Anticoagulant 1. Duration and frequency Activating surface Direct thombin inhibitors 2. Vascular access XII XIIa 3. Dialyzer Intrinsic XI XIa TF Extrinsic 4. Blood flow rate pathway Ca2+ Ca2+ pathway PL IX IXa 5. Dialysate flow rate Ca2+ VIIa VII PL 6. Dialysate solution X Ca2+ PL V Va Ca2+ Xa 7. Dialyate temperature Ca2+ 8. Fluid removal Prothrombin II IIaPL Thrombin Common pathway 9. Anticoagulant Fibrin 10. Intradialytic medication Fibrinogen I Ia Fibrin clot formation
Anticoagulant 1. Duration and frequency Activating surface 2. Vascular access XII XIIa 3. Dialyzer Intrinsic XI XIa TF Extrinsic 4. Blood flow rate pathway pathway Ca2+ Ca2+ 5. Dialysate flow rate IX IXa PL 6. Dialysate solution Ca2+ VIIa VII PL Ca2+ X PL V Va Xa 7. Dialyate temperature Ca2+ Ca2+ 8. Fluid removal Citrate Prothrombin II PL IIa Thrombin Common pathway 9. Anticoagulant Fibrin 10. Intradialytic medication Fibrinogen I Ia Fibrin clot formation
Optimal HD Prescription Systemic anticoagulation Advantages Disadvantages Unfractionated heparin, standard • Ease of use • Bleeding risk (access site, internal organs) dose • Easily reversed with protamine • Hypertriglyceridemia • Short half-life • HIT Unfractionated heparin, low dose • Lower cost • Theoretical: osteoporosis, hyperkalemia Low molecular weight heparin • Reduced exposure to heparin • Lower risk of bleeding • Higher cost • Lower risk of HIT • No reversal agent • Risk of bioaccumulation Heparinoids • Can be used in pts with HIT • High cost Direct thrombin inhibitors • Can be used in pts with HIT • Cleared with high-flux dialyzers • Physician/personnel unfamiliarity with dosing regimens Seminars in Dialysis. 2021;34:103–115
Optimal HD Prescription Advantages Disadvantages Alternative strategies • Controversial results regarding effectiveness in clot prevention Mechanical (saline flushes) • Simple strategy • Low cost • Complexity in administration • High cost Regional anticoagulation • Lower risk of bleeding • Calcium monitoring - Heparin (with protamine • Limited data as sole anticoagulant strategy reversal) • High cost • Increased rates of circuit clotting - Citrate (with Ca2+ replacement) • Lower risk of bleeding • May improve inflammatory profile Citrate-based dialysate • Lower risk of bleeding • May improve inflammatory profile Coated dialyzers Heparin • Lower risk of bleeding Seminars in Dialysis. 2021;34:103–115
Anticoagulant in Hemodialysis Modality Dosing protocols reported in the literature Loading dose Maintenance dose Monitoring Reversal agents Unfractionated heparin Standard dose (USA) 2,000-4,000 IU 500-2,000 IU aPTT 1.5-2.0x pre-HD level Protamine sulfate (1 mg/100 U heparin) 25-30 IU/Kg Lower the starting weight-based ACT 150-200 s dose by 500 IU every hr (target: ~150% of pre-HD level) Protamine sulfate Standard dose (Europe) 50 IU/Kg 800-1,500 IU/h aPTT Protamine sulfate Protamine sulfate Low dose 10-25 IU/Kg 1,000 IU/h (or 10 IU/Kg/h) aPTT 15-20 IU/Kg 500 IU/h aPTT, ACT Low molecular weight heparin Enoxaparin 0.50-0.67 mg/kg NA Plasma anti-Xa activity Protamine sulfate (0.5 mg/1 mg enoxaparin) NA (target: 0.5-1.0 IU anti-Xa/mL) (<60% reversibility) Tinzaparin 2,500-3,500 IU Plasma anti-Xa activity Protamine sulfate (1 mg/100 anti-Xa IU) 2 ug/kg/min (85% reversibility) Direct thrombin inhibitors aPTT ACT (target: >140% baseline) None Argatroban 250 ug/kg Heparinoids 3,750 U NA Anti-Xa levels None 0.03 mg/kg Danaparoid Fondaparinux
Heparin-induced thrombocytopenia 1. Duration and frequency • Thrombocytopenia (A decrease in platelet count by >30% to below 100 × 109/l 2. Vascular access 3. Dialyzer or a drop in platelets >50% from baseline) 4. Blood flow rate 5. Dialysate flow rate • Typically, 5–10 days after the start of heparin therapy 6. Dialysate solution 7. Dialyate temperature • Normal platelet count before heparin administration 8. Fluid removal • No other cause of thrombocytopenia 9. Anticoagulant • Resolution of thrombocytopenia after heparin cessation • HIT-antibody seroconversion 10. Intradialytic medication • Presence of any acute thrombotic event Nat. Rev. Nephrol. 5, 501–511 (2009) N Engl J Med 2015;373:252-61.
Heparin-induced thrombocytopenia 1. Duration and frequency 2. Vascular access 3. Dialyzer 4. Blood flow rate 5. Dialysate flow rate 6. Dialysate solution 7. Dialyate temperature 8. Fluid removal 9. Anticoagulant 10. Intradialytic medication Vascular Medicine. 2020;25(2):160-173.
Heparin-induced thrombocytopenia in Hemodialysis 1. Duration and frequency • 0-17.4%, Involved prevalent patients 2. Vascular access 3. Dialyzer • Heparin 8.1%, LMWH 1.8% 4. Blood flow rate 5. Dialysate flow rate • Clinical suspicious of HIT: Occlusion of the extracorporeal circuit, increased circuit 6. Dialysate solution 7. Dialyate temperature pressures, formation of clot in drip chambers, clotted dialyzer fibers, and acute 8. Fluid removal thrombocytopenia with more than a 20% decrease in platelet count. • Most pts develops within 1 year (Highest during the 1st 90 days but up to 10 years) 9. Anticoagulant • Extensive cross-reactivity (>90%) between LMWH and standard heparin 10. Intradialytic medication Nat. Rev. Nephrol. 5, 501–511 (2009)
Heparin-induced thrombocytopenia in Hemodialysis 1. Duration and frequency ขอ้ แนะนาํ เวชปฏิบัติการฟอกเลือด “4 T’s” 2. Vascular access ดว้ ยเครือ่ งไตเทียม พ.ศ. 2565 HIT type 2 3. Dialyzer 4. Blood flow rate Thrombocytopenia 2 คะแนน 1 คะแนน 0 คะแนน 5. Dialysate flow rate 6. Dialysate solution Timing of ลดลง > 50% หรือระดับเกล็ดเลอื ด ลดลง 30-50% หรอื ระดับเกล็ดเลือด ลดลง < 30% หรือระดบั เกล็ด 7. Dialyate temperature > 20-100 x 109 /ลติ ร 10-19 x 109 /ลิตร เลือด < 10 x 109 /ลิตร 8. Fluid removal thrombocytopenia (20,000-100,000 /mm3) (10,000-19,000 /mm3) (< 10,000 /mm3) 9. Anticoagulant Thrombosis or other ระหวา่ งวันที่ 5-10 หรือน้อยกว่า 1 วนั เข้าไดก้ บั วันที่ 5-10 แต่เวลาไม่แนน่ อน ระยะเวลาน้อยกวา่ 5 วนั (โดย (ถา้ เคยได้ heparin ภายใน 30 วัน) หรือเกดิ หลังวนั ที่ 10 หรือน้อยกว่า 1 วัน 10. Intradialytic medication sequelae (ถา้ เคยได้ heparin ภายใน 30-100 วนั ) ไมเ่ คยไดร้ บั heparin มากอ่ น) Other causes of พิสูจน์ไดว้ ่าเกิดลมิ่ เลอื ดอุดตนั ใหม่ อย่างแนน่ อน ผวิ หนงั ตาย (skin เกดิ ล่มิ เลอื ดอุดตนั มากข้ึน หรือเปน็ ซ้ํา ไม่มี Thrombocytopenia necrosis) มีอาการทวั่ ร่างกาย ผวิ หนงั แดง สงสัยว่าเกิดลมิ่ เลอื ดอุด หลงั จากฉีด heparin เขา้ หลอดเลอื ด ตนั ใหม่ (แตไ่ ม่ได้พิสูจน์แน่นอน) ไม่มี มสี าเหตุอ่นื ท่ีอาจจะมีหลักฐานสนับสนนุ มีสาเหตุอื่นท่ีชัดเจน * หมายเหตุ: คะแนนรวม 1-3, 4-5, และ 6-8 บง่ ถงึ ความนา่ จะเปน็ ในการเกดิ HIT ชนดิ ท่ี 2 น้อย, ปานกลาง และสูงตามลาํ ดับ
Heparin-induced thrombocytopenia in Hemodialysis 1. Duration and frequency Thrombocytopenia or 2. Vascular access thrombosis during heparin use 3. Dialyzer Evaluate clinical probability of HIT by a 4. Blood flow rate systemic scoring system (e.g., 4T score) 5. Dialysate flow rate 6. Dialysate solution Low probability Intermediate probability High probability 7. Dialyate temperature (4T score, ≤3) (4T score, 4 or 5) (4T score, 6-8) 8. Fluid removal Score difficult to apply Replace heparin and initiate laboratory investigations 9. Anticoagulant (Depends on physician preferences) Work-up HIT antigen and Functional assat 10. Intradialytic medication HIT ruled out Continue or restart heparin
Heparin-induced thrombocytopenia in Hemodialysis 1. Duration and frequency Frequency Type I Type II 2. Vascular access Timing of onset 3. Dialyzer Nadir platelet count 10-20% 2-30% 4. Blood flow rate Antibody mediated 1-4 days 5-10 days 5. Dialysate flow rate Thromboembolic 100,000/uL 30,000-55,000/uL 6. Dialysate solution sequelae 7. Dialyate temperature Hemorrhagic sequelae No Yes 8. Fluid removal Management None 30-80% 9. Anticoagulant None Rarely Observe Cessation of heparin, alternative 10. Intradialytic medication anticoagulation, additional therapy Nat. Rev. Nephrol. 5, 501–511 (2009)
Heparin-induced thrombocytopenia in Hemodialysis 1. Duration and frequency KDIGO AKI 2012 2. Vascular access 3. Dialyzer In a patient with heparin-induced thrombocytopenia (HIT), all heparin must be stopped and we 4. Blood flow rate recommend using direct thrombin inhibitors (such as argatroban) or Factor Xa inhibitors 5. Dialysate flow rate (such as danaparoid or fondaparinux) rather than other or no anticoagulation during RRT. (1A) 6. Dialysate solution 7. Dialyate temperature * In a patient with HIT who does not have severe liver failure, we suggest using argatroban 8. Fluid removal rather than other thrombin or Factor Xa inhibitors during RRT. (2C) 9. Anticoagulant ข้อแนะนาํ เวชปฏบิ ตั กิ ารฟอกเลือดด้วยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2565 10. Intradialytic medication หากเกดิ ภาวะเกลด็ เลือดต่าํ จาก heparin (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) ชนดิ ท่ี 2 ต้องเปลยี่ นไปใชก้ าร ปอ้ งกนั การแขง็ ตัวของเลอื ดระหว่างการฟอกเลือดดว้ ยวิธีอื่น (คาํ แนะนําระดับ 1, คุณภาพหลักฐาน B) * HIT type I -> Continue Heparin * HIT type II -> Off heparin and LWMH พิจารณาใชว้ ิธอี ืน่ เช่น สารละลายซิเตรท
Anticoagulant in Hemodialysis 1. Duration and frequency ข้อแนะนาํ เวชปฏิบัติการฟอกเลอื ดดว้ ยเครือ่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2565 2. Vascular access 3. Dialyzer ในการป้องกนั การแข็งตวั ของเลือดระหว่างการฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทียม ควรเลอื กใช้ 4. Blood flow rate unfractionated heparin หรือ low molecular weight heparin เป็นลาํ ดบั แรก 5. Dialysate flow rate 6. Dialysate solution • ในการเรม่ิ ให้อาจให้โดยขนาดปกตทิ วั่ ไปหรอื ทเ่ี รียกวา่ routine heparin ตัวอย่างเช่น 25-50 IU/กก. น้ําหนกั ตวั เปน็ 7. Dialyate temperature loading dose และตามดว้ ย maintenance dose ในขนาด 800-1,500 IU ตอ่ ชม. และหยุดให้ 30-60 นาทกี อ่ นการ 8. Fluid removal ฟอกเลือดเสรจ็ ส้ิน 9. Anticoagulant • ในผูป้ ว่ ยบางราย อาจต้องตรวจวัด heparin kinetics เพ่ือปรบั ขนาดของ heparin ใหเ้ หมาะสม โดยเปา้ หมายการปรบั ขนาดใหค้ า่ activated clotting time (ACT) ประมาณร้อยละ 80 เหนอื ค่าพ้ืนฐาน หรอื activated partial 10. Intradialytic medication thromboplastin time (APTT) 2.0-2.5 เทา่ ของระดบั ปกติ • LMWH มีหลักฐานแสดงวา่ มปี ระสิทธิภาพในการแข็งตวั ของเลอื ด และความปลอดภัยเท่าเทยี มกบั UFH แม้จะสะดวกใน การบริหาร และควบคุมขนาดงา่ ยกวา่ แต่ยังมรี าคาสูง ใหเ้ ป็นข้อพิจารณาในการเลอื กใช้ • Reverse: Protamine sulfate 1 มก. ตอ่ 100 IU ของ UFH + Heparin Kinetics
Anticoagulant in Hemodialysis 1. Duration and frequency ขอ้ แนะนาํ เวชปฏบิ ตั กิ ารฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทยี ม พ.ศ. 2565 2. Vascular access 3. Dialyzer ในผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงตอ่ การมีภาวะเลือดออก ควรหลกี เลีย่ งสารปอ้ งกนั การแขง็ ตัวของเลอื ด 4. Blood flow rate และใช้การป้องกนั การแขง็ ตัวของเลอื ดระหว่างการฟอกเลอื ดดว้ ยวธิ อี ืน่ (คําแนะนําระดบั 1, 5. Dialysate flow rate คุณภาพหลกั ฐาน C) 6. Dialysate solution 7. Dialyate temperature • วธิ อี ืน่ ๆ เชน่ การไล่สายวงจรการฟอกเลอื ดด้วยน้ําเกลือ 100-300 มล. ทุก 30 นาที หรือใช้สารละลายซิเตรทเฉพาะที่ 8. Fluid removal • ในผทู้ ม่ี ีความเส่ียงตอ่ การมเี ลือดออกระดับปานกลาง หากได้สารน้ําเกลือแลว้ ยงั เกดิ การอุดตนั ของวงจรและไม่สามารถ 9. Anticoagulant ใช้สารละลายซเิ ตรทได้ อาจใช้ UFH ในขนาดต่ํา (tight heparin) ด้วยความระมัดระวงั และตดิ ตามผลการแขง็ ตัวของ เลือดอย่างใกลช้ ดิ โดยกาํ หนดใหค้ ่า ACT ประมาณร้อยละ 40 เหนอื คา่ พื้นฐาน หรือ APTT 1.5-2.0 เท่าของระดับปกติ 10. Intradialytic medication หรอื ใช้ LWMH ในขนาดต่ํา ให้ค่า Anti-Xa level 0.2-0.3 และไม่เกนิ 0.5 IU/มล.
Optimal HD Prescription 1. Duration and frequency Stable HD patients 2. Vascular access Heparin-induced thrombocytopenia settings? 3. Dialyzer 4. Blood flow rate No Yes Yes 5. Dialysate flow rate 6. Dialysate solution At high risk of bleeding? Immediate discontinuation 7. Dialyate temperature of heparin exposure 8. Fluid removal No Heparin alternatives: 9. Anticoagulant A Standard approach: Anticoagulant-Free dialysis - Direct thrombin inhibitors 10. Intradialytic medication Heparin or LMWH Saline flush or Regional Citrate (argatroban) - Factor Xa inhibitors Carefully adjust dosage after VTE or AF – consider OAC (danaparoid or fondaparinux) excluding error to AC administration MI – consider dual anti-plt - Regional citrate - Transition with oral AC and inflammatory status - Saline flushes หลงั เสร็จส้ินการฟอกเลอื ดด้วยเครอื่ งไตเทียม ควรใชส้ ารปอ้ งกนั การแข็งตัวของเลอื ดหลอ่ ในสายสวน หลอดเลอื ดทกุ ครงั้ (คาํ แนะนาํ ระดบั 1, คณุ ภาพหลกั ฐาน C) * Heparinized saline 1,000 IU/mL หรือ 4% Citrate เพื่อยดื อายกุ ารใชง้ านของสาย และปอ้ งกนั การเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากลมิ่ เลอื ด
Anticoagulant in Hemodialysis 1. Duration and frequency Anticoagulant for Hemodialysis Clinical condition 2. Vascular access 3. Dialyzer No anticoagulation or regional • Actively bleeding 4. Blood flow rate • Significant risk for bleeding 5. Dialysate flow rate anticoagulation • Major thrombostatic defect 6. Dialysate solution • Major surgery within 7 days 7. Dialyate temperature • Intracranial surgery within 14 days 8. Fluid removal • Biopsy of visceral organ within 72 hours • Pericarditis 9. Anticoagulant Low dose heparin • Major surgery beyond 7 days 10. Intradialytic medication • Biopsy of visceral organ beyond 72 hours • Minor surgery 8 hours prior • Minor surgery within 72 hours Low-dose heparin or no • Major surgery 8 hours prior anticoagulation
Anticoagulant in Hemodialysis 1. Duration and frequency Low (2-day risk of major bleed 0%-2%) High (2-day risk of major bleed 2%-4%) 2. Vascular access 3. Dialyzer • Cholecystectomy • Heart valve replacement 4. Blood flow rate • Abdominal hysterectomy • Coronary artery bypass 5. Dialysate flow rate • Gastrointestinal endoscopy ± biopsy, enteroscopy, biliary/pancreatic stent • Abdominal aortic aneurysm repair 6. Dialysate solution • Neurosurgical/urologic/head and neck/abdominal/breast 7. Dialyate temperature without sphincterotomy, endonosonography without fine-needle aspiration 8. Fluid removal • Pacemaker and cardiac defribillator insertion and electrophysiologic testing cancer surgery • Simple dental extractions • Bilateral knee replacement 9. Anticoagulant • Carpal tunnel repair • Laminectomy • Knee/hip replacement and shoulder/foot/hand surgery and arthroscopy • Transurethral prostate resection 10. Intradialytic medication • Dilatation and curettage • Kidney biopsy • Skin cancer excision • Polypectomy, variceal treatment, biliary sphincterectomy, • Abdominal hernia repair • Hemorrhoidal surgery pneumatic dilatation • Axillary node dissection • PEG placement • Hydrocele repair • Endoscopically guided fine-needle aspiration • Cataract and noncataract eye surgery • Multiple tooth extractions • Noncoronary angiography • Vascular and general surgery • Bronchoscopy ± biopsy • Any major operation (procedure duration > 45 minutes) • Central venous catheter removal Blood (2012) 120 (15): 2954–2962. • Cutaneous and bladder/prostate/thyroid/breast/lymph node biopsies
Optimal HD Prescription 1. Duration and frequency ข้อแนะนําเวชปฏบิ ตั ิการฟอกเลอื ด ควรคาํ นงึ ถงึ การขจัดยาโดยกระบวนการฟอกเลอื ดเสมอ 2. Vascular access ด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม พ.ศ. 2565 (Dialysis and drug clearance) สําหรบั ยาที่มีการขจดั ออก 3. Dialyzer 4. Blood flow rate ทางการฟอกเลือดควรใหย้ าเสริมภายหลังการฟอกเลอื ด 5. Dialysate flow rate (คําแนะนําระดับ 2, คณุ ภาพหลกั ฐาน B) 6. Dialysate solution 7. Dialyate temperature • Recombinant human erythropoietin 8. Fluid removal (Ultrafiltration) 9. Anticoagulant • IV Iron 10. Intradialytic medication • Anti-HT drugs • Parenteral nutrition
Anti-HT drugs ข้อแนะนาํ เวชปฏิบตั กิ ารฟอกเลือด ด้วยเครือ่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2565 ACEi, Atenolol, (Hydralazine)
Parenteral Nutrition 1. Duration and frequency แนวทางการให้ IDPN ในกรณที ี่มีขอ้ บ่งช้ีมดี ังนี้ 2. Vascular access 3. Dialyzer 1) ควรใหส้ ารอาหารทางหลอดเลอื ดดาํ ทมี่ ีกลโู คส หรอื เดก็ ซ์โทรสไม่เกิน 100 กรัม เพื่อป้องกันภาวะ 4. Blood flow rate น้าํ ตาลในเลือดสูง 5. Dialysate flow rate 6. Dialysate solution 2 ในผปู้ ่วยทเ่ี ป็นโรคเบาหวาน ควรตรวจระดบั น้าํ ตาลในเลอื ดกอ่ นเริม่ ให้ IDPN และอยา่ งนอ้ ย 1 ครัง้ 7. Dialyate temperature ระหวา่ งให้ IDPN ในกรณที รี่ ะดับน้ําตาลในเลอื ดสูงสามารถเตมิ อนิ ซูลินที่ออกฤทธส์ิ ัน้ ในสารอาหารทีจ่ ะ 8. Fluid removal (Ultrafiltration) ให้ IDPN โดยใชข้ นาด 0.1 ยนู ติ /กลโู คส 1 กรัม และ/หรอื การฉดี อนิ ซลู ินชนิดออกฤทธิ์สัน้ 9. Anticoagulant หรอื ออกฤทธิ์เรว็ ใต้ผิวหนังเสรมิ ตามระดบั น้าํ ตาลในเลอื ด หรอื 5 ถงึ 8 ยนู ติ /IDPN 1 ลิตร 10. Intradialytic medication 3) ในกรณีทมี่ ีการเตมิ อินซลู นิ ใน IDPN ต้องระวงั ภาวะ ระดบั น้าํ ตาลในเลือดต่ําหลงั หยุดให้ IDPN ดังนนั้ ผูป้ ว่ ยควรได้รับพลังงานจากแหล่งอ่ืนด้วยในช่วง 1 ชัว่ โมงสุดทา้ ยของการให้ IDPN เช่น ให้อาหารทาง สายให้อาหารแบบตอ่ เนือ่ ง หรอื ในผปู้ ว่ ยทร่ี บั ประทานได้เองควรเสรมิ ดว้ ยอาหารว่างทมี่ ี คารโ์ บไฮเดรต 1 ส่วน หรือ 15 กรมั เปน็ ตน้
Outlines Goal of hemodialysis Optimal Hemodialysis prescriptiom Example of Hemodialysis prescription
Example Hemodialysis prescription Male 60 years, ESKD from DN Schedule Target Kt/V BW 60 kg, Anuria 3/wk Adequacy Na 140, K 5.0 Cl 100 HCO3- 25 Target: SpKt/V 1.4 per session Ca 8.4 mg/dL, PO4 4.5 mg/dL Minimun: SpKt/V 1.2 per session Goal Kt/V = 1.4 Low flux dialyzer V = 0.6 x 60 L = 36 L = 36,000 mL t = 4 x 60 mins = 240 mins K = 1.4 x V/t BFR 200 = 1.4 x 36,000/240 BFR 300 = 210 mL/mins BFR 400
Example Hemodialysis prescription Male 60 years, ESKD from DN Target Kt/V BW 60 kg, Anuria Schedule Adequacy 3/wk Target: SpKt/V 1.4 per session Na 140, K 5.0 Cl 100 HCO3- 25 Ca 8.4 mg/dL, PO4 4.5 mg/dL Set HD 3 times/week, Duration 4 hours Minimun: SpKt/V 1.2 per session 1. Duration and frequency 2. Vascular access Via Rt AVF (AVG, PERM) 3. Dialyzer Low flux dialyzer, Surface area 1.5 m2 4. Blood flow rate BFR 300-400 ml/min 5. Dialysate flow rate DFR 500-800 ml/min 6. Dialysate solution Dialysate Na 138 K 2 HCO3 32 Ca 2.5 7. Dialyate temperature Dialysate Temp 36.5 c 8. Fluid removal (Ultrafiltration) Net UF 3 L (3,000/4x60 = 12.5 ml/kg/hr) 9. Anticoagulant Heparin 1,500 u IV loading, MT 800 u/hrs (หยดุ ให้ 60 นาทีกอ่ นฟอกเลอื ดเสรจ็ ) 10. Intradialytic medication ** EPO 5,000 u IV intraHD q Monday
1st session Hemodialysis prescription Dialysis disequilibrium syndrome Dialysis prescription for first session (Esp. predialysis BUN > 125 mg/dL) • Target urea reduction ration: < 40% • Duration: Less than 2 hours • Low flux dialyzer • Blood flow rate: 150-200 ml/min (150 ml/min in small patients) • Dialysate flow rate: 2-3x BFR • Dialysate Sodium: Equal or greater than sodium • Dialysate Bicarbonate: Target post-dialysis serum bicarbonate 15-20 mEq/L (use dialysate bicarbonate 20-25 mEq/L) (avoid paradoxical cerebral acidosis) • Consider administration of hyperosmolar agent to maintain plasma osmolality Example Dialysis prescription for second session Set HD, Duration 2 hours Via Rt IJV DLC, Low flux dialyzer • Duration: 2.5-3 hrs BFR 150-200 ml/min, DFR 300 ml/min • Blood flow rate: 150-200 ml/min Dialysate Na 138 K 2 HCO3 24 Ca 3.5 • Dialysate flow rate: 2-3x BFR Dialysate Temp 36.5 c Net UF 1 L , Non-heparinized Semin Dial. Sep-Oct 2008;21(5):493-8. ** 50% glucose 100 ml IV intraHD Handbook of Dialysis, 5th EdiCon. 2015. Am J Kidney Dis. 2021 May;77(5):796-809.
Take Home Message Schedule Kru < 2 ml/min/1.73 m2 Underprescription Overprescription 1. Duration and frequency 2. Vascular access 3/wk • Target: SpKt/V 1.4 per session Uremia Nutritional loss 3. Dialyzer • Minimun: SpKt/V 1.2 per session Acidosis Vascular access 4. Blood flow rate • URR > 65% 5. Dialysate flow rate Electrolyte imbalance Hypophosphatemia 6. Dialysate solution 2/wk • Target: SpKt/V 2.1 per session 7. Dialyate temperature • Minimun: SpKt/V 1.8 per session Anemia Intradialytic hypotension 8. Fluid removal (Ultrafiltration) Uncontrolled HT Others complication 9. Anticoagulant Others • Target StdKt/V 2.4 per week 10. Intradialytic medication • Minimum: StdKt/V 2.1 per week Volume overload Cost Burden • EKRc ≥ 12 ml/min/35 L Malnutrition QoL * ถา้ Kru ≥ 2 ml/min/1.73 m2 สามารถนาํ มารว่ มประเมินความเพียงพอใน การฟอกเลือดได้ โดยรวมคาํ นวณกบั การขจดั โดยการฟอกเลือด ส่งผลให้ไม่ จาํ เปน็ ตอ้ งเพ่ิมการฟอกเลอื ดจนมากเกินความจาํ เป็น Goal of Hemodialysis Optimal HD prescription Schedule Adequacy 3/wk Target: SpKt/V 1.4 per session Others Minimun: SpKt/V 1.2 per session Follow-up and Target StdKt/V 2.3 per week monitoring Minimum: StdKt/V 2.1 per week ** Always include Kru for calculated adequacy or prescription (if significant residual native kidney function)
THE END
Search
