มีการร่ัวของปริมาณเลือด (Strokevolume) ในหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยในขณะที่หวั ใจบีบตวั (คลายลิ้นเปิ ดบีบลิ้นปิ ด) สาเหตุ -Rheumatic disease -Endocarditis -Mitral valve prolapse -Mitral annular enlargement -Ischemia -Myocardial infarction -Trauma อาการและอาการแสดง แตกตา่ งกนั ตามพยาธิสภาพอาการที่พบ 1. Pulmonary venous congestion ทาใหม้ ีอาการ • Dyspnea on exertion (DOE) • Orthopnea • PND 2. อาการท่ีเกิดจาก CO ลดลง คือเหน่ือยและเพลียง่าย 3. อาการของหวั ใจซีกขวาวายคือ บวมเจบ็ บริเวณตบั หรือ เบื่ออาหาร โรคลิ้นหวั ใจหวั ใจเอออร์ติคตีบ Aortic stenosis มีการตีบแคบของลิ้นหวั ใจเอออร์ติคขดั ขวางการไหลของเลือดจากหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย ไปสู่เอออร์ตาร์ในช่วง การบีบตวั - การเสื่อมของแคลเซียมท่ีไมท่ ราบสาเหตุ -เป็ นแต่กาเนิด -เยอ่ื บุหวั ใจอกั เสบ อาการท่ีแสดง -Angina -Syncope
-CHF โรคลิ้นหวั ใจเอออร์ติคร่ัว Aortic regurgitation มีการร่ัวของปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกทางหลอดเลือดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย ในช่วงหวั ใจคลายตวั สาเหตุ -Rheumatic heart disease -Endocarditis -Aortic root dissection -Trauma -Connective tissue disorders อาการและอาการแสดง -DOE -Angina -ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมือนมีอะไรตุบ๊ ๆ อยทู่ ี่คอหรือในหวั ตลอดเวลา การตรวจร่างกายในผปู้ ่ วยโรคลิ้นหวั ใจ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก -พบภาวะหวั ใจโต หรือมีน้าคงั่ ที่ปอด -การตรวจหวั ใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) เป็นวธิ ีท่ีช่วยในการวนิ ิจฉยั โรคลิ้นหวั ใจไดอ้ ยา่ งมาก การตรวจสวนหวั ใจ -ช่วยในการประเมินวา่ ลิ้นหวั ใจรั่วหรือตีบมากแค่ไหน บอกสาเหตุที่แทจ้ ริงของโรคลิ้นหวั ใจ คานวณขนาด ลิ้นหวั ใจ วดั ความดนั ในห้องหวั ใจและมกั ทาก่อนการรักษาดว้ ยวธิ ีผา่ ตดั การรักษาโรคลิ้นหวั ใจ 1. การรักษาทางยา ยาเพม่ิ ความสามารถในการบีบตวั ของหวั ใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลือด ยาขบั ปัสสาวะ ยาที่ใชส้ ่วนใหญ่เป็นยากลุ่มเดียวกบั ที่รักษาภาวะหวั ใจวาย • Digitalis • Nitroglycerine • Diuretic
• Anticoagculant drug • Antibiotic 2. การใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหวั ใจที่ตีบโดยการใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหวั ใจ 3. การรักษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) ทาในผปู้ ่ วยที่มีลิ้นหวั ใจพกิ ารระดบั ปานกลางถึงมาก (ต้งั แต่ functional class II) วธิ ีผา่ ตดั 1. Close heart surgery 2. Opened heart surgery ลิ้นหวั ใจเทียม (Valvular prostheses) 1. ลิ้นหวั ใจเทียมที่ทาจากส่ิงสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสีย • เกิดลิ่มเลือดบริเวณลิ้นหวั ใจเทียม • เมด็ เลือดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง (ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการผา่ ตดั เปล่ียนลิ้นหวั ใจเทียมจาป็ นตอ้ งรับประทานยาละลายล่ิมเลือด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวติ ) 2. ลิ้นหวั ใจเทียมที่ทาจากเน้ือเยอื่ คนหรือสัตว์ (Tissue prostheses) เช่น ลิ้นหวั ใจหมู ขอ้ ดี ไม่มีปัญหาเร่ืองการเกิดล่ิมเลือด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอายุ หรือผทู้ ี่ไม่ สามารถใหย้ าละลายล่ิมเลือดได้ แตอ่ าจตอ้ ง รับประทานยากดภูมิคุม้ กนั ขอ้ เสีย มีความคงทนนอ้ ยกวา่ ลิ้นหวั ใจเทียมสงั เคราะห์ ตวั อยา่ งขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาล 1. เสี่ยงต่ออนั ตรายจากภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะจากลิ้นหวั ใจตีบหรือร่ัว 2. เสี่ยงตอ่ ภาวะปริมาณเลือดที่ออกจากหวั ใจใน 1 นาทีลดลง 3. เสี่ยงต่อการเกิดล่ิมเลือดอุดตนั ที่ลิ้นหวั ใจเทียมและหลอดเลือดทว่ั ร่างกาย 4. เส่ียงต่อภาวะเลือดออกง่ายจากการไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด 5. ความทนต่อกิจกรรมลดลง
ยากนั เลือดแขง็ ตวั วาร์ฟาริน ชื่อสามญั ทางยา: วาร์ฟาริน (Warfarin) ช่ือการคา้ : ออฟาริน (Orfarin®) การออกฤทธ์ิ: ตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด ทาใหเ้ ลือดแขง็ ตวั ชา้ กวา่ ปกติ เพอื่ ป้องกนั การเกิดล่ิมเลือด ซ่ึงอาจทาใหเ้ กิดการอุดตนั ในระบบไหลเวยี นเลือดในร่างกาย ขอ้ บ่งช้ี -หลงั ผา่ ตดั ใส่ลิ้นหวั ใจเทียม -โรคลิ้นหวั ใจร่ัว ลิ้นหวั ใจตีบ โรคลิ้นหวั ใจรูมาติค -ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ -ภาวะลิ่มเลือดอุดตนั เส้นเลือดในปอด -Deep vein thrombosis -เส้นเลือดสมองอุดตนั จากล่ิมเลือด -ภาวะการแขง็ ตวั ของเลือดผิดปกติ อาการเลือดออกมากผดิ ปกติ -ปัสสาวะเป็ นเลือด -อุจจาระเป็ นเลือดหรือเป็ นสีดา -มีบาดแผลแลว้ เลือดออกมาก -เลือดออกตามไรฟัน การมาตรวจรักษาขณะไดร้ ับยา -มาตรวจตามนดั ทุก 1-3 เดือน -แจง้ ใหแ้ พทยอ์ ่ืนทราบวา่ กาลงั ใชย้ าตวั น้ีอยู่ -กรณีมีบาดแผลใหใ้ ชม้ ือกดบริเวณบาดแผลใหแ้ น่น จนกวา่ เลือดจะหยุดไหล -พกบตั รประจาตวั เสมอ หากลืมรับประทานยา 1. หา้ มเพมิ่ ขนาดยาที่รับประทานเป็น 2 เทา่ โดยเดด็ ขาด 2. กรณีลืมรับประทานยาที่ยงั ไมถ่ ึง 12 ชว่ั โมงใหร้ ีบรับประทานยาทนั ทีท่ีนึกได้ ในขนาดเดิม 3. กรณีท่ีลืมรับประทานยา และเลย 12 ชว่ั โมงไปแลว้ ใหข้ า้ มยาในม้ือน้นั ไปเลย แลว้ รับประทานม้ือต่อไป ในขนาดเดิม การใชย้ าในหญิงมีครรภแ์ ละใหน้ มบุตร
-ยาน้ีมีผลขา้ งเคียงต่อทารกในครรภ์ โดยเฉพาะในระยะ 3เดือนแรก ของการต้งั ครรภ์ -ปรึกษาแพทยห์ ากต้งั ครรภห์ รือมีโครงการที่จะมีบุตร การเก็บรักษายา 1. เกบ็ ยาใหพ้ น้ แสง และความช้ืน 2. เกบ็ ยาไวใ้ นภาชนะท่ีโรงพยาบาลจดั ให้ 3. เก็บยาใหพ้ น้ มือเด็ก ขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาลและหลกั การพยาบาล การพยาบาลพยาบาลควรเนน้ -การมาตรวจตามนดั เพอ่ื ตรวจการแขง็ ตวั ของเลือด -การป้องกนั อุบตั ิเหตุตา่ งๆ การปฐมพยาบาลเมื่อเกิดบาดแผล -การทาฟันหรือการผา่ ตดั
หน่วยที่9 การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ และการพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะหวั ใจล้มเหลว (Heart failure) คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจปกติ Pacemaker cell อยทู่ ี่ SA node, AV node, Atrium, Ventricle (SA node มี primary pacemaker ผสู้ ่ัง การใหญ่) SA node ปล่อยกระแส 60-100 /min ตรวจท่ีแนวต่อ superior vena cava กบั Atrium Rt. : ทาหนา้ ที่ กาเนิดจงั หวะเตน้ ของหวั ใจ “ผลิตสัญญาณไฟฟ้าอตั โนมตั ิ” AV node : 40-60 /min , Ventricle : < 40/min การบนั ทึกคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ EKG, ECG : บนั ทึกท่ีผวิ ของร่างกายจากการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ (12 lead) ลกั ษณะคลื่น : - กระดาษ เลก็ /ใหญ่ 1 mm /5 mm - แกนต้งั : ถา้ สูง คือ กลา้ มเน้ือหวั ใจหนามาก บีบตวั มาก - แกนนอน : เวลา ความเร็ว 25 mm/วนิ าที : 1 ช่องเล็ก = 0.4 วนิ าที / 5 ช่องเล็ก = 0.04× 5 = 0.2 วนิ าที - คานวณอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (1 นาที) โดยนบั QRS Complex ใน 30 ช่องใหญ่ (30× 0.2 = 6 วนิ าที) × 10 ในกรณี RR interval ไม่สม่าเสมอ คลื่นไฟฟ้าหวั ใจประกอบดว้ ย P, QRS, T - P wave : depolarization ของ Atrium (Rt,Lt) ปกติ กวา้ ง < 2.5 mm หรือ 0.10 วนิ าที - PR interval : จากจุด P wave ถึง QRS (วดั ระยะเวลา) จาการเร่ิมบีบตวั ของ Atrium ถึง AV node และ Bundle of his ปกติ 0.12-0.20 วนิ าที PR interval : > 0.20 s คือ ช่องนาส่งสญั ญาณผดิ ปกติ
< 0.12 s คือ มีการปิ ดก้นั ทางเดินคลื่น Ex. Heart block - QRS Complex : depolarization ของ Ventricle (Rt,Lt) เกิดพร้อมกนั (ข้ึน วงิ่ เขา้ , ลง วงิ่ ออก)ปกติ 0.06-0.10 วนิ าที / 3 mm : ถา้ กวา้ งมาก คือ มีการปิ ดก้นั สญั ญาณท่ี Bundle of his (Bundle Branch Block : BBB) - T wave : คล่ืนตามหลงั QRS Complex เกิดจาก repolarization ของ Ventricle ปกติ สูง < 5.5 mm กวา้ ง < 0.16 s Hyperkelemia พบ T waveสูง > 5.5 mm , กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด T wave กลบั หวั - U wave : ตามหลงั T wave (มกั จะไมค่ อ่ ยพบ จะเห็นชดั = Potassium ต่า หรือ Ventricle ขยาย) - ST-T wave (ST segment) : ระหวา่ งจุดสิ้นสุด QRS Complex ถึง จุดเริ่ม T wave สูง/ต่า < 1mm, กวา้ ง < 0.12 s : ST segmentยกข้ึน(ST Elevated) ต่าลง(ST Depressed) - QT interval : เวลาท่ีใช้ depolarization ถึง repolarization ของ Ventricle : ปกติ 0.32-0.48 s (12 ช่องเล็ก) : ยาว >> Hypokalemia / ส้นั >> Hyperkalemia, digitalis toxicity - RR interval : เวลาระหวา่ ง ventricle cardiac cycle ตวั วดั (ventricle rate) 60-100 /min การแปลผลคลื่นไฟฟ้า 1. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ปกติ 60-100/min วธิ ีการคิด โดยนบั R-R interval คือ จานวน N ช่องใหญ่ = 300/������������������ ������ 2. จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ การนบั Atrium และ Ventricle วา่ สม่าเสมอหรือไม่ (P-P interval) และวดั RR interval สม่าเสมอ 3. รูปร่างและตาแหน่ง 3.1 รูปร่าง : ในระยะเวลา 60 s แรกของกระดาษ(30 ช่องใหญ่) ดูP,QRS,T มีรูปร่างเหมือนเดิมตลอด 3.2 ตาแหน่ง : คล่ืนไฟฟ้าอยใู่ นตาแหน่งที่ถูกหรือไม่ P wave นาหนา้ QRS complex ทุกตวั
T wave ตามหลงั QRS complex ทุกตวั 4. ระยะเวลาการนาของสัญญาณไฟฟ้า จาก SA node ส่งไปยงั Atrium และ Ventricle (บีบตวั ) 4.1 ช่องวา่ งระหวา่ ง P-R interval 0.12-0.20 s (1 ช่องใหญ่) 4.2 ความกวา้ ง QRS complex 0.06-0.10 s ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ Cardiac arrhythmia , Cardiac dysrhythmia หมายถึง การกาเนิดไฟฟ้า การนาไฟฟ้าผดิ ปกติ : Normal Sinus Rhythm สาเหตุ : โรคระบบหวั ใจและหลอดเลือด ( กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด ลิ้น Mitral พกิ าร Hypertension ) ภาวะไม่เก่ียวกบั หวั ใจ ( คอกพอกเป็นพิษ Electrolytes imbalance เลือดเป็นกรด/ด่าง ) สาร, ยา ที่มีผลตอ่ หวั ใจ (เครียด โมโห บุหรี่ คาเฟอีน ยาหอบหืด Digitalis ซึมเศร้า) ชนิด : 1. แบ่งตามอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 2 กลุ่ม (1.) Tachyarrhythmia (2.) Bradyarrhythmia - Supraventricular - Supraventricular Atrial fibrillation Sinus node dysfunction Atrial flutter - AV node - Ventricular Heart block - Ventricular fibrillation - Ventricular Asystole 2. แบ่งตามพ้นื ที่ Anatomical areas - กระตุน้ ประสาท Vagus (1.) SA node 1.1 เตน้ ชา้ Sinus Bradyarrhythmia - SA node ปล่อยสัญญาณชา้ <60/min - กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด - ยา ß-blocker, Digitalis ลกั ษณะทางคลินิก : ไม่มีอาการ เป็นลม
EKG : Atrium/ Ventricle 40-60/min 1.2 เตน้ เร็ว Sinus Tachyarrhythmia - SA node ปล่อยสญั ญาณเร็ว > 100/min - สารกระตุน้ nicotin, pain, Hypo/Hyprevolemia ลกั ษณะทางคลินิก : ไม่มีอาการ ใจสนั่ หายใจลาบาก EKG : อตั รา 100-150/min จงั หวะสม่าเสมอ 1.3 เตน้ ไม่สม่าเสมอ Sinus arrhythmia - ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง - กระตุน้ Vagal tone EKG : อตั รา 60-100/min จงั หวะไม่สม่าเสมอ (2.) เตน้ ผดิ จงั หวะจาก Atrium 2.1 Atrium เตน้ ก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction : PAC) Atrium ทาหนา้ ท่ีแทน SA node บางคร้ัง EKG : P wave ในช่วง PAC แตกตา่ งจาก P wave (SA node) / PR interval อาจปกติ/ไมเ่ หมือนเดิม 2.2 Atrial flutter พบในโรคหวั ใจรูมาติก (RHD), Pulmonary embolism, หลงั ผา่ ตดั หวั ใจ Atrium ทาหนา้ ท่ีแทน SA node กระตุน้ ให้ Atrial บีบตวั 250-300/min (เนื่องจาก AV node รับสญั ญาณไม่ หมด ) ลกั ษณะทางคลินิก : QRS complex ปกติ 60-100/min ไม่มีอาการ EKG : วดั PR interval ไมไ่ ด,้ P wave เหมือนฟันเล่ือย, สัดส่วนAtrium : Ventricle(2:1, 3:1, 4:1) จงั หวะไมส่ ม่าเสมอ 2.3 Atrial fibrillation : AF Atrium ทาหนา้ ที่แทน SA node กระตุน้ ให้ Atrial บีบตวั 250-600/min ทาให้ AV node รับสัญญาณไม่สม่าเสมอ EKG : มองไม่เห็น P wave, วดั PR interval ไม่ได,้ QRS ปกติแต่ ไม่สม่าเสมอ (3.) AV node
3.1 Junctional rhythm or Nodal rhythm จาก SA node ขาดเลือด,โรคหวั ใจรูมาติก (RHD), Endocarditis AV node ส่งสญั ญาณแทน SA node ทาใหเ้ ป็นการส่งสญั ญาณ 2 ทาง EKG : ไม่มี P wave, PR interval ส้นั กวา่ ปกติ (4.) Ventricle 4.1 Ventricle ก่อนจงั หวะ (Premature ventricular Contraction : PVC) จาก Ventricle ส่งสัญญาณแทน SA node บางจงั หวะ EKG : ไมม่ ี P wave, QRS complex กวา้ ง >0.12 s 4.2 Ventricle เร็วกวา่ ปกติ (Ventricular tachycardia : VT) จาก Ventricle ส่งสัญญาณแทน SA node ทาใหเ้ กิด PVC มากกวา่ 3 ตวั ติดกนั ลกั ษณะทางคลินิก : ใจส่ัน ความดนั โลหิตต่า Left ventricular failure (ไมแ่ กไ้ ขจะเกิด VF ได)้ EKG : อตั ราการเตน้ > 100/min, P wave ไม่สัมพนั ธ์กบั QRS complex 4.3 Ventricular fibrillation : VF ( ร้ายแรง ) จาก Ventricle ไมบ่ ีบตวั ไมม่ ี Cardiac output ลกั ษณะ ทางคลินิก : จบั Pulse ไม่ได,้ วดั BP ไม่ได,้ cyanosis, มา่ นตาขยาย EKG : QRS complex ขยกุ ขยกิ ไม่ สม่าเสมอ >>> Pulseless Electrical Activity ; PEA ( มีสัญญาณคลื่นไฟฟ้าแตไ่ ม่มีสัญญาณชีพ ) หมายถึง คลื่นไฟฟ้าหวั ใจเตน้ จงั หวะอื่นที่ไม่ใช่ VF หรือ VT (5.) ขดั ขวางการนาสัญญาณจาก SA node ไปยงั AV node ระดบั ท่ี 1 First-degree AV block : SA node นาสัญญาณไปยงั AV node ชา้ กวา่ ปกติ EKG : PR interval > 0.2s ยาวสม่าเสมอ ระดบั ท่ี 2 Second-degree AV block : SA node นาสัญญาณไปยงั AV node ไดบ้ างจงั หวะ >> Ventricle นอ้ ย กวา่ Atrium - Type I : Mobitz I or Wenckebach (ผนงั หวั ใจหอ้ งล่างตาย พิษจาก Digitalis) EKG : PR interval ยาว, จงั หวะ Ventricle ไม่สม่าเสมอ/Atrium สม่าเสมอ - Type II รุนแรงกวา่ Type I (พบในโรคกลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั : AMI) EKG : บางจงั หวะ QRS complex หาย, P wave > QRS complex
ระดบั ท่ี 3 or complete heart block : SA node นาสัญญาณไปยงั AV node และไปยงั Ventricle ไมไ่ ด้ EKG : Ventricle / Atrium เป็นอิสระ, PR interval ไม่สม่าเสมอ ผลของภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะต่อระบบไหลเวยี นเลือด 1. ปริมาณเลือดที่ส่งออกจากหวั ใจลดลง 2. ตอ่ ระบบประสาท จากเลือดไปเล้ียงไม่พอ ทาใหช้ กั อมั พาต เป็นลม 3. ต่อ Coronary การกาซาบของเลือดลดลง ทาใหเ้ จบ็ หนา้ อก 4. ต่อไต Acute Renal Failure ; ARF การรักษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. ลดสิ่งกระตุน้ Sympathetic เทคนิคผอ่ นคลาย กระตุน้ ประสาทเวกสั (Parasympathetic) 2. ใหย้ าตา้ นของหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ การใชย้ า 4 class 2.1 Na+ channel blocker : ไลโดเคน, Xylocainรักษา PVC VT จาก AMI 2.2 ß-blocker : ลงทา้ ยดว้ ย olol (หา้ มใชใ้ นผปู้ ่ วยหอบหืด) 2.3 K+ channel blocker : Cordarone (เจือจางใน D5W ) ใหเ้ ร็วๆ 2.4 Ca2+ channel blocker : Amlodipine, Nifediphine 2.5 อื่นๆ Digoxin : ช่วยการบีบตวั ของหวั ใจ, Adenosin : SVT, Digitalis : เพมิ่ แรงบีบหวั ใจ (AF) การพยาบาลผปู้ ่ วยไดร้ ับยา Digitalis 1. ประเมินสัญญาณชีพ ค่า Electrolyte 2. นบั อตั ราการหายใจก่อนใหย้ า 3. สังเกตอาการ Hypokalemia 4. บนั ทึก I/O ชง่ั น้าหนกั ผลขา้ งเคียง : เห็นแสงแวบ๊ ๆ อาเจียน หวั ใจเตน้ ชา้ Gynaecomastia ผวิ แดง การพยาบาลผปู้ ่ วยไดร้ ับยา Adenosin 1. ก่อนใหย้ า แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยนอนหงาย ไมห่ นุนหมอน
2. IV rapid push ใน 1-3s ยกแขนสูงข้ึน 3. ช็อคดว้ ยไฟฟ้า ( Cardioversion or Defibrillation) 3.1 Cardioversion or Synchronize cardioversion ในผปู้ ่ วย AF SVT 3.2 Defibrillation ในผปู้ ่ วย VF VT 4. ใส่ Pacemaker ในผปู้ ่ วยท่ีหวั ใจเตน้ ชา้ มาก ไม่ตอบสนองต่อยา 4.1 สายส่ือ 4.2 ตวั เครื่องกระตุน้ - ชนิดชว่ั คราว External/Temporary - ชนิดถาวร Permanent : Pacemaker (ต้งั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจได)้ , AICD (ช็อกหวั ใจได)้ 5. การจ้ีดว้ ยไฟฟ้าผา่ นคล่ืนเสียงความถ่ีสูง : RFCA การพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจลม้ เหลว (Heart failure) 1. CHF : มีน้าคงั่ ในปอด 2. HF, HFS : ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเล้ียงร่างกายได้ ทบทวน Preload : Diastolic คลายตวั Contractility : Systolic บีบตวั Afterload : แรงตา้ นหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย/ขวา เพ่อื เอาชนะลิ้นหวั ใจ Aortic, Pulmonic Ejection fraction ; EF คือ ค่าประเมินความสามารถการบีบตวั ของหวั ใจ (%) ( LVEF : SV/EDV ) สาเหตุ Excess myocardial workload (กลา้ มเน้ือหวั ใจทางานมาก) >> HT, AS, PS, COPD Decreased myocardial Contractility (Contractility ลดลง) >> MI Increased body demands (ร่างกายตอ้ งการ O2 มาก) >> Severe anemia ชนิดตามการทางาน
- Systolic heart failure หรือ heart failure with reduced EF (การบีบตวั ของหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยลดลง) / left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40% - Diastolic heart failure หรือ heart failure with preserved EF (EF ปกติ, SV ไม่พอ) ชนิดตามระยะเวลาการเกิด - New onset : เกิดข้ึนคร้ังแรก (Acute) - Transient : เกิดข้ึนชวั่ ขณะ แลว้ ดีข้ึน - Acute HF : เกิดข้ึนรวดเร็ว - Chronic HF : กลุ่มท่ีมีการวนิ ิจฉยั มาก่อน ชนิดตาม Cardiac output - High output failure : หวั ใจทางานหนกั จนทางานต่อไม่ได้ >> ไขส้ ูง ทารกในครรภต์ วั โต - Low output failure : DCM, MI, MR, MC, HT ชนิดตามอาการและอาการแสดง - Left sided HF : หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ (Pulmonary edema, เหงื่อแตก, Cyanosis, PND) - Right sided HF : เลือด vein มาหวั ใจไม่ได้ (Pitting edema, GI, ทอ้ งมาน, หลอดเหลือดาท่ีคอโป่ งพอง) NYHA Functional classification Class % of patients Symtoms I 35% ไมม่ ีขอ้ จากดั ในการทากิจกรรม II 35% ทางานหนกั ถึงจะเหน่ือย III 25% ทางานเล็กนอ้ ยก็เหนื่อย IIII 5% ทาอะไรไมไ่ ดเ้ ลย
การรักษา 1. ลดการทางานของหวั ใจ เช่น พกั ผอ่ น จากดั กิจกรรม 1.1 ลดการทางานของ Preload : Lasix, HCTZ 1.2 ลดการทางานของ Afterload : Nitroglycerine, CCB, ACEI 2. เพมิ่ แรงบีบโดยใหย้ า : Digitalis, Epinephrine, Dopamine, Dobutamine 3. ลดปริมาณน้าคง่ั ในร่างกาย : จากดั เกลือ ใหย้ าขบั ปัสสาวะ
สรุปหน่วยท1่ี 0
หน่วยท่ี 11 การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดินปัสสาวะในระยะวกิ ฤต Acute kidney injury ; AKI เกิดการลม้ เหลวของไต จาการเสียหายหรือบาดเจบ็ อาการและอาการแสดง 1. Hypovolemia 2. เส้นเลือดดาที่คอโป่ งพอง, Fine crepitation 3. คลาพบกอ้ นที่ช่องเชิงกราน, Full bladder 4. เสียงฟ่ ู (abdominal bruit) สาเหตุ - ร่างกายสูญเสียน้า - Heart attack, Heart failure - ผลขา้ งเคียงของยากลุ่ม NSAIDs - อาการแพอ้ ยา่ งรุนแรง - Burn, Injury, การผา่ ตดั ใหญ่ 1. Pre-kidney : เลือดมาเล้ียงท่ีไตลดลง เช่น CHF 2. Post-kidney : การอุดตนั ของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่ว เน้ืองอก 3. Intrinsic kidney injury : อตั ราการกรองของไตลดลง 3.1 Acute tubular necrosis (ATN) 3.2 Acute interstitial nephritis (AIN) 3.3 Acute glomerulonephritis (AGN) 3.4 Renal vascular diseases
3.5 Intratubular crystal obstruction สาเหตุโดยตรง 1. Sepsis 2. Multiple myeloma (มะเร็งเมด็ เลือดขาวมลั ติเพลิ มยั อิโลมา) 3. Vasculitis (โรคหลอดเลือดอกั เสบ) 4. Interstitial nephritis (การอกั เสบของเน้ือไตในส่วน interstitium) 5. Glomerulonephritis (การอกั เสบของ glomeruli) สาเหตุการอุดตันของทางเดนิ ปัสสาวะ 1. Cervical cancer 2. Nervous system 3. Stones 4. Blood clots การตรวจวนิ ิจฉัย 1. Measuring urine output : ปริมาณสารน้าลดลง 2. Urine tests 3. Blood tests : BUN, Creatinine 4. GFR : อตั ราการกรอง 5. Imaging tests : x-ray, U/S 6. Kidney biopsy กลไกการเกดิ ไตวายเฉียบพลันเฉียบพลนั 1. ระยะที่ 1 ปัสสาวะน้อย (Oliguria) : หลอดเลือดฝอยไตเส่ือม ปัสสาวะ < 400 cc/day กลไก : renin เขา้ สู่กระแสเลือด angiotensin I เป็น angiotensin II ทาใหห้ ลอดเลือดแดงหดตวั ไปเล้ียงไต ไดน้ อ้ ย >> เกิดการไหลลดั จากผวิ ไตสู่แกนไต >> เกิดลิ่มเลือด >> อุดก้นั หลอดฝอยไต
- เสียสมดุลของน้า โซเดียม : BPต่า, PRเร็ว, ขบั น้าออกลดลง - เสียสมดุลกรดด่าง : ดูดกลบั HCO3 ไดน้ อ้ ย จึงหายใจเร็ว เกร็ง กระตุก - เสียสมดุลโพแทสเซียม : Kสูง - เสียสมดุล Caต่า, Pสูง, Mgสูง - การคง่ั ของยเู รีย - การติดเช้ือ 2. ระยะที่ 2 ปัสสาวะมาก (Diuresis) : > 400 cc , > 1,500 cc ไตเร่ิมฟ้ื นตวั กลไก : อตั ราการกรองเพ่มิ ข้ึน ขบั น้าแตไ่ ม่ขบั ของเสีย หลอดเลือดอยใู่ นระยะซ่อมแซม - ปัสสาวะออกมา ทาใหข้ าดน้า - Na ต่า ทาใหเ้ ป็นตะคริว - K ต่า ทาใหก้ ลา้ มเน้ืออ่อนแรง อาเจียน 3. ระยะฟื้ นตวั (Recovery) : หลอดเลือดปกติ หลอดฝอยยงั ไมส่ มบูรณ์ ปัสสาวะเขม้ ขน้ เป็นกรด ใช้ เวลา 6-12 m การดูแลรักษา 1. ควบคุมใหเ้ ลือดมาเล้ียงไต MAP > 80 mmHg 2. หลีกเลี่ยงการใชย้ าที่เป็นพษิ ตอ่ ไต 3. สารอาหารเพียงพอ (25-30 kcal/kg/d) 4. ป้องกนั volume overload 5. ป้องกนั hyperkalemia (คุม K < 2 g/d) 6. ป้องกนั hyponatremia 7. ป้องกนั metabolic acidosis 8. ป้องกนั hyperphosphatemia 9. การลา้ งไต
ไตวายเรื้อรัง (Chronic renal failure or Chronic kidney disease) คือ ภาวะที่ไตถูกทาลายจนไมส่ ามารถทางานชดเชยได้ สาเหตุ : Chronic Glomerulonephritis Renal artery stenosis ความดนั โลหิตสูง การอกั เสบกรวยไต ติดเช้ือ ความผดิ ปกติตก่ าเนิด หรือโรค DM, SLE ขาด K เร้ือรัง เกณฑ์วนิ ิจฉัย 1. ไตทางานผดิ ปกติ > 3 เดือน 1.1 AER > 30mg/hr. 1.2 พบ Hematuria 1.3 Electrolyte imbalance 1.4 มีประวตั ิการปลูกถ่ายไต 2. eGFR < 60 ml/min/ 1.73 ตร.เมตร นาน > 3 เดือน (ประเมินคา่ eGFR อยา่ งนอ้ ยปี ละคร้ัง) อาการและอาการแสดง 1. อาการทเ่ี กี่ยวข้อง : ซึม คนั ตามตวั เบ่ืออาหาร คล่ืนไส้ น้าหนกั ลด 2. อาการเตือนทส่ี าคัญ - ปัสสาวะบอ่ ยกลางคืน หรือนอ้ ย - ปัสสาวะขดั สะดุด - ปัสสาวะมีเลือดปน
- บวมใบหนา้ หลงั เทา้ - ความดนั โลหิตสูง ผลกระทบจากไตวายเรื้อรัง 1. ระบบหลอดเลือดหวั ใจ : ความดนั โลหิตสูง หวั ใจลม้ เหลว เยอื่ หุม้ หวั ใจอกั เสบ 2. ระบบทางเดินหายใจ : น้าทว่ มปอด ร่วมกบั หวั ใจลม้ เหลว 3. ระบบประสาท : จากการคงั่ ของของเสีย 4. ระบบทางเดินหายใจ : ยเู รียคง่ั ทาใหค้ ล่ืนไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร 5. ระบบเลือด : โลหิตจาง จาก Erythropoietin ลดลง เมด็ เลือดแดงอายสุ ้ัน 6. ภาวะภูมิตา้ นทานต่า 7. ระบบกลา้ มเน้ือกระดูก : การสงั เคราะห์ Vit.D ลดลง 8. ระบบผวิ หนงั แหง้ 9. ความไมส่ มดุลของ Electrolyte 10. ต่อมไร้ท่อ : Parathyroid ทางานผดิ ปกติ Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis ; CAPD ข้อบ่งชี้ - CKD ระยะท่ี 5 (มีอาการของ Uremia, ภาวะน้าเกินจากดั น้าไม่ไดผ้ ล, Serum albumin< 3.5 g/dl) - ตอ้ งการทา CAPD - ไมส่ ามารถทาทางออกของเลือดเพ่ือทา HD - ผทู้ ี่ทน HD ไม่ได้ เช่น CHF, CAD - ผปู้ ่ วยเด็ก ข้อห้าม - มีรอยโรคบริเวณผวิ หนงั หนา้ ทอ้ ง - มีพงั ผดื ภายในช่องทอ้ ง - มีสภาพจิตบกพร่องอยา่ งรุนแรง
- มีสิ่งแปลกปลอมในช่องทอ้ ง - ไส้เล่ือน - น้าหนกั มากกวา่ 90 kg หรือ BMI > 35 - โรคลาไส้อกั เสบเร้ือรัง - การติดเช้ือท่ีผนงั ช่องทอ้ ง - Recurrent diventiculitis - Gastrostomy, Colostomy, Ileostomy - ภาวะทุพโภชนาการรุนแรง - ไมส่ ามารถทนการใส่น้ายาในช่องทอ้ งได้ หลกั การของ CAPD 1. ใส่น้ายาเขา้ ช่องทอ้ งประมาณ 10 นาที 2. ทิ้งน้ายาไวใ้ นทอ้ ง 4-6 ชวั่ โมง 3. ปล่อยน้ายาในช่องทอ้ งออกประมาณ 20 นาที 4. ของเสียและน้าส่วนเกินจากเลือดเขา้ สู่น้ายา กลไกของ Solute Transport 1. Osmosis (การซึมผา่ น) คือ ความเขม้ ขน้ นอ้ ยสู่ความเขม้ ขน้ มาก 2. Diffusion (การแพร่ผา่ น) คือ ความเขม้ ขน้ มากสู่ความเขม้ ขน้ นอ้ ย 3. Convection (การนาพา) คือ การน้าสารน้าออกจากร่างกาย 4. Ultrafitration (การกรองน้า) คือ การดึงน้าออกจากส่วนเกินของร่างกายผา่ นเยอ่ื บุช่องทอ้ ง การพยาบาล ระยะพกั ท้อง (1-2 week) - ไม่ใหแ้ ผลโดนน้า หา้ มเปิ ดแผลเอง - ลดกิจกรรมที่เหง่ือออก งดใส่เส้ือผา้ รัด - หากมีอาการบวมส่วนต่างๆ หรือมีเลือกออก น้าร่ัวซึม ใหพ้ บแพทย์ - เล่ียงกิจกรรมที่เพิ่มแรงดนั ในช่องทอ้ ง
- ตดั ไหม 7-10 วนั ระยะหลงั พกั ท้อง - หมน่ั ตรวจสอบ และทาความสะอาดสาย - แพทยต์ อ้ งยนื ยนั วา่ แผลหา้ งสนิท ถึงจะอาบน้าได้ - หา้ มโรยแป้ง ทาครีม บริเวณช่องออกของสาย - ติดพลาสเตอร์ เพ่ือการดึง ระยะล้างไตทางช่องหน้าท้อง - เร่ิมลา้ งในสปั ดาห์ที่ 4 - เนน้ Medical hand washing - ประเมินและจดบนั ทึกน้ายา - เฝ้าระวงั อาการแทรกซอ้ น - แนะนาใหช้ ง่ั น้าหนกั ทุกวนั ไมค่ วรข้ึนเกิน 0.5 kg/day - หา้ มยกของหนกั เกิน 6 kg การะประเมินลกั ษณะแผล Exit site Perfect exit site : สีเดียวกบั ผวิ หนงั พบคราบน้าเหลือง Good exit site : สีชมพอู ่อน พบคราบน้าเหลือง ไมม่ ีอาการปวดบวมแดง ไมม่ ีexternal exudates Equivocal exit site : สีชมพแู ดง มีสะเกด็ น้าเหลืองลอกยาก ไม่มีปวดบวม, external exudates Acute infection exit site : ปวดบวมแดงร้อน คราบเลือด,น้าหนองไหล ติ่งเน้ือยนื่ ออก (< 4 W) Chronic infection exit site : เป็น > 4 W ปวดหรือไม่ก็ได้ site infection0kจางกวา่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทยี ม ข้อบ่งชี้ Cr > 12 mg/dl หรือ BUN > 100 mg/dl น้าเกินหรือน้าท่วมปอด HT ไม่ตอบสนองต่อยา
ภาวะเลือดออกผดิ ปกติ Uremic pericarditis N/V ตลอดเวลา ข้อบ่งชี้จากการทางานของไต Kt/V urea < 20 (เส่ียงตอ่ ภาวะทุพโภชนาการ) เริ่มทาในไตวายระยะสุดทา้ ยท่ีปรับการบริโภคโปรตีนและพลงั งานแลว้ เส้ นเลือดเพ่ือการฟอกเลือด 1. เส้นฟอกช่ัวคราว DLC หลอดเลือดดาท่ีคอ หรือขาหนีบ 2. เส้นฟอกถาวร 3 ชนิด Subclavian vein, Ateriovenous fistula (AVF), Ateriovenous graft (AVG) >>> AVF, AVG นิยมทาท่ีแขนท่อนบน/ล่าง และตน้ ขา ข้อดี-ข้อเสียของการฟอกเลือดด้วยไตเทยี ม ข้อดี ข้อเสีย อุปกรณ์การแพทยใ์ นการรักษาพร้อมเพรียง ตอ้ งมาตามเวลา คิวตามกาหนด ผเู้ ชี่ยวชาญในการดูแล จากดั น้า จากดั ผกั ผลไมท้ ี่มี K สูง สร้างสังคมใหก้ บั ผปู้ ่ วยรู้จกั รายอื่น เสียเวลาในการมาตามนดั บ่อย ต่อเนื่อง ขอคาแนะนาจากแพทยไ์ ดบ้ ่อยคร้ัง ค่าใชจ้ า่ ยสูง สถานบริการนอ้ ย ช่วยลดน้าส่วนเกิน ปรับสมดุลเกลือแร่ กรดด่างได้ สูญเสียภาพลกั ษณ์ จาก Vascular access กาหนดปริมาณน้าที่ดึงออกไดแ้ ม่นยา ขอ้ หา้ มทาหตั ถการแขนขา้ งที่มี Vascular access การผ่าตัดปลูกถ่ายไต คือ การผา่ ตดั ไตของผบู้ ริจาคท่ีมีชีวติ หรือของผบู้ ริจาคที่สมองตาย แตไ่ ตยงั ทางานปกติ มาใหแ้ ก่ ผปู้ ้วยไตวายเร้ือรังระยะสุดทา้ ย การผา่ ตดั เป็ นการเพิม่ ไตอีกหน่ึงอนั
คุณสมบัติของการปลูกถ่ายไต คุณสมบตั ิของผ้รู ับบริจาคไต คุณสมบตั ขิ องผู้บริจาคไต - ผปู้ ่ วยไตวายเร้ืองรังระยะสุดทา้ ย CAPD, ผู้บริจาคทม่ี ชี ีวติ HD ตอ่ เนื่องอยา่ ง 3 เดือน - ผบู้ ริจาคตอ้ งเป็นสายเลือดเดียวกนั พสิ ูจน์ - อายุ < 60 yr. ไดด้ ว้ ย HLA - ไมม่ ี Acute infectious disease - ไมเ่ ป็น HIV - ผบู้ ริจาคเป็นคูส่ มรส จดทะเบียนสมรส > - ไม่เป็น Chronic liver disease 3yr. - ไม่เป็นโรคมะเร็ง หรือหายขาดมากกวา่ 3 คุณสมบัติเฉพาะของผ้บู ริจาค m - ≥ 18 yr. ไม่ควร > 60 yr. - ไมม่ ีภาวะเส่ียงต่อการผา่ ตดั เช่น IHD, - ไมม่ ี HT, DM, โรคเร้ือรัง CHF, COPD - คา่ โปรตีนในปัสสาวะ < 300 mgใน 24 hr. - ไม่มีโรคทางจิต - ไม่มีการแขง็ ตวั ของเลือดผดิ ปกติ - GFR > 80 ml/min/1.75 ตร.เมตร - ไมต่ ิดสารเสพติด - BMI < 35 - ไมม่ ีโรคทางจิต ไม่มีการซ้ือขาย ผู้บริจาคไตเสียชีวติ - เป็นไปตามขอ้ บงั คบั แพทยสภา (ฉบบั ท่ี 3) 2538 - ตามหมวด 8 เร่ืองการวนิ ิจฉยั สมองตาย พ.ศ.2532,2539 (ฉบบั ท่ี 2) - เป็นไปตามหลกั เกณฑก์ ารบริจาค
สรุปหน่วยท่ี12
สรุปหน่วยท1่ี 3
จัดทาโดย นางสาว รัตตยิ า ชอบงาม เลขที่24 ห้อง1 รหัส 6117701001049 ช้ันปี ที่2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยราชภัฏสุราษฎร์ธานี
Search
