutrient intake process Malnutrition -Covid-19 Endocrine disorder Metabolic -Insulin resistance acidosis Anemia
ประเมินภาวะโภชนาการอย่างไร??? 42 ในผู้ป่ วยฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม
43 การประเมินภาวะโภชนาการ 1.การซักประวตั ิ • ประวตั โิ รคทผี่ ู้ป่ วยเป็ นอยู่ • ประวตั ิการรับประทานอาหาร (การได้รับสารอาหาร พลงั งานและโปรตนี ) • บนั ทึกรายการอาหารทีร่ ับประทานใน 24 ชั่วโมง (24-hour Record) • บนั ทึกการรับประทานอาหาร 3 วนั (3-day Record)
การบันทกึ อาหาร 44 1.บนั ทึกรายการและส่วนประกอบของอาหารและ เครื่องดื่มที่รับประทานจริง 2.บันทึกปริมาณอาหารท่ีรับประทานจริงในแต่ละมือ้ 3. ระบุวธิ ีการปรุง เช่น ทอด ย่าง ต้ม เป็ นต้น 4. ระบุการเตมิ เคร่ืองปรุงในอาหาร เช่น นา้ ปลา 1 ช้อนชา นา้ ตาล 1 ช้อนโต๊ะ เป็ นต้น 5. ผลไม้ให้ระบุชนิดและขนาด เช่น แตงโม 3 ชิ้นคา แอบเปิ้ ล 1 ลูกเลก็
45 การประเมินภาวะโภชนาการ 2.การตรวจร่างกาย ช่ังนา้ หนัก วดั สัดส่วนต่างๆของร่างกาย • นา้ หนักตัว (Body weight) • ปริมาณการลดลงของนา้ หนักตัวโดยมไิ ด้ต้งั ใจ มากกว่าร้อยละ 10 • การวดั ดชั นีมวลกาย (Body mass index, BMI) • การวดั สัดส่วนต่างๆของร่างกาย (Anthropometric measurement)
46 นา้ หนักตัว (BODY WEIGHT) • กาหนดนา้ หนักตัวเป็ นนา้ หนักแห้ง (Dry weight) หลงั ฟอกเลือด NO • ไม่พบภาวะบวมนา้ เหน่ือยหอบ นอนราบไม่ได้ NO ความดนั โลหิตสูง Home BP<130/90 mmHg • ไม่พบอาการอ่อนเพลยี หน้ามืด • ความดันโลหิตตา่ Home BP ≤ 90/60 mmHg Yes
การลดลงของนา้ หนักตัว 47 การลดลงของนา้ หนักตัวโดยมิได้ต้งั ใจ คดิ เป็ นร้อยละของนา้ หนักตวั นา้ หนักตัวท่ีลดลงมากกว่า ร้อยละ 10 บ่งบอกว่ามปี ัญหาภาวะโภชนาการ โดยนา้ หนักท่ีลดลงน้ันต้องไม่มีสภาวะบวมนา้ เกณฑ์การพจิ ารณานา้ หนักตวั ทล่ี ดลงบ่งบอกถึงการมีภาวะ malnutrition ดงั นี้ • ในช่วง 1 สัปดาห์ ลดลงร้อยละ 1 -2 • ในช่วง 1 เดือน ลดลงร้อยละ 5 • ในช่วง 3 เดือน ลดลงร้อยละ 7.5 • ในช่วง 6 เดือน ลดลงร้อยละ 10 1 wk > 2% 1 m>5% 3 m > 7.5 % 6 m >10 %
48 การลดลงของนา้ หนักตวั โดยมไิ ด้ต้งั ใจ • การลดลงของนา้ หนักตวั โดยมิได้ต้งั ใจ มากกว่าร้อยละ 10 ใน 6 เดือน 6 เดือน ตวั อย่าง ผู้ป่ วย dry weight ลดลงจาก 60 เป็ น 53 กโิ ลกรัม ใน 6 เดือน = (60-53) /60*100 = 11.66 นา้ หนักตวั ลดลงร้อยละ 11.66 ใน 6 เดือน
49 การวดั ดชั นีมวลกาย (BODY MASS INDEX) • BMI ค่าปกติ 18.5–22.9 kg/m2 • ผู้สูงอายุ sarcopenia มวลกล้ามเนื้อ+ความแข็งแรงลดลง ประเมินร่วมกบั ADL ของผู้ป่ วย 18.5-22.9
50 การประเมนิ มวลของกล้ามเนื้อและไขมนั สะสม
Search
