แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านรายบุคคล ปีการศึกษ-เซ็นชื่อ

แบบบนั ทึกการเย่ยี มบา้ นรายบุคคล โรงเรียนสามเสนวิทยาลัย เขตพญาไท กรุงเทพมหานคร สงั กัดสานกั งานเขตพนื้ ท่กี ารศึกษามธั ยมศึกษากรงุ เทพมหานคร เขต 1 ชอ่ื (-ด-.-ช-./-ด-.-ญ-./-น-า--ย-/น.ส) .......ณ...ชั...ช..า................ นามสกลุ .......ท...ะ..ล..ะ..ว...ง..ษ.......................... ชน้ั ..6.../.8....... โทร ...0..9..7...-.0..9...8..-..5.291 ชื่อบิดา...............................ท...ลู ........................... นามสกลุ .........บ...ญุ ...โ..ส..ภ...ณิ .......................... โทร ......-................................. ชอื่ มารดา ..........................ป...ว..ีณ....า..................... นามสกุล.........ท..ะ..ล...ะ..ว..ง..ษ.......................... โทร ......0...9..1..-..8..1..6...-.3...7..7..3......... เป็นบุตรลาดับที่ ..........1........... จานวนพ่นี ้องทั้งหมด ...........-.......... คน ชาย.........-.........คน หญงิ ..........-............คน ผ้ปู กครองเกยี่ วข้องกับนักเรียนเป็น บดิ า ✓ มารดา อน่ื ๆ (ระบุ)............................... ********************************************************************************************************* 1. ทอ่ี ยปู่ จั จุบัน บา้ นเลขท.ี่ ..9../..1..7... หมู่ท.่ี ....-........ ซอย............ว..ัด...อ..ม...ฤ..ต.............. ถนน..........น..ค...ร..อ..นิ...ท...ร.. ................... แขวง/ตาบล....บ...า..ง..ไ.ผ... ....... เขต/อาเภอ.......เ.ม...ือ..ง......... จงั หวัด......น..น...ท...บ..ุร..ี...... รหสั ไปรษณีย.์ .1..1..0...0..0.. ลักษณะท่ีอยอู่ าศยั ✓บา้ น คอนโดฯ อพาร์ทเม้นท์/หอพัก แฟลต ห้องเชา่ สถานะที่อย่อู าศยั ✓เป็นของตวั เอง เปน็ ของญาติ เช่าอยู่ ของราชการ สภาพแวดล้อม/ชมุ ชน ✓ ดี พอใช้ ไมด่ ี/มีความเส่ยี ง เพราะ.................................... 2. ความเป็นอยู่ในครอบครัว อยู่ด้วยกนั จานวน ......5...... คน อยรู่ ่วมกับบิดามารดา อยกู่ ับบดิ า ✓ อยกู่ ับมารดา อยตู่ ามลาพงั เพราะ ……………………………..….. อยูก่ ับผู้อ่นื ในกรณที ่ีนักเรียนไม่ได้อยูร่ ่วมกับบิดามารดา ระบอุ ยู่กบั ใคร………………............................................ เนอื่ งจาก..... (กรอกข้อมลู ต่อไปนี)้ บิดาถงึ แกก่ รรม มารดาถึงแก่กรรม บิดาและมารดาถึงแก่กรรม บดิ ามารดาหย่าร้างกัน บดิ ามารดาแยกกนั อยู่ อื่นๆ………………………………………………………….. 3. อาชพี ของบดิ า (กรุณาระบุใหช้ ัดเจน) รัฐวสิ าหกจิ ระบุ................................................. ✓ รับราชการ ระบุ........................-.................................. อนื่ ๆ.................................................................... รับจ้าง ระบ.ุ ............................................................... 4. อาชพี ของมารดา (กรณุ าระบุใหช้ ัดเจน) รับราชการ ระบ.ุ ......................................................... รัฐวสิ าหกจิ ระบุ................................................. ✓ รบั จา้ ง ระบ.ุ พ...น...กั..ง..า...น..ม...ห..า...ว..ิท...ย..า..ล...ยั ..ฯ....ค..ณ....ะ..แ..พ...ท...ย....ร..ามาฯ อื่นๆ.................................................................... 5. อาชีพของผปู้ กครอง (กรณที ่ีไม่ใช่บดิ า มารดา กรณุ าระบุให้ชัดเจน ) รับราชการ ระบุ.......................................................... รัฐวสิ าหกจิ ระบ.ุ ................................................. รับจา้ ง ระบ.ุ ............................................................... อื่นๆ.................................................................... 6. โรคประจาตวั ของนักเรยี น✓ ไม่มี มี ระบุ.............................................. รกั ษาโดย ........................ 7. ความสัมพันธข์ องสมาชกิ ในครอบครัว ✓อบอนุ่ เฉยๆ ไม่พอใจ อืน่ ๆ................................................................... 8. ความรู้สึกของนักเรยี นท่ีมีตอ่ ผู้ปกครอง ✓อบอนุ่ เฉยๆ ไม่พอใจ อืน่ ๆ................................................................... 9. วธิ ีการท่ีผปู้ กครองเลีย้ งดูนักเรียน เขม้ งวดกวดขนั ✓ ตามใจ ✓ ใช้เหตุผล ปลอ่ ยปละละเลย อ่ืนๆ.............................

10. การปฏิบัตติ นของนกั เรียนขณะอยบู่ า้ น ไม่ชว่ ยงานเลย ✓ อน่ื ๆ...เ.ร..ยี ..น...อ..อ...น..ไ..ล..น... ✓ อ่านหนังสือ ทางานบ้าน ชว่ ยงานผูป้ กครอง 11. หน้าท่ีรบั ผดิ ชอบของนกั เรยี นภายในบ้าน ไม่มี มหี น้าที่ประจาคือ.................................. ✓ทาเป็นครง้ั คราวคอื .....ก...ร..อ..ก...น..าํ้....ล..า..ง..จ...า..น...... 12. รายไดค้ รอบครวั ผูป้ กครองมรี ายได้ต่อเดอื น ประมาณ น้อยกวา่ 30,000บาท 30,001- 60,000 บาท ✓ 60,001 บาทข้นึ ไป 13. รายได้กับการใช่จ่ายในครอบครวั ✓ เพยี งพอ ไมเ่ พยี งพอในบางครง้ั ขัดสน 14. การหารายได้พิเศษของนักเรยี น ✓ ไม่มรี ายได้พิเศษ มีรายได้พเิ ศษ จากการทางาน........................ ประมาณ..................... บาท/วนั 15. ลักษณะเพื่อนเลน่ ที่บ้านของนักเรียนโดยปกติ เพอื่ นรนุ่ เดียวกนั เพอื่ นรุ่นนอ้ ง เพอ่ื นรนุ่ พ่ี ✓เพอ่ื นทุกรนุ่ 16. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน เดนิ รถจกั รยาน รถจักรยานยนต์ รถรบั สง่ /รถตู้ รถโดยสาร ✓ผูป้ กครองมาส่ง อน่ื ๆ ................................................................... 17. ความต้องการของผปู้ กครองเมื่อนักเรยี นเรียนจบหลักสตู รช้ันสูงสุดของโรงเรียน ✓ ศึกษาตอ่ ประกอบอาชีพ ระบุ.................................................... อนื่ ๆ ………………….. 18. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ดุ บิดา ✓ มารดา พี่ นอ้ ง ครทู ่ีปรกึ ษา บคุ คลอน่ื ๆ ระบุ……................... 19. เมื่อนักเรยี นมปี ญั หานักเรียนปรึกษาใคร บดิ า ✓ มารดา พ่ี นอ้ ง ครทู ปี่ รึกษา บคุ คลอื่นๆ ระบุ……................... 20. ข้อเสนอแนะของผ้ปู กครองท่ีได้จากการเยยี่ มบ้าน …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… ………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….….. ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ลงชือ่ ....................................... ลงชอื่ ....................................... (...ณ....ัช..ช...า...ท...ะ..ล...ะ..ว..ง..ษ.........) (.....ป..ว...ณี ...า....ท..ะ...ล..ะ..ว..ง..ษ........) นักเรียน ผู้ปกครองนักเรยี น ลงช่ือ....................................... ลงชื่อ....................................... (......................................) (......................................) ครูทป่ี รกึ ษา/ครูเยีย่ มบา้ น ครูที่ปรึกษา/ครเู ยี่ยมบา้ น

บันทึกสภาพปญั หาและแนวทางการแกไ้ ข ปัญหาที่พบ แนวทางแกป้ ญั หา ………………………………………………………….…………… ………………………………………………………….………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………….……………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

แผนผังบา้ นนกั เรยี น

ภาพกิจกรรมการเยี่ยมบา้ น