45 โสมอเมริกนั American Ginseng ใบบัวบก Gotu Kola แดนดิไลออน) ราก, ใบ( Dandelion (root, leaf) กระเทียม ใบ)) Garlic (leaf) ตะไคร? Lemongrass มะละกอ) ใบ, ผล( Papaya (leaf, fruit) ชิโครร)ี ใบ) Chicory (leaf) สมนุ ไพรทีม่ ีฟอสฟอรัส สมนุ ไพรทม่ี ีฟอสฟอรัส รปู ภาพ
46 เมล็ดแฟลกซQ หรอื เมล็ดลินนิ Flaxseed (seed) มลิ คQ ทสิ เซิล Milk Thistle ตน? หอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane เมลด็ ทานตะวัน Sunflower (seed) ดอกบวั Water Lotus สมนุ ไพรที่ควรหลีกเล่ยี งในผูnปวñ ยโรคไต สมุนไพรทคี่ วรหลีกเลี่ยงในผปูn ñวยโรคไต รูปภาพ ปBกค)้ี สมนุ ไพรจนี โบราณ(Astragalus
47 บารQเบอรQรี่ Barberry เหลืองชชั วาลย)Q เลบ็ วฬิ าร(Q Cat's Claw ขึ้นฉIาย Apium Graveolens ต?นหญา? หนวดแมว Java Tea Leaf หญา? หางมา? Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรกี อนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนีรอยัล Pennyroyal
48 รากพารสQ ลียQ Parsley Root โยฮมิ บี Yohimbe
49 อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เปEนวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนึ่งที่มีทำให?รIางกายเกิดการผลิต สารคีโตน (ketone) หลักการสำคัญ คือเน?นบริโภคอาหารที่มีสIวนประกอบของไขมันและโปรตีนในปริมาณสูง แตI มีปริมาณคารQโบไฮเดรตต่ำ(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกลIาวมีผลตIอการลดน้ำหนัก เปEนวิธี ท่ีลดน้ำหนกั ได?อยIางมปี ระสิทธิภาพโดยเฉพาะในระยะส้นั และชวI ยการควบคมุ ระดบั นำ้ ตาลในโรคเบาหวาน อาการทพี่ บได?ในคนท่บี ริโภคอาหารคโี ตเจนคิ คอื การมีไข? เม่ือยล?า ซ่ึงมักเกดิ ในสปั ดาหแQ รก นอกจากน้ียงั อาจจะพบอาการเวียนหัว อIอนเพลีย ท?องผูก และนอนไมIหลับ ดังนั้นคนที่บริโภคอาหารลักษณะ LC ควรได?รับการ ตรวจเลือดเปEนระยะ ๆ และปรับเปลี่ยนการบรโิ ภคอาหารหรอื การออกกำลังกายอยIางเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับน้ำตาลในเลือด งานวิจัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถชIวยลดระดับน้ำตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนั้นอาหารคีโตเจนิค อาจใช?ได?กับผู?เปEนเบาหวานชนิดที่ 2 และคนทั่วไปที่ต?องการลด น้ำหนัก และต?องไมIมีโรคประจำตัวที่ต?องระวัง เชIน โรคตับ โรคผู?ป\\วยเบาหวานชนิดที่ต?องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุIนที่เปEนเบาหวานชนิดที่ 1) อาจมีโอกาสเกิดปBญหาระดับน้ำตาลต่ำได?มากขึ้น ด?วยรูปแบบการกินอาหาร แบบนี้เปEนการเพิ่มคีโต เนื่องจากผู?ป\\วยกลุIมนี้มีความเสี่ยงตIอการเกิดภาวะความเปEนกรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถึงมีความเสีย่ งตอI การเกดิ ภาวะน้ำตาลต่ำมากเกนิ ไป
50 การคำนวณพลังงานและสารอาหารทางหลอดเลอื ดดำ ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดำ :เปEนสวI นประกอบที่อยใูI นรปู ของแรIธาตุ หรือสารอาหารกIอนยอI ยมาจาก คารโQ บไฮเดรต : น้ำตาลเดกโตส (dextrose) โปรตีน : กรดอะมโิ น (amino acid) ไขมัน : ไขมนั อมิ ัลชนั (lipid emution) วิตามนิ แรIธาตุ และอิเลค็ โทรไลตQ อาหารทางหลอดเลอื ดดำ แบlงออกเปpน 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให?สารอาหารผIานทางหลอดเลือดดำสIวนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให?สารอาหารผาI นทางเสน? เลอื ดดำใหญI ขอn บงl ชใ้ี นการใชnอาหารทางหลอดเลือดดำ • ระบบทางเดนิ อาหารไมIทำงาน (non function GI tract) เชIน severe malabsorbtion , short bowel syndrome • ตอ? งการให?ระบบทางเดินอาหารไดพ? กั (bowel rest) เชIน Severe Pancreatitis • ผป?ู \\วยมีภาวะทุพโภชนาการอยIางรุนแรง หรอื อยใูI นภาวะ hypercatabolic state และไมIสามารถรับประทาน อาหารทางปากไดม? ากกวIา 5 วัน • ผป?ู \\วยไมIสามารถได?รับสารอาหารเพยี งพอเม่ือใช?วิธีทางปาก • ผป?ู \\วยที่ตบั อIอนอักเสบอยIางรุนแรง • ผู?ป\\วยท่ีตดั ตอI ลำไส? • ผ?ปู \\วยเส?นเลือดทเ่ี ลีย้ งลำไสข? าดเลอื ด • ผ?ปู ว\\ ยทล่ี ำไสไ? มบI ีบตัว • ผู?ป\\วยทล่ี ำไส?เลก็ อดุ ตัน • ผป?ู ว\\ ยทีร่ ะบบทางเดนิ อาหารทะลุ การใหสn ารอาหารผlานทางหลอดเลอื ดดำใหญl (TPN) • สIงอาหารผIานทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein • Peripherally inserted central catheters (PICC) ถกู สอดสายใหอ? าหารผIานทาง cephalic และ basilica veins • จะใหส? ารอาหารผIานทางเส?นเลือดดำใหญI ในกรณีถา? ให?ผIานทางหลอดเลอื ดดำสIวนปลายเกดิ การอกั เสยใน ระหวาI งการรกั ษา เนือ่ งจากคIา pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร
51 การใหสn ารอาหารทางหลอดดำสวl นปลาย (PPN) • คาดวาI ทำการรักษาในระยะเวลาสน้ั (10-14 วนั ) • ความต?องการพลงั งานและโปรตีนอยูใI นระดับปานกลาง • กำหนดคาI osmolarity อยูใI นระหวาI ง <600-900 mOsm/L • ไมจI ำกดั สารน้ำ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คารโy บไฮเดรท • แหลIงสารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose • คุณสมบัติ : เปEนแหลIงพลังงาน และเปนE แหลงI ทไ่ี มมI ีไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้ำตาลในเลอื ดสงู มาก ***ปริมาณทีแ่ นะนำ: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน • แหลงI สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty • คุณสมบตั ิ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมิโนจำเปนE EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไมจI ำเปEน NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณทีแ่ นะนำ: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน • แหลIงสารอาหาร: นำ้ มันดอกคำฝอย น้ำมนั ถัว่ เหลือง ไขI • คณุ สมบัติ : เปEนไตรกลเี ซอไรดสQ ายยาว (Long chain triglycerides) : เปEนสารละลายนอกเซลลทQ ี่มคี วามเข?มขน? ทีน่ อ? ยกวIาเซลลQ และเทาI กบั เซลลQ (Isotonic or hypotonic) : เปEนสารอิมลั ชนั 10 Kcals/g – ปอ5 งกันการขาดกรดไขมนั ท่จี ำเปEน • ปริมาณท่ีแนะนำ: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
52 ปรมิ าณความตอn งการไขมัน • ใหก? รดไขมันจำเปนE (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals • โดยทว่ั ไปให? 500 mL มไี ขมัน 10% 2 ครงั้ ตอI สัปดาหQ หรือให? 500 mL มไี ขมนั 20% 1ครัง้ ตอI สัปดาหQ เพ่ือป5องกัน EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สูงสดุ 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความตnองการโปรตนี และพลังงานในผูnใหญl โปรตนี ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg พลงั งาน Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลังงานทง้ั หมด 25 – 30 kcal/kg ปรมิ าตรสารน้ำทค่ี วรจะไดnรบั 20 – 40 ml/kg แหลIงทีม่ า : งานพฒั นาคณุ ภาพและวิจยั กลมุI งานโภชนศาสตรQ โรงพยาบาลขอนแกนI
53 นมเดก็ ชนดิ /สตู รนมผงเดก็ ตามวยั นมผงแบIงออกเปนE 3 สตู ร ดังนี้ 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสำหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปo มีการดัดแปลงให?มีสIวนประกอบใกล?เคียงนมแมI โดยเฉพาะโปรตีน จะต?องมีปริมาณใกล?เคียวนม แมIคือ 1.3กรัม ตIอ100 มล. และเติมไขมันที่ยIอยงIาย พร?อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อสIงเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิค?ุมกัน ควรดูแลให?ลูกได?รับนมในปริมาณที่เหมาะสม ตามที่รIางกายต?องการ ตัวอยlางนมสูตร 1 • นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation • S-26 Progress productnation • Dumex Gold Plus 1 productnation • DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรือนมผงดัดแปลงสูตรตIอเน่ืองสำหรับเด็กวัย 6 เดือน – 3 ปo มีการเพิ่มปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพื่อสIงเสริมการเรียนรู? และรองรับความ ตอ? งการการใช?พลงั งานจากการเคลอ่ื นไหวของกลา? มเนือ้ ทเ่ี พมิ่ ขึน้ ตวั อยาl งนมสูตร 2 • Hi-Q Supergold productnation • NAN HA นมผงสำหรบั เด็ก ชIวงวัยที่ 1 เอชเอ 1 productnation • Similac ซิมแิ ลคแอดวานซQแอลเอฟ productnation 3. นมสูตร 3 หรอื นมผงสำหรบั เด็กวัย 1 ปoขน้ึ ไป และทกุ คนในครอบครัว มีการเพิ่มปริมาณโปรตีนให?มากขึ้นจากเดิม มีวิตามินและแรIธาตุเพื่อชIวยเสริมสร?างพัฒนาการทางสมอง เสริมสรา? งกระดูกให?แขง็ แรง และการเรียนร?สู ิง่ ตาI งๆ รอบตวั อยIางมีประสทิ ธิภาพ ตวั อยlางนมสูตร 3 • Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซQ โพรเทก็ ซชQ ัน productnation • นมผง ซมิ แิ ลค 3 พลัส เอน็ วอี ี เอไอคิว พลัส productnation
54 • Nestle Carnation นมผง เนสทQเลI คารเQ นชนั 1+ สมารทQ โก รสวานลิ ลา productnation แหลIงทีม่ า : นมผงแตIละสูตรตามชIวงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html อาหารชlวงใหนn มบุตร อาหารหลงั คลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคำนวณพลงั งานอยาl งงาl ยจากดชั นมี วลกายเทียบกับระดบั กจิ กรรม ดัชนมี วลกาย(BMI) กิจกรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กจิ กรรมหนกั น้ำหนักเกิน 20-25 30 35 น้ำหนกั ปกติ 30 35 40 น้ำหนักตำ่ กวาl เกณฑy 30 40 45-50 ที่มา : สณุ ยี y ฟง∞ สูงเนนิ (นกั โภชนาการระดบั ชำนาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา)
55 ชนดิ ของ Insulin แบlงเปpน 4 ชนดิ ตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ไดnแกl 1. ฮิวแมนอนิ ซูลินออกฤทธส์ิ ้นั (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอนิ ซูลนิ ออกฤทธ์นิ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เปEนอินซูลินที่เกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมิโนที่สายของฮวิ แมนอนิ ซูลนิ 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เปEนอินซูลินรุIนใหมIที่เกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิ่มเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแตIงสายของอินซูลินด?วย กรด ไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
56 (ภวนิ ทyพล โชตวิ รรณวิรัช, 2559) ศัพททy างเภสชั จลนศาสตรy (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาตงั้ แตIให?ยาไปจนกระท่งั ถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาตั้งแตIให?ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ชIวง peak เปEนชIวงที่ต?องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ใหม? าก 3. Duration คอื ระยะเวลาท่ยี าออกฤทธิท์ ั้งหมด
57 ไตอกั เสบเฉียบพลัน (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหนIวยไต(Glomerulus) ที่ทำหน?าที่กรองปBสสาวะทำให? รIางกายสูญเสียโปรตีนออกทางปBสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่ำ บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารทีเ่ กยี่ วข?อง และสำคัญกับโรคไตเนฟโฟรตกิ ไดแ? กI โปรตีน ไขมัน และโซเดยี ม โปรตนี ผู?ป\\วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปBสสาวะ ดังนั้นจะต?องได?รับโปรตีนที่เพียงพอ และ ควรเลือกแหลIงโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนที่จำเปEนครบทุกชนิด และ รIางกายสามารถนำไปใช?ได?ดีทำให?ของเสียเกิดขึ้นน?อย เพื่อชะลอการเสื่อมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตีน แตIหากไดร? ับโปรตนี มากเกินไปจะทำใหเ? พม่ิ การสูญเสยี โปรตีน และทำงานของไต ควรบริโภคอาหารท่มี ีโปรตนี คุณภาพสูง เปEนโปรตนี ที่พบได?ในอาหารประเภทเน้อื สัตวQ และผลติ ภัณฑจQ ากสตั วQ เชนI ไขI นม เนื้อสัตวQ ปลา ไกI เนื้อวัว หมู ควรหลีกเลี่ยง เนื้อสัตวQที่ติดมัน เครื่องในสัตวQ และสัตวQทะเลบางชนิด ได?แกI กุ?ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทำให?กระตุ?นการสร?างไขมันที่ตับเพิ่มขึ้น ควรรับประทาน โปรตีนทีม่ คี ุณภาพสงู อยlางนnอย 50 % ของปริมาณโปรตนี ทั้งหมด ตามคำแนะนำของแพทยQ หรือ นักโภชนาการ ไขมัน ภาวะไขมันในเลือดสูงเปEนภาวะแทรกซ?อนของโรคไตเนฟโฟรติก ที่มีการสูญเสียโปรตีนทางปBสสาวะ จึงทำ ให?กระตุ?นการสร?างไขมันที่ตับมากผิดปกติ ดังนั้นการควบคุมอาหารที่มีไขมันสูงจะชIวยเพื่อป5องกันปBจจัยเสี่ยงตIอ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได? โดยแนะนำใหnบริโภคไขมันไมlอิ่มตัว เชlน น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำขnาว น้ำมันงา น้ำมันมะกอก น้ำมันทานตะวัน และน้ำมันคาโนลา แตIเมื่อหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายดว? ย ควรหลกี เล่ยี งอาหารทีม่ ไี ขมนั อาหารที่มีกรดไขมันอ่ิมตัวสูง เปEนไขมันที่พบในสัตวQและผลิตภัณฑQจากสัตวQ เชIน เนื้อสัตวQติดมัน เครื่องในสัตวQ พบ ในผลิตภณั ฑQจากพืช เชนI กะทิ น้ำมนั ปาลQม และนำ้ มนั มะพรา? ว อาหารทม่ี ไี ขมนั ทรานสสy งู เนยขาว มาการนี ผลิตภณั ฑQแปรรปู ตIางๆ เชนI คกุ ก้ี เคก? โดนัท
58 อาหารที่ทำใหnไตรกลีเซอไรดyในเลือดสูง อาหารประเภทแป5ง น้ำตาล ขนมหวาน ผลไม?รสหวานจัด เครื่องดื่มที่มีรส หวาน และเคร่อื งดื่มแอลกอฮอลQ อาหารที่มคี ลอเลสเตอรอลสงู กุ?ง หอย ปลาหมึก ตับ ไขIแดง ไขปI ลา และเครื่องในสตั วQ โซเดียม หากรIางกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปBสสาวะสIงผลให?ไตมีการดูดกลับของน้ำและเกลือแรIมาสะสมในรIางกาย ทำใหเ? กดิ อาการบวม ควรหลีกเล่ยี งอาหารทมี่ ีโซเดยี ม โซเดยี มพบนอ? ยในอาหารธรรมชาตแิ ตIจะพบมากในเครื่องปรงุ อาหารแปรรูปและอาหารหมกั ดอง เครื่องปรุง เกลอื ซอสปรงุ รส ผงชรู ส น้ำปลา ผงปรงุ รสกะป^ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพรกิ นำ้ จ้มิ เครื่องแกงตาI งๆ อาหารแปรรปู บะหม่กี ึ่งสำเรจ็ รูป ปลากระป§อง ไส?กรอก ลูกชิน้ ขนมกรุบกรอบ ขนมปBง กุง? แหง? อาหารหมักดอง ผักและผลไม?ดอง แหนม กนุ เชยี ง ไขเI คม็ ปลารา? นำ้ บูดู เต?าเจย้ี ว หากรับประทาอาหารที่มีโซเดียมสูงมากๆจะทำให?เกิดการคั่งของน้ำในรIางกาย สIงผลให?เกิดอาหารบวม ความดัน โลหิตสูง และหัวใจล?มเหลว ขอn แนะนำในการลดโซเดียม § หลกี เล่ยี งการปรงุ อาหารเพิ่ม § หลีกเลย่ี งอาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง § ประกอบอาหารแยกกบั สมาชกิ ในบ?าน § อIานฉลากโภชนาการเพื่อเปรยี บเทยี บปรมิ าณโซเดียมในอาหาร § เมือ่ ทานอาหารนอกบ?าน ควรตกั ทานเฉพาะสIวนทเี่ ปEนเนอ้ื ไมIราดนำ้ แกง
59 ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis คือเปEนภาวะฉกุ เฉินท่ีมีระดบั น้ำตาลในเลอื ดสูงและเกิดภาวะกรดเมตะบอลคิ จากการทม่ี กี รดคีโตนค่ังใน ราI งกาย ภาวะนพ้ี บได?ทง้ั ในผ?ปู \\วยเบาหวานชนดิ ท่ี1และชนิดที่2 (รพีพร โรจนyแสงเรือง) อาการและอาการแสดง อาการทีเ่ กดิ จากระดับน้ำตาลในเลอื ดสูง (hyperglycemia) เชนI ด่ืมนำ้ บอI ย (polydipsia), ปBสสาวะ บอI ย (polyuria), ปสB สาวะรดทน่ี อน (nocturnal enuresis) กินบอI ยและหวิ บอI ย, น้ำหนกั ลด (weight loss), อIอนเพลยี (weakness) อาการแสดงของDKA เมือ่ ถึงจดุ ทร่ี าI งกายไมสI ามารถรักษาสมดุลได?หรือมภี าวะเครยี ด(stress) บางอยาI งมา เปEนปBจจยั เส่ียงทำใหเ? กดิ อาการไดแ? กI ปวดทอ? ง คล่นื ไส? อาเจียน หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing) เนอ่ื งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชนI ความดันโลหิตตำ่ ชพี จรเตน? เรว็ ช็อค ลมหายใจมกี ล่นิ acetone (พฒั นy มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544) ป∞จจัยชักนำไดnแกl 1. การขาดยาลดระดบั นำ้ ตาล 2. มีโรคทีก่ IอภาวะเครียดตIอรIางกาย เชนI ภาวะตดิ เช้ือ การได?รบั อบุ ัติเหตุ หัวใจวาย โรคหลอด เลอื ดสมอง ภาวะกล?ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลือด 3. ได?รับยาบางชนิดเชนI thiazide, steroid สาเหตุ เกดิ ขึ้นไดท? ง้ั ในผป?ู \\วยเบาหวานชนดิ ที่1และชนดิ ท่ี2 แตIมกั เกดิ ขน้ึ ในผ?ูป\\วยเบาหวานชนิดที่ 1ได?งIายและบอI ย กวาI เนอื่ งจากมภี าวะขาดอนิ ซลู ินทีร่ นุ แรงกวIา (รพพี ร โรจนแy สงเรอื ง, มปป) เกณฑกy ารวนิ ิจฉยั ภาวะน้ำตาลในเลอื ดสูงชนดิ diabetic ketoacidosis
60 (ทีม่ า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดแู ลรักษาเม่ือผาl นพnนภาวะ DKA 1. การหยดุ fluid replacement และเร่มิ กนิ อาหาร ผ?ปู \\วยไมคI วรรบั ประทานอาหาร (ยกเว?นอมนำ้ แขง็ เปนE ครงั้ คราว กรณีรูส? กึ ตัวด)ี จนกระท่ังภาวะ metabolic ของรIางกายดขี นึ้ คือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไมIมภี าวะ ketosis 2. การหยุด insulin infusion ควรหยดุ เม่ือผปู? ว\\ ยมกี ารรส?ู กึ ตวั ดี และภาวะ metabolic ดขี น้ึ คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉีดยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอI นม้ืออาหาร และหยุด insulin infusion หลังจากฉดี ยาหนึ่ง ช่วั โมง 3. การใหn subcutaneous regular insulin ในมอ้ื ตอl ไป กรณีผ?ปู ว\\ ยใหมI เรมิ่ ให? subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กIอนมอ้ื อาหาร 3 ม้อื และกIอนนอน 1 – 2 วัน วนั ถัดไปเมือ่ ไมIมี acidosis แลว? จึงเร่มิ ให? regular insulin ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH) ผสมกIอนอาหารเช?า โดยให? total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบงI ให? 2 ใน 3 สIวนกอI นอาหารเช?า (สัดสIวนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สIวนกอI นอาหารเยน็ (สัดสIวนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคำนวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล? กั ษณะอาหารประกอบด?วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมินผลระดับน้ำตาลในเลือดและการตรวจนำ้ ตาลและ ketone ในป∞สสาวะ ตรวจ ระดับ blood glucose คือ กอI นอาหารเชา? , กลางวัน, เย็น, กอI นนอน, หลงั เท่ยี งคืน – ตี 3 และเมอ่ื มีอาการ สงสยั hypoglycemia นอกจากนน้ั ควรตรวจ urine ketone เม่อื ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เม่อื พบมรี ะดับนำ้ ตาลผดิ ปรกตใิ หป? รบั ขนาดและชนดิ insulin ที่ใหเ? พื่อรักษาระดับน้ำตาลระหวาI ง 70 – 180 mg/dl 6. การใหคn วามรูnโรคเบาหวาน ผ?ูป\\วยใหมIและผ?ปู ว\\ ยเกาI ทกุ รายท่มี ีอาการ DKA ควรจะไดัรับความรูค? วาม เข?าใจเรื่องโรคเบาหวานใหมIใหถ? กู ต?อง เพอ่ื การดแู ลตนเองตอI ไป (พฒั นy มหาโชคเลิศวฒั นา.2544)
61 กรณีไมlมีอาการเจ็บปñวย กรณีเจบ็ ปวñ ย ไมสl บาย ตรวจไมพl บคีโตน ตรวจพบคีโตน ตรวจไมพl บคีโตน ตรวจพบคโี ตน - ออกกำลังกายได? - หยดุ พกั /งดออกกำลังกาย - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด - กรณกี ินอาหารและดมื่ น้ำได? และคีโตนซำ้ ภายใน 4 ชั่วโมง ปกติ : - ดื่มน้ำเปลIามากๆ ไมIต?องกิน - ดื่มน้ำเปลIา 2-4 ลิตร ใน 2 - ให?ดื่มน้ำบIอยๆ (2-4 ลิตร - ให?ติดตIอทีมผ?ูรักษาเพื่อ อาหารเพิ่ม ชว่ั โมง ใน 4 ชว่ั โมง) ขอคำปรึกษา หากพบคีโตนใน ปBสสาวะมีคIาสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้ำ ถ?าสูงกวIา - เพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ - แจ?งให?แพทยทQ ราบวIาเปนE มาก 250 มก./ดล. หากไมพI บคีโตน สั้นทันทีร?อยละ 10-20 เมื่อ เบาหวานหรือเบาหวานชนิดท่ี - ในกรณีที่ไมIสามารถ ให?ฉดี อนิ ซลู ินชนิดออกฤทธิ์สนั้ ถงึ เวลาฉดี ยา 1 และรับคำแนะนำปรบั ขนาด ติดตIอทีมผู?รักษาได?ให?ดื่ม *ถ?าตรวจพบสารคีโตนให? - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด อินซูลิน นำ้ เปลาI 2-4 ลิตร ใน 2 ชว่ั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี และคีโตนซ้ำ ภายใน 2-3 - ตรวจระดับน้ำตาลใน โตน ชม. จนกวIาระดับน้ำตาลใน เลอื ดทุก 2-3 ชว่ั โมง เลือดต่ำกวIา 180 มก./ดล. - กนิ อาหารและด่ืมน้ำไมIได? : และไมIพบสารคโี ตน - พบแพทยQทันที หาก รุนแรงอาจซมึ หรือหมดสติ
62 กระบวนการใหโn ภชนบำบดั (Nutrition Care Process) กระบวนการให?โภชนบำบัด(Nutrition Care Process) คือ กระบวนการที่นักกำหนดอาหารใช?ในการ ดูแลผู?ป\\วยด?านโภชนาการอยIางเปEนระบบนการดูแลผู?ป\\วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด?วย4 ขั้นตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด?าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การให?แผนโภชนบำบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนที่1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให?โภชนบำบัดต?องทำการ ประเมินภาวะโภชนาการของผู?ป\\วยโดยละเอียด เพื่อค?นหาปBญหาด?านโภชนาการของผู?ป\\วยที่มีผลตIอโรคหรือระยะ ของโรคที่ผู?ป\\วยเปนE อยูI ซ่งึ การประเมินภาวะโภชนาการน โดยท่ัวไป จะยึดหลักA–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวัดสัดสIวนรIางกายของผู?ป\\วย เชIน การชั่งน้ำหนักตัว วัดสIวนสูง เส?น รอบวงเอว เสน? รอบวงสะดพก คIาดัชนมี วลกาย รวมถึงการวดั องคQประกอบของราI งกาย B:Biochemistry assessment คือ ข?อมูลตIาง ๆ จากห?องปฏิบัติการ เชIน ระดับน้ำตาล ระดับไขมัน ระดับของ แรธI าตุตาI ง ๆ ในเลอื ด หรอื จะเปEนผลปBสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกที่เกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของรIางกาย เชIน ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบวIา ผู?ป\\วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต?ตาหรือ ภาวะบวมในผ?ูป\\วยโรคไตเรอื้ รงั จะพบวIาช?นว้ิ กดที่บรเิ วณหนา? แข?งผิวหนงั จะยุบเมอื่ ใ บุ|มลงไป และค?างอยIูนาน เปนE ตน? D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู?ป\\วยโดยละเอียด ซึ่ง เครื่องมือท่ี ใช?สIวนใหญI คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทาน อาหารย?อนหลัง3วัน(3-day Dietary recall) การสอบถามความถี่ในการบริโภคอาหาร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรับประทานอาหาร(Food history) เชIน การแพ?อาหาร ศาสนา ความชอบ และความเชอ่ื ท่เี กย่ี วข?องกบั การรับประทานอาหาร เปEนตน?
63 ขนั้ ตอนท2ี่ : การวินิจฉัยทางดาn นโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางท1่ี ตวั อยIางการวินจิ ฉยั โรคของแพทยQและการวินจิ ฉัยทางด?านโภชนาการ การวนิ จิ ฉยั โรคของแพทยQ (Medical diagnosis) การวนิ ิจฉัยดา? นโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบชุ อื่ โรคทีเ่ ก่ียวข?องกับอวัยวะตIางๆหรือระบบการ ปญB หาท่เี ก่ยี วขอ? งกบั โภชนาการ ทำงานตาI งๆในรIางกาย การวนิ ิจฉัยทางด?านโภชนาการ สามารถเปลย่ี นแปลง การวนิ ิจฉัยโรคจะไมIเปล่ยี นแปลงถ?าผู?ปว\\ ยยงั คงมี ได?ตามการปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมการบรโิ ภคของผูป? ว\\ ย อาการน้นั อยูI แมว? าI ผ?ปู \\วยยังคงโนคเดมิ อยกูI ต็ าม ตวั อยาI งการวนิ จิ ฉัยโรคของแพทยQ เชนI โรคเบาหวาน ตัวอยIางการวนิ จิ ฉยั ทางดา? นโภชนาการ เชนI ผป?ู \\วย บรโิ ภคคารQโบรไQ ฮเดรทมากเกนิ กวาI ท่รี าI งกายต?องการ โดยทั่วไปในตIางประเทศใช?ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด?าน โภชนาการ เพื่อใช?เปEนคำศัพทQสากลในการสื่อสารระหวIางนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่าหนดอาหาร ดูแลผู?ป\\วย นอกจากนี้ควรใช?หลัก“PES statement” เพื่อใช?ในการระบุปBญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด?านโภชนาการของ ผ?ูปว\\ ย P: Problem คือ การระบปุ Bญหาท่เี กย่ี วขอ? งกบั โภชนาการของผป?ู ว\\ ย E: Etiology คือ สาเหตุของปญB หาท่ีระบไุ ว? S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู?ป\\วย หรือหลักฐานตIาง ๆ จากการประเมินผู?ป\\วย (ตามหลักA – B – C – D) ที่บงI ช้ใี หเ? หน็ ถงึ ปญB หาทรี่ ะบุไว? ตัวอยIางของการเขยี น“PES statement” P: Problem ผ?ูป\\วยน? าหนักลดลงโดยไมIตง้ั ใจ(NC-3.2) “related to” เนื่องจาก E: Etiology ไมIสามารถรับประทานอาหารด?วยตนเองได?ต?องมีผู?ชIวย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สังเกตไดจ? าก S: Sign/Symptoms การได?รับพลังงานน?อยกวIาความต?องการของรIางกาย800วันละกิโลแคลอรี รIวมกับ นำ้ หนกั ตัวที่ลดลง10กิโลกรมั ภายใน2 เดอื นทีผ่ าI นมา ขั้นตอนการวินิจฉัยทางด?านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู?ป\\วยได?อยIางครบถ?วน และนำมา วิเคราะหQ เพื่อสรุปเปEนปBญหาที่ จะสIงผลให?ขั้นตอนตIอไป คือ ขั้นตอนการให?แผนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention)
64 ขัน้ ตอนท3่ี : การใหnแผนโภชนบำบัด ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงคQเพื่อแก?ไขปBญหาทีซ่ึงสามารถเลือกใช?วิธีการตIางได?วินิจฉัยไว? ๆ ได?หลากหลาย วิธีขึ้นกับ ความเหมาะสมกับผู?ป\\วยแตIละ เชIนการให?คำแนะนำ ปรึกษาทางด?านโภชนาการเปEนรายบุคคล หรือรายกลุIมการให? โภชนศึกษา การวางแผนเมนูอาหาร หรือ การจัดอาหารให?กับผ?ปู ว\\ ย เปEนต?น ขน้ั ตอนท่ี4การติดตาม ประเมนิ ผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงคQเพื่อวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเปEนการติดตามผลดูวIาผู?สามารถ ปฏิบัติตามแผนท่ี วางไวไ? ดบ? รรลตุ ามเป5าหมายหรอื ไมI ถ?าผู?ป\\วยสามารถปฏิบัติตามได?อยIางดีมีความก?าวหน?าในแนวทางที่ดีข้ึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นที่ผู?ป\\วยทำได?สำเร็จตามเป5าหมาย ให?กำลังใจ เสริมพลังให?ผู?ป\\วยสามารถที่จะปฏิบัติเปEนพฤติกรรมที่ถาวร หรือให?อยูIในชIวงยั่งยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให?ทำการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้ำอีกครั้ง (Re-Nutrition assessment) เพื่อค?นหาปBญหาด?านโภชนาการอีกครั้ง โดยอาจจะ เปEนปBญหาเดิมที่จะจะปรับ เป5าหมายให?เพ่มิ ขึ้น หรอื อาจจะเปนE ปญB หาใหมIทป่ี ระเมินพบเพม่ิ เตมิ สำาหรับในกรณีที่ผู?ป\\วยที่ยังไมIสามารถปฏิบัติตัวได?บรรลุตามเป5าหมายได?นั้น ต?องชIวยผู?ป\\วยค?นหาวIา ปBญหาอุปสรรคใดบ?างท่ีอาจจะขัดขวางที่ทำให?ผู?ป\\วยไมIสามารถบรรลุได?ตามเป5าหมายที่วางไว?และรIวมกันหาทาง แก?ไขรIวมกับผู?ป\\วย โดยต?องให?ผู?ป\\วยเปEนหลักในกระบวนการค?นหาวิธีทางแก? ด?วยตนเอง โดยเราทำหน?าที่เปEนผู?รับ ฟBงท่ดี ี และคอยแนะนำในสิง่ ทผ่ี ป?ู \\วยตอ? งการทราบเพิ่มเทจ่ี ะชวI ย ใหไ? ปถึงเปา5 หมายท่ีตั้งไว?
65 NATSIMA PHINIT 5920310217
Search
