Nutri - note Sulaila samuyama Nutrition and dietetics Prince of songkla university
เน้ือหา กระบวนการใหโ้ ภชนบาบดั (Nutrition Care Process)................................................................................. 1 เครอื่ งมอื คดั กรองและประเมนิ (Screening and assessment tool)................................................................ 4 Screening tool ............................................................................................................................... 4 MST ........................................................................................................................................... 4 NRS............................................................................................................................................ 5 MUST......................................................................................................................................... 5 SNAQ......................................................................................................................................... 6 Assessment tool ............................................................................................................................ 6 NAF ........................................................................................................................................... 8 NT.............................................................................................................................................. 9 การแปลผลเคร่อื งมือคดั กรองและประเมนิ ภาวะโภชนาการ ............................................................................ 11 การคานวณพลงั งาน ............................................................................................................................. 12 Resting Energy Expenditure (joint FAO/WHO/UNU)..................................................................... 12 BMR คานวณจาก Schofield Equations ............................................................................................ 12 การคานวณพลงั งานอย่างง่ายจากดชั นมี วลกายเทียบกับระดบั กิจกรรม......................................................... 12 BMI ผสู้ ูงอายุ.................................................................................................................................. 13 คานวณIBWอยา่ งง่าย....................................................................................................................... 13 นา้ หนกั ที่ลดลงโดยไมไ่ ดต้ งั้ ใจ (%weight loss) ...................................................................................... 13 Classifications of nutritional status .............................................................................................. 13 Overweight and obesity............................................................................................................... 14 การคานวณพลงั งานจากนา้ ยาลา้ งไตผ่านชอ่ งทอ้ ง CAPD.......................................................................... 14 อาหารทางสายใหอ้ าหาร........................................................................................................................ 15 ชนดิ /สตู รนมผงเดก็ ตามวัย ................................................................................................................. 15 ปฏิกริ ยิ าของยากบั อาหาร (Drug and food interaction) .......................................................................... 18 Effect of drug on food intake ....................................................................................................... 18 โรคเบาหวาน ...................................................................................................................................... 21 คา่ ในการวนิ จิ ฉัยและเป้าหมายในการติดตามโรคเบาหวาน ........................................................................ 21 เปา้ หมายในการติดตามโรคเบาหวาน.................................................................................................... 22 การตรวจวนิ จิ ฉยั โรคและตรวจคดั กรองเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ ........................................................................ 23 เกณฑข์ อง Carpenter และ Coustan.................................................................................................. 23 เกณฑข์ อง International Diabetes Federation (IDF)......................................................................... 23 เป้าหมายของระดบั นา้ ตาลในเลอื ดของผปู้ ่วยเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ ............................................................ 23
กาหนดคารบ์ ในแต่ละมอื้ สาหรบั หญิงตงั้ ครรภ์ (GDM).............................................................................. 24 การตรวจระดบั นา้ ตาลในเลือดดว้ ยตนเอง .................................................................................................. 26 ขอ้ บ่งชกี้ ารทา SMBG ....................................................................................................................... 26 ความถข่ี องการทา SMBG ความถข่ี องการทา SMBG ............................................................................... 26 ความรุนแรงของภาวะนา้ ตาลต่าในเลอื ดแบง่ ไดเ้ ป็น 3 ระดบั ....................................................................... 27 ภาวะนา้ ตาลต่าในเลอื ดระดบั ไม่รุนแรง ใหก้ นิ อาหารทมี่ ีคารโ์ บไฮเดรต 15 กรมั ............................................... 27 ภาวะนา้ ตาลตา่ ในเลือดระดบั ปานกลาง ใหก้ นิ อาหารทมี่ คี ารโ์ บไฮเดรต 30 กรมั .............................................. 28 ภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis ................................................................................. 28 อาการและอาการแสดง ..................................................................................................................... 28 เกณฑก์ ารวินิจฉัยภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู ชนดิ diabetic ketoacidosis ....................................................... 29 การดูแลรกั ษาเมอ่ื ผ่านพน้ ภาวะ DKA.................................................................................................... 29 ชนดิ ของ Insulin แบ่งเป็น 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ไดแ้ ก่...................................................................... 30 โรคความดนั โลหิตสงู ............................................................................................................................. 32 ค่าในการวินิจฉยั ความดนั โลหิตสงู ........................................................................................................ 32 อาหารทางหลอดเลือดดา....................................................................................................................... 33 ความหมายของอาหารทางหลอดเลอื ดดา : ............................................................................................ 33 อาหารทางหลอดเลอื ดดา แบง่ ออกเป็น 2 ประเภท ................................................................................... 33 ขอ้ บ่งชใี้ นการใชอ้ าหารทางหลอดเลอื ดดา .............................................................................................. 33 การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลอื ดดาใหญ่ (TPN)................................................................................ 33 การใหส้ ารอาหารทางหลอดดาส่วนปลาย (PPN) ..................................................................................... 34 คารโ์ บไฮเดรท.............................................................................................................................. 34 กรดอะมิโน ................................................................................................................................. 34 ไขมนั ......................................................................................................................................... 34 ความตอ้ งการโปรตีนและพลงั งานในผใู้ หญ่......................................................................................... 35 เป้าหมายการควบคุมปัจจยั เส่ยี งของภาวะแทรกซอ้ นที่หลอดเลอื ด ............................................................... 35 Classification of Blood Cholesterol Levels..................................................................................... 36 คา่ ทใ่ี ชใ้ นการติดตาม ........................................................................................................................ 37 โรคไต................................................................................................................................................ 38 การแบ่งระยะของCKD....................................................................................................................... 38 พยากรณโ์ รคไตเรอื้ รังตามความสมั พนั ธข์ อง GFR และระดบั อลั บูมนิ ในปัสสาวะ.............................................. 38
ไตอกั เสบเฉยี บพลนั (Nephrotic Syndrome)........................................................................................... 39 สมนุ ไพรกับผปู้ ่ วยโรคไต......................................................................................................................... 41 กระดูกหักเนื่องจากกระดูกพรุน ............................................................................................................... 45 ขอ้ ควรปฏิบตั เิ พ่อื ป้องกันกระดกู หกั เนื่องจากกระดูกพรุน (Fracture liaison service : FLS) ดงั นี้ ...................... 45 ธาลสั ซีเมยี (Thalassemia) ................................................................................................................... 46 อาหารทเี่ หมาะสมสาหรบั ผปู้ ่ วยโรคธาลสั ซเี มยี ........................................................................................ 46 อาหารที่ควรหลีกเลีย่ งสาหรบั ผปู้ ่วยโรคธาลสั ซีเมยี ................................................................................... 47 รูปแบบอาหาร ..................................................................................................................................... 49 อาหารคีโตเจนคิ (Ketogenic diets).................................................................................................... 49 DASH diet .................................................................................................................................... 50 ศพั ทท์ างการแพทย์............................................................................................................................... 53
1 กระบวนการใหโ้ ภชนบำบดั (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบำบัด (Nutrition Care Process) คือ กระบวนการท่นี กั กำหนดอาหารใชใ้ นการ ดแู ลผูป้ ่วยด้านโภชนาการอยา่ งเปน็ ระบบนการดูแลผูป้ ว่ ยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ข้ันตอนหลัก คือ การประเมินภาวะโภชนาการ (Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การให้แผนโภชนบำบัด (Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชน บำบดั (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนที่1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบำบัดต้องทำ การประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยโดยละเอยี ด เพื่อค้นหาปญั หาดา้ นโภชนาการของผู้ป่วยที่มผี ลต่อโรค หรือระยะของโรคท่ีผปู้ ว่ ยเปน็ อยู่ ซ่งึ การประเมินภาวะโภชนาการน โดยทวั่ ไป จะยดึ หลัก A–B– C – D A: Anthropometry assessment คือ การวัดสดั สว่ นร่างกายของผู้ปว่ ย เช่น การชั่งน้ำหนกั ตัว วัดส่วนสงู เสน้ รอบวงเอว เสน้ รอบวงสะดพก ค่าดชั นีมวลกาย รวมถงึ การวัดองคป์ ระกอบของร่างกาย B: Biochemistry assessment คอื ข้อมูลตา่ ง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดบั นำ้ ตาล ระดับไขมัน ระดับ ของแร่ธาตุต่าง ๆ ในเลอื ด หรือจะเปน็ ผลปัสสาวะ C: Clinical Sign คือ อาการแสดงออกที่เกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของ รา่ งกาย เชน่ ภาวะโลหิตจางท่เี กิดจากการขาดธาตเุ หลก็ จะพบว่า ผปู้ ่วยมีภาวะซดี บริเวณเล็บมอื หรอื ผิวหนงั ใต้ตาหรอื ภาวะบวมในผู้ปว่ ยโรคไตเร้ือรงั จะพบว่าช้ีนว้ิ กดที่บริเวณหนา้ แขง้ ผิวหนงั จะยุบเมื่อใ บ๋มุ ลงไป และ ค้างอยู่นาน เปน็ ตน้ D: Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึ่ง เคร่ืองมอื ที่ใช้สว่ นใหญ่ คือ การจดบนั ทึกการบริโภคอาหาร3วัน (3-day Dietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหารย้อนหลัง3วัน (3-day Dietary recall) การสอบถามความถี่ในการบริโภคอาหาร (Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรับประทานอาหาร (Food history) เช่น การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และความเชอ่ื ที่เก่ยี วขอ้ งกับการรับประทานอาหาร เปน็ ต้น
2 ขัน้ ตอนท่2ี : การวินิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ (Nutrition Diagnosis) ตารางท1ี่ ตัวอย่างการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์และการวินจิ ฉยั ทางด้านโภชนาการ การวินจิ ฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวนิ ิจฉัยดา้ นโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบุชื่อโรคทเ่ี ก่ียวข้องกบั อวยั วะตา่ ง ๆหรือระบบการ ปัญหาทเี่ กีย่ วขอ้ งกับโภชนาการ ทำงานต่าง ๆ ในรา่ งกาย การวินิจฉัยโรคจะไมเ่ ปลี่ยนแปลงถ้าผปู้ ่วยยงั คงมี การวนิ ิจฉยั ทางด้านโภชนาการ สามารถเปลย่ี นแปลง อาการน้ันอยู่ ไดต้ ามการปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมการบริโภคของผู้ปว่ ย แมว้ า่ ผู้ปว่ ยยังคงโนคเดมิ อยู่กต็ าม ตัวอยา่ งการวินิจฉัยโรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน ตวั อยา่ งการวนิ ิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ เช่น ผปู้ ่วย บริโภคคาร์โบไฮเดรทมากเกนิ กวา่ ทร่ี า่ งกายต้องการ โดยทว่ั ไปในต่างประเทศใชร้ ะบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวนิ ิจฉยั ทางดา้ น โภชนาการ เพือ่ ใช้เป็นคำศพั ทส์ ากลในการสื่อสารระหวา่ งนักกกบั ทมี สหสาขาวิชาชีพทีา่ หนดอาหาร ดแู ลผูป้ ว่ ย นอกจากนค้ี วรใชห้ ลัก“PES statement” เพ่อื ใช้ในการระบุปญั หาสาเหตุและการวินิจฉัย ทางดา้ นโภชนาการ ของผปู้ ่วย P: Problem คอื การระบุปัญหาทเี่ กี่ยวข้องกับโภชนาการของผ้ปู ่วย E: Etiology คอื สาเหตุของปัญหาท่รี ะบุไว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ปว่ ย หรือหลักฐานตา่ ง ๆ จากการประเมินผูป้ ่วย (ตามหลัก A – B – C – D) ที่บ่งชใี้ หเ้ ห็นถึงปัญหาท่รี ะบไุ ว้ ตัวอย่างของการเขยี น“PES statement” P: Problem ผ้ปู ่วยน้ำหนักลดลงโดยไม่ตั้งใจ (NC-3.2) E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “ as evidenced by” สงั เกตไดจ้ าก S: Sign/Symptoms การไดร้ บั พลังงานนอ้ ยกวา่ ความตอ้ งการของร่างกาย800วนั ละกิโลแคลอรี รว่ มกับ น้ำหนกั ตัวทล่ี ดลง10กโิ ลกรัมภายใน2 เดือนทผ่ี ่านมา ขั้นตอนการวนิ จิ ฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมนิ ภาวะโภชนาการของผปู้ ว่ ยได้อยา่ งครบถ้วน และนำมา วิเคราะห์ เพื่อสรุปเป็นปัญหาท่ี จะส่งผลให้ขั้นตอนต่อไป คือ ขั้นตอนการให้แผนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention)
3 ข้ันตอนท3่ี : การใหแ้ ผนโภชนบำบัด ขน้ั ตอนนมี้ ีวัตถุประสงค์เพอ่ื แกไ้ ขปญั หาทซี ง่ึ สามารถเลอื กใช้วธิ ีการต่างไดว้ ินจิ ฉยั ไว้ ๆ ไดห้ ลากหลาย วธิ ีขึ้นกับ ความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละ เช่นการใหค้ ำแนะนำ ปรึกษาทางด้านโภชนาการเป็นรายบุคคล หรือรายกลมุ่ การให้โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนูอาหาร หรอื การจดั อาหารให้กับผูป้ ว่ ย เปน็ ตน้ ขั้นตอนท่4ี การตดิ ตาม ประเมนิ ผลของแผนโภชนบำบัด (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนนมี้ ีวัตถปุ ระสงค์เพื่อวัดผลการปฏบิ ัตติ ัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัตติ ามแผน ทีว่ างไว้ไดบ้ รรลตุ ามเป้าหมายหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความกา้ วหน้าในแนวทางที่ดขี ึ้นนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุปประเด็นทผี่ ู้ปว่ ยทำได้สำเร็จตามเป้าหมาย ให้กำลังใจ เสริมพลงั ให้ผปู้ ว่ ยสามารถที่จะปฏบิ ตั ิเปน็ พฤตกิ รรม ทถ่ี าวร หรือให้อยใู่ นชว่ งยั่งยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกนั ก็ใหท้ ำการประเมิน ภาวะโภชนาการ ซ้ำอีกครั้ง(Re-Nutrition assessment) เพื่อคน้ หาปญั หาดา้ นโภชนาการอีกคร้ัง โดยอาจจะ เปน็ ปัญหาเดิมท่ี จะจะปรบั เปา้ หมายให้เพ่ิมขน้ึ หรืออาจจะเป็นปัญหาใหม่ทปี่ ระเมินพบเพิ่มเติม สำาหรับในกรณีท่ผี ปู้ ่วยท่ียังไมส่ ามารถปฏบิ ตั ติ วั ได้บรรลุตามเป้าหมายไดน้ ้ัน ตอ้ งช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างที่อาจจะขัดขวางที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายที่วางไว้และร่วมกัน หาทางแก้ไขรว่ มกับผู้ป่วย โดยต้องให้ผู้ป่วยเปน็ หลกั ในกระบวนการค้นหาวิธีทางแก้ ด้วยตนเอง โดยเราทำ หนา้ ที่เป็นผู้รบั ฟงั ทดี่ ี และคอยแนะนำในสิ่งทผี่ ปู้ ว่ ยตอ้ งการทราบเพม่ิ เทีจ่ ะชว่ ย ให้ไปถึงเป้าหมายทตี่ ง้ั ไว้
4 เครื่องมือคัดกรองและประเมนิ (Screening and assessment tool) Screening tool เคร่อื งมอื อา้ งองิ Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Kondrup et al. (2003) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Stratton et al. (2004) Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Kruizenga et al. (2005) Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT) Chittawatanarat et al. (2016) MST
5 NRS MUST Score BMI 0 1 >20 2 18.5-20 0 <18.5 1 Unplanned weight loss in past 3-6 months 2 2 <5% 5-10% >10% If patient is acutely ill and there has been or is likely to be no nutritional intake for >5 days total
6 SNAQ Assessment tool อ้างองิ เครอื่ งมือ Detsky et al. (1999) Guigoz et al. (2001) Subjective Global Assessment (SGA) Ottery et al. (2004) Mini Nutritional Assessment (MNA) Komindrg et al. (2005) Patient generated subjective global assessment (PG-SGA) Chittawatanarat et al. (2016) Nutrition Alert Form (NAF) Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT)
7 MNA
8 NAF
9 NT
10
11 การแปลผลเครอื่ งมอื คดั กรองและประเมนิ ภาวะโภชนาการ Screening Tools คะแนน เกณฑ์ Malnutrition Screening Tool (MST) 0-1 No risk of malnutrition ≥2 Risk of malnutrition Mini Nutritional Assessment Short-Form 12-14 Normal (MNA-SF) 8-11 At risk of malnutrition 0-7 Malnourished Nutritional Risk Screening (NRS 2002) 0-2 Normal 3 Nutritionally at-risk Malnutrition Universal Screening Tool 0 Low risk (MUST) 1 Medium risk ≥2 High risk Short Nutritional Assessment 0-1 Well nourished Questionnaire (SNAQ) 2 Moderately malnourished ≥3 Severely malnourished Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT) 0 Normal ≥1 Nutritionally at-risk Assessment Tools คะแนน เกณฑ์ A Normal Subjective Global Assessment (SGA) B Mild-Moderate Malnutrition C Severe Malnutrition 24-30 Normal Mini Nutritional Assessment (MNA) 17-23.5 Risk of malnutrition 0-16 Malnutrition Patient generated subjective global A Normal assessment (PG-SGA) B Moderate Malnutrition C Severe Malnutrition 0-5 Normal-Mild Malnutrition Nutrition Alert Form (NAF) 6-10 Moderate Malnutrition ≥11 Severe Malnutrition 0-4 Normal Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT) 5-7 Mild Malnutrition 8-10 Moderate Malnutrition ≥11 Severe Malnutrition
12 การคำนวณพลงั งาน Resting Energy Expenditure (joint FAO/WHO/UNU) อาย(ุ ปี) เพศชาย เพศหญงิ 0-3 (60.9xkg)-54 (61.0xkg)-51 3-10 (22.7xkg)+495 (22.5xkg)+499 10-18 (17.5xkg)+651 (12.2xkg)+746 18-30 (15.3xkg)+679 (14.7xkg)+496 30-60 (11.6xkg)+879 (8.7xkg)+829 >60 (13.5xkg)+487 (10.5xkg)+596 -World Health organization. Energy and protein requirements. Geneva: World Health organization, 1985. Technical report Series No. 724. BMR คำนวณจาก Schofield Equations อายุ (ป)ี เพศชาย เพศหญงิ 0-3 0.167W+15.174H-617.6 16.252W+10.232H-413.5 3-10 19.59W+1.303H+414.9 16.969W+1.618H+371.2 10-18 16.25W+1.372H+515.5 8.365W+4.65H+200 W=weight(kg), H=height(cm) -Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standard and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985; 39 (Suppl 1): 5-41. การคำนวณพลังงานอยา่ งง่ายจากดชั นมี วลกายเทยี บกบั ระดบั กิจกรรม ดชั นีมวลกาย(BMI) กิจกรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กิจกรรมหนกั นำ้ หนกั เกิน 20-25 30 35 นำ้ หนกั ปกติ 30 35 40 น้ำหนักต่ำกวา่ เกณฑ์ 30 40 45-50 ทีม่ า : สณุ ยี ์ ฟังสงู เนิน (นกั โภชนาการระดบั ชำนาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา)
13 BMI ผู้สูงอายุ ภาวะโภชนาการ BMI (kg/m2 ) ผอม 18.5-19.9 ระดบั 1 17.0-18.4 ระดับ 2 16.0-16.9 ระดบั 3 ระดบั 4 <16 ปกติ 18.5-24.9 อ้วน ระดับ 1 25.0-29.9 ระดับ 2 30.0-39.9 ระดับ 3 >40.0 คำนวณIBWอยา่ งง่าย - ชาย: IBW (kg) = ส่วนสงู (cm) –105 - หญงิ : IBW(kg) = สว่ นสงู (cm) - 110 น้ำหนกั ที่ลดลงโดยไมไ่ ด้ต้ังใจ (%weight loss) ระยะเวลา 1 สปั ดาห์ ลดลง 1-2% 1 เดอื น ลดลง 5% 3 เดอื น ลดลง 7.5% 6 เดือน ลดลง 10% Classifications of nutritional status ดัชนี Normal Mild Moderate Severe Nutrition status %W/A >90 75-90 60-75 <50 Underweight %W/H >90 80-90 70-80 <70 Wasting %H/A >95 90-95 85-90 <85 Stunting -Gomez F, Galvan RR, Cravioto J, Frenk S. Malnutrition in infancy and childhood, with special reference to kwashiorkor. Adv Prediatr. 1955;7:131-169 -Warelow JC. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. Br Med J. 1972;3(5826):566-9.
14 Overweight and obesity วนิ ิจฉัยโดยใช้เกณฑ์อ้างองิ ได้ 2 แบบ 1. ใชก้ ราฟหรือตารางคา่ อ้างอิง BMI ตามอายุ และเพศขององคก์ ารอนามยั โลก เน่อื งจากขณะน้ียงั ไมม่ เี กณฑ์ อา้ งอิง BMI สำหรบั เดก็ ไทย 2. ใช้ค่านำ้ หนกั ตามเกณฑส์ ่วนสงู %W/H* >110-120 >120-140 >140-160 >160-200 >200 Nutritional Overweight Mild obesity Moderate Severe Morbid status* obesity obesity obesity นำ้ หนักเกนิ อ้วนเลก็ น้อย อว้ นปานกลาง อว้ นมาก อ้วนรนุ แรง เปรียบเทยี บกับกราฟ** Overweight Obesity Morbid กรมอนามัย พ.ศ. 2542 เรมิ่ อ้วน โรคอ้วน obesity โรคอว้ นรุนแรง * คา่ %W/H เปน็ การประเมินความรุนแรงของโรคอ้วนในเด็ก ในทางเวชปฏิบตั ิ **จากการเปรียบเทียบกบั กราฟเกณฑ์อ้างอิงการเจริญเตบิ โตของเดก็ ไทย กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2542 พบว่า เด็กทีไ่ ดร้ ับ การวินิจฉัยวา่ เปน็ “โรคอ้วน” คือ น้ำหนักตามเกณฑส์ ่วนสงู มากกว่าคา่ มธั ยฐาน +3SD จะมนี ำ้ หนักคิดเปน็ 135-153 % ของ ค่า ideal weight for height (W/H) และ +2SD จะมีนำ้ หนักคิดเป็น 122-135 %W/H ดงั นัน้ ถา้ ใชเ้ กณฑ์เดมิ ตามตาราง จะ ทำใหก้ ารวนิ ิจฉยั โรคอ้วนในเดก็ ไทยมากเกินกว่าทค่ี วรจะเปน็ อา้ งอิงจากแนวทางการดูแลรกั ษาและป้องกันภาวะโภชนาการเกินในเดก็ ชมรมโภชนาการเดก็ แหง่ ประเทศไทย การคำนวณพลงั งานจากนำ้ ยาลา้ งไตผา่ นช่องท้อง CAPD ความเข้มข้นของน้ำยาล้าง Glucose/2 L (g) absorption rate calories/2 L (Kcal) ไต (%w/v) (~60%) 67 110 1.5% 30 18 190 2.5% 50 30 4.25% 85 51 *Kcal คดิ จาก Glucose 1 g = 3.7 kcal
15 อาหารทางสายใหอ้ าหาร ชนดิ /สูตรนมผงเดก็ ตามวัย นมผงแบง่ ออกเป็น 3 สูตร ดังนี้ 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสำหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียว นมแม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันท่ีย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพ่ือส่งเสริมการพัฒนา สมองและภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 • นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation • S-26 Progress productnation • Dumex Gold Plus 1 productnation • DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสูตร 2 หรือนมผงดดั แปลงสูตรต่อเนือ่ งสำหรบั เดก็ วัย 6 เดือน – 3 ปี มีการเพ่มิ ปรมิ าณโปรตนี แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสตู ร1 เพ่ือส่งเสริมการเรยี นรู้ และรองรบั ความ ตอ้ งการการใช้พลงั งานจากการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนอ้ื ทเี่ พ่ิมข้นึ ตัวอย่างนมสตู ร 2 • Hi-Q Supergold productnation • NAN HA นมผงสำหรบั เด็ก ช่วงวยั ที่ 1 เอชเอ 1 productnation • Similac ซมิ ิแลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสูตร 3 หรอื นมผงสำหรบั เด็กวยั 1 ปขี ึ้นไป และทุกคนในครอบครัว มีการเพิ่มปริมาณโปรตีนให้มากขึ้นจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพื่อช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทาง สมอง เสริมสรา้ งกระดกู ให้แขง็ แรง และการเรยี นรูส้ ่ิงต่างๆ รอบตัวอยา่ งมีประสทิ ธิภาพ ตวั อย่างนมสตู ร 3 • Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเท็กซช์ ัน productnation • นมผง ซิมิแลค 3 พลัส เอน็ วอี ี เอไอควิ พลัส productnation • Nestle Carnation นมผง เนสท์เล่ คารเ์ นชัน 1+ สมารท์ โก รสวานลิ ลา productnation แหลง่ ทม่ี า : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อ า ห า ร ช่ ว ง ใ ห้ น ม บุ ต ร อ า ห า ร ห ลั ง ค ลอ ด โ ภช น า ก า ร ห ลั ง ค ล อด ( Diet during breastfeeding) –http://www.thatoomhsp.com
16 Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004)
categories company Name Caloric distribution (%) Compo CHO PRO FAT CHO 11.25 fresenius kabi Fresubin 45 20 35 14 15.68 abbott Ensure 56 15 29 11.7 12.5 abbott Jevity 62.72 16.32 31.68 12.5 13.72 polymeric formula Nestle Boost optimum 46.8 16.8 36 11.25 10.75 Nestle Nutren-fibre 50 16 34 11.25 8.25 Nestle Isocal 50 13 37 11.85 13.14 Thai-otsuka Blendera-MF 54.88 16.28 29.79 15.4 12.43 Nestle Nutren-balance 45 15 40 12.43 13.25 abbott GlucernaSR triple care 43 20 37 15.25 8.75 diabetic abbott GlucernaSR triple care 45 20 35 10.68 abbott Glucerna liquid 33 18 49 12.5 Thai-otsuka ONCE PRO 47.4 19.52 40.05 Thai-otsuka Gen-DM 52.56 16.92 30.51 disease- hepatic Thai-otsuka Aminoleban-oral 61.6 25.6 15.3 specific Thai-otsuka Neo-mune 49.72 24.6 25.65 immuno- Neo-mune 49.72 24.64 25.74 modulatin Thai-otsuka oral-impact 53 22 25 Prosure 61 21 18 g Nestle abbott renal abbott Nepro 35 18 47 semi- Thai-otsuka Pan-Enteral 42.72 12 45.27 elemental Nestle Peptamen 50 16 34
17 Electrolyte and osition (g/100kcal) micronutrients (mg or Remark mEq/100 kcal) PRO FAT 5 3.89 Na K P 3.75 3.22 4.08 3.52 30 80 60 2kcal fiber drink 4.2 4 4 3.78 84.35 156.52 54.78 fiber and FOS 3.25 4.2 4.07 3.31 94.56 159.52 60.96 mixed fiber and FOS 3.75 4.44 5 4.11 37 120.6 47 synbiotic added 5 3.89 4.5 5.44 74.40 107.60 49.20 prebiotic 4.88 4.45 4.23 3.39 50 125 50 only for tube feeding | fiber free 6.4 1.7 6.15 2.85 78.35 108.76 55.72 FOS 6.16 2.86 5.5 2.78 87.00 126.00 68.00 fructose free | high soluble fiber 5.25 2 4.5 5.22 93.78 164.44 74.67 oral/ feeding (powder) 3 5.03 4 3.78 98.21 154.71 61.88 only for oral (liquid in box) 93.20 156.00 72.00 oral/ feeding (liquid in can) 97.4 162.5 66.5 whey PRO | omega-3,6,9 70.11 130.46 50.14 FOS | plant-based 22.6 77.1 39.9 BCAA 78.49 99.32 22.43 Vanilla flavor 78.61 99.46 22.46 melon flavor 105.94 132.67 71.29 100% whey | tropical fruit 119.05 158.73 83.49 energy dense 58.82 58.82 40 for dialysis | high protein | low Na, K, P 44 110.46 43 67.97 89.45 55.86 whey pro 100% | MCT:LCT = 70:30
18 ปฏกิ ริ ิยาของยากับอาหาร (Drug and food interaction) Effect of drug on food intake • Nutrition Absorption : ยาบางชนิดอาจเพิม่ ลดลง หรอื ปอ้ งกนั การดูดซมึ อาหารในลำไส้ • Nutrition Excretion : ยาสามารถเพมิ่ หรือลดการขับปสั สาวะของสารอาหาร ยา amphetamine ซ่งึ เป็นยากระตนุ้ ประสาทสว่ นกลางโดยหลงั่ สารโดพามีนในสมอง ทำใหร้ ู้สกึ กระตอื รอื รน้ ผลขา้ งเคียง ทำให้เบื่ออาหาร ยา Carboplatin เปน็ ยารกั ษาโรคมะเร็งหลายชนิด ยาจะยบั ย้งั การสงั เคราะห์สารพันธกุ รรมของเซลล์มะเร็ง เชน่ DNA อาการขา้ งเคยี ง คลืน่ ไส้ อาเจยี น Drug that may increase apatite • Anticonvulsant : เปน็ ยารกั ษาอาการชกั ตา่ งๆอาจเกิดการเสียสมดลุ ของเกลอื แร่ • Antipsychotic : ยารกั ษาโรคจิต, ไบโพลาร์ • Antidepresant : ยารักษาอาการซึมเศรา้ Drug can decrease nutrition absorption • Laxatives : เปน็ ยาบรรเทาอาการท้องผูก ทำให้อุจจาระอ่อนตัวลง หรอื กระตนุ้ การบบี ตวั ของลำไส้ • Aluminum hydroxide : เป็นยาลดกรดในกระเพาะอาหาร • Statin : เป็นยาลดคลอเลสเตอรอลในเลอื ด Drug can increase a loss of a nutrition • Diuratics : เปน็ ยาขับปสั สาวะ ใชใ้ นการรกั ษาความดันโลหติ สูง • Aspirin : ยาลดการอกั เสบ เชน่ ปวดประจำเดอื น • Clobazam : ยาลดอาการวติ กกังวล
19 Absorption : การเคล่อื นที่ของยาภายในกระแสเลือดข้ึนอยู่กบั ปจั จัยต่อไปนี้ • โครงสร้างของยาทสี่ ามารถผ่านเย่อื บุลำไส้ • ระยะเวลาท่ที ำให้กระเพาะอาหารวา่ ง • ช่องทางการใหย้ า • คณุ ภาพของยา Distribution (การกระจายตัวของยา) ยาเขา้ ส่กู ระแสเลอื ด กระจ่ายไปยังเน้ือเย่อื ตา่ งๆ • จับกับ Plasma protein ยาไม่ออกฤทธิ์ • Albumin ต่ำ ทำให้เกดิ Toxic ได้ Metabolism (การเปล่ียนแปลงของยา) • เปน็ กระบวนการที่ยาถูกเปลีย่ นแปลงทางเคมีในร่างกาย ซึ่งมผี ลมาจากปฏกิ ริ ิยาของยาระหวา่ งยากับ เอนไซม์ เกดิ ขึน้ ทตี่ บั Excretion (การขบั ยาออกจากร่างกาย) • ยาจะถูกขบั ออกไดท้ างไต ตับ ปอด • อาจจะขับออกทางนำ้ นมและเหงอื่ ได้ในปรมิ าณเลก็ น้อย • อวัยวะในการขบั ยาออก คือ ไต Benefits of minimizing food drug interactions • ยามปี ระสิทธภิ าพในการทำงานสงู • ไมเ่ กิดพษิ จากยา • ชว่ ยลดค่าใชจ้ า่ ย • แก้ไขปัญหาภาวะโภชนาการผิดปกติ • ผู้ป่วยไดร้ บั การรกั ษาจากยาสงู สุด • การให้บริการด้านการดแู ลสุขภาพลดลง • ความรบั ผิดชอบทางดา้ นวิชาชีพน้อยลง
20 Effect of food or drug intake • Drug absorption : อาหารหรอื สารอาหารในกระเพาะและลำไสอ้ าจทำใหล้ ดการดูดซมึ ของยา โดย การชะลอการย่อยอาหารหรือจับกับอนุภาคของอาหาร อาหารอาจทำหน้าที่เพิ่มหรือยับยั้งการเผา ผลาญของยาบางชนิดในร่างกาย • Drug excretion : ยาจะถูกขับถ่ายออกทางไต • Dietary calcium : สามารถจบั กับยาปฏิชีวนะ “tetracycline” ซึ่งเป็นยารักษาการตดิ เชือ้ ได้แก่ มาลาเรยี ซิฟิลสิ • กรดอะมิโนในธรรมชาติ สามารถดดู ซมึ กับ “levodopa” ซึงเป็นยารกั ษาโรคพารก์ ินสนั ซงึ่ จะไปเพ่ิม สารสื่อประสาทโดพามนิ ในสมอง Absorption Distribution • การรับปะทานไฟเบอร์ในปริมาณมากจะรบกวนการดูดซึมของ “Digoxin” ซึ่งเป็นยากลุ่มของ (Cardiac glycoside) ท่มี ีฤทธเ์ิ พ่ิมการบบี ตัวของกลา้ มเนอื้ หัวใจ ใช้รกั ษาหวั ใจวาย หัวใจห้องบน • Metabolism : อาหารที่มีการบ่มหรือหมัก เช่นโยเกิร์ต โดยจะทำปฏิกิริยากับยา “Tyramine” ซึ่ง เป็นการยบั ยง้ั เอนไซม์ monoamine oxidase ใชร้ กั ษารควติ กกังวล โรคพาร์กินสัน • Food hight Vit.K (ผักตระกูลกะหล่ำ) ลดประสทิ ธภิ าพของยา “Anticoagulant” ซงึ่ เป็นยาตา้ นการ แข็งตวั ของเลือด • ห้ามรับประทาน Grapefruit juice พรอ้ มกบั ยาตอ่ ไปน้ี “Cyclosporin” ซ่ึงเป็นยากดภมู คิ มุ้ กันใช้กับ ผู้ป่วยที่มีการปลูกถ่ายอวัยวะ เช่น หัวใจ ไต และตับ “Certain statins” ซึ่งเป็นกลุ่มยาลดคลอ เลสเตอรอล
21 โรคเบาหวาน คา่ ในการวินจิ ฉยั และเป้าหมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน ตารางการแปลผลระดบั พลาสมากลโู คสและ A1C เพือ่ การวินิจฉยั ปกติ ระดบั นำ้ ตาลในเลือดท่ีเพม่ิ ความเสย่ี งการ โรคเบาหวาน <100 มก./ดล. เปน็ เบาหวาน ≥126 มก./ดล. <140 มก./ดล. ≥200 มก./ดล. impaired fasting impaired glucose - ≥200 มก./ดล. < 5.7 % glucose (IFG) tolerance (IGT) ≥6.5% พลาสมากลูโคสขณะอด 100-125 มก./ดล. - อาหาร (FPG) - 140-199 มก./ดล. พลาสมากลูโคสท่ี 2 ชั่วโมงหลงั ดม่ื นำ้ ตาล -- กลูโคส 75 กรมั 2 h-PG 5.7-6.4% (OGTT) พลาสมากลโู คสทเ่ี วลาใดๆ ในผทู้ ม่ี อี าการชัดเจน ฮโี มโกลบินเอวนั ซี (A1C) *IFG เปน็ ภาวะระดบั นำ้ ตาลในเลอื ดขณะอดอาหารผิดปกติ *IGT เป็นภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูงหลังได้รับกลูโคส
22 เป้าหมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน - เปา้ หมายการควบคมุ เบาหวานสำหรบั ผู้ใหญ่ การควบคุม เบาหวาน ควบคุมเขม้ งวดมาก เป้าหมาย ควบคุมไมเ่ ขม้ งวด >70-110 มก./ดล. ควบคมุ เขม้ งวด 140-170 มก./ดล ระดับนำ้ ตาลในเลือดขณะอดอาหาร ระดบั น้ำตาลในเลอื ดหลงั อาหาร 2 ช่วั โมง <140 มก./ดล 80-130 มก./ดล - ระดบั น้ำตาลในเลอื ดสงู สดุ หลงั อาหาร - - - 7.0-8.0% A1C (% of total hemoglobin) <6.5% <180 มก./ดล <7.0% - เปา้ หมายในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดสำหรบั ผปู้ ่วยเบาหวานสงู อายุ และผู้ป่วยระยะสดุ ท้าย สภาวะผู้ปว่ ยเบาหวานสงู อายุ เปา้ หมายระดบั A1C ผมู้ สี ุขภาพดี ไมม่ ีโรคร่วม <7% ผมู้ ีโรครว่ ม ชว่ ยเหลือตัวเองได้ 7.0-7.5% ผปู้ ่วยที่ต้องได้รบั การชว่ ยเหลอื มภี าวะเปราะบาง ไม่เกิน 8.5% มภี าวะสมองเสอ่ื ม ไม่เกนิ 8.5% ผู้ปว่ ยทค่ี าดวา่ จะมีชีวิตอย่ไู ด้ไม่นาน หลกี เล่ียงภาวะน้ำตาลในเลือดสงู จนทำใหเ้ กดิ อาการ
23 การตรวจวนิ จิ ฉัยโรคและตรวจคดั กรองเบาหวานขณะต้งั ครรภ์ เกณฑ์ของ Carpenter และ Coustan หญิงตง้ั ครรภ์ดื่มนำ้ ท่ลี ะลายนำ้ ตาลกลโู คส 100 กรัม (100 gm OGTT) เวลา ระดับนำ้ ตาลในเลือด (มก./ดล.) กอ่ นดื่มน้ำตาล 100 กรัม 95 หลงั ด่มื นำ้ ตาล 1 ช่วั โมง 180 หลงั ดื่มนำ้ ตาล 2 ชัว่ โมง 155 หลงั ด่มื นำ้ ตาล 3 ชวั่ โมง 140 *ตงั้ แต่ 2 ค่าขนึ้ ไปจะถือว่าเปน็ โรคเบาหวาน ขณะต้งั ครรภ์ เกณฑข์ อง International Diabetes Federation (IDF) หญงิ ตง้ั ครรภ์ดื่มนำ้ ท่ีละลายน้ำตาลกลโู คส 75 กรัม (75 gm OGTT) เวลา ระดับนำ้ ตาลในเลือด (มก./ดล.) ก่อนดม่ื น้ำตาล 100 กรมั 92 หลงั ดืม่ นำ้ ตาล 1 ชั่วโมง 180 หลงั ดม่ื นำ้ ตาล 2 ชวั่ โมง 153 *ต้งั แต่ 1 คา่ ขึ้นไปจะถอื ว่าเป็นโรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ เป้าหมายของระดบั นำ้ ตาลในเลอื ดของผ้ปู ่วยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เวลา ระดับน้ำตาลในเลือด (มก./ดล.) ก่อนอาหารเชา้ อาหารม้ืออ่นื และกอ่ นนอน 60-95 หลงั อาหาร 1 ช่วั โมง <140 หลงั อาหาร 2 ชว่ั โมง <120 เวลา 02.00 – 04.00 น. >60 ทม่ี า: แนวทางเวชปฏิบัตสิ ำหรบั โรคเบาหวาน 2559
24 กำหนดคารบ์ ในแตล่ ะม้ือสำหรบั หญิงตง้ั ครรภ์ (GDM) Nutrient or food type recommendation Meal planning tips Energy Intake should be sufficient to Include 3 small- to moderate promote adequate , but not sized meals and 2-4 snacks. Space excessive , weight gain to support snacks and meals least 2 hours fetal development and to avoid apart. A bedtime snack ( or even ketonuria . Daily minimum of 1700- a snack in the middle of the 1800 kcal is an appropriate starting night) is recommended to goal diminish of hours fasting. Carbohydrate A minimum of 175 g CHO daily , Common carbohydrate guidelines Protein allowing for the approximately 33 : 2 carbohydrate choices (15-30 g) needed for fetal brain development. at breakfast , 3-4 choices (45-60g) Recommendations are based on for lunch and evening meal, 1-2 effect of intake on blood glucose choices (15 to 30 g) for snacks. levels. Intake should be distributed Recommendations should be throughout the day. Frequent modified based on individual feedings, smaller portions, with assessment and blood glucose intake sufficient to avoid ketonuria. self-monitoring test results. Protein foods do not raise post- 1.1 g/kg meal blood glucose levels. Add protein to meals and snacks to help provide enough calories and to satisfy appetite. Fat Limit saturated fat. Fat intake may be increased because of increased protein take; focus on leanerprotein choices.
25 Sodium Not routinely restricted Fiber For relief of constipation , gradually Use whole grains and raw fruits Non-nutritive sweeteners increase intake and increase fluids. and vegetables.Activity and fluids Vitamins and mineral help relieve constipation. Alcohol Use only FDA-approved sweeteners. Saccharin crosses the placenta but has not been shown to be harmful Preconception folate . Assess for Take prenatal vitamin, if it causes specific individual need : nausea,try taking at bedtime. multivitamin throughout pregnancy ,iron at12 weeks, and calcium, especially in the last trimester and while lactating Avoid all alcohol even in cooking
26 การตรวจระดับน้ำตาลในเลอื ดดว้ ยตนเอง ขอ้ บ่งชี้การทำ SMBG 1. ผู้ปว่ ยเบาหวานท่มี คี วามจำเปน็ ในการทำ SMBG 1.1 ผู้ที่ต้องการคุมเบาหวานอย่างเข้มงวด ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานที่มีครรภ์ (pre-gestational DM) และผู้ป่วยเบาหวานขณะต้งั ครรภ์ (gestational DM) 1.2 ผูป้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1 1.3 ผปู้ ่วยเบาหวานท่ีมภี าวะนำ้ ตาลต่ำในเลือดบ่อยๆ หรอื รนุ แรง หรือมีภาวะนำ้ ตาลตำ่ ในเลอื ด โดย ไม่มีอาการเตอื น 2. ผ้ปู ่วยเบาหวานท่ีควรทำ SMBG 2.1 ผ้ปู ่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ซง่ึ ไดร้ ับการรกั ษาดว้ ยการฉดี อินซูลนิ 3. ผูป้ ว่ ยเบาหวานท่ีอาจพิจารณาใหท้ ำ SMBG 3.1 ผปู้ ่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ซึ่งไมไ่ ด้ฉีดอนิ ซลู ินแต่เบาหวานควบคมุ ไม่ได้ พิจารณาใหท้ ำ SMBG เมื่อ ผู้ป่วย และ/หรือผู้ดูแลพร้อมที่จะเรียนรู้ ฝึกทักษะ และนำผลจาก SMBG มาใช้ปรับเปลี่ยน พฤติกรรมเพือ่ ควบคุมระดบั น้ำตาลในเลอื ดให้ได้ตามเปา้ หมาย 3.2 ผู้ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน เพื่อเรียนรู้ในการดูแลตนเองทั้งเรื่องอาหาร การออก กำลงั กาย หรือไดย้ าลดระดบั น้ำตาลในเลือดให้เหมาะสมกับกิจวตั รประจำวนั ความถขี่ องการทำ SMBG ความถข่ี องการทำ SMBG 1. ผู้ป่วยเบาหวานระหว่างการต้ังครรภ์ควรทำ SMBG ก่อนอาหารและหลังอาหาร 1 หรือ 2 ชั่วโมง ทงั้ 3 มอื้ และกอ่ นนอน (วันละ 7 ครัง้ ) อาจลดจำนวนคร้ังลงเม่อื ควบคุมระดบั น้ำตาลในเลอื ดไดด้ ี 2. ผ้ปู ่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1 ทไ่ี ดร้ ับการรกั ษาดว้ ย insulin pump ควรทำ SMBG วันละ 4-6 คร้งั 3. ผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอนิ ซูลินตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ควรทำ SMBG ก่อนอาหาร 3 มื้อทุกวัน ควรทำ SMBG ก่อนนอน และหลังอาหาร 2 ชม.เป็นครั้งคราว หากสงสัยว่ามีภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดกลางดกึ หรอื มี ความเสย่ี งที่จะเกดิ ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลอื ดชว่ งเวลา 02.00-04.00 น. 4. ผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซูลินวันละ 2 ครั้ง ควรทำ SMBG อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง โดยตรวจก่อน อาหารเช้าและเยน็ อาจมีการตรวจก่อนอาหารและหลังอาหารมื้ออื่นๆ เพื่อดูแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงของ ระดบั น้ำตาลในเลอื ด และใช้เป็นขอ้ มูลในการปรับยา
27 5. ควรทำ SMBG เมือ่ สงสัยวา่ มภี าวะน้ำตาลตำ่ ในเลอื ดและหลังจากใหก้ ารรกั ษาจนกว่าระดบั นำ้ ตาล ในเลือดจะกลับมาปกติหรือใกล้เคียงปกติ 6. ควรทำ SMBG ก่อนและหลังการออกกำลังกาย หรือกิจกรรมที่มีความเสี่ยง เช่น การขับรถ ใน ผูป้ ว่ ย เบาหวานที่ไดร้ บั ยาซง่ึ มคี วามเสยี่ งท่จี ะเกิดภาวะนำ้ ตาลต่ำในเลือด 7. ในภาวะเจ็บป่วยควรทำ SMBG อยา่ งน้อยวันละ 4 ครั้ง ทุก 4 ถึง 6 ชั่วโมง หรือก่อนมอ้ื อาหาร เพือ่ ค้นหาแนวโนม้ ที่จะเกดิ ภาวะนำ้ ตาลต่ำในเลอื ดหรือระดับนำ้ ตาลในเลอื ดสงู เกินควร 8. ในผู้ปว่ ยเบาหวานชนิดที่ 2 ซงึ่ ฉีดอินซูลนิ กอ่ นนอน ควรทำ SMBG ก่อนอาหารเชา้ ทกุ วนั หรอื อย่าง น้อย 3 ครั้ง/สัปดาห์ในช่วงที่มีการปรับขนาดอินซูลิน อาจมีการทำ SMBG ก่อนและหลังอาหารมื้ออื่นๆ สลับกัน เพื่อดแู นวโน้มการเปลี่ยนแปลงของระดบั น้ำตาลในเลือด ถา้ ยงั ไมไ่ ด้คา่ A1C ตามเปา้ หมาย ทม่ี า: แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ ำหรับโรคเบาหวาน 2559 ความรุนแรงของภาวะนำ้ ตาลตำ่ ในเลอื ดแบง่ ได้เปน็ 3 ระดับ ระดบั 1 (level 1) glucose alert value หมายถงึ ระดบั น้ำตาลในเลอื ดที่ ≤ 70 มก./ดล. ระดบั 2 (level 2) clinically significant hypoglycemia หมายถึง ระดบั น้ำตาลในเลอื ด ที่ <54 มก./ดล. ระดับ 3 (level 3 ) ภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดระดับรุนแรง หมายถึง การที่ผูป้ ว่ ยมีอาการสมองขาด กลูโคสท่ี รุนแรง (severe cognitive impairment) ซึ่งต้องอาศัยผู้อน่ื ชว่ ยเหลอื ภาวะนำ้ ตาลตำ่ ในเลือดระดบั ไมร่ นุ แรง ใหก้ นิ อาหารทมี่ ีคาร์โบไฮเดรต 15 กรัม • กลูโคสเมด็ 3 เม็ด • นำ้ ส้มคน้ั 180 มล. • น้ำอดั ลม 180 มล. • น้ำผึ้ง 3 ช้อนชำ • ขนมปงั 1 แผ่นสไลด์ • นมสด 240 มล. • ไอศกรีม 2 สคูป • ขา้ วตม้ หรอื โจก๊ ½ ถ้วยชาม • กลว้ ย 1 ผล •
28 ภาวะน้ำตาลตำ่ ในเลือดระดบั ปานกลาง ให้กนิ อาหารทมี่ ีคารโ์ บไฮเดรต 30 กรมั • ผู้ป่วยเบาหวานที่มีสายกระเพาะอาหาร หรือสาย PEG สามารถให้น้ำหวาน น้ำผลไม้ สารละลาย กลูโูคสหรอื อาหารเหลวที่มคี าร์โบไฮเดรต 15-30 กรัม ทางสายกระเพาะอาหาร หรือสาย PEG ได้ • ติดตามระดับกลูโคสในเลือดโดยใช้เครื่องตรวจน้ำตาลในเลือดชนิดพกพา หรือ point-of-care device (ถ้าสามารถทำได้) ที่ 15 นาที หลงั กินคารโ์ บไฮเดรตครงั้ แรก กนิ อาหารทม่ี ีคารโ์ บไฮเดรต 15 กรัมซำ้ ถำ้ ระดบั กลโู คสในเลือดที่ 15 นาที หลงั กินคาร์โบไฮเดรตครง้ั แรกยงั คง <70 มก. /ดล. ทม่ี า : แนวทางเวชปฏิบตั สิ ำหรับโรคเบาหวาน 2560 Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017 ภาวะน้ำตาลในเลอื ดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis คือเป็นภาวะฉกุ เฉนิ ที่มรี ะดับนำ้ ตาลในเลอื ดสงู และเกดิ ภาวะกรดเมตะบอลิคจากการที่มกี รดคีโตนค่งั ใน ร่างกาย ภาวะนพี้ บได้ทงั้ ในผปู้ ่วยเบาหวานชนิดท่ี1และชนดิ ที่2 (รพีพร โรจน์แสงเรือง) อาการและอาการแสดง อาการทีเ่ กดิ จากระดับนำ้ ตาลในเลอื ดสูง (hyperglycemia) เช่น ดมื่ น้ำบอ่ ย (polydipsia), ปสั สาวะ บ่อย (polyuria), ปสั สาวะรดทน่ี อน (nocturnal enuresis) กนิ บอ่ ยและหิวบอ่ ย, นำ้ หนกั ลด (weight loss), ออ่ นเพลยี (weakness) อาการแสดงของDKA เมือ่ ถงึ จุดทร่ี า่ งกายไมส่ ามารถรกั ษาสมดุลไดห้ รอื มีภาวะเครียด(stress) บางอยา่ งมาเปน็ ปจั จยั เสีย่ งทำใหเ้ กิดอาการไดแ้ ก่ ปวดทอ้ ง คลื่นไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก (Kussmaul breathing) เนอื่ งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชน่ ความดนั โลหติ ตำ่ ชีพจรเต้นเรว็ ชอ็ ค ลมหายใจมกี ลิน่ acetone (พัฒน์ มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544) ปัจจยั ชกั นำได้แก่ 1. การขาดยาลดระดบั น้ำตาล 2. มโี รคทีก่ อ่ ภาวะเครียดตอ่ รา่ งกาย เช่น ภาวะติดเชอ้ื การไดร้ บั อบุ ัตเิ หตุ หวั ใจวาย โรคหลอด เลอื ด สมอง ภาวะกลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ด 3. ไดร้ ับยาบางชนดิ เช่น thiazide, steroid สาเหตุ เกดิ ข้นึ ได้ทง้ั ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี1และชนิดที่2 แตม่ ักเกิดข้นึ ในผปู้ ่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1ได้งา่ ยและ บอ่ ยกว่าเน่อื งจากมภี าวะขาดอินซลู ินทรี่ ุนแรงกว่า (รพีพร โรจน์แสงเรือง, มปป)
29 เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ภาวะนำ้ ตาลในเลือดสงู ชนดิ diabetic ketoacidosis (ที่มา:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดแู ลรกั ษาเมื่อผา่ นพ้นภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเริ่มกินอาหาร ผปู้ ่วยไมค่ วรรบั ประทานอาหาร (ยกเว้นอม น้ำแขง็ เปน็ ครง้ั คราว กรณรี ู้สกึ ตวั ดี) จนกระท่งั ภาวะ metabolic ของรา่ งกายดีขึน้ คอื blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไมม่ ภี าวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยดุ เมอ่ื ผปู้ ่วยมกี ารรสู้ ึกตัวดี และภาวะ metabolic ดีขนึ้ คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นมอ้ื อาหาร และหยุด insulin infusion หลงั จากฉีดยาหน่ึง ชว่ั โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในม้ือต่อไป กรณผี ้ปู ่วยใหม่ เรมิ่ ให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอ่ นมื้ออาหาร 3 มอื้ และกอ่ นนอน 1 – 2 วัน วนั ถัดไปเมอ่ื ไมม่ ี acidosis แล้วจงึ เร่ิมให้ regular insulin ผสมกบั intermediate acting insulin (NPH) ผสมก่อนอาหารเชา้ โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบ่งให้ 2 ใน 3 สว่ นกอ่ นอาหารเชา้ (สดั สว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สว่ น กอ่ นอาหารเย็น (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคำนวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ กั ษณะอาหารประกอบด้วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20%
30 5. การประเมินผลระดบั น้ำตาลในเลอื ดและการตรวจนำ้ ตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจระดบั blood glucose คอื กอ่ นอาหารเช้า, กลางวัน, เย็น, กอ่ นนอน, หลงั เที่ยงคนื – ตี 3 และเมอ่ื มอี าการสงสยั hypoglycemia นอกจากน้นั ควรตรวจ urine ketone เมือ่ ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมือ่ พบมรี ะดับน้ำตาลผดิ ปรกตใิ ห้ปรบั ขนาดและชนดิ insulin ทีใ่ หเ้ พื่อรกั ษาระดบั นำ้ ตาล ระหวา่ ง 70 – 180 mg/dl 6. การใหค้ วามรโู้ รคเบาหวาน ผปู้ ่วยใหมแ่ ละผูป้ ่วยเก่าทกุ รายทีม่ อี าการ DKA ควรจะไดรั บั ความรู้ ความเขา้ ใจเรอ่ื งโรคเบาหวานใหม่ใหถ้ ูกตอ้ ง เพื่อการดูแลตนเองตอ่ ไป (พัฒน์ มหาโชคเลิศวฒั นา.2544) กรณไี ม่มอี าการเจ็บป่ วย กรณีเจ็บป่ วย ไมส่ บาย ตรวจไม่พบคโี ตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไมพ่ บคีโตน ตรวจพบคโี ตน - ออกกำลงั กายได้ - หยุดพัก/งดออกกำลังกาย - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด - กรณีกินอาหารและด่ืมนำ้ ได้ และคีโตนซ้ำ ภายใน 4 ชว่ั โมง ปกติ : - ดื่มน้ำเปล่ามากๆ ไม่ต้องกนิ - ดืม่ นำ้ เปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ดมื่ น้ำบอ่ ยๆ (2-4 ลิตร ใน - ใหต้ ิดต่อทมี ผรู้ กั ษาเพ่ือ อาหารเพ่มิ ชวั่ โมง 4 ช่วั โมง) ขอคำปรกึ ษา หากพบคโี ตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้ำ ถ้าสูงกว่า - เพิ่มอินซูลนิ ชนิดออกฤทธิ์ - แจง้ ให้แพทย์ทราบวา่ เปน็ มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคีโตน สั้นทันทีร้อยละ 10-20 เมอื่ เบาหวานหรอื เบาหวานชนิดที่ - ในกรณีที่ไม่สามารถ ใหฉ้ ดี อินซูลนิ ชนิดออกฤทธิส์ น้ั ถึงเวลาฉดี ยา 1 และรับคำแนะนำปรับขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ดื่ม *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ - ตรวจระดบั น้ำตาลในเลือด อินซูลิน น้ำเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 ช่ัวโมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี และคีโตนซ้ำ ภายใน 2-3 - ตรวจระดับน้ำตาลใน โตน ชม. จนกว่าระดับน้ำตาลใน เลือดทุก 2-3 ช่ัวโมง เลือดต่ำกว่า 180 มก./ดล. - กนิ อาหารและดืม่ นำ้ ไม่ได้ : และไมพ่ บสารคโี ตน - พบแพทย์ทันที หาก รนุ แรงอาจซมึ หรือหมดสติ ชนิดของ Insulin แบ่งเปน็ 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธ์ิ ได้แก่ 1. ฮิวแมนอนิ ซูลนิ ออกฤทธิ์ส้นั (short acting หรือ regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอินซลู ินออกฤทธน์ิ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อนิ ซูลนิ อะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลนิ ที่เกดิ จากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นที่สายของฮิวแมนอนิ ซูลนิ
31 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมโิ นท่สี ายของฮวิ แมนอนิ ซลู นิ และเพิม่ เตมิ กรดอะมิโน หรอื เสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรดไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
32 (ภวนิ ท์พล โชติวรรณวิรัช, 2559) ศพั ท์ทางเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาต้งั แตใ่ ห้ยาไปจนกระทง่ั ถึงยาเริม่ ออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาตั้งแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นชว่ งทตี่ ้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ใหม้ าก 3. Duration คือระยะเวลาทยี่ าออกฤทธิ์ทงั้ หมด โรคความดนั โลหติ สงู คา่ ในการวินจิ ฉยั ความดนั โลหิตสูง ตารางการจำแนกโรคความดันโลหิตสงู ตามความรนุ แรงในผใู้ หญ่อาย1ุ 8 ปี ข้ึนไป Category SBP DBP (มม.ปรอท) (มม.ปรอท) Optimal < 120 และ < 80 Normal 120-129 และ/หรอื 80/84 High normal 130-139 และ/หรอื 85-89 Grade 1 hypertension (mild) 140-159 และ/หรอื 90-99 Grade 2 hypertension (moderate) 160-179 และ/หรือ 100-109 Grate 3 hypertension (severe) >180 และ/หรือ >110 Isolated systolic hypertension (ISH) >140 และ < 90 หมายเหตุ:SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure. เม่อื ความรนุ แรงของ SBP และ DBP อยู่ต่างระดับกัน ให้ ถือระดับที่รุนแรงกว่าเป็นเกณฑ์ สำหรับ ISH ก็แบ่งระดับ ความรุนแรง เหมือนกันโดยใช้แต่SBP ทมี่ า:แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหติ สงู ในเวชปฏบิ ตั ิทัว่ ไป พ.ศ.2558
33 อาหารทางหลอดเลอื ดดำ ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดำ : เป็นสว่ นประกอบทอี่ ย่ใู นรูปของแรธ่ าตุ หรอื สารอาหารก่อน ยอ่ ยมาจาก คารโ์ บไฮเดรต : นำ้ ตาลเดกโตส (dextrose) โปรตนี : กรดอะมโิ น (amino acid) ไขมัน : ไขมันอิมัลชนั (lipid emution) วิตามนิ แร่ธาตุ และอเิ ล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลอื ดดำ แบ่งออกเป็น 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผา่ นทางหลอดเลอื ดดำส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางเส้นเลอื ดดำใหญ่ ขอ้ บง่ ช้ีในการใชอ้ าหารทางหลอดเลอื ดดำ • ระบบทางเดนิ อาหารไม่ทำงาน (non function GI tract) เชน่ severe malabsorbtion , short bowel syndrome • ตอ้ งการให้ระบบทางเดินอาหารได้พกั (bowel rest) เช่น Severe Pancreatitis • ผู้ป่วยมภี าวะทพุ โภชนาการอย่างรนุ แรง หรอื อยใู่ นภาวะ hypercatabolic state และไมส่ ามารถ รบั ประทานอาหารทางปากไดม้ ากกว่า 5 วนั • ผปู้ ว่ ยไม่สามารถได้รบั สารอาหารเพียงพอเม่อื ใชว้ ธิ ีทางปาก • ผู้ปว่ ยทต่ี บั ออ่ นอกั เสบอย่างรุนแรง • ผู้ปว่ ยทต่ี ดั ตอ่ ลำไส้ • ผู้ปว่ ยเส้นเลอื ดทเี่ ล้ยี งลำไส้ขาดเลอื ด • ผู้ป่วยทล่ี ำไส้ไมบ่ บี ตวั • ผปู้ ว่ ยทล่ี ำไสเ้ ลก็ อุดตนั • ผูป้ ่วยทรี่ ะบบทางเดนิ อาหารทะลุ การให้สารอาหารผา่ นทางหลอดเลือดดำใหญ่ (TPN) • สง่ อาหารผา่ นทางหลอดเลอื ด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein • Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายให้อาหารผ่านทาง cephalic และ basilica veins • จะใหส้ ารอาหารผ่านทางเสน้ เลอื ดดำใหญ่ ในกรณีถ้าให้ผ่านทางหลอดเลือดดำสว่ นปลายเกดิ การอกั เสยในระหว่างการรกั ษา เนือ่ งจากคา่ pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร
34 การให้สารอาหารทางหลอดดำส่วนปลาย (PPN) • คาดว่าทำการรกั ษาในระยะเวลาสน้ั (10-14 วัน) • ความตอ้ งการพลังงานและโปรตีนอยใู่ นระดบั ปานกลาง • กำหนดค่า osmolarity อย่ใู นระหว่าง <600-900 mOsm/L • ไม่จำกดั สารนำ้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท • แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose • คณุ สมบัติ : เปน็ แหล่งพลงั งาน และเป็นแหลง่ ทไี่ ม่มไี นโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดสงู มาก ***ปริมาณที่แนะนำ: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมโิ น • แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty • คณุ สมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจำเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไมจ่ ำเปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณทแี่ นะนำ: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน • แหล่งสารอาหาร: นำ้ มันดอกคำฝอย น้ำมนั ถัว่ เหลอื ง ไข่ • คุณสมบตั ิ : เปน็ ไตรกลเี ซอไรดส์ ายยาว (Long chain triglycerides) : เป็นสารละลายนอกเซลลท์ มี่ คี วามเขม้ ขน้ ทีน่ ้อยกว่าเซลล์ และเทา่ กบั เซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เป็นสารอมิ ัลชนั 10 Kcals/g – ปอ้ งกันการขาดกรดไขมนั ทจี่ ำเปน็ • ปรมิ าณท่แี นะนำ: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
35 ปรมิ าณความตอ้ งการไขมนั • ใหก้ รดไขมนั จำเป็น (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals • โดยทัว่ ไปให้ 500 mL มีไขมัน 10% 2 คร้งั ตอ่ สัปดาห์ หรอื ให้ 500 mL มีไขมัน 20% 1ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ เพ่ือปอ้ งกัน EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดับสูงสดุ 60% of kcal หรอื 2 g fat/kg ความตอ้ งการโปรตนี และพลังงานในผใู้ หญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานท้งั หมด 25 – 30 kcal/kg ปรมิ าตรสารน้ำทค่ี วรจะได้รบั 20 – 40 ml/kg แหลง่ ทมี่ า : งานพฒั นาคณุ ภาพและวิจัย กลมุ่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแกน่ เปา้ หมายการควบคมุ ปัจจยั เสย่ี งของภาวะแทรกซ้อนท่หี ลอดเลอื ด เปา้ หมาย การควบคมุ /การปฏบิ ตั ติ ัว ระดับไขมนั ในเลอื ด* <100 มก./ดล ระดบั ไขมนั ในเลือด ระดบั แอล ดี แอลคเลสเตอรอล* <150 มก./ดล. ระดบั ไตรกลเี ซอไรด์ ≥40 มก./ดล ระดบั เอช ดี แอล คอเลสเตอรอล: ผชู้ าย ≥ 50 มก./ดล ผหู้ ญงิ <140 มม.ปรอท <90 มม.ปรอท ความดันโลหิต** ความดนั โลหิตซสิ โตลคิ (systolic BP) 18.5-22.9 กก./ม.² หรอื ใกล้เคยี ง ความดันโลหิตไดแอสโตลิค (diastolic BP) ไม่เกนิ สว่ นสูงหารดว้ ย 2 นำ้ หนกั ตวั <90 ซม. ดชั นีมวลกาย <80 ซม. รอบเอวจำเพาะบุคคล (ทง้ั สองเพศ)*** รอบเอว : ผู้ชาย ผ้หู ญงิ
การสบู บหุ ร่ี 36 การออกกำลงั กาย ไม่สบู บหุ ร่แี ละหลีกเล่ียงการรับควันบหุ รี ตามคำแนะนำของแพทย์ * ถ้ามโี รคหลอดเลอื ดหวั ใจหรือมปี จั จยั เส่ยี งของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจหลายอย่างรว่ มดว้ ยควรควบคุมให้ LDL-C ต่ำกวา่ 70 มก./ดล. ** ผปู้ ว่ ยที่มคี วามเสีย่ งสงู ตอ่ การเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด ความดนั โลหติ ซสิ โตลคิ ไมค่ วรตำ่ กว่า 110 มม. ปรอท ผปู้ ่วย ที่อายนุ ้อยกวา่ 40 ปหี รอื มีภาวะแทรกซ้อนทางไตร่วมดว้ ยควรควบคุมความดันโลหติ ให้น้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท ถา้ ไมท่ ำให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา Classification of Blood Cholesterol Levels
37 คา่ ทใ่ี ช้ในการตดิ ตาม Source: American Association Of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice, 2012
38 โรคไต การแบ่งระยะของCKD พยากรณโรคไตเร้ือรังตามความสัมพนั ธของ GFR และระดบั อัลบมู ินในปสสาวะ ทมี่ า:คำแนะนำสำหรบั การดูแลผปู้ ว่ ยโรคไตเร้ือรงั กอ่ นการบำบดั ทดแทนไต พ.ศ.2558
39 ไตอกั เสบเฉียบพลัน (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ที่ทำหน้าทีก่ รองปสั สาวะทำให้ รา่ งกายสญู เสียโปรตนี ออกทางปสั สาวะ จงึ มรี ะดบั โปรตีนในเลือดต่ำ บวม และภาวะไขมันในเลอื ดสงู โดยสาร อาหารท่ีเกย่ี วข้อง และสำคญั กับโรคไตเนฟโฟรติก ไดแ้ ก่ โปรตีน ไขมัน และโซเดยี ม 1. โปรตนี ผปู้ ว่ ยโรคไตเนฟโฟรตกิ จะมีการสญู เสยี ของโปรตีนทางปสั สาวะ ดังน้นั จะต้องได้รับโปรตีนท่ีเพียงพอ และควรเลอื กแหลง่ โปรตนี ทีม่ ีคุณภาพสงู (High Biological Value) เพราะมกี รดอะมิโนท่จี ำเป็นครบทุกชนิด และร่างกายสามารถนำไปใชไ้ ด้ดีทำใหข้ องเสียเกดิ ข้ึนนอ้ ย เพือ่ ชะลอการเส่อื มของไต และทดแทนการสูญเสีย ของโปรตนี แตห่ ากไดร้ ับโปรตีนมากเกินไปจะทำใหเ้ พ่มิ การสูญเสียโปรตีน และทำงานของไต ควรบรโิ ภคอาหารท่ีมีโปรตีนคณุ ภาพสูง เปน็ โปรตนี ท่ีพบไดใ้ นอาหารประเภทเนอ้ื สัตว์ และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เชน่ ไข่ นม เน้อื สัตว์ ปลา ไก่ เนอื้ ววั หมู ควรหลกี เลี่ยง เนอื้ สัตวท์ ต่ี ิดมัน เคร่อื งในสตั ว์ และสัตว์ทะเลบางชนดิ ไดแ้ ก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทำให้กระตุ้นการสร้างไขมันที่ตับเพิ่ มขึ้น ควร รับประทานโปรตีนที่มีคณุ ภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตีนทั้งหมด ตามคำแนะนำของแพทย์ หรอื นักโภชนาการ 2. ไขมนั ภาวะไขมันในเลือดสูงเปน็ ภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเนฟโฟรติก ที่มีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ จงึ ทำใหก้ ระตุ้นการสร้างไขมันทตี่ บั มากผิดปกติ ดงั น้ันการควบคุมอาหารทม่ี ไี ขมันสูงจะชว่ ยเพือ่ ป้องกันปัจจัย เส่ยี งตอ่ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะนำใหบ้ ริโภคไขมนั ไมอ่ ่มิ ตัว เช่น น้ำมนั ถั่วเหลือง น้ำมนั รำข้าว นำ้ มันงา น้ำมนั มะกอก น้ำมนั ทานตะวนั และนำ้ มนั คาโนลา แต่เมือ่ หายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันใน เลือดสงู จะหายดว้ ย ควรหลีกเลี่ยงอาหารทีม่ ีไขมนั อาหารท่มี กี รดไขมนั อ่ิมตัวสงู เปน็ ไขมันทีพ่ บในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เชน่ เนือ้ สัตว์ติดมัน เคร่ืองในสัตว์ พบในผลิตภณั ฑจ์ ากพชื เช่น กะทิ นำ้ มันปาลม์ และนำ้ มันมะพร้าว อาหารท่ีมไี ขมนั ทรานส์สูง เนยขาว มาการนี ผลิตภณั ฑแ์ ปรรูปตา่ งๆ เช่น คุกก้ี เคก้ โดนัท
40 อาหารที่ทำใหไ้ ตรกลเี ซอไรดใ์ นเลือดสูง อาหารประเภทแปง้ นำ้ ตาล ขนมหวาน ผลไมร้ สหวานจดั เครือ่ งด่ืมท่ี มีรสหวาน และเครื่องดืม่ แอลกอฮอล์ อาหารท่มี ีคลอเลสเตอรอลสูง กุ้ง หอย ปลาหมึก ตบั ไขแ่ ดง ไข่ปลา และเครอ่ื งในสัตว์ 3. โซเดียม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้ำและเกลือแร่มาสะสมใน รา่ งกายทำให้เกิดอาการบวม ควรหลีกเลย่ี งอาหารทีม่ ีโซเดยี ม โซเดยี มพบนอ้ ยในอาหารธรรมชาตแิ ตจ่ ะพบมากในเครอ่ื งปรงุ อาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง เครอ่ื งปรุง เกลอื ซอสปรงุ รส ผงชูรส น้ำปลา ผงปรงุ รสกะปิ ซอสมะเขือเทศ ซอสพรกิ นำ้ จ้มิ เครือ่ งแกงตา่ งๆ อาหารแปรรูป บะหมี่กึง่ สำเร็จรปู ปลากระปอ๋ ง ไสก้ รอก ลกู ชน้ิ ขนมกรุบกรอบ ขนมปงั ก้งุ แหง้ อาหารหมักดอง ผักและผลไมด้ อง แหนม กนุ เชียง ไข่เค็ม ปลาร้า น้ำบูดู เตา้ เจ้ียว หากรับประทาอาหารที่มีโซเดยี มสงู มากๆจะทำให้เกิดการคง่ั ของนำ้ ในรา่ งกาย สง่ ผลใหเ้ กิดอาหารบวม ความ ดันโลหติ สงู และหัวใจล้มเหลว ข้อแนะนำในการลดโซเดยี ม ▪ หลีกเลย่ี งการปรุงอาหารเพ่มิ ▪ หลกี เลี่ยงอาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง ▪ ประกอบอาหารแยกกับสมาชกิ ในบา้ น ▪ อา่ นฉลากโภชนาการเพือ่ เปรียบเทยี บปริมาณโซเดยี มในอาหาร ▪ เม่ือทานอาหารนอกบา้ น ควรตักทานเฉพาะสว่ นทีเ่ ป็นเน้อื ไม่ราดน้ำแกง
41 สมนุ ไพรกับผู้ป่วยโรคไต รูปภาพ สมุนไพรท่มี ีโพแทสเซยี ม อลั ฟลั ฟา Alfalfa ผกั ชี (ใบ) Coriander (leaf) อฟี น่ืง พรมิ โรส )Evening Primrose( มะระ ผล), ใบ( Bitter Melon (fruit, leaf) ขมน้ิ เหงา้ )) Turmeric (rhizome) ดอกคำฝอย ดอก)) Safflower (flower) ลูกยอ Noni โสมอเมริกนั American Ginseng ใบบัวบก Gotu Kola
แดนดไิ ลออน) ราก, ใบ( 42 Dandelion (root, leaf) รปู ภาพ กระเทยี ม ใบ)) Garlic (leaf) ตะไคร้ Lemongrass มะละกอ) ใบ, ผล( Papaya (leaf, fruit) ชิโครรี) ใบ) Chicory (leaf) สมุนไพรที่มีฟอสฟอรัส เมล็ดแฟลกซ์ หรอื เมล็ดลนิ นิ Flaxseed (seed) มิลค์ ทสิ เซลิ Milk Thistle ต้นหอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane
เมลด็ ทานตะวัน 43 Sunflower (seed) รปู ภาพ ดอกบัว Water Lotus สมนุ ไพรที่ควรหลีกเลย่ี งในผู้ปว่ ยโรคไต ปักค)ี้ สมนุ ไพรจีนโบราณ(Astragalus บารเ์ บอรร์ ่ี Barberry เหลืองชัชวาลย์) เลบ็ วฬิ าร์( Cat's Claw ข้ึนฉา่ ย Apium Graveolens ต้นหญ้าหนวดแมว Java Tea Leaf หญ้าหางม้า Horsetail
44 รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรกี อนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนีรอยลั Pennyroyal รากพารส์ ลีย์ Parsley Root โยฮมิ บี Yohimbe
45 กระดกู หักเน่อื งจากกระดูกพรนุ ข้อควรปฏิบตั ิเพื่อปอ้ งกันกระดูกหักเน่ืองจากกระดูกพรนุ (Fracture liaison service : FLS) ดังนี้ - ควรรบั ประทานอาหารทม่ี ีแคลเซียมให้เหมาะสม คือ ผูท้ ม่ี ีอายุนอ้ ยกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี ควรได้รบั แคลเซยี ม 800 มิลลิกรมั ตอ่ วนั ผทู้ ีม่ อี ายุ 51 ปขี ้นึ ไป ควรได้รับแคลเซยี ม 1000 มลิ ลิกรมั ตอ่ วัน - รบั แสงแดดอย่างเพยี งพอ เพอื่ ให้ผวิ หนงั สร้างวติ ามนิ ดี จะชว่ ยใหล้ ำไสด้ ูดซมึ แคลเซยี มได้ ตัวอยา่ งอาหารที่มแี คลเซียม อ้างอิงจาก รองศาสตราจารย์ ดร.ภญ.บุษบา จินดาวิจักษณ์ ภาควิชาเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหิดล เร่อื งแคลเซยี มกบั โรคกระดูกพรุน ตอนท่ี2 ชนิดอาหาร ปริมาณที่บรโิ ภค ปริมาณแคลเซยี ม (มลิ ลิกรมั ) นมสดยเู อชที 200 ซซี ี (1กลอ่ ง) 240 นมสดเสริมแคลเซยี ม 200 ซีซี (1กล่อง) 280 นมถั่วเหลอื ง 250 ซซี ี (1กล่อง) 64 นมเปรี้ยว 160 ซซี ี (1ขวด) 160 โยเกริร์ต 150 กรัม (1ถ้วย) 280 กะปิ 136.64 กุ้งแห้งตวั เลก็ 2 ช้อนโต๊ะ 138.30 ปลาสลดิ ต้ม 1 ช้อนโต๊ะ 153.42 ปลาฉิ้งฉา้ ง ทอด 2 ชอ้ นโตะ๊ 186.75 ไข่ไก่ ตม้ 2 ช้อนโตะ๊ 205.56 ไข่เปด็ ต้ม 225.76 เต้าหู้ขาว ออ่ น ต้ม 1 ฟอง 243.63 เต้าหขู้ าว แข็ง ตม้ 1 ฟอง 258.75 ผกั คะน้า ผดั 3 ชอ้ นโต๊ะ 319.26 ผกั กาดเขียว ตม้ 3 ช้อนโตะ๊ 411.86 ผกั กวางตุ้ง ตม้ 5 ชอ้ นโต๊ะ 450.06 ใบชะพลู 5 ชอ้ นโต๊ะ 390.70 มะเขือพวง 5 ชอ้ นโต๊ะ 243.62 70 กรมั 2 ช้อนโตะ๊ อ้างองิ จาก : โปรแกรมINMUCAL-N
Search
