เฉลยกรณีศึกษาที่ 2

เฉลยกรณีศึกษาที่ 2 1. ปัญหาทางการพยาบาล 1.1 ปญั หาระยะส้นั 1) เส่ยี งอันตรายจากภาวะ hyperkalemia ข้อมูลสนบั สนุน รบั ประทานผลไมเ้ ปน็ บางครงั้ Serum potassium 6.5 mEq/l Lorsartan 100 mg 1X1 OD pc ปัสสาวะลดลง 2) เสย่ี งอันตรายจากภาวะ hypoglycemia ข้อมลู สนับสนุน รับประทานอาหารไดน้ อ้ ย มีคล่ืนไสอ้ าเจียน Blood sugar 80 mg/dl ฉีด Toujeo solostar 300 u/ml 1.5 ml 80 unit sc ac OD 3) มโี อกาสเกดิ cardiac arrhythmia ขอ้ มลู สนับสนุน EKG เป็น RBBB EF 40% Mild cardiomegaly 1.2 ปญั หาระยะยาว 1) เสี่ยงอันตรายจากภาวะทพุ โภชนาการ ขอ้ มลู สนับสนนุ เบอื่ อาหาร มอี าการคลนื่ ไส้อาเจยี น นา้ หนกั ลดลงจากเดมิ 3 kg มีอาการออ่ นเพลยี BMI 17.9 Serum albumin 3.0 g/dl NAF =15 คะแนน (severe malnutrition) 2) มโี อกาสเกดิ การตดิ เช้อื จาก DLC

ข้อมูลสนับสนนุ On DLC มา 1 เดอื น 2. นาปญั หาทีส่ าคญั ทีส่ ดุ มาทาการวางแผนทางการพยาบาล 2.1 ปญั หาระยะสั้น เสี่ยงอันตรายจากภาวะ hyperkalemia ขอ้ มูลสนับสนนุ : รับประทานผลไม้เป็นบางครัง้ Serum potassium 6.5 mEq/l Lorsartan 100 mg 1X1 OD pc ปสั สาวะลดลง วตั ถุประสงค์ของการพยาบาล เพือ่ ใหผ้ ูป้ ่วยปลอดภัยจากภาวะ Hyperkalemia เกณฑก์ ารประเมนิ ผล 1. ระดับโปแตสเชี่ยมในเลือดอย่ใู นเกณฑ์ปกติ 2. EKG ไมม่ ี Arrhythmia 3. ไม่มอี าการและอาการแสดงของภาวะ Hyperkalemia เชน่ กลา้ มเน้อื อ่อนแรง อาเจยี น แผนการพยาบาล 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Hyperkalemia เชน่ กล้ามเน้อื อ่อนแรง อาเจียน 2. monitor EKG ตดิ ตาม Arrhythmia ซึ่งแสดงถึงภาวะ Hyperkalemia เช่น Tall peak T 3. ติดตามประเมนิ สญั ญาณชพี Vital signs 4. ทบทวนแผนการรักษาและยาทไ่ี ดร้ ับ 5. ให้คา้ แนะนา้ ในการจ้ากัดอาหารทมี่ ี โปแตสเซี่ยมสงู 6. ดแู ลใหไ้ ด้รับการฟอกเลือดโดยใช้ dialysate low potassium 7. ติดตามผลอิเลคโตรไลต์ (โปแตสเซ่ียม) เปน็ ระยะตามแผนการรักษา 2.2 ปญั หาระยะยาว เส่ยี งอนั ตรายจากภาวะทพุ โภชนาการ ข้อมูลสนบั สนุน ร้สู ึกเบอื่ อาหาร มีอาการคล่ืนไส้อาเจียน นา้ หนกั ลดลงจากเดิม 3 kg

มอี าการออ่ นเพลีย BMI 17.9 Serum albumin 3.0 g/dl NAF =15 คะแนน (severe malnutrition) วตั ถปุ ระสงคข์ องการพยาบาล ผู้ปว่ ยปลอดภัยจากภาวะทพุ โภชนาการ เกณฑ์การประเมนิ ผล 1. รับประทานอาหารได้มากขน้ึ ไม่มีคลนื่ ไสอ้ าเจียน 2. ไดร้ บั พลงั งานและโปรตนี เพยี งพอตามเกณฑ์ (30 Kcal/kg/day, Protein 1.1-1.2 g/kg/day) 3. Serum albumin ≥3.5 gm/l 4. ประเมินภาวะโภชนาการโดยใช้ NAF มีคะแนน ลดลงกลับมาเป็น A หรือ B วางแผนการพยาบาล 1. ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วย เชน่ อาการและอาการแสดงความสามารถในการท้ากจิ กรรม ต่างๆ น้าหนักตัวท่ีเปลี่ยนแปลงไป ปริมาณอาหารท่ีได้รับในแต่ละวัน serum albumin และ การใช้ nutrition scoring: NAF 2. ปรกึ ษาแพทย์ผูด้ ูแลและนกั ก้าหนดอาหารเพ่ือพิจารณาให้การรักษาด้านโภชนบา้ บัดที่เหมาะสม เน่ืองจากผู้ปว่ ยมีภาวะ severe malnutrition (NAF : C) 3. ดูแลให้ได้รับสารอาหารที่เพียงต่อความต้องการของร่างกายตามแนวทางปฏิบัติ คือ ให้ได้รับ พลงั งาน 30 Kcal/kg/day (ในผูป้ ่วยรายน้ี คอื น้าหนกั ท่คี วรจะเปน็ 60 x 30 = 1,800 kcal/day) และให้ไดร้ ับโปรตนี 1.2 g/kg/day (ในผปู้ ว่ ยรายนี้ คือน้าหนักท่คี วรจะเปน็ x 1.2 = 72 g/day) 4. แนะน้าชนดิ อาหารโปรตีนคณุ ภาพสงู ท่ีเหมาะสา้ หรับผูป้ ่วย 5. แนะน้าใหญ้ าตหิ รือผดู้ ูแลจดั หาอาหารชนิดทผี่ ้ปู ่วยชอบรับประทาน เลือกชนิดของอาหารทีม่ ี โปแตสเซย่ี มต่้าปรบั เปลย่ี นสิ่งแวดลอ้ มหรือตกแต่งจานอาหารใหน้ า่ รับประทานสามารถรับ ประทานอาหารนอ้ ยๆแตบ่ ่อยคร้งั ได้ 6. แนะน้าให้ญาติหรือผู้ดูแลบันทึกอาหารที่รับประทานในแต่ละวัน 3 วันก่อนมาฟอกเลือด เพอื่ ประเมนิ ปรมิ าณของพลงั งานและโปรตีนท่ีได้รับจริงกับปริมาณตามข้อแนะนา้ หรือแนวทาง ปฏิบัติ 7. ตดิ ตามผลตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารที่เกี่ยวขอ้ งกบั ภาวะโภชนาการ เชน่ albumin pre albumin เป็นตน้

8. ดูแลให้ได้รับการฟอกเลือดที่พอเพียงตามแผนการรักษาเพ่ือป้องกันการเกิดภาวะของเสียค่ัง ซ่ึง อาจจะทา้ ให้มอี าการคล่นื ไส้อาเจียน รบั ประทานได้ลดลง 3. วางแผนการทา Hemodialysis ให้ได้ Adequacy HD ตามเกณฑ์มาตรฐาน 3.1 พิจารณาปรมิ าณการฟอกเลอื ดที่ผปู้ ่วยรายนค้ี วรได้รับ (Prescribed Kt/V) ผูป้ ว่ ยรายน้ีท้า HD 3 /wks , delivery spKt/V อย่างนอ้ ย 1.2 Target spKt/V = 1.4 (2015 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations, KDOQI) ดงั น้ัน Target prescribed Kt/V = 230 x (60x4) 0.58 x 49x1000 = 55,200 28420 = 1.94 พบวา่ ผูป้ ่วยไดร้ บั Prescribed HD ตามเกณฑข์ อ้ แนะนา้ 3.2 พิจารณา delivered Kt/V และวเิ คราะหค์ วามเพียงพอในการฟอกเลอื ด 3.2.1 สา้ หรับผู้ปว่ ยรายนีใ้ นการฟอกเลือดแต่ละครัง้ จา้ เป็นตอ้ งได้ค่า spKt/V อย่างน้อย 1.2 เดือนนค้ี า้ นวณคา่ spKt/V 1.8 ซึ่งมากกวา่ เป้าหมาย 3.2.2 พิจารณาค่า URR URR = BUN predialysis – BUN postdialysis x 100 BUN predialysis = (80 – 20)/80 x 100 = 75 % ซง่ึ พบว่าคา่ URR อยใู่ นเกณฑป์ กติ (ปกตไิ มน่ อ้ ยกวา่ 65 %) 3.3 วเิ คราะหป์ ัญหา ความไมเ่ พียงพอในการฟอกเลือดตามแผนการรกั ษา และการแก้ปัญหา จากการติดตามค่า Kt/v และ URR ผู้ป่วยพบวา่ อยู่ในเกณฑ์ แตเ่ น่ืองจากผู้ป่วยใชเ้ สน้ DLC ซงึ่ มีระยะเวลาจา้ กดั ในการใช้งาน และเปดิ BFR ไดเ้ พียง 250 ml/min ดังน้ันมีโอกาส ท่จี ะมปี ญั หาความไมเ่ พยี งพอของการฟอกเลอื ดจงึ จ้าเปน็ ต้องเตรียม Vascular ให้กับผปู้ ว่ ย ในระยะยาว