หน่วยที่ 3 การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหาร

หนว่ ยท่ี 3 การพยาบาลผูป้ ่วยเด็กทมี่ ีปญั หาระบบทางเดินอาหาร ผชู้ ว่ ยศาสตราจารยป์ าริชาติ อาษาธง คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั รอ้ ยเอ็ด

เน้ือหา หน่วยท่ี 3 การพยาบาลผูป้ ่วยเด็กท่ีมปี ญั หาระบบทางเดนิ อาหาร 3.1 การพยาบาลผ้ปู วุ ยเด็กท่มี ปี ัญหาระบบทางเดนิ อาหารทร่ี กั ษาทางยา • เยื่อบใุ นปากอกั เสบ (Stomatitis) • ฝูาในปาก(Thrush หรอื Oral Moniliasis) • กระเพาะอาหารอกั เสบ (Gastritis) • กระเพาะอาหารและลาไส้อักเสบ (Gastroenteritis) • อจุ จาระร่วง (Diarrhea) 3.2 การพยาบาลผปู้ ุวยเด็กทม่ี ีปญั หาระบบทางเดินอาหารทรี่ กั ษาด้วยการผา่ ตัด • ลาไส้โปุงพองแตก่ าเนิด (Hirschsprung’s disease • ไสก้ ลืนกัน (Intussusception) สรุป แบบฝึกหัดทา้ ยบท เอกสารอา้ งองิ วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม 1. อธบิ ายความผดิ ปกตทิ ่พี บบ่อยของระบบทางเดนิ อาหารทีร่ ักษาทางยา และรกั ษาด้วยการผา่ ตัด โดย เนน้ ถึงสาเหตุ พยาธิสภาพ อาการ อาการแสดง และ การวนิ จิ ฉัยไดถ้ ูกตอ้ ง 2. อธิบายแนวทางการดูแลรกั ษา การพยาบาล การให้คาแนะนา และการช่วยเหลอื ผปู้ วุ ยเดก็ และ ครอบครัวท่มี คี วามผิดปกตขิ องระบบทางเดนิ อาหาร 3. สามารถอธบิ ายแนวทางการประเมินสภาพและระบปุ ญั หาของผูป้ วุ ยเด็กที่มปี ญั หาจากโรคอุจจาระรว่ ง ได้ 4. สามารถวิเคราะห์ปญั หาทางการพยาบาลและวางแผนให้การพยาบาลแก่ผูป้ ุวยเดก็ ทีม่ ปี ญั หา ระบบ ทางเดินอาหารไดเ้ หมาะสม Gastrointestinal Dysfunction 2

หนว่ ยท่ี 3 การพยาบาลเด็กและวัยรุน่ ทีม่ ีปญั หาระบบทางเดินอาหาร ระบบทางเดนิ อาหารประกอบดว้ ย อวยั วะทสี่ าคัญคอื ปาก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร สาไสเ้ ล็ก ลาไสใ้ หญ่ ทวารหนกั ตบั และตับออ่ น ซง่ึ อวยั วะแต่ละสว่ นทาหน้าท่แี ตกต่างกนั ไปแต่ทางานร่วมกนั ในการดูด ซึมสารอาหารท่ีจาเปน็ ในการดารงชีวิต ดงั น้นั เม่ือเกิดความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารไม่วา่ จะเป็นส่วนใด ส่วนหนง่ึ หรือหลายส่ วนรวมกันทาใหร้ บกวน ขัดขวางการยอ่ ยการดูดซมึ ท่ีส่ง ผลต่อการเจรญิ เติบโตของเดก็ ระบบทางเดินอาหารเป็นระบบท่ีพกั อาหารจากภายนอกเข้าส่รู ะบบไหลเวี ยนโดยทาใหข้ นาดอาหารท่ี นาเขา้ เป็นขนาดโมเลกุลเลก็ ด้ วยหลากหลายวธิ ี ท้งั วิธีง่ายๆเชิ งกลและโดยเอนไซม์ อาหารในรูปนา้ ตาล (sugar) กรดอมโิ น (amino acids) และกรดไขมนั (Fatty acids) หรือใกลเ้ คยี งจะถูกส่ งผ่านเยอื่ บผุ ิว (epithelium lining) ทล่ี าไสแ้ ละไปสู่กระแสโลหิต ทางเดินอาหารมีกระบวนการสาคัญทีเ่ ปน็ พนื้ ฐาน 3 กระบวนการ คือ กระบวนการที่ 1) การหลงั่ สาร: ด้วยการสง่ เอนไซม์ สารหลอ่ ล่นื (mucus) สารอิสระมีประจุตา่ งๆเข้าสู่ท่อ กระบวนการที่ 2) การดูดซึม: ด้วย การนาผ่านเขา้ สารมีประจแุ ละอาหารต่างๆจากทางเดินอาหารผา่ นเยื่อบุผิว (epithelium) เขา้ สู่ระบบไหลเวยี น และกระบวนการที่ 3) การเคล่อื นไหว : ด้วยการหดตัวของกล้ามเน้ือเรี ยบทผ่ี นังของทอ่ ทาให้มีการผสมของ อาหาร และมกี ารผลักดันให้อาหารเคลอื่ นไป 3.1 การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นทมี่ ปี ญั หาระบบทางเดนิ อาหารทร่ี ักษาทางยา อาการผดิ ปกติของระบบทางเดนิ อาหารที่พบบ่อยในเด็ก 3.1.1 เย่ือบุในปากอกั เสบ (Stomatitis) เป็นการอกั เสบของเนอื้ เยอื่ ท่ีปกคลมุ ในช่องปาก เกิดได้ตั้งแต่ทารกจนถึงผู้ใหญ่ สาเหตุ 1) จากการติดเช้อื ไ วรัส ท่ีพบบ่อยคอื herpes simplex เป็นสาเหตขุ องเยือ่ บใุ นปากอกั เสบทพี่ บมาก ทส่ี ดุ ในเดก็ 1-3 ปี 2) จากการระคายเคอื งหรอื แพส้ ารต่างๆ เช่น ยาสีฟัน 3) จากการกระทบกระเทือนตอ่ เยอ่ื บภุ ายในปาก เช่น ถกู แปรงสฟี ันกระแทกขณะแปรงฟัน 4) จากภาวะทางจติ ใจ เช่น ความเครยี ด วิตกกังวล อาการและอาการแสดง มีการอักเสบเกิดขึน้ อย่างเฉยี บพลัน เดก็ จะปวดภายในชอ่ งปากมี น้าลายมาก มกี ลน่ิ ปาก รับประทาน อาหารไดน้ ้อยและมไี ขส้ ูง ตรวจภายในปากจะพบต่มุ แผล โดยเริ่มต้นเป็นต่มุ พ องใสเม่อื ต่มุ พองใสนแ้ี ตกจะทงิ้ รอ่ งรอยของบาดแผล ขนาด 2-10 มิลลิเมตร มีเนอ้ื เยือ่ สีเหลอื งเทา (yellow-gray membrane) พบไดบ้ อ่ ย บรเิ วณลิน้ กระพุ้งแกม้ รมิ ฝปี าก นอกจากน้ียังพบการอักเสบของตอ่ มน้าเหลอื งใต้ขากรรไกรร่วมด้วย อาการ เย่ือบุในปากอกั เสบจะหายได้เองภายใน 4-9 วนั อาการปวดจะหายไป 2-4 วนั กอ่ นที่แผลใน ช่องปากจะหาย สนทิ Gastrointestinal Dysfunction 3

การรกั ษา ใหก้ ารรกั ษาตามอาก าร ถ้าปวดมาก ไข้สูงอาจใหย้ าแกป้ วดลด ไข้ รายทก่ี ินไม่ได้อาจให้สารน้า ทาง หลอดเลือดดา การพยาบาล 1) ลดไขโ้ ดยการเช็ดตัว ให้ด่ืมนา้ มากๆ และให้ยาลดไข้ตามแผนการรกั ษา 2) ทาความสะอาดภายในชอ่ งปาก โดยใหเ้ ดก็ บว้ นปากด้วย นา้ เกลอื 0.9% NSS นา้ ยาบว้ นปาก หรือ น้าอนุ่ บ่อยๆ ในเด็กที่ยังบว้ นปากไมเ่ ป็นให้ใชไ้ มพ้ ันสาลชี ุบน้ายาบ้วนปากเชด็ ทาความสะอาด 3) จัดอาหารออ่ นยอ่ ยง่าย งดอาหารรสจดั ทุกชนดิ เพราะจะทาให้เด็กเจ็บปวดบรเิ วณบาดแผลมากยง่ิ ขึน้ 3.1.2 ฝา้ ในปาก (Thrush หรือ Oral Moniliasis) เกดิ จากเชอ้ื ราทาให้มีฝูาขาวในปาก บรเิ วณล้ิน กระพุ้งแก้มของเดก็ พบได้บ่อยในทารกแรกเกิด ถ้าลองให้เด็ก ดูดนา้ แลว้ ฝาู ไม่หายแสดงว่าไม่ใชค่ ราบน้านม แต่เกิดจากเชอ้ื ราชนดิ หนึ่ง ซงึ่ มีอยใู่ นช่องคลอดของแมแ่ ละเดก็ ที่ ได้รบั เชือ้ ขณะคลอด อาการนี้จะเกดิ ข้ึนไดท้ ้ังในเด็กท่ีแข็งแรงและอ่อนแอ สาเหตุ จากเช้อื รา Candida albicans โดยเกดิ จาก 1) มารดาทีต่ ิดเชอ้ื บรเิ วณอวยั วะเพศ ทารกจะได้รบั เชื้อโด ยตรงขณะผา่ นช่องคลอด พบได้บอ่ ยใน ทารกหลงั คลอด 2-3 วนั 2) ขน้ั ตอนในการใหน้ มไม่สะอาด เชน่ ภาชนะท่ี ใสน่ มไม่สะอาด หรืออาจตดิ จากมอื ผู้ท่ดี แู ลใหน้ ม ทารก 3) ไดร้ บั ยาปฏิชวี นะหรือยาท่กี ดภมู ิคุ้มกันมานาน อาการและอาการแสดง ฝาู มีลักษณะเป็นแผ่นสขี าว หนา (flaky plagues) คลุมท่ีล้ิน กระพุ้ งแก้ม และเหงอื ก ต่างจากคราบ นา้ นมซงึ่ จะใหญก่ ว่าและเช็ดหรอื ขูดออกงา่ ย ขณะท่ฝี ู าจากเชือ้ ราจะขูดออก ยาก ถ้าขูดออก อาจมเี ลอื ดออก และเห็นฐานมรี อ่ งรอยของการอักเสบ การรกั ษา ใหย้ าต้านเช้อื ราเช่น nystatin หรือยาปาู ยปากสมี ว่ ง (gential violet) การพยาบาล 1) ทาความสะอาดภายในช่องปาก โดยใช้ไมพ้ นั สาลีปราศจากเชอื้ ชุบนา้ ยาบว้ นปาก เชด็ ทาความ สะอาดทุกครงั้ หลังด่ืมนมและก่อนใหย้ าทารก แต่ตอ้ งแยกจากเดก็ ท่ปี ุวยดว้ ยโรคมะเรง็ เม็ดเลือดขาว เพราะเด็ก เหล่าน้มี ักมีแผลหรือเลอื ดออกภายในช่องปากเสมอจากการรักษาดว้ ยเคมบี าบัด ซง่ึ จะทาความ สะอาดภายใน ชอ่ งปากดว้ ยการบ้วนปากด้วยน้ายาบ้วนปากหรอื นา้ เกลือ และตอ้ งแยกจากฝู าขาวท่ลี น้ิ จากคราบนม ซึ่ งโดย ปกตเิ ด็กท่กี ินนมอาจมีคราบสีขาวซงึ่ ลา้ งออกเองได้ 2) ดูแลให้ได้รบั ยาฆา่ เชื้อตามแผนการรกั ษา ในกรณที ี่ทาร กไดร้ บั ยาปาู ยปากสมี ว่ งควรปูายยาหลัง อาหารและการใหน้ ม 3) ปรับปรุงแก้ไขข้ันตอน ขบวนการใหน้ มแกท่ ารกในรายทดี่ ่ืมนมผสม เชน่ ผเู้ ตรยี มนมควรจะล้างมอื ให้สะอาดภาชนะท่ีใสน่ มควรลา้ งและตม้ ฆา่ เช้ือกอ่ นใช้ทกุ ครัง้ 4) แนะนามารดาเกย่ี วกับเร่ืองการรักษาความสะอาดในช่องปากทารก ขวดนม วิธปี ูายยา และในรายที่ มารดามีการติดเชื้อราบริเวณชอ่ งคลอดแนะนาใหโ้ ปพบสตู ิแพทยเ์ พอื่ ทาการรักษา Gastrointestinal Dysfunction 4

3.1.3 โรคกระเพาะอาหารอักเสบ (Gastritis) เกิดจากมกี ารอักเสบ บวม แดง ของเยื่อเมือกบุภายในกระเพาะอาหาร เมื่อมีอาการและรกั ษาไดห้ าย ภายใน 1-3 สปั ดาห์ เรยี กว่า โรคกระเพาะอาหารอักเสบ เฉยี บพลัน แต่ เม่ื อมีอาการเรื้อรัง เป็นๆหายๆ นาน เป็นเดือน หรอื เปน็ ปี เรยี กวา่ โรคกระเพาะอาหารอกั เสบเร้ือรงั สาเหตุ 1) ปรมิ าณกรดในกระเพาะอาหารมีมาก จาก ความเครียด การเร่ งรีบรบั ประทานอาหาร หรอื รับประทานอาหารไมต่ รงเวลา 2) ไดร้ บั ยาหรอื สารเคมี เช่น สีจากขนม รวมถึงสารเคมีอืน่ ๆทีม่ าจากอาหารหมกั ดอง มีฤทธ์ิกัดกรอ่ น เย่อื บุมีกระเพาะ จนเป็นสาเหตุให้เกดิ การระคายเคอื งจนกระเพาะบางลงและเป็นแผล 3) การติดเชื้อแบคทเี รีย Helicobacter pylori ซ่งึ มอี ยู่ในนา้ จืด หากเรากินนา้ ทมี่ ีเชอื้ ปนเปือ้ นก็จะทา ให้เกดิ การติดเช้อื และเกดิ เป็นแผลในกระเพาะได้ 4) การติดเชอื้ ไวรัสบางชนดิ 5) ตดิ เชื้อราบางชนดิ ซง่ึ มกั พบในผปู้ ุวยมภี มู ิคุ้มกันต้านทานโรคบกพรอ่ ง เชน่ จากติดเชื้อ HIV อาการและอาการแสดง 1) ปวดท้องตาแหนง่ กระเพาะอาหาร ปวดแสบบริเวณล้ินป่ี เปน็ ๆหายๆ 2) ปวดท้อง ทอ้ งอืด แนน่ อึดอัดทอ้ ง อาหารไมย่ ่อย 3) คล่ืนไส้ อาเจยี น เมื่อเป็นมากอาจอาเจยี นเปน็ เลือดได้ 4) ถ่ายเปน็ เลอื ด หรือ ถา่ ยเป็นสดี า 5) นา้ หนกั ลด การรักษา 1) เพิ่ม pH ในกระเพาะอาหาร เชน่ ใหย้ า Antacid 2) ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อโรคเกิดจากติดเช้ือแบคทีเรยี H. pylori 3) รกั ษาตามอาการ ใหย้ าแกป้ วด แกอ้ าเจยี น การพยาบาล 1) ดแู ลใหไ้ ด้รบั สารนา้ สารอาหาร เชน่ อาหารออ่ นย่อยงา่ ย 2) ดูแลให้ไดร้ บั สารน้าทางหลอดเลอื ดดาในรายทไ่ี ม่สามารถรบั ประทานได้ 3) แนะนาการปรบั เปลย่ี นพฤติกรรมการบรโิ ภค เช่น รับประทาน อาหารตรงเวลา งดรบั ประทาน อาหารรสจัด อาหารหมักดอง ขนมท่สี ีสนั ฉูดฉาด น้าอัดลม นา้ หวานที่มกี รดแก๊ส 3.1.4 กระเพาะอาหารและลาไสอ้ กั เสบ (Gastroenteritis) โรคกระเพาะอาหารและลาไส้อกั เสบ (gastroenteritis) เปน็ โรคที่เกิดการอักเสบของเยื่อบขุ อง กระเพาะอาหารและลาไส้ ซง่ึ เกดิ จากเช้อื ไวรัส แบคทเี รีย หรอื ปรสิต สาเหตุทีพ่ บบ่อยที่สุดในเดก็ คอื Rota virus ทาใหม้ อี าการ หลักท้องเสยี และอาเจยี น ซง่ึ เช้ืออาจแพรก่ ระจายผา่ นอาหารและน้าด่มื ทปี่ นเป้อื น โดยท่ัวไปผ้ปู ุวยอาจรกั ษาบรรเทาอาการจนดีขึน้ ได้เองภายใน 1 สัปดาห์ Gastrointestinal Dysfunction 5

สาเหตุ มักเกิดจากการรบั เชอื้ ต่างๆ เข้าส่รู ่างกายจนเกดิ การติดเช้อื ในกระเพาะอาหารและลาไส้เล็ก เชน่  ชอ้ื ไวรสั เชน่ โนโรไวรัส (Norovirus) โดยเชือ้ ปนเป้ือนมากับอาหาร ซึง่ เปน็ สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สดุ ท่ัว โลก และโรทาไวรสั (Rotavirus)เปน็ สาเหตุที่พบได้บอ่ ยที่สุดในเด็ก  เช้อื แบคทีเรยี เช่น อีโคไล (E. Coli) ซาลโมเนลลา (Salmonella) และชิเกลลา (Shigella)  ปรสิต เช่น ไกอาเดีย (Giardia) และครปิ โตสปอรเิ ดยี (Cryptosporidia) ซึ่งการติดเช้ือดังกล่าวอาจเกดิ จากสาเหตุตา่ ง ๆ ดังต่อไปน้ี • บริโภคอาหารหรือด่มื น้าที่ปนเป้ือนเช้ือ โดยเฉพาะอาหารทะเล ปลาดบิ หรือปลาท่ีปรงุ ไมส่ กุ ดี • สัมผัสวัตถหุ รอื พ้ืนผิวท่ปี นเป้ือนเชื้อ เช่น ใชเ้ คร่อื งครัวหรอื ของใชภ้ ายในบา้ นท่สี กปรก • ไม่ลา้ งมือหลงั เข้าหอ้ งนา้ หรือหลังจากเปลี่ยนผา้ ออ้ มให้เด็ก • ใกลช้ ิดหรือไดร้ ับเชอ้ื จากผู้ปุวย Gastroenteritis เพราะลมหาย ใจของผู้ปวุ ยอาจปนเปอ้ื นเชอ้ื จาก อาเจียนออกมาดว้ ย ซ่ึงเช้ือสามารถตดิ ตอ่ จากคนสูค่ นได้ พยาธิสภาพ การเกิดโรคมีความสมั พนั ธก์ บั จานวนเชื้อ ความรุนแรงของเชื้อ และภูมติ า้ นทานของเด็กท่รี ับเชอื้ เขา้ ไป ซึง่ โดยปกติเช้ือโรคจะถูกทาลายโดยกรดในกระเพาะอาหาร แต่เม่ือมกี ารรับประทานยาลดกรด หรือยาฆ่า เช้อื แบคทีเรียอาจมสี ่วนทาใหเ้ ชื้อโรคเพ่มิ จานวนข้นึ ได้ การเกิดอจุ จาระร่วงเปน็ ผลมาจากเช้อื โรคลกุ ลา้ เข้าไป ในลาไส้ และหล่ังสารพิษออกมา ทาใหเ้ ยอ่ื บุลาไสบ้ วมแดง เปน็ แผล และมจี ุดหนองขนาดเล็กๆ ซ่ึงเป็นตน้ เหตุ ของอจุ จาระรว่ ง โดยมีระยะฟกั ตัวส้นั ประมาณ 12-36 ชัว่ โมง อาการและอาการแสดง o อุจจาระร่วงเฉียบพลัน อาจมีลักษณะเป็นน้า จานวนมาก บางคร้งั ปนเลอื ด ถา้ มอี าเจียนรว่ มกับการ ถ่ายเหลว อาการมักจะหายไปภายใน 1-7 วนั บางรายอาจดีขึ้นภา ยใน 1-2 วัน ถา้ อาการไมร่ นุ แรง มาก o คล่นื ไส้ อาเจียน ปวดทอ้ งอยา่ งรุนแรง o อาจพบไขส้ ูง อาการไข้อาจมใี นระยะเรม่ิ แรกและจะลดลงเม่อื อาการอจุ จาระร่วงและอาเจยี นดีขนึ้ o คร่ันเน้อื ครนั่ ตวั อ่อนเพลยี และหนาวสั่นได้ o อาจเกดิ ภาวะขาดนา้ อยา่ งรุนแรงได้ ในรายทมี่ ีอาการรุนแรง เดก็ อาจช็อค ตวั เยน็ และตายได้ o อาจมภี าวะแท รกซ้อนทา ใหเ้ กิดการติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia) ได้ในเดก็ อายุน้อยกวา่ 3 เดือน การรักษา ส่วนใหญ่เปน็ การรัก ษาตามอาการ เช่น รกั ษาภาวะขาดน้า ให้ยาลดไขใ้ นกรณีที่ มีไข้ โดยทว่ั ไปไมม่ ี ความจา เป็นตอ้ งใชย้ าตา้ นจุลชพี ย กเว้นในเดก็ ทีม่ ีภูมติ า้ นทานตา่ ทารกแรกเกิด หรือเด็กที่มีภาวะ septicemia การพยาบาล 1. ปอู งกนั ภาวะขาดน้า Gastrointestinal Dysfunction 6

• ใหก้ ารพยาบาลเพอื่ ปูองกันและแกไ้ ขภ้ าวะขาดน้าโดยการให้สารนา้ ทางปากหรอื หลอดเลือด ดาตามนา้ หนกั ตัว ประเมินสญั ญาณชีพ ประเมินภาวะแทรกซอ้ นจากการขาดน้า 2. เส่ียงต่อการขาดสารอาหาร • ดแู ลให้ไดร้ ับอาหารอ่อน หรือนม ทลี ะนอ้ ยแตบ่ ่อยครั้ง ชั่งน า้ หนกั ตัวทกุ วนั 3. มีการติดเชือ้ ในระบบทางเดินอาหาร • ดูแลเพือ่ ปูองกันการแพรก่ ระจายเชอื้ เชน่ การลา้ งมอื กาจัดขยะ การเปลีย่ นผ้าอ้อมสาเรจ็ รูป การตดิ ตามสญั ญาณชพี เพื่อประเมนิ การตดิ เช้ือ การให้ยาฆา่ เชอ้ื ตามแผนการรกั ษา 4. ผิวหนงั มีการระคายเคอื งเนอ่ื งจากถ่ายอุจจาระบอ่ ย • หลังการขับถ่ายทาความสะอาดอยา่ งเบามือ หรอื ลา้ งดว้ ยน้าสะอาดและซับใหแ้ หง้ ดว้ ยผา้ นมุ่ ๆ • ทาZinc oxide หรอื วาสลิน บางๆบริเวณผิวหนงั ทมี่ กี ารระคายเคือง • ใสก่ างเกงหรอื ผา้ ออ้ มท่ีเนือ้ ผ้าระบายอากาศได้ดี • งดการวัดปรอททางทวารหนัก 5. ผู้ปวุ ยเดก็ มคี วามกลัว/วติ กกังวล เน่ืองจากถูกแยกจากครอบครัว • ยดึ ผปู้ วุ ยเป็นศูนยก์ ลาง ใหเ้ ด็กและครอบครัวมีสว่ นรว่ มในการดแู ล อนุญาตใหญ้ าติอยเู่ ฝาู และอย่ดู ้วยขณะให้การพยาบาล จัดให้มีกิจกรรมสันทะนาการและกจิ กรรมการเล่น 6. บิดา มารดา ญาติ มคี วามวิตกกังวลจากการเจ็บปุวยของเดก็ • ใหข้ ้อมูลการเจบ็ ปุวย ครอบครัวมีส่วนรว่ มในการดูแล ให้คาแนะนาในการดแู ลขณะเจบ็ ปุวย และปฏิบัตติ ัวเพ่ือปอู งกันการกลบั เป็นซา้ 3.1.5 อจุ จาระร่วง (Diarrhea) หมายถึง ภาวะทม่ี ีการถา่ ยอุจจาระเหลวอย่างนอ้ ย 3 ครง้ั ตอ่ วนั หรอื มากกวา่ หรอื ถ่ายมีมกู หรือปนเลอื ด อยา่ งน้อย 1 คร้ัง หรือถา่ ยเป็นน้ามากกวา่ 1 ครงั้ ตอ่ วนั หรือตวงอุจจาระได้มากกว่า 10 มลิ ลลิ ติ ร/กโิ ลกรมั /วัน อจุ จาระรว่ งเฉียบพลันมักหายไปภายใน 7 วัน ถา้ นานเกิน 2 สปั ดาห์ เรยี กโรคอุจจาระร่วงยดื เยื้ อ(persistent diarrhea) แตถ่ า้ สาเหตุไม่ได้เกดิ จากการตดิ เชอ้ื ในลาไล้หรือมอี าการนานเกนิ 3 สัปดาห์เรียกโรคอจุ จาระรว่ ง เร้ือรัง (chronic diarrhea) สว่ นการถา่ ยอจุ าระบ่อยแตล่ กั ษณะของอุจาระเป็นปกติ เช่นการถ่ายอุจาระของ ทารกทีด่ ่มื นมมารดาไม่ถือว่าเป็นโรคอจุ จาระร่วง โรคอุจจาระรว่ งเฉยี บพลนั (acute diarrhea) คอื ภาวะท่มี กี ารเปลยี่ นแปลงลักษณะของอจุ จาระ (consistency) โดยอุจจาระจะมีลกั ษณ ะเหลว/ เป็นน้า(loose/liquid) เพม่ิ ขึ้น ผ้ปู ุวยบางรายจะมีอจุ จาระเป็นมูกปนเลอื ดได้โดย frequency จะต้องมากกว่า 3 คร้ังตอ่ วนั และเป็นมาไม่เกิน14 วัน โรคอจุ จาระรว่ งเฉียบพลันสว่ นใหญเ่ ป็นในเดก็ อายุนอ้ ยกวา่ 5 ปี พบมาก ที่สดุ ในเดก็ อายุ 6 เดอื นถึง 2 ปี และจะพบไดบ้ ่อยในเดก็ อายุตา่ กว่า 6 เดือน ในขว่ ง 2 ปีแรก เด็กเป็นโรค อุจจาระรว่ งเฉล่ยี ปีละ 2- 3 ครงั้ พบมากในชว่ งฤดหู นาวระหวา่ งเดอื นธนั วาคมถงึ เดอื นกุมภาพนั ธ์ และ ชว่ งฤดู รอ้ นตอ่ ฤดฝู นระหวา่ งเดือนพฤษภาคมถึงเดือนกรกฎาคม ผู้ปุวยที่เปน็ bacterial infection จะมีอาการไขส้ ูง ถ่ายเปน็ เลือดชดั เจนและอาจมอี าการปวดท้อง หรอื อาการทางระบบประสาทรว่ มด้วย เช่นซมึ หรอื ชกั เป็นตน้ แตใ่ นผู้ปวุ ยทีเ่ ปน็ viral infection อาจไดป้ ระวัติ URI symptomsนามาก่อน ประมาณ1ใน4ของผู้ปวุ ยจะมี Gastrointestinal Dysfunction 7

อาการไอ มนี ้ามูกร่วมดว้ ยได้ ผู้ปุวยจะมีอาการอาเจียนเดน่ ซ่ึงจะเปน็ อย่ปู ระมาณ 24-48 ช่ัวโมง อจุ จาระจะ เปน็ นา้ ประมาณ 5-7 วนั และไมม่ มี ูกเลอื ด แม้จะมีไข้แต่ส่วนใหญ่เปน็ ไข้ต่าๆ สาเหตุ สาเหตุของโรค อจุ าระ ร่วงเฉียบพลนั ในเด็ กมกั เกดิ จากการตดิ เชือ้ ในระบบทางเดินอาหาร (Gastroenteritis)เปน็ ส่วนใหญ่ เช้อื กอ่ โรคทีพ่ บบอ่ ยได้แกเ่ ชื้อไวรสั และแบคทเี รยี ปจั จัยท่ีทาใหเ้ พ่มิ ความเส่ยี ง ต่อการตดิ เชอ้ื และเกิด โรคอุจจาระ ร่วงไดม้ ากขึ้น เช่นสขุ อนามัยไม่ดี ภาวะภู มคิ ้มุ กันบกพรอ่ ง ได้รับยากด ภูมิคุ้มกั น ทพุ โภชนาการ ทารกอายุนอ้ ยกวา่ 6 เดือน ทารกท่ี ไมไ่ ดร้ ับนมแม่ในช่วงแรกของชีวิต และ ส่งิ แวดล้อมทางสงั คมที่ทาให้มีโอกาสรบั เชื้อโรคไดง้ า่ ยขนึ้ เชน่ อาศยั ในชมุ ชนแออดั เป็นต้น 1) การติดเชื้อ เชอื้ ทีเ่ ป็นสาเหตมุ ที ง้ั ไวรัสและแบคทเี รยี 1.1. เชื้อไวรัส ไดแ้ ก่ rotavirus เปน็ สาเหตทุ พ่ี บมากอันดับหนง่ึ มกั ระบาดในชว่ งฤดูหนาว 1.2. เชื้อแบคที เรียที่พบบอ่ ยว่าเปน็ สาเหตุ คอื Escherichia coli, Shigella, Vibrio cholera เช้ือทเี่ ป็น สาเหตขุ องโรคอจุ จาระรว่ ง เกือบทุกชนิด แพรก่ ระจายจากคนหน่ึงไปยงั อี กคนหน่งึ โดย fecal-oral route คือเกิดการปนเปื้อนเชื้อท่ีมือแล้วไมม่ กี ารลา้ งมอื ก่อนหยบิ อาหารรบั ประทาน การมนี ้าไม่พอใช้ ก็เปน็ อีกปจั จยั ท่ีสง่ เสรมิ การแพรก่ ระจายของเช้ือ การถ่ายอจุ จาระบนพ้ืนดนิ กเ็ ปน็ สาเหตุให้เชื้อบน เป้อื นในน้า 2) ขาดเอนไซม์และนา้ ยอ่ ยทสี่ าคัญ คือ แลค็ เตสมปี ริมาณนอ้ ยทา ใหย้ ่อยนา้ ตาลแลค็ โตสในนม ไมไ่ ด้จาก การดดู ซมึ แลคโตสบกพร่อง (Lactose malabsorption) 3) การดูดซึมผิดปกติ เ กดิ จากความผิดปกติในการดูดซึมน้า และเกลือแร่ท่ีเย่อื บุลาไล้เลก็ ซ่ึง ปกติลาไส้ สามารถดูดนา้ ในแต่ละวนั ได้เกือบหมด ในภาวะทมี่ ีความผิดปกติในการดดู ซึมจะทาใหส้ ูญเสยี นา้ ไป ทางอจุ จาระมากกวา่ 200 มลิ ลลิ ิตร พยาธิสภาพ • กลไกการเกิดอุจจาระรว่ งโดยเชือ้ ไวรสั rotavirus จะไปรบกวนโครงสร้างของลาไล้ส่วนที่ทาหนา้ ที่ดดู ซึมสารอาหาร ทาลายเชลลท์ ี่ เจรญิ เติบโตเตม็ ทแี่ ละทาหน้าท่ีดดู ซมึ สารอาหารตรงสว่ นยอดของวิลไล โดยจะมเี ซลล์ใหมเ่ ข้ามาแทนทซ่ี ่ึ งเป็น เซลล์ท่ยี งั ไม่สมบรู ณ์ (immature) ทาให้วิลไลสั้นลง พื้นทผี่ ิวในการดดู ซึมลดลง นอกจากจะทาให้การดูดซมึ ลดลงแลว้ ยงั หลงั่ สารเข้าสโู่ พรงลาไลอ้ กี ด้วย และลดการผลติ เอน็ ไซม์ไดแซคคาริเดส (disaccharidase) ทาให้มี ความผิดป กติในการดดู ซมึ สารอาหาร เช่น คาร์ โบไฮเดรต เกดิ การสะสมของ น้าตาลในโพรงลาไสท้ า ให้ osmolality ในโพรงลาไล้สงู กวา่ ปกติ แต่ลาไส้ ตอ้ งคงไว้ซง่ึ ไ อโซโทนิค (isotonic) นา้ จึงถูกดูดกลับเข้ามาใน โพรงลาไล้ ทาใหเ้ กิดอาการอจุ จาระร่วงแบบออสโมตคิ (osmotic diarrhea) • กลไกการเกิดอจุ จาระรว่ งโดยเชอ้ื แบคทีเรยี เช้ือโรคจะกอ่ พยาธสิ ภาพ 2 แบบคือปล่อยสารพษิ โดย ตรง และ แทรกตวั เข้าไปในชน้ั เน้อื เยือ่ (invasive) แล้วปลอ่ ยสารพิษ - ชนิดท่ีปล่อยสารพษิ รุนแรง เช่น E.coli และ v.cholerae จะปลอ่ ย enterotoxin ซึง่ ประกอบด้วย heat labile (LT) และ heat stable toxin (ST) ซงึ่ จะจับกบั receptor ที่ cell membrane, LT toxin กระตุ้นเอนไซม์ adenyl cyclase และ ST toxin กระตุ้นเอนไซม์ guanyl cyclase เป็นการเพ่ิม การทางาน ของ protein kinase สง่ ผลให้การดูดซมึ NaCl ท่ี tip cell ลดลง และมีการหลั่ งของโซเดียมคลอ ไรดแ์ ละนา้ เพ่มิ ช้ืนที่ crypt cell การกระตุ้นจะคงทอ่ี ยู่จนกวา่ เซลล์ mucosa จะหมดอายุและหลดุ ไป ดังน้นั เด็กจะมอี าการ secretory diarrhea มากในวนั แรกและวนั ทสี่ อง หรอื นานสดุ 4 วัน ซงึ่ เปน็ ช่วงระยะเวลาที่ mucosa ท่ี tip cell ของวิลไลลอกหลุดไป Gastrointestinal Dysfunction 8

- ชนดิ ที่แทรกตวั เขา้ ไปในชัน้ เน้อื เย่ือแลว้ ปลอ่ ยสารพษิ ได้แก่ salmonella, shigella จะมีการปลอ่ ย สารพิษ อาจเกิด secretory diarrhea ในชว่ งแร ก ตอ่ มาเกดิ การอักเสบเป็นหยอ่ มๆ โดยจุดทเ่ี ชื้อเกาะและ ปลอ่ ยสารพิษ โดยเฉพาะเช้อื salmonella จะทาให้เกิดการทาลายเฉพาะท่ี (local damage) ทาให้ มีการหลง่ั สารพษิ เข้าไปในโพรงลาไสแ้ ละรบกวนการดูดซึม ส่วน cytotoxin จาก shigella นอกจากจะทาให้ การดดู ซึม ลดลงแล้วยงั ทาให้เกดิ เซลล์ตายเป็นหย่อมๆ เป็นแผลเลก็ ๆ อุจจาระจงึ มมี ูกเลือดปนหรอื อุจมีหนองปน อาการและอาการแสดง 1) ถ่ายอจุ จาระเหลว อาการนาของการถา่ ยเหลวคือ ลาไลจ้ ะมีการ เคล่ือนไหว หรือบบี ตัวอยา่ ง มาก ท้องอดื ท้องเฟูอ ปวดท้อง ถ่ายง่าย และอ่อนเพลยี เมือ่ มกี ารถา่ ยบอ่ ยครัง้ ขึ้น การถา่ ยอุจาระมีลักษณะตาม เชือ้ ทเ่ี ปน็ สาเหตุ ถ้าเกดิ จากเช้ือไวรัสการดูดซึมจะผดิ ปกติซ่งึ ถ้ารบั ประทานอาหารจะทาให้ถ่ายมาก หากหยดุ รบั ประทานอาหารอาการจะดีขึ้น โซเดยี มในอจุ จาระน้อยมีค่าpH ต่ากว่า6 ดดู ซมึ นา้ ตาลแล็คโตสไม่ได้ อจุ จาระ เป็นนา้ มฟี องและกลนิ่ เหม็นเปรี้ยว สว่ นเชอื้ แบคทเี รียจะถ่ายอุจจาระมี นา้ มากตลอด เม่อื งดอาหารจาพวก เกลอื นา้ ตาลทางปากแล้วก็ยังถา่ ยมาก อจุ จาระมโี ซเดยี มสูงมากกว่า 80 มิลลโิ มล /ลติ ร อุจจาระเปน็ น้า ถ่าย มากชว่ งแรกช่วงหลังจะถ่ายบอ่ ยคร้งั ละน้อยๆปวดเบง่ และอุจจาระมีมูกเลือด 2) อาการขาดน้า การประเมินภาวะขาดน้าถอื เป็นหวั ใจในการใหก้ ารรักษาผูป้ วุ ยเด็กซ่ึงสว่ นใหญ่ จะพบการขาดน้าและการเสียสมดลุ ของเกลือแร่ในเลอื ดในเด็กท่ีอายุน้อยกว่า1ปโี ดยพบวา่ มักสมั พนั ธก์ บั การ เกดิ ภาวะ metabolic acidosis และ hypernatremia ไดเ้ พมิ่ ขนึ้ แบ่งความรนุ แรง ของการขาดน้าได้ 3 ระดบั คือ - ขาดนา้ ระดบั เล็กนอ้ ย (mild dehydration) มีนา้ หนกั ลดลงจากเดมิ ร้ อยละ 3-5 เสียนา้ ไป ประมาณ 30-50 มล./กก. ในเวลา 24 ช่วั โมง เด็กจะมีอาการปากแหง้ เล็กน้อย หรอื ปกติ กระหาย น้าบ้าง ผวิ หนงั มีความยืดหยนุ่ ดี ชพี จร การหายใจ และความดนั โลหติ อยู่ ในระดับปกติ ปสั สาวะปกติหรือน้อยลง เล็กนอ้ ย ต่ืนตวั ดี บางรายอาจมีกระสบั กระสา่ ยเลก็ นอ้ ย - ขาดนา้ ระดบั ปานกลาง (moderate dehydration) มีน้าหนกั ลดลงจากเดิมรอ้ ยละ 6-10 เสยี นา้ ไปประมาณ 60-100 มล./กก. ในเวลา 24 ชั่วโมง เด็กจะมอี าการขาดนา้ อยา่ งชัดเจน คอื ริม ฝีปากแห้ง กระหายน้ามากข้นึ เยอ่ื บุในปากแห้ง เม่อื จบั ผวิ หนังตง้ั ขึ้นจะหดกลบั อยา่ งชา้ ๆ ตาลกึ โหล เวลาร้องไห้ไมม่ นี ้าตา กระหม่อมบุ่มเลก็ น้อย ชีพจรเบาและเรว็ หายใจเรว็ ข้นึ ความดันโลหิตตา่ กว่าปกติเลก็ นอ้ ย ปสั สาวะ นอ้ ยลง และสเี ข้มข้ึน เด็กคอ่ นข้างเพลีย ซึมแต่เวลาปลุกยงั ตืน่ บางรายอาจมกี ระสับกระสา่ ย - ขาดนา้ ระดบั รุนแรง (severe dehydration) มีน้าหนกั ลดลงมากกวา่ ร้อยละ 10 เสียน้าไป ตงั้ แต่100 มล./น้าหนักตวั 1 กก.ข้นึ ไป ในเวลา 24 ชัว่ โมง เด็กจะมีอาการขาด น้าอยา่ งชัดเจน มกั ไมค่ อ่ ย รู้สึกตัว ซึมมาก ริมฝีปากแห้ง เยอ่ื บุในปากเหยี่ วอย่างชดั เจน เพราะเด็กมกั หายใจทางปาก ตาลึกโหล เวลา รอ้ งไห้โม่มีนา้ ตา กระหมอ่ มบุ๋มอยา่ งชัดเจน เมอ่ื จบั ผิวหนงั ตั้งขึ้นจะหดกลับชา้ มากนานกวา่ 4 วินาที ผวิ หนัง เขียวเป็นจ้าเลือดไหลมายังบริเวณทีถ่ ูกกดช้า หลอดเลือดดาท่คี อแฟบ ชพี จรเบาเร็วและอาจ คลาไมไ่ ด้ หายใจ หอบลกึ (kussmaul) เพราะเลือดมีภาวฺะเป็นกรด ความดันโลหิตต่าหรือวัดไม่ได้ หน้า ท้องแบนแฟบ อาจ บ๋มุ ลึกลงเปน็ แอ่ง (scaphoid abdomen) ไม่ปัสสาวะนานเปน็ เวลาหลายชว่ั โมง ตารางที่3.1 อาการทางคลินกิ ของภาวะขาดน้าระดับต่างๆ Gastrointestinal Dysfunction 9

อาการและอาการแสดง ภาวะขาดนา้ รนุ แรง (severe) น้อย (mild) ปานกลาง (moderate) สญั ญาณชีพ เพ่มิ ขน้ึ เล็กน้อย เรว็ มากและเบาจนคลาไมได้ ชีพจร ปกติ หายใจ ปกติ เร็วเลก็ นอ้ ย หอบลกึ ความดนั โลหติ ปกติ ต่าเลก็ นอ้ ย ตา่ มาก หนา้ มืด pulse pressure < 20 มม. ปรอท ลักษณะท่ัวไป ตื่นตวั ดี กระสบั กระส่าย ซมึ ไมร่ ู้สกึ ตวั ตวั เยน็ อาการกระหายน้า ดม่ื น้าปกติ กระหายนา้ ตลอดเวลา ด่มื น้าได้นอ้ ย หรือดืม่ ไมไ่ ด้ ไม่กระหายน้า กระหมอ่ มหนา้ ปกติ บมุ๋ เลก็ น้อย บมุ๋ มาก ตา ปกติ ตาลึก ตาลึกมาก น้าตาขณะร้องไห้ มีน้าตาปกติ ไม่ค่อยมีนา้ ตา ไม่มีน้าตา ปากและลนิ้ เปยี กช้ืน แหง้ แหง้ มาก ความตงึ ตัวผวิ หนัง จบั ตั้งคนื กลบั เรว็ จบั ต้งั อย่นู าน 2-4 วินาที จบั ต้ังอย่นู าน 4 วนิ าที ปสั สาวะ ปกติ น้อยลง สีเขม้ นอ้ ยลงมาก หรือไมม่ ี Urine specific  1.020  1.020 > 1.030 gravity นา้ หนกั ท่ีลดลง น้อยกวา่ รอ้ ยละ5 รอ้ ยละ6-10 ปริมาณน้าทีส่ ญู เสีย 30-50 มิลลิลติ ร/ 60-100มิลลลิ ติ ร/กโิ ลกรัม มากกวา่ รอ้ ยละ10 กโิ ลกรมั  100 มิลลิลิตร/กโิ ลกรมั Gastrointestinal Dysfunction 10

การรักษา 1) การใหส้ ารน้าทดแทน 1.1 รักษาภาวะขาดนา้ เปน็ สง่ิ สาคัญท่ีสดุ เพราะเปน็ สาเหตสุ าคัญที่ทาให้เด็กเสยี ชวี ิต 1.1.1 ระยะทดแทนนา้ (rehydration therapy) เปน็ การให้น้าและเกลือแร่ทดแทนทขี่ าด โดยให้ ORS ปริมาณ 50 มล./กก.และ 100 มล./กก. ภายใน 4 ชัว่ โมง สาหรับภาวะขาดนา้ น้อยและปานกลาง ตามลาดับ อาจให้ทางปากหรอื ทางหลอดเลอื ดดาขนึ้ อยู่กบั ลกั ษณะอาการของการขาดน้า โดยทวั่ ไปถา้ ขาดน้า ระดับเล็กน้อยถงึ ปานกลาง นยิ มให้สารละลายเกลือแรท่ างปากหรอื โออารเ์ อส (oral rehydration salt solution : ORS ) สตู รทอ่ี งค์การอนามัยโลกแนะนาในสารละลาย1ลิตรประกอบด้วยกลูโคส 20 กรัม sodium chloride 3.5 กรัม sodium citrate dehydrate 2.5 กรมั และpotassium chloride 1.5 กรมั ผสมแล้วจะ ไดN้ a+ 60-90 มิลลโิ มล/ลิตร, K+ 15-25 มลิ ลิโมล/ลิตร, Cl 50-80 มิลลิโมล /ลติ ร, HCO- 3 8-12 มิลลิโมล / ลิตร, เดร็กซโ์ ตรส 2 % ORS ขององค์การเภสชั กรรมประกอบดว้ ย Na+ 90 มิลลโิ มล/ ลติ ร, K+ 20 มลิ ลโิ มล/ ลติ ร, Cl- 80 มลิ ลิโมล/ ลติ ร, HCO- 3 30 มิลลโิ มล/ลิตร, กลูโคส 111 มิลลิโมล/ลิตร (กลูโคส 2 กรมั %) 1.1.2 ระยะคงไว้ซึ่งความสมดลุ ของสารน้าและเกลอื แร่ (maintenance therapy) เป็นการให้สารนา้ เพอ่ื ทดแทนสว่ นทจี่ ะเสียตอ่ ไปอีกจากอาการอจุ จาระรว่ งทีย่ งั คงมอี ยู่ เพ่อื ปูองกันภาวะขาดน้าไม่ใหเ้ กิดข้นึ อกี โดยการให้สารละลายเกลอื แรท่ างปากเทา่ กับปริมาณอุจาระหรืออาเจียนทส่ี ูญเสยี ออกมาจนกวา่ จะหยุดถา่ ย หรอื ให้ 10 มิลลิลติ ร/กโิ ลกรัม หลงั การถ่ายอุจาระ และ 2 มิลลิลิตร/กิโลกรัม หลงั การอาเจียนในแต่ละครง้ั (Hockenberry & Wilsion,2009:816. อ้างในการพยาบาลเด็ก 2, พรทิพย์ ศิรบิ รู ณ์ พพิ ัฒนา, 2556:39) แต่ อาจไมไ่ ดผ้ ลในการรกั ษา เพราะการวัดปรมิ าณ อจุ าระหรอื อาเจียน อาจทาให้ ย่งุ ยาก และการดืม่ สารละลาย เกลือแรค่ รั้งละมากๆอาจทาให้เดก็ อาเจียนหรอื ถ่ายอจุ จาระมากขนึ้ เพราะดดู ซมึ ไมท่ นั จึงควรให้เชิงรุก โดยให้ ไมเ่ กิน 150มิลลลิ ิตร/กิโลกรมั /วนั (Hockenberry & Wilsion,2009:816. อ้างใน พรทพิ ย์ ศริ ิบูรณพ์ ิพัฒนา และคณะ, บรรณาธกิ าร, 2556 :39) โดยคานวณจากปรมิ าณสารนา้ ทีค่ งไว้ซ่งึ ความสมดลุ รวมกบั ปริมาณนา้ ท่ี ยังสญู เสยี (maintenance + concurrent loss) ในรายท่มี อี าการขาดน้าเล็กน้อย องค์การอนามยั โลกแนะนา ให้ ORS 100 มิลลลิ ิตร/กโิ ลกรมั /วัน (วันดี วราวิทย์ และคณะ ,2547:165 อ้างใน พรทพิ ย์ ศริ ิบรู ณ์พพิ ัฒนา และคณะ, บรรณาธกิ าร, 2556:39) ตารางท่ี3.2 แนวทางการใหส้ ารนา้ ในระยะทดแทน (rehydration therapy) และระยะคงไวซ้ ึ่งความสมดุล ของสารน้าและเกลือแร่ (maintenance therapy) ความรนุ แรง ชนิดของสารนา้ ปริมาตร เวลาทีใ่ ช้ ระยะคงไว้ การให้อาหาร ของการขาดนา้ ซ่ึงสมดลุ เล็กน้อย(3-5%) ORS 50 ml/kg หรือ ใน 4 ชม. แรก 10 ml/kg/ครงั้ ให้นมแม่ หรอื 2เทา่ ของ ทถี่ ่ายอจุ จาระ นมผสมโดยไม่ ปรมิ าณนมท่ี 2 ml/kg/ครงั้ ที่ ตอ้ งเจอื จาง ดื่มใน4 ชม. อาเจียน และใหอ้ าหาร หรอื 100 ml ตามอายุ /kg/day ยกเว้นอาหารท่ี Gastrointestinal Dysfunction 11

ความรนุ แรง ชนิดของสารน้า ปรมิ าตร เวลาทใี่ ช้ ระยะคงไว้ การให้อาหาร ของการขาดน้า ซึ่งสมดลุ มีไขมนั และ นา้ ตาลสูง ปานกลาง ORS 100 ml/kg ใน 4 ชม. แรก 10 ml/kg/คร้ัง เชน่ เดยี วกนั (6-10%) หรือ 3 เทา่ ของ ท่ีถ่ายอุจจาระ ปริมาณนมที่ 2 ml/kg/ครั้งท่ี ด่มื ใน4 ชม. อาเจยี น หรอื ไมเ่ กนิ 150 ml /kg/day มาก(>10%) - ทารก : RL 30 ml/kg ใน 1 ชม.แรก* 10 ml/kg/ครงั้ เช่นเดยี วกัน หรือ NSS 50 ml/kg ใน 5 ชม. ตอ่ ไป ทถ่ี า่ ยอุจจาระ ทางหลอดเลอื ด ดา (100 ml/kg) ใน 30 นาที* 2 ml/kg/ครั้งที่ - เดก็ โต : RL 30 ml/kg หรอื NSS 50 ml/kg ใน21/2ชม.ต่อไป อาเจยี น ทางหลอดเลือด หรือไม่เกิน ดา 150 ml (100 ml/kg) /kg/day * สามารถใหซ้ า้ ไดถ้ า้ ชีพจรยงั เบา ถา้ ขาดนา้ รนุ แรงและไม่สามารถใหน้ ้าเกลอื ทางหลอดเลือดดาได้ ควรใหส้ ารละลายเกลอื แร่ทางปาก หรือทางสายางให้อาหาร โดยให้ 20 ml/kg/hr นาน 6 ชั่วโมง 1.2 ปูองกนั ไม่ใหเ้ กดิ ภาวะข าดนา้ เมื่อเริ่มมี อาการอาจให้สารละลาย ORS (oral rehydration salt solution) เองท่ีบ้านเพอ่ี ปอู งกันการขาดน้า ถา้ เดก็ กนิ นมมารดาอยใู่ ห้นมมารดาต่อไปโดยให้บอ่ ยข้นึ ถ้าเปน็ นมผสมใหผ้ สมตามปกติแตล่ ดปริมาณนมทใี่ หล้ งครึง่ หนึ่งต่อมอ้ื สลบั กับของเหลว หรอื สารละลาย ORS อกี คร่ึงหน่ึงและให้ของเหลวทีห่ าได้ใน,บา้ น เข่น โจ๊ก ข้าวตม้ นา้ ขา้ วเตมิ เกลือ นา้ ซบุ เติมเกลือ ดังตารางที่ 3 การ ให้สารนา้ ตาลเกลอื แร่หรือของเหลว หรืออาหารเหลวควรให้กินคร้ังละน้อยๆ และบ่อยๆ เพ่ือใหย้ อ่ ยและดูดซึม ไดท้ นั และตอ้ งไม่ลืมที่จะใหใ้ นปริมาณที่เพ่ิมข้ึนจากปกติที่เคยได้รับ หากถ่ายอุจจาระกระปริบกระปอยหรอื ครั้งละนอ้ ยๆ ไมต่ อ้ งกาหนดจานวนสารนา้ แต่ใหด้ ม่ื เพม่ิ ขนึ้ ตามต้องการ Gastrointestinal Dysfunction 12

ตารางท่ี 3.3 การใช้สารละลาย ORS รักษาโรคอุจจาระรว่ งเฉียบพลันทไ่ี มข่ าดน้า อายุ จานวนสารละลาย ORS จานวนสารละลาย ORS ท่ใี ห้แตล่ ะครง้ั ทีถ่ า่ ยอุจจาระ ทใี่ ห้เดก็ ด่ืมทบ่ี า้ นต่อวัน น้อยกว่า 24 เดือน 50-100 มล. (1/3แก้วนา้ ) 500 มล. 2 ปขี นึ้ ไป 10 ปี 100-200 มล. (2/3 แก้วน้า) 1,000 มล. 10 ปี ขึ้นไป เทา่ ทด่ี ม่ื ได้ 2,000 มล. 2) การให้สารอาหาร (Nutritional management) 2.1 ในกรณีที่ทารกกินนมแม่ ใหก้ ินนมแมต่ อ่ ไดแ้ ม้ในขณะที่กาลงั รกั ษาภาวะขาดนา้ 2.2 ทารกทกี่ ิ นนมผสมและอาหารตามวยั อน่ื ๆ แนะนาใหเ้ รมิ่ กนิ นมและอาหารไม่เกนิ 4-6 ชม. หลังจากเรมิ่ รกั ษาภาวะขาดนา้ และไม่ควรงดนมหรือกินนมผสมเจือจาง 2.3 การเปลีย่ นนมเปน็ นมสูตรทปี่ ราศจาก น้าตาลแล็กโ ทสไม่มีความ จาเปน็ ต้อง เปลย่ี นในเดก็ โรค อจุ จาระร่วงเฉียบพลันทุกราย 2.4 ทารกและเด็กเล็กทไี่ มไ่ ด้กนิ นมแม่และถ่ายอุจจาระเปน็ น้ารุนแรง ท่ีสงสัยภาวะ lactose intolerance หรอื รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล อาจพิจารณาเปลีย่ นนมเป็นนมสูตรท่ปี ราศจากน้าตาลแลก็ โทส 2.5 แนะนาให้กินอาหารตามวัยที่ย่อยง่าย ไม่ต้องงดอาหาร โดยให้กนิ ในปรมิ าณนอ้ ยๆ และกินบ่อย ๆ ควรงดเครอ่ื งด่ืมที่มีนา้ ตาลสงู 3) การรักษาด้วยยา (Pharmacological therapy) ยาทใี่ ชร้ กั ษาโรคอาการทอ้ งเสียก่อนได้รบั การวนิ ิจฉยั ว่าเกดิ จากเช้อื ใดไดแ้ ก่ ciprofloxacin, trimethoprim (sulfamethoxazon) หรือ norfloxacin ในรายทีเ่ กดิ จากเชื้อแบคทีเรีย การใหย้ าปฏิชวี นะท่ี ฆา่ เชอื้ ได้ เ ช่น tetracyclin และ chloramphenical ใหก้ นิ หรอื ฉี ดก็ได้ผลเทา่ กนั ขนาดที่ไห้ ในเดก็ 30-60 มก./กก./วัน เปน็ เวลา 2-3 วนั 4) การให้โพรไบโอติกส์ (Probiotics) โพรไบโอตกิ ส์ คอื จุลนิ ทรียท์ ี่มีชีวติ ซงึ่ เมอื่ บรโิ ภคในปริมาณมากพอจะสง่ ผลดีตอ่ สุขภาพของผู้บรโิ ภค กลไกของโพรไบโอติกสใ์ นการรักษาโรคอุจจาระรว่ งเฉยี บพลนั ยงั ไมท่ ราบแนช่ ัด เช่อื วา่ โพรไบโอตกิ สอ์ อกฤทธิ์ โดยกระตนุ้ ภูมคิ ุ้มกนั ในลาไส้ กระตุ้นการสรา้ ง secretory IgA เพม่ิ ความแขง็ แรงของเย่อื บุลาไส้ แยง่ อาหารกบั เชอ้ื กอ่ โรคและทาให้สภาพในโพรงลาไสไ้ ม่เหมาะกับการเติบโตของเช้อื ก่อโรคมีผล ทาใหย้ ับยง้ั การเตบิ โตของ เช้อื ก่อโรค การพยาบาลผ้ปู ่วยโรคอจุ จาระรว่ ง  การพยาบาลส้าหรบั การดูแลทีบ่ ้าน 1. ให้คาแนะนาผู้ปกครองในการดแู ลเด็กโรคอุจจาระรว่ ง ที่สามารถเร่มิ ต้นดูแลรกั ษาไดท้ ีบ่ า้ นโดยใช้ กฎ 3 ขอ้ ขององค์การนามัยโลก ดังน้ี 1) ใหส้ ารนา้ ละลายเกลือแร่โอ อาร์ เอส หรอื ของเหลวมากกวา่ ปกติ เพื่อปูองกันการขาดน้า Gastrointestinal Dysfunction 13

2) ใหอ้ าหารอ่อนย่อยง่าย เช่น ข้าวตม้ โจก๊ หรือน้าขา้ ว หรือแกงจืด ไม่งดอาหาร เพ่ือปอู งกนั การขาดสารอาหาร 3) เมอ่ื อาการโรคอุจจาระร่วงไม่ดีขึ้นก็ควรไปพบเจ้าหนา้ ที่สาธารณสขุ หรือแพทยไ์ ดแ้ ก่ - ถ่ายเปน็ นา้ มากขน้ึ - อาเจยี นบอ่ ย กินอาหารไมไ่ ด้ - กระหายน้ากวา่ ปกติ - มีไขส้ ูง - ถ่ายอุจจาระเป็นมูกหรือปนเลอื ด  การพยาบาลขณะอยโู่ รงพยาบาล การพยาบาลมปี ระเดน็ ใหญอ่ ยู่ 3 ประการ คอื 1. การปูองกนั และรกั ษาภาวะขาดนา้ - เสียสมดุลของสารนา้ และอเิ ลก็ โทรไลต์ - ภาวะชอ็ กจากการขาดน้ารนุ แรง - ภาวะเลอื ดเปน็ กรด (Metabolic acidosis) จากการสญู เสีย HCO3 ออกมาในอจุ จาระ ทาให้เซลล์ ต่างๆของร่างกายไดร้ ับอาหารและออกซเิ จนไม่เพียงพอ หายใจเรว็ เหนื่อยหอบ - Hypokalemia จากการสญู เสีย Potassiumโดยเฉพาะจากการอาเจยี น ทาให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ความดนั โลหิตต่า ง่วงซมึ ถ้าPotassiumต่ามากอาจทาให้หวั ใจเตน้ เรว็ หรอื ไมค่ ลายตวั และเสยี ชีวติ ได้ 1.1 ให้สารละลายเกลือแรท่ ดแทนทางปาก(ORS) โดยใหใ้ นปริมาณตามระดบั ความรนุ แรงของภาวะ ขาดนา้ ท่ปี ระเมนิ ได้ - ในทารกและเด็กเล็กการให้ ORS ควรใช้ชอ้ นเล็กๆปอู นครง้ั ละน้อยๆอาจใหเ้ ร่ือยๆหรือทุก 1- 5นาที สว่ นเดก็ ทอ่ี ายุมากกว่า 2 ปี ดูแลให้ จบิ บอ่ ยๆ ไม่ แนะนาให้เดก็ ด่ืมจากถว้ ยหรือขวด เพราะเด็กอาจดม่ื เร็วเกินไปเนื่องจากการกระหายน้า ซง่ึ อาจทาใหอ้ าเจียน หรอื ถ่ายอจุ จาระ มากข้นึ เน่ืองจากลาไส้ดดู ซึมไม่ทนั - แนะนาให้ ORS ก่อนให้นมเด็ก เพราะถา้ ให้นมกอ่ นเด็กอาจอม่ิ นมและไมย่ อมดื่ม ORS ถา้ เดก็ ท้องอืดมากอาจงด ORS ช่วั คราว และพิจารณาดูแลให้สารนา้ ตามแผนการรกั ษา - คานวณสารน้าโดยเทียบเป็นออนซ์เพือ่ ใหง้ า่ ยต่อการปฏิบัติของผ้ดู แู ล และแบง่ ORSให้ทุก2- 3 ช่วั โมง หรือตามมอ้ื นม - หากเด็กมหี นงั ตาบวมอาจเกดิ จากการได้รับโซเดียมเกิน อาจหยดุ ให้ ORSช่ัวคราวและใหด้ ื่ม นา้ เปลา่ แทน เม่อื หนงั ตายบุ วมแลว้ และเด็กยังมอี าการอจุ จาระร่วงกส็ ามารถใหด้ มื่ ORS ตอ่ ได้ - ผสม ORS ในนา้ ต้มสุกทเ่ี ย็นแลว้ และเมอื่ ผสมแล้วควรใช้ภายใน 24 ชั่วโมง - ประเมนิ ภาวะขาดน้าหลังได้รบั ORS ครบ 4 ช่วั โมงแรก เชน่ สัญญาณชพี ระดบั ความรสู้ ึกตัว ปริมาณปัสสาวะและอุจจาระ ความตงึ ตวั ของผิวหนงั ตาลึก ช่งั น้าหนกั ตวั 1.2 ประเมนิ ผลการปูองกนั และรกั ษาภาวะขาดนา้ เม่ือสามารถแก้ไขภาวะขาดน้าไดแ้ ล้ว สามารถ ประเมนิ ไดจ้ ากอาการแสดงดังตอ่ ไปนี้ Gastrointestinal Dysfunction 14

- ระดบั ความรสู้ กึ ตัวดี การตอบสนองและต่ืนตวั ดี - ความตงึ ตวั ของผวิ หนังปกติ นา้ หนกั ตวั ไม่ลด - ปสั สาวะออกมากกว่า 1 มลิ ลิลิตร/กโิ ลกรมั /ช่ัวโมง - สญั ญาณชพี ปกติ ตามเกณฑป์ ระเมินของแตล่ ะวยั 2.ปอู งกนั ภาวะทุพโภชนาการ โดยการให้อาหารระหวา่ งมีอาการอจุ จาระรว่ ง และหลังจากหายแล้ ว การให้อาหารแก่เด็กระหว่ าง อจุ จาระรว่ งและหลงั จากหายแลว้ เพ่อื ปูองกันการขาดอาหารให้เร่มิ ให้อาหารภายหลังจากให้ ORS กนิ ทางปาก แลว้ 4 ช่ัวโมง 2.1 ถ้าเลยี้ งด้วยนมแม่ให้เด็กดดู นมบ่อยขึ้น มีการศกึ ษาในเด็กทกี่ ินนมแม่ในช่วงท่ีกาลังรักษาภาวะ ขาดน้าด้วย ORS พบวา่ สามารถลดจานวนครงั้ ของการถ่ายและปริมาณอุจจาระเม่ือเปรยี บเทยี บกบั กลุม่ ที่กิน ORS เพยี งอย่างเดียว (Khin MU,et al,1985) 2.2 ถา้ ไมไ่ ด้เลี้ยงดว้ ยนมแม่ให้ปฏบิ ตั ดิ ังน้ี - เดก็ อายตุ ่า กว่า 6 เดอื น กนิ นมผสม : ผสมตามปกติ แต่แบง่ ใหเ้ ด็กกนิ ครึง่ เดยี วสลับกั บ สารละลายน้าตาลเกลือแร่ ORS อกี ครึ่งหนงึ่ ปริมาณเทา่ กับนมท่เี คยกินตามปกติ - เดก็ อายุ 6 เดือนข้ึนไป : ให้อาหารทม่ี ปี ระโยชน์ ซ่งึ เตรยี มเป็นอาหารเหลวที่ย่อยง่าย เช่น โจก๊ ขา้ วตม้ ผสมกับผกั ปลาต้ม เนอ้ื สตั ว์ต้มเป่อื ย ใหเ้ ดก็ กนิ ระหว่ างอจุ จาระร่วง และใหเ้ ป็น อาหารพเิ ศษเพิม่ อีกวนั ละ 1 มื้อ เป็นเวลา 2 อาทิตย์ หลังจากหาย อจุ จาระร่วง หรอื จนกวา่ เดก็ จะ มีนา้ หนกั ปกติ 2.3 ควรปรงุ และบดหรอื สบั อาหารใหล้ ะเอยี ด 2.4 พยายามใหเ้ ดก็ กินอาหารให้ได้มากทสี่ ุดเทา่ ทเี่ ขาตอ้ งการ 2.5 ให้กนิ กลว้ ยนา้ วา้ สกุ หรือน้ามะพร้าวเพือ่ เพ่มิ แรธ่ าตุโปตสั เซียม 2.6 ในรายทีไ่ ด้สารน้าทางหลอดเลอื ด ปัจจุบนั ไมแ่ นะนาใหง้ ดอาหาร ให้อาหารเหลวหรอื นมแมไ่ ดต้ าม 2.1-2.2 แตถ่ ้าดืม่ นมผสมใหง้ ดไว้ก่อน ให้ ORS อย่างน้อย 1ออนซ์/กก./วนั เป็นเวลา 12 ช่วั โมง แลว้ เร่มิ ให้ นมผสมปกตติ ่อไปในปรมิ าณเท่ากันอีก 12 ชั่วโมง 3. ดูแลเพ่ือปอู งกนั การแพร่กระจายเชื้อ - การติดตามสัญญาณชีพเพอื่ ประเมนิ การตดิ เชื้อ - การใหย้ าฆา่ เชื้อตามแผนการรกั ษา - การเตรียมนมผสมและ/หรืออาหารใหส้ ะอาด - การล้างมอื ทั้งเดก็ และผูด้ ูแล - เปลย่ี นผา้ อ้อม/ทาความสะอาดหลังการขับถา่ ย - การกาจัดขยะ/สงิ่ แวดล้อมให้ถกู สขุ อนามัย 4. ลดอาการระคายเคืองและปวดแสบปวดรอ้ นบริเวณผวิ หนัง - หลังการขับถา่ ยทาความสะอาดอย่างเบามือ หรือลา้ งด้วยนา้ สะอาดและซบั ใหแ้ ห้งด้วยผา้ นุ่มๆ Gastrointestinal Dysfunction 15

- ทาZinc oxide หรือวาสลนิ บางๆบรเิ วณผวิ หนังท่ีมีการระคายเคือง - ใสก่ างเกงหรอื ผ้าอ้อมท่เี น้อื ผา้ ระบายอากาศไดด้ ี - ไม่ควรใส่ผ้าอ้อมสาเร็จรปู เพราะอาจทาให้เปยี กชนื้ และระคายเคอื งผิวหนงั - งดการวดั อุณหภมู ทิ างทวารหนกั 5. การให้คาแนะนากอ่ นกลบั บา้ น เพ่อื ปอู งกนั การเกดิ โรคอจุ จาระรว่ งซ้า - เลอื กอาหารท่ผี ่านกระบวนการผลติ อยา่ งปลอดภยั เชน่ นมทผ่ี า่ นกระบวนการพาสเจอร์ไรซ์ ผกั ผลไม้ ควรล้างดว้ ยน้าปริมาณมากๆ ใหส้ ะอาดท่วั ถึง - ปรงุ อาหารให้สุกทว่ั ถงึ กอ่ นรบั ประทาน - รับประทานอาหารท่ปี รงุ สุกใหม่ๆ - หากมคี วามจาเป็นต้องเกบ็ อาหารที่ปรุงสุกไวน้ านกว่า 4-5 ช่วั โมง ควรเก็บไวใ้ นตเู้ ยน็ ส่วนอาหาร สาหรบั ทารกนน้ั ไมค่ วรเก็บไว้ขา้ มมอื้ - กอ่ นทจ่ี ะนาอาหารมารบั ประทานความอนุ่ ให้ร้อน - ไม่นาอาหารท่ีปรุงสุกแลว้ มาปนกับอาหารดบิ อกี เพราะอาหารทีส่ ุกอาจปนเปื้อนเชื้อโรคได้ - ล้างมือให้สะอาด ไมว่ า่ จะเป็นกอ่ นการปรุงอาหาร ก่อนรบั ประทาน และโดยเฉพาะหลังการเข้าหอ้ งนา้ - ดแู ลความสะอาดของพืน้ ท่สี าหรับเตรยี มอาหาร ล้างทาความสะอาดหลงั การใช้ทกุ คร้งั - เก็บอาหารให้ปลอดภยั จากแมลง หนู หรือสัตว์อ่ืนๆ - ใชน้ า้ สะอาดในการปรุงอาหาร และควรระวังเปน็ พเิ ศษในการใชน้ ้าเพอ่ื เตรยี มอาหารเดก็ ทารกได้  การปอ้ งกันโรคอุจจาระรว่ งในเดก็ 1. การใหว้ คั ซนี ปูองกนั rotavirus เป็นวัคซีนชนดิ เช้อื เป็นท่ีถกู ทาให้ออ่ นฤทธล์ิ ง (live- attenuated vaccine) ในประเทศไทยมวี คั ซนี 2 ชนิดได้แก่ monovalent vaccine (Rotarix®) และ pentavalent vaccine (Rotateq®) 2. การเล้ยี งลูกด้วยนมแม่ มีประโยชน์ในการปอู งกนั การติดเชอ้ื ในทารก ไม่ว่าจะเปน็ การติด เชือ้ ในลาไส้ การติดเชอื้ ทางเดินหายใจ รวมท้งั การติดเชื้อในกระแสเลอื ด การใหน้ มแมช่ ว่ ย ลดความชกุ ของโรคอุจจาระร่วงไดด้ ที ่สี ุดในช่วงวัยทารก สารอาหารในนมแมท่ ีม่ ี คณุ สมบตั ิในการปอู งกันการติดเชอื้ และลดความรนุ แรงของ อาการ อุจจาระรว่ ง ได้แก่ oligosaccharides, secretory IgA, lactoferrin, cytokines และเม็ดเลอื ดขาว และการให้ นมแม่อย่างเดยี วเป็นเวลา 6 เดือนช่วยปอู งกันการติดเช้อื rotavirus ในเดก็ ทอี่ ายนุ ้อยกว่า 2 ปไี ด้ โดยลดความเส่ียงลงร้อยละ38 และลดความรนุ แรงของการติดเช้อื ไดด้ ้วย(สมาคมกุมาร เวชศาสตรท์ างเดนิ อาหารและตับ,2562,39) 3. การล้างมอื และด่มื น้าสะอาด การล้างมอื ก่อนและหลังสัมผสั อาหาร หลังจากขับถ่ ายหรือ สัมผสั ส่งิ ปฏิกูล และด่มื นา้ สะอาดมสี ว่ นช่วยในการลดอบุ ัติการณ์ของโรคทอ้ งรว่ งและอัตรา ตาย การล้างมอื ด้วยสบู่สามารถลดอตั ราการเกดิ โรคทอ้ งร่วงในเดก็ ทอี่ ายุน้อยกวา่ 5 ปไี ด้รอ้ ย ละ42-64 การใชส้ บู่ทีม่ ีสารต้านเชอ้ื แบคทเี รยี ไดผ้ ลใกล้เคียงกับการใช้สบธู่ รรมดา การด่ืมน้า สะอาดชว่ ย ลดอัตราการเกดิ โรคท้องรว่ งได้รอ้ ยละ 44 Gastrointestinal Dysfunction 16

ถา่ ยเหลวเปน็ น้า 3 ครงั้ กนิ ORS หรือของเหลวที่มอี ยูห่ รอื เตรยี มขึ้นท่ีบ้าน เชน่ นา้ ขา้ วใส่เกลือ นา้ แกงจืด เด็กท่ีกินนมแม่ให้กินนมแมต่ ่อไป ดีขึ้น ถา่ ยมากข้นึ กินได้ นอนกลับ เล่นได้ ไม่ยอมกนิ ORT รอ้ งกวน ปลอบไมน่ ิ่ง นมแม่ หรอื นมผสมปกติ มอี าการของภาวะขาดน้า ขา้ วบด ข้าวตม้ โจ๊กใส่เกลือ ORS 50 – 100 มล./กก./4 ชวั่ โมง ดีข้นึ ถ่ายมาก กนิ นมแม่ตอ่ ไป ดีขนึ้ ถ่ายมาก/อาเจยี น หายขาดนา้ กินได้ IV fluid เลน่ ได้ นอนหลบั ได้ + ORS และ อาหาร ORS 90 มล./กก./วัน 30 – 90 มล./กก./วนั + นมแมห่ รือนมผสม ถา้ เปน็ ผปู้ วุ ยอหิวาต์ 90 มล./กก./วนั ให้ ORS 5 มล./กก./ ขา้ วตม้ โจก๊ ชว่ั โมง ดขี น้ึ ดีขนึ้ ให้อาหารทาง ปากเพ่มิ ขนึ้ ลด IV ลง อาหารปกติ ดีขนึ้ แตใ่ หค้ รง้ั ละน้อยและบอ่ ย หาย (ถา่ ยอจุ จาระนม่ิ เหมอื นยาสีฟนั ) แผนภมู ทิ ี่ 1 การปอู งกนั และรกั ษาภาวะขาดน้าจากโรคอุจจาระรว่ งเฉยี บพลนั Gastrointestinal Dysfunction 17

 โรคอจุ จาระรว่ งรนุ แรง (Cholera) โรคอจุ จาระร่วงรุนแรงเป็นสาเหตทุ าให้ผ้ปู ุวยเสียชวี ิตจากการเสียสมดุลของสารนา้ และอีเลค็ โตรลยั ท์ มากที่สดุ เดมิ เรยี กว่าอหิวาตกโรค มกั เป็นปญั หาสาธารณสขุ ท่ีสาคัญของประเทศกาลงั พฒั นา ประชากรฐานะ ยากจน มีส้วมไม่ ถูกสุขลักษณะ อยใู่ กลแ้ หล่ งนา้ หรือทงิ้ ขยะมลู ฝอยไม่ถกู ห ลกั สุขาภิบาล นา้ เป็นตัวกลางที่ สาคญั ที่สุดในการติดต่อของเช้ือโรค ทาให้เกดิ อาการที่มลี ักษณะเฉพาะคืออุจจาระร่วงอย่างมากอจุ จาระเปน็ สี นา้ ซาวขา้ ว ทาให้เสียน้าและเกลือแร่ออกจากรา่ งกายอย่างรวดเรว็ และรุนแรง จนถงึ แก่ความตายได้ สาเหตุ เกดิ จากเชื้ออหิวาตค์ อื Vibrio Cholera ระยะฝกั ตัว 24 ชั่วโมง ถงึ 5 วันโดยเฉลย่ี 1-2 วนั การติดตอ่ และการแพร่กระจายเช้ือ การติดต่ อโดยตรงคือการตดิ เช้อื จากอุจจาระ แลว้ ปนเป้ื อนมาสูค่ นโดยไมล่ า้ งมือก่อนรับประทาน อาหาร หรือทางอ้อมคือเชอ้ื ปะปนอยใู่ นอาหาร น้าด่ืม (fecal-oral route) คนเป็นแหลง่ ของเชอื้ น้ี อาการและอาการแสดง 1) อาการไมร่ ุนแรง คอื พวกทมี่ อี าการน้อยไมต่ ้องอยโู่ รงพยาบาล จะหายภายใน1-5วัน โดยถ่ายอุจจาระ เป็นนา้ เหลววนั ละหลายครั้ง มเี น้อื อุจจาระปนเล็กน้อย ไม่ค่อยมีเลอื ดปน บา งครัง้ อาจมอี าการปวด ท้อง หรือมีคลน่ื ไลอ้ าเจียนบา้ ง 2) อาการรุนแรง ระยะแรกมีอจุ จาระรว่ งมีเน้อื อจุ จาระบา้ ง ต่อมามลี ักษณะเป็น น้าซาวขา้ ว เพราะวา่ มี มูกมาก กลิ่นเหมน็ มาก น้อยรายทีม่ ีเลอื ดออกมา กบั อจุ จาระ ถา่ ยโดยไมม่ อี าการ ปวดเบ่งปวดทอ้ ง บางครั้งไหลพุ่งออกมาโดยไม่รู้ตัว มีอาเจียนแต่ไมค่ ลืน่ ไส้ อจุ จาระออกมากถงึ ช่วั โมงละ 1 ลิตร และ หยดุ เองใน 1- 6 วันเมอื่ ไดน้ ้าและอเี ล็คโตรลยั ท์เพยี งพอ ถา้ ใหส้ ารนา้ ทดแทนไม่ทนั เนื่องจากเสยี น้า โซเดยี ม โปรแตสเซียม คลอไรด์ และไบคารบ์ อเนตมาก จะมีอาการกระหายน้า ลกุ ไม่ไหวเพราะเวยี น ศรี ษะ จานวนเ ลือดไหลเวียนลดลงมาก ทาให้เลอื ดท่ี ไปสู่ไตลดลงดว้ ย เกิดปัสสาวะน้อยหรอื ไม่ ปสั สาวะเลย และอาจเกิดภาวะไตวายได้ ถ้าเสียน้าเกนิ รอ้ ยละ12 ของนา้ หนักตวั อาจทาใหเ้ สยี ชวี ิตได้ การเสียโปรแตสเซยี มมากๆ ทาให้กลา้ มเนอื้ ออ่ นแรง และท้องอดื จาก paralytic ileus และหากมี การเสยี ไบคาร์บอเนตมากจะเกดิ ภาวะกรดจากการเผาผลาญ ทาให้มีอาการ หอบ หายใจลึก การรักษา หลกั การเชน่ เดียวกับโรคอจุ จาระรว่ งเฉยี บพลนั โรคติดเช้ือซัลโมเนลลา (Salmonella Infection) การติดเช้อื ซัลโมเนลลา ทาให้เกดิ โรคไขท้ ัยฟอยด์ กระเพาะอาหารและลาไล้อกั เสบ ซง่ึ ยังเป็นปัญหา สาธา รณสขุ เกิดไดท้ ้ังในคนและสัตว์ พบได้ในทุกกลมุ่ อายแุ ละพบบอ่ ยในฤดรู อ้ น สว่ นใหญเ่ กิดจากการ รับประทานอาหาร หรอื นา้ ทเ่ี ชื้อปนเป้ือนอยู่เข้าไป 4.1 กระเพาะอาหารและลาไสอ้ ักเสบจากเช้ือซัลโมเนลลา (Salmonella Gastroenteritis) สาเหตุ เกดิ จากการตดิ เชื้อ s.typhimurium บอ่ ยท่สี ุด ทา ใหเ้ กิดอาการ อุจจาระรว่ ง โดยมีระยะฟั กตัวสั้น ประมาณ 12-36 ช่ัวโมงทาใหเ้ กดิ อาการแบบเฉียบพลนั พยาธิสภาพ การเกดิ โรคมคี วามสมั พนั ธ์กับจานวนเช้ื อ ความรุนแรงของเชือ้ และภูมิ ต้านทานของเดก็ เช้ือซัลโมเนลลาสว่ นหนง่ึ จะตายจากกรดในกระเพาะอาหาร (pH < 2.0) สาหรบั ปัจจัยทีท่ าให้เช้ือผ่านลงไปใน ลาไล้เลก็ คือ เชอ้ื มจี านวนมากหรือรบั ประทานยาลดกรด ซึง่ โดยปกติเชื้อแบคทเี รียในลา ไสเ้ ล็กจะยับยง้ั การ Gastrointestinal Dysfunction 18

เจรญิ เติบโตของเช้อื ซัลโมเนลลาได้ แต่ถ้ารบั ประทานยาฆ่าเชอ้ื แบคทเี รียก็มีส่วนทาใหเ้ ชื้อเพม่ิ จานวนได้ การ เกดิ อจุ จาระร่วงเปน็ ผลมาจากเชอ้ื ซลั โมเนลลารุกล้าเข้าไปในเยอ่ื บุลาไสแ้ ละหล่ังสารพษิ (enterotoxin และ cytotoxin)ออกมา ทาให้เยื่อบุลาไส้เลก็ และลาไส้ใหญ่สว่ นตน้ บวมแดงเ ปน็ แผล มจี ดุ หนองขนาดเลก็ ๆ เชอื้ สามารถแทรกเข้าไปในระหว่างขนั้ บนๆของเย่ือบุลาไส้ โดยไม่ทาลายเซลล์ ผา่ นช่องระหวา่ งเซลล์ เขา้ ไปใน ชั้น lamina propia แลว้ กระต้นุ polymorphoneuclear, leukocyte เพมิ่ ขึ้นใน lamina-propia ซ่งึ เป็นตน้ เหตุ ของอุจจาระร่วง อาการและอาการแสดง สามารถพบได้จากอาการไม่รนุ แรงจนกระทง่ั รุนแรงได้ อาการทพี่ บ คือ อจุ จาระร่วง เฉยี บพลับ คลน่ื ไส้ อาเจียน ปวดท้องอย่างรนุ แรง อาจพบไขส้ ูง ครั่นเน้ือคร่นั ตัว หนาวสั่น และอ่อนเพลีย ได้ อุจจาระมีลักษณะเปน็ นา้ มาก บางครง้ั ปนมูก บางครั้งปนเลือด ถา้ มอี าเจยี นร่วมกับการถ่ ายเหลว ทาใหเ้ กดิ ภาวะขาดน้าอยา่ งรุนแรงได้ ส่วนอาการไข้อาจมใี นระยะเริ่มแรก จะหายไปเม่ืออาการอจุ จาระรว่ งและอาเจยี น ดีขึ้น อาการมกั หายไปภายใน 1-7 วนั บางรายอาจหายภายใน 1-2 วนั ถา้ อาการไม่รนุ แรงมาก หรอื อาจนาน เป็นสัปดาห์ บางรายหายแล้วอาจกลบั เปน็ ใหม่ ซึ่งเกดิ จากเชื้อกินลกึ เข้าไปใน ช้ัน mucosa และทาลาย ชั้น เยอ่ื บุ (epithelium) ในรายทม่ี อี าการรนุ แรงเดก็ อาจชอ็ ค ตัว เยน็ และอาจตายได้ เด็กอายนุ อ้ ยกวา่ 3 เดือน อาจมภี าวะแทรกซอ้ นทาใหเ้ กดิ การตดิ เช้ือในกระแสเลอื ด (septicemia) การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ ผลการตรวจทางโลหิตวิทยาพบเมด็ เลอื ดขาวและนิวโตรฟลิ สงู อาจพบเชอื้ ได้จากการเพาะเชอ้ื ในกระแสเลือด (hemoculture) ในเดก็ เลก็ ทีต่ ดิ เช้ื ออยา่ งรุนแรง มักเพาะเชื้อ ได้จาก อจุ จาระ การรกั ษา เปน็ การรกั ษาตามอาการ การพยาบาล เช่นเดียวกับโรคอจุ จาระรว่ ง การปูองกัน 1. จัดหาแหล่งนา้ สะอาดให้เพียงพอต่อการบรโิ ภค 2. ปรบั ปรงุ สุขอนามยั ส่วนบุคคล 3. แยกเด็กออกจากผู้ปุวยอ่นื จนกวา่ ผลการเพาะเชอ้ื จากอจุ จาระใหผ้ ลลบติดต่อกัน 3 ครงั้ ไขไ้ ทฟอยด์ (Typhoid Fever หรือ Enteric Fever) ไขไ้ ทฟอยด์หรอื ไขร้ ากสาดเปน็ โรคติดเชือ้ ที่พบบอ่ ย พบเกอื บทุกขว่ งวยั พบมากในเดก็ อายุ 10-15 ปี สาเหตุ เกิดจากเช้อื แบคทเี รยี ทเี่ รยี กว่า Salmonella Typhi ทาให้เกิดไข้ไทฟอยด์ เปน็ เช้อื ทที่ าให้เกดิ โรคใน คน และคนเทา่ นัน้ ท่ีเป็นแหล่งเก็บเช้อื (reservior) สว่ น Samonella paratyphi A, B และ C ทาใหเ้ กิด ไข้ พาราไทฟอยด์ มีอาการคล้ายไข้ไทฟอยดแ์ ตร่ นุ แรงน้อยกว่าจึงนิยมเรยี กรวมกันวา่ enteric fever เช้ือนีจ้ ะอยู่ ในนา้ และอาหาร หากการสาธารณะสขุ ดกี ารระบาดของเชอ้ื น้ีจะลดลง พยาธสิ ภาพ เมอื่ เชื้อเขา้ สู่กระเพาะอาหาร เช้ือบางสว่ นจะถกู ทาลายโดยกรดใ นกระเพาะอาหาร ส่วนท่ีเหลอื จะ ผ่านโปสู่ลาไส้ แล้วเขา้ สู่เซลลน์ ้าเหลืองทผี่ นังลาไส้ ตรงตาแหนง่ payer s patch และเข้าสู่ท่อ น้าเหลอื งและ กระแสเลือด เม่ือเลอื ดผา่ นตบั เชอ้ื จะเขา้ สูท่ อ่ น้าดีและถุงน้าดี เช้อื จะไปกบั นา้ ดลี งสู่ลาไล้เล็กอีกครง้ั หนง่ึ ซึ่งใน ระยะนอี้ าจทาให้เกดิ พยาธิสภาพทีล่ าไสเ้ ล็กและอาจแพร่เขา้ ส่กู ระแสเลือด โดยอาจทาให้เกดิ พยาธิสภาพไดท้ ุก อวัยวะ จะมีปฏิกริ ยิ าโด ยเซลล์นา้ เหลอื งเพม่ิ จานวนมาก ข้ึน ลาไล้บรเิ วณ payer s patch บวม แดง นูน ขึ้น Gastrointestinal Dysfunction 19

ชดั เจน ต่อมาเนอ้ื บริเวณนัน้ จะตาย หลดุ ลอกเปน็ แผล จนผนังลาไล้ทะลุ หลอดเลือดทะลุ ทาให้เลือดออกใน ลาไล้ ถ้าตอ่ มนา้ เหลืองบริเวณขั้วลาไสโ้ ต บวม อาจแตกออกเปน็ แผลลุกลาม ถึงเยอ่ื บุช่องท้องอกั เสบ ตบั และ มา้ มอักเสบ พบมีเชอ้ื อยูใ่ นเซลล์ อาการและอาการแสดง ไข้สูง หนาวส่ัน ปวดศีรษะ ปวด เมื่อยตามรา่ งกาย โดยอาการจะค่อยๆ เป็นมาก ขึ้นเร่ือยๆ บาง ราย อาจมีอาการปวดทอ้ ง กดเจ็บทวั่ บริเวณหน้าท้อง แต่ไมม่ ีหนา้ ท้องแข็งตึง เบ่ื ออาหาร คลนื่ ไลอ้ าเจียน ถา่ ย อุจจาระเหลวมลี กั ษณะเดน่ คอื ในระยะแรกอาจมีถา่ ยอุจจาระเปน็ เหลวเ ละๆ วนั ละ 1-2 ครงั้ ต่อมาจะถ่าย หลายวนั คร้ัง โดยอจุ จาระเหมอื นซุปถั่ว (pea soup) ถ้าไม่ได้รับการรกั ษาทถี่ ูกต้อง ผ้ปู วุ ยอาจมไี ขส้ งู ไดน้ าน 1- 2 เดือน นอ้ ยรายทมี่ ภี าวะแทรก ซ้อนรุนแรงซ่งึ พบได้น้อยกวา่ รอ้ ยละ5 คือจะมีเลอื ดออกใน ทางเดนิ อาหาร หรือมีลาไล้ทะลไุ ด้ การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ 1) การตรวจทางโลหิตวิทยา พบเม็ดเลือดขาวและนวิ โตรฟิลสงู แต่ในเดก็ โตเม็ด เลือดขาวอยใู่ น เกณฑ์ปกติหรือต่า อาจพบความผิดปกติการทางานของตบั เชน่ คา่ bilirubin และ tranminase สูงขึ้น 2) ตรวจปัสสาวะ พบโปรตนี และเม็ดเลือดขาว บางรายพบ cast ของเมด็ เลอื ดแดง ซง่ึ บ่งถึง ภาวะไตอักเสบ 3) การเพาะเชอ้ื จากเลือด จะพบเช้ือในเลอื ดสงู ร้อยละ 80-100 ในสัปดาหท์ ี่ 2 ของโรค และจะ ลดลงเหลือ รอ้ ยละ 60-70 ในสปั ดาหท์ ี่ 3-4 การเพาะเช้ือในอจุ จาระมโี อกาสพบเชอื้ ร้อยละ 30 หลังจากนั้น จะพบมากชืน้ 4) Widal agglutination test เป็นการตรวจหาโอแอนตบิ อด้ี ในน้าเหลอื ง โ ดยปกติคา่ H agglutination เป็น 1: 200 และ O agglutination เปน็ 1: 80 ถ้าพบ H agglutination มากกว่า 1: 400 ให้ สงสยั ว่าเป็นไทฟอยด์ และถ้า O agglutination มากกวา่ 1: 80 ดว้ ยให้ถือว่านา่ จะเป็นไทฟอยด์ อีก 7-10 วัน ตอ่ มา เจาะซา้ ถ้ามีระดบั เพม่ิ ชนื้ 4 เท่า หรอื มากกว่าใหถ้ ือวา่ เปน็ โรคน้ี การรักษา 1) การรกั ษาจาเพาะด้วยการใหย้ าปฏิชวี นะ คอื co-trimoxazole, chloramphenical, ampicillin เปน็ ยากล่มุ แรกท่ี ยงั ไดผ้ ลดี สาหรบั ผู้ปุวยท่ี ดื้อยา อาจใ ช้ยาในกลุม่ ciprofloxacin กบั norfloxacin 2) การรกั ษาท่วั ไป - อาหารที่ให้ควรเปน็ อาหารอ่อนไม่มีกาก บางรายอาจให้ทางหลอดเลอื ดดา การดแู ลผทู้ ี่เปน็ พาหะของโรค - ไมม่ ยี าท่ใี ช้ไดผ้ ลดีโดยเดด็ ขาด ท่นี ิยมใช้ คอื ampicilin ขนาดสูงกวา่ ปกตินาน 1-3 เดือน บดิ (Dysentery) บดิ หมายถงึ อาการถ่ายเปน็ มกู ปนเลอื ดบอ่ ยครงั้ ร่วมกบั อาการปวดเบ่งที่ทวารหนัก คลา้ ย ถ่ายไม่สุด โดยทว่ั ไปแบ่งเป็น 2 ชนดิ ได้แก่ บิดชิเกลลา (shigellosis)หรอื บิดไมม่ ีตัว และบิดอะมบี า (amebiasis) หรือ บิดมีตัว Gastrointestinal Dysfunction 20

1.บดิ ที่เกดิ จากเชอ้ื แบคทเี รีย (Bacillary Dysentery หรอื Shigellosis) บิดชเิ กลลา (บิดไมม่ ตี ัว) พบในคนทุกเพศทกุ วัย พบเป็นสาเหตอุ ันดบั แรกๆ ของอาการถ่ายเป็นมกู หรอื มูกปนเลือด ส่วนมากไม่มอี นั ตรายร้ายแรง ส่วนนอ้ ยอาจเปน็ รนุ แรง โดยเฉพาะอย่างยง่ิ ในเดก็ เล็กและคน สูงอายุ อาจทาให้เกดิ ภาวะขาดนา้ รนุ แรงถงึ ตายได้ สาเหตุ เกดิ จากการกนิ อาหารท่ีมเี ชื้อบดิ ชเิ กลลา (Shigella) ซึ่งเปน็ แบคทเี รยี แล้วเกิดอาการอกั เสบของลาไล้ ระยะฟักตวั 1-7 วัน (พบบอ่ ย 24 - 48 ช่ัวโมง) มี 4 กลมุ่ คือ 1) กลมุ่ เอ (S.dysenteriae) มอี าการรนุ แรงสดุ ทาให้เกิดโรคระบาดเปน็ ครัง้ คราวใน ประเทศกาลังพัฒนา 2) กลุ่มบี (S.flexneri) พบไดม้ าในประเทศกาลงั พฒั นา 3) กลมุ่ ซี (S.bodyii) พบนอ้ ย 4) กลุ่มดี (S.sonnei) พบบ่อยในประเทศทมี่ ีการอนามัยสิ่งแวดล้อม สขุ วิทยาส่วนบคุ คล ไม่,ดี อาการไมร่ ุนแรง พยาธิสภาพ เมื่อเชอื้ เขา้ ส่กู ระเพาะอาหารจะถูกนา้ ย่อยทาลาย แตส่ ่วนมากนา้ ย่อยจะถูกเจอื จางด้วยนา้ และ อาหาร ทีร่ บั ประทานเขา้ ไป เชื้อจงึ ถกู ทาลายนอ้ ย ดังนัน้ เช้อื จงึ ผ่านไปสลู่ าไส้เลก็ และลาไสใ้ หญ่ มกี ารเพิม่ จานวน แลว้ บุกรกุ เขา้ ไปในชน้ั มิวโคซ่าของลาไ ส้และผลิตทอ็ กชินทาใหเ้ กดิ การ หลัง่ ของ นา้ และเกลอื แร่ ยับยั้ง การสร้าง โปรตีนทาให้เซลลต์ ายเกดิ การอกั เสบของลาไสใหญ่ ในรายท่ีรนุ แรงอาจถึงปลายลาไล้เลก็ จะพบมีการอักเสบ มี เลอื ดคง่ั ทมี่ วิ โคซ่า และสบั มวิ โคซา่ มกี ารตายหลุดลอกของเซลลเ์ กิดเปน็ แผลต้นื ๆท่วั ลาไล้ ทาใหม้ กี ารขับมกู ปน เลอื ดออกมาตลอดเวลา อาการและอาการแสดง เริม่ แรกจะมอี าการปวดบดิ ในท้อง ก่อน ภายใ น 1 ชว่ั โมงต่อมาจะมี ไข้ข้ึนและถา่ ยเป็น นา้ ถ้าถ่าย รนุ แรงอาจทาใหอ้ อ่ นเพลีย เพราะเสีย นา้ กบั เกลือแร่ บางคนอาจเพียงถ่ายเหลว นอกจากนีย้ ั งมอี าการปวด ศรี ษะ ปวดเมือ่ ยตามตัว คลนื่ ไส้ อาเจยี น ต่อมาอาการทอ้ งเดนิ จะทุเลาลง แต่จะปวดเบง่ ทกี่ ้ นและถา่ ยเป็นมกู (หนองสขี าว) หรอื มมี กู ปนเลอื ดบ่อยครัง้ กลน่ิ ไมเ่ หม็นมาก ในเดก็ อาจมสี ูง ซมึ และชัก ได้ อาการไขจ้ ะหายเอง ภายใน 2-3 วนั ส่วนอาการทอ้ งเดนิ เปน็ บิดจะหายเองภายใน 5-7 วัน (โดยไมไ่ ด้กินยา) แตบ่ างคนอาจกลบั เป็น ใหม่ได้อกี การรกั ษา 1) การรักษา จาเพาะ ด้วยการใหย้ าปฏชิ ีวนะท่ี ได้ผลดี คือ co-trimoxazole, ampicillin, nalidixic และยาในกลุม่ quinolones จะให้อยา่ งนอ้ ย 5 วนั หรอื จนกวา่ จะตรวจอจุ จาระไม่พบเชื้อติดต่อกนั 3 วนั 2) การรักษาทว่ั ไป โดยการแกภ้ าวะขาดนา้ ไม่ควรให้ยาลดก ารเคลอื่ นไหวของลาไส้ เพราะทา ให้ระยะเวลาทเี่ ชือ้ อกมาในอจุ จาระนานข้นึ เวลาของการเจบ็ ปวุ ยนานขึ้น การพยาบาล 1) การแก้ไขภาวะขาดสารนา้ และอีเลค็ โตรลัยท์ เช่นเดยี วกับโรคอจุ จาระรว่ ง 2) เช็ดตวั ลดไข้ในรายทม่ี ีไข้สงู 3) สอนและให้คาแนะนาแก่เด็กและญาติเก่ียวกับการดูแลสขุ วิทยาสว่ นบคุ คล Gastrointestinal Dysfunction 21

ค้าแนะนา้ การปฏิบตั ติ ัวของผูป้ ่วย 1) โรคน้ีอาจพบระบาดได้ เชน่ เดียวกับอหวิ าต์ โดยเฉพาะใ นช่วงฤดรู อ้ น ถ้าพบการระบาดควร ดาเนินการปูองกันและทาลายเชื้อเช่นเดียวกบั อหิวาต์ 2) แนะนาใหร้ บั ประทานอาหารและดมื่ นา้ ท่ีสะอาด อยา่ รบั ประทานอาหารหรือนา้ แข็งทีเ่ ตรียม ไม่สะอาด หรือมีแมลงวนั ตอม อยา่ ดื่มนา้ คลองน้าบอ่ ดบิ ๆ 3) ในชนบทควรแนะนาให้ ชาวบ้านสร้างสว้ มท่ีถกู สุขลักษณะใ ช้กันให้ทัว่ ถงึ และอย่าถ่ายตาม พื้นดนิ หรือถ่ายลงคลอง 2.บิดที่เกิดจากเชือ้ อะมีบา้ (Amoebic Dysentery หรอื Amoebiasis) บิดอะมบี า (บดิ มตี ัว) พบได้ในคนทุกเพศทกุ วยั แต่พบมากในคนอายมุ ากกว่า 20 ปขี ึ้นได้ สาเหตุ เกิดจากการรับประทานอาหารหรือดมื่ น้าทมี่ เี ชือ้ อะมบี า (Ameba) ซึง่ เป็นสัตว์เซลลเ์ ดียวหรือ โปรโต ซวั (protozoa) ทาให้เกิดอาการอักเสบของลาไส้ใหญ่ เชอื้ ทที่ าให้เกดิ โรคอะมีบา คอื เอนตามบี า ฮิสโตไลติคา (Entamoeba histolytica) ซึ่งสามารถมองเห็นได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ จงึ เรยี กบดิ มีตัว ระยะฟกั ตัว 1 สปั ดาห์ ถึง 3 เดอื น (พบบอ่ ย 8-10 วัน) พยาธสิ ภาพ ปกติซีสท์จะไม่ทาใหเ้ กดิ อาการ แต่เมื่อซีสท์ผา่ นไปถงึ ลาไสเ้ ล็ก เจริญเตบิ โตเปน็ โทรโฟ ช้อยท์หรอื ตวั แก่เขา้ ไปสู่ลาไส้ใหญท่ ่ีชั้นมวิ โคซา่ ทาให้แทรกตวั ไปถงึ ช้ัน สับบมวิ โคซา่ โดย amoeboid movement และ หล่งั เอนไซม์ hyaluronidase มาย่อยชั้นมิวโคซา่ ทาให้ขาดเลือด เกิดเป็น แผลข้ึน แตก่ ารทาลายชน้ั สับมวิ โค ซ่ารวดเร็วและกวา้ งกวา่ จงึ เกิดแผลลกั ษณะปากแคบกน้ กว้ าง (flask-shape ulcer) ถ้าสภาพลาไสใ้ หญไ่ ม่ เหมาะสมทเี่ ชื้อจะอาศยั อยู่ (โทรโฟช้อยทอ์ าศยั แบคทีเรยี ในการมชี วี ิตอยู่) จะเริม่ เปลยี่ นตวั เองกลายเปน็ ซสี ท์ และออกมากับอุจจาระ อาการและอาการแสดง มลี ักษณะอาการของโรค 5 กลุ่ม ดังน้ี 1) ชนิดเฉียบพลนั (acute amoebiasis) เร่ิมด้วยถ่ายอจุ จาระเหลวๆ มีเนอ้ื อจุ จาระปน ปวด ท้อง และปวดเบง่ ทีก่ น้ ไม่มีไข้ ตอ่ มาจะถา่ ยเปน็ มูกเลือดทลี ะนอ้ ย ไม่มีเนือ้ อจุ จาระปน แตม่ ีกลิน่ เหม็นเหมือน หวั กงุ้ เน่า ผ้ปู วุ ยจะถ่ายกะปรดิ กะปรอยวนั ละหลายคร้ัง บางคนอาจถึง 20-50 คร้งั แต่จะไมอ่ อ่ นเพลยี สามารถทางานได้ 2) ชนิดเรอ้ื รัง (chronic amoebiasis) เปน็ ผลจากชนิดเฉียบพลันแลว้ รักษาไม่ถูกต้อง เชือ้ ตาย ไม่หมด ทาให้กลับมามอี าการถา่ ยเป็นมูกเลอื ด ปวดท้องได้อกี ตรวจอุจจาระพบท้ังโทรโฟช้อยท์และซีสต์ของ เชื้ออะมีบา้ 3) ชนิดไมม่ ีอาการ (asymtomatic amoebiasis) มีซสี ตอ์ ยูใ่ นลาไส้ จะไม่แสดงอาการ มเี พยี ง ท้องอืดท้องเฟูอท้องผูกหรืออจุ จาระร่วงเล็กน้อย ตรวจอจุ จาระพบซีสตข์ องเชอื้ อะมีบา้ กลุ่มนี้เป็นพาหะของ โรคได้ อยา่ งดี Gastrointestinal Dysfunction 22

4) อะมโี บม่า (amoeboma) มีอาการของโรคบิดรว่ มกบั คลาไดก้ ้อนบริเวณลาไสใ้ หญ่ กดเจบ็ บรเิ วณกอ้ น อาการคล้ายโรคมะเร็งลาไสใ้ หญ่ ตรวจอุจจาระพบโทรโฟชอ้ ยท์ กอ้ นนี้จะยบุ หายไป ถ้าได้รับยา รกั ษา 5) ชนดิ ทม่ี ภี าวะแทรกซอ้ น (amoebiasis with complication) เช่น ลาไส้ทะลุ เลือดออก และไสต้ ิ่งอกั เสบจากเชอื้ บดิ อะมีบ้า นอกจากจะมีอาการของโรคบดิ แล้ว ยงั มอี าการของภาวะแทรกซ้อน เช่น เยอ่ื บุชอ่ งทอ้ งอกั เสบ หน้าท้องโปุงตงึ กดเจบ็ เสียงลาไล้เคลือ่ นไหวน้อยหรื อไมม่ ีเลย เปน็ ภาวะอนั ตราย ถ้า อจุ จาระออกมาเปน็ เลือดสดจานวนมาก แสดงวา่ แผลบดิ กนิ ลกึ ถึงหลอดเลอื ดใหญ่ การรักษา ยาท่ใี ชใ้ นการรักษา มีดังนี้ 1) อเี มติน (emetine) มฤี ทธ์ิฆ่าได้เฉพาะโทรโฟข้อยท์และมผี ลข้างเคยี ง เช่น ความดัน,โลหติ ต่า หัวใจเต้นเร็ว และอาจทาใหก้ ล้ามเนื้อและประสาทอักเสบได้ ปัจจบุ ันใช้ dehydroemetin แทน 2) ไนโตรอมิ ิดาโซล (nitroimidazole) เช่น metronidazole, omidazole ใชไ้ ดผ้ ลดีมฤี ทธิ์ ฆ่า ไดท้ ัง้ โทรโฟขอ้ ยทแ์ ละซสี ท์ ผลข้างเคียงนอ้ ยมาก เชน่ วงิ เวียน คลื่นไล้ อาเจียน แต่ควรหลกี เลยี่ งในหญงิ มี ครรภ์และเด็กอายนุ ้อยกวา่ 4 ปี 3) ยาต้านจุลชีพทใ่ี ช้ได้ผล คือ tetracycline, erythromycin โดยใช้ฤทธิ์ทางอ้อมของยาไปฆ่า หรอื เปลี่ยนเชอ้ื แบคทเี รียในลาไล้ ตัวอะมีบา้ ก็จะตายตามไปดว้ ย 4) ยาในกลุม่ quinolones มฤี ทธิ์ฆ่าไดท้ ง้ั โทรโฟข้อยท์และซีสท์ ออกฤทธ์ิเฉพาะที่ลาไลเ้ ท่านน้ั ทาให้ไม่สามารถรกั ษาบิดอะมีบ้านอกลาไส้ได้ การพยาบาล 1) ดูแลให้ได้รับยาต้านจลุ ชพี ตามแผนการรักษา 2) การปูองกันและแก้ไขภาวะขาดสารน้าและอีเล็คโตรลยั ท์ 3) สังเกตภาวะแทรกซ้อน เชน่ ลาไส้ทะลุ เลือดออก โดยเดก็ จะมีอาการปวดท้อง หนา้ ทอ้ งโปงุ ตึง กดเจ็บ ทอ้ งอดื และสญั ญาณชีพเปลย่ี นแปลง ตอ้ งรบี ปรกึ ษาแพทยท์ ันที 4) ทาความสะอาดรอบๆ ทวารหนัก และดูแลสุขวทิ ยาส่วนบุคคลทวั่ ไป เชน่ ล้างมอื ก่อนปูอน อาหารเด็ก และภายหลงั การทาความสะอาดร่างกายเดก็ หลงั ถา่ ยอจุ จาระ 5) ปูองกนั การแพรก่ ระจายของเชอ้ื โดยการแยกเด็ก ผา้ ท่ี เปื้อนอุจจาระควรแช่นา้ ยาฆา่ เช้ือ ก่อนสง่ ซัก สอนและใหค้ าแนะนาแก่เด็กและญาติให้ถ่ายอุจจาระลงสว้ ม การลา้ งมือ และการดื่มนา้ และอาหาร ที่สะอาด ค้าแนะน้าการปฏบิ ตั ิตวั ของผู้ปว่ ย 1) โรคน้อี าจพบระบาดได้เชน่ เดียวกับอหิวาต์ โดยเฉพาะในช่วงฤดูร้ อน ถา้ พบการระบาดควร ดาเนนิ การปูองกันและทาลายเชอ้ื เช่นเดยี วกับอหวิ าต์ 2) แนะนาใหร้ บั ประทานอาหารและดืม่ น้าทสี่ ะอาด อยา่ รับประทานอาหารหรอื นา้ แขง็ ทีเ่ ตรียม ไม่สะอาด หรือมีแมลงวันตอม อย่าดม่ื นา้ คลองนา้ บ่อดบิ ๆ 3) ในชนบทควรแนะนาให้ชาวบา้ นสร้างสว้ มทีถ่ กู สขุ ลักษณะใช้กันให้ทั่วถึง และอยา่ ถา่ ยตาม พน้ื ดนิ หรอื ถา่ ยลงคลอง Gastrointestinal Dysfunction 23

3.2 3.2 การพยาบาลผปู้ ว่ ยเดก็ ทม่ี ีปัญหาระบบทางเดินอาหารท่ีรักษาด้วยการผา่ ตัด 3.2.1 ลา้ ไสโ้ ป่งพองแต่กา้ เนดิ (Hirschsprung’s disease, Congenital aganglionic megacolon) ลาไสโ้ ปงุ พองแตก่ าเนิด เปน็ ความผิดปกติของลาไสใ้ หญข่ ยายโปงุ พองแต่กาเนดิ ของทาง เดินอาหาร สว่ นลา่ ง เพราะขาดเซลล์ ประสาท Parasympathetic Ganglion Cell ทม่ี าเล้ยี งผนงั หนา้ ท้อง เกดิ การหด เกร็ง (spasm) และไม่มกี ารเคลอื่ นไหวแบบบบี รดู (Peristalsis) ทาใหข้ องเหลวในลาไส้ไม่สามารถเคล่ือนผา่ น ได้ หรือเคล่ือนผา่ นแตล่ าบาก เกิดการอดุ ตันบางสว่ นหรอื ทั้งหมด ท้องผกู เรอื้ รงั อุจจาระคัง่ ค้างในลาไส้ ทาให้ ลาไส้สว่ นบนโปงุ พองและหนาตัวข้ึน(hypertrophy) สาเหตุ 1.พันธกุ รรม มีประวตั คิ รอบครัว ผูท้ ่ีเป็น Down Syndrome, Cerebral Palsy หูหนวกแต่ กาเนิด และปัญญาออ่ น ระบบหัวใจและหลอดเลือด ทางเดนิ ปัสสาวะและทางเดนิ อาหารพิการแตก่ าเนดิ 2.เกดิ จากการหยุดการเจรญิ เตบิ โตของเซลล์ ประสาทที่มาเลย้ี งบรเิ วณลาไส้ตงั้ แตเ่ ป็นตวั ออ่ นใน สัปดาห์ท่ี 12 เซลล์ต้นกาเนดิ ปมประสาทจะเคล่ือนตัวลงมาจาก หลอดอาหาร ลาไสเ้ ลก็ ลาไส้ใหญล่ งมาอยู่ เหนือเรคต้มั เมอื่ ไมม่ กี ารพัฒนาปมประสาท จะเกดิ พยาธิสภาพข้ึน อบุ ตั กิ ารณ์ 3 คน ต่อ 5,000 คนในเด็กชาวเอเชีย (ในทารกแรกเกิดทมี่ ีชวี ิต) เพศชาย : เพศหญิง 4:1 พยาธสิ รีรภาพ ลาไส้สว่ นต้ นที่อยูต่ อ่ สว่ นทไ่ี ม่มเี ซลลป์ ระ สาทมาเล้ยี งตอ้ งทางานเพิ่มข้ึน เพ่อื ผลกั ส่ิงทีอ่ ยูใ่ นลาไส้ สว่ นล่างซึง่ ไมม่ ีเซลลป์ ระสาทเล้ียงลงไปไดย้ ากเกดิ การอดุ ก้ันของทางเดนิ อาหาร ลาไลส้ ่วนต้นน้ตี อ้ งทางานมาก ข้ึนจึงพอง ผนงั ลาไล้หนา ขนาดเสน้ ผา่ นศูนย์กลางกวา้ ง มองเหน็ เส้นใย กล้ามเนื้อของผนงั ลาไสช้ ัดเจน ส่วน ลาไส้ตอนล่างท่ีไม่มีเซลล์ประสาทเลี้ยงจะมขี นาดเรียวเลก็ ภายในอาจมแี ผลเน่อื งจากมีอุจจาระค้างนาน รปู ภาพท่ี1 ลา้ ไสโ้ ปง่ พอง Gastrointestinal Dysfunction 24

อาการและอาการแสดง 1. ทารกแรกเกิด มคี วามผดิ ปกตขิ องการถ่ายขเี้ ทา (ปกตจิ ะถา่ ยหลังเกิด 24 ชว่ั โมง) ทอ้ งอืด อาเจยี น มสี เี หลอื งของน้าดปี น 2. ทารกและเดก็ เล็ก มีประวตั ิถ่ายขี้เทาช้า ท้องผกู เร้ือรงั และอาการเปน็ มากขน้ึ เรอื่ ยๆ อจุ จาระเหมน็ มากเนอ่ื งจากเนือ่ งจากลาไสอ้ กั เสบเรอ้ื รัง อจุ จาระคล้ายแปงู เปียกผสมก้อนแข็ง หรอื อาจทอ้ งผูกสลบั ทอ้ งเสีย 3. เด็กโต มารดาใหป้ ระวตั ิว่าต้องสวนอุจจาระเป็นระยะๆ คลาพบกอ้ นอจุ จาระ ถ้าทอ้ งอดื มากจะ มองเหน็ ขดของลาไส้เปน็ ลอนทผี่ นังหนา้ ท้อง เด็กรับประทานอาหารได้นอ้ ย เบื่ออาหารเพราะท้องอดื มาก ดัน กระบงั ลมสงู ทาใหห้ ายใจลาบาก อาจเกดิ ปอดล่างแฟบ ร่างกายขาดอาหาร การเจริญเติบโตจึงชา้ กว่าเดก็ ปกติ การวินจิ ฉัยโรค 1. ซักประวัติ มีคว ามผดิ ปกติของการถ่ายข้ีเทา ทอ้ งอื ด ทอ้ งผกู เบอ่ื อาหาร มภี าวะทุพ โภชนาการ มองเห็นลาไสท้ ผี่ นงั หนา้ ทอ้ งขดเปน็ ลอน 2. ตรวจรา่ งกาย พบผู้ปุวยท้องอืด เคาะไดเ้ สียงโปงุ คลาหนา้ ทอ้ งไดก้ ้อนอุจจาระเป็นลายาวทางดา้ น ซา้ ย อาจพบหน้าท้องโปงุ ใสมองเหน็ หลอดเลือดดาได้ 3. การตรวจทางฟอู งปฏิบตั ิการ มีหลายวิธี 1) การถ่ายภาพรังสีชอ่ งท้อง พบการอุดกนั้ ลาไสส้ ว่ นปลาย ลาไสโ้ ปงุ พองไปทั่ว แยกไดมว้่ า่ ลาไสใ้ หญ่ หรอื ลาไส้เลก็ พบอากาศแลนะ้าหลายๆจุด 2) การถา่ ยภาพรังสีชอ่ งท้อง พบการอุดกน้ั ลาไส้สว่ นปลาย ลาไสโ้ ปงุ พองไปทว่ั แยกไดม้ว่ า่ ลาไสใ้ หญ่ หรอื ลาไส้เล็ก พบอากาศและนหา้ ลายๆจดุ 3) การถ่ายภาพรังสีชอ่ งทอ้ ง พบการอุดกั้นลาไส้ส่วนปลาย ลาไส้โปงุ พองไปทว่ั แยกไดม้ว่ า่ ลาไสใ้ หญ่ หรือลาไสเ้ ลก็ พบอากาศแลนะ้าหลายๆจดุ 4) การถ่ายภาพรงั สีชอ่ งทอ้ ง พบการอุดกั้นลาไส้สว่ นปลาย ลาไสโ้ ปงุ พองไปทัว่ แยกไดม้ว่ า่ ลาไสใ้ หญ่ หรือลาไสเ้ ล็ก พบอากาศและนห้าลายๆจุด 5) การถ่ายภาพรังสชี อ่ งท้อง พบการอุดก้ันลาไสส้ ว่ นปลาย ลาไสโ้ ปุงพองไปทั่ว แยกไดม้ว่ า่ ลาไสใ้ หญ่ หรือลาไสเ้ ล็ก พบอากาศแลนะา้ หลายๆจุด 6) ถ่ายภาพรงั สีหลังทาการสวนแบเรยี มทางทวารหนกั (Barium enema) จะพบลาไสส้ ่วนปลายท่ีไม่มี เซลลป์ ระสาทมขี นาดเล็กและโปุงใหญมีแ่ บเรย่ี มคา้ งทีบ่ รเิ วณมเี ซลลป์ระสาทเมอ่ื ถา่ ยภาพหลัง24 - 48 ช่วั โมง 7) การตรวจวัดความดนั ในrectum ดูความสามารถหูรดูทวารหนักดา้ นในไมม่ ีการคลายตัวปกตจิ ะคลาย ตวั 8) การตดั ชนิ้ เนื้อตรวจโดยตดั ผนงั กลา้ มเน้อื rectum ตรวจไม่พบเซลลป์ ระสาทมาเลยี้ งสาไส้่วนทม่ี ี การโปงุ พอง การรกั ษา 1. แบบประคบั ประคอง (Conservative treatment) ด้วยการสวนล้างด้วยนา้ เกลอื นอร์มิล 20- 50 มลิ ลิลติ ร วันละ 1-3 คร้งั การสวนแตล่ ะคร้ังต้องสวนจนกวา่ น้าเกลอื สวนล้างใส ท้อไมอ่ ืด การกระตนุ้ ด้วย การ Gastrointestinal Dysfunction 25

ประคบความ รอ้ นทาใหก้ ารมีการบบี ตัวของลาไ ส้ๆทางานดีข้นึ รับประทานอาหารไดม้ ากขนึ้ นา้ หนกั เพิ่ม แพทยจ์ ึงให้ผ่าตดั ได้ 2. ผ่าตดั แบ่งเปน็ 3 ระยะ 1) ทา Colostomy ไว้ก่อน 2) เม่อื ผ้ปู ุวยอายคุ รบ 1ปี น้าหนัก ประมาณ 8-10 กิโลกรัม ทาผ่าตัดลาไล้สว่ นท่ีมีเซลล์ ประสาทมาเล้ยี งมา โดยตดั ลาไลส้ ่วน ต้นทมี่ ีประสาทมาเล้ยี งมาคร่อมตอ่ (By pass) ใกล้ เรคต้ัมสว่ นปลายหรือ ช่องเปิดทวารหนกั เพอื่ ให้ผู้ปวุ ยสามารถถ่ายอุจจาระได้ และกลน้ั อจุ จาระได้ 3) ปดิ Colostomy ภาวะแทรกซ้อน 1. การอกั เสบของลาไล้ (Enterocolitis) 2. ลาไสแ้ ตกทะลุ เนือ่ งจากขาดเลือดไปเลีย้ งทาใหเ้ น้ือเยือ่ ตาย 3. การควบคุมการขับถ่ายเปน็ ไปไมไ่ ด้ 4. ท้องผูก การพยาบาล 1. การประเมนิ ภาวะสุขภาพ ไดแ้ ก่ การซักประวัติ กา รตรวจร่างกาย การตรวจทาง ห้องปฏิบตั ิการ 2. การวางแผนการพยาบาล การพยาบาลก่อนผ่าตดั ปญั หาที่ 1 ภาวะทอ้ งอึด ท้องผกู จากการอดุ ตนั ของลาไล้ กจิ กรรมการพยาบาล 1. การสวนลา้ งทวารดว้ ยน้าเกลืออ่นุ ใสส่ ายสวนคาไว้ ใส่นา้ เขา้ ครง้ั ละ20 มล. ดูดน้ากลับแลว้ ใส่ เขา้ ไปใหม่ หรอื ปล่อยให้น้าไหลออกมาเอง การสวนลา้ งจะค่อยๆฉีดน้าเข้าไป 2. จดบันทกึ ปริมาณนา้ เขา้ น้าออก จากการสวนจานวนนา้ เข้าและออกดต้องใกลเ้ คียงกนั 3. ใสส่ ายสวนกระเพาะอาหาร หรือทางทวารเพ่อื ระบายลม 4. ดแู ลอาหารให้อาหารมีโปรตีนสูง กากนอ้ ย 5. สังเกต บันทึกลกั ษณะกลิน่ และสอี ุจจาระ 6. ประเมินภาวะท้องอืดทกุ วัน 7. ให้ยาระบายตามแผนการรักษา ปัญหาที่ 2 ภาวะลาไส้อกั เสบ กิจกรรมการพยาบาล 1. ติดตามอาการท้องอดื ไข้สงู ท้องเสีย ขาดน้า 2. ดแู ลให้เกลอื แรแ่ ละสารนา้ ปอู งกนั ภาวะชอ็ ค 3. ใหย้ าปฏิชวี นะลดการติดเช้อื ปัญหาที่ 3 ภาวะลาไส้ทะลุ Gastrointestinal Dysfunction 26

กจิ กรรมการพยาบาล 1. สังเกตอาการท้องอืดมากขึ้น อาเจียน กระสบั กระส่าย หายใจลาบาก เขียว 2. ดแู ลให้ผปู้ ุวยไดร้ ับสารนา้ ทางหลอดเลือดดา 3. ดแู ลให้ยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา การพยาบาลหลงั ผา่ ตดั ตามขอ้ วนิ ิจฉัยตงั ต่อไปนี้ ปญั หาที่ 1 ไม่สุขสบายเนื่องจากการทางานของลาไสผ้ ดิ ปกติ วตั ลปุ ระสงค์ เพ่อื ใหผ้ ู้ปวุ ยสุขสบาย กจิ กรรมพยาบาล 1. จดั ทา่ นอนศรี ษะสงู เปลี่ยนท่านอนบ่อยๆ 2. ประเมนิ การทางานของลาไส้ 3. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรกั ษา ปญั หาที่ 2 วิตกกงั วลและกลัวการผา่ ตัด กลัวเสยี ภาพลกั ษณ์เน่ืองจากมีลาไสเ้ ปิดทหี่ น้าทอ้ ง วัตถุประสงค์การพยาบาล ผู้ปวุ ย บิดา มารดา และครอบครัว มีความวติ กกงั วลลดลง เกณฑป์ ระเมนิ ผล 1. ฟังน้าเสยี ง และสหี น้ามคี วามกงั วลลดลง 2. เดก็ ไม่ร้องกวนมากผดิ ปกติ พักผอ่ นนอนหลับไดม้ ากชืน้ 3. สญั ญาณชีพปกติ 4. ญาติเปล่ียนลงุ Colostomy ได้ถูกตอ้ ง กิจกรรมการพยาบาล 1. สรา้ งสัมพนั ธภาพทด่ี กี ับผปู้ วุ ย และญาติ 2. ใหค้ วามรู้ อธบิ ายถงึ ความจาเป็นที่ ต้องมี Colostomy สอนการดแู ลแผลและการทาความ สะอาด colostomy 3. กระตุ้นใหผ้ ูป้ ุ วย ครอบครัวมสี ่วนร่วมในการทากิจกรรม ร่วมผ้ปู วุ ยโรคและวัยเดียวกนั หรือ ใกล้เคยี ง ปัญหาที่ 3 บิดา มารดา และญาติ มคี วามวิตกกังวลเนอื่ งจากขาดความรู้ วัตลุประสงค์ บิดา มารดา และญาติ มีความวิตกกงั วลลดลง เกณฑ์ประเมนิ ผล 1. ฟังน้าเสยี ง และสหี นา้ มีความกงั วลลดลง 2. สีหนา้ ยิ้มแย้ม เด็กไมร่ อ้ งกวนมากผิดปกติ รับประทานอาหาร พกั หลับไดม้ ากขนึ้ 3. มสี ่วนรว่ มในการปฏิบัตกิ ิจกรรมในการดูแลรกั ษาพยาบาล กิจกรรมพยาบาล 1. ใหค้ วามรแู กบ่ ดิ า มารดาในการดแู ลผูป้ ุวยอย่างตอ่ เนือ่ ง เมื่อผปู้ วุ ยกลบั ไปอยูบ่ า้ น 2. สอนสาธติ การทาความสะอาดรูเปดิ และผิวหนังรอบรเู ปดิ ลาไส้ใหญท่ ่หี น้าท้องไมใ่ หเ้ กดิ การ อกั เสบ การใช้แผ่นพลาสติกปดิ ปอู งกนั กล่นิ ฝกึ ใหท้ าจนมัน่ ใจ 3. แนะนาใหส้ งั เกต สี กลน่ิ จานวน ความถีใ่ นการถา่ ยอุจจาระ การอกั เสบของผวิ หนังรอบรเู ปดิ ลาไสใ้ หญ่ อาการทีพ่ บคือ ผวิ หนงั แดง มีเลือดออก 4. ปอู งกนั การเกิดอาการไข้ อาเจียน ทอ้ งอดื ท้องผูก ผิดปกตติ อ้ งมาพบแพทย์ 5. ให้กาลงั ใจบิดา มารดา ในการดูแลผู้ปุวย Gastrointestinal Dysfunction 27

ปัญหาที่ 4. เสย่ี งตอ่ การเกิดภาวะแทรกซอ้ นหลงั ผา่ ตัด วัตถปุ ระสงค์ ไมเ่ กดิ เกดิ ภาวะแทรกซอ้ น เกณฑป์ ระเมินผล 1. สัญญาณชพี ปกติ 2. ไม่มีภาวะทอ้ งอดื มาก อาเจียน กระสับกระส่าย หายใจลาบาก 3. ไม่มีเลือดออกและอาการอักเสบ กิจกรรมการพยาบาล 1. การดแู ลเพ่อื ปอู งกันภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การใหส้ ารน้าและอีเลค็ โตรลัยท์ ทางหลอดเลือด ดา ให้ยาปฏิชีวนะ 2. สังเกตเลือดออกทางทวารหนัก และแผลผา่ ตดั รายงานแพทยเ์ มอื่ มอี าการ 3. ดแู ลแผลหน้าท้องใหส้ ะอาด ไมใ่ ห้นา้ ยอ่ ยเป้ือนผิวหนงั ซบั ให้แห้ง ทาผวิ หนงั ดว้ ยซงิ คอ์ อกไซด์ 4. จดั ทา่ นอนให้ เหมาะสม เปล่ยี นทา่ นอนบอ่ ยๆ กระ ตุ้นรา่ งกายให้มีการเคลอ่ื นไหว ปู องกนั ท้องอืด ปญั หาท่ี5 มโี อกาสเกดิ ภาวะขาดน้า สารอาหารและอีเล็คโตรลยั ท์ วตั ถปุ ระสงค์ ผปู้ วุ ยไมเ่ กดิ ภาวะขาดนา้ สารอาหารและอีเลค็ โตรลัยท์ เกณฑ์การประเมนิ ผล 1. น้าหนกั ขนึ้ ปกติตามวยั 2. ไมแ่ สดงอาการผิดปกติ เข่น ภาวะขาดน้า กระหม่อมบุ๋ม ผวิ หนังแหง้ 3. สัญญาณชพี ปกติ กจิ กรรมพยาบาล 1. ดูแลใหผ้ ปู้ วุ ยไดร้ ับสารนา้ และอาหารเพียงพอแกค่ วามตอ้ งการของรา่ งกาย 2. สังเกตและบนั ทกึ สญั ญาณชพี และอาการผดิ ปกติ 3. ช่ังนา้ หนกั เวลาเดียวกนั ทุกวนั 4. บนั ทึกปริมาณน้าเขา้ นา้ ออก 5. กระตุ้นให้มกี ารเคลอ่ื นไหวร่างกาย 3.2.2 ไส้กลืนกัน (Intussusception) หมายถงึ ภาวะทีล่ าไส้หรอื ทางเดินอาหารสว่ นบนเคลือ่ นเขา้ ไปในทางเดินอาหารหรือลาไล้ส่วนทีอ่ ย่ลู า่ งกวา่ สาเหตุ ส่วนใหญ่ไมท่ ราบสาเหตุ อาจเกิดจากการที่ลาไลถ้ กู กระตุ้นให้มกี ารเคลอ่ื นไหวมากกวา่ ปกติ มสี าเหตุ ที่พบได้ดังน้ี 1. เกดิ ภายหลังการตดิ เช้ือไวรัส ทีพ่ บมากคือเช้อื Adenovirus ทาให้ลาไลอ้ ักเสบและนาไปสลู่ าไล้ กลืนกัน 2. มพี ยาธิสภาพตรงจดุ เร่ิ มตน้ การกลืนกนั ของลาไล้ เช่น ถุง Meckel (Meckel Diverticulum) เน้อื งอกทล่ี าไล้เล็ก ถุงน้าของลาไล้ เปน็ ตน้ พยาธสิ ภาพเหลา่ นจ้ี ะพบมากขึ้นในเดก็ ที่พ้นวยั ทารกหรือในผู้ใหญ่ 3. ภายหลังการผ่าตัดชอ่ งทอ้ ง เมอ่ื พน้ ระยะทอ้ งอืดภายหลังผา่ ตัดอาจเกิดภาวะลาไล้กลืนกนั ได้ 4. เกิดจากภาวะทล่ี าไล้ถกู กระต้นุ จากการเปล่ยี นอาหารท่ีเข้มขน้ และย่อยยากมาก เชน่ ในชว่ งที่เรมิ่ มี การให้อาหารเสรมิ แก่ทารก ทาใหเ้ กิดการเคลื่อนไหวบีบรัดตวั ของลาไลม้ ากขนึ้ Gastrointestinal Dysfunction 28

ลักษณะทางคลนิ ิก พบในทารกวยั 4-8 เดอื น เพศชายมากกวา่ เพศหญงิ อาการที่ชดั เจน 3 ชนดิ คอื ปวดท้อง ทอ้ งอืด ถ่ายเป็นมกู เลอื ด 1. อาการปวดทอ้ ง เริ่มเปน็ อย่างเฉียบพลนั เนือ่ งจากการเคล่ื อนตัวอยา่ งรนุ แรงของลาไล้ เมื่อลาไล้ เร่ิมกลนื กัน มีอาการปวดบิด (colicky) อาการปวดรนุ แรงเด็กร้องไหจ้ า้ ขณะนอนหลับจะต่ืน หรอื หยุดเลน่ ทันที มีอาการงอเ ข่า ยกเทา้ สงู ตวั เกรง็ กามื อแน่น ปวดเป็นพกั ๆ 15-30 นาที อาการปวดมากข้ึน ระยะพักปวด นอ้ ยลง ปวดคงที่หรือปวดตลอดเวลา ถ้ามลี าไสเ้ นา่ หรือช่องท้องอักเสบ 2. อาการอาเจียนจะมีนา้ ดปี น อาจเปน็ ผลจากลาไสอ้ ดุ ตัน 3. การถ่ายอุจจาระ ชว่ งแรกปกตแิ ตเ่ มอ่ื มีอจุ จาระเก่าเหลอื ค้าง ถา้ มูกเลอื ดสะลมส่วนปลายของลาไลท้ ่ี กลนื กัน อจุ จาระลกั ษณะมูกปนเลือดมีสคี ลา้ ยแยมกระเจี๊ยบมีสีแดง (currant jelly stool) เป็นระยะหลังของ โรค 4. การตรวจรา่ งกายคลาท้องได้กอ้ นโค้งยาวเป็นไสก้ รอกบริเวณชอ่ งทอ้ งชายโครงด้านบนขวา คลาช่องท้องดา้ นขวาตอนล่างว่าง (Dance’s singe)ถา้ เปน็ นานทอ้ งมักกดเจ็บ คลาก้อนไมได้ การวินจิ ฉัย จากประวัติ อาการ อาการแสดง การตรวจร่างกาย การถา่ ยภาพรงั สี การรกั ษา ดูแลเรื่องภาวะขาดน้า อีเล็คโตรลยั ท์ ก่อนทาแบเรียมเพอ่ื ปูองกนั ภาวะช็อค 1. การรักษาโดยไมผ่ า่ ตดั ทาHydrostatic reduction สวนแบเรียมเขา้ ทางทวารหนกั หรือใช้ นา้ เกลอื นอร์มัลสวน อนั ตรายจากการสวน คอื อาจเกิดลาไส้แตก ทาเม่อื มีอาการแล้วเกิน 72 ช่ัวโมง ปจั จบุ นั การใชค้ วามดนั อากาศ (Pneumatic reduction) ทารกไขค้ วามดัน 80 mmHg เด็กเลก็ ใ ช้ความดัน 110 mmHg ได้ผลใกล้เคยี งกับชนิดแรก 2. การรักษาโดยการผ่าตัดทางหนา้ ท้อง แล้ วใช้มือรดู (milking) จากด้านปลาย เพอ่ื ดนั ส่วนนาให้ ถอยออกไป จนลาไส้หายกฺลืนกนั (Manual reduction) ซ่ึงมักพบ ilium ส่วนปลาย มสี คี ลา้ คลา้ ยมเี ลือดออก ผนงั บริเวณจุดดาอาจพบกอ้ นของ Payer’s patch บวมใชน้ า้ อุ่นประคบสกั ครู่ สีลาไส้ดีขน้ึ อาการบวมลดลง มักตดั ไสต้ ง่ิ ออกดว้ ย หากดนั ไม่ไดแ้ ละพบมีลาไล้เนา่ จะตัดสว่ นทกี่ ลืนกนั ท้ิง และนาปลายลาไล้ มาเชอื่ มต่อกัน (Resection end to end anastomosis) เพื่อปอู งกันการแตกทะลุและการตดิ เช้ือในชอ่ งท้อง ภาวะแทรกซ้อนหลงั ของการรกั ษา การรกั ษาแบบไมผ่ ่าตัดหลงั จาก เปน็ ผลสาเร็จ จะพบว่าผูป้ วุ ยมี ไข้เน่อื งจาก ทอ๊ กซนิ ของแบคเรี ย แพทย์มักคาสายสวนกระเพาะไวจ้ นกวา่ ลาไส้จะทางานจึงเร่ิมให้อาหาร การเปน็ ซ้า อาจเกดิ ได้ร้อยละ 8-12 ควรแนะนาให้ ผ้ปู กครองสงั เกตอาการผิดปกติ ขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาล คล้ายคลึงกบั การพยาบาลผูป้ ุวยโรคลาไลโ้ ปุงพอง 1. ความไม่สมดลุ ของน้าและอเี ลค็ โตรสยั ท์ เนอ่ื งจากการอาเจียน เลือดออกในลาไล้ 2. บิดา มารดาเกิดความวิตกกงั วล เน่อื งจากความเจ็บปุวยของบตุ ร ไมเ่ ขา้ ใจการตรวจและวิธีรักษา 3. อันตรายจากลาไล้ทะลุหรือเยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบ 4. เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการทาผ่าตดั เช่น เลือดออก สูญเสียน้าและอีเลค็ โตรสัยท์ 5. ภาวะชกั จากไข้สูง Gastrointestinal Dysfunction 29

รปู ภาพท่ี2 ไส้กลืนกัน สรุป โรคระบบทางเดินอาหารในเด็กโดยเฉพาะอุจจาระรว่ งเฉยี บพลั นในเดก็ (Acute diarrhea in children) เปน็ สาเหตสุ าคัญของการปวุ ยและการตายในเด็กทั่วโลกจานวนมาก แม้ว่าจะเปน็ โรคทีส่ ามารถ ปูองกนั ไดแ้ ต่อุบตั กิ ารณ์การเกิดโรคกย็ งั คงสงู อยู่ มากและมแี นวโน้มเพ่ิมข้ึนเร่อื ยๆ องคก์ ารอนามยั โลก รายงานว่ามีผ้ปู วุ ยอจุ าระรว่ งทว่ั โลกประมาณ 1,700 ล้านรายตอ่ ปี โรคอุจจาระรว่ ง เป็นโรคติดตอ่ ทาง อาหารและน้าที่ประชาชนสามารถปูองกันได้ ดว้ ยการดแู ลสุขอนามัยในการรบั ประทานอาหาร การเก็บ อาหาร และการปรุงอาหาร รวมทงั้ ล้างมือหลังเขา้ หอ้ งนา้ ทุกคร้ัง และควรระวงั เป็นพิเศษในการใชน้ า้ เพอื่ เตรยี มอาหารเด็กทารก โรคลาไสโ้ ปรง่ พองและไสก้ ลืนกนั เป็นภาวะฉกุ เฉินทางศลั ยกรรมเกีย่ วกั บระบบทางเดนิ อาหาร ที่ พบได้บ่อยในเดก็ ซึง่ มลี กั ษณะพเิ ศษของสาเหตุแตกต่างจากผูใ้ หญ่ท่ีพยาบาลควรทราบเน่ืองจากบางรายก็มี ความรนุ แรงซึ่งอาจนาไป สู่ความพิก ารถาวร หรือมีอันตรายตอ่ ชีวิต ได้ถ้าไมส่ ามารถวนิ จิ ฉยั และรกั ษาได้ ตัง้ แต่เริ่มแรก ใหก้ ารพยาบาลเพื่อลดความไม่สขุ สบายจากความเจ็บปวด การเตรียมความพรอ้ มก่อนแล ะ หลงั ผ่ าตัดเปน็ เรอ่ื งสาคญั ย่ิง เพราะเปน็ สงิ่ ท่จี ะทาให้ผูป้ ุวยเดก็ ใหค้ วามร่วมมอื ได้รับการรกั ษาอยา่ ง ทันท่วงทีและลดความวติ กกงั วลของบดิ ามารดา Gastrointestinal Dysfunction 30

แบบฝกึ หัดทา้ ยบท 1. เด็กอายุ 1 ปี กอ่ นมาโรงพยาบาล 1 วัน มอี าการถ่ายอจุ จาระเปน็ น้า 5 ครง้ั ต่อวนั แรกรบั มอี าการซึม กระหมอ่ มหน้าบุ๋ม ปากแห้ง นา้ หนกั ลดลงจาก 10 กิโลกรมั เหลอื 8.5 กิโลกรมั มภี าวะขาดนา้ ระดับใด ก. เลก็ นอ้ ย ข. ปานกลาง ค. ปานกลาง-รนุ แรง ง. รุนแรง 2. เด็กอายุ 3 เดอื น มารดาเปลย่ี นจากนมแม่เป็นนมผสมได้ 1 วนั มีอาการถ่ายอุจจาระเหลว 4 ครั้ง มอี าเจยี น 1 ครัง้ ไมซ่ ึม การพยาบาลข้อใดเหมาะสม ก. งดนมผสม กลบั มาให้นมแม่ ข. ให้รบั ประทาน ORS แทนนม ค. งดน้า งดอาหารทางปาก 6 – 8 ช่วั โมง ง. ให้มารดาปอู น ORS และใหย้ าปฎิชีวนะ 3. เด็กอายุ 2 เดือน มภี าวะ diarrhea หลงั จากให้ ORS ไปแล้ว 4 ชว่ั โมง จะให้นมผสมอย่ างไร ถ้าเคยได้รบั นมผสมมื้อละ 4 ออนซ์ ก. ให้นมผสมเจอื จางเท่าตัว ม้ือละ 4 ออนซ์ ข. ใหน้ มผสมมอ้ื ละ 2 ออนซ์ และให้ ORS 2 ออนซ์ ค. ให้นมผสมม้ือละ 4 ออนซ์ สลับมือ้ ดว้ ย ORS 4 ออนซ์ ง. ใหน้ มผสมมอ้ื ละ 4 ออนซ์ และเสริมด้วย ORS ทกุ ครัง้ ทีถ่ า่ ย 4. ขอ้ มูลใดสนบั สนนุ ว่าเดก็ มีภาวะขาดน้าระดับปานกลาง ก. ตาลกึ โหล และเย่อื บตุ าแหง้ ข. ปสั สาวะออกน้อย และชีพจรเบาเร็ว ค. กระหมอ่ มบุ๋ม และปากแห้งเลก็ น้อย ง. นา้ หนกั ตวั ลดลง 5 % และความตงึ ตวั ของผิวหนงั ลดลง 5. ทารกเพศชาย อายุ 7 เดอื น มาโรงพยาบาลดว้ ยอาเจยี นเปน็ น้าสีเขยี ว ท้องอืดมาก แรกรับ กระสบั กระสา่ ย นอนราบไมไ่ ด้ ท้องโตมาก เหน็ เสน้ เลือดท่ีผนงั หนา้ ท้องชัดเจนการพยาบาลในขอ้ ใด ส้าคญั นอ้ ยทสี่ ุด ก. เตรียมผู้ปวุ ยเพื่อทาการผา่ ตัด ข. จดั ท่านอนศีรษะสงู บรรเทาอาการทอ้ งอืด ค. สวนลา้ งลาไส้ใหญส่ ่วนปลายด้วย 0.9 % NSS ง. ดูแลใหส้ ารนา้ ทางหลอดเลือดดาเพอ่ื ปอู งกนั การขาดสารอาหารและนา้ 6. เดก็ ชายอายุ 6 เดือน มาโรงพยาบาลด้วยอาการ ร้องเกร็งเปน็ พัก ๆ อาเจียนหลังดดู นม ถา่ ยอุจจาระมี เลือดสดปน คลาพบก้อนทที่ ้อง การพยาบาลในขอ้ ใดส้าคัญมากทส่ี ุด ก. เตรียมผู้ปุวยเพอ่ื ทาการผา่ ตัด ข. จดั ทา่ นอนศีรษะสูง บรรเทาอาการทอ้ งอืด ค. สวนล้างลาไส้ใหญ่สว่ นปลายดว้ ย 0.9 % NSS ง. ดูแลใหส้ ารน้าทางหลอดเลือดดาเพ่อื ปอู งกันการขาดสารอาหารและนา้ Gastrointestinal Dysfunction 31

เอกสารอ้างองิ ศรสี มบรู ณ์ มสุ กิ พันธ์ และคณะ. (2561). การพยาบาลเด็ก เล่ม 1. (ฉบับปรับปรงุ ครง้ั ท่ี 2). พมิ พค์ รง้ั ที่ 5. กรงุ เทพฯ : พรี-วัน. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. พรทพิ ย์ ศริ ิบรู ณพ์ พิ ัฒนาและคณะ.(2560).การพยาบาลเด็ก เล่ม 2. (ฉบับปรบั ปรุง).พมิ พ์คร้ังท่ี 3. นนทบุร:ี ยทุ ธรินทร์การพมิ พ.์ Debra L Price & Juiie F Gwin.(2012).Pediatric Nursing Introductory Text 11th ed. St. Louis, Missouri. Hockenberry, M.J., Wilson D. (2017). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 10th ed. St. Louis : Mosby. Hockenberry, M.J., Wilson D. (2019). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. 11th ed. St. Louis : Mosby.11th ed. St. Louis, Missouri. Gastrointestinal Dysfunction 32