protocal PPH 63

การป้องกันและเฝ้าระวังมารดา ทม่ี ีภาวะตกเลือดหลังคลอด PCT สตู ิฯ โรงพยาบาลเกาะสมยุ

-1- วัตถุประสงค์ เพ่ือเป็นแนวทางในการคน้ หามารดาท่ีมีความเส่ียงตอ่ การตกเลือดหลงั คลอด และเป็นแนวปฏิบตั ใิ นการ ปอ้ งกนั การเฝา้ ระวงั การวินจิ ฉยั และ การดแู ลรกั ษาพยาบาลโดยเรว็ และส่ิงท่ีคาดวา่ จะไดร้ บั คอื ชว่ ยลด อบุ ตั กิ ารณต์ กเลือดหลงั คลอด ลดการใชเ้ ลือดและจานวนผใู้ ชเ้ ลือด และลดอตั ราการตายของมารดาหลงั คลอด

-2- คาจากดั ความ Postpartum hemorrhage (PPH) หมายถึง การตกเลือดหลงั คลอดทารก อาจเกิดขนึ้ กอ่ นรกคลอดหรือหลงั รกคลอด ปรมิ าณเลือดท่ีออกจากการคลอดทางชอ่ งคลอด ≥ 500มล.ปรมิ าณเลือดท่ีออกจากการผา่ ทอ้ งคลอด ≥ 1,000มล. หรอื ตกเลือดท่ีทาให้ Hematocrit ลดลง 10 % จากของเดมิ Postpartum hemorrhage สามารถแบ่งเป็ น Early PPH หมายถงึ การตกเลือดท่ีเกิดขนึ้ ภายใน 24ชม. หลงั คลอด Late PPH หมายถงึ การตกเลือดท่ีเกิดขนึ้ หลงั 24ชม. หลงั คลอดจนถึง 6 สปั ดาหห์ ลงั คลอด

-3- แนวทางการป้องกันภาวะตกเลอื ดหลังคลอดแผนกฝากครรภ์ ฝากครรภ์ Risk factors (ดตู ารางความเส่ยี ง) - Overdistended uterus (Twins. Polyhydramnios, large fetus) - Grand multipara - Previous PPH - Blood dyscrasia -Uterine scar, tumor, anomalies การเตรียมผู้ป่ วย - Detect and correct anemia - adequate Fe supplement - Patient education - Plan of delivery

-4- แนวทางการป้องกนั ภาวะตกเลอื ดหลังคลอดในห้องคลอด ห้องคลอด คน้ หาความเสย่ี งตามแบบประเมนิ ความเสย่ี งทางคลนี คิ - Overdistended uterus (Twins, Polyhydramnios, large fetus) - Grand multipara - Previous PPH - Blood dyscrasia - Prolonged labor, augmented labor - Precipitate labor - Traumatic delivery การเตรียมผู้ป่ วย - I.V. fluid infusion -NPO -Cross-matching -CBC platelet count

ตารางความเส่ียงของการตกเลือดหลงั คลอด กลไกความผิดปกตทิ ่ีเกิด ภาวะเส่ียงทางคลินิค - Polyhydramnios 1.ความผิดปกตใิ นการบบี รดั ตวั -มดลกู มีการยืดขยายมากผดิ - ครรภแ์ ฝด - ทารกตวั โต(Macrosomia) ของมดลกู (Abnormal of uterine ปกต(ิ Over distended uterus) - คลอดเรว็ (precipitate labor ) contraction) - มดลกู เปลีย้ (Uterine muscle - การคลอดท่ีเน่ินนาน (Prolonged labor) exhaustion) - ครรภห์ ลงั ๆ(High parity) - ไข,้ นา้ เดนิ นาน - การตดิ เชือ้ ของนา้ คร่า - มีเนือ้ งอก Myoma uteri - รกเกาะต่า - มดลกู ผิดปกติ - มีความผดิ ปกตแิ ตก่ าเนดิ ของ มดลกู (uterine anomalies ) (Functional & Anatomy) - เคยไดร้ บั การผา่ ตดั ท่ีมดลกู มา ก่อน, ตงั้ ครรภแ์ ละคลอดหลาย 2. รกคา้ ง(Retained products of - การเกาะของรกผิดปกติ ครงั้ conception) (Placenta abnormaladherence) - รกนอ้ ย(Succenturiate lobe) - ตวั รกผดิ ปกติ - จากมดลกู บีบรดั ตวั ไมด่ ี 3.มีบาดแผลฉีกขาดของช่องทาง - กอ้ นเลือดคา้ ง คลอด(Genital tract trauma) (Retained blood clots) - Precipitate labor - การทา สตู ศิ าสตรห์ ตั ถการ - แผลฉีกขาดของ ปาดมดลกู - มีแผลท่มี ดลกู (Previous ช่องคลอด หรอื perineum uterine surgery) - มดลกู แตก(Uterine rupture) - High parity - มดลกู ปลนิ้ (Uterine inversion) - รกเกาะท่ี Fundus - ทา คลอดรกผดิ วธิ ี 4. ความผิดปกตใิ นการแข็งตวั ของเลอื ด - สาเหตโุ รคเลอื ดทเ่ี ป็นมากอ่ น - Placenta accreta (Abnormal of coagulation) - สาเหตทุ เ่ี กิดตอนตงั้ ครรภ์ - Hemophilia A - ไดร้ บั ยากนั เลอื ดแขง็ ตวั - von Willebrand’s disease - ITP - Platlets ต่าใน Preeclampsia - DIC จาก Preeclampsia, Dead fetus in utero, abruption, amniotic fluid embolism

-7- การดูแลใน Third stage โดย วธิ ี Active management เพอ่ื ป้องกนั PPH 1. ให้ Oxytocin ทันทที ห่ี ลังเดก็ คลอด 1.1 Oxytocin synth 10 units IM หรอื 1.2 Oxytocin synth 5 units IV หรอื 1.3 Oxytocin synth 10 units ใน สารนา้ 1000 ml drip100-150 ml/hr 2. clamp สายสะดือทนั ทีท่ีเด็กคลอด 3. คลา มดลกู เบาๆดวู า่ มดลกู มดลกู บบี รดั ตวั หรอื ยงั 4. เม่อื มดลกู บีบรดั ตวั ดี ดงึ สายสะดือเบาๆ ขณะท่ีโกยมดลกู ขนึ้ โดยดนั ขนึ้ จากบรเิ วณหวั หน่าว เม่อื รกคลอดแลว้ ใหค้ ลา ยอดมดลกู วา่ มดลกู บบี รดั ตวั ดีหรอื ไม่ ถา้ จา เป็นก็ใหค้ ลงึ มดลกู 5.ตรวจดรู กว่าครบหรอื ไม่ 6.ตรวจดชู อ่ งทางคลอดว่ามีการฉีกขาดหรอื ไม่ โดยเฉพาะถา้ มีการทา สตู ศิ าสตรห์ ัตถการ และ เย็บซอ่ มโดยเรว็ 7. เฝา้ ระวงั การตกเลอื ดหลงั คลอดอยา่ งใกลช้ ดิ โดยบนั ทกึ BP และ Pulse ทกุ 30 นาทีเป็น เวลา 1 ชม. 8. ใหร้ ะวงั ในผปู้ ่วยตอ่ ไปนีท้ ่ีมกั ไดร้ บั ผลกระทบไดง้ ่ายแมต้ กเลอื ดไมม่ าก เชน่ Preeclampsia,anemia, dehydrate, small stature (ตวั เลก็ ) 9. ในกรณีท่ียงั มเี ลือดออกมากหรอื มดลกู หดรดั ตวั ไมด่ ีใหเ้ รม่ิ ทาตาม First line treatments หมายเหตุ เม่อื ทา First line treatments แลว้ ยงั มีเลือดออกมาก หรอื พบว่ามี เลือดออกมากตง้ั แตแ่ รก ให้ Notify แพทย์ ทนั ที

ตวั ชวี้ ัดการดแู ลมารดาตกเลอื ดหลังคลอด 1.อตั ราการตกเลือดในมารดาหลงั คลอด 24 ช่วั โมง 2.อตั ราการใหเ้ ลือด 3.อตั ราการผ่าตดั Hysterectomy 4. อตั ราการเสยี ชีวิตในมารดาท่ีตกเลือดหลงั คลอด

Management for Postpartum Hemorrhage : PPH Early PPH - RLS 1000 ml + Synto 20 unit IV drip 240 cc/hr - Hct stat G/M PRC 2 unit - Emply Bladder - Oxygen canular 5LPM - Vital Sign Monitor q 15 mim until stable - Retained Foley ’ s Cath and Urine output record Treatment of causes - Uterine Massage - Uterine atony Coagulation defect -Uterine Massage Tear -Cold pack PT , PTT -Vagins Medication -Valva Fresh Frozen -Santo …..line 1 -Cervix plasma -Nalador...line2 -Cytotec...line3 Observe Manual Response Unresponse Repair removal of Observe &persistent Placenta hemorrhage -Check coagulation defect PT,PTT Currettage

- 11 - การดแู ลรักษาภาวะตกเลอื ดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดดี ว้ ยยา First -line - Synto 20 -40 unit ใน สารนา้ 1000 ml yes เลอื ดหยดุ treatments iv Drip rate 60 หยด / นาที และ ให้ Synto 10 unit im และ continuous treatmentดว้ ย Synto 20 unit ใน สารนา้ 1000 ml iv Drip rate 40 หยด / นาที จน กระท่งั เลือดหยดุ No ( PPH ยงั คงดาเนินอยู่ ) seconed -line -Methergin 0.2 mg iv หรือ im yes เลอื ดหยดุ treatments ซา้ ไดท้ กุ 15 นาที แตไ่ มเ่ กิน 5 dose No ( PPH ยงั คงดาเนนิ อยู่ ) Third -line -Cytotec 200 -800 µg oral หรือ อมใตล้ นิ้ treatments ( sublingual ) หรือเหน็บทางทวารหนกั ( rectum suppository ) หรอื -Nalador 500 µg ในสารนา้ 5% D/W 100 ml - iv drip 100- 500 µg/hr และ continuous treatment rate 100 µg/hr จน เลือดหยดุ ไมเ่ กิน 3 dose ใน 24 ช่วั โมง หมายเหตุ**** บางกรณีสามารถพจิ ารณาทาพร้อมกันได้

-8- แนวทางการป้องกนั และดแู ลมารดาทมี่ ีภาวะตกเลอื ดหลังคลอด ( ภาพรวม ) ซักประวัต,ิ ตรวจร่างกาย -Overdistended uterus ค้นหาความเส่ยี ง ANC (Twins.Polyhydramnios, large fetus) -Grand multipara -Previous PPH ป้ัม High risk ในสมุดสีชมพู -Blood dyscrasia -Uterine scar, tumor, anomalies - Detect and correct anemia - adequate Fe supplement - Patient education - Plan of delivery -Overdistended uterus - (Twins ,Polyhydramnios, large fetus) ซกั ประวตั มิ ารดา, - Grand multipara LR ประวตั กิ ารฝากครรภ,์ -Previous PPH ประวตั กิ ารคลอด , -Blood dyscrasia ตรวจรา่ งกาย - Prolonged labor, augmented labor - Precipitate labor คน้ หาความเส่ียง - Traumatic delivery ตามแบบประเมินความเส่ียงทางคลีนคิ พบความเส่ียง ไมพ่ บความเส่ียง ป้ัม High risk ในใบpathogram -เปิดเสน้ ดว้ ย medicut No 18 ให้ RLS 1000ml iv drip 120 cc/hr -Repeat Lab for CBC VDRL HIV กรณีเจาะ lab เกิน3 เดอื น - เก็บ side tubeไว้ C/S - รายงานแพทย์ - เฝา้ ระวงั ภาวะPPH - คลอดทางชอ่ งคลอด ดแู ลในระยะคลอดตามปกติ ตอ่

-9- แนวทางการป้องกนั และดูแลมารดาทม่ี ภี าวะตกเลือดหลังคลอด (ตอ่ ) - รายงานแพทย์ ดแู ลในระยะคลอดตามปกติ ไมพ่ บความเส่ียง - เฝา้ ระวงั ภาวะPPH - กรณีมี IV add synto 10 unit ใน iv Third stage of labour drip 100 cc/hr หรอี โดยวิธี Active management ทาคลอดรกวิธี Controlled cord traction -กรณีมี iv ฉีด Synto 5 unit iv push หรอื - กรณีไมม่ ี iv ฉีด Synto 10 unit im และ - Empowerment แนะนามารดาคลงึ มดลกู ประเมนิ ภาวะตกเลือดหลงั คลอด ไมม่ ี PPH - ดแู ลระยะหลงั คลอดตามปกติ - record V/S q 1 ชม. เรมิ่ มsี ign ของ PPH - add synto 20-40 unit ใน fluid 1000 ml rate 60cc/ min และ เก็บ Hct , G/M PRC 2 unit หรอื - กรณีไมม่ ี ivเปิดเสน้ ดว้ ยmedicut No 18 ให้ on RLS 1000 ml+ synto 20 unit iv drip rate 60 cc/minและ เก็บ lab CBC VDRL HIV กรณีเจาะ lab เกิน3 พยาบาลทาได้ เดือน, G/M PRC 2 unit เลย - ดแู ลกระเพาะปัสสาวะใหว้ า่ ง - O2 canular 5LPM - Empowerment แนะนามารดาคลงึ มดลกู - วาง cold pack - เลือดหยดุ อาการดขี ึน้ -ยังมภี าวะ PPH , -Record V/S ทกุ 30 นาที - V/S unstable -เฝ้าระวังภาวะ PPH ตอ่ -รายงานแพทย์ - ไม่มี PPH , -ยงั มีภาวะ PPH , ตอ่ - V/S stable - V/S unstable -ยา้ ยไป PP

- 10 - แนวทางการป้องกนั และดูแลมารดาทม่ี ีภาวะตกเลือดหลังคลอด (ต่อ) Treatment of causes - Uterine Massage - ตรวจชอ่ งทางคลอด ทาคลอดรก Uterine atony ตรวจช่อง Coagulation ทางคลอด defect รกคลอด รกไม่คลอด -Uterine Massage PT , PTT -Cold pack Fresh Frozen Medication Tear plasma ครบ ไม่ครบ First line Synto 20 unit ใน สารนา้ 1000 ml yes เลอื ดหยดุ -Vagins ปรึกษาอายุรแพทย์ iv Drip rate 60 หยด / นาที -Valva ให้การรกั ษารว่ มกนั Observe Manual ( iv ที่ใหอ้ ย่แู ลว้ ) -Cervix อาการ OR removal of และ ให้ Synto 10 unit im ต่อจน และ continuous treatmentดว้ ย Repair V/S Placenta Synto 20 unit ใน สารนา้ 1000 ml stable iv Drip rate 40 หยด / นาที จน Observe กระท่งั เลอื ดหยดุ อาการ ต่อจน NO ยงั มี PPH V/S stable Currettage seconed -line -Methergin 0.2 mg iv yes เลอื ดหยดุ หรือ im ซา้ ไดท้ กุ 15 นาที ยา้ ยไป PP แตไ่ มเ่ กิน 5 dose OR NO ยงั มี PPH Third -line -Cytotec 200 -800 µg oral หรอื อมใตล้ นิ้ ( sublingual ) หรือเหนบ็ ทางทวารหนกั ยา้ ยไป PP ( rectum suppository ) หรอื -Nalador 500 µg ในสารนา้ 100 ml ยา้ ยไป PP ยา้ ยไป PP - iv drip 100- 500 µg/hr และ continuous treatment rate 100 µg/hr จน เลือดหยดุ ไมเ่ กิน 3 dose ใน 24 ช่วั โมง Response Unresponse &persistent hemorrhage Observe -Check coagulation อาการตอ่ จน defect PT,PTT V/S stable -Uterine atery ligation ยา้ ยไป PP -Hysterectomy - B-lynch technique

- 12 - แนวทางการป้องกนั และดแู ลมารดาทมี่ ีภาวะตกเลือดหลังคลอด ในตกึ หลังคลอด PP รับย้ายมารดาหลังคลอด ปกติ มีความเสีย่ ง มารดาตกเลือดหลังคลอด ดูแลตามเกณฑ์ ในหอ้ งคลอด จากการซักประวัต,ิ รายงานจากหอ้ งคลอด V/S stable ในระยะคลอด ดแู ลต่อจากหอ้ งคลอด เฝ้าระวังภาวะPPH ปกติ ตกเลือด ปกติ ตกเลือด ปกติ ตกเลอื ด ค้นหาสาเหตุ ค้นหาสาเหตุ ค้นหาสาเหตุ ดู A ดู A ดู A

- 13 - แนวทางการดูแลมารดาทม่ี ีภาวะตกเลอื ดหลังคลอด ในตกึ หลังคลอด Treatment of causes - Uterine Massage - ตรวจชอ่ งทางคลอด Uterine atony ตรวจช่อง Coagulation ทางคลอด defect -Uterine Massage -Cold pack Tear PT , PTT Medication -Vagins Fresh Frozen -Valva plasma First line Synto 20 unit ใน สารนา้ 1000 ml yes เลอื ดหยดุ -Cervix iv Drip rate 60 หยด / นาที ปรึกษาอายุรแพทย์ ( iv ท่ีใหอ้ ยแู่ ลว้ ) Repair ใหก้ ารรกั ษาร่วมกัน และ ให้ Synto 10 unit im และ continuous treatmentดว้ ย Observe A Synto 20 unit ใน สารนา้ 1000 ml อาการ iv Drip rate 40 หยด / นาที จน ตอ่ จน กระท่งั เลือดหยดุ V/S stable NO ยงั มี PPH seconed -line -Methergin 0.2 mg iv yes เลอื ดหยดุ หรอื im ซา้ ไดท้ กุ 15 นาที แตไ่ มเ่ กิน 5 dose NO ยงั มี PPH Third -line -Cytotec 200 -800 µg oral หรอื อมใตล้ นิ้ ( sublingual ) หรอื เหนบ็ ทางทวารหนกั ( rectum suppository ) หรอื -Nalador 500 µg ในสารนา้ 500 ml - iv drip 100- 500 µg/hr และ continuous treatment rate 100 µg/hr จน เลือดหยดุ ไมเ่ กิน 3 dose ใน 24 ช่วั โมง Response Unresponse &persistent hemorrhage Observe -Check coagulation อาการ defect PT,PTT ตอ่ จน -Uterine atery ligation V/S -Hysterectomy stable - B-lynch technique

- 14 - แนวทางการเฝ้าระวังมารดาหลังคลอดกลุ่มเส่ยี งตอ่ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ในตกึ หลังคลอด 1 ประเมนิ สภาพมารดาหลังคลอดเมอ่ื มาถงึ ตกึ (สัญญาณชพี , ,bleeding , ปัสสาวะ 2. บันทกึ สัญญาณชพี ทกุ 15 นาที x 4 ครั้ง 30 นาที X 2 ครัง้ จนปกติ และวัดทกุ 4 ชม 3. ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารนา้ และยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกหรือเลือดตาม แผนการรักษา 4. สังเกตลักษณะและปรมิ าณเลอื ดทอี่ อกทางช่องคลอดและแผลฝี เยบ็ 6. ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างเพอื่ ไม่ใหเ้ กิดการขัดขวางการหดรัดตวั ของ มดลูก 7. ประเมนิ ภาวะซดี ตดิ ตามผล Hct 8. Support จติ ใจ แนะนาการปฏบิ ตั ติ ัวหลังคลอดและหลังตกเลอื ด แก่ผู้ป่ วยและญาติ

- 15 - แนวทางการดแู ลต่อเน่ืองมารดาทมี่ ภี าวะตกเลอื ดหลังคลอดในหอ้ งคลอด ทต่ี กึ หลังคลอด 1 ประเมนิ สภาพมารดาหลังคลอดเมื่อมาถงึ ตกึ (สัญญาณชพี , มดลูก ,bleeding , ปัสสาวะ 2. บันทกึ สัญญาณชพี ทุก 15 นาที X 4 ครั้ง ทุก 30 นาที X 2 ครั้ง ทุก 1 ช่ัวโมง จนปกติ 3. คลึงมดลูกให้มดลูกหดรัดตวั ดแี ละกดไล่เลือดทอ่ี าจคา้ งในโพรงมดลูก 4. สังเกตการณห์ ดรัดตวั ของมดลูก ทุก 15 – 30 นาที 5. สังเกตลักษณะและปริมาณเลือดทอี่ อกทางช่องคลอดทุก 15 – 30 นาที เพอ่ื ประเมนิ ความรุนแรงของการตกเลอื ด 6.ดแู ลกระเพาะปัสสาวะใหว้ า่ งเพอ่ื ไม่ให้เกดิ การขัดขวางการหดรัดตวั ของ มดลูก 7. ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารน้าและยากระตุน้ การหดรัดตัวของมดลูก 8. สังเกตระดบั ความรู้สกึ และอาการผดิ ปกตเิ ช่นหน้ามดื ใจส่ัน ตัวเยน็ 9. ดูแลให้ไดร้ ับออกซิเจนเมื่อจาเป็ น

- 11 - การดูแลรักษาภาวะตกเลือดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดดี ้วยยา First -line - Synto 20 -40 unit ใน สารนา้ 1000 ml yes treatments iv Drip rate 60 หยด / นาที เลือดหยุด และ ให้ Synto 10 unit im และ continuous treatmentดว้ ย Synto 20 unit ใน สารนา้ 1000 ml iv Drip rate 40 หยด / นาที จน กระท่งั เลือดหยดุ No ( PPH ยงั คงดาเนนิ อยู่ ) seconed -line -Methergin 0.2 mg iv หรอื im yes treatments ซา้ ไดท้ กุ 15 นาที แตไ่ มเ่ กิน 5 dose เลือดหยุด No ( PPH ยงั คงดาเนินอยู่ ) Third -line -Cytotec 200 -800 µg oral หรือ อมใตล้ ิน้ treatments ( sublingual ) หรือเหน็บทางทวารหนกั ( rectum suppository ) หรือ Box PPH 63 -Nalador 500 µg ในสารนา้ 5% D/W 100 ml - iv drip 100- 500 µg/hr และ continuous treatment rate 100 µg/hr จน เลือดหยดุ ไมเ่ กิน 3 dose ใน 24 ช่วั โมง หมายเหตุ**** บางกรณีสามารถพจิ ารณาทาพร้อมกันได้