How to achieve Low to Very Low Protein Diet? นาเดีย กิจเจรญิ รธิ ร นกั กาหนดอาหาร หนว่ ยโภชนศาสตรค์ ลินิก โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกลา้
Outline • Introduction : Prevalence of CKD and cause of CKD in Thailand • Nutrition goals in pre-dialysis CKD • Benefit of Protein Restriction Diet • Dietary protein Guideline on LPDs/VLPDs • How to achieve low to very low protein diet • Conclusion
Introduction • Prevalence : CKD 17.5 % of Thai population (8 million people) • Patient with CKD increase around 7,800 people/year Cause of CKD in Thailand 35% Diabetes mellitus 25% Hypertension 10% Obstructive uropathy 5% Chronic glomerulonephritis 5% Chronic urate nephropathy 20% Others ขอ้ มลู จากสานกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาต(ิ สปสช.)/และกรมบญั ชกี ลาง Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 1567–1575
Nutrition goals in pre-dialysis CKD • To maintain a healthy and stable nutrition status • To postpone the onset of uremic symptoms (reduce dietary protein) • To delay CKD progression and RRT • To reduce metabolic and cardiovascular risk in CKD Wang AY et al. Seminar in Nephrology 2018; 38: 383-96.
Benefit of Protein Restriction Diet • Reduce production of protein-derived waste products. • Reduce uremia, uremic toxins, clinical symptoms • Reduce glomerular hyperfiltration, glomerular damage, and proteinuria • helped preserve eGFR and reduced phosphate load • Delay dialysis initiation, Improve QoL • Reduce renal death and ESRD J. Clin. Med. 2020, 9, 3644 Review, 2017, NEJM KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD, 2020
LDPs/VLDPs and KA in non-dialyzed patients with CKD CKD NKF/KDOQI ESPEN Guidelines Australian KDIGO, International Review, 2017, NEJM Stage Clinical on Enteral KHA-CARI 2012 Society of Renal Practice Guidelines Nutrition: Adult < 1.3 Nutrition and Guidelines for Renal Failure, g/kg/day Metabolism, Nutrition in Chronic Renal 2006 0.8 2013 Failure, 2000 g/kg/day 3 0.60–0.75 0.55–0.6 g/kg/day 0.75–1.0 0.6 and 0.8 < 1.0 g/kg/day (consider g/kg/day g/kg/day g/kg/day, ≥50% 0.6–0.8 if eGFR <45 of HBV mL/min/1.73 m2 or 4-5 0.60–0.75 0.55–0.6 g/kg/day 0.75–1.0 rapid progression) g/kg/day 0.6 and 0.8 (2/3 HBV) or g/kg/day g/kg/day, ≥50% 0.6–0.8 g/kg/day, of HBV including 50% HBV ~0.3 g/kg/day protein, or < 0.6 with addition of EAAs or KAs supplemented (0.1 g/kg/day) with KAs/EAAs (0.1 g/kg/day) HBV: high biological value. KAs: ketoacids analogues. EAAs: essential amino acids. Koppe L et al. Nutrients 2019; 11: doi 10.3390/ nu11092071.
LDPs/VLDPs and KA in non-dialyzed patients with CKD CKD Clinical Practice Recommendation of KDOQI Clinical Practice Guidelines for Stage Nutritional Management in Nutrition in CKD, 2020 Adult Kidney Patients, 2018 1-5 25-35 kcal/kg/day Age < 60 ; 35 kcal/kg(IBW)/day Age ≥ 60 ; 30-35 kcal/kg(IBW)/day IBW = M: Ht(cm) – 100 / F: Ht(cm) – 105 CKD Clinical Practice Recommendation of KDOQI Clinical Practice Guidelines for Stage Nutritional Management in Nutrition in CKD, 2020 Adult Kidney Patients, 2018 3 0.60–0.8 g/kg(IBW)/day, ≥50% of HBV Without diabetes: 0.55–0.6 g/kg/day or 0.28-0.43 g/kg/day with additional KAs to 4-5 0.60–0.8 g/kg(IBW)/day, ≥50% of HBV meet protein requirement (0.55-0.60 or <0.4 g/kg(IBW)/day plus KAs 0.1 – 0.28 g/kg/day) With diabetes: 0.6-0.8 g/kg/day g/kg(IBW)/day or 1 Tablet/5kg(IBW)/day (J. Clin. Med. 2020, 9, 3644) HBV: high biological value. KAs: ketoacids analogues. EAAs: essential amino acids. AA: amino acids.
How to achieve Low and Very Low Protein Diet 1. Nutrition Screening and Assessment 2. Adequate Energy and Protein Intake 3. Monitoring and Evaluation
1. Nutrition Screening and Assessment Low protein and Very low protein diet is not recommended in patients who are at risk of PEW. CKD patients who are at increased risk for malnutrition, protein intake closer to 0.8 g/kg/d may be necessary to prevent or correct PEW. Review, 2017, NEJM Start with screening : 2 times/year (opinion) , Any Screening tool (2D) Nutrition Assessment and diet counseling : Routinely, by Dietitian KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD, 2020 Nutrition Assessment and diet counseling : Every 3-6 months (at stage ≥ 3b) Clinical Practice Recommendation of Nutritional Management in Adult Kidney Patients, 2018
1. Nutrition Screening and Assessment SCREENING TOOL 2 times/year If answer yes ≥ 2 → Nutrition Assessment
1. Nutrition Screening and Assessment ASSESSMENT TOOLS 7-POINTS SGA (1B) NAF NT-2013
1. Nutrition Screening and Assessment Component Variables Screening Tools Assessment Tools Nutrition Hx Food intake SPENT NAF NT-2013 7-points SGA Anthropometry GI symptoms √ √ √√ Current BW/BMI √√ Physical √ √ Examination Weight change √ Subcutaneous fat √ √√ Muscle loss √ √√ Muscle strength Functional capacity √√ √ Biochemistry Albumin √ √√ Cholesterol TIBC √ √
2. Adequate Energy & Protein Intake
Food Group – Calories & Protein per serving 80 kcal, Protein 2 g 60 kcal, Protein 0.5 g 0-25 kcal, Protein 1 g 35-100 kcal, 90-150 kcal, 120 kcal, 45 kcal, Protein 7 g Protein 8 g Protein 7 g Protein 0 g หมวดอาหารแลกเปลยี่ นสาหรบั โรคไตเรอื้ รงั . สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย สมาคมนากกาหนดอาหารและชมรมพยาบาลโรคไต
Food Exchange - Grains and Starches 80 kcal Carb 18 g Protein 2 g
Food Exchange - Fruits 60 kcal Carb 15 g Protein 0.5 g
Food Exchange - Vegetables Type B : Starchy vegetables 25 kcal Carb 5-6 g Protein 1 g Carrot Pumpkin Agasta Mushroom Kale Bamboo shoot Bean sprouts Broccoli Onion
Food Exchange - Meat and Products 35 kcal protein 7 g fat 0 g 55 kcal protein 7 g fat 3 g
Food Exchange - Meat and Products 75 kcal protein 7 g fat 5 g 100 kcal protein 7 g fat 8 g
Food Exchange - Meat and Products 7 grams protein 2 egg white 2 Tablespoons of any type of meat ดงั น้ัน จงึ ไม่มคี วามจาเป็ นต้องต้มไข่ขาวรับประทานเพมิ่ หากผู้ป่ วยสามารถรับประทานโปรตนี จากเนื้อสัตว์ได้เพยี งพอ
Food Exchange - Milk Type of milk Energy Carb Protein Fat (kcal) (g) (g) (g) Whole milk Low fat milk 150 12 8 8 Skim milk 120 12 8 5 90 12 8 0-3 1 Serving = 240 ml
Food Exchange - Milk 7 grams protein 1 Serving = 240 ml 2 Tablespoons of any type of meat ดังน้ัน ถ้าผู้ป่ วยดื่มนมจืดหรือนมถัว่ เหลือง 1 แก้ว (240 ml) โปรตีนเทยี บเท่ากบั การทานเนื้อสัตว์ 2 ช้อนทานข้าว
Food Exchange - Beans and Legumes 1 Serving = 1/2 Cup cooked beans or legumes 120 kcal carb 18 g Protein 7 g Fat 0-3 g
High Quality Protein • Contains all the essential amino acids as the requirement of human. • Food derived from animals provide high-quality protein, whereas food from plant tent to have low-quality protein. • However, soy protein is high-quality protein.
High BV (โปรตนี คุณภาพด)ี & Low BV (โปรตนี คุณภาพด้อย) HIGH BV LOW BV HBV > 50% Statement on Protein Type There is insufficient evidence to recommend a particular protein type (plant vs animal) in terms of the effects on nutritional status, calcium or phosphorus levels, or the blood lipid profile (OPINION). KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD: 2020 UPDATE
BV and PDCASS J Sports Sci Med. 2004 Sep; 3(3): 118–130. (nih.gov)
(J. Clin. Med. 2020, 9, 3644)
Food Exchange – Fats and Oil 1 Serving = 45 kcal fat 5 g Protein 0 g
Adequate Energy Intake – To prevent PEW From balanced diet. Complete nutrients (Macro and Micro). Contain Carbohydrate, Protein, and Fat. • Assess patient nutrition status and dietary intake routinely. • If inadequate energy intake, increase energy intake from diet.
How to Increase Energy Intake without Effecting Dietary Protein
GOOD FAT 1 Serving = 45 kcal fat 5 g Protein 0 g เน้นทชี่ นิดและคุณภาพไขมนั ทท่ี าน มากกว่าปริมาณทท่ี าน ชนิดของไขมนั คาแนะนา Vegetable Fat รับประทานไขมันจากพืชเป็ นหลกั (PUFA & MUFA) (น้ำมนั รำขำ้ ว น้ำมนั มะกอก น้ำมนั คำโนลำ น้ำมนั ถวั่ เหลือง น้ำมนั ดอกทำนตะวนั เป็นตน้ ) Omega 3 (EPA&DHA) ทานปลาไขมนั สูง 100 กรัม (6-7 ช้อนโต๊ะ) 3-4 คร้ังต่อสัปดาห์ (ปลำไขมนั สูง เช่น ปลำสวำย ปลำทู ปลำกะพงแดง/ขำว ปลำจำระเมด็ เป็นตน้ ) Sat Fat ไขมนั อมิ่ ตวั < 7% of total calories (ไขมนั สตั ว์ หนงั สตั ว์ เนย ชีส น้ำมนั ปำลม์ กะทิ น้ำมนั มะพร้ำว เป็นตน้ ) Trans Fat ไขมนั ทรานส์ None or <1% of total calories (ครีมเทียม เนยเทียม มำกำรีน ขนมปังเบเกอร์รี่ เฟรนฟรำยส์ โดนทั ปำท่องโก๋ เป็นตน้ ) Clinical Practice Recommendation of Nutritional Management in Adult Kidney Patients, 2018
Food Exchange – Non-Protein Starches แป้งปลอดโปรตีน 80 kcal carb 18 g protein 0 g
Food Exchange – Sugar and Honey Sugar or Honey 1 teaspoons 20 kcal Carb 5 g Protein 0 g
Food Exchange – Calories & Protein per serving Food Group Portion per Serving Energy Composition Grains and Starches 1 Ladle 70 kcal Protein 2 g Carb 18 g Meat and products 70 kcal 2 Tablespoons Protein 7 g Fat 0 – 8 g Non-Protein Starches 1 Ladle 70 kcal Protein 0 g Carb 18 g Fruits 1 small dish 70 kcal Protein 0 g Carb 15 g Milk 240 ml 120 kcal Protein 7 g / Carb 12 g /Fat 8 g Beans and Legumes ½ Cup Cooked 120 kcal Protein 7 g / Carb 18 g /Fat 0-3 g Oils and fats 50 kcal Protein 0 g Fat 5 g Sugar and Honey 1 teaspoon 20 kcal Protein 0 g Carb 5 g Vegetables 1 teaspoon Protein 0 g Carb 0 – 5 g 0 kcal 1 Ladle
Protein Exchange – Count 1 serving at 7 g protein Milk/Soy milk ½ Cup Cooked 240 ml
Energy Exchange – Non-Protein Energy 70 kcal Protein 0 g Non- protein starch 70 kcal Protein 0 g 70 kcal Protein 2 g 70 kcal Protein 0 g Sugar 4 tsps. 80 kcal Protein 0 g
How to achieve Low Protein Diet Start Energy Low Protein Diet CKD 3a 25-35 kcal/kg/day 0.55-0.60 g/kg/d *Recommended in CKD 3-5 Pts not on dialysis and without diabetes, metabolically stable ผู้ป่ วยชายนา้ หนัก 60 กโิ ลกรัม ส่วนสูง 160 ซม. อายุ 65 ปี ไม่มีเบาหวาน พลงั งาน 1,500 – 2,100 kcal/d โปรตีน 33 - 36 กรัมต่อวัน Energy Protein Carbohydrate Fat 1,800 35 g 270 g 64 g Kcal/gram 9 kcal / grams Distribution 4 kcal / grams 4 kcal / grams 32% 8% 60%
How to achieve Low Protein Diet - 0.55-0.60 g/kg/d Easy dietary recall 3 มื้อต่อวนั มื้อละ 3 ทพั พี 1. ทานอาหารกมี่ ื้อ ? 2 คร้ัง คร้ังละ 6-7 ชิ้น 2. ทานข้าวมื้อละกที่ พั พี ? 3 ช้อนทานข้าวต่อมื้อ 3. ทานผลไม้วนั ละกค่ี ร้ัง คร้ังละกช่ี ิ้นคา ? เกือบทุกมื้อ 4. ทานเนื้อสัตว์มื้อละกชี่ ้อนทานข้าว ? 5. อาหารท่ที านเป็ นอาหารประเภทผดั ทอดกมี่ ื้อ ? (ให้คนไข้ยกตวั อย่างเมนูอาหารทท่ี านประจา)
How to achieve Low Protein Diet - 0.55-0.60 g/kg/d Easy Estimate Calculation การให้คาแนะนา คานวนเป็ นจานวนช้อน จานวนเนื้อสัตว์ (ช้อนโต๊ะ/วนั ) = นา้ หนักตวั ABW (kg) × 1 10 เช่น ต้องการให้โปรตีน 0.55 - 0.60 g/kg/d ผู้ป่ วยชายนา้ หนัก 60 กโิ ลกรัม ส่วนสูง 160 ซม. ผู้ป่ วยควรทานเนื้อสัตว์วนั ละ = (60 ÷10) × 1 = 6 ช้อนโต๊ะ / วนั
Adjust Calories and Protein Intake for LPDs หมวดอาหาร ปริมาณ/วนั พลังงาน, โปรตนี พลังงาน (kcal/d) โปรตนี (g/d) เนือ้ สัตว์ ไข่ ปลา เตา้ หู้ (ชอ้ นโต๊ะ) 9 70 kcal, 7 g (ตอ่ 2 ชอ้ นโตะ๊ ) 315 31.5 ข้าวแป้ง (ทพั พ)ี 9 70 kcal, 2 g 630 18 ผลไม้ (จานเลก็ : 6-7 ชนิ้ คา) 2 70 kcal ไขมนั นา้ มนั (ชอ้ นชา)/กะทิ (ชอ้ นโตะ๊ ) 9 50 kcal 140 450 Total 1,535 49.5 1,800 35 Target Adjust -3 70 kcal, 7 g (ต่อ 2 ชอ้ นโต๊ะ) + 265 - 14.5 เนือ้ สัตว์ ไข่ ปลา เต้าหู้ (ช้อนโตะ๊ ) -1 70 kcal, 2 g - 105 - 10.5 ขา้ วแป้ง (ทพั พ)ี +1 70 kcal - 70 +3 -2 ผลไม้ (จานเลก็ : 6-7 ชนิ้ คา) 50 kcal + 70 ไขมัน นา้ มัน (ช้อนชา)/กะทิ (ช้อนโตะ๊ ) + 150 แป้งปลอดโปรตนี (ทพั พ)ี + 2 70 kcal + 140 นา้ ตาล (ช้อนชา) + 3 20 kcal + 60 Total 1,780 37
How to achieve Low Protein Diet - 0.55-0.60 g/kg/d Diet advice ปริมาณ/วนั ปริมาณ/มือ้ ตวั อย่างปริมาณต่อ 1 ส่วน 8 3-3-2 ข้าว 1 ทพั พี / ข้าวเหนียว ½ ทัพพี / หมวดอาหาร เส้นก๋วยเตยี๋ วทุกชนิด 1 ทพั พี / ขนมปัง 1 แผ่น ข้าวแป้ง และ ธัญพืช (ทพั พ)ี 1 จานเลก็ = 6-7 ชิ้นพอดีคา หรือ 1 ลูกเลก็ เท่ากามือ ว้นุ เส้น/เส้นเซี่ยงไฮ้/ซ่าหริ่ม/เฉาก๋วย/ ผลไม้ (จานเลก็ : 6-7 ชิ้นคา) 3 1-2-0 ลอดช่องสิงคโปร์/ ขนมช้ัน 1 ทัพพี แป้งปลอดโปรตนี (ทพั พ)ี 2 1-0-1 เนื้อสัตว์ทุกชนิด 2 ช้อนทานข้าว เนื้อสัตว์ ไข่ ไข่ขาว ปลา อาหารทะเล เต้าหู้ 6 2-2-2 = ไข่ไก่ 1 ฟอง =ไข่ขาว 2 ฟอง (ช้อนโต๊ะ) 12 4-4-4 นา้ มนั ทุกชนิด 1 ช้อนชา / กะทิ,น้าสลดั 1 ช้อนโต๊ะ 3 1-1-1 ไขมนั นา้ มนั (ช้อนชา)/กะทิ (ช้อนโต๊ะ) น้าตาลทุกชนิด 1 ช้อนชา / นา้ ผงึ้ 1 ช้อนชา (3 ช้อนชา = 1 ช้อนโต๊ะ) นา้ ตาล (ช้อนชา)
มื้อ รายการอาหาร ส่ วนประกอบ ปริมาณทร่ี ับประทาน เช้า • ข้าวสวย • ข้าวขาว 3 ทัพพี • แกงจืดไข่นา้ • ไข่ไก่ 1 ฟอง • ผกั กาดขาว 1-2 ทัพพี ว่างเช้า • ผลไม้ • วุ้นเส้น 1 ทัพพี • นา้ มัน 1 ช้อนโต๊ะ (ดาวไข่) กลางวนั • ข้าวผดั กระเพราหมูสับ • กระเทยี มเจยี ว และนา้ ตาล อย่างละ 1 ช้อนชา ว่างบ่าย • ผลไม้ • แอปเปิ้ ล 1 ผลเลก็ เยน็ • ข้าวสวย • ข้าวขาว 3 ทพั พี • ลาบว้นุ เส้น • หมูสับ 2 ช้อนโต๊ะ • ผดั กะหลา่ ปลกี ้งุ • ผกั รวม 3 ช้อนโต๊ะ • นา้ มัน 1.5 ช้อนโต๊ะ • นา้ ตาล 1 ช้อนชา • ฝร่ัง 1 ผลกลาง • ข้าวขาว 2 ทพั พี • ว้นุ เส้น 1 ทัพพี • ก้งุ ขนาดกลาง 2 ช้อนโต๊ะ • กะหลา่ ปลี 1-2 ทพั พี • นา้ มนั 1.5 ช้อนโต๊ะ • นา้ ตาล 1 ช้อนชา
How to achieve Very Low Protein Diet Start Energy Very Low Protein Diet CKD 4 25-35 kcal/kg/day 0.3-0.4 g/kg/d + KAs to meet 0.55-0.6 g/kg/day *Recommended in CKD 3-5 Pts not on dialysis and without diabetes, metabolically stable ผู้ป่ วยชายนา้ หนัก 60 กโิ ลกรัม ส่วนสูง 160 ซม. อายุ 65 ปี ไม่มีเบาหวาน พลงั งาน 1,500 – 2,100 kcal/d โปรตนี 18 – 24 กรัมต่อวัน Energy Protein Carbohydrate Fat 1,800 24 g 270 g 70 g Kcal/gram 9 kcal / grams Distribution 4 kcal / grams 4 kcal / grams 35 % ≈5 % 60%
How to achieve Very Low Protein Diet - 0.3-0.4 g/kg/d Easy dietary recall 3 มื้อต่อวนั มื้อละ 3 ทัพพี 1. ทานอาหารกม่ี ื้อ ? 2 คร้ัง คร้ังละ 6-7 ชิ้น 2. ทานข้าวมื้อละกท่ี พั พี ? 3 ช้อนทานข้าวต่อมื้อ 3. ทานผลไม้วนั ละกคี่ ร้ัง คร้ังละกชี่ ิ้นคา ? เกือบทุกมื้อ 4. ทานเนื้อสัตว์มื้อละกช่ี ้อนทานข้าว ? 5. อาหารท่ีทานเป็ นอาหารประเภทผดั ทอดกม่ี ื้อ ? (ให้คนไข้ยกตวั อย่างเมนูอาหารทท่ี านประจา)
How to achieve Very Low Protein Diet Start at CKD 4 : 0.3-0.4 g/kg/d + KAs to meet 0.55-0.6 g/kg/day การให้คาแนะนา คานวนเป็ นจานวนช้อน จานวนเนื้อสัตว์ (ช้อนโต๊ะ/วนั ) = นา้ หนักตวั ABW (kg) × 0.5 - 0.7 KAs 10 (1 tab Prot ≈ 0.6 g) เช่น ต้องการให้โปรตนี 0.3- 0.4 g/kg/d 35 g – 24g = + 11 grams ผู้ป่ วยชายนา้ หนัก 60 กโิ ลกรัม ส่วนสูง 160 ซม. 18 Tablets/day ผู้ป่ วยควรทานเนื้อสัตว์วนั ละ = (60 ÷10) × 0.5-0.7 Or 1 Tablets/ 5 kg/day 12 Tablets/day = 3-4 ช้อนโต๊ะ / วนั
Adjust Calories and Protein Intake for VLPDs หมวดอาหาร ปรมิ าณ/วนั พลังงาน, โปรตนี พลังงาน (kcal/d) โปรตนี (g) 31.5 เนือ้ สัตว์ ไข่ ปลา เต้าหู้ (ชอ้ นโตะ๊ ) 9 70 kcal, 7 g (ตอ่ 2 ชอ้ นโตะ๊ ) 315 18 ขา้ วแป้ง (ทัพพ)ี 9 70 kcal, 2 g 630 ผลไม้ (จานเล็ก : 6-7 ชนิ้ คา) 2 70 kcal 140 49.5 ไขมัน นา้ มัน (ชอ้ นชา)/กะทิ (ชอ้ นโตะ๊ ) 9 50 kcal 450 24 1,535 - 25.5 Total 1,800 - 17.5 Target + 265 -6 - 175 Adjust -5 70 kcal, 7 g (ตอ่ 2 ช้อนโตะ๊ ) - 210 26 เนือ้ สัตว์ ไข่ ปลา เตา้ หู้ (ช้อนโตะ๊ ) -3 70 kcal, 2 g + 70 ข้าวแป้ง (ทพั พ)ี +1 70 kcal + 300 ผลไม้ (จานเล็ก : 6-7 ชนิ้ คา) +6 + 210 +3 50 kcal + 60 ไขมัน นา้ มัน (ชอ้ นชา)/กะทิ (ชอ้ นโต๊ะ) +3 70 kcal 1,790 20 kcal แป้งปลอดโปรตนี (ทัพพ)ี นา้ ตาล (ช้อนชา) Total
How to achieve Very Low Protein Diet - 0.3-0.4 g/kg/d Diet advice ปริมาณ/วนั ปริมาณ/มื้อ ตัวอย่างปริมาณต่อ 1 ส่วน 6 3-0-3 ข้าว 1 ทัพพี / ข้าวเหนียว ½ ทัพพี / หมวดอาหาร เส้นก๋วยเตย๋ี วทุกชนิด 1 ทพั พ/ี ขนมปัง 1 แผ่น 1 จานเลก็ = 6-7 ชิ้นพอดคี า หรือ 1 ลูกเลก็ เท่ากามือ ข้าวแป้ง และ เส้นก๋วยเตย๋ี ว (ทพั พ)ี วุ้นเส้ น/เส้ นเซี่ยงไฮ้ /ซ่ าหริ่ม/เฉาก๋วย/ ลอดช่องสิงคโปร์/ ขนมช้ัน 1 ทพั พี ผลไม้ (จานเลก็ : 6-7 ชิ้นคา) 3 1-1-1 เนื้อสัตว์ทุกชนิด 2 ช้อนทานข้าว แป้งปลอดโปรตนี (ทพั พ)ี 3 0-3-3 = ไข่ไก่ 1 ฟอง =ไข่ขาว 2 ฟอง เนื้อสัตว์ ไข่ ไข่ขาว ปลา อาหารทะเล เต้าหู้ 4 1-0-3 นา้ มนั ทุกชนิด 1 ช้อนชา / กะทิ,น้าสลดั 1 ช้อนโต๊ะ (ช้อนโต๊ะ) 15 5-5-5 3 1-1-1 น้าตาลทุกชนิด 1 ช้อนชา / น้าผงึ้ 1 ช้อนชา ไขมนั น้ามัน (ช้อนชา)/กะทิ (ช้อนโต๊ะ) (3 ช้อนชา = 1 ช้อนโต๊ะ) นา้ ตาล (ช้อนชา)
มื้อ รายการอาหาร ส่ วนประกอบ ปริมาณทีร่ ับประทาน เช้า • ข้าวสวย • ข้าวขาว 3 ทัพพี • ผดั ผกั กาดขาวหมูสับ • หมูสับสุก 1 ช้อนโต๊ะ • ผกั กาดขาว 1-2 ทพั พี ว่างเช้า • ผลไม้ • นา้ มัน 2 ช้อนโต๊ะ กลางวนั • วุ้นเส้นผดั กระเพรา • นา้ ตาล 1 ช้อนชา ว่างบ่าย • ขนมช้ัน • แอปเปิ้ ล 1 ผลกลาง เยน็ • ข้าวสวย • ว้นุ เส้น 2 ทพั พี • ปลาทอดกระเทียม • ผกั รวม 1 ทัพพี • คะน้านา้ มันหอย • นา้ มนั 2 ช้อนโต๊ะ • นา้ ตาล 1 ช้อนชา ก่อนนอน • ผลไม้ • ขนมช้ัน 1 ทัพพี • ข้าวขาว 3 ทพั พี • ปลา 3 ช้อนโต๊ะ • คะน้า 1 ทพั พี • นา้ มัน 2 ช้อนโต๊ะ • นา้ ตาล 1 ช้อนชา • สับปะรด 6-7 ชิ้นคา
Search
