4. Handout_Anemia-Nutrition-HBV vaccine_Naowanit_24 June 2022 (1)

Indication of Espogen Generic Name Recombinant human erythropoietin alpha Indication 1. Treatment of anemia of CKD with symptomatic and requiring blood transfusion 2. Reduction of transfusion requirement in patients - Receiving chemotherapy for solid tumors - Malignant lymphoma or multiple myeloma - At risk of transfusion as assessed by the patients general status. 3. Treatment of HIV-infects patients - Dependent upon the endogenous serum erythropoietin level

Outlines  Evaluation and management of anemia in CKD  Clinical efficacy and clinical benefit of Espogen  PRCA  Brief nutrition management in CKD

ESA Side Effects  Dose-dependent (Hb≥13 g/dL)  Hypertension  Seizure  Increased rate of thromboembolic events: vascular access  PRCA due to anti-EPO antibody  Some concerns: Enhance thrombogenicity and tumor growth TREAT: Results shown increased rate of cancer-related deaths with darbepoetin J. Feehally, J. Floege. Comprehensive Clinical Nephrology. 6th edition; 2019

Criteria Diagnosis: Antibody-mediated PRCA Patient receiving ESA therapy >8 weeks: Rapid decrease in Hb 0.5-1.0 g/dL/week or requirement of transfusions 1-2 per week UpToDate 2021

Anti-r-Hu-Epo associated PRCA Praditporsilpa K, et al. Biosimilars 2018 pp 675-91.

Criteria Diagnosis: Antibody-mediated PRCA Patient receiving ESA therapy >8 weeks:  Rapid decrease in Hb 0.5-1.0 g/dL/week or requirement of transfusions 1-2 per week  Normal platelet and WBC counts  Absolute reticulocyte count < 10,000/mL  BM biopsy: reduced numbers (<5%) or absence of erythroblasts AND Anti-EPO Ab positive UpToDate 2021

 อบุ ตั กิ ารณ์ของการเกดิ PRCA ของประเทศไทยในปี 2553 ประมาณ 1:2068 ซงึ่ มากกวา่ ในตา่ งประเทศ ประมาณ 50 เทา่  มแี นวโนม้ เพม่ิ ขนึ้ ทกุ ปี ในปี 2557 ประมาณ 1.6 : 1000 คน–ปี  เมอื่ เทยี บกบั รายงาน ในตา่ งประเทศทพี่ บประมาณ 1 : 3000 คน–ปี  คณะผวู้ จิ ยั จงึ ศกึ ษาวเิ คราะหป์ จั จยั เสยี่ งในการเกดิ PRCA จากการใชย้ า epoetin โดย ทบทวนวรรณกรรม และเอกสารทเ่ี กย่ี วขอ้ งทง้ั ในและตา่ งประเทศ เพอ่ื ให้ สามารถวาง แผนการเฝ้ าระวงั ความปลอดภยั จากการใชย้ า และมาตรการลดความเสย่ี งทเ่ี หมาะสม

ปจั จยั เสย่ี งในการเกดิ PRCA จากการใชย้ า epoetin และ แนวทางการจดั การความเสยี่ ง

 Study in Thai population showed the association of HLA-DR-B1*09 and incidence of anti-r-HuEpo associated PRCA with repeated r-HuEpo subcutaneous exposure  The odd ratio of HLA-DRB1*09 allele for anti-r-HuEpo associated PRCA was 2.89 [95% CI: 1.88–4.46].  HLA DR-B1*09 allele is more common in Asian population but rare in Caucasian (<1%). Kearkiat P. et al, Nephro Dial Transplant (2009) 23: 1545-1549



Antibody-mediated PRCA SC-administered ESA is estimated to be 0.5 cases/10,000 patient- years Bio-similar in Thailand – 30 patients with CKD treated by SC biosimilar r-HuEpo and developed a sudden loss of efficacy – 23 patients (76.7%) were positive for r-HuEpo-neutralizing antibodies, and PRCA Praditpornsilpa K, et al. Kidney Int. 2011; 80: 88-92

Management: Antibody-Mediated PRCA  Stop ESA in case of PRCA (1A)  Not switching to an alternative ESA (1A)  Spontaneous remission after cessation of ESA are rare  Blood transfusion  Immunosuppressive therapy is usually required to lower the anti-EPO antibodies  Recovery rates from PRCA  2% without immunosuppressive therapy  52% after immunosuppressive therapy  95% after kidney transplantation Bennett CL, et al. Blood 2005; 106: 3343-7.

Outlines  Evaluation and management of anemia in CKD  Clinical efficacy and clinical benefit of Espogen  PRCA  Brief nutrition management in CKD

Step to Approach and Management of CKD 1. Confirm diagnosis CKD and staging 2. Evaluate cause and specific therapy based on cause and staging 3. Management of comorbid conditions and CVD risk factors 4. Slowing rate of loss of kidney function 5. Prevention and treatment of complications 6. Preparation for renal replacement therapy

Slowing Progression of Chronic Kidney Disease

สรปุ การแนะนาผปู้ ่ วยเรอื่ ง การอาหารไขมนั ในผปู้ ่ วยโรคไตเรอื้ รงั หลกี เลย่ี ง อาหารตอ่ ไปน:ี้ - อาหาร Fast food - ของทอด - หลกี เลย่ี งไขมนั อม่ิ ตวั จากกะทิ - หลกี เลย่ี งไขมนั อม่ิ ตวั จากสตั ว์

Sodium and Chronic Kidney Disease KDOQI nutrition 2020 KDIGO CKD 2012, DM 2020 and HTN in CKD 2021 CKD 3-5: Na intake <100 mEq/day (Na < 2.3 g/day) Na <2 g/day or < 90 mEq/day, salt (NaCl) <5 g/day in AJKD Vol 76 | Iss 3 | Suppl 1 | September 2020 Patient with high BP with CKD Kidney International (2021) 99, S1–S87

อาหารจานเดยี ว ทมี่ เี กลอื มากทส่ี ดุ ? 1. ขา้ วผดั หมู 2. สม้ ตา 3. แกงสม้ ผกั รวม 4. บะหมรี่ าดหนา้

อาหารจานเดยี ว ทมี่ เี กลอื มากทส่ี ดุ ? 1. ขา้ วผดั หมู 2. สม้ ตา 3. แกงสม้ ผกั รวม √ 4. บะหมรี่ าดหน้า

อาหาร ปรมิ าณ น้าหนกั -กรมั ปรมิ าณโซเดยี ม-มก. นา้ ปลาหวาน 1 ชอ้ นโตะ๊ 10 191 ปอเปี ยะทอด 2 อนั 80 235 นา้ พรกิ เผา 16 275 ขา้ วผดั หมู 1 ชอ้ นโตะ๊ 295 416 บะหมแี่ หง้ หมู 1 จาน 150 460 เตา้ หยู ้ ี้ 1 หอ่ 15 560 ปอเปี ยะสด 2 อนั 150 562 1 จาน ผดั ผกั บุง้ ใส่เตา้ เจยี้ ว 150 894 1 จาน สม้ ตาอสี าน 100 1006 เนือ้ ปลาทูทอด 1 จาน 100 1081 นา้ พรกิ กะปิ ½ ตวั กลาง 60 1100 แกงสม้ ผกั รวม 4 ชอ้ นโตะ๊ 100 1130 ปลาสลดิ หมกั เกลอื 40 1288 กว๋ ยเตยี๋ วผดั ซอี วิ้ 1 ถว้ ย 354 1352 บะหมนี่ า้ หมูแดง 1 ตวั 350 1480 บะหมรี่ าดหนา้ ไก่ 1 จาน 300 1819 1 ชาม 1 จาน

High Salt Diet High SALT intake (>5 g/day)

สรปุ การแนะนาผปู้ ่ วยเรอ่ื ง การจากดั อาหารเค็มในผปู้ ่ วยโรคไตเรอ้ื รงั 1. จากดั เค็ม: - จากดั ปรมิ าณเกลอื แกง ไมเ่ กนิ 1 ชอ้ นชา/วนั - จากดั ปรมิ าณนา้ ปลา ไมเ่ กนิ 3-5 ชอ้ นชา/วนั 2. ชนดิ ของอาหารทค่ี วรหลกี เลย่ี ง: ชิมก่อนปรุง - ลดการใช้ เกลอื นา้ ปลา ซอส ซอี ว้ิ ผงชูรส ผงนวั กะปิ - ของหมกั ดอง - บะหมก่ี งึ่ สาเร็จรูป - ไสก้ รอก แฮม กนุ เชยี ง หมา่ 3. ชว่ ยเพม่ิ รสชาตอิ าหาร ดว้ ยการรสอน่ื ทดแทน: - รสเปรยี้ ว จากมะนาว - รสเผ็ด จากพรกิ ไทย พรกิ - รสหวาน (กรณไี มเ่ ป็ นเบาหวาน)

Slow CKD progression: Dietary protein restriction

โปรตีน 7 กรัม/ พลงั งาน 70 กโิ ลแคลอรี่ 2 = ชอ้ นโตะ๊ 4-5 ตวั 1 ตวั เล็ก ไขท่ งั้ ฟอง 1 ฟอง ไข่ขาว / ฟอง 4-5 ลูก

Protein intake in CKD

สรปุ การแนะนาผปู้ ่ วยเรอื่ ง การจากดั อาหารโปรตนี ในโรคไตเรอ้ื รงั 1. ปรมิ าณของโปรตนี : - ปรมิ าณโปรตนี ตอ่ วนั รบั ประทานโปรตนี ได้ 2-3 ชอ้ นโตะ๊ (ชอ้ นกนิ ขา้ ว)/นา้ หนกั ตวั 10 ก.ก./วนั 2. ชนดิ ของโปรตนี ทคี่ วรบรโิ ภค: - เลอื กบรโิ ภคอาหารโปรตนี คณุ ภาพสงู คอื มกี รดอมโิ นทจี่ าเป็ นครบ อนั ไดแ้ ก่ โปรตนี จากเนอื้ สตั ว์ โดยเลอื กทไ่ี มต่ ดิ มนั หรอื ตดิ มนั นอ้ ย และโปรตนี จากไขข่ าว 3. ชนดิ ของโปรตนี ทพ่ี จิ ารณาเลย่ี ง: - หลกี เลย่ี ง เครอื่ งในสตั ว์ ถว่ั นม ไขแ่ ดง ระวงั ในผปู้ ่ วยทม่ี ภี าวะ malnutrition เนือ้ สตั ว ์ 2 ชอ้ นโตะ๊ = Protein 7 g

ปรมิ าณโพแทสเซยี มในผกั ตอ่ 1 หนว่ ยบรโิ ภค ตา่ ปริมาณโพแทสเซยี มเฉลย่ี (mg) สูง (<100 mg) (250-350 mg) ปานกลาง ถ่ัวงอก ผกั กาดแกว้ (100-200 mg) บลอคโคลี ผกั บุง้ แตงกวา บวบ คะน้า ผักชี ฟักเขยี ว ถ่ัวพู มะระ ผักโขม แขนงกะหล่า หวั ผักกาดขาว หน่อไม่ ฟักทอง แครอท ถ่ัวฝักยาว ถ่วั ลันเตา มะเขือเทศ ผัก 1 หน่วยบริโภค คอื ผักดิบ 1 ถว้ ยตวงหรือ ผักสุก ครึ่งถ้วยตวง . ดัดแปลงจาก ตาราโรคไตเรือ้ รัง สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 2019

ปรมิ าณโพแทสเซยี มในผลไมต้ อ่ 1 หนว่ ยบรโิ ภค ต่า ปริมาณโพแทสเซยี มเฉลีย่ (mg) สงู (<100 mg) (250-350 mg) ปานกลาง สับประรด สาลี่ (100-200 mg) ทเุ รียน แก้วมังกร มะม่วงดิบ สม้ โอ กล้วย อินทผลัม ชมพู่ แอบเปิ้ ล แตงโม องนุ่ เขยี ว ลนิ้ จี่ สม้ สายนา้ ผึง้ ลางสาด มะมว่ งสุก มะละกอสุก สตรอเบอร่ี ผลไมอ้ บแหง้ นา้ ผลไม้ ผลไม้ 1 หน่วยบรโิ ภค คือ ผลไม้ 1จานรองถว้ ยกาแฟ . ดัดแปลงจาก ตาราโรคไตเรือ้ รัง สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 2019

Phosphate Restriction 800-1,000 mg/day

Nutritional management Nutritional status evaluation and dietary intakes Moderate undernutrition Spontaneous intakes Severe undernutrition Spontaneous intakes > 20 kcal/kg/d ▪ BMI < 20 kg/m2 ▪ ≤ 30 kcal/kg/day ▪ BW loss > 10% within 6 months ▪ Albumin < 3.5 g/dl ▪ ≤ 1.1 g protein/kg/day ▪ Transthyretin < 30 mg/dl Dietary counseling Lack of compliance Spontaneous intakes < 20 kcal/kg/d or Oral nutritional Intradialytic parenteral Stress conditions supplements nutrition No No improvement Enteral Nutrition if EN is not possible: improvement central venous PN คาแนะนาแนวทางเวชปฏบิ ตั โิ ภชนบาบดั สาหรับผปู ้ ่ วยโรคไตในผใู ้ หญ่ พ.ศ. 2561

Intradialytic parenteral nutrition (IDPN)  ในปัจจบุ นั จงึ แนะนาใหโ้ ภชนบาบดั ดว้ ย IDPN เมอ่ื ผปู ้ ่ วยฟอกเลอื ดไดร้ ับ ONS ทเี่ ป็ นอาหารเสรมิ ทาง การแพทยแ์ ลว้ ไมไ่ ดผ้ ล หรอื ผปู ้ ่ วยปฏเิ สธการใสส่ ายสวนทางหลอดอาหาร รว่ มกบั มขี อ้ บง่ ชอี้ ยา่ งนอ้ ย 2 ใน 5 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี ไดแ้ ก่ ก) ระดับอลั บมู นิ กอ่ นฟอกเลอื ดนอ้ ยกวา่ 3.5 กรัม/เดซลิ ติ รตดิ ตอ่ กนั ตงั้ แต่ 3 เดอื นขนึ้ ไป ข) น้าหนักตวั ลดลง ≥ รอ้ ยละ 3 ใน 2 เดอื น หรอื ≥ รอ้ ยละ 5 ใน 6 เดอื นทผ่ี า่ นมา ค) มภี าวะทพุ โภชนาการระดบั ปานกลางหรอื รนุ แรงจากการตรวจรา่ งกาย ง) รบั ประทานโปรตนี ไดน้ อ้ ยกวา่ 0.8 กรัม/ น้าหนักตัว 1 กก./วนั หรอื nPNA นอ้ ยกวา่ 1.0 กรมั / น้าหนักตัว 1 กก./วนั หรอื ไดร้ บั พลงั งานนอ้ ยกวา่ 25 กโิ ลแคลอร/ี่ น้าหนักตวั 1 กก./วัน จ) Nutrition Alert Form (NAF) อยใู่ นเกณฑ์ B หรอื C  นอกจากนก้ี อ่ นทจี่ ะเรมิ่ ให ้ IDPN จะตอ้ งไมม่ ขี อ้ หา้ มใชใ้ นผปู ้ ่ วย ดังตอ่ ไปนคี้ อื – มภี าวะน้าเกนิ ภาวะความดนั โลหติ ตา่ จากโรคหวั ใจ โรคมะเร็งระยะสดุ ทา้ ย เปิด blood flow rate ไดน้ อ้ ยกวา่ 250 มลิ ลลิ ติ ร/นาที เป็ นตน้ กรณีทจี่ ะใหส้ ารละลายที่ มไี ขมันรว่ มดว้ ย (intravenous fat emulsion) จะตอ้ งไมม่ ปี ระวตั แิ พไ้ ขห่ รอื ระดบั ไตรกลเี ซอไรดใ์ นเลอื ดมากกวา่ 400 มลิ ลกิ รมั /เดซลิ ติ ร

คาแนะนาแนวทางเวชปฏบิ ตั โิ ภชนบาบดั สาหรบั ผปู้ ่ วยโรคไตในผใู้ หญ่ พ.ศ. 2561 IDPN ในกรณีทมี่ ขี อ้ บง่ ชม้ี ดี งั น้ี 1) ควรใหส้ ารอาหารทางหลอดเลอื ดดาทม่ี กี ลโู คส หรอื เด็กซโ์ ทรสไมเ่ กนิ 100 กรมั เพอ่ื ป้ องกนั ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู 2) ในผปู้ ่ วยทเ่ี ป็ นโรคเบาหวาน ควรตรวจระดบั นา้ ตาลในเลอื ดกอ่ นเรม่ิ ให้ IDPN และอยา่ งนอ้ ย 1 ครง้ั ระหวา่ งให้ IDPN  ในกรณีทร่ี ะดบั น้าตาลในเลอื ดสงู สามารถเตมิ อนิ ซลู นิ ทอี่ อกฤทธส์ิ นั้ ในสารอาหารทจี่ ะให ้ IDPN  โดยใชข้ นาด 0.1 ยนู ติ /กลโู คส 1 กรัม และ/หรอื การฉีดอนิ ซลู นิ ชนดิ ออกฤทธส์ิ นั้ หรอื ออกฤทธเ์ิ ร็วใต ้ ผวิ หนังเสรมิ ตามระดบั น้าตาลในเลอื ด หรอื 5 ถงึ 8 ยนู ติ /IDPN 1 ลติ ร 3) ในกรณีทมี่ กี ารเตมิ อนิ ซลู นิ ใน IDPN  ตอ้ งระวงั ภาวะระดบั น้าตาลในเลอื ดตา่ หลังหยดุ ให ้ IDPN ผปู ้ ่ วยควรไดร้ ับพลงั งานจากแหลง่ อนื่ ดว้ ยในชว่ ง 1 ชว่ั โมงสดุ ทา้ ยของการให ้ IDPN เชน่ ใหอ้ าหารทางสายใหอ้ าหารแบบตอ่ เนอื่ ง หรอื ในผปู ้ ่ วยที่ รับประทานไดเ้ องควรเสรมิ ดว้ ยอาหารวา่ งทมี่ คี ารโ์ บไฮเดรต 1 สว่ น หรอื 15 กรัม เป็ นตน้ Clinical Practice Recommendation for Nutritional Management in Adult Kidney Patients 2018

IDPN practice guideline



Sabatino, A. et al. Seminars in Dialysis. 2018;1–9.

Outlines  Evaluation and management of anemia in CKD  Clinical efficacy and clinical benefit of Espogen  PRCA  Brief nutrition management in CKD

Hepatitis B Vaccine and Recommendation in CKD Asst. Prof. Naowanit Nata, MD Nephrology Division, Department of Medicine Phramongkutklao Hospital & College of Medicine

Outlines Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis B immunization and recommendation LG Chem recombinant hepatitis B vaccine

Chronic Kidney Disease B cell Dendritic cell Memory T cell PMN Treg depletion depletion depletion dysfunction depletion Impaired Impaired Impaired Impaired ROS and Inability to Humoral APC CMI Phagocytic Cytokine Suppress immunity production inflammation capacity Immune deficiency Oxidative stress and inflammation Increased incidence and severity of infection Atheroslerosis, CVD, Impaired response to vaccination cachexia, anemia Perit Dial Int 2008;28:S183-7, J Ren Nutr. 2012 Jan;22(1):149-56

Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis B Virus is a small, double-stranded DNA virus in the family Hepadnaviridae Components of HBV: Antigens - HBsAg: Surface antigen, the most abundant and noninfectious particle, indicator of infection - HBeAg: Envelope antigen - HBcAg: Core antigen, indicator of active viral replication  The incubation period of the hepatitis B virus ranges from 30-180 days https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/hepb.pdf

Hepatitis B Incidence Rate, 2019 Incidence of hepatitis B, measured as the new cases of hepatitis B per 100,000 individuals in a given population. Adapted from IHME, Global Burden of Disease; https://ourworldindata.org/grapher/hepatitis-b-incidence-sdgs?time=latest

Disease Caused by Hepatitis B Virus Spectrum of liver disease after HBV infection:  Almost 50% of people with HBV infection shows no symptoms  Only a small proportion of acute HBV infections are recognized clinically. Less than 10% of children and 30-50% of adults with acute HBV infection will have icteric disease  Acute hepatitis B: Fatigue, fever, malaise, vomiting, abdominal pain. No special treatment required  Chronic hepatitis B: A prolonged (>6months) infection with persistent serum levels of HBsAg and absence of anti-HBsAg antibody response. Some of the patients infected persistently may have no clinical or biochemical evidence of liver disease, while others may show signs of easy fatigability, anxiety, anorexia, and malaise http://nih.dmsc.moph.go.th/login/filedata/Hepatitis https://www.cghjournal.org/action/showPdf?pii=S1542-3565%2819%2930589-0

Outlines Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis B immunization and recommendation LG Chem recombinant hepatitis B vaccine

Hepatitis B Immunization https://slideplayer.com/slide/10439883/ https://www.alamy.com/hepatitis-b-vaccine-development-and-implementation-hepatitis-b-vaccine-development-and-implementation-image448258652.html

Who is at risk for hepatitis B? Infants born to Hepatitis B-infected mothers Young children in day-care in endemic areas Sexual/household contacts of infected persons Injection drug users sharing unsterile needles People who receive regular blood or blood products, and their careers Persons living in regions or travelling to regions with endemic hepatitis B Health care workers Patients and employees in Haemodialysis centers Persons with Chronic kidney disease and Diabetes https://www.nhs.uk/conditions/hepatitis-b/

Hepatitis B vaccine recommendation The Royal College Physicians of Thailand (RCPT) – update 2557 The Infectious Disease Association of Thailand (IDAT) – update 2561 Adapted from คาแนะนาการใหว้ คั ซนี ป้ องกนั โรคสาหรบั ผูใ้ หญแ่ ละสูงอายุ สมาคมโรคตดิ เชอื้ แหง่ ประเทศไทย 2561

Recommended Adult Immunization Schedule by Medical Condition or Other Indication, United States, 2022 Age 19 through 59 years:  3-dose series HB vaccines at 0, 1, 6 months.  4-dose series HB vaccines at 0, 1, 2, and 6 months for persons on adult (note: each dosage is double that of normal adult dose, i.e., 2 mL instead of 1 mL) https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf

Guidelines for Vaccinating https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/dialysis-guide-2012.pdf

Green Book 2022 https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1052889/Greenbook-chapter-18-4Feb22.pdf

Outlines Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis B immunization and recommendation LG Chem recombinant hepatitis B vaccine