Wiparat_Infection in HD 9 NOV 2022.ppt

Infection prevention in HemoDialysis Wiparat Srisuwan, Nursing Department Siriraj Hospital, Mahidol University

Why are Hemodialysis Patients at Risk for Infection? -Frequent use of catheters or insertion of needles to access the bloodstream -Weakened immune systems -Frequent hospital stays and surgery

Why are Dialysis Patients at Risk for Infection? -Frequent use of catheters or insertion of needles to access the bloodstream

Frequent use of catheters or insertion of needles to access the bloodstream

Weakened immune systems

-ESRD initiating HD access (AVF, AVG, HC) between January 1, 2006, and December 31, 2014 -870,571 patients -29.8% (n = 259,686) developed sepsis. -HC (31.2%) and AVG (30.6%) were associated with a higher number of septic cases compared with AVF (22.9%; P < .001). -The incident rate of sepsis was 12.66 episodes per 100 person-years (Locham et al., 2021)

Patients with sepsis -Older -Higher number of comorbidities including ❖ Obesity ❖ Congestive heart failure ❖ Peripheral arterial disease ❖ Diabetes (Locham et al., 2021)

-Retrospective study conducted from August 2012 to July 2019 in hemodialysis patients with BSI at Kawashima Hospital. - 174 patients 55 (30.9%) had the infection from unknown origin. - The most frequent bacterium was “Staphylococcus aureus”. - Low serum albumin level of 2.5 g/dL is a cut off value (Shima et al., 2021)

Site of infection of the patients (Shima et al., 2021)

Pathogens of BSI and the mortality (Shima et al., 2021)

Viral hepatitis in patients on hemodialysis -Worldwide ~ 257 million chronic HBV ~ 71 million chronic HCV -HCV prevalence in HD units ranges from 5% to 44%

Viral hepatitis in patients on hemodialysis -HBV can remain infectious on environmental surfaces for at least 7 days. -HCV can live in dried blood spots to be infectious from days to weeks

Risk factors for HBV infection 1. มีผปู้ ่ วยติดเชือในศูนยฟ์ อกเลือดเดียวกนั และไม่ไดแ้ ยกสถานท่ี 2. ใชเ้ คร่ืองไตเทียมร่วมกบั ผปู้ ่ วยติดเชือ HBV 3. ฟอกเลือดในศนู ยท์ ่ีมีผปู้ ่ วยมีภมู ิคุม้ กนั ต่อ เชือ HBV นอ้ ยกวา่ ร้อยละ 50 ของผปู้ ่ วยทงั หมด 4. การเตรียมยาฉีดสาํ หรับผปู้ ่ วยนอกหอ้ งเตรียมยา เช่น เตรียมบนรถ ฉีดยา หรือเตรียมในบริเวณท่ีทาํ การฟอกเลือด

การตรวจคดั กรองและการวินิจฉยั HBsAg, Anti-HBs & Anti-HBc Start dialysis q 6 months สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย

Hepatitis B Virus ยนี S สร้างโปรตีนหุม้ ชนั นอก HBsAg ยนี P ใชส้ ร้าง polymerase enzyme ยนี C สร้างโปรตีนหุม้ ชนั ใน HBcAg & เพื่อสงั เคราะห์ DNA HBeAg ประกอบดว้ ยส่วน pre core และ core gene ผปู้ ่ วยที่เกิด pre core mutant ตรวจพบเฉพาะ HBcAg ยนี X สร้าง X protein รวมกบั HBV-DNA เขา้ กบั สารพนั ธุกรรมของ host และเช่ือวา่ เป็น transactivation protein ทาํ ใหเ้ กิด มะเร็งตบั

Serological markers of HBV

CDC guidelines for HBV vaccination in patients with chronic kidney disease

การบรหิ ารวคั ซนี Target Recombivix schedule Dose (mcg) Engerix B schedule Dose (mcg ) Volume (ml) Volume (ml) Pt > 20 y Non-dialysis 10 1.0 0, 1, 6 20 1.0 0, 1, 6 dialysis 40 1.0 0, 1, 6 40 1.0*2 0, 1, 2, 6 Pt<20 y 5 0.5 0, 1, 6 10 0.5 0, 1, 6 Nurse & term 10 1.0 0, 1, 6 20 1.0 0, 1, 6

Seroconversion rate: Engerix B Injection site: Deltoid muscle 3 dose 0, 1, 6 4 dose 0, 1, 2 & 6 Cr.1.5-3 mg/dl Cr.3-6 mg/dl Cr.>6 mg/dl Cr.1.5-3 mg/dl Cr.3-6 mg/dl Cr.>6 mg/dl 87.5% 66.6 % 35.7 % 100 % 77 % 36 % (Whitaker, Rouphael, Edupuganti, Lai, & Mulligan, 2012)

CDC recommends: for hemodialysis patients -Recombivax 40 mcg at 0, 1, and 6 months -Engerix B 40 mcg at 0, 1, 2, and 6 months

การปอ งกัน -ผปู้ ่ วยทุกรายใชม้ าตรการป้ องกนั การติดเชือในศนู ยไ์ ตเทียม -ผปู้ ่ วยที่ไม่ติดเชือและไม่มีภมู ิป้ องกนั การติดเชือ (HBsAg – และ anti-HBs < 10 mIU/ml) ใหฉ้ ีดยาใหผ้ ปู้ ่ วยและติดตามผล

การปองกัน -ผปู้ ่ วยท่ีมีผล HBsAg เป็นบวก ใหป้ ฏิบตั ิดงั นี 1.แยกผปู้ ่ วยติดเชือออกจากผปู้ ่ วยไม่ติดเชือและไม่มีภูมิ 2.แยกหอ้ งฟอกเลือด เคร่ืองไตเทียม กรณีทาํ ไม่ไดใ้ หแ้ ยกรอบควร เป็นรอบสุดทา้ ย ถา้ แยกไม่ไดใ้ หจ้ ดั ผทู้ ี่มีภูมิป้ องกนั การติดเชือคน่ั Anti-HBs>10 IU/ml Anti-HBs>10 IU/ml HBsAg + HBsAg -, Anti-HBs-

การปอ งกนั 3.แยกอุปกรณ์เครื่องใชใ้ นการฟอกเลือด

การปอ งกัน 4.แยกบุคลากรท่ีดูแลผปู้ ่ วย และบุคลากรควรมีภมู ิป้ องกนั การติดเชือ 5.แยกยาที่ใชก้ บั ผปู้ ่ วย 6.ไม่ใชต้ วั กรองซาํ New DZ No DZ Reuse

Follow Safe Injection Practices -Medications are injected directly or indirectly into the patient’s bloodstream -Any germs that have entered the medication vial or syringe can cause serious infections in the patient -Germs also can be introduced at the time of injection (e.g. contaminated injection port)

ผปู วยติดเชอื้ รายใหมในศนู ยไ ตเทียม สอบสวนสาเหตุ การติดเชือ ตรวจ HBsAg New HBsAg ติดตามผล เฝ้ าระวงั ภาวะ ใหม่ทุกราย + ตบั อกั เสบเฉียบพลนั ตรวจ HBsAg และ ปฏิบตั ิตามมาตรการ anti-HBc IgM ซาํ 1-2 สาํ หรับผปู้ ่ วยมีผล เดือน HBsAg +

Hepatitis C Virus HCV เป็นไวรัสขนาดเลก็ ~ 40-60 nanometer ในประเทศไทยพบ genotype 3 ร้อยละ 43 genotype 1 ร้อยละ 34 และ genotype 6 ร้อยละ 18

การป้ องกนั การคดั กรองอยา่ งสม่าํ เสมอ -ผปู้ ่ วย anti-HCV เป็นลบ และ ALT (alanine aminotransferase) ปกติ ตรวจทุก 6 เดือน -ผปู้ ่ วย anti-HCV เป็นลบ และ ALT สูงผดิ ปกติ ไม่ทราบสาเหตุ ใหต้ รวจ anti-HCV ซาํ ถา้ เป็นลบใหต้ รวจ HCV-RNA - ผปู้ ่ วย anti-HCV เป็นบวก แนะนาํ การป้ องกนั การติดเชือตาม มาตรฐาน ไม่ตอ้ งแยกผปู้ ่ วย และตวั กรองนาํ กลบั มาใชไ้ ด้ - ผปู้ ่ วย anti-HCV เป็นบวก และ ตรวจพบ HCV-RNA ใหต้ รวจ anti-HCV และ ALT ในผปู้ ่ วยที่มีผลเป็นลบ ทุกราย ทุก 1-3 เดือน จนไม่ พบผปู้ ่ วยรายใหม่ จึงกลบั ไปคดั กรองทุก 6 เดือนตามปกติ

ผปู้ ่ วยติดเชือรายใหม่ในศนู ยไ์ ตเทียม สอบสวนสาเหตุ การติดเชือ ตรวจ New case ติดตามผล เฝ้ าระวงั ภาวะ Anti-HCV+ ALT anti-HCV + ตบั อกั เสบเฉียบพลนั ตรวจ anti-HCV +ALT ทุก 1-3 เดือน จนไม่มีรายใหม่ ปฏิบตั ิตามมาตรการ สาํ หรับผปู้ ่ วยมีผล anti-HCV +

Human immunodeficiency virus เป็น RNA ไวรัส ~ 90-120 นาโนเมตร การติดเชือจะเขา้ สู่เซลลเ์ ป้ าหมาย คือ CD helper T lymphocytes ทาํ หนา้ ท่ีเป็นศูนยก์ ลางการทาํ งานของระบบภูมิคุม้ กนั และเซลล์ ระบบประสาท gp 120 เป็นโปรตีนท่ีอยทู่ ี่เปลือกหุม้ ดา้ นนอกและ gp41 แทรกอยภู่ ายในเปลือก หุม้ ทาํ หนา้ ท่ีเป็นตวั รับโมเลกลุ CD4 บนผวิ เซลลเ์ ป้ าหมายและนาํ ไวรัสเขา้ เซลล์ การติดเชือ: ทางเพศสมั พนั ธ์ เลือด และจากมารดาสู่ทารก

การปองกนั การตดิ เช้ือ CDC ป้ องกนั การติดเชือตามมาตรฐาน และนาํ ตวั กรองกลบั มาใชซ้ าํ ได้

STANDARD PRECAUTIONS -Perform hand hygiene -Use personal protective equipment (PPE) -Safe injection practices

WHEN YOU SHOULD PERFORM HAND HYGIENE -Before & After you touch a patient -Before you inject or infuse a medication -Before you cannulate a fistula/graft or access a catheter -After you touch blood, body fluids, mucous membranes, wound dressings, or dialysis fluids -After you touch medical equipment or other items at the dialysis station -After you remove gloves Remember: perform hand hygiene between each patient or station

USE PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE) CORRECTLY -Wear gloves, a gown, and/or face protection when you think you may come into contact with blood or other potentially infectious materials -Change gloves during patient care if the hands will move from a contaminated body-site to a clean body-site -Remove gloves after contact with a patient and/or the surrounding environment (including medical equipment) Do not wear the same pair of gloves for the care of more than one patient

SPECIFIC INFECTION CONTROL FOR HEMODIALYSIS Wear disposable gloves when caring for the patient or touching equipment at the hemodialysis station -Preparation dialyzer reused and new bloodline -Cleaning surfaces in the environment or medical equipment

Preparation dialyzer reused and new bloodline

Wear gloves, gowns and face protection -During initiation and termination of dialysis -When cleaning dialyzers -When handling lab samples

SUPPLIES TO A SINGLE PATIENT Items taken into the dialysis station should either be: ❖ Disposed ❖ Cleaned and disinfected before being taken to a common clean area or used on another patient

INFECTION PREVENTION IN HEMODIALYSIS

Thank you