โครงการจัดทำหน้ากากอนามัย

-โครงการตัวอย่าง- แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กองทุนหลักประกนั สุขภาพในระดบั ท้องถน่ิ หรือพน้ื ที่ เรอื่ ง ขอเสนอโครงการเฝา้ ระวังป้องกนั และควบคมุ โรคตดิ เช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เรยี น ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาล...................... ด้วยกลุ่มงาน ป้องกันและควบคุมโรค สานักการสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อม เทศบาล............ มีความประสงค์จะจัดทา โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในปีงบประมาณ 2563 โดยขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกัน สุขภาพ เทศบาล.................................... เป็นเงิน จานวน x,xxx,xxx (..........................................) โดยมีรายละเอียดแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังน้ี ส่วนท่ี 1 : รายละเอยี ดแผนงาน/โครงการ/กจิ กรรม (สาหรับผู้เสนอฯ ลงรายละเอียด) หลักการและเหตุผล โรคติดต่อเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งยอมาจาก “Coronavirus disease 2019” เป็นตระกูลเดียวกับโรคซาร์ส ที่ระบาดเมือปี 2545 ทาให้เกิดโรคทางเดินหายใจอักเสบเสียบพลันปอดอักเสบ และมภี าวะแทรกซ้อน พบแหลง่ กาเนิดจากเมอื งอู่ฮน่ั มลฑลหเู ป่ย ประเทศจีน จากท่มี ผี ู้ป่วยมีอาการคล้ายปอดอักเสบ และไข้หวดใหญ่เป็นจานวนมาก จึงมีการเก็บตัวอย่างของคนไข้เหล่านี้ไปถอดรหัสพันธุกรรมและได้ว่าเป็นเชื้อ ไวรัสโคโรนา ซ่ึงเปน็ สายพันธทุ์ ่ี 7 ทถ่ี กู คน้ พบ เปน็ ตระกูลเดียวกบั โรคซารส์ (SARS) และเมอรส์ (MERS) จากข้อมูลกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ณ วันท่ี 1 มีนาคม 2563 เวลา 21.00 น. มีรายงานผู้ป่วยยืนยันทั่วโลกรวม 62 ประเทศ 2 เขตบริหารพิเศษและเรือ Diamond Princess รวมจานวน 86,993 ราย มีอาการรุนแรง 7,567 ราย เสียชีวิต 2,980 ราย และสถานการณ์การ แพร่ระบาดในประเทศไทยพบผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ต้องเฝ้าระวัง 3,252 ราย พบผู้ป่วยติดเชื้อสะสม 42 ราย หายป่วยและแพทย์อนุญาตให้ออกจากโรงพยาบาล 31 ราย อยู่ระหว่างการรักษา 10 ราย ผู้ป่วยยืนยันท่ีมี อาการรนุ แรง 1 ราย ผปู้ ว่ ยยนื ยันเสียชวี ิต 1 ราย เพ่ือเป็นการป้องกันการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มาตรการ ที่สาคัญคือ การป้องกันตนเองมิให้สัมผัสกับโรคโดยการหลีกเล่ียงการอยู่ในสถานท่ีแออัด หรือมลภาวะ และไม่อยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยไอหรือจาม รวมถึงการสวมหน้ากากอนามัย และการล้างมือ ดังน้ัน เพ่ือให้ประชาชน ในพื้นที่ที่ทุกคนสามารถเข้าถึงหน้ากากอนามัย และการล้างมือเพื่อป้องกันโรค ไม่เฉพาะโรคติดต่อเช้ือไวรัส โคโรนา 2019 (COVID-19) เท่านั้น รวมถงึ โรคระบาดหรือโรคติดต่ออุบัติใหมท่ ่ีจะเกิดขึ้นในอนาคต จงึ เหน็ ควรให้ มีการบูรณาการความร่วมมือจัดให้มีการดาเนินการให้ความรู้ คาแนะนา การดูแลเฝ้าระวังป้องกันตนเองให้กับ ประชาชนในเขตพ้ืนท่ี ไดแ้ ก่ หน่วยบรกิ าร สถานบริการ หนว่ ยงานสาธารณสุข สถานประกอบการ สถานศึกษา ศูนย์เด็กเล็ก หน่วยราชการ ห้างสรรพสินค้า ชุมชน และบริการสาธารณะต่าง ๆ ในเขตพื้นที่ความรับผิดชอบ ของเทศบาล................................ 1. วัตถปุ ระสงค์ 1.1 เพื่อให้มีทรัพยากรงบประมาณเพียงพอต่อการสนับสนุนการดาเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคมุ โรคตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) 1.2 เพื่อให้เครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน มีความรู้ ความเข้าใจ ในการป้องกันโรคติดเช้ือ ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และสามารถให้การดูแลแนะนาประชาชนในชุมชนได้อย่างถูกต้องและ มปี ระสิทธภิ าพ 1.3 เพ่ือให้ทีมวทิ ยากร ...

-2- 1.3 เพ่ือให้ทีมวิทยากร หรือทีมครู ก. เผยแพร่การจัดทาหน้ากากอนามัย และการจัดทาน้ายา ทาความสะอาดมอื แบบไม่ใชน้ ้าในพนื้ ที่ 1.4 เพ่ือสง่ เสรมิ และสนับสนนุ ใหป้ ระชาชนสามารถปอ้ งกันโรคด้วยตนเอง 1.5 เพ่ือสร้างความตระหนักให้แก่ประชาชนในการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดเช้ือไวรัส โคโรนา 2019 (COVID-19) .......................................... 2. วธิ ีดาเนินงาน 2.1 ประชุมช้แี จงรายละเอยี ดโครงการให้หนว่ ยงานที่เกี่ยวขอ้ งทกุ แห่งทราบ ดังน้ี กลมุ่ งานป้องกนั และควบคุมโรค สานักการสาธารณสขุ และส่ิงแวดล้อม เทศบาลนคร............ กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาล............................... โรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตาบล................................ โรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตาบล................................. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล.............................. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล.............................. แกนนาสขุ ภาพประจาครอบครัว ในเขตเทศบาลนคร...................... 2.2 เชญิ วิทยากร จัดเตรยี มวสั ดุ อปุ กรณ์ เอกสาร สอื่ ทีใ่ ชใ้ นการอบรม 2.3 จัดอบรมให้ความรู้เครือขา่ ยสุขภาพภาคประชาชน โดยวธิ ี - บรรยาย - แลกเปลีย่ นประสบการณ์ - สาธิตและฝกึ ปฏิบตั ิ - ซักถามปญั หาในการปฏิบตั ิงาน 2.4 จัดหาวัสดุอุปกรณ์ในการป้องกนั โรคติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) ... 2.5 ติดตาม ประเมินผล และรายงานผลการดาเนนิ งานตามโครงการ - ประเมนิ ผลจากแบบทดสอบความรูก้ ่อน - หลงั การอบรม - ประเมินผลจากการซกั ถามและการตอบข้อซักถามขณะอบรม - ประเมินตดิ ตามผลการปฏบิ ัติงานของเครือข่ายสขุ ภาพภาคประชาชน 3. เป้าหมาย 3.1 จัดอบรมให้ความรู้เครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน ในเขตเทศบาล....................... เร่ือง การป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และอบรมเชิงปฏิบัติการจัดทาหน้ากากอนามัยและจัดทา นา้ ยาทาความสะอาดมอื แบบไม่ใชน้ ้า จานวน xxx คน ระยะเวลาการอบรม 1 วัน 3.2 จดั หาวัสดอุ ุปกรณ์ในการป้องกันโรคตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) ... 4. ระยะเวลาการดาเนินงาน เดือนมนี าคม 2563 - เดือนกนั ยายน 2563 5. สถานทด่ี าเนนิ งาน ในเขตเทศบาล................................ 6. งบประมาณ...

-3- 6. งบประมาณ งบประมาณจากกองทนุ หลักประกันสุขภาพในระดบั ท้องถน่ิ หรือพน้ื ท่ี เทศบาลนคร.............. จานวน ......................... บาท (.........................................................) สาหรับเป็นคา่ ใช้จา่ ย ดงั น้ี 6.1 ค่าดาเนินการอบรมเชิงปฏิบัติการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ใหก้ ับเครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน ในเขตเทศบาลนครนนทบุรี เป็นเงนิ ........................ บาท สาหรับเป็นค่าใช้จา่ ยดงั น้ี - ค่าอาหารวา่ งและเครื่องดมื่ xxx คน X 25 บาท X 2 ม้ือ เป็นเงนิ xx,xxx. บาท - คา่ อาหารกลางวันและเคร่ืองด่ืม xxx คน X 50 บาท X 1 มอ้ื เป็นเงนิ xx,xxx บาท - คา่ สมนาคณุ วทิ ยากร x คนๆ ละ 3 ช่วั โมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน xx,xxx บาท - แฟ้มซองพลาสติก A4 มีกระดมุ xxx อัน เป็นเงนิ x,xxx บาท - สมดุ ปกอ่อน 20 แผน่ xxx. เล่ม เป็นเงิน x,xxx บาท 6.2 ค่าดาเนินการอบรมอบรมเชิงปฏิบัติการจัดทาหน้ากากอนามัยและจัดทาน้ายาทาความ สะอาดมือแบบไม่ใชน้ ้า เพอ่ื ป้องกันตนเอง เปน็ เงนิ xx,xxx,xxx บาท สาหรบั เปน็ ค่าใช้จ่าย ดังนี้ 6.2.1 ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดทาน้ายาทาความสะอาดมือแบบไม่ใช้น้า เป็นเงิน .x,xxx,xxx บาท ประกอบดว้ ย - เอทิลแอลกอฮอล์ เปน็ เงนิ xxx,xxx. บาท - กลีเซอรนี เปน็ เงิน xxx,xxx บาท - โพรไพลนี ไกลคอล ๑๒ กิโลกรัม เป็นเงิน xx,xxx บาท - ขวด 60 ซีซี พร้อมสเปรย์ จานวน xx,xxx ขวด เป็นเงิน xxx,xxx บาท - ขวด 450 ซีซี พรอ้ มหวั ป๊ัม จานวน x,xxx ขวด เป็นเงนิ xxx,xxx บาท 6.2.2 ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจดั ทาหน้ากากอนามัย เปน็ เงนิ xx,xxx บาท ประกอบด้วย - ผา้ สาลู 300 เมตร เปน็ เงิน xx,xxx บาท - เข็มเย็บผ้า 50 โหล เปน็ เงนิ x,xxx บาท - ดา้ ยเยบ็ ผา้ 5 โหล เปน็ เงนิ x,xxx0 บาท - ยางยืดเสน้ เล็ก 20 ม้วน เป็นเงนิ x,xxx บาท - กรรไกร 8 น้ิว 60 ดา้ ม เป็นเงิน x,xxx บาท - กระดาษโปสเตอร์แข็ง 20 แผน่ เปน็ เงิน x,xxx บาท - ดนิ สอดา 45 โหล เปน็ เงิน x,xxx บาท 6.3 คา่ หน้ากากอนามัยทางการแพทย์ หรือหนา้ กากอนามัยชนดิ ผ้า เป็นเงนิ xxx,xxx บาท 6.4 คา่ เคร่อื งวัดอณุ หภมู ิ อินฟราเรด สาหรับวัดไข้ เปน็ เงิน xx,xxx บาท 6.5 ค่าสื่อประชาสัมพันธ์การเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเช้ือ COVID-19 เปน็ เงิน xxx,xxx บาท ผูร้ บั ผดิ ชอบโครงการ กลุ่มงานป้องกนั และควบคุมโรค สานักการสาธารณสุขและสง่ิ แวดล้อม ............................... โดยมี คณะกรรมการดาเนินโครงการ ดงั น้ี 1) ..................................... ผอู้ านวยการสว่ นสง่ เสริมการสาธารณสุข 2) ........................................ หัวหน้าฝ่ายส่งเสริมสขุ ภาพและควบคมุ ป้องกนั โรค 3) ..................................... พยาบาลวชิ าชพี ชานาญการ 7. ผลท่ีคาดวา่ จะได้รบั ...

-4- 7. ผลที่คาดว่าจะไดร้ ับ 7.1 เครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน มีความรู้ ความเข้าใจ ในการป้องกันโรคติดเช้ือไวรัส โคโรนา 2019 (COVID-19)และสามารถให้การดูแลแนะนาประชาชนในชุมชนได้อย่างถูกต้องและ มปี ระสทิ ธภิ าพ 7.2 ทีมวิทยากร หรือทีมครู ก.มีความรู้และทักษะในการจัดทา หนา้ กากอนามัย และการจัดทา น้ายาทาความสะอาดมือแบบไม่ใช้น้าไว้ใช้เองในครัวเรือนและสามารถถ่ายทอดองค์ความรู้ตลอดจนสามารถ สอนวิธกิ ารจัดทาหนา้ กากอนามยั และการจัดทาน้ายาทาความสะอาดมือแบบไม่ใช้นา้ ให้แก่ประชาชนทีส่ นใจ 7.3 ประชาชนเกิดความตระหนักและสามารถปอ้ งกันโรคระบาดโดยเริ่มจากตนเองและร่วมป้องกัน โรคติดเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) 8. สรุปแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (ผู้เสนอฯ ลงรายละเอยี ดเพอ่ื ให้เจ้าหน้าท่ี อปท. บนั ทึกข้อมูลลงโปรแกรมกองทนุ ฯ เมื่อไดร้ บั อนุมัติแล้ว โดยสามารถลงรายการได้มากกวา่ 1 รายการ สาหรบั ใชใ้ นการจาแนกประเภทเทา่ นั้น ) 8.1 หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ทรี่ บั ผิดชอบโครงการ/กิจกรรม (ตามประกาศฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) ช่ือ(หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน) กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ สานักการสาธารณสุขและ ส่ิงแวดลอ้ ม เทศบาลนครนนทบุรี  1. หน่วยบรกิ ารหรือสถานบริการสาธารณสุข เช่น รพ.สต. [ขอ้ 10 (1)]  2. หนว่ ยงานสาธารณสขุ เชน่ อปท. [ขอ้ 10 (1)]  3. หน่วยงานสาธารณสุขอน่ื ของรัฐ เชน่ สสอ. [ขอ้ 10 (1)]  4. หน่วยงานอืน่ ๆ ทไี่ ม่ใช่หน่วยงานสาธารณสขุ เช่น โรงเรียน [ขอ้ 10 (2)]  5. องค์กรหรือกลมุ่ ประชาชน [ขอ้ 10 (2)]  6. ศนู ยฯ์ หรือหน่วยงานที่รับผิดชอบศูนย์ฯ [ขอ้ 10 (3)]  7. องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิน่ (อปท.) [ข้อ 10 (4)] 8.2 ประเภทการสนบั สนุน (ตามประกาศฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10)  1. สนับสนนุ และส่งเสริมการจัดบรกิ ารสาธารณสขุ ของหน่วยบริการ สถานบริการ หรอื หน่วยงาน สาธารณสุข [ขอ้ 10 (1)]  2. สนับสนุนและส่งเสริมการจดั กระบวนการหรือกิจกรรมสร้างเสรมิ สุขภาพ และการป้องกนั โรค ขององค์กรหรือกลมุ่ ประชาชน [ข้อ 10 (2)]  3. สนับสนุนและสง่ เสริมการจัดบรกิ ารสาธารณสขุ ของศูนย์ฯ หรือหน่วยงานที่รบั ผิดชอบศูนย์ฯ (เดก็ เล็ก/ผ้สู งู อาย/ุ คนพิการ) [ข้อ 10 (3)]  4. สนบั สนนุ การบริหารหรอื พฒั นากองทุนฯ [ข้อ 10 (4)]  5. สนับสนนุ และส่งเสริมกิจกรรมกรณีเกดิ โรคระบาดหรือภยั พิบตั ิ [ขอ้ 10 (5)] 8.3 กลุ่มเป้าหมายหลัก  1. กลุ่มหญงิ ตั้งครรภแ์ ละหญิงหลงั คลอด จานวน คน  2. กลมุ่ เด็กเล็กและเดก็ กอ่ นวยั เรยี น จานวน คน  3. กล่มุ เด็กวัยเรยี นและเยาวชน จานวน คน  4. กลมุ่ วยั ทางาน จานวน คน  5. กลมุ่ ผสู้ ูงอายุ จานวน คน  6. กลมุ่ ผ้ปู ่วยโรคเร้ือรัง จานวน คน  7. กลมุ่ คนพิการและทุพพลภาพ จานวน คน

-5-  8. กลุม่ ประชาชนทวั่ ไปทม่ี ภี าวะเสีย่ ง จานวน 500 คน  9. สาหรับการบริหารหรือพัฒนากองทนุ ฯ [ข้อ 10 (4)]  10. กลุ่มอนื่ ๆ (ระบุ) จานวน คน 8.4 กจิ กรรมหลักตามกลุ่มเปา้ หมายหลัก  8.4.1 กล่มุ หญงิ ต้งั ครรภแ์ ละหญิงหลังคลอด  1. การสารวจข้อมูลสขุ ภาพ การจดั ทาทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ  2. การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเส่ยี ง  3. การเย่ยี มติดตามดูแลสุขภาพก่อนคลอดและหลงั คลอด  4. การรณรงค/์ ประชาสัมพนั ธ/์ ฝกึ อบรม/ใหค้ วามรู้  5. การสง่ เสริมการเลย้ี งลกู ด้วยนมแม่  6. การคัดกรองและดูแลรกั ษามะเร็งปากมดลูกและมะเรง็ เต้านม  7. การส่งเสริมสุขภาพช่องปาก  8. อน่ื ๆ (ระบ)ุ .................................................................................................................  8.4.2 กลุม่ เดก็ เล็กและเดก็ ก่อนวยั เรียน  1. การสารวจขอ้ มลู สขุ ภาพ การจัดทาทะเบียนและฐานขอ้ มลู สขุ ภาพ  2. การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสขุ ภาพ และการคน้ หาผู้มภี าวะเสี่ยง  3. การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ  4. การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ใหค้ วามรู้  5. การส่งเสรมิ พัฒนาการตามวัย/กระบวนการเรยี นร/ู้ ความฉลาดทางปัญญาและอารมณ์  6. การสง่ เสริมการได้รบั วัคซีนป้องกนั โรคตามวัย  7. การส่งเสรมิ สุขภาพช่องปาก  8. อ่นื ๆ (ระบ)ุ .................................................................................................................  8.4.3 กลมุ่ เดก็ วัยเรียนและเยาวชน  1. การสารวจข้อมลู สุขภาพ การจัดทาทะเบยี นและฐานข้อมลู สขุ ภาพ  2. การตรวจคัดกรอง ประเมนิ ภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสีย่ ง  3. การเยย่ี มติดตามดูแลสุขภาพ  4. การรณรงค์/ประชาสัมพนั ธ/์ ฝึกอบรม/ให้ความรู้  5. การส่งเสริมพัฒนาการตามวยั /กระบวนการเรยี นร้/ู ความฉลาดทางปญั ญาและอารมณ์  6. การส่งเสริมการได้รบั วัคซนี ป้องกันโรคตามวยั  7. การป้องกันและลดปัญหาด้านเพศสัมพันธ/์ การตั้งครรภ์ไมพ่ ร้อม  8. การป้องกนั และลดปัญหาด้านสารเสพตดิ /ยาสบู /เคร่ืองด่ืมแอลกอฮอร์  9. อน่ื ๆ (ระบุ) .................................................................................................................  8.4.4 กลมุ่ วัยทางาน  1. การสารวจข้อมูลสุขภาพ การจดั ทาทะเบียนและฐานข้อมลู สุขภาพ  2. การตรวจคดั กรอง ประเมนิ ภาวะสุขภาพ และการคน้ หาผู้มีภาวะเสี่ยง  3. การเย่ยี มติดตามดูแลสขุ ภาพ  4. การรณรงค์/ประชาสัมพันธ/์ ฝึกอบรม/ให้ความรู้  5. การสง่ เสรมิ พฤตกิ รรมสุขภาพในกล่มุ วัยทางานและการปรับเปลี่ยนสิง่ แวดล้อมในการ ทางาน

-6-  6. การส่งเสริมการดแู ลสขุ ภาพจิตแก่กลุม่ วัยทางาน  7. การป้องกันและลดปัญหาด้านเพศสัมพันธ์/การต้งั ครรภไ์ ม่พร้อม  8. การป้องกันและลดปัญหาด้านสารเสพตดิ /ยาสบู /เครื่องด่ืมแอลกอฮอร์  9. อน่ื ๆ (ระบ)ุ .................................................................................................................  8.4.5 กลมุ่ ผู้สงู อายุ  1. การสารวจขอ้ มูลสขุ ภาพ การจัดทาทะเบียนและฐานขอ้ มูลสขุ ภาพ  2. การตรวจคดั กรอง ประเมินภาวะสขุ ภาพ และการคน้ หาผู้มีภาวะเสย่ี ง  3. การเยี่ยมติดตามดูแลสขุ ภาพ  4. การรณรงค์/ประชาสัมพนั ธ์/ฝกึ อบรม/ให้ความรู้  5. การสง่ เสรมิ พฒั นาทักษะทางกายและใจ  6. การคัดกรองและดูแลผมู้ ีภาวะซึมเศรา้  7. การคัดกรองและดูแลผู้มภี าวะขอ้ เข่าเสือ่ ม  8. อ่ืน ๆ (ระบุ) .................................................................................................................  8.4.6 กลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเรื้อรงั  1. การสารวจขอ้ มูลสขุ ภาพ การจดั ทาทะเบยี นและฐานข้อมูลสุขภาพ  2. การตรวจคัดกรอง ประเมนิ ภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเส่ียง  3. การเยย่ี มติดตามดูแลสุขภาพ  4. การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้  5. การคดั กรองและดูแลผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู  6. การคดั กรองและดูแลผู้ปว่ ยโรคหัวใจ  7. การคดั กรองและดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง  8. การคัดกรองและดูแลผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง  9. อื่น ๆ (ระบ)ุ .................................................................................................................  8.4.7 กล่มุ คนพิการและทพุ พลภาพ  1. การสารวจข้อมูลสขุ ภาพ การจัดทาทะเบียนและฐานข้อมูลสขุ ภาพ  2. การตรวจคัดกรอง ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ และการค้นหาผู้มภี าวะเส่ียง  3. การเยย่ี มติดตามดูแลสขุ ภาพ  4. การรณรงค/์ ประชาสัมพันธ/์ ฝึกอบรม/ใหค้ วามรู้  5. การส่งเสรมิ พฒั นาทกั ษะทางกายและใจ  6. การคัดกรองและดูแลผูม้ ภี าวะซึมเศรา้  7. การคดั กรองและดูแลผู้มภี าวะข้อเข่าเสือ่ ม  8. อน่ื ๆ (ระบ)ุ .................................................................................................................  8.4.8 กลุม่ ประชาชนทั่วไปทม่ี ภี าวะเสี่ยง  1. การสารวจข้อมูลสุขภาพ การจดั ทาทะเบียนและฐานขอ้ มลู สขุ ภาพ  2. การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการคน้ หาผู้มภี าวะเสย่ี ง  3. การเยย่ี มติดตามดูแลสุขภาพ  4. การรณรงค์/ประชาสมั พันธ/์ ฝกึ อบรม/ใหค้ วามรู้  5. การส่งเสรมิ การปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมและสง่ิ แวดล้อมท่ีมผี ลกระทบต่อสุขภาพ  6. อน่ื ๆ (ระบุ) .................................................................................................................

-7-  8.4.9 สาหรับการบรหิ ารหรอื พัฒนากองทนุ ฯ [ขอ้ 10 (4)]  1. ค่าใช้จ่ายในการประชุม  2. ค่าใช้จา่ ยในการเดนิ ทาง  3. ค่าใช้จา่ ยในการอบรม/พัฒนาศักยภาพ  4. คา่ วัสดุ/ครภุ ัณฑ์  5. คา่ ใช้จ่ายอืน่ (ระบุ) ......................................................................................................  8.4.10 กลุม่ อ่ืน ๆ (ระบ)ุ .................................................................  1. อืน่ ๆ (ระบุ) ................................................................................................................. ลงช่อื .................................................... ผเู้ สนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (..........................................) ลงชื่อ .................................................... ผู้เหน็ ชอบโครงการ/กจิ กรรม (...........................................)

สว่ นที่ 2 : ผลการพจิ ารณาแผนงาน/โครงการ/กจิ กรรม (สาหรับเจ้าหน้าท่ี อปท. ทีไ่ ด้รับมอบหมายลง รายละเอียด) ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ................................................................ ครั้งที่ / 25 เม่อื วันที่ ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดงั นี้  งบประมาณทเ่ี สนอ จานวน บาท  อนุมตั ิงบประมาณ เพื่อสนับสนนุ แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม จานวน บาท เพราะ ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................. ...........  ไม่อนุมตั ิงบประมาณ เพ่ือสนบั สนุนแผนงาน/โครงการ/กจิ กรรม เพราะ ............................................................................................................................................ .............................................................................................................................. ................ หมายเหตุเพ่ิมเตมิ (ถา้ ม)ี ........................................................................................................................ ................................................................................................ .............................................................................. ............................................................................................................................. .................................................  ให้รายงานผลความสาเร็จของแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ตามแบบฟอร์ม (ส่วนท่ี 3) ภายใน วันท่ี …………………………………………………......... ลงชือ่ .................................................................... () ตาแหน่ง ................................................................ วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

สว่ นที่ 3 : แบบรายงานผลการดาเนินแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ท่ีได้รับงบประมาณสนับสนุนจาก กองทนุ หลักประกันสุขภาพ (ผู้เสนอฯ ลงรายละเอยี ดเมือ่ เสรจ็ สน้ิ การดาเนนิ งาน) ชอ่ื แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ...................................................................................................................................... 1. ผลการดาเนนิ งาน ............................................................................................................................. ................................... ............................................................................................... ...................................................... ....................... 2. ผลสมั ฤทธต์ิ ามวัตถุประสงค์ 2.1 การบรรลตุ ามวัตถปุ ระสงค์  บรรลุตามวัตถุประสงค์  ไม่บรรลตุ ามวตั ถุประสงค์ เพราะ ................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................... 2.2 จานวนผู้เข้าร่วมใน แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม คน 3. การเบิกจ่ายงบประมาณ งบประมาณท่ีได้รับการอนมุ ัติ บาท งบประมาณเบิกจ่ายจริง บาท คดิ เปน็ ร้อยละ ................. งบประมาณเหลือสง่ คืนกองทุนฯ บาท คิดเป็นร้อยละ .................. 4. ปัญหา/อุปสรรคในการดาเนินงาน  ไมม่ ี  มปี ัญหา/อปุ สรรค (ระบุ) ................................................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................... ............................................................................................................................................................................ แนวทางการแก้ไข (ระบุ) ......................................................................................................... ................................................................................................................................................................. ........... ....................................................................................................................... ..................................................... ลงชือ่ .................................................................... ผ้รู ายงาน () ตาแหน่ง ................................................................ วันท-่ี เดือน-พ.ศ. ....................................................