การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจและหลอดเลือด

Heart Failure Classification (ตาราง 2) ได้นาปัญหาการรับประทานอาหารการเจริญเติบโตช้า อาการเหน่ือยง่าย เมื่อออกกาลัง เข้ามาจัดกลุ่ม และแบง่ เป็นระดับ 1, 2, 3, 4 ใชเ้ ปรยี บเทียบกับ NYHA classification ของผใู้ หญ่ ตาราง 1. Modified Ross Heart Failure Classification for Children Class I เดก็ ไม่มอี าการ (Asymptomatic) Class II ท า ร ก มี อ า ก า ร ห า ย ใ จ เ ร็ ว ( tachypnea)เ ล็ ก น้ อ ย แ ล ะ เ ห ง่ื อ อ อ ก Class III (diaphoresis)ขณะดูดนม การเติบโตยงั อยใู่ นเกณฑป์ กติ เด็กโตจะมีอาการเหนื่อยเล็กน้อยเวลาออกกาลังกาย(Dyspnea on exertion) ทารกจะมีหายใจเร็วมากและเหง่ือออกขณะดูดนม ใช้เวลาในการดูดนมนาน กวา่ ปกติ การเตบิ โตชา้ กวา่ ปกติ เด็กโตจะมีอาการเหน่ือยมากเวลาออกกาลังกาย(Marked dyspnea on exertion) Class IV จะมอี าการหายใจเรว็ หนา้ อกบุม๋ grunting และเหง่อื ออกขณะพัก (diaphoresis at rest) การดแู ลผู้ป่วยเด็กทม่ี ภี าวะหวั ใจวาย จดุ ม่งุ หมายการรกั ษาหวั ใจวายมี 3 ประการ คือ 1. ลดอาการ congestion จาก fluid และ water retention เช่น การให้ยาขับปัสสาวะ, การลด fluid intake ลงแต่ตอ้ งได้แคลอรจี ากอาหารเพียงพอ 2. เพ่ิมการไหลเวยี นของเลอื ดไปสู่ระบบต่างๆ หรอื อวยั วะท่ีสาคญั ในร่างกายให้ได้เพียงพอ 3. ลดการใช้พลงั งานและออกซเิ จนของร่างกาย 4. แก้ไขความผิดปกติที่เป็นสาเหตุและลดสาเหตุส่งเสริม ปรับสภาพสมดุล โดย ลด preload, ลด afterload และเพ่ิม contractility โดยยา 3 ประเภทคอื 1) Diuretic เพื่อลด preload และลดอาการcongestion (บวม, หอบเหนอื่ ย) 2) Inotropic เพือ่ เพิ่ม cardiac output 3) Vasodilators เพอื่ ลด congestion, ลดcardiac workload (after load) แนวทางในการรักษา จุดประสงค์หลักของการรักษาภาวะหัวใจวาย ได้แก่ 1.ทาให้รอดชีวิตมากขึ้น 2.ลดความผิดปกติที่พบ ร่วมกับภาวะหัวใจวาย 3.ทาให้มีการเจริญเติบโตเหมือนปกติ 4.ลดอาการท่ีเกิดจากภาวะหัวใจวาย 5.ชะลอการ ดาเนินโรคของภาวะหัวใจวาย 6.ลดการกระตุ้น neurohormonal  กลุ่มอาการหัวใจวายเฉยี บพลัน (Acute heart failure syndrome - decompensated state) การรักษาภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน จาเป็นต้องรีบแก้ไขให้การทางานของระบบไหลเวียนเลือดและอาการ ผดิ ปกติตา่ งๆกลบั มาอยูใ่ นเกณฑป์ กติ การรักษาประกอบด้วยการให้ยาขับปัสสาวะ ยาเพิ่มการบีบตัวของกล้ามเน้ือ หัวใจ และยาขยายหลอดเลือด นอกจากนี้ยังต้องพยายามลดปัจจัยอื่นที่อาจทาให้เกิดผลเสียต่อการรักษาเช่น ภาวะขาดออกซิเจนโดยการให้ออกซิเจน การใช้เคร่ืองช่วยหายใจ หรือการให้ยา prostaglandin E1 (PGE1) เพ่ือให้ ductus arteriosus ยังคงเปิดอยู่ โดยพิจารณาใหก้ ารรักษาตามพยาธิสรรี วิทยาของแตล่ ะโรค การพยาบาลผู้ปว่ ยเด็กที่มีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 51

 กลุม่ อาการหวั ใจวายเรื้อรงั (Chronic heart failure syndrome -compensated state) ยากลุ่มหลักๆท่ีใช้ในการรักษาภาวะหัวใจวายเรื้อรังประกอบด้วย ยาขับปัสสาวะ ยาเพิ่มการบีบตัวของ กล้ามเนื้อหวั ใจ ยาขยายหลอดเลอื ดและยากลุ่ม neurohormonal modulators 1.ยาขบั ปสั สาวะ ทาใหภ้ าวะปอดคัง่ น้าลดลงโดยการลด preload ชว่ ยลด wall stress ซึ่งเปน็ ตัวกระตุ้นให้เกิด myocardial remodeling การให้ยาขับปัสสาวะเพียงตัวเดียวอาจทาให้เกิดผลเสียได้จากมีการกระตุ้นกลไก neurohormonal ยา ขบั ปัสสาวะทใี่ ชบ้ ่อย ได้แก่ 1) Loop diuretics (เช่น furosemide) เป็นยาท่ีมีฤทธ์ิแรงและใช้ได้ผลแม้ในรายที่มีglomerular filtration rate ต่า ออกฤทธ์ิที่ thick ascending limb ของ loop of Henle โดยยับยั้งการทางานของ Na-K-2Cl cotransporter ทาใหม้ กี ารเสยี โซเดียม โปตัสเซียม แคลเซยี ม และแมกนีเซียมไปในปสั สาวะ 2) Thiazide diuretics (เช่น hydrochlorothiazide, chlorothiazide) ออกฤทธ์ิโดยยับยั้งการทางาน ของ Na-Cl cotransporter ที่ distal tubules ป้องกันการดูดกลับของโซเดียม มีฤทธ์ิขับปัสสาวะอ่อนกว่า loop diuretics 3) Potassium sparing diuretics (เช่น spironolactone)ออกฤทธ์ิที่ distal tubules โดยแย่งจับ aldosterone receptors ป้องกนั การดดู กลับของโซเดียม ช่วยลด myocardial fibrosis โดยการ blocking aldosterone receptorsใน fibroblasts ในเนื้อเย่ือหัวใจ เมื่อใช้ร่วมกับ ACE inhibitor ต้องระวังภาวะ โปตัสเซียมสูงในเลอื ด 2.ยาเพมิ่ การบบี ตวั ของกลา้ มเน้อื หวั ใจ การเพิ่มแรงบีบตัวของเซลล์เกิดจากการเพิ่มปริมาณแคลเซียมให้แก่ contractile proteins การรักษาทารก และเด็กที่มีปัญหาในการบีบตัวในระยะยาวยาท่ีใช้บ่อยคือ digoxin ยาตัวอ่ืนท่ีออกฤทธ์ิผ่านกลไก cyclic AMP- dependent เชน่ beta-adrenergic agonists และ phosphodiesterase inhibitors อาจทาให้ระบบไหลเวียน เลอื ดดขี น้ึ ทนั ที Digoxin มีฤทธิ์ทาให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวได้ดีขึ้น นอกจากนี้ยังทาให้อาการผู้ป่วยดีขึ้นแม้จะไม่พบการ เปล่ียนแปลงค่าความสามารถในการบีบตัวของกล้ามเน้ือหัวใจ ทาให้เช่ือว่าประโยชน์ท่ีได้จากการให้ digoxin ใน ภาวะหวั ใจวายเรอ้ื รงั สว่ นใหญ่เป็นผลจาก neurohormonal modulation 3.ยาขยายหลอดเลอื ด ยาขยายหลอดเลอื ด มบี ทบาทสาคญั ในการรักษาภาวะหัวใจวายเร้ือรงั ทมี่ ีการเสียหน้าที่ในการบีบตัวของเวน ตริเคลิ มลี นิ้ atrioventricular หรือ semilunar รั่ว และมี left-to-right shunts ทารกและเด็กท่ีกล้ามเน้ือหัวใจ บีบตัวลดลง การให้ยาขยายหลอดเลือดจะลดแรงต้านการส่งเลือดออกจากหัวใจ ช่วยให้ปริมาตรเลือดส่งออกจาก หัวใจเพิ่มข้ึน ส่วนรายที่มีล้ินไมตรัลหรือล้ินเอออร์ติกรั่ว ยาขยายหลอดเลือดจะช่วยลดปริมาตรเลือดที่ร่ัวทาให้หัวใจ บบี ตัวสง่ เลือดไปยังอวัยวะต่างๆได้มากข้นึ ทารกและเด็กท่ีมี left-to-right shunt ปริมาตรของshuntจะขึ้นอยู่กับอัตราส่วนของแรงต้านทานหลอด เลือดด้านร่างกาย กับแรงต้านทานหลอดเลือดในปอด การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจในทารกกลุ่มน้ีมักจะปกติหรือ ลดลงเพียงเล็กน้อย การให้ยาขยายหลอดเลือดแดงจะทาให้แรงต้านทานหลอดเลือดด้านร่างกายลดลงทาให้หัวใจบีบ ตวั สง่ เลือดออกจากเวนตริเคิลซ้ายเข้าสู่เอออร์ตาเพ่ิมข้ึน ส่งผลให้ปริมาตรของ left-to-right shunt ลดลง ในทารก แรกเกิดประโยชนข์ องยาขยายหลอดเลอื ดแดงอาจไม่มากนักเน่ืองจากแรงต้านทานหลอดเลือดด้านร่างกายมักจะไม่สูง และการลดปรมิ าตรของ left-to-right shunt ยังข้นึ อยู่กับแรงตา้ นทานหลอดเลือดในปอดด้วย ถ้าแรงต้านทานหลอด การพยาบาลผปู้ ว่ ยเด็กทม่ี ีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 52

เลือดในปอดต่าหรือเพิ่มข้ึนเล็กน้อย การให้ยาขยายหลอดเลือดแดงจะทาให้แรงต้านทานหลอดเลือดด้านร่างกาย ลดลง ช่วยให้ปริมาตรเลอื ดสง่ ออกจากหวั ใจเพ่มิ ขึน้ และลดปริมาตรของ left-to-right shunt ยาขยายหลอดเลือดท่ีใช้กันแพร่หลายในการรักษาภาวะหัวใจวายเรื้อรัง ได้แก่ ยากลุ่ม ACE inhibitor เช่น eaptopril enalapril ซึ่งมีผลต่อ neurohormonal modulation จะช่วยเลี่ยงผลเสียจากการกระตุ้น RAAS การใช้ ยากลุ่มขยายหลอดเลือดแดงเช่น hydralazine, nifedipine จะกระตุ้น RAAS และ SNS ทาให้เกิดreflex tachycardia และมกี ารคง่ั ของเกลอื และน้าในร่างกาย ซึง่ จะทาใหม้ ผี ลเสยี ในระยะยาว 4.Neurohormonal modulation กลุ่มอาการหัวใจวายจะมีลักษณะท้ังที่ทาให้เกิดอาการแบบท่ัวไป และ อาการเฉพาะส่วน ซึ่งเกิดจากการ กระต้นุ ระบบประสาทซมิ พาเธตกิ การกระตุ้น RAASและ SNS และ mediators อ่ืนๆของ myocardial remodeling การรักษาภาวะหัวใจวายในปัจจุบันจึงมุ่งไปท่ีการปรับความไม่สมดุลของ neurohormonal เหล่าน้ี ยาท่ีใช้ในผู้ใหญ่ ได้แก่ digoxin, beta-adrenergic receptor blockers,aldosterone antagonists,angiotensin receptor blockers แมว้ ่าจะไม่มีการศกึ ษาผลของยาเหล่าน้ใี นเด็กเหมือนในผู้ใหญ่ แต่ผลของการรักษาด้วย digoxinในเด็กท่ี มี left-to-right shunt ทก่ี ารบีบตัวของหัวใจยงั ปกติ หรือการให้ ACE inhibitor (captopril & enalapril) ในเด็กที่ มี left-to-right shunt หรือ dilated cardiomyopathy พบว่าการไหลเวียนเลือดและอาการต่างๆดีข้ึน ทาให้เช่ือ วา่ ยาเหล่านี้มีผลตอ่ neurohormonal ในเด็กเช่นกนั ปัจจบุ ันมีการนา beta-blockers มาใชใ้ นการรักษาภาวะหัวใจ วายเร้ือรังในผู้ใหญ่โดยเฉพาะยากลุ่ม third-generation beta- blockers เช่น bucindolol และ carvedilol ซ่ึงมี คณุ สมบัติช่วยขยายหลอดเลอื ดด้วยทาให้เกิดผลดีต่อการไหลเวียนเลือด carvedilol ยังมีคุณสมบัติเป็น antioxidant ชว่ ยปกป้องหัวใจจาก oxygen free radicals ยังไมม่ ีการศึกษาการใชย้ ากลมุ่ นี้ในเด็ก Spironolactone (aldosterone-receptor antagonist) เป็นยาขับปัสสาวะที่ใช้บ่อยในเด็กท่ีมีภาวะหัวใจ วายนอกจากฤทธิ์กันการสูญเสียโปแตสเซียมจากร่างกายแล้ว ยังช่วยลดการเกิด ventricular fibrosis ซ่ึงเป็นส่วน หน่ึงของ cardiac remodeling Angiotensin receptor blockers (losartan & candesartan) เป็นยากลุ่มใหม่ที่ได้ผลดีในการรักษาภาวะ หัวใจวายในผใู้ หญ่ ยังไม่มกี ารศึกษาการใชย้ ากลมุ่ นีใ้ นเด็ก จากความรเู้ ก่ยี วกับพยาธสิ รีรวิทยาของภาวะหัวใจวายเรอื้ รังในทารกและเด็กเล็กจนถึงปจั จบุ นั สามารถสรุป แนวทางในการรักษาภาวะหัวใจวายเร้ือรังในทารกและเด็กเล็กได้ดังรูปที่ 2 เด็กเล็กที่ไม่สามารถคุมภาวะหัวใจวาย และเล้ียงไม่โตแม้จะให้การรักษาด้วยยาอย่างเต็มที่แล้ว ควรพิจารณาทาผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติทั้งหมด หรือเพ่ือ บรรเทาอาการกอ่ น แนวทางในการรกั ษาภาวะหวั ใจวายเร้อื รังในทารกและเดก็ เลก็ การทีห่ ัวใจไม่สามารถสบู ฉีดเลือดออกจากหัวใจไปเล้ียงอวัยวะต่างๆได้อย่างเพียงพอ อาจมีสาเหตุจาก left- to-right shunt ขนาดใหญ่ หรือการทางานของเวนตริเคิลแย่ลง เด็กท่ีมีภาวะหัวใจวายจาก left-to-right shunt ขนาดใหญ่ มกั มีการทางานของเวนตริเคิลปกติหรือใกล้เคียงปกติ โดยทั่วไปจึงเริ่มให้การรักษาด้วย ACE inhibitor (captopril & enalapril) และยาขับปัสสาวะ (furosemide) ถ้าอาการไม่ดีข้ึนให้เพ่ิม digoxin และ/หรือ spironolactone ในเด็กที่มีภาวะหัวใจวายจากการทางานของเวนตริเคิลแย่ลง ในรายท่ีอาการไม่รุนแรงอาจให้การ รกั ษาด้วย digoxin และยาขบั ปสั สาวะ ไม่ควรเลือกใช้ยาขบั ปัสสาวะอย่างเดียวในการรักษาเพราะมักจะทาให้เกิดการ กระตุ้น neurohormonal ถา้ ผปู้ ว่ ยไม่ตอบสนองตอ่ การรักษาด้วย ACE inhibitor, digoxin และยาขับปัสสาวะ ควร เพม่ิ spironolactone เข้าไปแตต่ อ้ งระวงั ภาวะโปตัสเซยี มสูงในเลือด ในรายทอี่ าการยังไม่ดีขึ้นอาจพิจารณาให้ beta- adrenergic receptor blocker เด็กท่ีมีภาวะหวั ใจวายทกุ รายจาเป็นต้องดแู ลให้มภี าวะโภชนาการที่ดดี ว้ ย การพยาบาลผปู้ ่วยเดก็ ที่มปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลือด หน้า 53

การดแู ลเร่อื งภาวะโภชนาการ การดูแลเรื่องภาวะโภชนาการเป็นส่ิงสาคัญอย่างหน่ึงในการรักษาภาวะหัวใจวายในเด็กที่มีภาวะหัวใจวาย เร้อื รัง ภาวะทุโภชนาการทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรังพบบ่อยในเด็กท่ีเป็นโรคหัวใจพิการแต่กาเนิดและโรคหัวใจ ทม่ี าเกิดในภายหลัง ซ่งึ มักจะสัมพันธ์กบั ความรุนแรงของโรคหัวใจท่ีเป็นแพทย์มักให้ความสนใจในการรักษาด้วยยา หรือการผ่าตัดเป็นอันดับแรกโดยไม่ได้คานึงถึงภาวะโภชนาการของผู้ป่วย หากผู้ป่วยได้รับการดูแลเร่ืองภาวะ โภชนาการอย่างดตี ้ังแตแ่ รกจะนาไปส่กู ารเจรญิ เติบโต ความเป็นอยู่ และผลการรักษาที่ดีในระยะยาว ควรพิจารณา ให้การรักษาโดยการผา่ ตดั ในเด็กท่ไี ด้รบั การรกั ษาดว้ ยยาอย่างเต็มท่ี แล้วแตก่ าร เจรญิ เตบิ โตยังไมด่ เี ท่าท่ีควร รปู ที่ 2 แนวทางในการรกั ษาภาวะหัวใจวายเรือ้ รงั ในทารกและเด็กเล็ก Inadequate Systemic Output Normal ventricular function Impaired ventricular function ACE inhibitor ACE inhibitor Diuretic Digoxin Nutritional therapy Diuretic Nutritional therapy Add digoxin Add spironolactone Add spironolactone ? Beta-receptor blocker (จาก Artman M, Mahony L, Teitel DF, editors. Neonatal cardiology. New York: McGraw-Hill; 2002:203.) การพยาบาลผู้ป่วยเดก็ ภาวะหัวใจวาย หลักการพยาบาลเด็กทม่ี ีภาวะหัวใจวาย 1. การพยาบาลเพอื่ ใหม้ ปี รมิ าณเลอื ดไปเลยี้ งรา่ งกายตอ่ นาทเี พ่ิมข้นึ หรือเพยี งพอ 1) จากัดกิจกรรมตา่ งๆ ดแู ลใหพ้ กั ผอ่ นเต็มที่ ใหห้ ลับอยา่ งสนทิ 2) จดั ให้นอนศีรษะสงู ประมาณ 30-45 องศา 3) ช่วยเหลือการทากจิ วัตรประจาวนั 4) ดูแลไมใ่ ห้เล่นหรืออกกาลังกายมากเกินควร 5) ไมค่ วรให้เด็กทอ้ งผูก เพราะจะทาใหอ้ อกแรงมากเวลาขับถ่าย 6) ดูแลใหไ้ ด้รบั ยา Digitalis glycoside (Digoxin, Lanoxin) เพอ่ื เพ่ิมแรงบีบของหัวใจ ก่อนให้ยาควรตรวจดู ชีพจร หรือฟัง Heart rate ให้ครบเต็มนาที ไม่ให้ต่ากว่ากาหนด และเต้นสม่าเสมอ โดยไม่ต่ากว่า 100 ครั้ง/นาทีใน การพยาบาลผปู้ ว่ ยเดก็ ท่ีมีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 54

ทารก ไม่ต่ากว่า 80 คร้ัง/นาที ในเด็กเล็ก และไม่ต่ากว่า 60 ครั้ง/นาที ในเด็กโต ซึ่งหากต่ากว่ากาหนดต้องงดยา และรีบรายงานแพทย์ ไม่ควรผสมยากับนมเพราะอาจทาให้ผู้ป่วยดูดนมไม่หมดทาให้ได้ยาไม่ครบขนาด ถ้าผู้ป่วย อาเจยี นหลังให้ยาประมาณ 5-10 นาที ควรเตรียมให้ยาใหม่ในม้ือน้ัน หากอาเจียนนานกว่าน้ีไม่ต้องให้ยาใหม่ หลังให้ ยาควรสังเกตอาการของ Digoxin intoxication คือหัวใจเต้นช้าไม่สม่าเสมอ เบื่ออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดท้อง โปรแตสเซียมต่า พิษของยาจะเกิดมากขึ้นถ้าโปรแตสเซียมต่า ถ้าผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงดังกล่าวให้หยุดยา ทนั ทีและรีบรายงานแพทยเ์ พ่อื ขอความช่วยเหลอื 7) การให้ยา ACE inhibitors (Captopril, Enalapril) เพื่อลดแรงต้านทานของหลอดเลือดแดง ทาให้ เลอื ดออกจากหัวใจได้ง่ายขึ้น กอ่ นและหลังใหย้ าควรวดั ความดันโลหติ ระวังความดันต่า 2. การพยาบาลเพอ่ื ใหไ้ ดร้ บั ออกซเิ จนอยา่ งเพยี งพอ 1) ใหอ้ าหารปรมิ าณนอ้ ย แต่ให้บอ่ ยคร้ัง อาจให้อาหารที่ใหพ้ ลังงานสูง 2) ดแู ลให้พักผอ่ นเต็มท่ี ให้หลับสนทิ นอนศีรษะสงู 3) ดแู ลให้ไดร้ บั ออกซิเจนตามแผนการรักษา หากมอี าการเหนื่อยหอบ 4) ช่วยเหลอื การทากจิ วตั รประจาวัน 5) หลีกเลีย่ งการออกาลงั กาย หรอื กิจกรรมทใี่ ชแ้ รงมาก หลกี เล่ียงการเลน่ หรือการมีกจิ กรรมที่ตื่นเตน้ มาก 6) สังเกตอาการของการขาดออกซเิ จน 7) ประเมนิ ความเขม้ ขน้ ของออกซิเจนในเลือดแดง และภาวะ กรด-ดา่ ง 8) ถา้ มี Hypoxic spell - ดูแลให้ผู้ป่วยนอนอยู่ในท่า knee-chest ในเด็กเล็ก หรือท่า Squatting ในเด็กโต เพื่อลดปริมาณเลือดที่ กลับสูห่ วั ใจและเพิ่ม Systemic resistance เพอ่ื ใหเ้ ลือดจากหัวใจซีกขวาไปยงั ซีกซ้ายน้อยลง - ทาให้ผูป้ ่วยสงบโดยเรว็ พยายามอย่าใหร้ อ้ งไห้มาก - ใหอ้ อกซิเจน - รายงานแพทย์ และเตรยี มการให้ IV ยาเช่น morphine sulphate, propanolol - ดแู ลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ 3. การพยาบาลเพื่อลดการคัง่ ของนา้ ในร่างกาย 1) จากดั น้า 2) บนั ทกึ จานวนสารน้าเขา้ -ออก 3) ดูแลให้ได้รับยา Diuretics (lasix) ตามแผนการรักษา เพ่ือกาจัดน้าออกจากร่างกาย สังเกตอาการขาดน้า และภาวะ Hypokacemia (กลา้ มเนือ้ อ่อนแรง หวั ใจเตน้ ผิดปกติ ความดนั โลหิตตา่ ) 4) ควรชง่ั น้าหนกั ทุกวัน เพ่ือประเมนิ การลดบวม 5. เพิ่มอาหารประเภทกลว้ ย สม้ องนุ่ เพ่ือเพ่มิ โปรแตสเซยี ม 4. คาแนะนาครอบครัวในการดแู ลเด็กโรคหัวใจที่บา้ น 1) การให้ยา digitalis เน้นการให้ยาให้ตรงเวลาอย่างสม่าเสมอทุก12 ชั่วโมง ตรวจสอบยาให้ถูกต้องก่อนให้ ยา ไม่ควรผสมกับยาหรืออาหารอืน่ ๆ ถ้าลืมให้ยาไปแล้ว 4 ช่ัวโมงให้งดยาในม้ือนั้นไปเลยและให้ม้ือต่อไปตามปกติ ถ้า การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หนา้ 55

เด็กอาเจียนไม่ให้ยาซ้า ไม่ควรเพิ่มขนาดยาคร้ังต่อไปถ้าลืมให้ครั้งก่อน แต่ถ้าลืมิ2 คร้ังขึ้นไปอาจให้ยาเกินขนาดได้ หรือถา้ เดก็ มีอาการป่วยใหม้ าพบแพทย์ เก็บยาไว้ในทมี่ ิดชิด 2) การใหน้ มในเด็กเล็กต้องใช้จุกอ่อน และการให้นมทีละน้อยบ่อยคร้ัง การป้อนอาหารเด็กควรให้อาหารที่มี ประโยชนส์ งู ให้บอ่ ยๆ 3) การจากดั กิจกรรมและการช่วยเหลือทากิจกรรมให้แก่เด็ก ซึ่งควรจะให้เด็กได้ออกแรงทากิจกรรมที่เขาจะ ทาได้ นอกจากรายทีม่ อี าการมากแพทยจ์ ะแนะนาเปน็ รายๆไป 4) การดแู ลสุขอนามัยส่วนบคุ คล โดยเฉพาะความสะอาดในชอ่ งปาก 5) ไม่ควรให้เด็กอยู่ใกล้ผู้ปว่ ยโรคตดิ เช้อื ตา่ งๆ ไม่ควรไปในชมุ ชนหรอื สถานท่ที ่ีอาการถา่ ยเทไม่ดี 6) สังเกตอาการผดิ ปกติ และภาวะแทรกซ้อนตา่ งๆ 7) ในเดก็ ท่เี ป็นโรคหัวใจชนดิ เขยี ว ต้องระวงั ไม่ใหเ้ ดก็ ขาดน้า เพราะอาจทาให้เกิดภาวะเลือดข้นได้ ตัวอยา่ งการเขยี นข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาล วินจิ ฉยั การพยาบาล 1 ปริมาณเลอื ดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง /ปริมาณเลือดไปเลี้ยงรา่ งกายลดลง เนอื่ งจากความ ปกตขิ องหัวใจหรือหลอดเลอื ด เปา้ หมายการพยาบาล มีปริมาณเลอื ดออกจากหวั ใจต่อนาทเี พียงพอ ผลลพั ธท์ ่คี าดหวงั 1. หัวใจเต้นแรงและสม่าเสมอ อัตราการเต้นของหัวใจปกติตามเกณฑ์ 2. อตั ราการหายใจ ความดันโลหิต ปกตติ ามเกณฑ์ 3. อาการบวมลดลง สีผวิ ปกติ กจิ กรรมการพยาบาล 1. จากัดกิจกรรมของผู้ป่วย ดูแลให้ได้พักผ่อนเต็มที่ ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและรวดเร็วเพื่อลดความ ตอ้ งการใชอ้ อกซเิ จนของร่างกาย 2. จัดให้ผปู้ ว่ ยนอนศีรษะสงู ประมาณ 30-45 องศา เพ่ือช่วยให้ปอดขยายตัวอย่างเต็มที่ ลดปริมาณเลือดดาที่ ไหลกลับเข้าสู่หวั ใจ 3. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาเพื่อประสิทธิภาพการทางานของหัวใจรวมทั้งสังเกตและบันทึกอาการ ข้างเคียงของยาและรายงานแพทยห์ ากพบอาการผดิ ปกติ 4. ดแู ลใหอ้ อกซเิ จนตามแผนการรักษาในรายทเ่ี หนือ่ ยหอบเพอ่ื เพม่ิ ออกซิเจนในกระแสเลอื ด 5. ดแู ลให้อาหารรสจดื เพือ่ ลดการสะสมของนา้ และโซเดยี มภายในรา่ งกาย 6. บันทึกปรมิ าณน้าและปัสสาวะ ช่ังนา้ หนักทกุ วนั เพอื่ ติดตามการเปล่ียนแปลงของสมดลุ น้า วนิ ิจฉัยการพบาบาล 2 มีภาวะน้าเกนิ เนื่องจากมีการคงั่ ของนา้ ในร่างกายทาใหห้ ัวใจทางานเพมิ่ ข้ึน เป้าหมายการพยาบาล ไม่มภี าวะนา้ เกนิ ผลลัพธท์ คี่ าดหวงั นา้ หนักตัวลดลง อาการบวมลดลง กิจกรรมการพยาบาล การพยาบาลผู้ป่วยเดก็ ท่ีมีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลือด หน้า 56

1. ดูแลให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีแคลอรีเพียงพอและรสจืดเพื่อลดการ สะสมของนา้ และโซเดยี มในรา่ งกาย 2. ติดตามและบนั ทึกปรมิ าณนา้ ด่ืมและปัสสาวะในรอบ 24 ชว่ั โมง และช่ังน้าหนักเพื่อทราบการเปล่ียนแปลง ความสมดุลของปรมิ าณนา้ ในร่างกาย 3. ประเมินอาการบวม ดแู ลรักษาความสะอาดผิวหนังและพลิกตะแคงตัวเปลี่ยนท่าบ่อยๆ เพื่อป้องกันการฉีก ขาดของผวิ หนงั เนอ่ื งจากอาการบวม วินิจฉยั การพยาบาล 3 เสี่ยงต่อการไดร้ บั สารอาหารไมเ่ พียงพอ เนอ่ื งจากมีอัตราการเผาผลาญพลงั งานสงู เป้าหมายการพยาบาล ไดร้ ับสารอาหารอยา่ งเพยี งพอ ผลลัพธ์ทีค่ าดหวัง 1. ได้รบั ปรมิ าณนม/อาหาร จานวนแคลอรีเพียงพอตามแผนการรกั ษา 2. นา้ หนกั อยู่ในเกณฑ์ปกติ 3. ผวิ หนังมีความชุ่มชน้ื กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลใหไ้ ดร้ ับอาหารทมี่ ีแคลอรสี งู เพ่ือทดแทนอตั ราการเผาผลาญพลังงานทีส่ ูงกว่าปกติ เชน่ มากกว่า 100- 120 แคลอร/ี กิโลกรัม/วัน / อาจใหส้ ูงถงึ 130-180 แคลอร/ี กิโลกรัม/วัน 2. การดูแลใหน้ มเดก็ ควรปฏิบัตดิ งั น้ี ใหด้ ูดนมทีละน้อยแตบ่ อ่ ยครั้ง เลือกจุกนมท่ีมีขนาดเหมาะสมหากดูดนม มารดาแล้วเหนื่อยควรให้มารดาบีบน้านมใส่ขวด หากดูดนมขวดแล้วยังมีอาการเหนื่อยควรใช้ช้อน / medicine dropper / syringe ให้นมทางปาก ส่วนในรายที่มีหายใจเร็ว /เหนื่อยหอบมาก ควรงดการดูดนม พร้อมรายงาน แพทย์และให้นมทางสายยางต่อไป เด็กบางรายอาจได้รับนมท่ีมีแคลอรีสูง 24-30 แคลอรีต่อออนซ์ อาจได้รับน้ามัน ข้าวโพด / medium chain triglyceride: MCT oil (1 cc.=8.4 แคลอรี) อย่างไรก็ตาม ควรเพ่ิมปริมาณแคลอรีที่ละ น้อย เชน่ 2 แคลอรี/ออนซ์/วนั เพอ่ื ใหก้ ระเพาะอาหารมีการปรับตัวได้ 3. แนะนาบิดามารดาให้ทราบเทคนิคของการให้นมหรืออาหารแก่เด็ก ควรพิจารณาตามอาการของเด็กเป็น หลกั เพราะโดยทว่ั ไปทารกท่ีดูดนมมารดาจะใช้แรงในการดดู มากกว่าการดูดนมจากขวด 4. สังเกตและบันทึกปรมิ าณนมหรอื อาหารที่ผู้ป่วยได้รบั เพอ่ื ประเมนิ จานวนแคลอรีที่ไดร้ ับ 5. ช่งั นา้ หนกั ทกุ วนั ช่วยประเมนิ การเจรญิ เติบโต โดยจะตอ้ งแยกจากอาการบวม 6. ประเมินอาการของผู้ป่วยท่ีอาจทาให้มีการสูญเสียพลังงาน เช่น ตัวร้อน มีไข้ มีการติดเช้ือหรือท้องเสีย ควรรบี ใหก้ ารชว่ ยแหลือทนั ที วินจิ ฉยั การพยาบาล 4 มโี อกาสเกดิ พฒั นาการล่าช้า เป้าหมายการพยาบาล มีการพฒั นาการสมวยั / ใกล้เคียงกบั วัย ผลลพั ธท์ ค่ี าดหวัง พัฒนาการสมวัยตามเกณฑ์ในแต่ละวัย กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมินพัฒนาการของเดก็ เพอ่ื เป็นขอ้ มูลพื้นฐานในการวางแผนกจิ กรรมการพยาบาล 2. จัดกิจกรรมการเล่นทีเ่ หมาะกบั วยั เพื่อส่งเสรมิ การเรียนรู้และพัฒนาการตามวัยของเด็ก การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กทมี่ ีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หน้า 57

3. จดั ให้เด็กมปี ฏิสมั พนั ธ/์ พูดคยุ กับเด็กอ่ืนๆ ทีม่ ีสุขภาพดี เด็กจะเรยี นรทู้ ักษะทางสังคมจากการตดิ ต่อส่ือสาร กบั เด็กคนอ่นื ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาล 5 มโี อกาสเกิดภาวะเป็นพิษจากดจิ ติ าลสิ เปา้ หมายการพยาบาล ผู้ปว่ ยไม่มภี าวะเปน็ พษิ จากดิจิตาลิส ผลลัพธ์ทคี่ าดหวงั ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพิษจากดิจิตาลิส เช่น คล่ืนไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร วิงเวียนศีรษะ หัว ใจเตน้ ช้า/ไมส่ มา่ เสมอ ระดับโพแทสเซียมในเลือดปกติ กจิ กรรมการพยาบาล 1. นบั ชีพจรหรืออัตราการเตน้ ของหัวใจใหเ้ ต็ม 1 นาทีก่อนให้ยา หากพบค่าชีพจรต่ากว่าเกณฑ์ควรงดยาและ รายงานแพทย์ 2. ดูแลให้ยาอย่างถูกต้องตามหลักการให้ยา ไม่ควรผสมยากับนมเพราะผู้ป่วยอาจดูดนมไม่หมดทาให้ยาไม่ ครบตามขนาดท่ีต้องการ ถ้าเป็นยาน้าอาจผสมกับน้าผลไม้ / น้าหวานเฮลบลูบอยเล็กน้อยเพื่อลดรสขมของยาและ ปอ้ งกันอาการระคายเคอื งของทางเดนิ อาหาร 3. หากผูป้ ว่ ยอาเจยี นหลงั ใหย้ าประมาณ 5-10 นาที ควรเตรียมให้ยาใหม่ในม้ือนั้น หากอาเจียนนานกว่าน้ีไม่ ต้องใหย้ าใหม่ 4. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพิษจากดิจิตาลิส เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร วิงเวียนศีรษะ หัวใจเต้นช้า / เต้นไม่สม่าเสมอ หากพบอาการรบี หยุดยาและรายงานแพทย์ 5. สังเกตอาการของโพแทสเซียมต่า เช่น กล้ามเน้ืออ่อนแรง ความดันเลือดต่า หัวใจเต้นไม่สม่าเสมอ หัว ใจเตน้ เร็ว/เตน้ ช้า กระสับกระสา่ ย งว่ งซมึ ติดตามผล serum electrolyte ถ้าระดับโพแทสเซียมตา่ ทาใหเ้ กดิ ภาวะพิษ จากดจิ ติ าลสิ ได้ง่าย วินจิ ฉัยการพยาบาล 6 มโี อกาสเกิดการตดิ เช้ือในระบบทางเดินหายใจเนอ่ื งจากมีการคั่งของเลือดในปอด ทาให้การ แลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนลดลง (ดรู ายละเอียดทก่ี ลา่ วมาแลว้ ) วินิจฉัยการพยาบาล 7 บิดามารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย และส่ิงแวดล้อมในโรงพยาบาล (ดรู ายละเอียดทกี่ ล่าวมาแล้ว) วนิ จิ ฉัยการพยาบาล 8 บิดามารดาขาด /พรอ่ งความรใู้ นการจดั การเกี่ยวกับยาท่บี า้ น เป้าหมายการพยาบาล บิดามารดามีความรูใ้ นการดูแลเกี่ยวกับยาทบ่ี ้าน ผลลัพธท์ ี่คาดหวงั บิดามารดาสามารถ 1. บอกวิธีการเตรียมยา 2. แสดงวิธีการใหย้ าได้ถูกต้อง 3. บอกผลข้างเคียงของยา 4. บอกอาการแสดงของภาวะหัวใจวายได้ กจิ กรรมการพยาบาล 1. อธิบาย พรอ้ มสาธติ วธิ ีการเตรยี มยาและวิธกี ารให้ยา lanoxin ยาขับปัสสาวะ และยาอ่ืนๆ ภายใต้การดูแล อยา่ งใกล้ชิดของพยาบาล การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กทมี่ ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 58

2. อธิบายผลข้างเคียงของยาชนิดต่างๆ ในแผ่นพับ/คู่มือพร้อมเบอร์โทรศัพท์ท่ีบิดามารดาสามารถโทรถาม เม่ือมีขอ้ สงสัยหรือรายงานผลขา้ งเคยี งของยา เพ่ือหลกี เล่ยี งภาวะแทรกซ้อนทีร่ นุ แรงได้ 3. อธิบายอาการเร่ิมต้นของภาวะหัวใจวายและอาการแสดงต่างๆ เช่น อ่อนเพลียกระสับกระส่าย ดูดนม ลาบากหรอื เหนื่อย ไอ หายใจลาบาก บวม สรุป การพยาบาลเด็กที่มีการทางานผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด นอกจากพยาบาลจะมีบทบาทในการดูแล ผู้ป่วยเด็กและครอบครัวแล้ว การให้คาปรึกษาแก่บิดามารดาในการดูแลเม่ือกลับไปบ้าน โดยมีสาระสาคัญกล่าวคือ การเจริญเตบิ โตและพัฒนาการ ส่งเสริมอาหารที่มแี คลอรสี งู ควรได้รบั การทาผ่าตัดเพอ่ื แกไ้ ขความผิดปกติของหัวใจใน กรณีท่ีมีรูรั่วขนาดปานกลาง/ใหญ่ สาหรับรูรั่วขนาดเล็กอาจต้องรอจนกว่าจะปิดได้เอง การติดตามอย่างใกล้ชิดจาก แพทย์เฉพาะทาง การได้รับวัคซีนตามวัย ยกเว้นก่อนการสวนหัวใจ หรือก่อนผ่าตัดควรเลื่อนการให้วัคซีนออกไป เช่น MMR ควรเลื่อนออกไปอย่างน้อย 3 เดือน หลังจากการได้รับเลือดหรือพลาสมา เด็กควรได้รับ influenza vaccine เพ่ือป้องกันไข้หวัด การพักผ่อน การให้เวลาพักระหว่างรับประทานอาหาร การจัดส่ิงแวดล้อมอากาศถ่ายเท การ ปอ้ งกันการตดิ เชื้อระบบทางเดินหายใจ การฝึกขับถ่ายปัสสาวะในเด็กที่ได้รับยาขับปัสสาวะ การป้องกันการกลับเป็น ซ้าหรือการสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจวาย การเลี้ยงตามปกติ ไม่เล้ียงแบบตามใจเกินไป การ ส่งเสรมิ ภาพลกั ษณ์เกยี่ วกบั โรค การไปโรงเรียนควรเลอื กโรงเรียนใกล้บ้าน ข้อจากัดในการออกกาลังกายหรือเล่นกีฬา การให้ความรู้และให้กาลังใจแก่ครอบครัว การตรวจตามแพทย์นัด ท้ังน้ีเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลท่ีเหมาะสม สามารถดาเนินชีวิตตลอดจนคงไว้ซ่งึ คุณภาพชวี ติ ทด่ี ี References คณาจารยภ์ าควชิ าการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหิดล.(2552) การ พยาบาลเดก็ เล่ม 2 ฉบบั ปรับปรุงคร้งั ท่ี 1. กรุงเทพมหานคร: หา้ งหุน้ ส่วนจากดั พรี-วนั พรทพิ ย์ ศิริบรู ณพ์ ิพฒั นา. บรรณาธิการ. 2550. การพยาบาลเด็ก เลม่ 2 .พมิ พค์ รั้งที่ 6 .โครงการสวสั ดกิ าร วิชาการสถาบันพระบรมราชชนก. กรงุ เทพฯ : ยทุ ธรนิ ทร์การพิมพ์. ศรีสมบรู ณ์ มุสิกสุคนธ์(2543) หลักและกระบวนการพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจ กรุงเทพ: ไพศาลศลิ ป์ การพมิ พ์. Srisomboon Musiksukont (2010) Nursing Management of the Child with Congenital Heart Disease: Principle and Practice . Journal of Nursing Science . Vol.28 No.2 Apr-Jun. Jarvis, C. (2012). Physical Examination& Health Assessment. Six Edition, Student Laboratory Manual by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. all rights reserved. การพยาบาลผ้ปู ว่ ยเดก็ ทม่ี ีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หน้า 59