คู่มืการออกหนังสืออนุญาตไซเตสสำหรับกฤษณา

คูม่ ือการออกหนังสอื อนุญาตไซเตสส�ำหรับกฤษณา 49 ใบส�ำคัญการขึ้นทะเบียนแปลงปลกู พชื อนุรกั ษป์ ระเภทไม้กฤษณา เลขทะเบียนท่ี AQ-TH/ ……… กรมวชิ าการเกษตร ใบส�ำคัญฉบบั นอี้ อกใหแ้ ก…่ …....................................................…………..…………..............……………………..…………..……… ในนามของ………..…………..…..................…........……………โดยม…ี …………........................……….....……เปน็ ผดู้ ำ� เนนิ กจิ การ ตง้ั อยเู่ ลขท่ี ……หมู่ที…่ …. ตรอก/ซอย …………………… ถนน ………………………ต�ำบล / แขวง ………..............……………..… อำ� เภอ/เขต ………………........………จงั หวดั ………………………........…………เพือ่ แสดงวา่ เปน็ ผู้ได้รับอนุญาตใหข้ ้นึ ทะเบยี น แปลงปลูกกฤษณาเพ่ือการค้าตามมาตรา ๒๙ จัตวา แห่งพระราชบัญญัติพันธุ์พืช พ.ศ. ๒๕๑๘ ซ่ึงแก้ไขเพ่ิมเติม ตัวอย่างโดยพระราชบญั ญตั ิพนั ธ์ุพืช (ฉบับท่ี ๒) พ.ศ. ๒๕๓๕ โดยมีแปลงปลกู กฤษณาจำ� นวน …….....…. แหง่ ดงั น้ี แปลงปลกู แห่งที่ ๑ ชอ่ื ……………....................................................................………………………………...........… ประเภทเอกสารสิทธิท์ ่ีดนิ .................................................................. เลขท่ี ..................เล่มที.่ ...................หนา้ ............... ตั้งอยู่ในท้องท่ี หมู่ที่……….…ต�ำบล/แขวง………..............................……อ�ำเภอ/เขต…………….....…............................ จังหวัด……………….................……เนื้อท.่ี ...................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซงึ่ มพี กิ ัดทางภมู ิศาสตร์ ดังน้ี ละติจูด.........................................................ลองจิจดู .......................................................... (ชอื่ และทตี่ ง้ั แปลงปลูกแหง่ อ่นื อยดู่ า้ นหลงั ใบสำ� คัญฯ) ใบส�ำคญั ฉบับนอ้ี อกให้เมอ่ื วนั ท่ี …………………….......................…………..……..…......……… พ.ศ. ……................…………....… และใหใ้ ช้ไดจ้ นถงึ วันท่ี ……………………...........................…………..……....…..พ.ศ. …….........…...........….และใหใ้ ช้ได้เฉพาะ สถานที่ซงึ่ ระบไุ ว้ในใบส�ำคญั น้ีเทา่ นั้น (ลายมอื ชอื่ ) ………………………........……... พนักงานเจา้ หนา้ ทผ่ี อู้ นุญาต ( ………………......……….…..….) ตำ� แหนง่ ……….........……...……..…….. กลมุ่ วจิ ัยอนุสญั ญาไซเตสดา้ นพืช ส�ำนกั คุ้มครองพนั ธุพ์ ืช กรมวิชาการเกษตร

50 คมู่ ือการออกหนงั สืออนุญาตไซเตสสำ� หรับกฤษณา แบบคำ� ขอตอ่ อายใุ บส�ำคญั การข้นึ ทะเบยี นแปลงปลูกพืชอนรุ กั ษ์ประเภทไมก้ ฤษณา เขยี นท…่ี ……...............………….............…. วนั ที่………….เดือน…………..……พ.ศ..........……….. ขอ้ ๑ ขา้ พเจา้ …………………................….................…………...………. อาย…ุ ….……...…. ปี สญั ชาต…ิ ........……....... บตั รประจำ� ตัวประชาชน เลขที่…………………………………………......................ออกให้ ณ ……...……….................…….....….. ที่อยู่เลขท่ี……….หมู่ท่ี…..……ตรอก/ซอย…….....…………….ถนน………..……………ต�ำบล/แขวง…………….......…..…… อ�ำเภอ/เขต…………….………………จังหวัด…………............……รหัสไปรษณีย์……….....……โทรศัพท์…….............…..... โทรสาร……...............……….........……อเิ ลก็ ทรอนกิ สเ์ มล์ (E-mail)……………....………………………......................................… ขอ้ ๒ มีความประสงค์จะขอตอ่ อายุใบสำ� คัญข้ึนทะเบียนแปลงปลูกกฤษณา เลขทะเบียนที่ …….…... / ………..............… ลงวนั ที่ ……...… เดอื น …...……..………….. พ.ศ. …………................ ในนามของ………………...........................…....……โดยมี………………....……..…...................………….....…เป็นผดู้ �ำเนินกิจการ ตั้งอยูเ่ ลขที…่ ..…...หมู่ท่ี.....…..ตรอก/ซอย……………..…….ถนน…………....…………ต�ำบล/แขวง………..................…...........… อ�ำเภอ/เขต……….......................…จังหวดั ………................……รหสั ไปรษณีย์…………….........โทรศัพท…์ ………...............….. โทรสาร..……….....………......….......อิเล็กทรอนิกส์เมล์ (E-mail)………………….............................................…………………… ขอ้ ๓ โดยมีแปลงปลกู กฤษณาจ�ำนวน ………แปลง คอื แปลงปลกู แหง่ ท่ี ๑ ชื่อ ……………....................................................................……………………………...........…… ประเภทเอกสารสิทธทิ์ ดี่ นิ ................................................................. เลขที่ ..................เลม่ ที่......................หนา้ .............. ตั้งอยู่ในท้องท่ี หมู่ที่…………ต�ำบล/แขวง……….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จังหวัด……………….................……เนือ้ ที่....................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซงึ่ มพี ิกดั ทางภมู ศิ าสตร์ ดงั นี้ ละตจิ ดู ....................................................ลองจจิ ดู ................................................................ (ชอ่ื และทอ่ี ยู่แปลงปลกู แหง่ อนื่ ๆ อยดู่ ้านหลังคำ� ขอน)้ี (ลายมอื ชื่อ)………………….............……………ผ้ยู ่นื ค�ำขอ (……………....…..........………………)

คูม่ ือการออกหนงั สืออนุญาตไซเตสสำ� หรับกฤษณา 51 แปลงปลูกแห่งที่ ๒ ช่ือ ……………....................................................................…………..........…….………………… ประเภทเอกสารสทิ ธิ์ที่ดนิ .................................................................. เลขท่ี ..................เลม่ ท่.ี ...................หนา้ ............... ตั้งอยู่ในท้องท่ี หมู่ท่ี…………ต�ำบล/แขวง……….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จงั หวดั ……………….................……เนอ้ื ที่....................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซง่ึ มพี กิ ดั ทางภมู ศิ าสตร์ ดงั น้ี ละตจิ ดู ..........................................................ลองจจิ ูด.......................................................... แปลงปลูกแห่งท่ี ๓ ชื่อ ……………....................................................................…………..........…….………………… ประเภทเอกสารสทิ ธ์ิที่ดิน.................................................................. เลขที่ ..................เลม่ ที่....................หน้า............... ต้ังอยู่ในท้องท่ี หมู่ท่ี…………ต�ำบล/แขวง……….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จงั หวดั ……………….................……เนอื้ ท.ี่ ...................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซึ่งมีพกิ ัดทางภูมิศาสตร์ ดังน้ี ละติจูด.........................................................ลองจจิ ูด.......................................................... แปลงปลกู แหง่ ที่ ๔ ชอ่ื ……………....................................................................…………..........…….………………… ประเภทเอกสารสิทธ์ิทด่ี นิ .................................................................. เลขที่ ..................เลม่ ที.่ ...................หนา้ ............... ต้ังอยู่ในท้องที่ หมู่ท่ี…………ต�ำบล/แขวง……….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จังหวัด……………….................……เนื้อที่....................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซึ่งมพี ิกดั ทางภมู ศิ าสตร์ ดงั น้ี ละตจิ ดู .........................................................ลองจจิ ดู .......................................................... แปลงปลกู แหง่ ที่ ๕ ชื่อ ……………....................................................................…………..........…….………………… ประเภทเอกสารสทิ ธทิ์ ด่ี ิน.................................................................. เลขท่ี ..................เลม่ ท.่ี ...................หนา้ ............... ต้ังอยู่ในท้องที่ หมู่ที่…………ต�ำบล/แขวง……….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จังหวดั ……………….................……เนอ้ื ที่....................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซง่ึ มีพกิ ดั ทางภูมศิ าสตร์ ดงั นี้ ละตจิ ูด.........................................................ลองจจิ ดู .......................................................... แปลงปลูกแห่งที่ ๖ ชอื่ ……………....................................................................…………..........…….………………… ประเภทเอกสารสิทธิ์ที่ดิน.................................................................. เลขที่ ..................เลม่ ท.่ี ...................หน้า............... ต้ังอยู่ในท้องที่ หมู่ที่…………ต�ำบล/แขวง……….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จังหวัด……………….................……เนื้อท.ี่ ...................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซง่ึ มพี กิ ดั ทางภมู ศิ าสตร์ ดงั นี้ ละติจดู .........................................................ลองจจิ ดู .......................................................... แปลงปลูกแห่งที่ ๗ ชื่อ ……………....................................................................…………..........…….………………… ประเภทเอกสารสิทธิท์ ี่ดนิ .................................................................. เลขที่ ..................เลม่ ท.ี่ ...................หนา้ ............... ต้ังอยู่ในท้องที่ หมู่ที่…………ต�ำบล/แขวง……….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จังหวัด……………….................……เนื้อท่ี....................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซง่ึ มพี ิกดั ทางภูมศิ าสตร์ ดังนี้ ละติจดู .........................................................ลองจจิ ูด.......................................................... กลุ่มวิจัยอนุสัญญาไซเตสดา้ นพชื สำ� นกั ค้มุ ครองพนั ธุพ์ ชื กรมวิชาการเกษตร

52 คู่มือการออกหนงั สืออนญุ าตไซเตสสำ� หรับกฤษณา แบบคำ� ขอใบแทนใบสำ� คญั การข้ึนทะเบียนแปลงปลกู พืชอนุรักษป์ ระเภทไม้กฤษณา เขยี นท…่ี ………………………....…............ วันท…่ี …....เดือน…………..........…..พ.ศ………...... ขอ้ ๑ ข้าพเจา้ …………………………................……………...………. อายุ……………. ปี สัญชาติ…..…….................... บัตรประจ�ำตัวประชาชน เลขที่………………………………………….......ออกให้ ณ ……...……….................………..……. ที่อยู่เลขที่……….หมู่ท่ี…..……ตรอก/ซอย…….....…………….ถนน………..……………ต�ำบล/แขวง…………….......…..…… อ�ำเภอ/เขต…………….………………จังหวัด…………............……รหัสไปรษณีย์……….....……โทรศัพท์…….............…..... โทรสาร……...............……………อิเลก็ ทรอนกิ ส์เมล์ (E-mail)……………………………………..................................................… ข้อ ๒ มคี วามประสงค์จะขอใบแทนใบสำ� คญั การข้ึนทะเบยี นแปลงปลกู กฤษณา ตามใบสำ� คญั เลขทะเบียนที่ ……..…. / ……….....................ลงวนั ที่ ……...… เดือน …...…….…....…….. พ.ศ. ...................... ในนามของ………………..........................…………....……โดยม…ี …………….......…...................………….......…เปน็ ผดู้ �ำเนนิ กจิ การ ตงั้ อยูเ่ ลขที…่ ..…..หมูท่ ี่.........ตรอก/ซอย……….….....……….ถนน……….…………ตำ� บล/แขวง………...................…...........…… อ�ำเภอ/เขต………................………จังหวัด……….........……...…รหสั ไปรษณยี ์………..…….....โทรศัพท์…………..............…....... โทรสาร..……….....……….....….......อิเล็กทรอนกิ สเ์ มล์ (E-mail)………………........….......................................………............. เหตผุ ลทขี่ อรบั ใบแทน…………………………………………………………………………….....………………………………........................ ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... (ลายมอื ชอ่ื )………………...….............……………ผ้ยู ่ืนคำ� ขอ (…………………............……………..) หมายเหตุ : ในกรณที ใ่ี บสำ� คญั ขนึ้ ทะเบยี นแปลงปลกู กฤษณาถกู ทำ� ลายบางสว่ นใหแ้ นบใบสำ� คญั ทถ่ี กู ทำ� ลายบางสว่ นนนั้ มาดว้ ย

ค่มู อื การออกหนังสอื อนุญาตไซเตสสำ� หรับกฤษณา 53 แบบคำ� ขอแกไ้ ขรายการใบสำ� คญั การขนึ้ ทะเบยี น เพม่ิ ลด แปลงปลกู พชื อนรุ กั ษป์ ระเภทไมก้ ฤษณา เขยี นที.่ ................................................... วนั ท.ี่ .......เดือน........................พ.ศ............... ข้าพเจา้ .…………………………................…………......…...…...……. อายุ…………...….ปี สญั ชาติ…..........……........... บัตรประจ�ำตัวประชาชน เลขที่………………………………………….......ออกให้ ณ ……...……….................………..……. ที่อยู่เลขท่ี……….หมู่ที่…..……ตรอก/ซอย…….....…………….ถนน………..……………ต�ำบล/แขวง…………….......…..…… อ�ำเภอ/เขต…………….………………จังหวัด…………............……รหัสไปรษณีย์……….....……โทรศัพท์…….............…..... โทรสาร……....................…………..…อิเลก็ ทรอนิกสเ์ มล์ (E-mail)……………………….....……………......................................… ซึ่งเป็นผู้รับใบส�ำคัญข้ึนทะเบียนแปลงปลูกกฤษณาในนามของ………………....................................……....…… โดยม…ี ………......…..................…..…เปน็ ผูด้ ำ� เนินกิจการ ตัง้ อยู่เลขท่ี…........หมู่ที.่ ...........ตรอก/ซอย…….....….….....………. ถนน………..................……ต�ำบล/แขวง………......................……อ�ำเภอ/เขต………....................…จังหวัด………..............… รหสั ไปรษณยี ์………..…......…..........โทรศัพท…์ ………...................….......โทรสาร..………..................…....... อเิ ลก็ ทรอนิกสเ์ มล์ (E-mail)………………........…......................................................………......................... ใบสำ� คญั การขน้ึ ทะเบยี นแปลงปลกู กฤษณา เลขทะเบยี นท.ี่ ........../..............ลงวนั ท.ี่ ..........เดอื น.................พ.ศ. ............. ขอแก้ไขรายการในใบส�ำคัญการข้นึ ทะเบียนแปลงปลูกกฤษณา ดงั นี้  ลดแปลงปลูกกฤษณา จ�ำนวน .............. แปลง  เพิ่มแปลงปลกู กฤษณา จ�ำนวน ................แปลง โดยมีรายละเอียดแปลงปลกู ท่ีขอแกไ้ ข ดังน้ี แปลงปลูกแห่งท.ี่ ..................ชื่อ ……………........................................................................………………………..... ประเภทเอกสารสทิ ธ์ิที่ดนิ ................................................................. เลขที่ ...................เลม่ ที่....................หนา้ ............... ตง้ั อยู่ในท้องท่ี หมู่ท…่ี …...……ต�ำบล/แขวง………..............................……อ�ำเภอ/เขต………......……....…............................. จงั หวัด………………....................……เนื้อที.่ .......................ไร่ .............................งาน ....................... ตารางวา ซง่ึ มพี กิ ดั ทางภมู ศิ าสตร์ ดงั นี้ ละตจิ ดู ...........................................................ลองจจิ ดู .......................................................... ในกรณีเพมิ่ แปลงปลูกให้แจ้งบญั ชีไมก้ ฤษณาในดา้ นหลงั และแนบหลักฐาน ดงั น้ี  ๑. ส�ำเนาหนังสือแสดงกรรมสิทธิ์ สิทธิครอบครอง หรือหลักฐานการมีสิทธ์ิใช้ประโยชน์ในท่ีดินที่ขอข้ึน ทะเบยี นแปลงปลกู กฤษณา  ๒. หรอื หลกั ฐานการเชา่ หรอื เชา่ ซอื้ ทดี่ นิ และหนงั สอื ยนิ ยอมของผมู้ กี รรมสทิ ธหิ์ รอื สทิ ธคิ รอบครองในทดี่ นิ นั้น ท่แี สดงว่าใหข้ ้นึ ทะเบยี นแปลงปลูกกฤษณาได้  ๓. แผนทส่ี ังเขปแสดงท่ีตั้งแปลงปลกู  ๔. ส�ำเนาบัตรประชาชน/ใบสำ� คัญประจำ� ตวั อยา่ งอ่นื ที่ราชการออกให้  ๕. สำ� เนาหนงั สอื รบั รองการจดทะเบยี น วตั ถปุ ระสงคแ์ ละผมู้ อี ำ� นาจ ลงชอื่ แทนนติ บิ คุ คลผขู้ อขนึ้ ทะเบยี น  ๖. หนังสือแสดงวา่ เป็นผไู้ ด้รับมอบหมายให้ด�ำเนนิ กิจการของนติ ิบคุ คล  ๗. เอกสารหรอื หลกั ฐานอื่นๆ ท่ที างราชการแจ้งให้น�ำสง่ (ลายมอื ชอ่ื ) ……………………......................……… ผยู้ นื่ คำ� ขอ (……….......………………………………...) กล่มุ วิจัยอนุสัญญาไซเตสด้านพชื สำ� นักคุ้มครองพนั ธพ์ุ ืช กรมวิชาการเกษตร

54 คู่มือการออกหนังสอื อนุญาตไซเตสส�ำหรับกฤษณา แปลงปลูกแห่งที่ ............... ชื่อ ………....……...........................................................................………………..…… ประเภทเอกสารสิทธิท์ ดี่ ิน................................................................. เลขท่ี .....................เล่มท.่ี ...................หนา้ ............. ต้ังอยู่ในท้องที่ หมู่ที่…….……ต�ำบล/แขวง…….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จงั หวดั ……………….................……เนือ้ ที่....................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซงึ่ มพี กิ ดั ทางภมู ิศาสตร์ ดงั น้ี ละตจิ ดู ..........................................................ลองจจิ ูด.......................................................... แปลงปลกู แห่งที่ ............... ช่อื ………....……...........................................................................………………..…… ประเภทเอกสารสิทธท์ิ ี่ดิน................................................................. เลขท่ี .....................เล่มที่....................หน้า............. ต้ังอยู่ในท้องท่ี หมู่ท่ี…….……ต�ำบล/แขวง…….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จงั หวดั ……………….................……เนอ้ื ท.่ี ...................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซ่ึงมพี กิ ัดทางภูมิศาสตร์ ดงั นี้ ละติจดู .........................................................ลองจิจูด.......................................................... แปลงปลูกแห่งที่ ............... ชื่อ ………....……...........................................................................………………..…… ประเภทเอกสารสิทธท์ิ ด่ี ิน................................................................. เลขที่ .....................เลม่ ที่....................หนา้ ............. ตั้งอยู่ในท้องที่ หมู่ที่…….……ต�ำบล/แขวง…….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จังหวดั ……………….................……เนอ้ื ที่....................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซง่ึ มพี กิ ัดทางภมู ิศาสตร์ ดังนี้ ละติจดู .........................................................ลองจจิ ูด.......................................................... แปลงปลกู แห่งที่ ............... ชื่อ ………....……...........................................................................………………..…… ประเภทเอกสารสทิ ธิ์ทดี่ นิ ................................................................. เลขท่ี .....................เลม่ ท.่ี ...................หนา้ ............. ตั้งอยู่ในท้องท่ี หมู่ท่ี…….……ต�ำบล/แขวง…….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จงั หวดั ……………….................……เนื้อท่ี....................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซง่ึ มีพิกัดทางภมู ศิ าสตร์ ดังนี้ ละติจดู .........................................................ลองจจิ ูด.......................................................... แปลงปลูกแหง่ ที่ ............... ชื่อ ………....……...........................................................................………………..…… ประเภทเอกสารสทิ ธิ์ทีด่ นิ ................................................................. เลขท่ี .....................เล่มท่ี....................หน้า............. ต้ังอยู่ในท้องท่ี หมู่ท่ี…….……ต�ำบล/แขวง…….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จังหวัด……………….................……เนื้อท่ี....................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซึ่งมพี ิกัดทางภมู ิศาสตร์ ดังน้ี ละติจดู .........................................................ลองจจิ ูด.......................................................... แปลงปลกู แห่งที่ ............... ชอ่ื ………....……...........................................................................………………..…… ประเภทเอกสารสิทธท์ิ ด่ี นิ ................................................................. เลขท่ี .....................เล่มท่ี....................หนา้ ............. ตั้งอยู่ในท้องที่ หมู่ที่…….……ต�ำบล/แขวง…….............................……อ�ำเภอ/เขต……………....…............................ จงั หวัด……………….................……เน้อื ท่.ี ...................ไร่ ..........................งาน ..................... ตารางวา ซง่ึ มีพิกดั ทางภูมิศาสตร์ ดงั น้ี ละติจูด.........................................................ลองจจิ ูด..........................................................

คมู่ อื การออกหนงั สอื อนญุ าตไซเตสสำ� หรับกฤษณา 55 บญั ชีประกอบค�ำขอเพมิ่ แปลงปลกู พชื อนุรกั ษป์ ระเภทไมก้ ฤษณา แผ่นท่ี ...... แปลงปลูกแห่งที่..…...………. ชื่อ........................................................................................ (ระบุชอื่ แปลงปลูก) ชนดิ ไม้กฤษณา.......................................................................................จ�ำนวน..................................ต้น (ระบุช่อื วิทยาศาสตร)์ ลักษณะการปลูก:  ผสมผสาน ชนดิ พชื ท่ีปลูกร่วม...................................................................................................................  เชิงเด่ยี ว ระยะปลูก................................ เมตร ล�ำดบั ที่ หมายเลขต้น อายุ ขนาด ปรมิ าตร หมายเหตุ (ป)ี เสน้ รอบวง ความสงู (ลบ.ม.) (เมตร) (เมตร) (ลายมือชอ่ื ) ………………………..........………….. ผู้ย่นื ค�ำขอ (……………………........…………..….) กล่มุ วจิ ัยอนุสญั ญาไซเตสด้านพืช สำ� นกั ค้มุ ครองพันธพ์ุ ชื กรมวิชาการเกษตร

56 คูม่ อื การออกหนังสืออนญุ าตไซเตสส�ำหรับกฤษณา แบบคำ� ขอแจง้ ตัดหรอื โคน่ ไมท้ ขี่ ้นึ ทะเบยี นแปลงปลกู พชื อนรุ ักษ์ประเภทไมก้ ฤษณา เขียนท่ี………...............………….............…. วนั ท…่ี ……….เดอื น…………..……พ.ศ..........……….. ขา้ พเจา้ ..……………………..……................…………......…...………. อาย…ุ …....……….ปี สญั ชาต…ิ ......……............... บัตรประจ�ำตัวประชาชน เลขท่ี…………………………….…………….......ออกให้ ณ……....………..................………..…… ท่ีอยู่เลขที่………..หมู่ที่…..……ตรอก/ซอย…….....…………….ถนน………..……………ต�ำบล/แขวง…………….......…..…… อ�ำเภอ/เขต…………….………………จังหวัด………….............……รหัสไปรษณีย์……….....……โทรศัพท์…….............…..... โทรสาร……....................………….....…อเิ ลก็ ทรอนกิ สเ์ มล์ (E-mail)…………………………………….........................................… เป็นผู้รับใบสำ� คญั ข้ึนทะเบยี นแปลงปลกู กฤษณา เลขทะเบียนที.่ ................../.................................................. ในนามของ……………….............................….......…....……โดยมี…………......…............................…..…เป็นผู้ด�ำเนินกิจการ ตั้งอยู่เลขที่….......หมู่ท่ี..........ตรอก/ซอย……….….....……….ถนน………..............……ต�ำบล/แขวง………......................…… อำ� เภอ/เขต………......................…จงั หวัด……...…............…รหสั ไปรษณยี ์………..…...….....โทรศพั ท…์ ………...............…...... โทรสาร..………...................………อิเล็กทรอนิกส์เมล์ (E-mail)………………...................................….................................... มีความประสงค์จะขอแจง้ ตัดหรือโค่นไมก้ ฤษณา จากแปลงปลูก จ�ำนวน ................. แปลง .................... ต้น โดยมรี ายละเอยี ดตามแบบบัญชที ีแ่ นบดา้ นหลัง

คู่มอื การออกหนังสอื อนุญาตไซเตสส�ำหรบั กฤษณา 57 แผ่นที่ ........ บญั ชปี ระกอบคำ� ขอแจง้ ตดั หรอื โคน่ ไมก้ ฤษณาทข่ี นึ้ ทะเบยี นแปลงปลกู พชื อนรุ กั ษป์ ระเภทไมก้ ฤษณา แปลงปลูกแห่งท.่ี .……...……. ช่อื .............................................................. (ระบชุ อื่ แปลงปลกู ) ชนดิ ไม้กฤษณา.................................................................................จ�ำนวนแจ้งตดั /โค่น ........................................... ตน้ (ระบชุ ่ือวิทยาศาสตร์) วัตถุประสงค์ในการตดั  สกัดนำ้� มันกฤษณา  ชิ้นไม้ รายละเอียดไม้ ลำ� ดบั ที่ หมายเลขตน้ อายุ ขนาด ปรมิ าตร หมายเหตุ (ปี) เสน้ รอบวง ความสงู (ลบ.ม.) (เมตร) (เมตร) (ลายมือชือ่ )………………………..........…………..ผยู้ ่นื ค�ำขอ (……………………........…………..….) กลมุ่ วิจัยอนุสญั ญาไซเตสดา้ นพืช ส�ำนักคุ้มครองพันธ์ุพชื กรมวิชาการเกษตร

58 คูม่ อื การออกหนงั สืออนญุ าตไซเตสส�ำหรบั กฤษณา ใบซ้ือขาย/ใบรับมอบไม้กฤษณา เขยี นท.ี่ ...................................................... วันที่..........เดือน........................พ.ศ. ............. หนังสอื ฉบับนท้ี ำ� ขนึ้ เพื่อแสดงวา่ ข้าพเจา้ ......................................................................................................... อยบู่ า้ นเลขท.่ี ...........หมทู่ .่ี .......ตำ� บล/แขวง............................อำ� เภอ/เขต.............................จงั หวดั ................................. โทรศัพท.์ ......................................................... เป็นผ้รู ับใบสำ� คญั การขนึ้ ทะเบียนแปลงปลกู ไม้กฤษณา เลขทะเบยี นท่ี AQ-TH/….......................................... ขอมอบไมท้ ีต่ ัดจากแปลงปลกู ทะเบียนเลขท่ีข้างต้น ใหก้ บั .............................................................................................. อยูบ่ า้ นเลขท.ี่ ............หมู่ท.่ี ...........ต�ำบล............................อ�ำเภอ...............................จงั หวดั ........................................... ดังรายละเอยี ด ต่อไปนี้  นำ�้ มนั กฤษณา จ�ำนวน ............. กรมั /กิโลกรมั  ไมช้ น้ิ /ไม้ทอ่ น จ�ำนวน ............. กิโลกรมั  ไมส้ บั จำ� นวน ............. กิโลกรมั  ข้เี ลื่อยที่สกัดนำ้� มนั แลว้ จำ� นวน ............. กโิ ลกรมั /ตนั  ตน้ กฤษณา จ�ำนวน ............. ต้น  อน่ื ๆ (ระบ)ุ ............................................................................................................................................... ซึ่งกฤษณาที่ขายนั้น ไดม้ าจากไม้ในแปลงปลกู จำ� นวน ................... แปลง ดังน้ี แห่งท่ี ........... ชื่อแปลง ................................................. จำ� นวน ................... ต้น แหง่ ที่ ........... ช่ือแปลง ................................................. จำ� นวน ................... ตน้ แห่งที่ ........... ชื่อแปลง ................................................. จ�ำนวน ................... ต้น (ลงช่ือ)……………………............................………ผ้มู อบ (……….......……………….....……….………..) (ลงช่ือ)……………………............................………ผู้รับมอบ (……….......……………….....……….………..)

คมู่ ือการออกหนังสืออนญุ าตไซเตสสำ� หรับกฤษณา 59 หนังสือยินยอม เขยี นท่.ี ............................................................... วนั ที.่ ............เดือน........................พ.ศ. .............. หนงั สอื ฉบบั นี้ท�ำข้นึ เพื่อแสดงว่า ข้าพเจา้ ......................................................................................................... อยบู่ า้ นเลขท.ี่ ...........หมทู่ .ี่ .........ตำ� บล/แขวง.............................อำ� เภอ/เขต.............................จงั หวดั .............................. โทรศพั ท.์ ................................. เป็นเจา้ ของเอกสารสิทธ์ท่ดี ินประเภท................................เลขที่.............เล่มท่.ี ............... ยินยอมให้ (นาย/นาง/นางสาว) ........................................................................................................................................ อยบู่ ้านเลขท.ี่ ................หมทู่ ี่.............ต�ำบล............................อำ� เภอ...........................จังหวัด.......................................... โทรศพั ท.์ .................................................. ด�ำเนินการปลูกและใช้ประโยชน์ไมก้ ฤษณาในทีด่ ินขา้ งตน้ (ลงชอื่ )……………………............................………ผใู้ หค้ วามยนิ ยอม (……….......……………….....……….………..) (ลงชอ่ื )……………………............................………ผรู้ บั ความยนิ ยอม (……….......……………….....……….………..) (ลงชื่อ)……………………............................………พยาน (……….......……………….....……….………....) หมายเหตุ : ในกรณที ี่ไม่ได้มาตดิ ต่อดว้ ยตนเอง ใหแ้ นบส�ำเนาภาพถ่ายบตั รประจ�ำตัวประชาชนของผใู้ ห้ความ ยินยอม และผูร้ บั ความยนิ ยอม พรอ้ มรับรองสำ� เนา กลมุ่ วิจยั อนสุ ญั ญาไซเตสด้านพืช ส�ำนกั ค้มุ ครองพนั ธุพ์ ืช กรมวชิ าการเกษตร

แบบบัญชแี สดงจำ� นวนต้นกฤษณาท่เี ปลยี่ นแปลงในรอบปีปฏิทิน/แบบแจง้ การเปลีย่ นแปลงบญั ชที ข่ี อขนึ้ ทะเบยี น 60 คู่มอื การออกหนังสอื อนญุ าตไซเตสส�ำหรบั กฤษณา ใบส�ำคญั การข้ึนทะเบยี นแปลงปลูกพืชอนรุ ักษ์ประเภทไมก้ ฤษณาเลขทะเบียนที่...................../...................................... ลงวนั ท.ี่ ............เดอื น......................พ.ศ. ..................... ตง้ั แต.่ ................................................................ถึง ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .................... กฤษณาท่ขี ึน้ ทะเบียนแปลงปลกู การเปลีย่ นแปลง กรณีเพ่ิม กรณีลด จำ�นวนคงเหลอื ล�ำ ดับท่ี ชื่อแปลงปลูก ชนดิ จ�ำ นวน อายุ ปลูกเพม่ิ ตาย แจง้ ตัด (ต้น) (ต้น) (ป)ี จ�ำ นวน อายุ จ�ำ นวน อายุ จ�ำ นวน อายุ (ต้น) (ปี) (ตน้ ) (ป)ี (ต้น) (ปี) (ลายมือช่อื )......................................................ผู้รับใบสำ� คัญ (.....................................................)



ก กล่มุ วจิ ัยอนสุ ัญญาไซเตสดา้ นพืช สำ� นักคมุ้ ครองพันธุ์พชื กรมวิชาการเกษตรตร ถนนพหลโยธิน แขวงลาดยาว เขตจตจุ ักร กรุงเทพฯ 10900 รมวิชาการเกษ Email: [email protected] โทรศพั ท์/โทรสาร: 0 2940 5687