44 Medication (MED) อายุรกรรม Morbid obesity ภาวะอว? นอยIางรุนแรง N Nervous System (N/S) สญั ญาณชพี ทางระบบประสาท Not applicable (N/A) ไมมI ีข?อมูล Nephrotic syndrome (NS) ไตอักเสบ Nasogastric Tube (NG Tube) การใสสI ายยางทางจมกู ถึงกระเพาะ NASH (Nonalcoholic steatohepatitis) เปEนภาวะทม่ี ไี ขมนั สะสมในตับรวมกบั การอักเสบ Non-ST Elevated Myocardial Infarction (NSTEMI) ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลัน O Observe สังเกตอาการ Orthopedic (ORTHO) กระดูกและข?อ Out Patient Department (OPD) แผนกผ?ูปว\\ ยนอก Operating room (O.R) ผIาตดั ORIF (Open Reduction Internal Fixation) การผาI ตัดกระดกู ให?เข?าท่ี โดยการตรงึ กระดกู ทห่ี กั ด?วยโลหะซง่ึ จะใสIอยIูภายนอกราI งกายของผปู? ว\\ ย P Pulse ชพี จร Pneumothorax ภาวะลมในชIองปอด Pain ความปวด Pale ซดี Physical therapy แผนกกายภาพบำบัด Pharmacy ห?องจIายยา Physical Examination (PE) การตรวจรIางกาย Past History (PH) ประวตั อิ ดีต Present Illness (PI) ประวัตปิ Bจจุบัน Physical therapy (PT) กายภาพบำบัด Past medical history (PMH) ประวตั อิ ดีตของการรกั ษา Q R R/O สงสัยวIาจะเปนE S Surgical (SUR) ศัลยกรรม Swelling อาการบวม (รกั ษาด?วยการผIาตัด) Side effect ผลขา? งเคยี ง Sputum เสมหะ Stress เครียด Surgery ศัลยกรรม Septicemia ตดิ เชื้อในกระแสเลอื ด SLE (Systemic lupus erythematosus) โรคแพ?ภูมิตัวเอง
45 Septic shock ภาวะชอ็ กเหตุพิษตดิ เช้ือ เกิดขนึ้ หลังจากการติดเชือ้ ในกระแสเลือด Surgical Intensive Care Unit (SICU) หออภบิ าลผู?ปว\\ ยวกิ ฤตศลั ยกรรม ST Elevated Myocardial Infarction (STEMI) ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน SGOT (Serum Glutamic-Oxaloacetic Transaminase) หรอื AST (Aspartate Transaminase) เปEน เอนไซมQที่ใชช? Iวยตรวจภาวะโรคตับ SGPT (Serum glutamate pyruvate transaminase) หรือ ALT (Alanine transaminase) เปEนเอนไซมQ ทใ่ี ชช? วI ยตรวจภาวะโรคตับ Treatment การรักษา Transfer การยา? ยผ?ูป\\วย Therapy การรกั ษา Traumatic Brain Injury (TBI) การบาดเจ็บท่ีสมอง Tuberculosis วณั โรค U Unconscious ไมรI ?สู ึกตวั Urine analysis การเกบ็ ปสB สาวะสงI ตรวจ Urticaria ลมพษิ Underlying disease (U/D) โรคประจำตวั Upper Respiratory Infection (URI) การตดิ เชื้อทางเดนิ หายใจสวI นบน Urinary Tract Infection (UTI) การติดเช้อื ทางเดนิ ปBสสาวะ V Vital sign (V/S) สัญญาณชีพ Vomit อาเจยี น Viral myocarditis กลา? มเน้ือหัวใจอกั เสบจากไวรสั W Wound แผล Weak อIอนเพลีย Ward ตึกผู?ป\\วย
46 สมุนไพรกับผปูn ñวยโรคไต สมุนไพรที่มโี พแทสเซยี ม รูปภาพ อัลฟลB ฟา Alfalfa ผกั ชี (ใบ) Coriander (leaf) อฟี น่งื พริมโรส )Evening Primrose( มะระ ผล), ใบ( Bitter Melon (fruit, leaf) ขม้ิน เหงา? )) Turmeric (rhizome)
47 ดอกคำฝอย ดอก)) Safflower (flower) ลกู ยอ Noni โสมอเมริกัน American Ginseng ใบบวั บก Gotu Kola แดนดไิ ลออน) ราก, ใบ( Dandelion (root, leaf) กระเทียม ใบ)) Garlic (leaf) ตะไคร? Lemongrass มะละกอ) ใบ, ผล( Papaya (leaf, fruit)
48 ชิโครร)ี ใบ) Chicory (leaf) สมุนไพรท่ีมีฟอสฟอรสั สมุนไพรท่ีมฟี อสฟอรัส รปู ภาพ เมล็ดแฟลกซQ หรอื เมลด็ ลนิ นิ Flaxseed (seed) มิลคQ ทสิ เซลิ Milk Thistle ต?นหอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane เมล็ดทานตะวนั Sunflower (seed) ดอกบวั Water Lotus
49 สมนุ ไพรทีค่ วรหลกี เล่ยี งในผูnปวñ ยโรคไต สมนุ ไพรทค่ี วรหลีกเลี่ยงในผูnปวñ ยโรคไต รูปภาพ ปกB ค)ี้ สมนุ ไพรจนี โบราณ(Astragalus บารเQ บอรQรี่ Barberry เหลืองชัชวาลย)Q เลบ็ วิฬาร(Q Cat's Claw ข้นึ ฉIาย Apium Graveolens ตน? หญา? หนวดแมว Java Tea Leaf หญ?าหางม?า Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root
50 รากออรีกอนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนีรอยลั Pennyroyal รากพารสQ ลียQ Parsley Root โยฮิมบี Yohimbe
51 อาหารคโี ตเจนิค (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เปEนวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนึ่งที่มีทำให?รIางกายเกิดการผลิต สารคีโตน (ketone) หลักการสำคัญ คือเน?นบริโภคอาหารที่มีสIวนประกอบของไขมันและโปรตีนในปริมาณสูง แตI มีปริมาณคารQโบไฮเดรตต่ำ(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกลIาวมีผลตIอการลดน้ำหนัก เปEนวิธี ทีล่ ดน้ำหนกั ได?อยIางมปี ระสิทธิภาพโดยเฉพาะในระยะส้นั และชวI ยการควบคมุ ระดบั นำ้ ตาลในโรคเบาหวาน อาการท่พี บได?ในคนท่บี ริโภคอาหารคีโตเจนคิ คือ การมีไข? เม่อื ยล?า ซง่ึ มักเกดิ ในสปั ดาหQแรก นอกจากน้ียงั อาจจะพบอาการเวียนหัว อIอนเพลีย ท?องผูก และนอนไมIหลับ ดังนั้นคนที่บริโภคอาหารลักษณะ LC ควรได?รับการ ตรวจเลือดเปEนระยะ ๆ และปรับเปลย่ี นการบริโภคอาหารหรือการออกกำลงั กายอยIางเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับน้ำตาลในเลือด งานวิจัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถชIวยลดระดับน้ำตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนั้นอาหารคีโตเจนิค อาจใช?ได?กับผู?เปEนเบาหวานชนิดที่ 2 และคนทั่วไปที่ต?องการลด น้ำหนัก และต?องไมIมีโรคประจำตัวที่ต?องระวัง เชIน โรคตับ โรคผู?ป\\วยเบาหวานชนิดที่ต?องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุIนที่เปEนเบาหวานชนิดที่ 1) อาจมีโอกาสเกิดปBญหาระดับน้ำตาลต่ำได?มากขึ้น ด?วยรูปแบบการกินอาหาร แบบนี้เปEนการเพิ่มคีโต เนื่องจากผู?ป\\วยกลุIมนี้มีความเสี่ยงตIอการเกิดภาวะความเปEนกรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถึงมคี วามเส่ยี งตIอการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำมากเกินไป
52 การคำนวณพลังงานและสารอาหารทางหลอดเลอื ดดำ ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดำ :เปนE สIวนประกอบที่อยใูI นรูปของแรIธาตุ หรอื สารอาหารกอI นยอI ยมาจาก คารQโบไฮเดรต : นำ้ ตาลเดกโตส (dextrose) โปรตีน : กรดอะมโิ น (amino acid) ไขมนั : ไขมันอิมลั ชัน (lipid emution) วติ ามนิ แรIธาตุ และอเิ ล็คโทรไลตQ อาหารทางหลอดเลือดดำ แบlงออกเปpน 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให?สารอาหารผIานทางหลอดเลือดดำสIวนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให?สารอาหารผาI นทางเสน? เลอื ดดำใหญI ขอn บงl ชี้ในการใชอn าหารทางหลอดเลือดดำ • ระบบทางเดนิ อาหารไมIทำงาน (non function GI tract) เชIน severe malabsorbtion , short bowel syndrome • ตอ? งการให?ระบบทางเดินอาหารได?พัก (bowel rest) เชIน Severe Pancreatitis • ผป?ู ว\\ ยมภี าวะทพุ โภชนาการอยาI งรนุ แรง หรอื อยใIู นภาวะ hypercatabolic state และไมสI ามารถรับประทาน อาหารทางปากไดม? ากกวาI 5 วนั • ผป?ู \\วยไมสI ามารถได?รบั สารอาหารเพยี งพอเมือ่ ใช?วธิ ีทางปาก • ผ?ปู \\วยทต่ี บั อIอนอักเสบอยIางรนุ แรง • ผ?ูปว\\ ยทต่ี ัดตอI ลำไส? • ผ?ูป\\วยเส?นเลือดทเ่ี ล้ยี งลำไส?ขาดเลือด • ผป?ู ว\\ ยทล่ี ำไส?ไมบI บี ตวั • ผู?ป\\วยทีล่ ำไส?เล็กอุดตนั • ผป?ู ว\\ ยทีร่ ะบบทางเดนิ อาหารทะลุ การใหสn ารอาหารผlานทางหลอดเลือดดำใหญl (TPN) • สIงอาหารผIานทางหลอดเลอื ด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein • Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายใหอ? าหารผIานทาง cephalic และ basilica veins • จะใหส? ารอาหารผาI นทางเส?นเลือดดำใหญI ในกรณถี า? ให?ผาI นทางหลอดเลอื ดดำสวI นปลายเกิดการอกั เสยใน ระหวาI งการรักษา เนอื่ งจากคาI pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร
53 การใหสn ารอาหารทางหลอดดำสวl นปลาย (PPN) • คาดวาI ทำการรักษาในระยะเวลาสน้ั (10-14 วนั ) • ความต?องการพลงั งานและโปรตีนอยูใI นระดับปานกลาง • กำหนดคาI osmolarity อยูใI นระหวาI ง <600-900 mOsm/L • ไมจI ำกดั สารน้ำ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คารโy บไฮเดรท • แหลIงสารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose • คุณสมบัติ : เปEนแหลIงพลังงาน และเปนE แหลงI ทไ่ี มมI ีไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้ำตาลในเลอื ดสงู มาก ***ปริมาณทีแ่ นะนำ: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน • แหลงI สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty • คุณสมบตั ิ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมิโนจำเปนE EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไมจI ำเปEน NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณทีแ่ นะนำ: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน • แหลIงสารอาหาร: นำ้ มันดอกคำฝอย น้ำมนั ถัว่ เหลือง ไขI • คณุ สมบัติ : เปEนไตรกลเี ซอไรดสQ ายยาว (Long chain triglycerides) : เปEนสารละลายนอกเซลลทQ ี่มคี วามเข?มขน? ทีน่ อ? ยกวIาเซลลQ และเทาI กบั เซลลQ (Isotonic or hypotonic) : เปEนสารอิมลั ชนั 10 Kcals/g – ปอ5 งกันการขาดกรดไขมนั ท่จี ำเปEน • ปริมาณท่ีแนะนำ: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
54 ปริมาณความตnองการไขมนั • ใหก? รดไขมันจำเปนE (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals • โดยทั่วไปให? 500 mL มไี ขมนั 10% 2 คร้ังตอI สัปดาหQ หรอื ให? 500 mL มไี ขมัน 20% 1คร้งั ตIอสัปดาหQ เพื่อปอ5 งกัน EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดบั ปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สงู สดุ 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความตอn งการโปรตนี และพลังงานในผูใn หญl โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลังงาน พลงั งานทัง้ หมด 25 – 30 kcal/kg ปรมิ าตรสารนำ้ ที่ควรจะไดnรับ 20 – 40 ml/kg แหลงI ท่ีมา : งานพฒั นาคุณภาพและวจิ ัย กลมIุ งานโภชนศาสตรQ โรงพยาบาลขอนแกIน
55 นมเด็ก ชนิด/สตู รนมผงเดก็ ตามวยั นมผงแบIงออกเปนE 3 สตู ร ดงั น้ี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสำหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปo มีการดัดแปลงให?มีสIวนประกอบใกล?เคียงนมแมI โดยเฉพาะโปรตีน จะต?องมีปริมาณใกล?เคียวนม แมIคือ 1.3กรัม ตIอ100 มล. และเติมไขมันที่ยIอยงIาย พร?อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อสIงเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิค?ุมกัน ควรดูแลให?ลูกได?รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามที่รIางกายต?องการ ตัวอยlางนมสูตร 1 • นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation • S-26 Progress productnation • Dumex Gold Plus 1 productnation • DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรือนมผงดัดแปลงสูตรตอI เนื่องสำหรบั เด็กวยั 6 เดือน – 3 ปo มีการเพิ่มปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพื่อสIงเสริมการเรียนรู? และรองรับความ ตอ? งการการใชพ? ลังงานจากการเคล่อื นไหวของกล?ามเนอ้ื ทเี่ พ่ิมขน้ึ ตัวอยlางนมสูตร 2 • Hi-Q Supergold productnation • NAN HA นมผงสำหรบั เด็ก ชวI งวัยท่ี 1 เอชเอ 1 productnation • Similac ซิมิแลคแอดวานซแQ อลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรือ นมผงสำหรับเดก็ วยั 1 ปoข้ึนไป และทกุ คนในครอบครัว มีการเพิ่มปริมาณโปรตีนให?มากขึ้นจากเดิม มีวิตามินและแรIธาตุเพื่อชIวยเสริมสร?างพัฒนาการทางสมอง เสรมิ สร?างกระดกู ใหแ? ขง็ แรง และการเรียนรสู? ิง่ ตIางๆ รอบตัวอยIางมีประสทิ ธภิ าพ ตวั อยlางนมสูตร 3 • Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซQ โพรเทก็ ซชQ ัน productnation
56 • นมผง ซิมิแลค 3 พลสั เอน็ วอี ี เอไอควิ พลสั productnation • Nestle Carnation นมผง เนสทเQ ลI คารQเนชนั 1+ สมารQทโก รสวานลิ ลา productnation แหลงI ทีม่ า : นมผงแตIละสูตรตามชIวงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html อาหารชlวงใหnนมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคำนวณพลงั งานอยาl งงาl ยจากดัชนีมวลกายเทยี บกบั ระดับกิจกรรม ดัชนมี วลกาย(BMI) กจิ กรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กจิ กรรมหนัก นำ้ หนกั เกนิ 20-25 30 35 น้ำหนกั ปกติ 30 35 40 น้ำหนักต่ำกวlาเกณฑy 30 40 45-50 ที่มา : สณุ ยี y ฟง≥ สงู เนิน (นักโภชนาการระดบั ชำนาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า)
57 ชนดิ ของ Insulin แบlงเปpน 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ไดแn กl 1. ฮิวแมนอนิ ซูลินออกฤทธ์ิส้ัน (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮิวแมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธน์ิ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เปEนอินซูลินที่เกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมิโนที่สายของฮวิ แมนอนิ ซลู นิ 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เปEนอินซูลินรุIนใหมIที่เกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิ่มเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแตIงสายของอินซูลินด?วย กรด ไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
58 (ภวนิ ทyพล โชตวิ รรณวิรัช, 2559) ศัพททy างเภสชั จลนศาสตรy (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาตงั้ แตIให?ยาไปจนกระท่งั ถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาตั้งแตIให?ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ชIวง peak เปEนชIวงที่ต?องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ใหม? าก 3. Duration คอื ระยะเวลาท่ยี าออกฤทธิท์ ั้งหมด
59 ไตอักเสบเฉียบพลนั (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหนIวยไต(Glomerulus) ที่ทำหน?าที่กรองปBสสาวะทำให? รIางกายสูญเสียโปรตีนออกทางปBสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่ำ บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารท่เี ก่ียวขอ? ง และสำคญั กับโรคไตเนฟโฟรติก ไดแ? กI โปรตีน ไขมนั และโซเดียม โปรตีน ผู?ป\\วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปBสสาวะ ดังนั้นจะต?องได?รับโปรตีนที่เพียงพอ และ ควรเลือกแหลIงโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนที่จำเปEนครบทุกชนิด และ รIางกายสามารถนำไปใช?ได?ดีทำให?ของเสียเกิดขึ้นน?อย เพื่อชะลอการเสื่อมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตีน แตหI ากได?รับโปรตีนมากเกินไปจะทำใหเ? พ่มิ การสูญเสยี โปรตนี และทำงานของไต ควรบรโิ ภคอาหารท่มี ีโปรตีนคณุ ภาพสูง เปEนโปรตนี ที่พบไดใ? นอาหารประเภทเนือ้ สัตวQ และผลิตภณั ฑจQ ากสตั วQ เชนI ไขI นม เนื้อสัตวQ ปลา ไกI เนื้อวัว หมู ควรหลีกเลี่ยง เนื้อสัตวQที่ติดมัน เครื่องในสัตวQ และสัตวQทะเลบางชนิด ได?แกI กุ?ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทำให?กระตุ?นการสร?างไขมันที่ตับเพิ่มขึ้น ควรรับประทาน โปรตีนที่มคี ุณภาพสูงอยlางนnอย 50 % ของปริมาณโปรตีนทัง้ หมด ตามคำแนะนำของแพทยQ หรือ นกั โภชนาการ ไขมนั ภาวะไขมันในเลือดสูงเปEนภาวะแทรกซ?อนของโรคไตเนฟโฟรติก ที่มีการสูญเสียโปรตีนทางปBสสาวะ จึงทำ ให?กระตุ?นการสร?างไขมันที่ตับมากผิดปกติ ดังนั้นการควบคุมอาหารที่มีไขมันสูงจะชIวยเพื่อป5องกันปBจจัยเสี่ยงตIอ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได? โดยแนะนำใหnบริโภคไขมันไมlอิ่มตัว เชlน น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำขnาว น้ำมันงา น้ำมันมะกอก น้ำมันทานตะวัน และน้ำมันคาโนลา แตIเมื่อหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายดว? ย ควรหลกี เลยี่ งอาหารที่มีไขมัน อาหารที่มีกรดไขมันอ่ิมตัวสูง เปEนไขมันที่พบในสัตวQและผลิตภัณฑQจากสัตวQ เชIน เนื้อสัตวQติดมัน เครื่องในสัตวQ พบ ในผลิตภณั ฑQจากพืช เชIน กะทิ นำ้ มันปาลQม และนำ้ มันมะพร?าว อาหารท่มี ไี ขมันทรานสสy งู เนยขาว มาการนี ผลิตภัณฑแQ ปรรปู ตาI งๆ เชนI คกุ กี้ เค?ก โดนัท
60 อาหารที่ทำใหnไตรกลีเซอไรดyในเลือดสูง อาหารประเภทแป5ง น้ำตาล ขนมหวาน ผลไม?รสหวานจัด เครื่องดื่มที่มีรส หวาน และเคร่อื งดื่มแอลกอฮอลQ อาหารที่มคี ลอเลสเตอรอลสงู กุ?ง หอย ปลาหมึก ตับ ไขIแดง ไขปI ลา และเครื่องในสตั วQ โซเดียม หากรIางกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปBสสาวะสIงผลให?ไตมีการดูดกลับของน้ำและเกลือแรIมาสะสมในรIางกาย ทำใหเ? กดิ อาการบวม ควรหลีกเล่ยี งอาหารทมี่ ีโซเดยี ม โซเดยี มพบนอ? ยในอาหารธรรมชาตแิ ตIจะพบมากในเครื่องปรงุ อาหารแปรรูปและอาหารหมกั ดอง เครื่องปรุง เกลอื ซอสปรงุ รส ผงชรู ส น้ำปลา ผงปรงุ รสกะป^ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพรกิ นำ้ จ้มิ เครื่องแกงตาI งๆ อาหารแปรรปู บะหม่กี ึ่งสำเรจ็ รูป ปลากระป§อง ไส?กรอก ลูกชิน้ ขนมกรุบกรอบ ขนมปBง กุง? แหง? อาหารหมักดอง ผักและผลไม?ดอง แหนม กนุ เชยี ง ไขเI คม็ ปลารา? นำ้ บูดู เต?าเจย้ี ว หากรับประทาอาหารที่มีโซเดียมสูงมากๆจะทำให?เกิดการคั่งของน้ำในรIางกาย สIงผลให?เกิดอาหารบวม ความดัน โลหิตสูง และหัวใจล?มเหลว ขอn แนะนำในการลดโซเดียม § หลกี เล่ยี งการปรงุ อาหารเพิ่ม § หลีกเลย่ี งอาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง § ประกอบอาหารแยกกบั สมาชกิ ในบ?าน § อIานฉลากโภชนาการเพื่อเปรยี บเทยี บปรมิ าณโซเดียมในอาหาร § เมือ่ ทานอาหารนอกบ?าน ควรตกั ทานเฉพาะสIวนทเี่ ปEนเนอ้ื ไมIราดนำ้ แกง
61 ภาวะน้ำตาลในเลอื ดสูงชนิด Diabetic ketoacidosis คอื เปEนภาวะฉุกเฉนิ ท่มี รี ะดับนำ้ ตาลในเลือดสูงและเกดิ ภาวะกรดเมตะบอลิคจากการที่มกี รดคีโตนคัง่ ใน ราI งกาย ภาวะนีพ้ บได?ทัง้ ในผู?ปว\\ ยเบาหวานชนดิ ที่1และชนิดที่2 (รพีพร โรจนแy สงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการทเ่ี กิดจากระดบั น้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เชIน ดม่ื น้ำบIอย (polydipsia), ปBสสาวะ บอI ย (polyuria), ปBสสาวะรดทีน่ อน (nocturnal enuresis) กนิ บอI ยและหวิ บIอย, นำ้ หนักลด (weight loss), อIอนเพลีย (weakness) อาการแสดงของDKA เมอ่ื ถึงจุดท่รี าI งกายไมสI ามารถรักษาสมดลุ ไดห? รือมภี าวะเครียด(stress) บางอยาI งมา เปEนปจB จัยเส่ียงทำใหเ? กดิ อาการได?แกI ปวดท?อง คล่ืนไส? อาเจยี น หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing) เนอ่ื งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชIน ความดนั โลหิตตำ่ ชพี จรเตน? เร็ว ช็อค ลมหายใจมีกล่นิ acetone (พฒั นy มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544) ปจ≥ จัยชกั นำไดแn กl 1. การขาดยาลดระดบั น้ำตาล 2. มีโรคท่กี IอภาวะเครียดตอI ราI งกาย เชนI ภาวะตดิ เชื้อ การไดร? บั อบุ ตั เิ หตุ หวั ใจวาย โรคหลอด เลือดสมอง ภาวะกลา? มเนือ้ หัวใจขาดเลือด 3. ได?รับยาบางชนิดเชIน thiazide, steroid สาเหตุ เกิดขึ้นได?ทง้ั ในผูป? \\วยเบาหวานชนดิ ที่1และชนิดท่ี2 แตIมกั เกดิ ขึน้ ในผ?ูปว\\ ยเบาหวานชนิดท่ี 1ได?งาI ยและบIอย กวIาเนื่องจากมภี าวะขาดอนิ ซูลนิ ทีร่ นุ แรงกวาI (รพพี ร โรจนแy สงเรือง, มปป) เกณฑกy ารวนิ ิจฉยั ภาวะนำ้ ตาลในเลือดสูงชนดิ diabetic ketoacidosis
62 (ท่ีมา:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การ ดแู ลรักษาเม่อื ผlานพนn ภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเร่มิ กินอาหาร ผป?ู ว\\ ยไมIควรรบั ประทานอาหาร (ยกเวน? อมนำ้ แขง็ เปนE ครั้งคราว กรณรี ู?สึกตัวด)ี จนกระทงั่ ภาวะ metabolic ของราI งกายดขี ึน้ คอื blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไมมI ีภาวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยุดเมื่อผู?ปว\\ ยมกี ารรู?สกึ ตัวดี และภาวะ metabolic ดีข้ึน คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอI นมือ้ อาหาร และหยุด insulin infusion หลงั จากฉดี ยาหนึ่ง ช่ัวโมง 3. การใหn subcutaneous regular insulin ในม้ือตlอไป กรณีผป?ู \\วยใหมI เริม่ ให? subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอI นมื้ออาหาร 3 มอ้ื และกIอนนอน 1 – 2 วัน วนั ถัดไปเม่อื ไมIมี acidosis แล?วจงึ เรม่ิ ให? regular insulin ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH) ผสมกIอนอาหารเชา? โดยให? total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบIงให? 2 ใน 3 สIวนกIอนอาหารเช?า (สดั สIวนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สIวนกIอนอาหารเยน็ (สัดสIวนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคำนวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล? กั ษณะอาหารประกอบดว? ย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมินผลระดับนำ้ ตาลในเลือดและการตรวจน้ำตาลและ ketone ในป≥สสาวะ ตรวจ ระดบั blood glucose คือ กIอนอาหารเชา? , กลางวัน, เยน็ , กอI นนอน, หลังเที่ยงคืน – ตี 3 และเม่ือมีอาการ สงสยั hypoglycemia นอกจากนั้นควรตรวจ urine ketone เม่อื ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เม่อื พบมีระดับน้ำตาลผดิ ปรกติใหป? รบั ขนาดและชนิด insulin ทใี่ หเ? พอื่ รักษาระดับน้ำตาลระหวาI ง 70 – 180 mg/dl 6. การใหคn วามรnูโรคเบาหวาน ผู?ปว\\ ยใหมแI ละผปู? ว\\ ยเกาI ทกุ รายทีม่ ีอาการ DKA ควรจะไดัรับความรูค? วาม เข?าใจเรอ่ื งโรคเบาหวานใหมIใหถ? กู ต?อง เพื่อการดูแลตนเองตอI ไป (พฒั นy มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544)
63 กรณีไมlมีอาการเจ็บปñวย กรณีเจบ็ ปวñ ย ไมสl บาย ตรวจไมพl บคีโตน ตรวจพบคีโตน ตรวจไมพl บคีโตน ตรวจพบคโี ตน - ออกกำลังกายได? - หยดุ พกั /งดออกกำลังกาย - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด - กรณกี ินอาหารและดมื่ น้ำได? และคีโตนซำ้ ภายใน 4 ชั่วโมง ปกติ : - ดื่มน้ำเปลIามากๆ ไมIต?องกิน - ดื่มน้ำเปลIา 2-4 ลิตร ใน 2 - ให?ดื่มน้ำบIอยๆ (2-4 ลิตร - ให?ติดตIอทีมผ?ูรักษาเพื่อ อาหารเพิ่ม ชว่ั โมง ใน 4 ชว่ั โมง) ขอคำปรึกษา หากพบคีโตนใน ปBสสาวะมีคIาสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้ำ ถ?าสูงกวIา - เพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ - แจ?งให?แพทยทQ ราบวIาเปนE มาก 250 มก./ดล. หากไมพI บคีโตน สั้นทันทีร?อยละ 10-20 เมื่อ เบาหวานหรือเบาหวานชนิดท่ี - ในกรณีที่ไมIสามารถ ให?ฉดี อนิ ซลู ินชนิดออกฤทธิ์สนั้ ถงึ เวลาฉดี ยา 1 และรับคำแนะนำปรบั ขนาด ติดตIอทีมผู?รักษาได?ให?ดื่ม *ถ?าตรวจพบสารคีโตนให? - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด อินซูลิน นำ้ เปลาI 2-4 ลิตร ใน 2 ชว่ั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี และคีโตนซ้ำ ภายใน 2-3 - ตรวจระดับน้ำตาลใน โตน ชม. จนกวIาระดับน้ำตาลใน เลอื ดทุก 2-3 ชว่ั โมง เลือดต่ำกวIา 180 มก./ดล. - กนิ อาหารและด่ืมน้ำไมIได? : และไมIพบสารคโี ตน - พบแพทยQทันที หาก รุนแรงอาจซมึ หรือหมดสติ
64 กระบวนการใหโn ภชนบำบดั (Nutrition Care Process) กระบวนการให?โภชนบำบัด(Nutrition Care Process) คือ กระบวนการที่นักกำหนดอาหารใช?ในการ ดูแลผู?ป\\วยด?านโภชนาการอยIางเปEนระบบนการดูแลผู?ป\\วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด?วย4 ขั้นตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด?าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การให?แผนโภชนบำบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนที่1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให?โภชนบำบัดต?องทำการ ประเมินภาวะโภชนาการของผู?ป\\วยโดยละเอียด เพื่อค?นหาปBญหาด?านโภชนาการของผู?ป\\วยที่มีผลตIอโรคหรือระยะ ของโรคที่ผ?ปู \\วยเปนE อยIู ซึง่ การประเมนิ ภาวะโภชนาการน โดยทั่วไป จะยดึ หลักA–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวัดสัดสIวนรIางกายของผู?ป\\วย เชIน การชั่งน้ำหนักตัว วัดสIวนสูง เส?น รอบวงเอว เส?นรอบวงสะดพก คาI ดัชนมี วลกาย รวมถงึ การวดั องคQประกอบของราI งกาย B:Biochemistry assessment คือ ข?อมูลตIาง ๆ จากห?องปฏิบัติการ เชIน ระดับน้ำตาล ระดับไขมัน ระดับของ แรIธาตตุ าI ง ๆ ในเลือด หรอื จะเปEนผลปBสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกที่เกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของรIางกาย เชIน ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบวIา ผู?ป\\วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต?ตาหรือ ภาวะบวมในผปู? \\วยโรคไตเร้อื รัง จะพบวาI ช?น้ิวกดท่ีบรเิ วณหนา? แข?งผิวหนงั จะยบุ เม่อื ใ บมุ| ลงไป และค?างอยูIนาน เปEน ตน? D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู?ป\\วยโดยละเอียด ซึ่ง เครื่องมือท่ี ใช?สIวนใหญI คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทาน อาหารย?อนหลัง3วัน(3-day Dietary recall) การสอบถามความถี่ในการบริโภคอาหาร(Food frequency
65 questionnaire, FFQ) ประวัติการรับประทานอาหาร(Food history) เชIน การแพ?อาหาร ศาสนา ความชอบ และความเชือ่ ทเ่ี กยี่ วขอ? งกับการรบั ประทานอาหาร เปนE ตน? ข้ันตอนท่2ี : การวินิจฉัยทางดnานโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางท่1ี ตวั อยาI งการวินิจฉยั โรคของแพทยแQ ละการวนิ ิจฉัยทางดา? นโภชนาการ การวินิจฉยั โรคของแพทยQ (Medical diagnosis) การวินิจฉยั ด?านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบชุ ื่อโรคทเ่ี ก่ยี วขอ? งกบั อวัยวะตาI งๆหรอื ระบบการ ปญB หาทเี่ กย่ี วข?องกบั โภชนาการ ทำงานตIางๆในราI งกาย การวินจิ ฉยั ทางด?านโภชนาการ สามารถเปลยี่ นแปลง การวนิ ิจฉยั โรคจะไมIเปล่ียนแปลงถา? ผูป? ว\\ ยยังคงมี ได?ตามการปรบั เปลย่ี นพฤติกรรมการบริโภคของผ?ูป\\วย อาการนน้ั อยูI แม?วIาผปู? ว\\ ยยังคงโนคเดิมอยกIู ต็ าม ตัวอยาI งการวนิ ิจฉัยโรคของแพทยQ เชนI โรคเบาหวาน ตวั อยIางการวนิ จิ ฉยั ทางดา? นโภชนาการ เชIน ผป?ู ว\\ ย บริโภคคารโQ บรไQ ฮเดรทมากเกนิ กวาI ทร่ี าI งกายต?องการ โดยทั่วไปในตIางประเทศใช?ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด?าน โภชนาการ เพื่อใช?เปEนคำศัพทQสากลในการสื่อสารระหวIางนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่าหนดอาหาร ดูแลผู?ป\\วย นอกจากนี้ควรใช?หลัก“PES statement” เพื่อใช?ในการระบุปBญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด?านโภชนาการของ ผู?ป\\วย P: Problem คือ การระบุปญB หาทเี่ กีย่ วข?องกบั โภชนาการของผ?ูป\\วย E: Etiology คอื สาเหตขุ องปBญหาทรี่ ะบไุ ว? S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู?ป\\วย หรือหลักฐานตIาง ๆ จากการประเมินผู?ป\\วย (ตามหลักA – B – C – D) ท่บี งI ช้ีให?เห็นถงึ ปBญหาที่ระบไุ ว? ตัวอยIางของการเขียน“PES statement” P: Problem ผปู? ว\\ ยน? าหนักลดลงโดยไมตI งั้ ใจ(NC-3.2) “related to” เน่อื งจาก E: Etiology ไมIสามารถรับประทานอาหารด?วยตนเองได?ต?องมีผู?ชIวย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตได?จาก
66 S: Sign/Symptoms การได?รับพลังงานน?อยกวIาความต?องการของรIางกาย800วันละกิโลแคลอรี รIวมกับ น้ำหนักตัวทล่ี ดลง10กิโลกรมั ภายใน2 เดอื นทผ่ี าI นมา ขั้นตอนการวินิจฉัยทางด?านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู?ป\\วยได?อยIางครบถ?วน และนำมา วิเคราะหQ เพื่อสรุปเปEนปBญหาที่ จะสIงผลให?ขั้นตอนตIอไป คือ ขั้นตอนการให?แผนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention) ขนั้ ตอนท3ี่ : การใหnแผนโภชนบำบดั ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงคQเพื่อแก?ไขปBญหาทีซ่ึงสามารถเลือกใช?วิธีการตIางได?วินิจฉัยไว? ๆ ได?หลากหลาย วิธีขึ้นกับ ความเหมาะสมกับผู?ป\\วยแตIละ เชIนการให?คำแนะนำ ปรึกษาทางด?านโภชนาการเปEนรายบุคคล หรือรายกลุIมการให? โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนอู าหาร หรือ การจัดอาหารใหก? ับผ?ปู \\วย เปEนตน? ขั้นตอนท4่ี การตดิ ตาม ประเมนิ ผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงคQเพื่อวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเปEนการติดตามผลดูวIาผู?สามารถ ปฏิบัติตามแผนท่ี วางไว?ไดบ? รรลตุ ามเปา5 หมายหรือไมI ถ?าผู?ป\\วยสามารถปฏิบัติตามได?อยIางดีมีความก?าวหน?าในแนวทางที่ดีขึ้นนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นที่ผู?ป\\วยทำได?สำเร็จตามเป5าหมาย ให?กำลังใจ เสริมพลังให?ผู?ป\\วยสามารถที่จะปฏิบัติเปEนพฤติกรรมที่ถาวร หรือให?อยูIในชIวงยั่งยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให?ทำการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้ำอีกคร้ัง (Re-Nutrition assessment) เพื่อค?นหาปBญหาด?านโภชนาการอีกครั้ง โดยอาจจะ เปEนปBญหาเดิมที่จะจะปรับ เป5าหมายใหเ? พมิ่ ขึน้ หรืออาจจะเปนE ปญB หาใหมIที่ประเมนิ พบเพมิ่ เติม สำาหรับในกรณีที่ผู?ป\\วยที่ยังไมIสามารถปฏิบัติตัวได?บรรลุตามเป5าหมายได?นั้น ต?องชIวยผู?ป\\วยค?นหาวIา ปBญหาอุปสรรคใดบ?างที่อาจจะขัดขวางที่ทำให?ผู?ป\\วยไมIสามารถบรรลุได?ตามเป5าหมายที่วางไว?และรIวมกันหาทาง แก?ไขรIวมกับผู?ป\\วย โดยต?องให?ผู?ป\\วยเปEนหลักในกระบวนการค?นหาวิธีทางแก? ด?วยตนเอง โดยเราทำหน?าที่เปEนผู?รับ ฟBงท่ดี ี และคอยแนะนำในสงิ่ ที่ผป?ู \\วยต?องการทราบเพิม่ เทจ่ี ะชIวย ให?ไปถงึ เปา5 หมายทต่ี ัง้ ไว?
67 NATSIMA PHINIT 5920310217
Search
