buku ppk cp PERKI 2016

Pendidikan/ Edukasi: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 293 Diagnosis Akhir: Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM Perawat (PPJP) _____________ Kode ICD 10 DPJP Admisi: _____________  Utama NSTEMIAkut I.21.1-3 DPJP: _____________  Penyerta DPJP Operasi:_____________ Verifikator: ____________

294 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Gagal Jantung Akut Dekompensata (Acute Decompensated Heart Failure) Aktivitas Pelayanan (Kode ICD 10: I 50.9) Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya R. Rawat Tgl/Jam masuk ____ _______ ________ _______ _____ _______ Hari Rawat Hari Rawat Rawat Inap 1 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 4 5 6 7 Hari sakit _ Hari sakit_ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Diagnosis: Acute Decompensated Heart Failure  Diagnosis Utama ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Varians ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ..........................  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pengkajian Klinis ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pemeriksaan dokter ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Tanda vital ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Sesak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Balans cairan  Ronki ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Asites  Edema  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang  EKG

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 295  Laboratorium ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hemoglobin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hematokrit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Leukosit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Trombosit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  GDS ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Elektrolit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  AGD ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  NT Pro BNP ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  SGOT/PT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Fungsi tiroid ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Rontgen toraks ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  USG Abdomen ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ekokardiografi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Tindakan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Oksigen  Akses vena sentral ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Akses vena perifer  Intubasi/ CPAP (bila ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak gagal nafas) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  DC shock (bila henti ☐Iya ☐Tidak jantung) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Kateter urin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Bladder training ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Obat-obatan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Furosemid bolus  Furosemid oral ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ACE Inhibitor ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Captopril  Ramipril  Lisinopril  ARB  Candesartan  Valsartan

296 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  Antiplatelet ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Aspilet ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Clopidogrel ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Heparinisasi (bila ACS) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Morfin  Antibiotik (jika infeksi) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Beta blocker (setelah ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak stabil) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Rate control ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ivabradine  Dogxin (jika AF) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Cairan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Furosemid drip IV  NTG drip (bila TD > 110 ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak mmHg) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Nutrisi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ……………………………. ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Mobilisasi Bed rest Duduk jalan Hasil (Outcome)  _________________  _________________  _________________ Pendidikan/ Edukasi  __________________  __________________  __________________ Jumlah Biaya

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –CM ICD 10: I82.5 _________________________  TUrombosis Vena Dalam Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 297 DPJP Admisi: t _________________________ a DPJP: _________________________ DPJP Operasi: _________________________ Verifikator: _________________________

298 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Supraventrikular Takikardi (SVT): AVNRT/AVRT (Kode ICD 10: I47.1) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _____kg ____________________________ _____ ________________ Diagnosis Awal: Supraventrikular Takikardi Kode ICD 10 : I47.1 _____cm Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya _____ _______ Diagnosis: _____ _______ ________ _____  Diagnosis Utama  Varian: Rawat Inap  .......................... Hari Rawat1 Hari Rawat2 Hari Rawat 3  .......................... Hari Sakit.... Hari Sakit....  .......................... Hari Sakit....  .......................... Pengkajian Klinik SVT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pemeriksaan Dokter ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Konsultasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 299 Pemeriksaan Penunjang ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak  Laboratorium ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ekokardiografi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ro Thoraks ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Elektrofisiologi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Tindakan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ablasi radiofrekuensi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Obat-obatan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Adenosine 10-20 mg/ Verapamil 2,5-5 ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak mg/ ☐Iya ☐Tidak Diltiazem 0,5 mg IV  Digitalis 0,5mg iv ☐Iya ☐Tidak  Metoprolol 5 – 15mg / Propanolol 1-2 mg ☐Iya ☐Tidak  Isuprel drip 1mg ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan Lokal ☐Iya ☐Tidak  Lidokain 2mg 10 ampul Nutrisi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ………….. kkal/hari ☐Iya ☐Tidak Protein …….gram/hari Mobilisasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Tirah Baring 6 jam ☐Iya ☐Tidak Duduk Berdiri Jalan Hasil (Outcome)  Aritmia  ..........................  .......................... Pendidikan/Rencana Pemulangan  ..........................  ..........................  .......................... Jumlah Biaya

300 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – I47.1 CM ___________________________ DPJP Admisi:  Utama SVT ___________________________  Penyerta DPJP: ___________________________ DPJP Operasi: ___________________________ Verifikator: ___________________________

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 301 CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Acute Limb Iskchemic (ALI) (Kode ICD 10: I74.2 – I74.9) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _____kg ________________ ____________________________ _____ _____cm Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 7 hari R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya ____ masuk ________ _______ _____ _______ Aktivitas Pelayanan _______ Diagnosis:  Diagnosis Utama Rawat Inap  Varians Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat  ....................... 1 2 3 4 5 6 7  .......................  ....................... Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _  ....................... Pengkajian Klinis Acute Limb Ischemic (ALI)  Pemeriksaan dokter  Konsultasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Bedah ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Fisioterapi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Anestesi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

302 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Pemeriksaan Penunjang ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Laboratorium ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hb, Ht ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Leukosit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Gds ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Elektrolit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ureum ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Kreatinin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  PT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  aPTT  HbSAg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Dopler arteri-vena ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Duplex arteri ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Arteriografi  MSCT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ekokardiografi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Tindakan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Manual Trombosuction ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Mekanikal Trombosuction  Lainnya: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ............................. ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ............................. ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .............................  ............................. ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Obat-obatan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  r-TPA 100 mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Heparinisasi 5FI  Anoxafarin 0,6 ml (10)  Antikoagulan  Obat oral

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 303  Bicnat 3 x 500 mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Allopurinol ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  3 x 500mg  Asam Mefenamat ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  3 x 500 mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pentoksifilin inj 1200 mg/ 24 jam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Na Cl 0.9% 500 ml/24jam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan Umum Gas ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  NO  ................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan Umum Injeksi  ................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ...................  ................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan Lokal ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lidokain 2% ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Nutrisi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak 30 kkal/hari Protein ____mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Mobilisasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak H3 Hasil (Outcome)  _________________  _________________  _________________ Pendidikan/ Edukasi  ...................  ...................  ................... Jumlah Biaya

304 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM  Utama _____________  Penyerta DPJP Admisi: _____________ DPJP: _____________ DPJP Operasi: _____________ Verifikator: ____________

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 305 CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis) (Kode ICD 10: I82.5) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _______________________________ _____ _____kg _____cm ________________ Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 7 hari R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya ____ _____ _______ Aktivitas Pelayanan _______ ________ _______ Diagnosis: Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 Hari Rawat Rawat Inap 6 7 2 Hari sakit _ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit_ 3 4 5 Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _  Diagnosis Utama Deep Vein Thrombosis (DVT)  Varians ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pengkajian Klinis  Pemeriksaan dokter  Konsultasi

306 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  Bedah ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Fisioterapi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Anestesi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pemeriksaan Penunjang ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Laboratorium ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hemoglobin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hematokrit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Leukosit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Trombosit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  GDS ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Elektrolit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ureum ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Creatinine ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  D-Dimer ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  PT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  aPTT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  HbSAg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ACA Ig G ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ACA Ig M  Anti Thrombin III ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Protein S dan C ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Anti DsDNA ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Doppler arter-vena ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Duplex arteri ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Arteriografi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  MSCT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ekokardiografi Tindakan  Manual Trombosuction  Mekanikal Trombosuction  Lainnya:  ..........................  ..........................  ..........................

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 307 Obat-obatan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  r-TPA 100 mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Heparinisasi 5FI ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Enoxafarin 0,6 ml (10) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Antikoagulan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Trombolitik  Obat oral ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Bicnat 3 x 500 mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Allopurinol 3 x 500mg  Asam Mefenamat 3 x 500 ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pentoksifilin inj 1200 mg / 24 ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak jam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Na Cl 0.9% 500 ml/24jam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan Umum Gas ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ...................  Pembiusan Umum Injeksi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ...................  ................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ...................  Pembiusan Lokal ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lidokain 2% ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Nutrisi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak 30 kkal/hari ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Protein ____mg Mobilisasi Bed rest Duduk Berdiri Jalan Hasil (Outcome)  _________________

308 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  _________________ ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  _________________ ☐Iya ☐Tidak ☐Iya Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pendidikan/ Edukasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  __________________ ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  __________________ ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  __________________ Jumlah Biaya Perawat (PPJP) _____________ Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –CM DPJP Admisi: _____________ ICD 10: I82.5 DPJP: _____________  Utama Trombosis Vena DPJP Operasi:_____________  Penyerta Dalam Verifikator: ____________

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 309 CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Total Atrioventricular Block (Kode ICD 10: I44.2) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _____kg _______________________________ _____ _____cm ________________ Diagnosis Awal:Total Atrioventrikular Block Kode ICD 10 : I44.2 Rencana rawat maksimal tanpa komplikasi: 7 hari Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Bia _______ ________ _____ _______ ya _____ _______ Admisi Rawat Inap IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Diagnosis:  Diagnosis Utama TAVB  Varians ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .............................. ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .............................. ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .............................. ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .............................. Pengkajian Klinis

310 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  Rekam medis ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Tanda vital ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Sesak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Balans cairan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Berat badan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  JVP ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ronki ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hepatomegali ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Asites ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Edema ☐Iya ☐Tidak Pemeriksaan Penunjang ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Lab Darah ☐Iya ☐Tidak  Hb,Ht, L, Tr ☐Iya ☐Tidak  PT ☐Iya ☐Tidak  aPTT ☐Iya ☐Tidak  SGOT/PT ☐Iya ☐Tidak  Ureum / Creatinin ☐Iya ☐Tidak  GDS ☐Iya ☐Tidak  Asam Urat  HbsAg ☐Iya ☐Tidak  Anti HCV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  TSH ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Ro Thorax ☐Iya ☐Tidak EKG ☐Iya ☐Tidak Tindakan Akses vena perifer ☐Iya ☐Tidak Pemasangan pacu jantung ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak temporer (TPM) Pacu jantung eksterna subkutan Pemasangan pacu jantung menetap dua-kamar (Dual Chamber Permanent Pacemaker) Obat-obatan Ampicillin + Sulbactam 2x1,5 gram IV

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 311 Cairan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak IVFD _____________ ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Oksigen 2-3 liter/menit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Nutrisi Mobilisasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Bedrest ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Duduk ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Berdiri  Jalan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Hasil (Outcome) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ........................  .......................  ....................... Pendidikan/Edukasi Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat Inap Inap Inap Inap Inap Inap Jalan Rencana Perawatan Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM Jumlah Biaya 10 Perawat (PPJP)  Utama TVAB ____________________________ I44.2 DPJP Admisi: ____________________________  Penyerta DPJP: ____________________________ DPJP Operasi: ____________________________ Verifikator: ____________________________

312 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Angiografi Elektif (Kode ICD 9-CM: 8856) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _____kg ________________ _______________________________ _____ _____cm Diagnosis Awal: Kode ICD 9-CM: Rencana rawat : 2 hari Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya _____ _______ Diagnosis _______ ________ _____ _____  Diagnosis Utama Rawat Inap  Varians Hari Rawat1 Hari Rawat2 Hari Sakit.... Hari Sakit....  ..........................  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pengkajian Klinik ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Kelengkapan rekam medis  Tanda vital ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Sesak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Balans cairan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Berat badan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  JVP ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ronki ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 313  Hepatomegali ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Asites ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Edema ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pemeriksaan Penunjang ☐Iya ☐Tidak  Hb, Ht, L, Trombosit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ureum/Creatinin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  GDS ☐Iya ☐Tidak  HbsAg ☐Iya ☐Tidak Pulang  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Tindakan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Akses vena perifer tangan kiri ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Prosedur angiografi elektif ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Akses arteri radialis ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Akses arteri femoralis ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Obat-obatan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Aspilet 100 mg ☐Iya ☐Tidak  Obat lainnya yang diberikan ☐Iya ☐Tidak o ……………………………… o ……………………………… ☐Iya ☐Tidak o ……………………………… ☐Iya ☐Tidak Cairan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak NaCl 0,9% maintenance ☐Iya ☐Tidak Mobilisasi ☐Iya ☐Tidak Duduk/mobilisasi ringan ☐Iya ☐Tidak Konsultasi ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak  ..........................  .......................... Hasil (Outcome)  Angiogram dengan deskripsi tertulis  …………………………….  ……………………………. Pendidikan/Edukasi  

314 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Rencana Perawatan  Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Varians  Utama Jumlah Biaya  Penyerta Perawat (PPJP) _____________ DPJP Admisi: _____________ DPJP: _____________ DPJP Operasi: _____________ Verifikator: ____________

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 315 CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Intervensi Koroner Perkutan (Percutaneous Coronary Intervention) (Kode ICD 9-CM: 36.06 – 36.07) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _____kg _______________________________ _____ _____cm ________________ Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat maksimal tanpa komplikasi: 2 hari Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya Diagnosis _____ _______  Diagnosis Utama _____ _______ ________ _____  Varians Rawat Inap  .......................... Hari Rawat1 Hari Rawat2  .......................... Hari Sakit.... Hari Sakit....  ..........................  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pengkajian Klinik ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Kelengkapan rekam medis ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Tanda vital ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Sesak  Balans cairan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

316 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  Berat badan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  JVP ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ronki ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hepatomegali ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Asites ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Edema ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pemeriksaan Penunjang ☐Iya ☐Tidak  Hb, Ht, L, Trombosit ☐Iya ☐Tidak  Ureum/Creatinin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  GDS ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  HbsAg ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Prosedur PCI ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Akses : ☐Iya ☐Tidak  Radialis ☐Iya ☐Tidak  Femoralis ☐Iya ☐Tidak  Target Lesi: ☐Iya ☐Tidak  LM ☐Iya ☐Tidak  LAD  LCX ☐Iya ☐Tidak  RCA  Jenis Lesi:  Diskrit  Lesi panjang (>3 cm)  Bifurakasio  CTO  Trombus  Kalsifikasi berat  ISR  Left main  Jenis Stent:  BMS  DES  Jumlah Stent  Kateter Aspirasi Trombus

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 317 Obat-obatan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  GP IIb/IIIa ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Heparin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Aspilet 100 mg ☐Iya ☐Tidak  Clopidogrel 75 mg ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Statin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ticagrelor ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lainnya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Cairan ☐Iya ☐Tidak NaCl 0,9% maintenance ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Mobilisasi Duduk/mobilisasi ringan ☐Iya ☐Tidak Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM Konsultasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ..........................  .......................... ☐Iya ☐Tidak  .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Hasil (Outcome)  Nyeri dada berkurang ☐Iya ☐Tidak  Resiudal stenosis <10% ☐Iya ☐Tidak  ……………………………. ☐Iya ☐Tidak Pendidikan/Edukasi  Diagnosis Akhir:    Utama Rencana Perawatan  Varians Jumlah Biaya Perawat (PPJP) _____________ DPJP Admisi: _____________

318 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah DPJP:  Penyerta _____________ DPJP Operasi: _____________ Verifikator: ____________

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 319 CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Prosedur Komisurotomi Mitral Transkateter Perkutan atau Balloon Mitral Valvulosplasty (BMV) (Kode ICD 9-CM: 35.96) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _______________________________ _____ _____kg _____cm ________________  Diagnosis Awal: Mitral Stenosis berat skor < 10 Kode ICD 10 : Rencana rawat maksimal (tanpa komplikasi): 2 hari R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya Aktivitas Pelayanan _____ _______ ________ _____ _____ _______ Rawat Inap Diagnosis Hari Rawat 1  Diagnosis Utama Hari Sakit.... Hari Rawat 2  Varians Hari Sakit....  ..................................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ..................................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ..................................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ..................................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pengkajian Klinik  Kelengkapan rekam medis ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Tanda vital ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Sesak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Balans cairan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hasil Echo ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hasil TEE ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

320 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  JVP ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ronki ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hepatomegali ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Asites ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Edema ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Junctional Rhytm ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ............................ ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pemeriksaan Penunjang ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hb, Ht, L, Trombosit ☐Iya ☐Tidak  Ureum/Creatinin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  GDS ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  SGOT/ SGPT ☐Iya ☐Tidak  Albumin/ Globulin ☐Iya ☐Tidak  Protein ☐Iya ☐Tidak  TT/INR ☐Iya ☐Tidak Tindakan  Akses vena perifer ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Komisurotomi Mitral Transkateter ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak perkutan (KMTP) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Obat-obatan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Gagal Jantung Akut ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Digitalisasi 0,5 mg – 1,5 mg  Furosemid drip sampai 20 mg/jam atau cc/ jam cc/ jam 3 x 2 tablet ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Kalium sparing diuretic; spinorolakton 1 x 100 mg Atrial Fibrilasi  Digoxin 0,125 mg – 0,25 mg  Warfarin PO (Target INR 2-3)  Suplemen elektrolit : Kalium Chlorida oral3 x 2 tab / KCl drip Cairan NaCl 0,9% maintenance NaCl (500cc+2500 IU Heparin) Kontrast

Oksigen l/menit l/menit Mobilisasi Bedrest ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Jalan ☐Iya ☐Tidak Konsultasi Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 321  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Hasil (Outcome)  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pendidikan/Edukasi  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Perawat (PPJP)  Utama _____________  Penyerta DPJP Admisi: _____________ DPJP: _____________ DPJP Operasi: _____________ Verifikator: ____________

322 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Ablasi 3 Dimensi Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _____kg _______________________________ _____ _____cm ________________ Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya _____ masuk keluar ___ _____ _______ Aktivitas Pelayanan Diagnosis: _______ ________ Admisi Rawat Inap IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5  Diagnosis Utama ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Varians ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... Penilaiaan Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi

 Penyakit dalam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Neurologis ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Anastesi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Bedah toraks ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 323 Pemeriksaan Penunjang: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lab Darah ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ro Thorax ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ekokardiografi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Tindakan: ☐Iya ☐Tidak  Pasang infus lengan kiri ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pasang kondom/kateter ☐Iya ☐Tidak  Pasang elektroda 12 lead ☐Iya ☐Tidak  Pasang patch 3 dimensi ☐Iya ☐Tidak  Sterilisasi area lipat paha ☐Iya ☐Tidak  Sterilisasi are jugular/subclavia ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Anastesi lokal dengan lidokain  Pungis untuk akses via emoralis dan pasang sheath  Masukkan elektroda quadripolar ke HR-HBR- RV  Masukkan elektroda decapollar ke sinus koronarius  Masukkan elektroda balloon array  Melakukan studi elektrofisiologi

324 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  Melakukan pungsi trans- ☐Iya ☐Tidak septal ☐Iya ☐Tidak  Membuat geometri 3 dimensi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Melakukan ablasi  Melakukan studi elektrofisiologi pasca ablasi Obat Obatan:  Oksigen ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Amiodarone IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Adenosin IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Adrenalin IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Nitroglisrerin IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan umum gas: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ……………………  Pembiusan umum injeksi: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Propofol (1 ampul) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Midazolam (10mg) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pethidin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan lokal:  Lidocaine 2% (15 ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ampul)  Marcaine (2 fl) Nutrisi _____ kal//kgBB/hari ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Protein __gram/hari ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Mobilisasi  Tirah Baring ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Duduk ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Berdiri ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Jalan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Hasil (Outcome): ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Target ablasi hilang

 Konversi ke irama sibnus ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Rekurensi takikardia ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 325 Pendidikan/Edukasi: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ...................... Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Perawat (PPJP)  Utama _____________ DPJP Admisi:  Penyerta _____________ DPJP: _____________ DPJP Operasi: _____________ Verifikator: ____________

326 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Ablasi Konvensional Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _____kg _______________________________ _____ _____cm ________________ Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/hr: Biaya masuk keluar Rawat Aktivitas Pelayanan _____ _______ ________ ___ _____ _______ Diagnosis: Rawat Inap  Diagnosis Utama Admisi Hari Rawat  Varians 5 IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat  ....................... 1 2 3 4  .......................  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Penilaiaan Klinis: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pemeriksaan dokter  Konsultasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

 Penyakit dalam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Neurologis ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Anastesi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Bedah toraks ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 327 Pemeriksaan Penunjang: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lab Darah  Ro Thorax ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ekokardiografi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Tindakan: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pasang infus lengan kiri ☐Iya ☐Tidak  Pasang kondom/kateter  Pasang elektroda 12 lead ☐Iya ☐Tidak  Pasang patch 3 dimensi  Sterilisasi area lipat paha ☐Iya ☐Tidak  Sterilisasi are ☐Iya ☐Tidak jugular/subclavia  Anastesi lokal dengan ☐Iya ☐Tidak lidokain ☐Iya ☐Tidak  Pungis untuk akses via ☐Iya ☐Tidak femoralis dan pasang ☐Iya ☐Tidak sheath  Pungsi untuk akses vena jugularis/ subclavia dan pasang sheath  Masukkan elektroda quadripolar ke HR-HBE- RV  Masukkan elektroda decapolar ke sinus koronarius  Melakukan studi elektrofisiologi  Melakukan ablasi

328 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  Melakukan studi ☐Iya ☐Tidak elektrofisiologi pasca ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ablasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Melakukan kardioversi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak listrik ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Obat Obatan: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Oksigen  Isotoprotenol iV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Amiodarone IV  Adenosin IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Adrenalin IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Nitroglisrerin IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan umum gas: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ……………………  Pembiusan umum ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak injeksi: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Propofol (1 ampul) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Midazolam (10mg)  Pethidin  Pembiusan lokal:  Lidocaine 2% (15 ampul)  Marcaine (2 fl) Nutrisi _____ kal//kgBB/hari Protein __gram/hari Mobilisasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Tirah Baring ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Duduk ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Berdiri  Jalan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Hasil (Outcome):  Target ablasi hilang  Konversi ke irama sibnus

 Rekurensi takikardia ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pendidikan/Edukasi: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ...................... Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 329 Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Jumlah Biaya Perawat (PPJP)  Utama _____________  Penyerta DPJP Admisi: _____________ DPJP: _____________ DPJP Operasi: _____________ Verifikator: ____________

330 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Ablasi Septal (Alcohol Septal Ablation) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _____kg _______________________________ _____ _____cm ________________ Diagnosis Awal: Kode ICD 9-CM: Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 3 hari Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/hr: Biaya Diagnosis: masuk keluar Rawat  Diagnosis Utama  Varians _____ _______ ________ ___ _____ _______ IGD Admisi  ....................... Hari Rawat Rawat Inap Hari Rawat  ....................... IRJ 1 3  ....................... Hari Rawat  ....................... 2 Penilaiaan Klinis:  Pemeriksaan dokter ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Konsultasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Penyakit dalam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Neurologis ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Anastesi  Bedah toraks ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 331 Pemeriksaan Penunjang: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lab Darah ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ro Thorax ☐Iya ☐Tidak  Ekokardiogram ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Holter ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Tindakan: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  CAG/PCI ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Kardioversi listrik  Ablasi septal ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  TEE ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  TPM ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Obat Obatan: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Oksigen ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Amiodarone IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Digitalis IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Beta-blocker oral ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ca antagonis oral ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Heparin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Simarc ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  NOAC ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Contrast liquid ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Fentanil IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Dobutamin IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Dopamin IV  Noreadrenalin IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Adrenalin IV  CCB IV  Nitrpgliserin IV  Levovist  Pembiusan umum gas:  Fentanil

332 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  Pembiusan umum injeksi: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Propofol (1 ampul) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Midazolam (10mg) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan lokal: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lidocaine 2% (15 ampul) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Marcaine (2 fl)  MO (2 vial) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Nutrisi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak _____ kal//kgBB/hari ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Protein __gram/hari ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Mobilisasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Tirah Baring ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Duduk ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Berdiri ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Jalan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Hasil (Outcome): ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Keluhan berkurang ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Gradien menurun  Irama tetam sinus  Katup-katup normal Pendidikan/Edukasi:  .......................  .......................  ...................... Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Perawat (PPJP) _____________

DPJP Admisi:  Utama  Penyerta _____________ Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 333 DPJP: _____________ DPJP Operasi: _____________ Verifikator: ____________

334 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _____kg _______________________________ _____ _____cm ________________ Diagnosis Awal: Kode ICD 9-CM: Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 3 hari R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya masuk keluar Aktivitas Pelayanan _______ _____ _______ ________ ___ _____ Diagnosis: IGD Admisi Hari Rawat  Diagnosis Utama Hari Rawat Rawat Inap 3  Varians IRJ 1 Hari Rawat  ....................... 2  .......................  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Penilaiaan Klinis: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pemeriksaan dokter ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Konsultasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 335  Penyakit dalam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Anastesi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Bedah toraks ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pemeriksaan Penunjang: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lab Darah ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ro Thorax ☐Iya ☐Tidak  Ekokardiografi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Elektrofisiologi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Tindakan: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pemasangan CRT-P/ CRT-D ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Perikardiosintesis ☐Iya ☐Tidak  Intubasi dan ventilator ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Hemodialisa/ CVVH ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Vena sentral ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Epikardial lead ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Obat Obatan: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Oksigen ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Antibiotik IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ace Inhibitor ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Diuretik IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  DIuretik oral ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  CCB ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  K-sparring ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Beta-blocker ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Flumucyl ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Simarc ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Fentanil IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Dobutamin IV  Dopamin IV  Noreadrenalin IV  Adrenalin IV  Contrast fluid  Nitrpgliserin IV

336 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  Pembiusan umum gas: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Cefofuran ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan umum injeksi: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Propofol (1 ampul) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Midazolam (10mg) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ecron (1 ampul) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan lokal: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lidocaine 2% (15 ampul)  Marcaine (2 fl) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  MO (2 vial) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Nutrisi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak _____ kal//kgBB/hari ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Protein __gram/hari ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Mobilisasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Tirah Baring  Duduk ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Berdiri ☐Iya ☐Tidak  Jalan ☐Iya ☐Tidak Hasil (Outcome): ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Alat bekerja ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak (EKF/Reprogram)  Keluhan menurun Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM  Optimalisasi fungsi alat  Perbaikan fungsi ejeksi ventrikel kiri Pendidikan/Edukasi:  .......................  .......................  ...................... Jumlah Biaya Perawat (PPJP) _____________

DPJP Admisi:  Utama  Penyerta _____________ Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 337 DPJP: _____________ DPJP Operasi: _____________ Verifikator: ____________

338 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Fibrilasi Atrium (FA) (Kode ICD 10: I48.0 – I48.2) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _______________________________ _____ _____kg _____cm ________________ Diagnosis Awal: Fibrilasi Atrium Kode ICD 10 : I48.0-I48.2 Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/hr: Biaya masuk keluar Rawat Aktivitas Pelayanan _____ _______ ________ ___ _____ _______ Admisi Rawat Inap IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 Diagnosis: Fibrilasi Atrium  Diagnosis Utama ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Varians ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  .......................  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Penilaiaan Klinis: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pemeriksaan dokter  Konsultasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Penyakit dalam  Neurologis  Anastesi

 Bedah toraks ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pemeriksaan Penunjang: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lab Darah ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ro Thorax Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 339  Ekokardiogram ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Elektrofisiologi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Tindakan: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Akses Vena Perifer IVFD  Kardioversi farmakologi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Kardiologi listrik  Ablasi radiofrekuensi 3D ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  LAA closure  Pacu jantung ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ablasi AVN  PPM ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Obat Obatan: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Oksigen  Amiodarone IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Digitalis IV  Beta blocker ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Ca antagonis oral  Heparin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Simarc  NOAC ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Contrast liquid  Dobutamin IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Dopamin IV  Noreadrenalin IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Adrenalin IV  CCB IV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Nitroglisrerin IV  Pembiusan umum gas: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Fentanyl ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

340 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah  Pembiusan umum injeksi: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Propofol (1 ampul) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Midazolam (10mg) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Pembiusan lokal: ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Lidocaine 2% (15 ampul) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Marcaine (2 fl)  MO (2 vial) Nutrisi _____ kal//kgBB/hari ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Protein __gram/hari ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Mobilisasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Tirah Baring ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Duduk ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Berdiri  Jalan Hasil (Outcome): ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Konversi ke irama sinus ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Rekurensi takikardia ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Terimplantasi device (LAA ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak occluder) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  AVN ablasi/modifikasi + PPM Pendidikan/Edukasi:  .......................  .......................  ...................... Jumlah Biaya Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM _____________  Utama Fibrilasi Atrium I48.0-I48.2 DPJP Admisi: _____________  Penyerta DPJP: _____________

DPJP Operasi: _____________ Verifikator: ____________ Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah | 341

342 | Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah CLINICAL PATHWAYS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis: _____kg _______________________________ _____ _____cm ________________ Diagnosis Awal: Kode ICD 9-CM: Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 3 hari Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/hr: Biaya Diagnosis: masuk keluar Rawat  Diagnosis Utama _______  Varians _____ _______ ________ ___ _____ Admisi Hari Rawat  ....................... Hari Rawat Rawat Inap 3  ....................... IGD IRJ 1  ....................... Hari Rawat  ....................... 2 Penilaiaan Klinis:  Pemeriksaan dokter ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Konsultasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Anastesi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak  Bedah toraks ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak Pemeriksaan Penunjang: ☐Iya ☐Tidak  EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak