9.00-9.30 อ.ธีรศักดิ์ IC_HD

INFECTIOUS CONTROL IN HEMODIALYSIS UNIT Theerasak Tangwonglert, M.D. Phramongkutklao Hospital and College of Medicine

สาเหตุการเสียชีวติ ในผปู้ ่ วยที่ฟอกเลือด 23.7% CVA 2% unknown cardiac 39.9% other cancer infection 10% 2.2% 7.4% withdrawal 14.3% USRDS 2018

ขอ้ แนะนาํ ทวั่ ไปเพอ่ื ป้องกนั การติดเช้ือ ■ สวมถงุ มือ disposable เสมอ ถอดถุงมือและลา้ งมือทุกคร้ังท่ีดูแลผปู้ ่ วยรายใหม่ ■ สวมหนา้ กากอนามยั และเส้ือคลุมทุกคร้ัง ■ อุปกรณ์ทางการแพทยท์ ี่ nondisposable ใหใ้ ชแ้ ลว้ ทิ้ง ■ ยาหรืออุปกรณ์ที่นาํ เขา้ ไปยงั พ้นื ท่ีเครื่องไตเทียม ใชก้ บั ผปู้ ่ วยรายน้นั เท่าน้นั ■ เตรียมยาสาํ หรับผปู้ ่ วยแต่ละรายในบริเวณสะอาดส่วนกลาง ซ่ึงตอ้ งแยกเป็นสดั ส่วน ■ แยกถาดอุปกรณ์สาํ หรับผปู้ ่ วยแต่ละราย เพ่ือนาํ ยาไปยงั ผปู้ ่ วย ไมค่ วรใชร้ ถเขน็ เตรียม ยารวม

ขอ้ แนะนาํ ทวั่ ไปเพอื่ ป้องกนั การติดเช้ือ ■ ไมน่ าํ อุปกรณ์กลบั มายงั บริเวณสะอาด ■ ใชอ้ ปุ กรณ์ป้องกนั external venous และ arterial pressure transducer filters/protectors สาํ หรับผปู้ ่ วยแต่ละราย ■ ทาํ ความสะอาดและฆา่ เช้ือบริเวณพ้ืนที่ไตเทียมเม่ือเปล่ียนผปู้ ่ วยรายใหม่ ■ ทาํ ความสะอาดเคร่ืองฟอกเลือด โดยเฉพาะบริเวณท่ีมีการสมั ผสั บ่อย ■ ทาํ ความสะอาดและทาํ การฆ่าเช้ือบริเวณที่อาจมีการปนเป้ื อน ■ ทิ้งของเหลวทุกชนิด และทาํ ความสะอาดภาชนะที่ใส่น้าํ เสีย ■ ใส่ตวั กรองในภาชนะท่ีไมร่ ่ัวระหวา่ งนาํ ไปหอ้ งลา้ งตวั กรอง

ขอ้ แนะนาํ ทวั่ ไปเพอ่ื ป้องกนั การติดเช้ือ ■ ลา้ งมือใหส้ ะอาดท้งั ก่อนและหลงั สมั ผสั ผปู้ ่ วย ■ ใชอ้ ปุ กรณ์ป้องกนั อยา่ งเหมาะสม ■ ทาํ ความสะอาดเตร่ืองมือและกาํ จดั สิ่งปนเป้ื อนอยา่ งถูกตอ้ ง ■ ควบคุมดูแลสิ่งแวดลอ้ มใหส้ ะอาดและปราศจากเช้ือ ถา้ เป้ื อนสารคดั หลง่ั ใหร้ าดดว้ ย 0.5% sodium hypochlorite 10 นาที

ขอ้ แนะนาํ ทวั่ ไปเพอื่ ป้องกนั การติดเช้ือ ■ ป้องกนั การติดเช้ือจากเลือดหรือสารคดั หลง่ั ■ งดใชข้ องส่วนตวั หรืออปุ กรณ์รับประทานอาหารร่วมกนั ■ รายงานและใหก้ ารดูแลอยา่ งเหมาะสมเมื่อเกิดการสมั ผสั สิ่งปนเป้ื อน

HEPATITIS B VIRUS

ความสาํ คญั ■ 3.6% ของประชากรท่ีศึกษา1 1 Somying Ngamurulert et al. Songklanagarind medical journal Vol 35 : 47-53 2 TRT 2016-2019

การติดต่อ ความเส่ียง • มีผปู้ ่ วย HBV และไมไ่ ดแ้ ยกพ้ืนที่ ■ จากแม่สู่ลูก • ใชเ้ คร่ืองไตเทียมเดียวกนั ■ การรับเลือด • ผปู้ ่ วยที่มีภูมิคุม้ กนั < 50% ■ เพศสมั พนั ธ์ • การเตรียมยาฉีดในสถานท่ีที่ไมเ่ หมาะสม ■ การใชส้ ารเสพติด ■ การปลูกถ่ายอวยั วะ ■ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม

การดาํ เนินโรค ■ ตบั อกั เสบเฉียบพลนั – ร้อยละ 80 – ร้อยละ 30 มีอาการตาเหลืองตวั เหลือง ■ ตบั อกั เสบเร้ือรัง – ร้อยละ 20 – ความผดิ ปกติของผลเลือด > 6 เดือน

HBsAg Total anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-HBs การแปลผล -- - - ไมเ่ คยติดเช้ือและไมม่ ีภูมิ +- - - ติดเช้ือแบบเฉียบพลนั และยงั ไม่สร้างภูมิ ++ + - ติดเช้ือแบบเฉียบพลนั -+ + - ติดเช้ือแบบเฉียบพลนั และเช้ือถกู ขจดั แลว้ -+ - + ติดเช้ือในอดีตและมีภูมิแลว้ ++ - - ติดเช้ือแบบเร้ือรัง -+ - - ผลบวกลวง -- ติดเช้ือในอดีตและมี anti-HBs ต่าํ มาก ติดเช้ือแบบเร้ือรังและมี HBsAg ต่าํ มาก - + มีภมู ิจากวคั ซีน

การป้องกนั การติดเช้ือไวรัสตบั อกั เสบบี ■ ผปู้ ่ วยท่ียงั ไม่มีการติดเช้ือ – Anti-HBS เป็นลบ : ควรไดร้ ับการฉีดวคั ซีน – Anti-HBS เป็นบวก : มีภูมิตา้ นทานตามธรรมชาติ ■ ผปู้ ่ วยท่ีตรวจพบ HBsAg เป็นบวก จากเดิมที่ลบ – ตรวจสอบหาแหลง่ แพร่เช้ือ – ตรวจ HBsAg และ Anti-HBc ซ้าํ ที่ 1-2 เดือน และ 6 เดือน

การป้องกนั การติดเช้ือไวรัสตบั อกั เสบบี  ผปู้ ่ วยท่ีตรวจพบ HBsAg เป็นบวกเร้ือรัง – ควรแยกเจา้ หนา้ ที่ – แยกเคร่ืองไตเทียมและวสั ดุอุปกรณ์ – ทาํ การฆา่ เช้ือตามข้นั ตอนของเครื่องไตเทียม และทาํ ความสะอาดภายนอกดว้ ย น้าํ ยาฆ่าเช้ือ – ไมค่ วรใชต้ วั กรองซ้าํ หากใชซ้ ้าํ ตอ้ งมีอา่ งลา้ งตวั กรองเฉพาะ และทาํ ความ สะอาดอา่ งลา้ งตวั กรองดว้ ย 0.5-1% Sodium hypochlorite

การป้องกนั การติดเช้ือไวรัสตบั อกั เสบบี ■ ผปู้ ่ วยท่ีมีภูมิตา้ นทาน anti-HBs เป็นบวก : ตรวจ anti-HBs ทุกปี ■ ผปู้ ่ วยที่มี anti-HBc เป็นบวกอยา่ งเดียว – HBV DNA เป็นลบ : ฉีดวคั ซีน – HBV DNA เป็นบวก : HBsAg

Revaccination

การฉีดวคั ซีน กลุ่มเป้าหมาย Recombivax HB ขนาด (mcg) Engerix B ตาราง ขนาด ปริมาตร ตาราง ปริมาตร (เดือน) CKD (mcg) (ml) (เดือน) 20 0, 1, 6 HD 10 1 0, 1, 6 40 (ml) 0, 1, 2, 6 40 1 0, 1, 6 1 1x2 ตรวจหาระดบั anti-HBs ที่ 1-2 เดือน

HEPATITIS C VIRUS

ความสาํ คญั ■ 6.9% ของกลุม่ ประชากรที่ศึกษา ■ 5.8% ของผทู้ ี่พบไวรัสตบั อกั เสบซี มีไวรัสตบั อกั เสบบีร่วมดว้ ย1 ■ 4.3% ของผปู้ ่ วยท่ีฟอกเลือด 2 ■ 22.1% ของผปู้ ่ วยที่ฟอกเลือด ตรวจพบไวรัสตบั อกั เสบซี3 1 Rujipat Wasitthankasem et al. AJTMH. Vol 103 : 175-182 2 Vipa Thanachartwet et al. Nephrology 12(4) : 399-405 3 Satawat Thongsawat et al. JMV. Vol 80 : 808-815

การติดต่อ ■ การใชส้ ารเพติด ความเสี่ยง ■ การรับเลือด • อายุ ■ การปลกู ถ่ายอวยั วะ • การรับเลือด ■ เพศสมั พนั ธ์ ■ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม

การดาํ เนินโรค ■ ตบั อกั เสบแบบเฉียบพลนั – ร้อยละ 20-40 – 6-12 สปั ดาห์หลงั รับเช้ือ ■ ตบั อกั เสบแบบเร้ือรัง – ร้อยละ 60-80 – ร้อยละ 60 มีผลเลือดตบั ผดิ ปกติ

เกบ็ เลือดก่อนเขา้ เครื่อง Heparin : ผลบวกลวง Anti-HCV HCV-RNA การแปลผล + + มีการติดเช้ือแบบเฉียบพลนั หรือเร้ือรัง + - เคยติดเช้ือและหายแลว้ ผลบวกลวงของ anti-HCV - ผลลบลวงของ HCV-RNA - + ช่วงแรกของการติดเช้ือ ผลบวกลวงของ HCV-RNA - ไมม่ ีการติดเช้ือ

การป้องกนั การติดเช้ือไวรัสตบั อกั เสบซี ■ ผทู้ ี่ยงั ไมม่ ีการติดเช้ือ – ตรวจ anti-HCV ทุก 6-12 เดือน ■ ผทู้ ่ีตรวจ Anti-HCV แลว้ ผลเป็นบวก – ตรวจสอบหาแหลง่ แพร่เช้ือ – ถา้ > 1 ราย ใน 6 เดือน ตรวจ anti-HCV ใหถ้ ี่มากข้ึน

การป้องกนั การติดเช้ือไวรัสตบั อกั เสบซี ■ การดูแลผปู้ ่ วยฟอกเลือดที่ผล Anti-HCV เป็นบวก – ไมต่ อ้ งแยกพ้ืนที่ – สามารถใชต้ วั กรองซ้าํ ได้ – ปรึกษาแพทยร์ ะบบทางเดินอาหาร

ตรวจติดตามทุก 6-12 เดือน

CORONAVIRUS DISEASE 2019

COVID-19 in dialysis patients ■ ความชุก 2-20% ■ อตั ราการเสียชีวิต 21-33% ■ Hemodialysis > peritoneal dialysis ■ ปัจจยั เส่ียง คือ In-center HD และผสู้ ูงอายุ Gabriel MN et al. World Journal of Virology, 2021; 10(5) : 264-274

คาํ แนะนาํ ทวั่ ไป : ผปู้ ่ วยที่ฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม ■ ควบคุมอาหาร สารน้าํ เกลือแร่และ interdialytic weight gain ■ ปฏิบตั ิตามมาตรการป้องกนั การติดเช้ืออยา่ งเคร่งครัด ■ เดินทางโดยพาหนะส่วนตวั ■ มีผตู้ ิดตามนอ้ ยท่ีสุด

คาํ แนะนาํ ทวั่ ไป : ผปู้ ่ วยที่ฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม ■ ฟอกเลือดที่ศนู ยไ์ ตเทียมศนู ยเ์ ดียว ■ สวมหนา้ กากใหถ้ ูกตอ้ งตลอดเวลา ■ ไมร่ ับประทานอาหารระหวา่ งฟอกเลือด ■ มีอาการผิดปกติหรือสมั ผสั ผปู้ ่ วยโควดิ : รีบรายงานเจา้ หนา้ ที่

คาํ แนะนาํ ทวั่ ไป : บุคลากรปฏิบตั ิงานท่ีศูนยไ์ ตเทียม ■ รายงานหากมีอาการของโรค หรือมีประวตั ิสมั ผสั ความเส่ียงสูง ■ มีการฝึ กซอ้ มการใชอ้ ุปกรณ์ป้องกนั อยา่ งสม่าํ เสมอ ■ สวมหนา้ กาก +/- face shield ใหก้ ระชบั ตลอดเวลาท่ีปฏิบตั ิหนา้ ท่ี ■ ทาํ ความสะอาดมือก่อนและหลงั สมั ผสั ผปู้ ่ วย รวมถึงสิ่งแวดลอ้ มรอบผปู้ ่ วย ■ งดประชุมหรือรวมกลมุ่ ท้งั ในและนอกเวลาปฏิบตั ิงาน ■ เดินทางโดยพาหนะส่วนบุคคล

คาํ แนะนาํ ทวั่ ไป : ศูนยไ์ ตเทียม ■ แนะนาํ ใหบ้ ุคลากรและผปู้ ่ วยฉีดวคั ซีน ■ มีระบบคดั กรองบุคลากรและผปู้ ่ วย ■ ควรแบ่งรอบการทาํ งานของบุคลากรและผปู้ ่ วยแต่ละรอบ ■ ลดรอบการฟอกเลือด ■ ใช้ single use dialyzer ในผปู้ ่ วยโควิด

การคดั กรองความเส่ียงกรณี Cluster ■ Update cluster สม่าํ เสมอ ■ ปรับเกณฑก์ ารคดั กรองใหเ้ ป็นปัจจุบนั สม่าํ เสมอ ■ คดั กรองผปู้ ่ วยอยา่ งนอ้ ยทุก 1 สปั ดาห์ ■ ไม่ใหญ้ าติมารอ ■ แจง้ หวั หนา้ ศนู ย์ เม่ือตรวจพบผปู้ ่ วยในศูนยไ์ ตเทียม

การคดั กรองความเส่ียงกรณีไม่ทราบแหล่งที่มา ■ คดั กรองผปู้ ่ วยอยา่ งนอ้ ยทุก 1 สปั ดาห์ ■ ไมใ่ หญ้ าติมารอ ■ กรณีมีการระบาดใหญ่ บุคลากรควรไดร้ ับการตรวจหาเช้ือโควิด

แพทยท์ ่ีรักษาสงสยั วา่ ติดเช้ือ COVID-19

การจดั การศูนยไ์ ตเทียมเบ้ืองตน้ ■ มีการติดป้ายประกาศเกี่ยวกบั โรคโควิด 19 และแนวทางการปฏิบตั ิเบ้ืองตน้ ■ มีการติดป้ายประกาศเกี่ยวกบั การดูแลสุขอนามยั สาํ หรับผปู้ ่ วย ■ วดั อณุ หภมู ิผปู้ ่ วยก่อนและหลงั ฟอกเลือด ■ จดั หาอุปกรณ์ต่างๆ เช่น สบู่ลา้ งมือ กระดาษทิชชู ใหเ้ พยี งพอ

การจดั การศูนยไ์ ตเทียมเบ้ืองตน้ ■ พิจารณาลดรอบการฟอกเลือด ■ ผปู้ ่ วยที่มีประวตั ิสมั ผสั ผตู้ ิดเช้ือโควิด 19 ใหฟ้ อกรอบสุดทา้ ย และห่างจากผปู้ ่ วยอื่น อยา่ งนอ้ ย 2 เมตร

การประเมินความเส่ียง การปฏบิ ัติ ความเส่ียง บุคลากร PPE ผู้ป่ วย PPE ระยะเวลาสัมผสั ต่าํ Yes Yes or NO < 15 min No swab ปานกลาง- Yes Yes > 15 min Swab stat, 7, 14, work สูง NO Swab stat, 7, 14, no work สูง No Yes or NO Swab stat, 7, 14, no work

ผปู้ ่ วยโควดิ -19 ท่ีไม่มีอาการ ■ รับการรักษาในโรงพยาบาล ■ ทางเลือกในการฟอกเลือด – สถานพยาบาลท่ีมศี ูนย์ไตเทียม ให้จัดรอบฟอกเลือดเฉพาะ – ศนู ย์ไตเทียมสนามชั่วคราว – สถานพยาบาลท่ีจัดตงั้ Cohort hemodialysis unit

ผปู้ ่ วยโควดิ -19 ที่ไม่มีอาการ ■ บุคลากรท่ีปฏิบตั ิงาน – ตอ้ งไดร้ ับการฝึกอบรมการใชอ้ ปุ กรณ์ป้องกนั การติดเช้ือ – ตอ้ งสวมใส่อุปกรณ์ป้องกนั การติดเช้ือขณะปฏิบตั ิงาน – ตอ้ งไดร้ ับการฝึกอบรมการทาํ ความสะอาดศูนยไ์ ตเทียม รวมถึงการกาํ จดั ขยะ อยา่ งถกู ตอ้ ง

การใชอ้ ุปกรณ์ป้องกนั การติดเช้ือ บุคลากร การล้างมือ Face shield N95 Surgical mask หน้ากากผ้า ผ้ากนั เปื้ อน เสื้อกาวน์ ถุงมือ / / เจา้ หนา้ ที่ธุรการ เจา้ หนา้ ที่รักษาความปลอดภยั บุคลากรสมั ผสั ผปู้ ่ วยที่ไมม่ ีความเส่ียง // / บุคลากรสมั ผสั ผปู้ ่ วยความเสี่ยงต่าํ หรือรอการ / / / สอบสวน บุคลากรสมั ผสั ผปู้ ่ วยความเสี่ยงสูงหรือรอการ / // สอบสวน บุคลากรดูแลผปู้ ่ วยโควดิ / // // บุคลากรทาํ หถั การกบั ผปู้ ่ วยโควดิ / // // เจา้ หนา้ ท่ีทาํ ความสะอาด / / //

ผปู้ ่ วยโควดิ -19 ที่ไม่มีอาการ ■ ศูนยไ์ ตเทียม – ติดตามสถานการณ์การระบาดและปรับแนวทางการปฏิบตั ิงานใหท้ นั สมยั – กระตุน้ ใหบ้ ุคลากร ผปู้ ่ วยและญาติปฏิบตั ิตวั ตามมาตรการป้องกนั – ระบบระบายอากาศ ■ อตั ราการหมุนเวยี น 12 เท่าของปริมาตรหอ้ ง ■ เติมอากาศบริสุทธ์ิจากภายนอก > 2 เท่าของปริมตารหอ้ งต่อชวั่ โมง ■ แยกชดั เจนระหวา่ งผปู้ ่ วยติดเช้ือ และผปู้ ่ วยท่ีไม่ติดเช้ือโควดิ 19

ผปู้ ่ วยโควดิ -19 ท่ีไม่มีอาการ ■ ศูนยไ์ ตเทียม – แบ่งสถานที่เป็น 3 โซน ตามกล่มุ ผปู้ ่ วย ■ ผปู้ ่ วยโควดิ : แยกพ้นื ท่ี แต่สามารถใชบ้ ุคลากรร่วมกบั ผปู้ ่ วยท่ีไม่เป็นโควดิ ได้ ■ ผปู้ ่ วยรอการสอบสวน – มีอาการของโรค : แยกพ้ืนท่ี ไม่สามารถใชบ้ ุคลากรร่วมกบั ผปู้ ่ วยกล่มุ อื่น – มีประวตั ิสมั ผสั ผปู้ ่ วยโควดิ : แยกตามความเสี่ยง ■ ผปู้ ่ วยท่ีไม่มีโรคโควดิ

ผปู้ ่ วยโควดิ -19 ที่ไม่มีอาการ ■ การจดั บุคลากร – จดั อตั ราบุคลากรตามระเบียบของ ตรต. และตามความรุนแรงของผปู้ ่ วย – จดั บุคลากรตามกล่มุ ผปู้ ่ วย – ถา้ ใชอ้ ปุ กรณ์ป้องกนั ตามคาํ แนะนาํ อยา่ งถูกตอ้ ง ไมจ่ าํ เป็นตอ้ งกกั ตวั

การบริหารจดั การเม่ือมีผปู้ ่ วยโควดิ หรือผทู้ ี่เส่ียงสมั ผสั เช้ือ ■ รายงานหวั หนา้ ศูนย์ ■ ประเมินความรุนแรงของโรค และความเร่งด่วนในการฟอกเลือด ■ ประเมินและสอบสวนโรคท้งั บุคลากรและผปู้ ่ วย ถา้ เป็นกลมุ่ ที่มีความเสี่ยงสูง ตอ้ งกกั บริเวณ 14 วนั ■ งดรับผปู้ ่ วยใหม่

การส่งต่อผปู้ ่ วย ■ O2 sat < 96% ■ มีอาการของปอดอกั เสบ ■ มีภาวะแทรกซอ้ นของโรค

ผปู้ ่ วยโควดิ -19 ท่ีมีอาการ ■ ผปู้ ่ วยตอ้ งรับการรักษาในโรงพยาบาล – อาการไม่รุนแรง : ศนู ยไ์ ตเทียมท่ีเตรียมการรองรับผปู้ ่ วยโควิด – อาการรุนแรง : หอผปู้ ่ วยวกิ ฤติ โดย Modality ข้ึนกบั ความพร้อมของแต่ละ โรงพยาบาล

รูปแบบการบําบัด ข้อดี ข้อเสีย ทดแทนไต Intermittent HD แพร่หลาย ไม่สามารถควบคุมสารน้าํ ตลอดท้งั วนั SLED ใชก้ บั ผปู้ ่ วยรายหลายตอ่ วนั ระบบไหลเวยี นโลหิตไม่คงที่ ลดการเกิดวงจรเลือดแขง็ ตวั ไม่แพร่หลาย CRRT มีผลกระทบต่อระบบไหลเวยี นโลหิตนอ้ ย ไม่มีคาํ แนะนาํ ในการปรับขนาดยา กวา่ IHD ใชก้ บั ผปู้ ่ วยรายหลายต่อวนั ไม่แพร่หลาย ลดการเกิดวงจรเลือดแขง็ ตวั ตอ้ งใชเ้ ครื่องเฉพาะผปู้ ่ วยแตล่ ะรายต่อวนั ควรใชส้ ารป้องกนั การแขง็ ตวั ของเลือด มีผลกระทบต่อระบบไหลเวียนโลหิตนอ้ ย ควบคุมสารน้าํ และเกลือแร่ไดแ้ ม่นยาํ

ลกั ษณะของภูมติ ้านทาน ระดบั ความรุนแรงของอาการ การจําหน่าย ปกติ ผทู้ ี่ไม่มีอาการ อยา่ งนอ้ ย 10 วนั หลงั จากการตรวจพบคร้ังแรก อาการนอ้ ยถึงปานกลาง มีลกั ษณะต่อไปน้ี ครบทุกขอ้ 1.หลงั จากวนั แรกท่ีมีอาการอยา่ งนอ้ ย 10 วนั 2.ไม่มีไขอ้ ยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมง 3.อาการดีข้ึน อาAกาsรรyุนmแรpงหtรoือmวกิ ฤaตtิ ic : 10 วนั หม1.ีลลหกัลงัษงั ณจPาะกตCว่อนั ไRแปรนกค้ีทคี่มรรีอบ้ังาทกแุกาขรรออ้ กยา่ งนอ้ ย 10-20 วนั Symptomatic : 10 วนั 32..อไหมากม่ าลีไรขดงั อ้ ีขมย้ึนา่ งอี นาอ้ ยก2า4รชว่ั โมง ต่าํ Criticผทaู้ ี่ไlมoม่ ีอrากiาmร munocompromis4อ.eยปา่ dรงึกนษ:อ้ ายแ21พ00ท-2ยว0ท์ วนั่ีคนัวหบหลคงุมัลจกางัากรมกดาูแรอี ลตตาริดวกเจชาพ้ือรบมคนรพ้ัง้ืนแรทกี่ ผทู้ ี่มีอาการ มีลกั ษณะต่อไปน้ี ครบทุกขอ้ 1.หลงั จากวนั แรกท่ีมีอาการอยา่ งนอ้ ย 10-20 วนั 2.ไม่มีไขอ้ ยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมง 3.อาการดีข้ึน 4.ปรึกษาแพทยท์ ่ีควบคุมการดูแลติดเช้ือมนพ้ืนที่

Vaccination TRT 2016-2019

T hT ah T na h kn a kn Yk oY uo Y uo u