Phosphorus • Dietary P amount: adjusted P-diet to maintain serum P in normal range (1B) KDOQI 2000: P 5-10 mg/kg/d in pre-dialysis patient P < 17 mg/kg/d in dialysis patient
Potassium • Dietary K amount: adjusted K-diet to maintain serum K in normal range (Opinion)
Micronutrients in KDOQI 2020 Nutrients Statement Level of evidence Folic Suggest only in folate deficiency 2B Opinion Vitamin C 90 mg in male, 75 mg in female Vitamin D in vit C deficiency Opinion Opinion Suggest prescribe, vit D Opinion deficiency 2C Vitamin A & E Not routinely supplement Vitamin K Do not recieving vit K if taken warfarin Selenium & Zinc Not routinely supplement
Water Requirement CKD-pre-dialysis • No edema: 30 ml/kg/day • Edema: 25 ml/kg/day Dialysis patient • Urine volume plus 500-700 ml • KEEP residual urine by -no excessive UF -Adjust diuretic
Case Study (3) – Hemodialysis A 78 Y/O female undergoing 3 HD/week, presents with anorexia > 10 days after got sick from pneumonia. Her daughter tries to change tastes of food but she refuses to eat. PE: • BP 150/80 mmHg and wasting Lab: • Serum albumin 3.0 g/dL What is your dietary counselling?
Dietary counselling A. Food supplement B. Oral nutrition supplement C. NG tube feeding D. IDPN
Step ladder intervention Intradialytic Total parenteral parenteral nutrition nutrition Oral Nutrition Enteral tube supplement feeding Dietary counselling
Oral Diet หลกั การ 1. อาหารท่ผี ปู้ ่วยกนิ ได้เปน็ ปกติ 2. อาหารท่ผี ู้ปว่ ยพึงพอใจ 3. ไมจ่ ํากดั ชนิดอาหารโดยไม่จาํ เปน็
Nutrition supplementation KDOKQDIO2Q0I 020020 Patient at risk of PEW and failed dietary counselling (2D) • Indication for nutrition support: unable to meปผSxPาปู้ eกEtว่ eeNยหtnทTรdp่มี อื 2eีภrส0odาา2วtย0eะpใทหienุพ้อrโาiaภoหnชdารdนก(าdกe่อaานnรyesrคgวtyรoเrร2eม่ิ-qตwuน้ eiดreeว้ kยm)กeาnรใtหsอ้ fาoหrารเสรมิ ทาง และพิจารณาให้ อาหารเสริมทางหลอดเลือดดาํ ขณะฟอกเลอื ด (intradialytic parenteral nutrition) เมอ่ื การให้อาหารเสรมิ ทาง ปากหรือสายใหอ้ าหารไมเ่ พียงพอ
Dietary counselling A. Food supplement B. Oral nutrition supplement C. NG tube feeding D. IDPN
Oral Nutrition Supplementation (ONS) q ONS ชว่ ยเสรมิ • พลงั งาน 7–10 kcal/kg/day • โปรตนี 0.3–0.4 g/kg/day q ผู้ปว่ ยตอ้ งกินได้เอง • พลงั งาน 20 kcal/kg/day • โปรตนี 0.4–0.8 g/kg/ day q แนะนํา ให้แบ่ง วนั ละ 2 – 3 คร้งั q ควรให้กิน 1 ชม. หลังม้อื หลกั หรือ กินช่วงฟอกเลอื ด
Case Study (4) A 80-year old diabetic male • Loss of appetite & easy fatigue for 2 weeks • Body weight decreased from 50 to 45 kg in 6 months • Height of 160 cm. (BMI 17.5 kg/m2) • Daily dietary intake; 900 kcal, 20 g protein Lab results: • Serum albumin 3.2 g/dL, K 5.3 mEq/L, P 5.0 mg/dL What is your dietary counselling?
Dietary counselling A. Food supplement B. Oral nutrition supplement C. NG tube feeding D. IDPN
Dietary counselling A. Food supplement B. Oral nutrition supplement C. NG tube feeding D. IDPN IBW = 60 kg Spontaneous intake; 20x60 =1,200 kcal and 0.4-0.8 x 60 = 24-48 g protein
Spontaneous 20 Kcal and 0.4-0.8 g Protein - Energy requirement 10 Kcal/Kg/day = 600 Kcal - Protein requirement 0.4-0.8 g/Kg/day = 24-48 g Protein - Serum K 5.3 and P 5 mg/dL Table spoon Ensure Nepro Once Dialyze Kcal Protein (g) 7 1 can (237 ml.) 5 (190 ml) Na (mg) 268 425 370 K (mg) 10.7 19 16.98 P (mg) 225.4 250 154.4 Fiber (g) 419.4 250 206.6 169.1 170 149.9 2.7 3 5
ENSURE NEPRO ONCE-D Recommend/ day* 1 Serving 6 ชอ\" นตวง Total Feed 1 can Total Feed 5 ช\"อนตวง Total Feed Energy, Kcal 230 1,800 425 1,800 370 1,800 25-35** Volume, ml 195 1,271 237 836 190 770 Protein, g 82.6(1.4) 8.55 66.9 (1.1) 19.1 80.9 (1.34) 16.98 1.2-1.4** Sodium, mg 194 1,518.3 250 882.3 154.4 751.1 750-3,000 Potassium, mg 360 2,817.4 250 882.3 206.6 1,005.0 1,500-2,000 Phosphorus, mg 126 986.1 170 720.0 149.9 729.2 600-1,020 (10-17 mg/kg) Vitamin A, iu 807 6,315.6 750 3,176 70.38 342.3 None, < 5,000 Vitamin B1, ug 430 3,365.2 560 2,371.7 380 1,848.6 1,100-1,500 Vitamin C, mg 29 226.9 25 105.9 37.48 182.3 60-90 Folic, ug 70 547.8 250 1,058.8 255.3 1,242.0 1,000-2,000 Zinc, mg 2.2 17.2 6.4 27.1 2.81 13.67 15 Fiber (FOS), g 2.31 18.0 3.0 12.7 5.0 24.3 20-25 *Adapted from table 32.3 & 33.2 in Kopple, J.D. Nutrition management of Renal Disease 3rd edition 2013, 512 & 545, ** KDOQI 2019
Who is an appropriate malnourished HD patient for IDPN prescription? A. Patient with advanced liver cancer B. NAF C and refused tube feeding C. Anorexia and weight loss in 4 weeks D. Recent stroke with bed-ridden patient
Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN) • Administration of nutrients, usually a mixture of amino acids, dextrose and lipids emulsions • Giving during each dialysis session mostly through the venous drip chamber
Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN) o Time-limited modality of nutritional supplementation o Relatively fixed composition
Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN) o Time-limited modality of nutritional supplementation o Relatively fixed composition o Need sufficient spontaneous oral nutrient intake • 20 kcal/kg/day • 0.8-0.9 g/kg/day
Indications 1. Serum albumin < 3.4 g/dL x 3 months 2. Serum Cr < 8.0 mg/dL x 3 months 3. Weight loss > 10% standard weight or 20% actual weight 4. Moderate to severe malnutrition by physical assessment 5. DPI < 0.8 g/kg and DEI < 25 kcal/kg 6. Subjective Global Assessment (SGA)- “Categories C” IDPN indicated if 3/6 plus 1. Failure to treatment with oral supplement therapy 2. Patient refuse enteral feeding Lazarus JM. Am J Kidney Dis. 1999, 33(1) 211-216.
Who is an appropriate malnourished HD patient for IDPN prescription? A. Patient with advanced liver cancer B. NAF C and refused tube feeding C. Anorexia and weight loss in 4 weeks D. Recent stroke with bed-ridden patient
Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN) Commercial PN (1) All-in-one admixture (2) Separate bags
Commercial all-in-one Admixture Total fluid < 1,000 ml. บีบถงุ ใหส้ ารละลายรวมกนั เสมอ ESPEN guideline2009 ; at least 5 Kcal/kg/day and 0.25 g protein/kg/day for 70 kg patient
Separate Bags Total fluid < 1,000 ml. • 4-6 g/kg/day • 0.6-0.8 g/kg/HD • 4 mg/kg/min • 4 hrs. • 1-1.5 hrs. end HD • 12 g/hr. 50 Kg BW 50 Kg BW 50 Kg BW • 50% DW 250 ml. • 10% AA 500 ml. • 20% IVFE 250 ml. • 420 kcal • 150 kcal • 450 kcal
Separate
Case Study (4) • A 70 Y/O MHD female post-tracheobronchitis, complains of anorexia and low intake more than 7 days. • PE: BW 60 kg and wasting. • Her serum albumin 2.5 g/dL and triglyceride of 380 mg/dl. • What is your IDPN prescription for this patient?
Case Study (4) A. Dextrose 300 g and Amino acids 60 g/ dialysis B. Dextrose 150 g and Amino acids 90 g/ dialysis C. Dextrose 80 g, Amino acids 45 g/ dialysis D. Dextrose 150 g, Amino acids 45 g and 20% intralipids 25 g/ dialysis
Practical aspects of IDPN -Dextrose Administration • Dextrose (3-6) 5 g/kg, not exceed 250 g • Venous chamber • Rate: 1-2 ml/min (4-8) 5 mg/kg/min) within 3-4 h Monitoring • Monitor blood glucose pre-dialysis, 1 hr, post HD • BS > 300 mg/dL, add RI 0.1-0.3 UI per 1 g of CHO • post HD hypoglycemia maybe occurs in lipids - free formula, prevent by oral 30 g CHO intake Dukkipati R. in Kopple JD. Nutrition Management of Renal disease. 3rd edition; 2013 :674
Practical aspects of IDPN –Amino Acids Administration • Amino acids (AA) 0.6-0.8 g/kg • Venous chamber • Rate: per dialysis (1-2 h before end of dialysis) Monitoring • Calories should be adequate • Prefer renal specific formula, electrolyte-free Dukkipati R. in Kopple JD. Nutrition Management of Renal disease. 3rd edition; 2013 :674
Practical aspects of IDPN–Lipid emulsion Administration • Lipids 4 mg/kg/min, not exceed 250 g of 20% lipids • Venous chamber • Rate: 12-12.5 g/hour Monitoring Contraindications: • Allergic to egg • Hemodynamic instability • Serum triglyceride > 300 mg/dL Dukkipati R. in Kopple JD. Nutrition Management of Renal disease. 3rd edition; 2013 :674
Case Study (4) • BW 60 kg • Plasma glucose 180 mg/dl, serum albumin 3.0 g/dL, cholesterol 250 mg/dL and triglyceride of 400 mg/dl. • Intralipids is contraindicated in this patient. Dextrose = (3-6) mg/60 kg/min = 43.2–86.4 g Protein = (0.6-0.8) g/60 kg = 36-48 g protein Compare to requirement (1,800 kcal, 72 g protein) Energy (dextrose) = (43.2-86.4) x 3.4 = 146.9-293.7 kcal Energy (amino acids) = 144-192 kcal Total energy = 290-485 kcal
Case Study (4) A. Dextrose 300 g and Amino acids 60 g/ dialysis B. Dextrose 150 g and Amino acids 90 g/ dialysis C. Dextrose 80 g, Amino acids 45 g/ dialysis D. Dextrose 150 g, Amino acids 45 g and 20% intralipids 25 g/ dialysis
Complications Rebound hypoglycemia – CHO snack before end of HD Hyperglycemia – add short acting insulin Fluid overload – Set net UF goal Refeeding syndrome - Adjusted dialysate K - IV vitamin B1 - Go low and go slow (1/3 of target amount in 1st week or 100 ml/ h)
แบบขออนุมัติใช- intradialytic parenteral nutrition ในกรณีผู-ปCวยนอก สวG นที่ 1 ข-อมลู ผูป- Cวย ชอ่ื -นามสกุล...............................................................................................................HN………………………………. สวG นท่ี 4 ขนาดและวธิ ีการส่งั ใช- (ไมGเกนิ 8 สัปดาห)_ สิทธกิ ารเบิก o หลกั ประกนั สขุ ภาพถว@ นหน@า o ประกนั สังคม 4.1 ชนิดของสารอาหาร o สวัสดกิ ารรกั ษาข@าราชการ o อนื่ ๆ ระบุ Separated bag (รวมกันไมเG กิน 1000 มล.) เพศ o ชาย o หญงิ อายุ………………..ปJ o 50% Dextrose water ปรมิ าตร 500 มล. จำนวน ………… ขวด จำนวน …………. ขวด เลขประจำตวั ประชาชน....................................................................................................................................... o 6.2% Neoamiyu ปริมาตร 200 มล. จำนวน …………. ขวด จำนวน …………. ขวด จำนวนคร้ังของการฟอกเลอื ด o 2 ครง้ั /สัปดาหR o 3 คร้งั /สปั ดาหR o 7.2% Kidmin ปรมิ าตร o 200 มล. o 500 มล. จำนวน …………. ขวด จำนวน …………. ขวด สถานทฟ่ี อกเลือด (ระบ)ุ ...................................................................................................................................... o 7% Nephrosteril ปริมาตร 500 มล. จำนวน …………. ถุง การวินจิ ฉยั โรค ………………………………………………………………………………………………………………………………….. o 10% Amiparen ปริมาตร 500 มล. จำนวน …………. ถุง จำนวน …………. ถงุ สGวนที่ 2 ขอ- มูลประกอบการใชส- ารอาหาร o 20% Intralipid ปรมิ าตร 250 มล. จํานวน ............ ถงุ ข-อห-ามใช- ในผปู- วC ยดังตอG ไปน้ี พบ ไมGพบ 3-1 Admixture 1. มภี าวะน้ำเกิน oo o Nutriflex ปริมาตร 625 มล. (740 แคลอร)ี 2. มีภาวะความดันโลหิตตำ่ จากโรคหวั ใจ oo o SMOF Kabiven ปริมาตร 986 มล. (1,100 แคลอร)ี 3. มะเรง็ ระยะสดุ ท@าย oo o Oliclinomel N7-1000E ปรมิ าตร 1000 มล. (1,200 แคลอรี) 4. เปด] blood flow rate ได@นอ@ ยกวาi 250 มล./นาที oo Water soluble vitamin 5. มปี ระวตั ิแพไ@ ขi (กรณีจะส่ังให@ fat emulsion) oo o Soluvit (No vitamin A) ปริมาตร 100 มล. 6. มี serum triglyceride ต้ังแตi 400 มก./ ดล. (กรณีจะสั่งให@ fat emulsion) o o ขอ- บงG ชีห้ ลกั (อยGางน-อย 2 ใน 5 ขอ- ) 4.2 ขนาดทีใ่ หใ- นแตGละครง้ั นำ้ หนกั ผป@ู วÑ ย ………………… กก. 1. Pre-dialysis serum albumin < 3.5 กรมั / ดล. ตดิ ตอi กัน 3 เดอื น oo จำนวนแคลอรที่ ีใ่ ห@ตอi ครงั้ (ไมiเกิน 10 แคลอรี ตอi น.น. 1 กก.) ………………….. แคลอร่ี 2. น้ำหนักตวั ลดลง > 3% ใน 2 เดือน หรือ > 5% ใน 6 เดือน oo 3. Moderate/ severe malnutrition โดยการตรวจราi งกาย oo 4. รับประทานโปรตีน < 0.8 กรัม/น.น.ตัว 1 กก./วนั (หรือ nPNA < 1) oo 4.3 วธิ ีการส่ังใช- (ทาง venous port เทาG น้ัน) หรือแคลอร่ี < 25 แคลอรี่/น.น.ตัว 1 กก./วัน Dextrose water ระยะเวลาท่ีให@ …………….. ชม. 5. Nutrition Alert Form (NAF) อยiูในระดบั B หรือ C oo Amino acids solution ระยะเวลาทใ่ี ห@ …………….. ชม. ข-อบGงชีย้ Gอย (อยGางนอ- ย 1 ขอ- ) Fat emulsion ระยะเวลาทใ่ี ห@ ……………. ชม. 1. ให@ผปู@ วÑ ยรับประทานอาหารเสริมทางการแพทยแR ลว@ ไมไi ด@ผล oo 3-1 Admixture ระยะเวลาทใ่ี ห@ ……………. ชม. 2. ผู@ปวÑ ยปฏเิ สธการใสiสายสวนทางหลอดอาหาร oo ลงนามแพทยผ_ ู-สงั่ ใช-ยา ………………………………………………….. เลขท่ีใบประกอบโรคศลิ ปะ……………. วนั ท…ี่ ……/…………/………… สGวนท่ี 3 ผลตรวจทางห-องปฏบิ ตั ิการ Serum creatinine …………. มก./ดล., BUN …………มก./ดล., Serum albumin………….. มก./ดล. Serum Na……… K……… HCO3…….., mEq/L, Serum triglyceride ……….. มก./ดล.
ESPEN 2021 Nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease Fiaccadori E. Clin Nutri. 2021;40(4):1644-1668.
Basic Principle of Management 1. Protein requirement 2. Energy requirement 3. Water requirement 4. Route of administration
Thank You
Search
