4. PD case nutrition monitoring 11 June 2022

Part II PD Patients: Nutrition Monitoring Saowaros Parinyachitta Acute Dialysis Unit, Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital Faculty of Medicine, Chiang Mai University

Start PD 3 years 5 years Shift 1.5% X 2L X 4 2.5% X 2L X 3 2.5 % X 2L X 4 mode to UF 200-300 ml/d 1.5% X2L X 1 UF 400 ml/d Urine 1,500 ml/d UF 800 ml/d, No urine No urine BP 170/100 mmHg, BS 180 mg/dl BUN 58 mg/dl, Cr 5.8 mg/dl, PET high transport HD Serum albumin 2.7 mg/dl, triglyceride 350 mg/dl albumin 3 g/dl, serum Uncontrolled BP Pitting edema 3+ potassium 3 mmol/L, serum Mg clinical pitting edema 2+ 1.5 mg/dl, pitting edema 3+ Nutrition Anthropometry: BW, BMI, MAC, Skinfold, thickness monitoring Blood chemistry: BUN, creatinine, serum albumin, K, Ca, Mg, P, BS, TG, cholesterol Physical examination: edema, loss of subcutaneous fat or muscle Diet record & nutrition scoring: MIS, SGA, NAF, NT2013 BIA

ความถี่ของการประเมนิ ภาวะโภชนาการในผ้ปู ว่ ยโรคไตเรื้อรงั

Peritoneal dialysis patient • เร่มิ ประเมินภาวะโภชนาการตง้ั แตเ่ ริ่มรบั การรักษาด้วยการทาPD เป็น baseline • หลังเรมิ่ การล้างไตทางช่องท้อง การนัดFUคร้ังแรกไมค่ วรนานเกิน 1-2 เดอื น • จากประสบการณ์นดั ห่างเกินไปมคี วามเส่ยี งสูง • ควรมรี ะบบตดิ ตามผปู้ ่วยภายในเดอื นแรกหลังจากเร่มิ การลา้ งไตทางช่องทอ้ ง • มชี อ่ งทางใหผ้ ู้ปว่ ยและญาตติ ดิ ต่อสอบถามหรือทบทวนความร้แู ละทักษะ • มีแบบแผนการซักประวัติตรวจร่างกายทเี่ ก่ียวขอ้ งกับภาวะโภชนาการในการมาFU • แบบแผนการรบั ประทานอาหาร: กนิ ขา้ วไดห้ รือไม่ เบือ่ อาหารหรอื เจริญอาหาร มภี าวะ ทอ้ งผกู ไหม • ออ่ นแรงหรือเพลยี ไหม ทางานไดป้ กติหรอื ลดลง • สังเกตวา่ ตนเองบวมข้นึ



Body weight/BMI • ชัง่ นา้ หนกั ทกุ คร้งั ทีม่ าตรวจตามนดั หรือมาหนว่ ยลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง • พยาบาลควรดูแนวโน้มนา้ หนกั ของผ้ปู ว่ ยประกอบกับผลการตรวจรา่ งกาย กาไร น้ายา ปริมาณปัสสาวะ blood pressure, residual urine • แยกได้ว่าผ้ปู ่วยอว้ นขึ้น หรือ มภี าวะนา้ เกิน • บวม??

• % UBW = ABW/UBW x 100 • % Weight change = (UBW – ABW)/UBW x 100 • % SBW = ABW/SBW x 100 Malnutrition % UBW % weight change % SBW Mild 85-95 % <5% < 90% 75-84 % 5 – 10 % < 70% Moderate < 74 % > 10 % Severe ABW: actual body weight , UBW: usual body weight SBW: standard body weight

Body mass index: BMI • คานวณเม่ือมาตรวจตามนัดทกุ ครั้ง • BMI: ควรคานวณเม่อื ผ้ปู ่วยไมม่ ี edema , ascitis, หรอื dehydration • BMI = body weight (kg) / height (M)2 • Normal 18.5 – 24.9 (ประชากรชาวเอเชีย 18.5-22.9) • Malnutrition: BMI < 18.5

Underweight grade 3 BMI Underweight grade 2 < 16.0 Underweight grade 1 16.0 – 16.9 Normal 17.0 – 18.4 Overweight 18.5 – 24.9 Obesity grade 1 25.0 – 29.9 Obesity grade 2 30.0 – 34.9 Obesity grade 3 35.0 – 39.9 > 40.0

Blood chemistry: ติดตามทกุ 2-3 เดอื นเมอ่ื มา FU • BUN creatinine • Serum albumin • Serum cholesterol, triglyceride • Blood sugar • Electrolyte • Calcium • Magnesium • Phosphorus • Potassium

Serum potassium: monitoring in PD patient • ควรติดตามทุกครง้ั ทม่ี าFU • ผปู้ ่วยPD สว่ นใหญ่มีแนวโนม้ จะเกิดภาวะhypokalemia • Hypokalemia เปน็ risk factor to peritonitis , risk factor to all cause mortality & cardiovascular mortality • Hypokalemia เปน็ consequent ของ peritonitis • Hypokalemia มักสัมพนั ธก์ บั ภาวะทุพโภชนาการ แสดงวา่ ว่าผู้ปว่ ยกินไดน้ ้อย

Hypokalemia: sharing case มหาราชนครเชียงใหม่ 80 y female, BW 38 kg Start PD 1st FU 22/5/58 10/7/59 30/8/62 6/8/63 20/4/64 20/5/65 79 FBS 85 90 80 89 95 90 21 8.78 BUN 76 12 29 31 65 74 133 4.0 Cr 5.0 3.6 5.8 6.6 11.0 11.2 1.7 2.13 Na 137 134 140 138 135 135 8.8 3.2 K 3.4 1.5 3.3 4.1 4.6 4.4 P 2.8 1.9 3.2 3.3 7.4 7.6 Mg 1.45 0.95 1.2 1.33 1.36 2.0 Ca 7.8 5.8 8.2 8.0 7.4 7.6 Serum Alb 3.3 2.5 3.2 3.4 3.6 3.6

Hypokalemia: sharing case มหาราชนครเชยี งใหม่ 56 y female, start PD Dec 2556 1/1/2557 2/3/2557 4/5/2557 5/7/2557 35/12 34/11 BUN/CR 3.5 30/11.5 36/12 3.3 Albumin 2.5 3.0 Potassium 48 3.7 3.4 50 BW 600 500 Urine 700 5.5 3.5 600 UF 30mlx2 15mlx2 Treatment KCL เพลีย ขาออ่ นแรง 49 48 เรม่ิ มีขาออ่ นแรง Symptom ท้องผูก 500 500 800 700 -- มแี รงมากขนึ้ ทางาน เพลยี นิดหนอ่ ย ได้ดมี ากขน้ึ

• 886 incident PD patients • 248 patients (27.9%) hypokalemia (serum potassium < 3.5 mEq/L) • lower serum potassium level → associated with all-cause and cardiovascular mortality during the first year of follow-up in incident PD patients. • In addition, higher variability of serum potassium levels conferred an increased risk of death in this population PLOS ONE, January 2014 | Volume 9 | Issue 1 | e86750,



(A) all-cause mortality (B) Cardiovascular mortlity

Physical examination • Clinical presentation of malnutrition • Edema • Loss of subcutaneous tissue • Loss of muscle (muscle wasting)

Diet record • เช่น 24 hr diet recall หรอื 3 day diet record • มปี ระโยชนม์ ากถา้ ผู้ปว่ ยสามารถบนั ทกึ มาได้ทุกครัง้ ทีม่ า FU • ทาความเขา้ ใจผ้ปู ่วยในการบนั ทกึ ปรมิ าณของอาหารตามท่ีรบั ประทานเข้าไปจรงิ ทุกม้ือ • ผ้คู านวณพลงั งานและโปรตีนต้องมคี วามรู้ ประสบการณ์ และทักษะ • หลังจากทราบปรมิ าณโปรตีนและพลังงานทผี่ ู้ป่วยได้รับและเปรยี บเทยี บกับทคี่ วรจะ ได้ เพอ่ื ใหค้ าแนะนาใหเ้ พม่ิ เติมโปรตนี หรอื พลังงานให้เป็นไปตามเปา้ หมายได้

ตัวอยา่ งการคานวณโปรตีนและพลังงานจาก diet record Body โปรตนี ที่ควร โปรตนี ท่ี พลังงานทีค่ วร พลังงานท่ี แนะนาเพม่ิ เตมิ weight ไดร้ บั คานวณได้ ได้รบั (หักจากดูด คานวณได้จรงิ ซมึ กลโู คสแลว้ ) 50 y 50 kg 60 50 1,450 1600 -เพิม่ โปรตนี กลุ่มเนอ้ื สตั ว์ 3 female ชอ้ นโต้ะ 65 y 60 kg 72 75 1,500 1,200 -เปล่ยี นวิธีการปรุงอาหาร male -กนิ อาหารกลุ่มท่ีให้ พลงั งานใหม้ ากขึ้น

ม้อื รายการอาหารและปรมิ าณ จานวนท่รี ับประทาน โปรตนี (กรมั ) พลงั งาน (Kcal) เชา้ ขา้ วเหนียว, ปลาอินทรียย์ ่าง 16 คาข้าว 6 210 กลางวนั -ข้าวเหนียว 6 ชอ้ นโต้ะ 21 210 -ปลาอินทรยี ์ 2 ฟอง 7 70 เยน็ -ไขข่ าว 14 ลกู เลก็ 0.5 70 -มะไฟ 15 คาขา้ ว 6 โปรตีนรวม= 210 ข้าวเหนยี ว, แกงตาลึงใส่ปลาแห้ง 2 ทัพพี 2 -ขา้ วเหนยี ว 7 เม็ด - 92.5 กรมั ) 50 1680 kcal -ตาลงึ 1 ตวั เล็ก 7 -พริกขห้ี นู 2 ฟอง - -ปลาแหง้ ตวั เล็ก 15 ชิ้น 7 70 -ไข่ขาว 70 มะมว่ งสกุ 15 คาข้าว 1 140 6 ชอ้ นโตะ้ ข้าวเหนยี ว, ยาเน้อื ไก่ 1 ทพั พี 6 210 -ขา้ วเหนยี ว 2 ฟอง 21 210 -ไก่ 12 ชิ้น - - -พริก ตะไคร้ ผกั ชี 7 70 -ไข่ขาว 1 140 มะม่วงสุก

Bioimpedance Analysis: BIA • ใช้วดั องคป์ ระกอบของร่างกาย โดยใชก้ ระแสไฟฟ้าสลับกาลงั อ่อนว่งิ ผา่ นไปในรา่ งกาย ทาใหเ้ กดิ แรงตา้ นและแรงโตต้ อบ ประมวลผลออกมาเป็น • ปรมิ าณนา้ ในรา่ งกาย( total body water) • Fat free mass(lean body mass) • Body cell mass • ในหนว่ ยงานที่มคี วามพรอ้ มและอุปกรณ์



Nutrition scoring • ควรประเมินเมือ่ เรม่ิ ไดร้ ับการลา้ งไตทางชอ่ งท้อง • ประเมนิ ซ้าอยา่ งน้อยทกุ 6 เดอื น • ผปู้ ่วยที่ต้องไดร้ บั โภชนบา้ บัดควรได้รับการประเมนิ ภาวะโภชนาการ • แบบประเมินภาวะโภชนาการ: ค้าแนะนา้ แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ ภชนบา้ บัดสา้ หรบั ผ้ปู ว่ ยโรคไต ในผูใ้ หญ่ พ.ศ. 2561 และคาแนะนาสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย • Nutrition Alert Form(NAF) • Nutrition Triage (NT 2013) • 7- point SGA • MIS

NAF



NT2013

SGA



MIS



ข้อจากัดnutrition scoring • ผู้ประเมนิ ควรได้รบั การฝกึ ประเมินภาวะโภชนาการจากผทู้ ่เี ชยี่ วชาญก่อนและ ตรวจสอบความตรงกนั • คะแนนโดยเฉพาะการตรวจร่างกายจะขน้ึ อยู่กบั การพจิ ารณาตัดสินใจโดยผตู้ รวจ รา่ งกาย→reliability decrease

Summary • Nutrition monitoring ในผู้ปว่ ยลา้ งไตทางช่องท้องมีความสาคัญมากเนอื่ งจากผ้ปู ว่ ย กลุ่มมคี วามเสย่ี งสงู ท่ีจะเกิด PEW, electrolyte imbalance, volume overload สงู อยแู่ ลว้ • การคดั กรองและตดิ ตามประเมนิ ภาวะโภชนาการผูป้ ว่ ยPD พยาบาลสามารถจะ สอดแทรกร่วมอยูใ่ นการซกั ประวัติ ตรวจร่างกาย และตดิ ตามผลการตรวจทาง ห้องปฏบิ ตั กิ ารในการมาตรวจตามนัดของผูป้ ว่ ยซง่ึ ปกตนิ ัดมาตรวจทุก 2-3 เดือน • การตดิ ตามภาวะโภชนาการอยา่ งสมา่ เสมอโดยใช้เคร่อื งมอื ตา่ งๆท่ีกลา่ วมาแลว้ ทาให้ จัดการแก้ไข ปอ้ งกันปัญหาทางโภชนาการทอี่ าจจะเกิดไดอ้ ยา่ งทนั เวลา • พยาบาลควรฝกึ ทักษะในการใช้เครอ่ื งมอื ประเมนิ ภาวะโภชนาการ

ขอบคุณคะ่