แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้สูงอายุ ที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่

สมาคมศัลยแพทยระบบปสสาวะแหงประเทศไทย กรมการแพทย ! แ\" #ล$ะ\"สเ%วม&ช'าศ#ค(า)*มส+#พต, -ฤร. /ผฒ( 0ูส1า#ูงว! อ2ิท3า54ยย6!7า68ุไ9ท#+ย!;:* ในพระบรมราชูปถัมภ สถาบนั เวชศาสตรส มเดจ็ พระสงั ฆราชญาณสงั วรเพอื่ ผสู งู อายุ แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดูแลผูส ูงอายุ ที่มีภาวะกลั้นปสสาวะไมอ ยู สถาบันเวชศาสตรสมเด็จพระสังฆราชญาณสังวรเพื่อผูสูงอายุ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2564

แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดูแลผู้สงู อายทุ ม่ี ีภาวะกลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่ 1 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิการดแู ลผูส้ งู อายุทีม่ ภี าวะกลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่ สถาบนั เวชศาสตรส์ มเดจ็ พระสงั ฆราชญาณสงั วรเพอ่ื ผสู้ งู อายุ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2564

2 แนวทางเวชปฏิบตั ิการดแู ลผสู้ ูงอายทุ มี่ ีภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่ หลกั การของแนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลผ้สู งู อายทุ ่มี ีภาวะกลั้นปสั สาวะไมอ่ ยู่ ขอ้ แนะน�ำ ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลผู้สงู อายุทมี่ ภี าวะกล้นั ปสั สาวะไม่อยู่นี้ ไม่ใชข่ ้อบังคับ แนวทางเวชปฏบิ ตั ินีเ้ ปน็ เครื่องมอื สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย์ ในการส่งเสริมคณุ ภาพของการบรกิ าร ดา้ นสขุ ภาพทเ่ี หมาะสมส�ำ หรบั ผสู้ งู อายุ โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปญั หาสขุ ภาพของผสู้ งู อายทุ ม่ี ภี าวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยอู่ ย่างมปี ระสิทธิภาพและคมุ้ ค่า ขอ้ แนะนำ�ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ไี มใ่ ช่ข้อบงั คับของการปฏบิ ัติ ผใู้ ช้สามารถปฏิบตั แิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะน�ำ น้ีได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไป หรือมีเหตุผลทสี่ มควร โดยใช้ วิจารณญาณซึ่งเปน็ ทยี่ อมรับและอยบู่ นพืน้ ฐานหลกั วิชาการและจรรยาบรรณ

แนวทางเวชปฏิบตั ิการดูแลผ้สู งู อายทุ ม่ี ีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ 3 ค�ำ นยิ ม ปญั หาสขุ ภาพของผู้สูงอายเุ กดิ ได้จากหลายสาเหตุ ไมว่ า่ จะเปน็ การชราภาพของรา่ งกาย ผลขา้ งเคียงจาก ยาต่างๆ และการเจบ็ ปว่ ยจากหลากหลายโรคทส่ี ่งผลตอ่ สขุ ภาพและการดูแลตนเองทถี่ ดถอยลง โดยอาการทเ่ี ป็น ปญั หาเฉพาะหรือพบบ่อยในผูส้ ูงอายโุ รคหนึง่ คอื “ภาวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ย่”ู ภาษาชาวบา้ นในอดีตเรยี กกันว่า “โรคช้าํ รัว่ ” เป็นอาการทีเ่ กิดความรู้สกึ ทนี่ า่ ร�ำ คาญใจในการด�ำ เนินชีวติ มากพอควร ซง่ึ ภาวะนี้อาจเปน็ เพยี งอาการ แสดงออกของโรคบางโรคหรืออาจจะเกิดขนึ้ ชั่วคราว หากได้รบั การรักษาแกไ้ ขกส็ ามารถกลบั คนื สู่ภาวะปกตไิ ด้ แตใ่ นความเปน็ จริงแล้วเปน็ เรื่องของความเคยชนิ ในสังคมทเ่ี รามักจะไมอ่ ยากพดู หรอื เปิดเผยอาการกล้นั ปสั สาวะ ไมอ่ ยูก่ ับผอู้ ืน่ ไมอ่ ยากจะไปปรึกษาแพทย์ เพราะอาจจะถูกมองว่าเปน็ เรือ่ งที่น่าอับอายหรือเป็นข้อหา้ มไมค่ วรจะ บอกเลา่ ต่อกัน จวบจนอาการมากจนมีผลกระทบกับการดำ�เนนิ ชวี ติ ประจำ�วันมากขน้ึ หรอื มีภาวะแทรกซอ้ นของ โรคตามมาจึงยอมไปปรึกษาแพทย์ จากปญั หาดงั กลา่ ว กรมการแพทย์ จงึ มอบใหส้ ถาบนั เวชศาสตร์สมเดจ็ พระ สงั ฆราชญาณสงั วรเพอ่ื ผสู้ งู อายุ ด�ำ เนนิ การจัดทำ�แนวทางเวชปฏบิ ตั ิการดูแลผสู้ ูงอายทุ ม่ี ีภาวะกล้ันปสั สาวะไม่อยู่ ขอแสดงความชื่นชมบุคลากรทางการแพทย์ทุกท่านในความอุตสาหะและจิตใจที่มีเจตนาช่วยเหลือผู้ป่วย ท่ีมภี าวะกลน้ั ปัสสาวะไม่อยู่ ผมเชือ่ ว่าหนงั สอื แนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลผสู้ งู อายุทม่ี ีภาวะกลั้นปสั สาวะไม่อยู่ เล่มน้ี จะเป็นประโยชน์ต่อบุคลากรทางการแพทยใ์ ห้สามารถนำ�มาประยกุ ตใ์ ช้ให้เหมาะสมกับบริบทของตนเอง เพอ่ื ให้ผู้ป่วยไดร้ บั การดูแลรักษาอยา่ งมีคณุ ภาพมากยง่ิ ข้นึ (นายแพทย์สมศกั ด์ ิ อรรฆศิลป)์ อธิบดีกรมการแพทย์

4 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิการดูแลผสู้ งู อายทุ ีม่ ีภาวะกลน้ั ปสั สาวะไม่อยู่ คำ�น�ำ ภาวะกล้ันปัสสาวะไม่อยู่เป็นปัญหาท่ีพบบ่อยในผู้สูงอายุ ถือเป็นปัญหาสุขภาพที่มีความสำ�คัญอย่างหน่ึง และพบมากขึ้นเมื่ออายุเพิ่มข้ึน โดยเฉพาะอย่างย่ิงในเพศหญิงจะประสบปัญหานี้มากกว่าเพศชาย แม้ว่าภาวะ ดังกล่าวจะไม่ได้เป็นการเจ็บป่วยแบบฉุกเฉินที่มีอันตรายรุนแรงต่อร่างกายโดยตรง แต่เป็นปัญหาเรื้อรังท่ีส่งผล กระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยท้ังด้านสุขภาพทางกาย จิตใจ และเศรษฐกิจของครอบครัว จึงเป็นปัญหาท่ีไม่ ควรถูกละเลยจากการดูแลท้ังจากตัวผู้สูงอายุเอง และบุคลากรทางการแพทย์ ซ่ึงเม่ือปี 2558 สถาบันเวชศาสตร์ สมเดจ็ พระสงั ฆราชญาณสงั วรเพอ่ื ผสู้ งู อายไุ ดจ้ ดั ท�ำ แนวทางการดแู ลรกั ษาภาวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ โดยมเี นอื้ หาการ คัดกรองและประเมินในชุมชน และแนวทางการดูแลรักษาในระดับเบ้ืองต้น ดังน้ันเพื่อให้มีความต่อเนื่องในการ ดูแลรักษาภาวะกล้ันปัสสาวะไม่อยู่ จึงได้จัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้สูงอายุท่ีมีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ขึ้น เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์นำ�ไปใช้เป็นแนวทางในการดูแลรักษา ประกอบด้วยเน้ือหา กายวิภาคและ สรีรวิทยาของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ในผู้สูงอายุ กลุ่มยาที่ออกฤทธ์ิให้เกิดภาวะ กล้ันปัสสาวะไม่อยู่ การประเมินผู้สูงอายุที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ และการดูแลรักษาผู้สูงอายุท่ีมี ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ซึ่งการจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติน้ีได้รับความร่วมมือจากผู้เชี่ยวชาญที่เก่ียวข้องจาก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา ชมรมควบคุมระบบขับถ่ายปัสสาวะแห่งประเทศไทย สมาคมศัลยแพทย์ระบบปัสสาวะแห่ง ประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ โดยได้รับการรับรองจากสมาคมพฤฒาวิทยาและเวชศาสตร์ผู้สูงอายุไทย กระผมขอขอบคุณคณะทำ�งานและผู้เชี่ยวชาญทุกท่าน ท่ีได้กรุณาเสียสละเวลา อุทิศแรงกาย แรงใจ ในการจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะกล้ันปัสสาวะไม่อยู่จนสำ�เร็จลุล่วง และหวังว่าแนวทาง เวชปฏิบัติฉบับน้ีจะเป็นประโยชน์ต่อการปฏิบัติงานของบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องทุกสาขาวิชาชีพ (นายสกานต์ บนุ นาค) ผู้อำ�นวยการสถาบนั เวชศาสตร์ สมเด็จพระสงั ฆราชญาณสงั วรเพอื่ ผูส้ งู อายุ

แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดูแลผ้สู งู อายุทีม่ ภี าวะกลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่ 5 คณะทำ�งานจัดท�ำ แนวทางเวชปฏิบตั ิการดูแลผู้สูงอายทุ มี่ ภี าวะกล้นั ปสั สาวะไม่อยู่ 1. อธิบดกี รมการแพทย ์ ที่ปรึกษา 2. รองอธบิ ดกี รมการแพทย์ (นายวรี วฒุ ิ อม่ิ สำ�ราญ) ทป่ี รกึ ษา 3. ศาสตราจารยน์ ายแพทย์ประเสรฐิ อสั สนั ตชยั ประธาน คณะแพทยศาสตรศ์ ิริราชพยาบาล มหาวทิ ยาลยั มหิดล 4. ผู้อำ�นวยการสถาบนั เวชศาสตร์สมเด็จพระสังฆราชญาณสงั วรเพือ่ ผูส้ งู อาย ุ รองประธาน 5. ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์นายแพทยภ์ ควฒั น์ ระมาตร ์ คณะทำ�งาน คณะแพทยศาสตรศ์ ิริราชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล 6. ผู้ชว่ ยศาสตราจารยแ์ พทยห์ ญงิ พัทยา เฮงรัศม ี คณะท�ำ งาน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวทิ ยาลยั มหิดล 7. นายแพทยจ์ ักรก์ ฤษณ์ อิศญาณุวฒั น์ คณะทำ�งาน ชมรมควบคมุ ระบบขบั ถ่ายปสั สาวะแหง่ ประเทศไทย 8. อาจารยแ์ พทย์หญงิ วลรี ตั น์ เศวตสทุ ธิพนั ธ ์ คณะท�ำ งาน คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร์ 9. อาจารยน์ ายแพทยว์ ัฒนชยั รตั นพรสมปอง คณะทำ�งาน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวิทยาลยั มหดิ ล 10. ผู้ช่วยศาสตราจารยเ์ ภสัชกรหญิงสิริพรรณ พัฒนาฤด ี คณะทำ�งาน คณะเภสชั ศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย 11. อาจารยเ์ ภสชั กรบวรภทั ร สรุ ยิ ะปกรณ์ คณะท�ำ งาน คณะเภสชั ศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลยั 12. อาจารยเ์ ภสัชกรสิรชิ ยั ชูสริ ิ คณะทำ�งาน คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย 13. ผู้ช่วยศาสตราจารยว์ ารี กงั ใจ คณะท�ำ งาน คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา 14. นางนิตกิ ุล ทองน่วม คณะทำ�งาน สถาบันเวชศาสตร์สมเด็จพระสังฆราชญาณสังวรเพ่อื ผสู้ ูงอายุ 15. นางกฤษณา ตรียมณีรัตน์ คณะท�ำ งานและเลขานุการ สถาบันเวชศาสตรส์ มเด็จพระสังฆราชญาณสงั วรเพ่ือผสู้ งู อายุ 16. นางกมลาศ ทองมีสิทธิ์ โยสท์ คณะท�ำ งานและผู้ชว่ ยเลขานกุ าร สถาบนั เวชศาสตรส์ มเด็จพระสงั ฆราชญาณสงั วรเพ่อื ผู้สงู อายุ 17. นางพงางาม พงศจ์ ตุรวทิ ย ์ คณะท�ำ งานและผู้ช่วยเลขานุการ สถาบนั เวชศาสตร์สมเด็จพระสงั ฆราชญาณสังวรเพือ่ ผสู้ ูงอายุ

6 แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดูแลผสู้ ูงอายุท่มี ภี าวะกลั้นปัสสาวะไมอ่ ยู่ สารบญั หนา้ 1 บทนำ� 2 วตั ถุประสงค์ 2 กลมุ่ เปา้ หมาย 2 คณะท�ำ งานจดั ท�ำ แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดแู ลผ้สู งู อายทุ มี่ ีภาวะกลัน้ ปัสสาวะไมอ่ ยู่ 2 การสืบหาขอ้ มลู /ทบทวนรายงานการวจิ ัย 3 การให้นาํ้ หนกั หลกั ฐานและคณุ ภาพหลักฐาน 5 ขั้นตอนการดำ�เนนิ งาน 13 บทท่ี 1 กายวิภาคและสรีรวทิ ยาของระบบทางเดินปัสสาวะสว่ นลา่ ง 13 กายวภิ าคของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนลา่ ง 17 สรีรวิทยาของระบบทางเดินปสั สาวะส่วนลา่ ง 19 บทที่ 2 ภาวะกล้ันปสั สาวะไม่อยูใ่ นผสู้ ูงอายุ 19 สาเหตทุ ่ที ำ�ใหเ้ กิดภาวะกลน้ั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ 20 ค�ำ นิยามของภาวะกล้ันปสั สาวะไม่อยู่ 21 ชนดิ ของภาวะกลัน้ ปัสสาวะไมอ่ ยู่ 23 บทที่ 3 กลมุ่ ยาท่ีออกฤทธใิ์ หเ้ กิดภาวะกลนั้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ 23 ปญั หาการใช้ยาในผู้ป่วยสูงอายุ 23 คำ�แนะน�ำ ก่อนการสง่ั ใชย้ าในผู้ป่วยสงู อายุ 24 กลมุ่ ยาทก่ี ระตุ้นให้เกดิ ภาวะกล้ันปสั สาวะไมอ่ ยแู่ ยกตามกลไกการออกฤทธิ์ 26 รายงานการศึกษาของยาทก่ี ระตุน้ ใหเ้ กิดภาวะกล้ันปัสสาวะไม่อยู่ 29 ค�ำ แนะน�ำ การใชย้ าในผปู้ ว่ ยสงู อายุ 32 บทท่ี 4 การประเมนิ ผูส้ งู อายทุ ่มี ีภาวะกล้นั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ 32 การตรวจประเมินพื้นฐาน 35 การตรวจประเมินระดับสูง 39 บทที่ 5 การดแู ลรักษาผู้สงู อายทุ มี่ ภี าวะกลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่ 39 หลักการการดแู ลรักษาผูส้ งู อายุท่ีมีภาวะกล้นั ปสั สาวะไม่อยู่ 43 สรุป 44 เอกสารอ้างองิ 53 ภาคผนวก

แนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลผสู้ งู อายทุ ่ีมีภาวะกล้ันปสั สาวะไม่อยู่ 7 สารบญั (ตอ่ ) หน้า 53 วิธีการออกกำ�ลงั กายกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานในผสู้ งู อายุ 55 แบบคัดกรองการกลนั้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ 56 รายช่อื ผู้เขา้ ร่วมประชาพจิ ารณ์แนวทางเวชปฏบิ ตั ิการดแู ลผสู้ ูงอายทุ มี่ ีภาวะ กลั้นปสั สาวะไม่อยู่

8 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิการดูแลผสู้ ูงอายทุ ่มี ีภาวะกล้ันปสั สาวะไม่อยู่ สารบญั ตาราง หนา้ ตารางท่ี 1 ประเภทน้ําหนักคำ�แนะน�ำ (strength of recommendation) 3 ตารางท่ี 2 ประเภทคุณภาพหลกั ฐาน (quality of evidence) 4 ตารางที่ 3 ยาและฤทธข์ิ องยาท่มี ีผลตอ่ การเกดิ ภาวะกลน้ั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ 24 ตารางที่ 4 ยาทส่ี ามารถทำ�ให้เกดิ ภาวะปสั สาวะไมอ่ อก (Urinary retention) ในผู้ป่วยสงู อายุ 26 ซึง่ จะน�ำ ไปสภู่ าวะกลั้นปัสสาวะไมอ่ ยู่แบบปสั สาวะไหลล้น (Overflow incontinence) ตารางที่ 5 ตวั อย่างการบนั ทกึ Bladder diary 33 ตารางท่ี 6 รายการยาท่ใี ช้ในการรกั ษาภาวะกล้นั ปสั สาวะไม่อยู่ที่มใี ชใ้ นประเทศไทย 42

แนวทางเวชปฏิบตั ิการดแู ลผสู้ ูงอายทุ ่มี ีภาวะกล้ันปัสสาวะไมอ่ ยู่ 9 สารบญั แผนภมู ิ หนา้ แผนภมู ทิ ี่ 1 แนวทางการให้การวินิจฉยั ภาวะกลัน้ ปสั สาวะไม่อยู่ (Urinary incontinence) 6 แผนภูมิที่ 2 แนวทางในการดูแลผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะกลน้ั ปสั สาวะไมไ่ ดข้ ณะมีแรงเบ่ง 8 (Stress urinary incontinence) แผนภมู ทิ ่ี 3 แนวทางในการดแู ลผ้ปู ว่ ยท่ีมีภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่ได้เมอื่ มีอาการปวดปสั สาวะเฉียบพลนั 10 (Urgency urinary incontinence) แผนภูมทิ ่ี 4 แนวทางในการดแู ลผ้ปู ่วยทีม่ ีภาวะกลน้ั ปสั สาวะไม่ไดข้ ณะมแี รงเบง่ ร่วมกับเมื่อม ี 12 อาการปวดปัสสาวะเฉยี บพลนั (Mixed urinary incontinence)

10 แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดแู ลผูส้ ูงอายทุ ีม่ ภี าวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ สารบัญภาพ หน้า ภาพที่ 1 ระดบั การยึดพยงุ อวัยวะในอ้งุ เชิงกรานด้วยเนอื้ เยือ่ เกย่ี วพัน 16 (DeLancey’s Pelvic Support) ภาพที่ 2 กลไกการควบคุมระบบการกักเกบ็ และขบั ถ่ายปสั สาวะ 18 ภาพท่ี 3 กายภาพภายนอกของอุ้งเชิงกราน 53 ภาพท่ี 4 แสดงการฝึกขมบิ หูรูดขณะปสั สาวะ 54 ภาพท่ี 5 แสดงการฝกึ กลา้ มเนือ้ อุ้งเชงิ กรานในท่านอน 54

แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดแู ลผู้สูงอายทุ ีม่ ภี าวะกล้ันปัสสาวะไมอ่ ยู่ 1 บทน�ำ ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ถือเป็นกลุ่มอาการสูงอายุ (Geriatric Syndromes) เป็นปัญหาสุขภาพที่มีความส�ำ คัญในผู้สูงอายุอย่างหนึ่งที่พบมากขึ้นเมื่ออายุเพิ่มขึ้น โดย ผู้สูงอายุหญิงจะประสบปัญหานี้มากกว่าผู้สูงอายุชายถึงสองเท่า แต่หลังจากอายุ 80 ปี ไปแล้วความชุกจะเท่ากัน ในประเทศไทยพบความชุกของภาวะปัสสาวะกลั้นไม่อยู่ใน ผู้สูงอายุที่มารับการรักษาที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก แผนกอายุรกรรม ประมาณร้อยละ 301 ซึ่งใกล้เคียงกับข้อมูลในต่างประเทศ ส่วนอุบัติการณ์พบมากขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น2 โดยในประเทศไทยมีรายงานอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 16-223-5 ภาวะกลั้นปัสสาวะ ไม่อยู่เป็นอาการเรื้อรังที่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยทั้งด้านสุขภาพกายและจิต ใน ด้านสุขภาพกาย เช่น ปัสสาวะที่ราดออกมาจะทำ�ให้เกิดการระคายเคืองต่อผิวหนังเพิ่ม โอกาสเสี่ยงในการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เพิ่มอุบัติการณ์ในการหกล้ม เป็นต้น ส่วน ด้านสุขภาพจิต พบว่าผู้สูงอายุที่มีภาวะดังกล่าวจะรู้สึกว่าตนเองไม่ปกติ มีภาวะซึมเศร้า อายที่จะเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม และไม่ยอมเดินทางออกนอกบ้าน6 ส่งผลกระทบ ต่อสัมพันธภาพและเศรษฐกิจของครอบครัว7 เนื่องจากมีการทำ�กิจกรรมกับบุคคล ในครอบครัวลดลง และมีค่าใช้จ่ายในการซื้ออุปกรณ์ต่างๆ เพื่อจัดการกับภาวะกลั้น ปัสสาวะไม่อยู่ เช่น ผ้าอ้อมสำ�เร็จรูป เป็นต้น โดยทัว่ ไปแพทยเ์ วชปฏิบตั ิสามารถรักษาภาวะกลนั้ ปัสสาวะไมอ่ ยู่ได้ แต่ เนอ่ื งจากผู้สูงอายุร้อยละ 50-75 จะไม่บอกว่าตนเองมีอาการปัสสาวะเล็ดราด และหลีก เลี่ยงไม่พูดถึงอาการที่เกิดขึ้นเมื่อมาพบแพทย์ มีผู้ป่วยที่มีปัญหาดังกล่าวเพียง 1 ใน 3 เท่านั้นที่ไปพบแพทย์เพื่อทำ�การรักษาอย่างจริงจัง8 ซึ่งอาจเป็นเพราะคิดว่าเป็นเรื่อง น่าอาย เข้าใจว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงทางธรรมชาติเมื่ออายุเพิ่มขึ้น เข้าใจว่าภาวะกลั้น ปัสสาวะไม่อยู่จะหายไปได้เอง หรือคิดว่าถึงจะรักษาไปก็คงไม่หายหรือช่วยให้อาการดี ขึ้นได้2,6 ผู้ป่วยบางรายไม่สนใจกับภาวะดังกล่าว เพราะยอมรับว่าเป็นการเปลี่ยนแปลง ที่บ่งบอกถึงความเสื่อมของร่างกาย (denial) จากปญั หาดังกล่าวข้างต้น กระทรวงสาธารณสุขไดม้ นี โยบายการคดั กรองและ ประเมินภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ในชุมชนเพื่อค้นหาผู้ป่วย และจัดทำ�แนวทางการดูแล รักษาในระดับเบื้องต้น จึงจำ�เป็นต้องมีการจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้สูงอายุที่ มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ที่ทันสมัย ถูกต้อง เข้าใจได้ง่าย ใช้ได้จริง และมีคำ�แนะนำ�ที่ เหมาะสมกับบริบทการบริการสาธารณสุขของประเทศไทย

2 แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดแู ลผสู้ งู อายทุ ่มี ภี าวะกลน้ั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ใหแ้ พทยแ์ ละบุคลากรทางการแพทย์ สามารถจดั การและวางแผนการดูแลรกั ษาภาวะ กล้ันปัสสาวะไมอ่ ย่ใู นผู้สูงอายุไดอ้ ย่างเหมาะสม กลุม่ เปา้ หมาย บคุ ลากรทางการแพทย์ ไดแ้ ก่ แพทย์ พยาบาล นกั กายภาพบาํ บัด นกั กิจกรรมบ�ำ บัด เภสชั กร และ บุคลากรสาธารณสุขอน่ื ๆ ระดับโรงพยาบาลศนู ย์ โรงพยาบาลทัว่ ไป และโรงพยาบาลชุมชน คณะท�ำ งานจัดท�ำ แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลผสู้ งู อายุท่มี ีภาวะกลัน้ ปัสสาวะไมอ่ ยู่ คณะทำ�งานประกอบดว้ ยแพทย์ และผเู้ ชี่ยวชาญในสาขาวิชาตา่ งๆ ท่เี ก่ียวขอ้ งจากคณะแพทยศาสตร์ ศริ ิราชพยาบาล คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิ ยาลยั มหิดล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา สถาบันเวชศาสตร์สมเด็จพระสังฆราชญาณสังวรเพื่อผู้สูงอายุ ชมรมควบคุม ระบบขับถ่ายปัสสาวะแห่งประเทศไทย สมาคมศัลยแพทย์ระบบปัสสาวะแห่งประเทศไทยใน พระบรมราชปู ถมั ภ์ การสืบหาข้อมลู /ทบทวนรายงานการวจิ ยั 1. การสบื คน้ “แนวทางเวชปฏิบตั ิ (clinical practice guideline; CPG)” ทเี่ ก่ยี วขอ้ ง ได้จากการ สบื หาเอกสารทางวชิ าการทางคอมพิวเตอรผ์ า่ นฐานขอ้ มลู ตา่ งๆ ไดแ้ ก่ PubMed, Web of Science โดยใชค้ �ำ วา่ “guideline” เป็นชนิดของสิ่งพิมพ์ หรอื เป็นชอ่ี “geriatric urinary incontinence” และ “urinary incontinence in older adult” ในการสืบคน้ 2. การสบื ค้น “เอกสารการทบทวนแบบมรี ะบบ (systematic review)” ผา่ นฐานขอ้ มูลต่างๆ ไดแ้ ก่ PubMed, The Cochrane Library, Web of Science 3. การสบื ค้น “การศกึ ษาแบบกลุ่มสมุ่ ตัวอย่างควบคุม (randomized controlled clinical trial)” ผา่ นฐานขอ้ มูลตา่ งๆ ไดแ้ ก่ PubMed, Web of Science, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 4. การสบื คน้ การศกึ ษาต่างๆ ทีเ่ กยี่ วข้อง ผา่ นฐานขอ้ มูล PubMed โดยใช้ Medical Subject Headings (MESH) ดงั น้ี “geriatric urinary incontinence” และ “urinary incontinence in older adult”

แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดแู ลผู้สงู อายุทม่ี ภี าวะกล้ันปสั สาวะไม่อยู่ 3 การใหน้ ํา้ หนกั คำ�แนะนำ�และคณุ ภาพหลักฐาน คณะท�ำ งานได้รวบรวมข้อมลู ทบทวน และแบง่ ระดบั หลักฐานทางคลนิ ิก โดยพจิ ารณา ตามเกณฑด์ งั ตารางท่ี 1 และ 2 ตารางที่ 1 ประเภทนํ้าหนกั ค�ำ แนะนำ� (strength of commendation) น้ําหนกั หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนําใหท้ �ำ อยใู่ นระดับสงู เพราะมาตรการดังกลา่ วมปี ระโยชน์อยา่ งย่งิ ตอ่ ++ ผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost-effective) “ควรทำ�” (strongly recommend) + ความมนั่ ใจของคำ�แนะน�ำ ใหท้ �ำ อยใู่ นระดับปานกลาง เนือ่ งจากมาตรการดังกลา่ วอาจมปี ระโยชน์ ตอ่ ผ้ปู ่วยและอาจค้มุ ค่าในภาวะจำ�เพาะ “น่าทำ�” (recommend) +/- ความมน่ั ใจยังไม่เพยี งพอในการให้ค�ำ แนะน�ำ เนอ่ื งจากมาตรการดังกล่าวยงั มหี ลกั ฐานไมเ่ พยี งพอ ในการสนับสนุนหรือคดั ค้านวา่ อาจมีหรืออาจไมม่ ปี ระโยชนต์ ่อผปู้ ว่ ย และอาจไมค่ มุ้ คา่ แต่ไมก่ ่อ ใหเ้ กดิ อนั ตรายต่อผู้ป่วยเพิม่ ข้นึ ดงั น้นั การตัดสินใจกระทำ�ข้นึ อยู่กบั ปจั จยั อ่นื ๆ “อาจท�ำ หรือไม่ทำ�” (neither recommend nor against) อาจไม่คุ้มคา่ แต่ไมก่ ่อใหเ้ กดิ อนั ตรายต่อผปู้ ว่ ยเพิม่ ข้นึ ดงั น้ันการตดั สนิ ใจกระทำ�ขึ้นอยู่กับปจั จยั อ่ืนๆ “อาจท�ำ หรอื ไมท่ ำ�” (neither recommend nor against) - ความม่นั ใจของค�ำ แนะนำ�ห้ามท�ำ อยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดงั กล่าวไม่มีประโยชน์ ตอ่ ผปู้ ว่ ยและไม่คมุ้ คา่ หากไมจ่ ำ�เป็น “ไมน่ า่ ท�ำ ” (against) -- ความมั่นใจของค�ำ แนะนำ�หา้ มท�ำ อยู่ในระดบั สูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษหรือกอ่ ให้ เกดิ อันตรายตอ่ ผปู้ ่วย “ไมค่ วรทำ�” (strongly against)

4 แนวทางเวชปฏิบัติการดแู ลผู้สูงอายุท่ีมีภาวะกลั้นปัสสาวะไมอ่ ยู่ ตารางท่ี 2 ประเภทคุณภาพหลักฐาน (quality of evidence) ประเภท หมายถงึ หลกั ฐานทไี่ ด้จาก ✿ การทบทวนแบบมรี ะบบ (systematic review) จากการศึกษาแบบกลมุ่ สมุ่ ตวั อยา่ ง I ควบคมุ (randomized controlled clinical trials) หรือ ✿ การศกึ ษาแบบกลุม่ สุม่ ตวั อย่าง-ควบคมุ ทีม่ ีคุณภาพดเี ยีย่ มอย่างน้อย 1 ฉบบั (a well-designed, randomized controlled clinical trial) II ✿ การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) ของการศกึ ษาควบคุมแต่ไมไ่ ด้สุ่มตวั อย่าง (non-randomized controlled clinical trial) หรือ ✿ การศกึ ษาควบคุมแตไ่ มส่ ุ่มตวั อย่างทมี่ คี ุณภาพดีเยยี่ ม (well-designed, non-randomized controlled clinical trial) หรอื ✿ หลกั ฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนตดิ ตามเหตุไปหาผล (cohort) หรอื การศึกษา วเิ คราะห์ควบคุมกรณยี ้อนหลัง (case control analytic study) ทีไ่ ดร้ ับการออกแบบวจิ ยั เป็นอย่างดี ซงึ่ มาจากสถาบันหรอื กลุม่ วิจยั มากกวา่ หนง่ึ แหง่ /กลมุ่ หรือ ✿ หลกั ฐานจากพหกุ าลานกุ รม (multiple time series) ซงึ่ มหี รือไม่มีมาตรการดำ�เนนิ การ หรือหลักฐานท่ีไดจ้ ากการวจิ ัยทางคลนิ ิกรูปแบบอื่นหรอื ทดลองแบบไม่มกี ารควบคมุ ซงึ่ มีผลประจักษ์ถึงประโยชนห์ รือโทษจากการปฏิบตั ิมาตรการทีเ่ ดน่ ชดั มาก เช่น ผลของการนำ�ยาเพ็นนิซลิ นิ มาใชใ้ นราว พ.ศ.2480 จะได้รบั การจัดอยู่ในหลักฐานประเภทนี้ III ✿ การศึกษาพรรณนา (descriptive study) หรือ ✿ การศกึ ษาควบคุมท่มี คี ณุ ภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial) IV ✿ รายงานของคณะกรรมการผู้เชย่ี วชาญประกอบกบั ความเหน็ พอ้ งหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผเู้ ชีย่ วชาญบนพน้ื ฐานประสบการณ์ทางคลนิ ิกหรอื ✿ รายงานอนกุ รมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่ม และคณะผศู้ ึกษาตา่ งคณะ อยา่ งน้อย 2 ฉบับรายงาน หรือความเห็นท่ีไม่ได้ผา่ นการวิเคราะหแ์ บบมรี ะบบ เช่น เกร็ดรายงานผปู้ ่วยเฉพาะราย (anecdotal report) หมายเหตุ ความเห็นของผเู้ ชยี่ วชาญเฉพาะรายจะไมไ่ ดร้ ับการพิจารณาว่าเปน็ หลกั ฐานทม่ี ีคุณภาพในการจดั ท�ำ แนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ี้

แนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลผู้สงู อายทุ ่มี ภี าวะกลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่ 5 ขั้นตอนการด�ำ เนินงาน 1. จดั ตั้งคณะท�ำ งาน 2. ประชุมคณะทำ�งานกำ�หนดขอบเขตและ 3. ทบทวนและรวบรวมสถานการณ์ รปู แบบการด�ำ เนนิ งาน ขอ้ มลู ทเ่ี ก่ยี วข้อง 4. จดั ท�ำ รา่ งแนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดแู ล 5. คณะท�ำ งานพิจารณารา่ งแนวทางเวชปฏบิ ัติ ผู้สูงอายุทม่ี ีภาวะกล้ันปสั สาวะไมอ่ ยู่ การดูแลผู้สงู อายุทีม่ ีภาวะกลั้นปัสสาวะไมอ่ ยู่ 6. ฝา่ ยเลขานุการปรบั ปรงุ และจดั ท�ำ รูปเล่ม 7. ประชาพิจารณร์ า่ งตน้ ฉบบั แนวทางเวชปฏิบตั ิ ตน้ ฉบบั การดูแลผูส้ งู อายทุ มี่ ภี าวะกลัน้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ 8. แบง่ ระดับหลกั ฐานทางคลินกิ โดยพิจารณา 9. ทบทวนความเหมาะสมของต้นฉบับ ตามเกณฑน์ ้าํ หนกั ค�ำ แนะนำ�และคุณภาพ (Peer review) โดยผเู้ ช่ยี วชาญ หลกั ฐาน 11. จัดพมิ พ์แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดูแล 10. ปรบั แกไ้ ขตน้ ฉบับแนวทางเวชปฏบิ ตั ิการ ผู้สูงอายทุ ่มี ภี าวะกลั้นปสั สาวะไมอ่ ยู่ ดูแลผสู้ ูงอายุท่ีมภี าวะกลน้ั ปัสสาวะไม่อยู่ ฉบับสมบรู ณ์ แหล่งทนุ และผลประโยชน์ขดั แยง้ (Finalcial disclosure and conflict of interest) ในการจดั ท�ำ แนวทางเวชปฏบิ ตั เิ ลม่ นี้ ได้รบั งบประมาณสนบั สนนุ จากกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

6 แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดแู ลผสู้ งู อายุทม่ี ภี าวะกล้นั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ แผนภมู ิท่ี 1 แนวทางการใหก้ ารวนิ จิ ฉัยภาวะกล้นั ปัสสาวะไม่อยู่ Urinary incontinence (UI) แบบชวั่ คราว ไมใ ช (Transient UI) ใช แกไขตามสาเหตุ (DIAPPERS *) หาย ไมห าย แบบซบั ซอน (Complex UI) ** ใช ไมใช สง ปรึกษา พจิ ารณาตามลักษณะอาการ Urologist / Gynecologist ภาวะกลน้ั ปส สาวะไมอ ยขู ณะมแี รงเบง ภาวะกลนั้ ปส สาวะไมอยเู มอื่ มอี าการ ภาวะกลัน้ ปส สาวะไมอยขู ณะมแี รงเบง (SUI) ปวดปส สาวะเฉียบพลัน รวมกบั เม่อื มีอาการปวดปส สาวะเฉยี บพลัน (UUI) (ใหดรู ายละเอยี ดในแผนภูมทิ ่ี 2) (MUI) (ใหดูรายละเอยี ดในแผนภมู ทิ ี่ 3) (ใหดูรายละเอยี ดในแผนภูมิที่ 4)

แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลผสู้ งู อายุที่มีภาวะกลน้ั ปัสสาวะไม่อยู่ 7 กล่องท่ี 1ของแผนภมู ิท่ี 1 * สาเหตุของภาวะกลัน้ ปัสสาวะไมอ่ ยู่ชวั่ คราว (Transient urinary incontinence) ประกอบไปดว้ ย “DIAPPERS” คอื Delirium, Infection, Atrophic vaginitis, Pharmacologic, Psychologic, Excessive urine output, Restricted mobility, Stool impaction ** ภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่แบบซบั ซอ้ น” (Complex urinary incontinence) มกั จะมสี าเหตทุ ี่สามารถแก้ไขไดห้ รอื สง่ ผลเสียรา้ ยแรงหากไดร้ บั การวนิ ิจฉยั ทลี่ า่ ช้า อกี ทงั้ ยังไมต่ อบสนองตอ่ การ รักษาโดยทว่ั ไปหรอื แบบประคบั ประคอง ลกั ษณะทางเวชกรรมประกอบด้วย ประวัติ (History) 1. ภาวะกล้ันปสั สาวะไมอ่ ย่ตู ลอดเวลา (Continuous urinary incontinence) 2. มีประวัตปิ สั สาวะเป็นเลือด (Gross hematuria) ในชว่ งระยะเวลา 6 เดอื นท่ีผา่ นมา 3. ประวัตทิ ่เี ก่ียวข้องกับความผิดปกติของระบบประสาทควบคุมการปัสสาวะ (Neurogenic lower urinary tract dysfunction) ได้แก่ อาการปวดหลังร้าวลงขา อาการกลน้ั อจุ จาระไม่อยู่ ประวตั ิโรคทางสมอง โรคทางไขสนั หลงั 4. ประวัตกิ ารผา่ ตัดอวัยวะในองุ้ เชงิ กราน (Pelvic organ surgery) ได้แก่ การผ่าตดั ระบบทางเดนิ ปัสสาวะสว่ น ลา่ ง การผ่าตัดภาวะอวยั วะในอ้งุ เชงิ กรานหยอ่ น และการผา่ ตดั รกั ษาโรคมะเร็งของอวัยวะในองุ้ เชงิ กราน 5. ประวัติการฉายรงั สีรักษาบรเิ วณอ้งุ เชงิ กราน (Pelvic radiation) 6. ประวัตติ ดิ เช้ือทางเดินปสั สาวะซํ้า (Recurrent urinary tract infection) โดยมคี ำ�จ�ำ กัดความคอื มอี าการและ ตรวจปัสสาวะยนื ยันวา่ มีการตดิ เชื้อทางเดนิ ปัสสาวะมากกวา่ หรือเทา่ กบั 3 คร้ัง ในชว่ งระยะเวลา 12 เดอื น หรอื มากกว่าหรอื เท่ากบั 2 ครั้ง ในชว่ งระยะเวลา 6 เดือน9 ตรวจร่างกาย (Physical examination) 1. ตรวจร่างกายระบบประสาทพบการท�ำ งานของระบบประสาทบกพร่อง (Neurological deficit) โดยเฉพาะอย่างยิ่งท่ขี า ทวารหนกั และอุง้ เชิงกราน 2. ในเพศหญิง 2.1 ตรวจรา่ งกายพบอวัยวะในองุ้ เชิงกรานหยอ่ นออกมานอกชอ่ งคลอด (High stage pelvic organ prolapse) 2.2 ตรวจพบน้าํ ปัสสาวะค้างอยใู่ นชอ่ งคลอด ตรวจวเิ คราะห์ปัสสาวะ (Urine analysis) 1. ตรวจพบเม็ดเลอื ดแดงในปสั สาวะมากกว่า 3 cells ตอ่ high power field (Microscopic hematuria) 2. ตรวจพบเม็ดเลือดขาวในปสั สาวะ (Pyuria) ในเพศชายมากกวา่ 3 cells และเพศหญงิ มากกวา่ 5 cells ตอ่ high power field

8 แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดแู ลผสู้ งู อายทุ ี่มภี าวะกล้นั ปสั สาวะไม่อยู่ แผนภูมิที่ 2 แนวทางในการดแู ลผปู้ ่วยทม่ี ภี าวะกล้ันปัสสาวะไม่อยขู่ ณะมแี รงเบ่ง Stress urinary incontinence (SUI) หลีกเลยี่ งปจ จยั เสยี่ งท่ที ำใหเ กิดอาการ เชน ยกของหนัก ทอ งผกู แนะนำใหล ดนำ้ หนัก ในรายทน่ี ำ้ หนกั เกนิ เกณฑ พจิ ารณาหยดุ ยาที่ไมจ ำเปน ทอ่ี าจเปน สาเหตุ แนะนำการออกกำลงั กายกลามเน้ืออุง เชงิ กรานและติตตาม อาการที่หนวยบรกิ ารปฐมภูม*ิ (รายละเอียดในภาคผนวก) ประเมินผลการรกั ษาที่ 4-8 สปั ดาห ** ดีขน้ึ / พอใจ ไมดขี ึน้ / ไมพอใจ แนะนำใหป ฏิบัติตอไป ผปู วยมีความตองการ รับการรกั ษาตอ ใช ไมใ ช เพศชาย เพศหญงิ สงปรกึ ษา Urologist เพ่ือตรวจ สง ปรึกษา Urologist และ/หรือ แนะนำใหติดตามดูอาการตอ และ วินิจฉัยเพิม่ เตมิ และใหก ารรกั ษา*** Urogynecologist เพื่อตรวจ สงปรึกษาผเู ช่ยี วชาญเมอ่ื ผูป วย วินจิ ฉยั เพ่มิ เติมและใหการรกั ษา*** พจิ ารณาวา อาการแยลง หรือเขาเกณฑ Complex UI

แนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลผสู้ ูงอายุทม่ี ีภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่ 9 กล่องที่ 2 ของแผนภูมทิ ี่ 2 * หนว่ ยบรกิ ารปฐมภูมิ (Primary care unit) หน่วยบรกิ ารปฐมภูมิท่สี ามารถติดตามผู้ป่วยไดใ้ กลช้ ิดและสะดวก สามารถที่จะติดตามผลการรกั ษาทีร่ ะยะเวลา 4 สปั ดาห์ ในกรณที อี่ าการกลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่สง่ ผลกระทบตอ่ คุณภาพชวี ิตของผูป้ ว่ ยเป็นอย่างมากให้พิจารณาสง่ ต่อ (นา้ํ หนักหลักฐาน +, ประเภท IV) ** วิธกี ารฝึกออกกำ�ลังกายกลา้ มเนอ้ื องุ้ เชงิ กราน (Pelvic floor muscle exercise) (นา้ํ หนักหลกั ฐาน++,ประเภท I) ในผหู้ ญงิ ใหผ้ ้ปู ่วยขมิบเกรง็ ช่องคลอดเขา้ หรือขมิบลกั ษณะคล้ายกับการกล้ันผายลม จะรสู้ ึกไดว้ า่ ชอ่ งคลอดและ ทวารหนักปิดเข้าหากันและถูกขยุ้มเข้าด้านใน (หากทำ�ในท่านั่ง) หากไม่แน่ใจว่าทำ�ถูกหรือไม่ ให้สอดนิ้วเข้าไปภายใน ช่องคลอด หากทำ�การขมิบได้ถกู ต้อง จะรสู้ กึ วา่ มีกลา้ มเน้ือมารัดรอบๆ นิ้ว และดึงนิ้วเข้าไปดา้ นใน ในผู้ชาย ให้ขมิบเกร็งในลกั ษณะทีท่ �ำ ให้องคชาตขิ ยับขน้ึ -ลงได ้ ในขณะท�ำ การขมบิ ไมค่ วรมกี ารกลัน้ หายใจ เบง่ หรือแขมว่ ทอ้ ง เกร็งขาหรอื กน้ ให้ท�ำ การขมบิ โดยเกรง็ ให้แรงทีส่ ดุ และคา้ งไว้ประมาณ 1-3 วินาที และพกั 6-8 วินาที ทำ�สลบั กนั ไปเรือ่ ยๆ ให้ได้ ประมาณ 8-12 รอบ ในหนึ่งวนั ให้ท�ำ การบรหิ ารแบบน้ี 3 ครง้ั หรือให้ได้ระยะเวลารวม 45 นาทตี อ่ สปั ดาห์ *** การตรวจวนิ ิจฉัยเพมิ่ เตมิ ได้แก่ การตรวจภายใน (Pelvic examination) การทำ� Stress provocative test การตรวจปสั สาวะพลศาสตร์ (Urodynamics) และการตรวจส่องกลอ้ งกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscopy) ***การรักษา ไดแ้ ก่ การผ่าตัดแก้ไขภาวะกลนั้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ (Anti-incontinence procedure) ในเพศหญงิ และการ ผา่ ตัดใสห่ รู ูดทอ่ ปสั สาวะเทียม (Artificial urinary sphincter) ข้อควรทราบ: : เกณฑ์ในการพิจารณาว่าเปน็ “ภาวะกลน้ั ปัสสาวะไมอ่ ย่ขู ณะมแี รงเบง่ แบบไม่ซบั ซ้อน” (Uncomplicated SUI)10 ซ่ึงไม่มีความจ�ำ เปน็ ท่จี ะตอ้ งได้รับการตรวจปัสสาวะพลศาสตรก์ ่อนการพจิ ารณาการผา่ ตัด รักษา (นา้ํ หนักหลักฐาน +/-, ประเภท I) 1. ไมม่ ปี ระวัตผิ า่ ตดั แก้ไขภาวะกล้ันปัสสาวะไมอ่ ยู่ (Previous anti-incontinence surgery) หรอื โรคในอุง้ เชงิ กราน ในชว่ งเวลา 3 เดือน ไมม่ ปี ระวตั ิฉายรงั สีบริเวณอุ้งเชงิ กราน 2. ตรวจร่างกายไมพ่ บภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหยอ่ นต่ํากว่าระดับเยอื่ พรหมจรรย์มากกวา่ หรอื เท่ากับ 1 เซนตเิ มตร 3. ตรวจร่างกายพบ Urethral mobility และเมอ่ื ทำ�การทดสอบโดยการไอ จาม หรอื เบ่ง พบว่ามีนาํ้ ปัสสาวะไหล เล็ดออกมา (Positive provocative stress test) 4. ตรวจนา้ํ ปัสสาวะอยใู่ นเกณฑป์ กติ ไมพ่ บการอกั เสบตดิ เช้ือในทางเดินปัสสาวะ 5. ตรวจนา้ํ ปสั สาวะเหลือคา้ งหลงั ปสั สาวะ (Post-void residual urine) น้อยกวา่ 150 มลิ ลลิ ิตร หมายเหตุ: ภาวะกลั้นปสั สาวะไมอ่ ย่ขู ณะมีแรงเบ่งแบบซบั ซอ้ น (Complicated SUI) ถา้ มคี วามเป็นไปได้ ควรพิจารณา ใหก้ ารตรวจปสั สาวะพลศาสตร์ โดยไม่ได้เป็นข้อบงั คับทจ่ี ะตอ้ งปฏบิ ัติ ท้งั น้ขี ้ึนอยกู่ บั ความเหมาะสมและความเหน็ ของ แพทยผ์ ูใ้ ห้การรักษาเปน็ สำ�คญั

10 แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดูแลผู้สงู อายุที่มีภาวะกลนั้ ปสั สาวะไม่อยู่ แผนภมู ิที่ 3 แนวทางในการดูแลผ้ปู ว่ ยท่มี ภี าวะกล้นั ปสั สาวะไม่อยเู่ มอื่ มอี าการปวดปสั สาวะเฉียบพลนั Urgency urinary incontinence (UUI) หลีกเลีย่ งเครื่องดม่ื แอลกอฮอล เครอ่ื งดมื่ ท่มี คี าเฟอนี การฝก กระเพาะปสสาวะ (Bladder training)* ใชยาเอสโทรเจนทาเฉพาะท่ี (Topical estrogen) ในเพศหญิง ** ประเมินผลการรกั ษาที่ 4 สัปดาห ดีขน้ึ / พอใจ ไมด ีข้ึน / ไมพอใจ แนะนำใหปฏบิ ัติตอไป ใหยารับประทานในกลมุ Antimuscarinics*** ประเมนิ ผลการรักษาและผลขางเคียงจากยา ภายหลงั ใชยาไป 4 สัปดาห ดขี ึ้น / พอใจ ไมดีขน้ึ / ไมพ อใจ หรอื เกดิ ผลขา งเคียงทีร่ นุ แรง แนะนำปฏบิ ัตใิ นขนั้ ตอนแรกรว มกบั สงปรึกษา Urologist และ/หรือ รับประทานยา Urogynecologist เพอ่ื ตรวจวนิ จิ ฉยั ติดตามผลขา งเคยี งจากยาอยเู ปน ระยะ เพมิ่ เติมและใหการรกั ษา

แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดแู ลผ้สู งู อายทุ ี่มภี าวะกลนั้ ปสั สาวะไม่อยู่ 11 กลอ่ งท่ี 3 ของแผนภูมทิ ี่ 3 * การฝกึ กระเพาะปัสสาวะ (Bladder training) การฝึกกระเพาะปสั สาวะประกอบไปดว้ ย การใหค้ วามร้คู วามเข้าใจเกย่ี วกบั การท�ำ งานของทางเดินปสั สาวะส่วนล่าง ปรับเปล่ียนตารางการปัสสาวะ (Incremental voiding schedule) รวมถึงการสอนให้ควบคุมความรู้สึกปวด ปสั สาวะใหช้ ้าลง (Urge control) ในบางกรณสี ามารถเพมิ่ การออกก�ำ ลงั กายกล้ามเนอ้ื องุ้ เชิงกราน (Pelvic floor muscle exercise) เข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาด้วย ส�ำ หรับผสู้ งู อายุทีม่ ภี าวะสมองเสอื่ มซ่ึงอยูภ่ ายใตก้ ารดูแลจากพยาบาลหรอื ผ้ดู ูแลทบี่ า้ น สามารถใชว้ ธิ ีการฝกึ ขับ ถา่ ยปสั สาวะตามเวลา (Schedule training) ประกอบไปดว้ ย การปสั สาวะตามตารางเวลา (Timed voiding) หรอื การพาไปปัสสาวะในทนั ทที ่มี ีอาการหรอื สญั ญาณบ่งช้วี ่ามกี ารปวดปัสสาวะ (Prompted voiding) ในผู้สงู อายุท่มี ีความแขง็ แรงทางกายภาพและสมองท�ำ งานไดเ้ ป็นปกติ อาจทำ�การฝึกกลน้ั ปสั สาวะให้รสู้ ึกปวด ปัสสาวะลดลง (Delayed voiding time) โดยแนะนำ�ให้ฝึกในท่าน่ังร่วมกับดึงความสนใจ ไม่นึกคิดถึงเรื่องการ ปัสสาวะนานประมาณ 5-10 นาที ทกุ ครงั้ เมือ่ ร้สู ึกปวดปสั สาวะ หลังจากน้ันให้ไปปสั สาวะตามปกติ (นาํ้ หนักหลักฐาน ++, ประเภท II) ** ยาเอสโทรเจนชนิดทาเฉพาะที่ (Topical estrogen) ในปจั จุบนั จะเปน็ ยาทม่ี กี ารเตรยี มและจัดท�ำ ขน้ึ เพอ่ื ใช้ในแต่ละโรงพยาบาล ไมม่ ีวางจ�ำ หนา่ ยโดยท่วั ไป ขอ้ หา้ มในการ ใช้ยานี้คือ ผู้ป่วยโรคมะเรง็ เต้านม มะเร็งเยือ่ บุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) และภาวะลิ่มเลือดอดุ ตนั ใน หลอดเลือดดำ� (Venous thrombosis) (นํ้าหนกั หลักฐาน +, ประเภท II) *** ยากลุ่ม Antimuscarinics ในปัจจุบนั ประเทศไทยมีใชแ้ ตย่ าชนดิ รบั ประทาน ไดแ้ ก่ Oxybutynin, Tolterodine, Trospium, Solifenacin และ Imidafenacin ซ่ึงมีเพยี งยา Oxybutynin เทา่ นั้นท่ีอย่ใู นบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติ พ.ศ.2563 เนือ่ งจากผลขา้ งเคียง ของยากลมุ่ นี้ ไดแ้ ก่ ปสั สาวะออกยาก ปัสสาวะไม่ออก ติดเชือ้ ทางเดนิ ปสั สาวะ ปากแหง้ คอแห้ง ท้องผกู คลน่ื ไส้ ใจสั่น สับสน ความดันโลหิตสูงขึ้น และอาจทำ�ให้ความดันลูกตาสูงข้ึน จึงจำ�เป็นที่จะพิจารณาการใช้อย่างเหมาะสม รวมทั้ง ติดตามผลขา้ งเคยี งอยู่เป็นระยะ ส�ำ หรับยากล่มุ Antimuscarinics ทเ่ี หมาะสมในผู้สูงอายุมากทีส่ ดุ เมอื่ พจิ ารณาจากรปู แบบและกลไกการออกฤทธจ์ิ ะเปน็ ยา Trospium และยาอกี กลมุ่ คอื Beta-3 adrenergic agonist ซ่ึงมกั มีการใช้โดย กลมุ่ แพทย์เฉพาะทาง (นา้ํ หนกั หลกั ฐาน +, ประเภท I)

12 แนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลผู้สงู อายทุ ่ีมีภาวะกล้ันปสั สาวะไมอ่ ยู่ แผนภูมทิ ี่ 4 แนวทางในการดแู ลผปู้ ่วยท่ีมีภาวะกลนั้ ปัสสาวะไมอ่ ยขู่ ณะมีแรงเบ่ง ร่วมกบั เม่อื มอี าการปวดปัสสาวะเฉียบพลนั Mixed urinary incontinence (MUI) • หลกี เลี่ยงเครือ่ งด่มื แอลกอฮอล เครือ่ งดื่มทม่ี ีคาเฟอนี • หลีกเลีย่ งปจ จยั เสีย่ งที่ทำใหเกดิ อาการ เชน ยกของหนกั ทองผกู • พจิ ารณาหยดุ ยาทีไ่ มจำเปน ทีอ่ าจเปนสาเหตุ • แนะนำใหล ดน้ำหนัก ในรายที่น้ำหนกั เกินเกณฑ • การฝก กระเพาะปสสาวะ (Bladder training) รว มกับออกกำลงั กายกลามเนื้อ อุงเชิงกราน (รายละเอียดในภาคผนวก) • ใชย าเอสโทรเจนทาเฉพาะที่ (Topical estrogen) ในเพศหญิง • ประเมินผลการรกั ษาที่ 4 สัปดาห ดขี ึน้ / พอใจ ไมดขี ้ึน / ไมพอใจ แนะนำใหป ฏิบัติตอไป ใหยารบั ประทานในกลมุ Antimuscarinics ประเมินผลการรกั ษาและผลขางเคยี งจากยา ภายหลังใชยาไป 4 สัปดาห ดขี ้ึน / พอใจ ไมด ีขนึ้ / ไมพอใจ หรอื เกิดผลขางเคยี งที่รุนแรง แนะนำปฏิบตั ใิ นข้นั ตอนแรกรว ม สงปรึกษา Urologist และ/หรอื กบั รบั ประทานยา Urogynecologist เพื่อตรวจวนิ จิ ฉยั ติดตามผลขางเคยี งจากยาอยูเ ปนระยะ เพ่ิมเตมิ และใหการรกั ษา

แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลผู้สงู อายุทมี่ ภี าวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ 13 บทที่ 1 กายวิภาคและสรีรวิทยาของระบบทางเดนิ ปส สาวะสว นลา ง “ความรเู กี่ยวกับกายวิภาคและสรรี วิทยาของระบบทางเดนิ ปส สาวะสวนลา งเปนขอ มูลสำคญั ในการทำความเขา ใจ ”กลไกการเกดิ ภาวะกล้นั ปสสาวะไมอ ยู โดยระบบทางเดินปสสาวะสว นลา งประกอบดว ย กายวภิ าคของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนลา่ ง (Anatomy of the lower urinary tract system) 1. กระเพาะปสั สาวะ (bladder) กระเพาะปัสสาวะมีรูปร่างคล้ายทรงกลมที่วางอยู่ในอุ้งเชิงกราน โดยทว่ั ไปกระเพาะปัสสาวะในผใู้ หญ่จะไม่สามารถคลำ�พบได้ทางหน้าทอ้ ง ยกเว้นในกรณีท่มี คี วามจุมากกวา่ ปกติ ซ่งึ ต่างจากกระเพาะปสั สาวะในเด็กทแ่ี มใ้ นความจปุ กตกิ ส็ ามารถคลำ�พบได้ผ่านทางหนา้ ท้อง เนอื่ งจากเด็กมอี ุ้ง เชงิ กรานทเี่ ล็กและแคบ โดยสามารถแบ่งกระเพาะปสั สาวะออกได้เป็น 2 ส่วน คือ 1.1 ส่วนรองรบั น้าํ ปัสสาวะ (bladder body) มหี นา้ ทีข่ ยายตวั ออกเพือ่ เกบ็ กกั น้ําปสั สาวะ และ หดตัวเข้าเพือ่ ขับนํา้ ปสั สาวะออก (voiding) ผนงั ของกระเพาะปสั สาวะชนั้ ในสดุ เปน็ ชน้ั เย่อื บุ (mucosa) ช้ันกลาง เปน็ ช้นั กลา้ มเน้ือเรยี บชอื่ ว่า detrusor ซึ่งเรยี งตวั สลบั กนั ไปมา และชั้นนอกสุดเป็นชน้ั เย่อื เล่อื ม (serosa) โดย ความจุของกระเพาะปัสสาวะ (bladder capacity) ในผใู้ หญอ่ ยูท่ ีป่ ระมาณ 300 ถงึ 500 มลิ ลลิ ติ ร 1.2 ส่วน trigone เปน็ บรเิ วณที่อยรู่ ะหว่างรูเปิดท่อไต (ureteric orifice) ทัง้ สองขา้ ง โดยเช่อื ม กันตรงส่วนของคอกระเพาะปัสสาวะ (bladder neck) มรี ูปรา่ งคล้ายสามเหลี่ยม trigone มีหนา้ ทีค่ อยช่วยใหร้ ู เปิดท่อไตทง้ั 2 ข้าง ไม่เคลื่อนท่ีมากเกนิ ไป เพอื่ เปน็ การป้องกันการไหลย้อนของปสั สาวะกลับขึน้ สู่ท่อไต (vesico- ureteral reflux หรอื VUR) ซ่งึ เรยี กวา่ “flap-valve mechanism” โดยส่วน trigone แบ่งออกได้เป็น 2 ชน้ั คอื 1.2.1 ช้ันตน้ื (superficial layer) เกดิ จากการสอดประสานกันของชั้นกล้ามเนือ้ เรยี บของทอ่ ไตทง้ั 2 ข้าง จนไปส้ินสดุ ท่ีคอกระเพาะปสั สาวะ 1.2.2 ชนั้ ลกึ (deep layer) เกดิ จากการสอดประสานกนั ของช้ันเยือ่ เลื่อม (serosa) ของท่อไต ทง้ั 2 ขา้ ง จนไปส้นิ สดุ ท่ี verumontanum ในเพศชาย หรอื ไปส้นิ สุดท่ที อ่ ปสั สาวะส่วนกลาง (mid urethra) ใน เพศหญงิ 2. ท่อปสั สาวะ (urethra) 2.1 ท่อปสั สาวะเพศชาย มีความยาวประมาณ 15 ถงึ 30 เซนติเมตร ท�ำ หน้าทีส่ ่งผา่ นน้าํ ปสั สาวะ ออกสภู่ ายนอกร่างกาย แบง่ ออกได้เปน็ 2 ส่วน คือ 2.1.1 ทอ่ ปัสสาวะส่วนตน้ (proximal urethra) ประกอบด้วย คอกระเพาะปสั สาวะ (bladder neck) ซ่งึ เปน็ ตำ�แหนง่ ของหรู ูดท่อปสั สาวะส่วนใน ถัดมาคือท่อปัสสาวะส่วนต่อมลกู หมาก (prostatic urethra) ซึ่งเป็นสว่ นทตี่ ่อมาจากคอกระเพาะปัสสาวะ และท่อปสั สาวะสว่ น membranous ซงึ่ จะตรงกบั ต�ำ แหน่งของหูรดู ทอ่ ปัสสาวะสว่ นนอก

14 แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลผ้สู งู อายทุ ม่ี ีภาวะกลั้นปสั สาวะไมอ่ ยู่ 2.1.2 ท่อปสั สาวะส่วนปลาย (distal urethra) ประกอบด้วย ทอ่ ปสั สาวะสว่ น bulbous และ สว่ นขององคชาต (penile urethra) โดยทอ่ ปสั สาวะสว่ นนใี้ นเพศชายจะมคี วามยาวแตกตา่ งกนั ไปในแตล่ ะเชอื้ ชาติ 2.2 ท่อปสั สาวะเพศหญิง มีความยาว 3 ถึง 4 เซนตเิ มตร แบง่ ออกเปน็ 3 ส่วนคอื 2.2.1 ทอ่ ปสั สาวะส่วนตน้ มคี วามยาวประมาณ 1 ใน 3 ของทอ่ ปัสสาวะท้ังหมด เป็นสว่ นท่ี ต่อมาจากคอกระเพาะปสั สาวะ และเปน็ ต�ำ แหนง่ ของหรู ูดทอ่ ปสั สาวะสว่ นในเช่นเดียวกบั ในเพศชาย 2.2.2 ทอ่ ปัสสาวะส่วนกลาง มีความยาวประมาณ 1 ใน 3 ของท่อปัสสาวะทงั้ หมด ซ่ึงตรงกับ ต�ำ แหน่งของหูรดู ท่อปัสสาวะส่วนนอก 2.2.3 ทอ่ ปัสสาวะสว่ นปลาย มคี วามยาวประมาณ 1 ใน 3 ของท่อปัสสาวะทัง้ หมด เปิดออกสู่ ภายนอกเปน็ รูเปดิ ท่อปัสสาวะ 3. หูรดู ท่อปัสสาวะ (urethral sphincter) เป็นส่วนที่ต่อมาจากทางออกกระเพาะปัสสาวะ (bladder outlet) แบง่ ออกเปน็ 2 ส่วน คือ 3.1 หรู ดู ทอ่ ปสั สาวะส่วนใน (Internal urethral sphincter) อยตู่ รงต�ำ แหนง่ ของคอกระเพาะ ปัสสาวะประกอบด้วย เย่ือบุและกล้ามเนื้อเรียบ โดยในช่วงกักเก็บปัสสาวะจะปิดสนิท และอาจเปิดออกเล็กน้อย เมอ่ื เขา้ สชู่ ว่ งทา้ ยของการกกั เกบ็ ปสั สาวะ จนทา้ ยทสี่ ดุ จะเปดิ ออกเมอื่ มกี ารขบั ถา่ ยปสั สาวะ ซงึ่ หรู ดู สว่ นนท้ี �ำ หนา้ ที่ เก่ียวกับการกล้นั ปัสสาวะแบบอัตโนมตั ิ (involuntary continence) 3.2 หรู ูดท่อปัสสาวะสว่ นนอก (external urethral sphincter) อยตู่ รงต�ำ แหน่งของท่อปสั สาวะ สว่ น membranous ในเพศชาย สว่ นในเพศหญงิ อย่บู รเิ วณทอ่ ปสั สาวะสว่ นกลาง ประกอบดว้ ย เย่ือบกุ ลา้ มเนือ้ เรยี บและกลา้ มเนอื้ ลาย (rhabdosphincter) หมุ้ รอบทอ่ ปสั สาวะ มรี ปู รา่ งคลา้ ยเกอื กมา้ หอ่ รดั ทอ่ ปสั สาวะทางดา้ น หลงั และด้านข้าง โดยมีกลา้ มเน้ืออุ้งเชิงกราน (pelvic floor muscle) ซง่ึ เป็นกลา้ มเนือ้ ลายอยใู่ กล้กับท่อปัสสาวะ (periurethral striated muscle) ทำ�หน้าท่ีเกี่ยวกับการกลั้นปัสสาวะภายใต้การควบคุมของสมอง (voluntary continence) 4. ตอ่ มลูกหมาก (prostate gland) ต่อมลกู หมากจัดเปน็ สว่ นหน่ึงของอวยั วะในระบบสืบพนั ธุเ์ พศ ชาย มีรปู ร่างคลา้ ยลกู เกาลัด (chestnut) อยูใ่ ต้ตอ่ กระเพาะปสั สาวะและล้อมรอบทอ่ ปสั สาวะสว่ นต้น ซึ่งปกติมี ขนาดประมาณ 15 ถงึ 20 มลิ ลิลติ ร ภายในตอ่ มลกู หมากแบง่ ออกได้เป็น 4 ส่วน (zone) คือ transition zone และ central zone เปน็ สว่ นดา้ นในสดุ ทหี่ มุ้ รอบทอ่ ปสั สาวะ โดยในรายทมี่ โี รคตอ่ มลกู หมากโต (benign prostate hyperplasia หรอื BPH) เนอ้ื ต่อมลกู หมากในสว่ น transition zone จะโตขน้ึ จนกดเบยี ดทอ่ ปสั สาวะ ทำ�ใหเ้ กดิ ภาวะอดุ กน้ั บรเิ วณทางออกของกระเพาะปสั สาวะ (bladder outlet obstruction) ได้ สว่ นบรเิ วณทอี่ ยดู่ า้ นนอก ทเ่ี รยี กวา่ peripheral zone นนั้ เปน็ สว่ นทมี่ กั จะเกดิ โรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก (prostate cancer) และสว่ นสดุ ทา้ ย คอื anterior fibromuscular zone ซึง่ อยูท่ างดา้ นหน้าของต่อมลูกหมาก สว่ นนไ้ี มค่ ่อยมคี วามสำ�คัญทางคลนิ ิก มากนัก 5. ระบบประสาทท่ีควบคุมการขับถา่ ยปัสสาวะ (neurological control of urination) การขับถ่ายปัสสาวะเปน็ กระบวนการทีต่ ้องอาศัยการทำ�งานทีส่ มั พันธก์ ันของระบบประสาทหลายชนิด ในทนี่ ี้จะ กลา่ วถงึ กายวภิ าคของระบบประสาททคี่ วบคมุ การขบั ถา่ ยปสั สาวะ เพอ่ื เชอื่ มโยงใหเ้ กดิ ความเขา้ ใจดา้ นสรรี วทิ ยา มากขนึ้

แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดแู ลผสู้ ูงอายุทม่ี ีภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่ 15 5.1 ระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system) 5.1.1 สมองส่วนหน้า (frontal lobe of cerebrum) ทำ�หน้าท่ีควบคุมให้การขบั ถ่ายปสั สาวะ เกดิ ขน้ึ ในเวลาและสถานท่ที ่เี หมาะสม โดยส่ังการให้หูรูดท่อปัสสาวะส่วนนอกคลายตัวเมอ่ื จะเรมิ่ ถ่ายปสั สาวะ 5.1.2 Pons micturition center (PMC) อยทู่ ่ตี ำ�แหน่งกา้ นสมองส่วน pons ท�ำ หน้าทค่ี อย ควบคมุ ใหก้ ระเพาะปสั สาวะและหรู ดู ทอ่ ปสั สาวะท�ำ งานประสานกนั กลา่ วคอื เมอื่ กระเพาะปสั สาวะบบี ตวั หรู ดู ทอ่ ปสั สาวะจะคลายตวั และเม่อื กระเพาะปัสสาวะคลายตวั หูรดู ทอ่ ปสั สาวะจะบบี ตัว 5.1.3 Sacral micturition center (SMC) อย่ทู ตี่ ำ�แหนง่ ไขสันหลังส่วนกระเบนเหน็บ (sacral spinal cord) ระดบั S2 ถงึ S4 ทำ�หน้าทเี่ ป็นจุดศนู ยร์ วมหลกั ในการรับและสง่ กระแสประสาทควบคุมการทำ�งาน ของระบบทางเดนิ ปัสสาวะส่วนล่าง 5.2 ระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral nervous system) 5.2.1 เสน้ ประสาท pelvic nerve เป็นเส้นประสาทระบบประสาทอัตโนมตั ิ (autonomic nervous system) กลมุ่ พาราซมิ พาเทติก (parasympathetic) และกลุ่มซิมพาเทตกิ (sympathetic) ซ่ึงเปน็ สว่ นน้อย เส้นประสาทน้อี อกมาจากไขสนั หลังส่วนกระเบนเหน็บ (sacral spinal cord) ระดับ S2 ถงึ S4 เปน็ รา่ งแหในอุ้งเชิงกราน ในการท�ำ งานตามปกตขิ องทางเดนิ ปัสสาวะส่วนลา่ งนัน้ เสน้ ประสาท pelvic nerve จะเปน็ เสน้ ประสาทหลกั ท�ำ หนา้ ทส่ี ง่ กระแสประสาทขาเขา้ (afferent pathway) โดยรบั ความรสู้ กึ แบบปกตจิ ากกระเพาะ ปัสสาวะและทอ่ ปสั สาวะผ่านทางเส้นประสาทชนิด Aδ และความรสู้ ึกเจบ็ ปวด ระคายเคือง ผา่ นทางเสน้ ประสาท ชนดิ C ไปยงั sacral micturition center เพอื่ สง่ สญั ญาณประสาทขน้ึ ไปยงั สมอง และท�ำ หนา้ ทสี่ ง่ กระแสประสาท ขาออก (efferent pathway) จาก sacral micturition center ไปสั่งการทก่ี ลา้ มเนอื้ detrusor ของกระเพาะ ปัสสาวะให้เกดิ การบีบตวั 5.2.2 เสน้ ประสาท hypogastric nerve เป็นเส้นประสาทระบบประสาทอตั โนมัติ (autonomic nervous system) กลุ่มซิมพาเทติก (sympathetic) เส้นประสาทนี้ออกมาจากไขสันหลังส่วนช่องอกและเอว (thoracolumbar spinal cord) ท�ำ หนา้ ทห่ี ลกั ในการสง่ กระแสประสาทขาออก (efferent pathway) เพอื่ กระตนุ้ ใหห้ รู ดู ทอ่ ปสั สาวะสว่ นในบบี ตวั และกระตนุ้ ใหก้ ระเพาะปสั สาวะคลายตวั ในขณะกกั เกบ็ นาํ้ ปสั สาวะ เมอ่ื เขา้ สรู่ ะยะ การขบั ถ่ายปสั สาวะก็จะถูกยบั ยั้งการท�ำ งาน จงึ ท�ำ ใหห้ รู ดู ทอ่ ปสั สาวะคลายตัว 5.2.3 เส้นประสาท pudendal nerve เปน็ เส้นประสาทในระบบประสาท somatic nervous system ท�ำ หน้าทส่ี ง่ กระแสประสาทขาเขา้ (afferent pathway) โดยรบั ความรู้สกึ จากท่อปัสสาวะและกลา้ มเนือ้ อุ้งเชิงกราน ทง้ั ความรูส้ ึกปกตแิ ละเจบ็ ปวด และสง่ กระแสประสาทขาออก (efferent pathway) เพอื่ กระตุ้นให้ หูรูดท่อปสั สาวะส่วนนอกและกลา้ มเนอ้ื องุ้ เชงิ กรานบบี เกรง็ ตวั 6. กลา้ มเน้อื และเนอ้ื เย่ือเกี่ยวพนั ในอุ้งเชงิ กราน (pelvic floor) อวยั วะในระบบทางเดนิ ปสั สาวะส่วน ล่างวางตัวอยู่ในอุ้งเชิงกราน โดยในเพศหญิง กล้ามเนื้อและเนื้อเย่ือเกี่ยวพันเหล่านี้มีหน้าที่สำ�คัญในการช่วยพยุง อวยั วะต่างๆ ในอุง้ เชิงกราน ซึง่ สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด ตามลักษณะการทำ�งาน คือ passive support structure และ active support structure ดงั น้ี

16 แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดแู ลผ้สู ูงอายทุ ม่ี ีภาวะกลัน้ ปัสสาวะไมอ่ ยู่ 6.1 Passive support structure 6.1.1 กระดกู เชงิ กราน (bony pelvis) เปน็ ทีเ่ กาะเกีย่ วของกลา้ มเนื้อองุ้ เชิงกราน และเน้อื เย่ือ เกย่ี วพนั 6.1.2 เนื้อเยอ่ื เก่ยี วพัน (connective tissue) แบ่งเป็น 2 ประเภท คอื 1) ligament หรือ tendon ซงึ่ มกี ารรวมตัวของ collagen อยา่ งแนน่ หนาชดั เจน 2) fascia ประกอบด้วย collagen ที่เรยี งตวั อยอู่ ย่างหลวมๆ เรยี กว่า endopelvic fascia ซึ่งต่อเนื่องลงมาจากช่องท้อง เริ่มตั้งแต่ระดับหลอดเลือด uterine จนลงมาเชื่อมต่อกับ perineal membrane และ perineal body มลี ักษณะเปน็ แผน่ คลา้ ย mesentery ทำ�หน้าทีย่ ดึ พยงุ อวัยวะในอุ้งเชิงกราน ไวก้ ับผนังดา้ นข้างของอุง้ เชิงกราน (pelvic side wall) ท้งั สองข้าง และปกคลุมอยูบ่ นกล้ามเน้ือ levator ani โดย สามารถแบ่งระดับการยดึ พยงุ ออกได้เปน็ 3 ระดับ ตามทฤษฎขี อง DeLancey ได้แก่ uterosacral-cardinal ligament complex ทำ�หนา้ ท่ียดึ พยงุ มดลูก ปากมดลูก และช่องคลอด ระดับท่ี 1 สว่ นบน ซ่ึงก็คอื สว่ นท่ีเรยี กวา่ parametrium และ upper paracolpium ดงั นนั้ เมื่อเกิดการ ฉกี ขาดจงึ ทำ�ใหเ้ กิดอาการมดลูกหย่อนหรือยอดชอ่ งคลอดหยอ่ นตามมาได้ เปน็ สว่ นของ endopelvic fascia ทท่ี �ำ หนา้ ทย่ี ดึ พยงุ ชอ่ งคลอดสว่ นกลางไวก้ บั pelvic side wall ทง้ั สองขา้ ง ในต�ำ แหนง่ ของ arcus tendineous fascial pelvis หรอื white line โดยแบง่ ออกเปน็ 2 สว่ น ระดับที่ 2 ไดแ้ ก่ สว่ นทย่ี ดึ พยงุ ผนงั ชอ่ งคลอดสว่ นกลางดา้ นหนา้ ทเ่ี รยี กวา่ pubocervical fascia และสว่ นทย่ี ดึ พยงุ ผนงั ชอ่ งคลอดสว่ นกลางดา้ นหลงั ทเ่ี รยี กวา่ rectovaginal fascia ฉะนน้ั เมอ่ื เกดิ ความเสยี หาย จงึ เกดิ การหยอ่ นของผนงั ชอ่ งคลอด นน่ั คอื cystorectocele เป็นการยึดพยุงด้วยการเช่อื มตดิ (fusion) โดยด้านหนา้ เป็นการยึดพยุงท่อปัสสาวะไวก้ ับ ร ะ ด ับ ท ี่ 3 pซeึ่งหrinากeเaกlิดmควeาmมbเสraียnหeายแใลนะตดำ�า้ แนหหนลง่ ังนเปี้ จน็ ะกสา่งรผยลึดใพหย้ทุงอ่ ชปอ่ ัสงสคาลวอะดแสล่วะนคปอลการยะไเวพก้ าบั ะปpสัeสriาnวeะaเlกbดิ oกdาyร แกวง่ ตัวมากกว่าปกติ (hypermobility) จนไมส่ ามารถปิดได้สนทิ เม่อื มกี ารเพ่ิมขึ้นของแรงดันใน ชอ่ งท้อง จึงเปน็ สาเหตุของภาวะกลน้ั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ขณะมีแรงเบ่งน่ันเอง ระดบั ที่ 1 ระดับท่ี 2 ระดับที่ 3 ภาพท่ี 1 ระดับการยึดพยงุ อวัยวะในองุ้ เชิงกรานดว้ ยเน้อื เยือ่ เกี่ยวพนั (DeLancey’s Pelvic Support)

แนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลผ้สู งู อายทุ ม่ี ภี าวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ 17 6.2 Active support structure กลา้ มเนอื้ levator ani เป็นกลา้ มเนอื้ ลายทป่ี ระกอบดว้ ย iliococcygeus ทีเ่ ป็นกล้ามเน้ือบางๆทอี่ ยดู่ า้ นขา้ ง และ pubococcygeus ทเี่ ปน็ กล้ามเน้ือท่หี นากวา่ อย่ดู า้ นใน โดยสว่ นทอี่ ยู่ใกลห้ รือติดกับอวัยวะใดในอุ้งเชิงกรานก็จะให้เส้นใยไปช่วยยึดพยงุ อวยั วะน้นั ๆ จงึ มีช่อื เรยี กเปลยี่ น ไปตามอวัยวะ เช่น pubourethralis, pubovaginalis และ puborectalis เป็นต้น ซึ่งหากกล้ามเนื้อ levator ani เกดิ ความอ่อนแอหรอื ฉีกขาด ยอ่ มมผี ลเสียต่อการยดึ พยุงอวัยวะตา่ งๆ ในองุ้ เชงิ กราน จนอวัยวะใน อ้งุ เชงิ กรานหยอ่ นตามมาได้ สรรี วิทยาของระบบทางเดนิ ปสั สาวะสว่ นลา่ ง (Physiology of the lower urinary tract system) ระยะกกั เก็บนา้ํ ปสั สาวะ (storage phase) การกักเกบ็ นํา้ ปัสสาวะน้นั จำ�เปน็ ต้องอาศัยคณุ สมบตั ิทีส่ �ำ คัญของกล้ามเน้อื detrusor คอื ความสามารถในการคงสภาพ โดยไมม่ กี ารบีบตวั เพ่อื รักษาความดันภายในกระเพาะปัสสาวะใหต้ า่ํ อยู่ตลอดเวลา (low pressure reservoir) โดยผนังกระเพาะปัสสาวะจะตอ้ งมคี วามยดื หยุน่ ทดี่ ี และ หรู ดู ทอ่ ปัสสาวะท่ียงั ปดิ สนทิ (continence) โดยระยะกกั เก็บน้ําปัสสาวะนี้ เริม่ ต้นตั้งแตน่ ้าํ ปสั สาวะ จากไตไหลผ่านท่อไตลงมากักเก็บในกระเพาะปสั สาวะ ผนงั กระเพาะปัสสาวะจะถกู ยืดออกและขยาย ขนาดขน้ึ อย่างชา้ ๆ จนเมือ่ กระเพาะปัสสาวะถงึ ความจุประมาณ 150 ถงึ 200 มลิ ลลิ ติ ร จะเริ่มมีการ สง่ สัญญาณเตอื น และเกดิ อาการปวดปสั สาวะเลก็ นอ้ ย แตจ่ ะยงั สามารถกกั เก็บนา้ํ ปัสสาวะต่อไปได้ จนกระเพาะปัสสาวะมคี วามจปุ ระมาณ 300 ถงึ 500 มลิ ลิลิตร จะมกี ารสง่ กระแสประสาทผา่ นทาง เส้นประสาทรบั ความร้สู ึกชนดิ Aδ ไปยงั sacral micturition center และสง่ ตอ่ กระแสประสาทออก ไป 2 ทิศทาง คือ ทางแรก ส่งกระแสประสาทออกไปทางเส้นประสาทสั่งการ เพื่อให้กล้ามเนื้อ detrusor เกดิ การบีบตัว ทางท่ีสอง สง่ ผา่ นไขสนั หลงั ขึน้ ไปยัง pontine micturition center และ สมองส่วนบน เพอ่ื แจ้งเตือนและประเมนิ ความเหมาะสมในการขับถ่ายปสั สาวะ หากสภาพแวดลอ้ ม ยังไมเ่ หมาะสมกบั การขับนํา้ ปัสสาวะออกมา pontine micturition center จะสง่ กระแสประสาท ไปยังหูรูดทอ่ ปสั สาวะสว่ นในและสว่ นนอกให้เกิดการบบี รัดปดิ ทอ่ ปสั สาวะไว้ และยับย้งั ไม่ให้มีการสง่ กระแสประสาทส่ังการในทศิ ทางแรกออกไป ทำ�ใหก้ ล้ามเนือ้ detrusor ยงั ไมม่ ีการบีบตัว ในผู้ปว่ ยท่ีมี โรคทางสมองหรอื โรคไขสนั หลงั เหนอื ต่อ sacral micturition center ข้ึนไป จะมผี ลใหก้ ล้ามเนือ้ กระเพาะ ปสั สาวะบีบตัวไวกวา่ ปกติ (detrusor overactivity) ท�ำ ให้ความดนั ภายในกระเพาะปัสสาวะสูงขนึ้ และอาจเกิดอาการกลั้นปัสสาวะไมอ่ ย่ไู ด้

18 แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลผู้สงู อายุที่มภี าวะกล้ันปสั สาวะไม่อยู่ ระยะขบั นํา้ ปัสสาวะ (voiding phase) คุณสมบตั ทิ ีส่ �ำ คญั ในระยะขบั นาํ้ ปัสสาวะ ประกอบไปด้วย ความสามารถในการขับถา่ ยน้าํ ปัสสาวะออก ไดห้ มด (complete emptying) ในระยะเวลาทเี่ หมาะสมไมน่ านเกนิ ไป และไมม่ ภี าวะอดุ กน้ั ทางออกของกระเพาะ ปสั สาวะ ส�ำ หรบั ระยะขับน้าํ ปัสสาวะนั้น เร่ิมต้นจากหูรดู ทอ่ ปัสสาวะท้ังสองช้นั เปิดออก เมื่ออยู่ในสภาวะทเี่ หมาะ สมสำ�หรบั การขับถ่ายปสั สาวะ สมองจะส่งั การลงมายัง pontine micturition center ผา่ นต่อลงมาท่ไี ขสนั หลัง ลงมายัง sacral micturition center และส่งกระแสประสาทผา่ นทาง pudendal nerve ท�ำ ให้หรู ดู ท่อปสั สาวะ สว่ นนอกเปิดออก และผ่านทาง hypogastric nerve ทำ�ให้หูรูดท่อปสั สาวะสว่ นในเปดิ ตามมา กระแสประสาทที่ สง่ ออกมาจากไขสนั หลังทางระบบประสาทอตั โนมตั ิ parasympathetic ผ่านเส้นประสาท pelvic nerve นีม้ ีการ หลัง่ สารสือ่ ประสาท acetylcholine ให้ไปจับกบั muscarinic receptor ทก่ี ลา้ มเนอ้ื detrusor ทำ�ให้กระเพาะ ปสั สาวะบบี ตวั ในขณะเดยี วกนั กม็ กี ารยบั ยงั้ การกระตนุ้ ระบบประสาทอตั โนมตั ิ sympathetic ผา่ นทางเสน้ ประสาท hypogastric nerve ซึง่ ทำ�ใหห้ ูรูดทอ่ ปสั สาวะสว่ นในปดิ และกลา้ มเน้อื detrusor คลายตวั และเมือ่ น้าํ ปสั สาวะ ไหลผ่านท่อปัสสาวะออกมาก็จะส่งกระแสประสาทกลับไปกระตุ้นให้กล้ามเนื้อ detrusor บีบตัวอย่างต่อเนื่องจน กวา่ นา้ํ ปสั สาวะจะถกู ขบั ออกจนหมด ระบบทางเดนิ ปสั สาวะสว่ นลา่ งจงึ จะกลบั เขา้ สรู่ ะยะกกั เกบ็ นา้ํ ปสั สาวะอกี ครงั้ ภาพที่ 2 กลไกการควบคุมระบบการกกั เกบ็ และขบั ถา่ ยปสั สาวะ

แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดแู ลผูส้ ูงอายทุ ่มี ีภาวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ 19 บทท่ี 2 ภาวะกลน้ั ปส สาวะไมอ ยูใ นผสู งู อายุ “ภาวะกลั้นปสสาวะไมอยเู ปนภาวะท่พี บไดบอยในผสู งู อายุ พบในเพศหญงิ มากกวาเพศชาย อบุ ตั กิ ารณของโรค จะแตกตา งกันข้นึ อยกู ับอายแุ ละสงิ่ แวดลอม รวมถึงปจจัยสขุ ภาพอ่นื ๆ แมวา ภาวะดงั กลาวจะไมไ ดเ ปนการเจ็บปวย แบบฉุกเฉินท่ีมีอนั ตรายรุนแรงตอ รางกายโดยตรง แตเ ปน อาการเรอ้ื รังทสี่ ง ผลกระทบตอ คณุ ภาพชวี ิตของผปู วย ทัง้ ดานสขุ ภาพกายและจติ ใจ ซ่งึ ในบทนจี้ ะขอกลาวถึงสาเหตุ คำนิยาม และชนดิ ของภาวะกล้ันปสสาวะไมอยู ”สาเหตุที่ทำ�ให้เกิดภาวะกลั้นปสั สาวะไมอ่ ยู่ ภาวะกล้นั ปสั สาวะไมอ่ ย่มู ักมพี ยาธิสภาพรว่ มกันหลายอย่าง ในภาวะปกติการกลัน้ ปัสสาวะได้ตอ้ งอาศัย การท�ำ งานร่วมกันอยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนลา่ ง ระบบประสาทและสมอง การรคู้ ดิ (cognition) และการทำ�งานด้านกายภาพของอวัยวะต่างๆ รวมถึงการมีแรงจูงใจและสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม ดังนัน้ สาเหตขุ องภาวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยูค่ รอบคลุมตั้งแตค่ วามเส่อื มหรือความผดิ ปกตขิ องระบบปสั สาวะเอง ระบบประสาทหรือสมอง พยาธิสภาพทางจิตหรือความผดิ ปกติทางกาย ซ่งึ สามารถสรปุ ไดด้ งั นี้ 1. อายุที่เพ่ิมขึ้น เม่ือมอี ายุสูงขึ้นจะมกี ารเปลี่ยนแปลงตา่ งๆ ในทางเส่อื มของรา่ งกาย ทัง้ ในระบบ ของทางเดนิ ปัสสาวะเองและในระบบทีเ่ ก่ยี วขอ้ ง เชน่ กระเพาะปัสสาวะท่ีผ่านการใชง้ านมานานจะมีการทำ�งาน ทแ่ี ปรปรวนได้ ฮอรโ์ มนทล่ี ดลง มกี ารหย่อนตัวของกลา้ มเนื้ออ้งุ เชิงกราน การบีบรดั ของกลา้ มเนือ้ หูรดู ไม่แข็งแรง เป็นต้น นอกจากน้นั ผู้สูงอายุบางรายอาจกล้นั ปสั สาวะไม่อยู่แบบชั่วคราวไดเ้ พยี งแค่มคี วามผดิ ปกตใิ นการทำ�งาน ของรา่ งกายเพียงเลก็ นอ้ ย เช่น ท้องผกู หรอื รบั ประทานยาบางชนิดก็ทำ�ใหเ้ กดิ อาการกล้นั ปสั สาวะไมอ่ ยูไ่ ด้ เป็นต้น 2. โรคทางกายที่อาจส่งผลให้เกดิ ภาวะกลัน้ ปัสสาวะไมอ่ ยู่ ประกอบดว้ ย 2.1 โรคหรือความผดิ ปกตขิ องระบบประสาทและสมอง เนอื่ งจากการควบคุมการปสั สาวะให้ เปน็ ปกติตอ้ งอาศยั การท�ำ งานของระบบประสาทและสมองท่ีเป็นปกติ ผู้ปว่ ยสูงอายุทีม่ กี ารรับรู้หรอื มีสภาพ จติ ประสาทผิดปกติ เชน่ โรคหลอดเลอื ดสมองตบี ตัน (cerebrovascular disease) ภาวะสมองเส่อื ม (dementia) หรือนํา้ เกินในโพรงสมอง (normal pressure hydrocephalus) จะไม่สามารถบอกความรสู้ กึ หรืออาการ ปวดปสั สาวะไดเ้ หมอื นปกติ รา่ งกายจึงกลับไปใชว้ ิธีการควบคุมระบบทางเดินปสั สาวะสว่ นลา่ งแบบอัตโนมัติ ซึ่งมมี าแต่ก�ำ เนดิ เม่อื มนี าํ้ ปสั สาวะในกระเพาะปสั สาวะระดับหนึง่ กระตนุ้ ใหเ้ กดิ การขบั ถา่ ยปสั สาวะออกมา ในทนั ที จงึ ท�ำ ให้ผู้ดูแลเข้าใจวา่ ผูส้ ูงอายุมีอาการกลน้ั ปัสสาวะไม่อยู่ นอกจากน้นั การทส่ี มองไมส่ ามารถสัง่ การ ยบั ย้ังการท�ำ งานของกระเพาะปัสสาวะได้ จึงสง่ ผลใหก้ ระเพาะปัสสาวะมีการท�ำ งานทไี่ วกวา่ ปกติ ท�ำ ใหเ้ กิด อาการกลั้นปสั สาวะไม่อยู่ 2.2 โรคระบบตอ่ มไรท้ อ่ ทพี่ บว่ามีความเกี่ยวข้องไดบ้ ่อยคือ โรคเบาหวาน ทำ�ใหเ้ กดิ ความผิดปกติ ของระบบทางเดินปัสสาวะได้ 2 รปู แบบ คอื

20 แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดแู ลผ้สู งู อายทุ ีม่ ภี าวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่ ช่วงแรก ทีโ่ รคเบาหวานยังไม่ท�ำ ให้เกิดความเส่อื มของอวัยวะตา่ งๆ และเส้นประสาท การที่ ระดบั นํ้าตาลสงู ผดิ ปกตใิ นกระแสเลอื ดทำ�ให้มีปริมาณปสั สาวะมากกว่าปกติ ท�ำ ใหอ้ าจจะมอี าการกล้ันปสั สาวะไม่ อยู่ ปสั สาวะบ่อย และกระเพาะปัสสาวะไวเกนิ ช่วงหลัง คอื ช่วงท่โี รคเบาหวานท�ำ ให้เกิดความเสอ่ื มของอวัยวะตา่ งๆ และเส้นประสาท รวม ถึงกระเพาะปสั สาวะ จึงส่งผลใหก้ ระเพาะปัสสาวะมีการบีบตวั ลดลง ปัสสาวะออกไม่หมด จนอาจเกิดภาวะกลั้น ปัสสาวะไมอ่ ยูแ่ บบปสั สาวะไหลล้น (overflow incontinence) นอกจากน้ยี งั เพม่ิ ความเส่ยี งของการอักเสบติด เชื้อในกระเพาะปสั สาวะ 2.3 โรคหรอื ความผดิ ปกตขิ องกระดูกสนั หลัง ระบบทางเดนิ ปัสสาวะสว่ นลา่ งไดร้ บั การสัง่ การ และควบคุมมาจากสมองผ่านทางไขสันหลงั ลงมาถึงบริเวณกระดูกสันหลงั ส่วนเอวและกระเบนเหนบ็ ในผ้สู ูงอายุ บางรายอาจจะมีความผดิ ปกติท่บี รเิ วณน้ี เช่น ภาวะกระดูกพรุน ความเสือ่ มของกระดกู สนั หลัง เกิดการทรุดของ กระดูกและกดทบั เสน้ ประสาททม่ี าควบคมุ ระบบทางเดนิ ปัสสาวะส่วนล่าง ส่งผลใหเ้ กิดความผิดปกติของระบบ ทางเดินปสั สาวะสว่ นลา่ งไดห้ ลากหลายรปู แบบ 2.4 โรคในระบบทางเดินปสั สาวะสว่ นล่าง ไดแ้ ก่ ต่อมลูกหมากโต ทอ่ ปสั สาวะตบี เน้อื งอกใน กระเพาะปสั สาวะ และน่ิวในทางเดนิ ปัสสาวะ 2.5 โรคหรือความผดิ ปกตขิ องอวยั วะอน่ื ๆ ในอ้งุ เชงิ กรานที่พบไดบ้ ่อยในผู้สูงอายุ ได้แก่ ภาวะ กระบังลมหย่อนหรอื อวยั วะในองุ้ เชิงกรานหย่อน (pelvic organ prolapse) การผ่าตัดหรอื ฉายรังสีรักษาใน บริเวณองุ้ เชิงกราน อาจจะส่งผลต่อการทำ�งานของระบบทางเดนิ ปัสสาวะสว่ นลา่ งได้ 3. ท้องผูกเรื้อรัง สง่ ผลใหเ้ กดิ ภาวะกลนั้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ได้ 4. น้ําหนักตัวมากหรอื อ้วน โดยเฉพาะอย่างยิง่ เมื่อนํ้าหนักเกินคา่ เฉล่ียส�ำ หรบั ความสูงมากกวา่ ร้อยละ 20 โดยในเพศหญงิ พบวา่ เพมิ่ ความเสย่ี งตอ่ ทง้ั อวยั วะอ้งุ เชิงกรานหย่อนและภาวะกลัน้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ขณะ มแี รงเบง่ เน่ืองจากกล้ามเนื้อและเนอ้ื เยอ่ื เกีย่ วพนั ในองุ้ เชิงกรานต้องรับแรงดนั ทสี่ ูงมากขนึ้ จากร่างกายส่วนบน จงึ สง่ ผลให้การท�ำ งานของหูรดู และทอ่ ปสั สาวะบกพร่องจนอาจเกดิ ภาวะกล้ันปัสสาวะไม่อยไู่ ด้ 5. การคลอดบุตรทางช่องคลอด โดยเฉพาะคลอดบุตรหลายคน หรือมีประวัติคลอดยาก บุตรมี นํ้าหนักแรกคลอดมาก และมกี ารใช้เครือ่ งมือชว่ ยคลอด ซง่ึ จะท�ำ ให้กล้ามเน้อื อุ้งเชงิ กรานเกิดการฉกี ขาดหรือเกิด อนั ตรายต่อเสน้ ประสาทในอุ้งเชิงกรานจนสง่ ผลให้เกดิ อวัยวะในอ้งุ เชงิ กรานหยอ่ น ซง่ึ มักเรม่ิ มีอาการเมื่ออายุ 40 ปีขนึ้ ไป 6. อาหาร เครื่องดมื่ และยารักษาโรค ท่ีส่งผลตอ่ การเพิ่มปรมิ าณของนา้ํ ปสั สาวะหรือความผิดปกติ ของกลไกการกลัน้ ปสั สาวะ ได้แก่ เครือ่ งดมื่ ท่ีมคี าเฟอนี แอลกอฮอล์ ยาขับปัสสาวะ ยาระงับประสาท ยานอน หลบั เปน็ ต้น ค�ำ นิยามของภาวะกลัน้ ปัสสาวะไมอ่ ยู่ ตามค�ำ นยิ ามของ International Continence Society ท่ีใหไ้ วใ้ นปี ค.ศ.2002 คือ ภาวะท่ผี ู้ปว่ ยมี น้ําปสั สาวะเล็ดลอดออกมานอกระบบทางเดนิ ปัสสาวะส่วนลา่ งโดยไม่รตู้ วั และไม่สามารถควบคุมได้ จากการตรวจ ร่างกายอาจจะสังเกตเหน็ ว่ามนี ้าํ ปัสสาวะไหลซมึ ออกมาหรอื ไม่กไ็ ด้11

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิการดูแลผสู้ งู อายทุ ม่ี ภี าวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่ 21 ชนิดของภาวะกลัน้ ปัสสาวะไมอ่ ยู่ ภาวะกล้ันน้าํ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 กลมุ่ คอื ภาวะกลัน้ น้าํ ปสั สาวะไม่อยแู่ บบชว่ั คราว (Transient urinary incontinence) และภาวะกลั้นปัสสาวะไมอ่ ยแู่ บบถาวร (Permanent urinary inconti- nence) 1. ภาวะกลัน้ น้าํ ปัสสาวะไม่อยแู่ บบชว่ั คราว มกั จะมปี จั จัยท่ีทำ�ให้เกดิ อาการกล้ันปัสสาวะไมอ่ ยู่ ดังนัน้ เมอ่ื ก�ำ จัดปจั จัยเหล่านแ้ี ล้วอาการกลัน้ ปสั สาวะไม่อยกู่ จ็ ะหายไป ปจั จยั ท่ีทำ�ใหเ้ กิดอาการกลัน้ ปัสสาวะไม่ อยู่มีชื่อเรยี กใหจ้ ำ�ไดโ้ ดยงา่ ยว่า “DIAPPERS” ซ่ึงประกอบไปด้วย 1.1 ผ้ปู ่วยทม่ี ภี าวะซึมสับสนเฉียบพลนั (delirium) 1.2 ผ้ปู ว่ ยท่มี กี ารติดเชอื้ ในระบบทางเดนิ ปัสสาวะหรอื ตดิ เชอ้ื ในระบบอนื่ ของร่างกาย (infection) 1.3 ผูป้ ่วยเพศหญิงทม่ี ีปญั หาท่อปสั สาวะหรอื ชอ่ งคลอดแห้งจากการขาดฮอรโ์ มนเอสโทรเจน (atrophic vaginitis) 1.4 ผ้ปู ่วยทม่ี ปี ัญหาทางจิต (psychological cause) 1.5 ผู้ป่วยทม่ี กี ารใช้ยาบางกลุ่ม (pharmacological cause) เชน่ ยาขับปสั สาวะ ยาลดความ ดันโลหติ กลมุ่ α-blocker ยาทมี่ ฤี ทธิ์ต่อจติ ประสาท เปน็ ตน้ (ดูเพม่ิ เติมในบทที3่ ) 1.6 ผปู้ ว่ ยท่ไี ดร้ ับสารน้าํ เขา้ สู่ร่างกายในปริมาณมาก (excessive fluid intake) หรอื มโี รคที่ สมั พันธ์กบั การผลิตนาํ้ ปสั สาวะออกมาในปรมิ าณมาก (excessive urine production) 1.7 ผปู้ ่วยทไ่ี ม่สามารถเดินเพ่ือไปเข้าหอ้ งนาํ้ ได้ตามปกติ (restricted mobility) 1.8 ผ้ปู ว่ ยทีม่ ีปญั หาทอ้ งผูกอุจจาระอัดแนน่ ในล�ำ ไส้ (stool impaction) 2. ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบถาวร ในเพศหญิงสามารถแบ่งออกได้เป็น 8 ภาวะย่อย9 และ ในเพศชายสามารถแบ่งออกได้เป็น 12 ภาวะย่อย12 ตาม International Continence Society ซึ่งภาวะกลั้น ปัสสาวะไม่อยู่ที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุทั้งเพศหญิงและเพศชาย ที่จะกล่าวในที่นี้ประกอบไปด้วย 2.1 ภาวะกล้ันปสั สาวะไมอ่ ยูข่ ณะมแี รงเบ่ง (Stress urinary incontinence หรอื SUI) เกดิ จากความออ่ นแอของกลา้ มเนอื้ และเนอื้ เยือ่ ยึดพยุงอวัยวะในอุง้ เชงิ กราน ซึง่ เป็นผลต่อเน่ืองมาจากการฉกี ขาด จากการตง้ั ครรภ์ การคลอดบุตรผ่านทางช่องคลอด เนื้องอกในองุ้ เชงิ กรานหรอื การผ่าตดั เนอ้ื งอกในอุ้งเชิงกราน สง่ ผลให้หรู ดู และทอ่ ปัสสาวะไมส่ ามารถปดิ ได้สนิท ผ้ปู ว่ ยจะมปี ัสสาวะเล็ดออกมาในขณะทม่ี กี ารเพม่ิ ขน้ึ ของความ ดันภายในชอ่ งท้องอยา่ งรวดเร็ว เชน่ การไอ การจาม หรอื การยกของหนกั 2.2 ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เมื่อมีอาการปวดปัสสาวะเฉียบพลัน (Urgency urinary incontinence หรอื UUI) เกิดจากการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะอย่างฉับพลัน จนทำ�ให้ผู้ป่วยมี อาการปวดปัสสาวะอย่างรุนแรงและไม่สามารถยับยั้งได้ (detrusor overactivity) ส่งผลให้ความดัน ในกระเพาะปัสสาวะสูงมากกว่าความดันภายในท่อปัสสาวะในขณะปิดอย่างรวดเร็ว จึงเกิดอาการกลั้น ปัสสาวะไม่อยู่ โดยสาเหตุได้แก่ 2.2.1 ความผดิ ปกตขิ องสมองหรือไขสันหลงั ส่วนที่กดการท�ำ งานของกระเพาะปสั สาวะ ในสว่ นทท่ี �ำ หน้าทกี่ ักเกบ็ นํ้าปัสสาวะ เช่น ผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง

22 แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดแู ลผ้สู ูงอายทุ ่ีมีภาวะกล้นั ปัสสาวะไม่อยู่ 2.2.2 การรับรู้ความรู้สึกของกระเพาะปัสสาวะมีความไวมากขึ้น (hypersensitive bladder) เชน่ การอกั เสบตดิ เช้ือของทางเดินปัสสาวะ ซ่งึ ส่งผลให้มีการระคายเคอื งตอ่ ผนงั กระเพาะปัสสาวะ 2.2.3 กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะท�ำ งานไวเกนิ โดยไมท่ ราบสาเหตุ 2.3. ภาวะกล้ันปสั สาวะไมอ่ ยขู่ ณะมแี รงเบ่งร่วมกบั เม่ือมอี าการปวดปัสสาวะเฉยี บพลนั (Mixed urinary incontinence หรือ MUI) โดยสว่ นใหญ่เกดิ จากการทผ่ี ู้ป่วยมภี าวะกลนั้ ปสั สาวะไมอ่ ย่ขู ณะ มแี รงเบ่ง (SUI) น�ำ มากอ่ น แต่ไม่ไดร้ บั การดแู ลรกั ษาอยา่ งเหมาะสม สง่ ผลใหเ้ กิดภาวะกล้ันปสั สาวะไม่อยเู่ ม่ือมี อาการปวดปสั สาวะเฉียบพลัน (UUI) ตามมาในภายหลงั ไดม้ ีการศึกษาและให้คำ�อธบิ ายพยาธิสภาพการเกดิ ไว้ คือ ในคนปกติท่สี ามารถกลนั้ ปสั สาวะได้ เมื่อร้สู กึ ปวดปัสสาวะหรู ูดช้ันในจะเปิดออกพร้อมกบั มีการบบี ตัวของ กล้ามเน้ือกระเพาะปัสสาวะ เมือ่ มคี วามพรอ้ มในการปสั สาวะหูรูดชนั้ นอกจะเปิดออกหมด นํ้าปสั สาวะทีไ่ หลผ่าน ท่อปสั สาวะจะมีการกระตุ้นยอ้ นกลับไปทก่ี ระเพาะปสั สาวะ ท�ำ ให้เกิดการบีบตวั มากขึ้นและตอ่ เนือ่ งจนกว่านา้ํ ปสั สาวะจะหมด แตท่ ่อปัสสาวะของผู้ปว่ ยท่ีมีภาวะกลนั้ ปสั สาวะไมอ่ ยขู่ ณะมแี รงเบ่งมักจะปิดไม่สนิท จงึ ท�ำ ให้มี นาํ้ ปสั สาวะบางสว่ นไหลเขา้ ไปในท่อปสั สาวะส่วนตน้ จึงเกิดการกระตุ้นใหก้ ระเพาะปัสสาวะมกี ารบีบตวั กอ่ นทีจ่ ะ ถงึ ชว่ งท่ตี อ้ งการขบั ถ่ายปัสสาวะจริง 2.4. ภาวะปสั สาวะไหลซมึ ตลอดเวลา (Continuous urinary incontinence) เป็นภาวะ ทผ่ี ูป้ ว่ ยมนี าํ้ ปสั สาวะไหลซึมออกมาตลอดเวลาโดยไมส่ มั พันธก์ ับการปวดปัสสาวะ สามารถแบ่งไดเ้ ปน็ 2 กลมุ่ ตาม สาเหตุคอื 2.4.1 ผปู้ ว่ ยมรี เู ชอ่ื มระหว่างทางเดนิ ปัสสาวะและอวัยวะสบื พนั ธ์เุ พศหญงิ (female gen- itourinary tract fistula) ซง่ึ เปน็ ภาวะแทรกซอ้ นจากการผ่าตัด การฉายรังสีรักษาบรเิ วณองุ้ เชิงกราน หรือมะเร็ง ของอวัยวะในองุ้ เชิงกรานอน่ื ๆ ทล่ี ุกลามเข้าไปในกระเพาะปสั สาวะหรอื ทอ่ ไต 2.4.2 สาเหตุจากการท�ำ งานของทางเดนิ ปัสสาวะส่วนลา่ งผดิ ปกติ เชน่ ทอ่ ปสั สาวะ ไมส่ ามารถปดิ ไดส้ นทิ (urethral incompetence) หรือเกดิ จากกระเพาะปสั สาวะไม่สามารถบบี ตวั ได้ จนนํา้ ปัสสาวะไหลลน้ ออกมา เนื่องจากความดันในกระเพาะปสั สาวะทส่ี ูงเกนิ กวา่ แรงต้านในทอ่ ปัสสาวะ (Overflow incontinence)

แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลผู้สูงอายุทมี่ ีภาวะกล้นั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ 23 บทท่ี 3 กลมุ ยาท่ีออกฤทธใิ์ หเกิดภาวะกลนั้ ปส สาวะไมอยู ปัญหาการใชย้ าในผู้ปว่ ยสงู อายุ ปญั หาการใชย้ าของผสู้ งู อายุสว่ นหนึง่ เกิดจากโรคร่วมที่เพิ่มจ�ำ นวนตามอายุท่ีมากขึน้ สง่ ผลให้มีการใช้ยา หลายขนานเพ่ือการรักษา บรรเทา หรือป้องกนั ภาวะโรคตา่ งๆ13 การใชย้ าร่วมกนั หลายขนาน (polypharmacy) มีนยิ ามจ�ำ นวนชนดิ ของยาทีใ่ ชร้ ว่ มกันต้งั แต่ 5 ไปจนถึง 9 ชนดิ ขนึ้ ไป แตกตา่ งกันตามแหล่งอ้างองิ 14 การใช้ยาใน ลักษณะดังกล่าวส่งผลให้ผูป้ ่วยเพม่ิ ความเสย่ี งในการเกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใช้ยา อันตรกิรยิ าระหวา่ งยา (drug interaction) และผลไมพ่ งึ ประสงค์ของยาต่อโรครว่ มของผปู้ ว่ ย สง่ ผลให้ผปู้ ่วยมคี วามร่วมมอื ในการใชย้ า ทลี่ ดลง ตลอดจนเพิม่ อตั ราการเสียชีวิตในผปู้ ่วยสงู อาย1ุ 5-18 เม่ือผปู้ ่วยสูงอายไุ ด้รับยาทส่ี ามารถกระตนุ้ ใหเ้ กดิ ภาวะ กลัน้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ หรือทำ�ให้ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ทเ่ี ปน็ อยเู่ ดิมใหเ้ ลวลงได้ในขณะเดียวกนั ปัจจุบนั มีหลกั ฐาน เชงิ ประจักษแ์ สดงให้เห็นถึงประสทิ ธภิ าพของการรกั ษาดว้ ยการใช้ยาร่วมกนั หลายขนาน สามารถลดอัตราการเสยี ชวี ิตใหแ้ ก่ผ้ปู ว่ ยได้ เชน่ ภาวะหัวใจล้มเหลวเร้อื รัง ดงั น้นั แนวทางการรักษาโรคหลายโรคสนับสนุนใหม้ ีการใช้ยาที่ เป็นมาตรฐานร่วมกันหลายชนิด19 การพจิ ารณาการใช้ยารว่ มกนั หลายขนานจึงไม่สามารถมุ่งเพียงจ�ำ นวนตัวเลข ของชนดิ ยาทใ่ี ชร้ ว่ มกนั เท่านัน้ แตต่ ้องพจิ ารณาให้ลึกซึ้งไปจนถึงข้อบ่งใช้ของยาแตล่ ะรายการ รวมถึงประโยชน์ และโทษตอ่ ผูป้ ว่ ยที่เกดิ ขนึ้ จากการใชย้ านั้นๆ มากกวา่ คำ�แนะน�ำ กอ่ นการสั่งใชย้ าในผู้ปว่ ยสงู อาย2ุ 0 1. พจิ ารณาการรกั ษาท่ไี ม่ใช้ยากอ่ นเริ่มการรกั ษาด้วยยาขนานใหม่ 2. รวบรวมขอ้ มลู เพื่อค้นหาแนวทางการรกั ษาที่เหมาะสมทสี่ ดุ โดยเฉพาะคนไขม้ ีปญั หาปัสสาวะเลด็ หรอื กลนั้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่กอ่ นการใช้ยา เพอ่ื ค้นหาปัญหาวา่ เกดิ จากยาหรอื ไม่ 3. ประเมนิ ความจ�ำ เป็นของยาทส่ี งสยั วา่ จะก่อใหเ้ กดิ ภาวะกล้ันปัสสาวะไม่อยูท่ ่เี กิดขน้ึ ใหม่ 4. ลดขนาดยาของยาทตี่ ้องสงสัยให้อยู่ในขนาดต่ําที่สุดทเี่ ป็นไปได้ 5. พจิ ารณาใชย้ าทางเลือกท่มี ีความปลอดภยั มากกวา่ ในผู้ป่วยสูงอายุ 6. ศกึ ษาคำ�แนะน�ำ การใชย้ าในผู้ป่วยสงู อายุ เช่น Beer’s criteria และ STOPP/START criteria ร่วมดว้ ย 7. แจง้ อาการอนั ไม่พงึ ประสงค์จากการใช้ยา อนั ตรกิริยาของยาที่อาจเกดิ ขนึ้ ได้กบั ผู้ป่วย 8. ไมใ่ ชย้ าเพอ่ื รักษาอาการอันไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใช้ยาท่ผี ู้ป่วยใช้อยู่ ยกเวน้ กรณีทไี่ ม่มีทางเลือกการ รักษาอ่ืนทีเ่ หมาะสม

24 แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดูแลผ้สู ูงอายุท่ีมีภาวะกล้นั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ กลมุ่ ยาท่ีกระต้นุ ใหเ้ กดิ ภาวะกล้ันปัสสาวะไม่อยู่แยกตามกลไกการออกฤทธิ์ ภาวะกล้ันปสั สาวะไมอ่ ยู่เนอ่ื งจากยา เกดิ จากฤทธิท์ างเภสัชวิทยาของกลุม่ ยาทีไ่ ปรบกวนกลไกการกลนั้ ปสั สาวะของรา่ งกาย แยกเป็นกลมุ่ ดงั นี้ ตารางที่ 3 ยาและฤทธขิ์ องยาที่มีผลตอ่ การเกิดภาวะกลั้นปสั สาวะไม่อยู่ ยา ตวั อย่างยา ฤทธ์ิของยาที่มผี ลต่อการเกดิ ภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่ α-adrenoceptor antagonist Prazosin, Doxazosin, Terazosin กลา้ มเนอ้ื เรยี บในท่อปสั สาวะหด ตวั ลดลง ส่งผลใหเ้ กิดภาวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยูข่ ณะมีแรงเบง่ (SUI) ไดง้ า่ ยในผสู้ งู อายหุ ญงิ Psychotic drug Haloperidol, Clozapine, ทำ�ใหส้ ับสน ความสามารถการ Benzodiazepine Risperidone, Olanzapine, เคลื่อนไหวรา่ งกายลดลง ส่งผลต่อ Amisulpride, Thioridazine, การเกดิ ภาวะกล้นั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ Chlorpromazine มีฤทธ์เิ สริมการทำ�งานของสารสื่อ Diazepam, Lorazepam ประสาท GABA โดยการไปจบั กบั GABA-A receptor ซง่ึ จะสง่ ผลให้ กล้ามเนื้อลายคลายตวั Antidepressant Amitriptyline, Nortriptyline, เกิดจากฤทธ์ิยับยง้ั การท�ำ งานของ Paroxetine, Sertaline, ตวั รบั adrenergic, cholinergic Hormone และยาที่ออกฤทธ์ิ Venlafaxine, Mirtazapine receptor เกี่ยวข้องกับฮอรโ์ มน Systemic estradiol with or กลไกยงั ไมช่ ัดเจน Cholinesterase inhibitor without progestin Rivastigmine, Donepezil ส่งผลต่อ cholinergic action ท�ำ ใหเ้ กิดภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่ เม่ือมีอาการปวดปสั สาวะเฉียบพลัน (UUI) ได้

แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลผู้สงู อายุที่มภี าวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ 25 ตารางที่ 3 ยาและฤทธ์ิของยาท่มี ผี ลต่อการเกดิ ภาวะกลน้ั ปสั สาวะไม่อยู่ (ต่อ) ยา ตัวอย่างยา ฤทธ์ิของยาท่ีมผี ลต่อการเกิด ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ Lithium - ปัสสาวะบอ่ ยและปรมิ าณมากสง่ ผล ให้เกดิ ภาวะกลัน้ ปสั สาวะไม่อยู่ Agents with antimuscarinic oxybutynin, propiverine การขบั ถา่ ยปสั สาวะไม่มีประสทิ ธภิ าพ property ทำ�ให้ทอ้ งผกู มีการรูค้ ิด (cognition) บกพรอ่ ง ทำ�ให้ ความสามารถในการขับถ่าย ปัสสาวะลดลง Diuretics Amiloride, Furosemide, ปสั สาวะบอ่ ยส่งผลให้เกิดภาวะกล้ัน Opioid analgesics Hydrochlorothiazide, ปัสสาวะไม่อยู่ Spironolactone Morphine ทำ�ให้ทอ้ งผูก สบั สน ความสามารถ ในการเคลอ่ื นไหวร่างกายลดลง Angiotensin converting Enalapril, Captopril ทำ�ใหม้ ีอาการไอ กระตุ้นใหเ้ กดิ enzyme (ACE) inhibitors อาการปัสสาวะเล็ดในผ้ปู ว่ ยทม่ี ี ภาวะกลนั้ ปสั สาวะไม่อยูข่ ณะมีแรง Calcium channel blockers Verapamil, Nifedipine, เบ่ง (SUI) Amlodipine อาจจะท้องผูก ซ่งึ ส่งผลให้เกิดภาวะ กล้ันปัสสาวะไม่อยู่

26 แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลผู้สูงอายทุ มี่ ภี าวะกล้ันปัสสาวะไมอ่ ยู่ ตารางท่ี 4 ยาทีส่ ามารถท�ำ ใหเ้ กิดภาวะปัสสาวะไม่ออก (Urinary retention) ในผ้ปู ่วยสงู อายุ ซึ่งจะน�ำ ไปสู่ภาวะกล้นั ปัสสาวะไมอ่ ยู่แบบปัสสาวะไหลล้น (Overflow incontinence) กล่มุ ยา ตวั อย่างยาท่ีพบบอ่ ยในเวชปฏิบัติปฐมภูมิ ยาบรรเทาปวด (Analgesic) - Opioid เช่น Morphine - Nonsteroidal anti-inflammatory drug เช่น Ibuprofen, Carbamazepine ยาลดการหดเกรง็ (Antispasmodic) Hyoscine-N-butyl bromide ยาคลายกล้ามเน้ือ (Muscle relaxant) Orphenadrine, Baclofen ยาตา้ นหวั ใจเต้นผิดจงั หวะ (Antiarrhythmic) Quinidine ยาลดความดันโลหติ (Antihypertensive) Hydralazine, Nifedipine ยาต้านพารก์ ินสัน (Antiparkinsonism) Levodopa, Trihexyphenidyl ยารักษาโรคจิต (Antipsychotic) Haloperidol, Chlorpromazine, Clozapine ยาต้านซึมเศร้า (Antidepressant) Tricyclic antidepressant เช่น amitriptyline ยาขยายหลอดลม (Bronchodilator) Ipratropium, Tiotropium, Theophylline ยาต้านฮิสตามนี รนุ่ แรก (First-generation antihis- Brompheniramine, Chlorpheniramine, tamine) Dimenhydrinate, Diphenhydramine, Hydroxyzine ยาบรรเทาอาการคดั จมูก (Decongestant) Phenylephrine ฮอร์โมน (Hormonal agent) Systemic estrogen, Systemic progesterone, Systemic testosterone รายงานการศกึ ษาของยาทก่ี ระตุ้นให้เกิดภาวะกล้นั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ มกี ารศึกษาที่แสดงถึงการมีความสัมพันธร์ ะหว่างการเกดิ ภาวะกลัน้ ปสั สาวะไมอ่ ย่แู ละการใช้ยา21-26 โดยยาทพี่ บวา่ มคี วามสัมพันธห์ รอื อาจเพม่ิ ความเสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะกล้ันปสั สาวะไมอ่ ยู่ เชน่ Alpha-adrenergic antagonists, Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)21,25-26, Antihistamines, Beta-adrenergic agonists, Angiotensin II receptor blockers, Estrogen, Anticonvulsants23, Prostaglandin inhibitors, Diuretics24, Lamotrigine25, Antidepressant และ Antipsychotic26 โดยมีข้อมูลรายละเอยี ดของยาบางกลมุ่ ดงั น้ี

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิการดแู ลผูส้ ูงอายุที่มภี าวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ 27 1. ยาลดความดนั โลหิต (Antihypertensive agent) ยาในกลุ่มนี้โดยเฉพาะที่มีฤทธิ์ยับยั้ง α-adrenergic receptor มีการใช้อยา่ งแพรห่ ลายในการรักษาโรคความดนั โลหิตสูง โดยใช้ในกรณีทีผ่ ้ปู ่วย ไม่สามารถรักษาดว้ ยยาลดความดนั โลหติ สูงเพียงตัวเดียว จงึ ตอ้ งใช้ยากลมุ่ นเี้ พม่ิ เพือ่ เสริมฤทธิ์ให้ควบคมุ ความดัน โลหิตให้ดมี ากขึน้ และยังสามารถใช้ในการบรรเทาอาการปัสสาวะขดั ในผปู้ ว่ ยชายทีม่ ภี าวะตอ่ มลกู หมากโตได้ อกี ด้วย ยากลุม่ นีจ้ ะออกฤทธคิ์ ลายกลา้ มเน้อื เรยี บของทางเดินปัสสาวะส่วนตน้ เพ่อื ให้ในผ้ปู ่วยโรคตอ่ มลูกหมาก โตที่ตอ่ มโตมากจนมกี ารขัดขวางทางเดินปัสสาวะ ในขณะเดยี วกนั ยาในกลุ่มนมี้ ีรายงานว่าทำ�ใหเ้ กิดภาวะกล้ัน ปัสสาวะไมอ่ ยไู่ ดเ้ ช่นกัน โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะกลัน้ ปัสสาวะไม่อยขู่ ณะมแี รงเบง่ (SUI) เพราะผู้ป่วยกลมุ่ น้มี ี กล้ามเนื้อองุ้ เชงิ กรานหรือหรู ูดทางเดนิ ปัสสาวะไมแ่ ขง็ แรงอยู่แล้ว เม่อื ไดร้ บั ยาท่ีไปคลายกล้ามเนื้อเรียบบริเวณ ทเี่ กี่ยวกับการกลนั้ ปสั สาวะดว้ ยแล้วก็ยิ่งทำ�ให้เกิดภาวะกลั้นปสั สาวะไมอ่ ยู่ได้ ยากลมุ่ α-adrenergic antagonists ได้แก่ Doxazosin, Prazosin, Terazosin เพ่มิ ความเสย่ี งตอ่ การ เกดิ ภาวะกลน้ั ปสั สาวะไม่อยไู่ ด้มากกวา่ 4 เท่า (adjusted odds ratio = 4.47; 95% confidence interval = 1.79-11.21; p-value = 0.0014) และหากมีการใช้ยาในกลมุ่ นี้รว่ มกับ loop diuretic จะยง่ิ มคี วามเสี่ยงมากขึน้ (adjusted odds ratio = 8.81; 95% confidence interval = 1.78-43.53; p-value = 0.0076)27 เน่ืองมา จากปรมิ าณปัสสาวะท่เี พิม่ มากขนึ้ นอกจากนีย้ ังมรี ายงานในลกั ษณะของกรณศี ึกษาท่เี กิดภาวะกลนั้ ปัสสาวะ ไมอ่ ยู่จากการใชย้ าต่างๆ ดังน้ี Prazosin28-34 และเม่ือหยดุ ยา Prazosin ก็พบว่ามีอาการดีขึ้น35, Doxazosin36, ACEIs37-39และ Beta adrenergic antagonists40 2. ยารักษาโรคจิต (Antipsychotic) สามารถแบง่ เปน็ 2 กลมุ่ ตามกลไกการออกฤทธหิ์ ลกั โดยกลมุ่ แรกออกฤทธท์ิ ีส่ ารสื่อประสาท Dopamine เป็นหลัก และกลมุ่ ที่สองเรียกวา่ Atypical antipsychotics นน้ั จะ ออกฤทธ์ทิ สี่ ารสอื่ ประสาท Serotonin เปน็ หลัก นอกจากนใ้ี นยากลุ่มทอ่ี อกฤทธิ์ทส่ี ารสอ่ื ประสาท Dopamine เปน็ หลกั นนั้ ยงั มีการแบง่ ความแรงของยาตามความสามารถทางเภสชั วิทยาในการจับกบั Dopamine โดยยาที่มี ความสามารถในการจบั กบั Dopamine มากจะเรยี กว่า High potency เช่น ยา Haloperidol และยาท่ีมีความ สามารถในการจบั กับโดปามีนตาํ่ จะเรยี กวา่ Low potency โดยยาในกลมุ่ Low potency นั้นพบวา่ มฤี ทธย์ิ ับย้ังทัง้ Dαo1-paadmreinneergทic่ีส่วreนcกeลpาtงoแrลแะลยะับMยัง้ usαca-aridnriecnreecrgeicptorercดe้วpยtoแrละทจี่ราะกบกบาปรศระึกสษาาททสผ่ี ว่ า่ นนปมลาาพยบจวะา่ มฤสี ทว่ ธนขิ์ สอำ�งคกัญาทรย่ที ับ�ำ ใยหงั้ ้ เกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไมอ่ ย4ู่ 1-42 นอกจากนี้ยา Clozapine เปน็ ยากลุ่ม Atypical antipsychotics ซึง่ ใช้รักษา ในผ้ปู ว่ ยทีม่ ีอาการรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาดว้ ยยาพื้นฐานได้นัน้ พบการกระต้นุ ใหเ้ กดิ ภาวะการกลนั้ ปสั สาวะมไกีมา่อรยรไู่ าดยเ้ ชงา่นนกกนั าเรนเก่ือิดงจภาากวยะากมลีฤ้นั ทปธสั ย์ิ สับายวะ้งั ทไมง้ั อ่ αย1ู่ท-aเ่ี ปdน็reอnาeกrาgรicไมr่พecึงeปpระtoสrงคแล์จะากMยuาsCclaoriznaipcirneeceในptหoลrาดยว้ กยา4ร3 ศกึ ษา44-48 พบไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 44.3 ของผูใ้ ชย้ า45 และมกี ารรายงานกรณศี ึกษาทเ่ี กิดภาวะกล้ันปสั สาวะไมอ่ ยู่ จากการใช้ Clozapine ได4้ 8-53 มรี ายงานการเกิดจากยา Risperidone พบได้ประมาณร้อยละ 40 ของผู้ใช้ยา54 มกี ารรายงานกรณศี กึ ษาท่ีพบภาวะกล้นั ปัสสาวะไม่อยจู่ ากการใช้ Risperidoneได5้ 5-58 มรี ายงานการเกดิ จากยา Olanzapine59 และมรี ายงานกรณศี กึ ษาทพ่ี บภาวะกลั้นปัสสาวะไมอ่ ยจู่ ากการใช้ Olanzapine60-61 นอกจากนย้ี งั มกี รณีศกึ ษาท่พี บจากการใชย้ า Amisulpride62, Thioridazine63, Chlorpromazine และ Haloperidol64-65

28 แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลผสู้ งู อายุทมี่ ภี าวะกลนั้ ปสั สาวะไม่อยู่ 3. Benzodiazepin ยากลุม่ นี้มฤี ทธิ์เสริมการท�ำ งานของสารส่ือประสาท GABA โดยการไปจบั กับ GABA-A receptor ซง่ึ จะสง่ ผลให้เกิดการคลายกลา้ มเน้ือลาย โดยความเสยี่ งของการเกิดภาวการณก์ ลัน้ ปสั สาวะไม่อยู่จะเพม่ิ ข้ึนในผปู้ ่วยสูงอายุ เพราะยากลมุ่ น้จี ะออกฤทธิ์ไดน้ านกว่าปกติเนอ่ื งจากยาสามารถละลาย ในไขมันไดด้ จี งึ สะสมในผปู้ ว่ ยสงู อายุทมี่ ปี รมิ าณไขมันในรา่ งกายมากกวา่ เมอ่ื เทียบกบั วัยหน่มุ สาว66 จากการศึกษาแบบสังเกตการณ์ในผู้สูงอายพุ บวา่ มีความสมั พันธ์ระหว่างการเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะ ไม่อยูแ่ ละการใช้ยาในกลุม่ Benzodiazepine ในผปู้ ว่ ยสงู อายุ โดยผทู้ ่ใี ชย้ ามคี วามเส่ียงในการเกิดภาวะดังกลา่ ว ได้มากกวา่ ผทู้ ไ่ี มไ่ ด้ใช้ 1.44 เท่า อยา่ งไรกต็ ามยงั ไม่สามารถสรุปได้อยา่ งแน่ชดั ว่ายาในกลุ่มนจ้ี ะเปน็ สาเหตขุ องการ เกดิ ภาวะกลัน้ ปสั สาวะไม่อยู่ จึงยังต้องมกี ารศกึ ษาเพ่ิมเติม66 4. ยาต้านโรคซึมเศร้า (Antidepressant) ส่วนใหญ่จะยบั ยง้ั การดดู กลับของสารสือ่ ประสาท Norepinephrine และ Serotonin เปน็ หลกั แต่ยาบางกล่มุ โดยเฉพาะยากลุ่มทีม่ ีโครงสร้างเป็น Tricyclic ring น้นั จะมีฤทธใ์ิ นการยบั ย้ังการทำ�งานของ Adrenergic, Cholinergic และ Histaminergic receptor รว่ มดว้ ยใน ขนาดยาปกติที่ใชร้ ักษา ส่วนยาตา้ นซึมเศรา้ กลมุ่ ทีม่ ีฤทธิ์เปน็ Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) นั้นก็อาจจะมีฤทธิ์ยับยั้งการทำ�งานของตัวรับที่กล่าวมาแล้ว67-68 ซึ่งเมื่อมีฤทธิ์ยับยั้งตัวรับดังกล่าวโดยเฉพาะ adrenergic receptor กอ็ าจกระต้นุ ใหเ้ กดิ ภาวการณก์ ลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยไู่ ดเ้ ช่นกนั โดยเฉพาะการไปเพม่ิ การ ทำ�งานของกล้ามเนื้อ Detrusor ซึ่งจะทำ�ให้เกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เมื่อมีอาการปวดปัสสาวะเฉียบพลัน (Urgency urinary incontinence) ได้ มีรายงานการเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่จากยา Antidepressants69 จากการติดตามแบบย้อนหลัง (retrospective study) พบวา่ การใช้ SSRIs เพิม่ ความเส่ียงต่อการเกิดภาวะดงั กล่าว และ Sertraline ซึง่ เป็นยา ในกลุม่ SSRI พบวา่ เพม่ิ ความเส่ยี งไดม้ ากกว่า SSRI ชนดิ อื่น70 นอกจากนไ้ี ดม้ รี ายงานกรณศี กึ ษาทีพ่ บภาวะกลัน้ ปัสสาวะไมอ่ ย่จู ากการใชย้ า Antidepressant ชนดิ ตา่ งๆ ได้แก่ Paroxetine, Sertraline71, Venlafaxine72-73 และ Mirtazapine74-75 5. Hormone และยาทีอ่ อกฤทธเ์ิ กยี่ วข้องกบั ฮอร์โมน การศึกษาพบวา่ ในหญิงวัยหมดประจ�ำ เดือน การใช้ฮอรโ์ มนทดแทน (hormone therapy) ในรปู แบบของ systemic estradiol-only, estradiol-progestin therapy, Tibolone หรอื estradiol+levonorgestrel-releasing intrauterine device เพ่มิ ความเสี่ยงท่ีจะ เกดิ ภาวะกลนั้ ปสั สาวะไม่อยูข่ ณะมีแรงเบ่ง (SUI) หรอื อาจท�ำ ใหอ้ าการที่เป็นอยู่แล้วเลวลงได7้ 6 และการศึกษาพบ วา่ การใช้ estrogen เปน็ เวลา 5 ปหี รอื มากกว่า มแี นวโน้มท่ีจะเกิดภาวะกล้ันปสั สาวะไม่อยูไ่ ดเ้ ชน่ กัน77 การศึกษา พบว่าการใช้ estrogen แบบรับประทานเด่ยี วๆ หรอื ร่วมกับ progestin กพ็ บวา่ มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะ ดงั กล่าวด้วยเช่นกนั 78 ในขณะท่พี บว่ามีขอ้ มลู จากการศกึ ษาทมี่ กี ารให้ estrogen ในรูปแบบของยาเฉพาะที่ (เชน่ intravaginal ovules, vaginal cream) สามารถลดการเกดิ ภาวะกลน้ั ปัสสาวะไมอ่ ย่ไู ด้ (RR = 0.74, 95%CI 0.64-0.86)79 นอกจากนี้มีรายงานกรณีศึกษาที่พบภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีการใช้ยา Tamoxifen อย่างไรก็ตาม ยงั ไม่สามารถบอกไดอ้ ยา่ งแน่ชดั วา่ ยา Tamoxifen สัมพนั ธ์กบั การเกดิ ภาวะกลั้น ปสั สาวะไม่อยหู่ รือไม่80 ข้อมลู จากการศกึ ษาชนดิ สงั เกตมแี นวโนม้ พบภาวะกลั้นปสั สาวะไมอ่ ยูใ่ นผู้ที่มีการใชย้ า Levormeloxifene หรือ Idoxifene81

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผ้สู งู อายทุ ่ีมภี าวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ 29 6. Cholinesterase inhibitor มกี ารศึกษาพบความสมั พันธ์ระหว่างการเกดิ ภาวะกลน้ั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ และยาในกล่มุ Cholinesterase inhibitor โดยพบว่า Rivastigmine และ Donepezil เพม่ิ ความเสยี่ งท่จี ะท�ำ ให้ ความสามารถในการกลน้ั ปัสสาวะเลวลงได8้ 2 มกี ารรายงานกรณีศกึ ษาการเกิดภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยจู่ ากการใช้ Donepezil ในผู้ปว่ ย Down’s syndrome ทมี่ ี Alzheimer’s disease รว่ มด้วย และเม่อื หยดุ ใชย้ าภาวะดงั กลา่ ว กด็ ขี นึ้ ได8้ 3 และกรณศี กึ ษาของผ้ปู ว่ ย Probable Alzheimer’s disease ทเี่ กดิ ภาวะกลัน้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ภายหลงั จากทไ่ี ด้รบั Donepezil โดยเกดิ ขน้ึ เป็นส่วนใหญ่เม่ือมกี ารปรับขนาดยาใหเ้ พ่ิมสูงขน้ึ แตเ่ มื่อลดขนาดยาหรอื หยดุ ใชย้ าก็ท�ำ ใหภ้ าวะดังกลา่ วหายไปได8้ 4 7. Lithium มีรายงานการเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่จาก Lithium พบได้ร้อยละ 17 ของผู้ใช้ยา แต่เมื่อลดขนาดยา Lithium หรอื ใช้ยาอนื่ รว่ มดว้ ย เช่น Oxybutynin หรอื Imipramine สามารถท�ำ ให้ภาวะ ดงั กล่าวหายไปได8้ 5 8. ยาต้านโคลิเนอร์จิค (Anticholinergic) ยาทีม่ ีคุณสมบตั นิ ้พี บได้ในหลายกลุ่มยา โดยยาเหลา่ นีม้ ี กลไกลดการบีบตัวของกลา้ มเนอื้ Detrusor หรือท�ำ ให้เพม่ิ แรงตา้ นต่อการขับปสั สาวะ ซึ่งผลลัพธจ์ ากกลไกเหล่าน้ี ท�ำ ใหม้ ปี ริมาณปสั สาวะตกคา้ งในกระเพาะปสั สาวะมากข้ึน เกดิ ภาวะปัสสาวะไมอ่ อก (urinary retention) และ ภาวะกล้ันปัสสาวะไม่อยู่แบบปัสสาวะไหลลน้ (Overflow incontinence) ตามมาได8้ 6-87 ตัวอย่างยา Anticholinergic ทีพ่ บได้บอ่ ยในเวชปฏิบัติปฐมภูมแิ สดงดังตารางที่ 4 คำ�แนะน�ำ การใช้ยาในผู้ป่วยสูงอายุ ด้วยปญั หาการใชย้ าที่กล่าวในข้างตน้ เพอ่ื มงุ่ เน้นในการปอ้ งกนั และแก้ไขปญั หาดังกล่าวจงึ มีการจดั ท�ำ ค�ำ แนะนำ�ในการใช้ยาในผปู้ ่วยสงู อายุ เพ่ือส่งเสริมใหก้ ารใชย้ ามคี วามเหมาะสมมากยงิ่ ขน้ึ เชน่ Beers criteria88, Medication Appropriateness Index89, STOPP/START criteria90 และ Anticholinergic Burden scale91 Beers criteria ประกอบดว้ ย รายการยาที่อาจไมเ่ หมาะสมส�ำ หรับผูป้ ่วยสงู อายุ โดยรายการดงั กลา่ วแบง่ ออกเปน็ รายการต่างๆ เช่น รายการยาทไ่ี มเ่ หมาะสมและควรหลีกเลย่ี งการใชใ้ นผู้ปว่ ยสงู อายสุ ว่ นใหญ่ รายการยาท่ีควรหลกี เลีย่ งการใช้ในผ้ปู ว่ ยสงู อายทุ มี่ โี รคหรอื ภาวะบางชนดิ ร่วมดว้ ย88 STOPP/START ย่อมาจาก Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions (STOPP) and Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START) ประกอบด้วย รายการยาท่ีควรหลีกเล่ียงเพราะอาจเกิดภาวะไมพ่ งึ ประสงคไ์ ดจ้ ากการใช้ยา และรายการยาที่ควรใช้ในผสู้ ูงอายุ เมือ่ มขี อ้ บ่งชแี้ ตอ่ าจถกู ละเลยการใชย้ าดงั กล่าว90 เมอ่ื พิจารณาความแตกต่างของค�ำ แนะนำ�ในข้างตน้ STOPP criteria มีข้อดเี หนือกวา่ Beers criteria เน่ืองจากครอบคลุมถงึ อนั ตรกริ ยิ าของยา ท้ังระหว่างยาตอ่ ยา และระหวา่ งยาต่อโรคทส่ี ามารถสง่ ผลให้เกดิ ภาวะ ไม่พึงประสงค์ต่อผปู้ ว่ ย รวมถงึ ยังมหี ลักฐานเชิงประจักษ์รายงานถงึ ผลลพั ธ์ทางคลินิกท่ีมากกวา่ อีกดว้ ย นอกจากนี้ ยงั มคี วามแตกตา่ งของรายการยาและรูปแบบของการรายงานรว่ มดว้ ย92 ในทีน่ ีจ้ ะขอกล่าวถึงคำ�แนะนำ�การใชย้ า ในผู้ป่วยสงู อายทุ ส่ี มั พันธก์ บั ภาวะกลั้นปัสสาวะไมอ่ ยู่

30 แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดแู ลผสู้ ูงอายุทีม่ ีภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่ รายการยาทค่ี วรระมดั ระวังและแนะนำ�ใหห้ ลกี เลี่ยงการใช้ในผ้ปู ว่ ยสูงอายทุ ่มี ีภาวะกลัน้ ปสั สาวะไม่อยู่ ยากลมุ่ anticholinergic ประกอบด้วยยาทมี่ คี ุณสมบัตทิ างเภสัชวทิ ยาที่ออกฤทธิ์ anticholinergic ไม่วา่ กรณที ีต่ อ้ งการใช้เพ่อื ออกฤทธ์ิ anticholinergic โดยตรง หรือยาท่มี ขี อ้ บง่ ชอี้ ่ืนแตอ่ าจกอ่ ใหเ้ กดิ อาการ ไม่พึงประสงค์จากมีฤทธิ์ anticholinergic ร่วมด้วย เช่น antidepressant, antiemetic, antimuscarinic, antiparkinsonism, antipsychotic, antispasmodic, muscle relaxant โดยค�ำ แนะนำ�ในการใช้ยากล่มุ น้ี ประกอบดว้ ย 1. Beers criteria88 1.1 ควรระมดั ระวังยาทม่ี ฤี ทธ์ิ anticholinergic ในผปู้ ่วยชายทีม่ ีโรคต่อมลูกหมากโตหรอื อาการ ของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ยกเว้นกรณีใช้สำ�หรับรักษาภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (AGS Strong recommendation, moderate-quality of evidence) 1.2 ลดจ�ำ นวนรายการยาท่ีมีฤทธ์ิ anticholinergic ใหเ้ หลือนอ้ ยทสี่ ุด (AGS Strong recommen- dation, moderate-quality evidence) 2 STOPP criteria90 ควรหลกี เลย่ี งกรณที ่ใี ช้ยาทีม่ ฤี ทธิ์ anticholinergic หรือ antimuscarinic ต้ังแต่ 2 รายการขน้ึ ไป

แนวทางเวชปฏิบตั ิการดูแลผสู้ ูงอายุท่ีมภี าวะกลน้ั ปัสสาวะไม่อยู่ 31 “ “ รายการยาทค่ี วรระมัดระวงั ในผู้ป่วยสูงอายทุ ี่มีโรคบางชนดิ ร่วมด้วย 1. ผู้ท่ีมีการอดุ กนั้ ของทางเดนิ ปัสสาวะ (bladder outflow obstruction) STOPP criteria ควรระมัดระวงั ในการใชย้ า antimuscarinic ยาขยายหลอดลม เช่น ipratropium และ tiotropium90 2. ผู้ท่มี ภี าวะต่อมลูกหมากโต (prostatism) หรือปสั สาวะไมอ่ อก (urinary retention) STOPP criteria ควรระมัดระวังในกรณตี ่อไปนี้ 1) ยารักษาโรคจติ ท่มี ฤี ทธิ์ anticholinergic เชน่ chlorpromazine, clozapine, flupenthixol, fluphenazine, pipotiazine, promazine และ zuclopenthixol90 2) ยาต้านซึมเศรา้ กลุม่ tricyclic90 3. ผูท้ ่ีมอี าการของระบบทางเดินปสั สาวะส่วนลา่ งหรือโรคต่อมลูกหมากโต (benign prostatic hyper- plasia) Beers criteria ควรระมดั ระวังการใช้ยาทีม่ ีฤทธ์ิ anticholinergic ยกเว้นกรณีใชร้ ักษาภาวะกลัน้ ปสั สาวะไม่อยู่ (AGS Strong recommendation, moderate-quality evidence)88 4. ผทู้ ี่มีภาวะกล้ันปัสสาวะไมอ่ ยู่ STOPP criteria ควรระมดั ระวงั การใชย้ าขับปสั สาวะกลุ่ม loop diuretic ในการรักษาโรคความ ดันโลหิตสูงในผ้ปู ่วยทีม่ ีภาวะกล้นั ปัสสาวะไม่อยรู่ ว่ มดว้ ย90 Beers criteria 1) ควรระมัดระวังการใช้ยา α1-adrenergic antagonist เช่น doxazosin, prazosin และ terazosin ในผู้ป่วยหญิงที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ร่วมด้วย (AGS Strong recommendation, moderate-quality evidence)88 2) ควรระมัดระวังการใช้ systemic estrogen ยกเว้นรูปแบบออกฤทธิ์เฉพาะที่ เช่น intravaginal (AGS Strong recommendation, high-quality evidence)88 จากรายการยาขา้ งต้นเป็นเพียงตัวอยา่ งช่อื ยาสว่ นหน่งึ เทา่ นนั้ ผ้ทู ่ีให้การดูแลรกั ษาจึงควรมคี วาม เข้าใจถึงคุณสมบตั ทิ างเภสัชวทิ ยาของยาต่างๆ เฝ้าระวังการใช้ยาของผู้ปว่ ยอยา่ งสม่าํ เสมอโดยกระบวนการหนึ่ง ทส่ี ามารถชว่ ยได้ คือ ท�ำ การซักประวัติ ตรวจรา่ งกาย วา่ คนไข้มภี าวะกล้นั ปัสสาวะไม่อยมู่ ากอ่ นหรอื ไม่ เพอ่ื การ แยกโรคและนำ�ไปสู่การรักษาอยา่ งเหมาะสม รวมถงึ การประสานรายการยา (Medication reconciliation : MR) ของผู้ปว่ ยใหเ้ ปน็ ปจั จุบันอยเู่ สมอ ประเมนิ การตอบสนองจากยา ซ่งึ กระบวนการดังกลา่ วนบั เปน็ สว่ นหนง่ึ ของ ตัวช้ีวัดคุณภาพการประเมนิ และดูแลผปู้ ่วยสูงอายุท่มี คี วามเสย่ี ง (Assessing Care of Vulnerable Elders-3; ACOVE-3) อีกด้วย93-94 นอกจากนี้ก่อนสั่งการรักษาด้วยยาชนิดใหม่เพื่อแก้ปัญหาภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ให้แก่ผู้ป่วย สูงอายุ ควรพิจารณาใหม้ นั่ ใจก่อนว่าภาวะทีเ่ กิดขนึ้ นน้ั ไม่ไดเ้ ป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยา หรืออนั ตรกริ ยิ า ของยาต่อโรครว่ มของผปู้ ว่ ย

32 แนวทางเวชปฏิบตั ิการดูแลผสู้ งู อายุท่มี ภี าวะกล้นั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ บทที่ 4 การประเมินผสู ูงอายุทม่ี ีภาวะกลนั้ ปส สาวะไมอยู “เพื่อใหเกิดแนวทางในการจัดการดูแลผูสูงอายุอยางมีประสิทธิภาพผูสูงอายุควรไดรับการประเมินปญหาภาวะกลั้น ปสสาวะไมอยูอยางเปนระบบ โดยแบงออกเปน 2 สวน คือ การตรวจประเมินพื้นฐาน (Basic assessment) ที่สามารถทำไดงาย ไมซับซอน ชวยคัดแยกกลุมอาการกลั้นปสสาวะไมอยูที่เกิดจากโรคอันตรายรายแรงและ มีความเสี่ยงสูง ซึ่งจำเปนที่จะตองทำในผูสูงอายุทุกราย และการตรวจประเมินระดับสูง (Advanced assessment) เหมาะสำหรับผูสูงอายุที่มีภาวะกลั้นปสสาวะไมอยูแบบซับซอน (Complex urinary incontinence) ” หรือไมตอบสนองตอการรักษาที่ให การตรวจประเมินพ้นื ฐาน (basic assessment) การตรวจประเมนิ พืน้ ฐานประกอบดว้ ย การซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย การตรวจวเิ คราะห์ปสั สาวะ (urine analysis) และการจดบนั ทกึ การปสั สาวะ (bladder diary) กลา่ วโดยสรุปดังนี้ 1. การซกั ประวตั ิ 1.1 การซักประวตั ชิ นิดของอาการกลน้ั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ และอาการร่วมอน่ื ๆ ในระบบทางเดนิ ปสั สาวะ ได้แก่ อาการปัสสาวะลำ�บากต้องเบง่ อาการปสั สาวะไม่ออก อาการปัสสาวะเปน็ เลอื ด อาการปสั สาวะแสบขัด ประวตั กิ ารตดิ เช้อื ทางเดนิ ปสั สาวะ หรอื ประวัตกิ ารรกั ษาโรคในระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ได้แก่ โรคตอ่ มลกู หมากโต โรคนิว่ ในทางเดนิ ปัสสาวะ โรคเน้ืองอกในทางเดนิ ปสั สาวะ 1.2 โรคประจำ�ตัวและโรคที่เกิดขึ้นมาก่อน ทั้งทางด้านสุขภาพกายและสุขภาพจิต และสาเหตุที่ เกีย่ วขอ้ งท่ที �ำ ให้เกดิ ภาวะกลนั้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ (อธิบายในบทท่ี 2) 1.3 ประวตั กิ ารใช้ยารกั ษาโรค ผู้สูงอายุส่วนใหญ่จะรับประทานยาหลายตัว ยาบางตวั ส่งผลตอ่ การ ควบคุมการขบั ถา่ ยปสั สาวะ และท�ำ ใหเ้ กิดภาวะกล้นั ปสั สาวะไม่อยู่ ดงั น้นั จึงตอ้ งมีการตรวจสอบยาที่ผูส้ งู อายุใช้ เพอื่ พจิ ารณาวา่ ยาทผ่ี ูส้ งู อายุใชอ้ ย่ใู นปัจจบุ นั น้ันส่งผลตอ่ การเกิดภาวะกลั้นปสั สาวะไม่อยู่หรอื ไม่ หากมยี าบางตวั ท่มี ีผล ควรพิจารณาว่ามีความเป็นไปไดห้ รือไมท่ ี่จะหยดุ การใชย้ าดงั กล่าวหรอื เปล่ียนใชย้ าอ่นื ทดแทน เพอ่ื ลดผล กระทบที่ทำ�ให้เกิดภาวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ 1.4 ประวัตกิ ารผา่ ตัดโรคของอวยั วะในอุ้งเชิงกราน การฉายรงั สีรักษาบรเิ วณองุ้ เชงิ กราน ซงึ่ อาจจะสง่ ผลใหก้ ารท�ำ งานของระบบทางเดนิ ปสั สาวะสว่ นล่างผิดปกติ โดยอาการแสดงอาจจะไมต่ รงกบั ความผิดปกติท่ีเกดิ ขึ้น ตัวอยา่ งเชน่ ผู้สงู อายทุ เี่ คยได้รับการผา่ ตัดบางรายอาจจะมีอาการไอ จาม ปัสสาวะเลด็ เมอ่ื ตรวจโดยละเอยี ด กลบั พบว่าทอ่ ปสั สาวะสามารถปดิ ไดส้ นิท แต่กระเพาะปัสสาวะไมส่ ามารถบีบขับนา้ํ ปัสสาวะออกได้หมด ซึ่งเป็น ลกั ษณะทีบ่ ่งชถ้ี ึงภาวะกล้ันปสั สาวะไม่อย่จู ากกระเพาะปัสสาวะไหลลน้ (Overflow incontinence)

แนวทางเวชปฏิบตั ิการดแู ลผูส้ งู อายุทีม่ ภี าวะกลนั้ ปสั สาวะไมอ่ ยู่ 33 2. การตรวจรา่ งกาย ประกอบดว้ ย การตรวจร่างกายโดยทั่วไป เช่น ชัง่ นํ้าหนกั วัดส่วนสงู เพ่อื ตรวจสอบ ดัชนมี วลกาย (body mass index; BMI) การตรวจหน้าท้องว่ามีก้อน มบี าดแผล คลำ�กระเพาะปัสสาวะไดห้ รอื ไม่ การตรวจระบบประสาท โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ท่ขี าท้งั สองขา้ งและอุ้งเชิงกราน เชน่ การรับความรู้สกึ การควบคมุ และส่ังการ และการตรวจ reflex การตรวจภายในในผสู้ ูงอายหุ ญงิ จะตรวจภายในดูลักษณะของท่อปสั สาวะ ช่องคลอด เยอื่ บวุ ่าซดี หรือไม่ สงั เกตมกี อ้ นเนือ้ หรือไม่ มีอวยั วะในองุ้ เชิงกรานหยอ่ นหรอื ไม่ ตลอดจนประเมนิ ความแข็งแรง ของกลา้ มเนื้ออุ้งเชงิ กราน ทดลองใหผ้ ้สู งู อายุไอทั้งในท่านอนราบและทา่ ยืนเพ่ือดวู า่ มปี ัสสาวะเลด็ ราดหรอื ไม่ 3. การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ จำ�เป็นที่จะต้องตรวจในผู้สูงอายุที่มีอาการทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ทุกราย เนื่องจากอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งในทางเดินปัสสาวะสูงขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น นอกจากนี้อาการกลั้น ปัสสาวะไม่อยู่อาจเป็นอาการนำ�ในผู้สูงอายุที่มีโรคมะเร็ง โรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ ข้อดีของการตรวจ ได้แก่ ไม่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตรวจ มีความไวต่อความผิดปกติที่ในทาง เดินปัสสาวะสูง ข้อเสียของการตรวจ ได้แก่ มีโอกาสแปลผลผิดพลาดหากทำ�การเก็บนํ้าปัสสาวะไม่ถูกวิธี และมีความจำ�เพาะตํ่าต่อโรคในระบบทางเดินปัสสาวะ จึงจำ�เป็นที่ต้องมีการตรวจซํ้า หรือการส่งตรวจเพิ่ม เติมอื่นๆ เมื่อพบความผิดปกติจากการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะให้พึงระวัง Asymptomatic bacteriuria ซึ่ง ไม่จำ�เป็นต้องให้การรักษา เพราะไม่มีผลกระทบต่อสุขภาพของผู้สูงอายุ 4. การจดบนั ทกึ การปัสสาวะ (Bladder diary) เปน็ การจดบนั ทึกปริมาณนํ้าดื่มและเครือ่ งดม่ื ทุกชนดิ ท่ี ผสู้ ูงอายดุ ม่ื และปรมิ าณปสั สาวะที่ขับถา่ ยออกมาในแตล่ ะชวั่ โมงของวนั ข้อดีของการจดบันทกึ ไดแ้ ก่ ข้อมลู ที่ได้ จะมคี วามเทย่ี งตรงมากกวา่ การซกั ประวัติ อาจจะชว่ ยในการวนิ จิ ฉัยแยกโรคบางโรคออกไปได้ เป็นวิธีท่ีเสียค่าใช้ จ่ายนอ้ ย ขอ้ จ�ำ กัดคือ การจดบันทกึ จ�ำ เปน็ ท่ีจะตอ้ งไดร้ ับความรว่ มมือจากผู้ป่วยและญาติ ตอ้ งมคี วามเขา้ ใจและ ต้องการการชง่ั ตวงปริมาณ การจดบันทึกจะแยกเป็นเวลากลางวนั และกลางคืน เวลากลางวัน หมายถึง ตง้ั แต่ต่นื นอนจนกระทงั่ เขา้ นอน กรณที ี่เขา้ นอนแล้วยังไมห่ ลบั ให้นับเปน็ เวลากลางวนั เวลากลางคืน หมายถงึ ต้งั แตน่ อน หลบั จนตน่ื ตอนเช้า การจดบนั ทกึ ควรท�ำ ตอ่ เนอ่ื งประมาณ 3-4 วัน ในตารางท่ี 5 เปน็ ตัวอยา่ งการบนั ทึกที่ชว่ ง เวลา 6-8 นาฬกิ า ผูส้ ูงอายุไปปัสสาวะในห้องนาํ้ 1 คร้งั ปริมาณปสั สาวะ 150 ซซี ี มีปสั สาวะเล็ดเลก็ น้อย 2 คร้งั ขณะจาม ไม่มีอาการปสั สาวะไหลราด ตารางท่ี 5 ตัวอย่างการบันทกึ Bladder diary95 ช่วงเวลา ปัสสาวะในห้องนาํ้ ปรมิ าณทีป่ ัสสาวะ ปัสสาวะ ปสั สาวะ เหตผุ ลทีเ่ ล็ด/ราด เช่น (นาฬิกา) (ครั้ง) (ซีซี) เลด็ ราด/ไหล ไอ ปวดปสั สาวะมาก 6-8 1 150 2 0 จาม 8-10 10-12 หมายเหตุ ให้ลงเวลาจรงิ ท่ีมีการปสั สาวะและอาการกล้นั ปัสสาวะไม่อยู่

34 แนวทางเวชปฏิบตั ิการดูแลผสู้ งู อายทุ ่มี ีภาวะกลั้นปสั สาวะไมอ่ ยู่ ขอ้ มูลทีไ่ ด้จะน�ำ มาวิเคราะห์หาค่าเฉล่ยี ดูแนวโนม้ วา่ ส่วนใหญเ่ ปน็ อย่างไร ประเด็นการวิเคราะห์มดี ังนี้ 4.1 ปริมาณนํ้าด่มื ในแตล่ ะวัน และปริมาณน้าํ ปัสสาวะท่อี อกในแตล่ ะวัน ควรมีความสมดุลกนั 4.2 จำ�นวนครั้งการขับถ่ายปัสสาวะตอนกลางวัน ไม่ควรเกิน 2.5-3 ชั่วโมงต่อครั้ง ปริมาณ ปสั สาวะและจ�ำ นวนครง้ั การขับถ่ายปสั สาวะตอนกลางคนื ไม่ควรตนื่ ขึ้นมาปัสสาวะเกิน 1-2 ครัง้ หลังนอนหลับ 4.3 ปริมาณความจุของกระเพาะปัสสาวะ โดยปกติในแต่ละครั้งไม่ควรน้อยกว่า 200 มิลลิลิตร 4.4 จ�ำ นวนครัง้ ท่ีมอี าการกล้ันปสั สาวะไมอ่ ยู่ หลังจากที่ผู้สูงอายุผ่านการตรวจประเมนิ เบือ้ งต้นแล้ว เขา้ เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั “ภาวะกลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่ แบบซับซ้อน (Complex urinary incontinence)” แนะน�ำ ใหท้ ำ�การตรวจประเมินระดบั สูง สำ�หรับเกณฑใ์ น การวนิ จิ ฉยั ประกอบไปด้วย 1. ประวตั ิ 1.1 อาการกล้นั ปสั สาวะไมอ่ ย่ตู ลอดเวลา 1.2 มปี ระวตั ิปัสสาวะเปน็ เลือด ในช่วงระยะเวลา 6 เดอื นที่ผ่านมา 1.3 ประวัติท่เี กยี่ วขอ้ งกับความผิดปกติของระบบประสาทควบคมุ การปัสสาวะ ไดแ้ ก่ อาการปวด หลงั รา้ วลงขา อาการกลน้ั อุจจาระไม่อยู่ ประวัติโรคทางสมอง โรคทางไขสนั หลงั 1.4 ประวตั ิการผา่ ตดั อวยั วะในอุ้งเชงิ กราน ได้แก่ การผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะสว่ นล่าง การผา่ ตัดภาวะอวยั วะในองุ้ เชงิ กรานหย่อน และการผ่าตดั รักษาโรคมะเรง็ ของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน 1.5 ประวัตกิ ารฉายรังสรี กั ษาบรเิ วณองุ้ เชิงกราน 1.6 ประวตั ติ ดิ เชอ้ื ทางเดนิ ปสั สาวะซ้ํา โดยมีค�ำ จำ�กัดความคอื มีอาการและตรวจปัสสาวะยนื ยัน วา่ มกี ารติดเชอ้ื ทางเดนิ ปสั สาวะมากกว่าหรือเท่ากบั 3 คร้ัง ในช่วงระยะเวลา 12 เดอื น หรอื มากกวา่ หรือเท่ากบั 2 ครั้ง ในช่วงระยะเวลา 6 เดือน9 2. ตรวจรา่ งกาย 2.1 ตรวจร่างกายระบบประสาท พบการท�ำ งานของระบบประสาทบกพร่อง (neurological deficit) โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ขา ทวารหนัก และอุง้ เชงิ กราน 2.2 ตรวจรา่ งกายในเพศหญิง 2.2.1 อวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนออกมานอกช่องคลอด (high stage pelvic organ prolapse) ตา่ํ กวา่ เยอ่ื พรหมจรรย์ (hymenal ring) 2.2.2 นํ้าปัสสาวะค้างอยู่ในช่องคลอด 3. ตรวจวเิ คราะหป์ สั สาวะ 3.1 ตรวจพบเมด็ เลอื ดแดงในน้ําปัสสาวะมากกวา่ 3 cells ตอ่ high power field (microscopic hematuria) 3.2 ตรวจพบเม็ดเลือดขาวในนํา้ ปสั สาวะ (pyuria) ในเพศชายมากกว่า 3 cells และเพศหญงิ มากกวา่ 5 cells ตอ่ high power field

แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลผู้สูงอายทุ ม่ี ีภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่ 35 การตรวจประเมนิ ระดับสูง (advanced assessment) การตรวจประเมินระดับสูงจะพิจารณาในผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบซับซ้อน (Complex urinary incontinence) หรือใหก้ ารรกั ษาต่างๆ อย่างเหมาะสมแล้วอาการยงั ไมด่ ีข้นึ การตรวจ ประเมินระดับสูงมวี ัตถุประสงคเ์ พ่อื ใหก้ ารวินิจฉยั ทถี่ ูกต้องแม่นย�ำ มากขึน้ นำ�ไปใชใ้ นการพิจารณาปรบั เปลย่ี นวธิ ี การรกั ษาอยา่ งรอบด้าน รวมถงึ คาดการณ์ผลท่ีอาจจะเกดิ ขึน้ ตามมาภายหลงั การรกั ษาการตรวจประเมนิ ระดับ สูงมีหลายชนดิ ทัง้ ทมี่ ีการนำ�มาใช้ในทางปฏบิ ตั ิจริงและใชใ้ นกรณสี ำ�หรับงานวิจัย มีขอ้ แม้ทสี่ �ำ คญั คอื ผ้สู ูงอายุทกุ รายทม่ี อี าการกลั้นปสั สาวะไม่อยูจ่ �ำ เปน็ ทีจ่ ะตอ้ งไดร้ ับการตรวจประเมนิ พน้ื ฐานมากอ่ น และน�ำ ขอ้ มลู ทไี่ ด้มา พจิ ารณาเลือกวิธีการตรวจ ประกอบดว้ ย 1. การตรวจหาความผิดปกตทิ างกายภาพ พิจารณาในรายท่ีมีภาวะกลัน้ ปัสสาวะไม่อยรู่ ว่ มกบั อาการ ปัสสาวะเป็นเลอื ด หรอื ตรวจพบเมด็ เลอื ดแดงในน้ําปสั สาวะ หรอื ตรวจพบว่ามกี ารติดเชือ้ ในทางเดินปสั สาวะซํา้ การตรวจประกอบดว้ ย 1.1 การตรวจทางรังสี ไดแ้ ก่ อลั ตราซาวนร์ ะบบทางเดินปสั สาวะ (ultrasonography) เอกซเรย์ คอมพิวเตอร์ (computed tomography หรอื CT) และเอกซเรยค์ ล่ืนแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging หรอื MRI) ทบี่ รเิ วณชอ่ งทอ้ ง 1.2 การตรวจส่องกล้องทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ การส่องกล้องตรวจท่อและกระเพาะปัสสาวะ (urethrocystoscopy) และการสอ่ งกล้องตรวจท่อไตและกรวยไต (ureterorenoscopy) 2. การตรวจหาความผิดปกตดิ า้ นการทำ�งานในสถานพยาบาลทม่ี แี พทยเ์ ฉพาะทาง 2.1 การตรววจ pad test เพื่อประเมนิ จัดกลุ่มความรุนแรง และเปรียบเทียบกอ่ นและหลังให้การรกั ษา โดยสว่ นมากใช้ในงานวิจัย เนื่องจากยงั ไม่มีค่ามาตรฐานท่เี ปน็ ท่ยี อมรับ อีกทงั้ ยงั มีความแตกต่างกนั ในแตล่ ะเพศ และช่วงอายุ ตัวอยา่ งการทำ� pad test ไดแ้ ก่ 2.1.1 ให้ผ้สู ูงอายใุ ส่ผา้ รองซับ กอ่ นใสใ่ ห้ชัง่ น้ําหนักผ้ารองซบั และจดบันทึกน้าํ หนกั ไว้ 2.1.2 แนะนำ�ใหผ้ สู้ ูงอายุกลั้นปัสสาวะไว้ ใหด้ ื่มนาํ้ 500 ซซี ี ภายใน 15 นาที 2.1.3 เม่ือครบกำ�หนดใหล้ กุ เดินเปน็ เวลาครง่ึ ชวั่ โมง และกระทำ�กจิ กรรมอ่ืนๆ อีกคร่งึ ช่ัวโมง ไดแ้ ก่ ยนื และนั่งสลบั กนั 10 ครัง้ ไอแรงๆ 10 ครงั้ วงิ่ ย่าํ เท้าอยกู่ บั ท่ี 1 นาที ก้มลงหยิบของบนพนื้ 5 คร้ัง ล้างมือ ที่ก๊อกนํ้า 1 นาที 2.1.4 เม่อื ครบ 1 ช่ัวโมง ใหถ้ อดผ้ารองซบั ออก น�ำ ผ้ารองซับมาช่งั นํ้าหนัก 2.1.5 การแปลผล คือ ถา้ ผ้ารองซับมีน้ําหนักมากกว่าเดมิ 1 กรัม แสดงว่าเปน็ ผลบวก มภี าวะ กลนั้ ปัสสาวะไม่อยู่ หากมากกว่า 50 กรัม บง่ ช้ีวา่ ผู้ป่วยมภี าวะกลั้นปัสสาวะไม่อยทู่ ่รี ุนแรง

36 แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดูแลผู้สงู อายทุ ม่ี ีภาวะกลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่ 2.2 การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์ (urodynamic study) เป็นการตรวจการทำ�งานของระบบทางเดนิ ปสั สาวะส่วนลา่ งท่เี ป็นมาตรฐานและครอบคลมุ มากทส่ี ดุ เทา่ ทม่ี ใี นปัจจบุ ัน มีรายละเอียดในการตรวจมาก และมี โอกาสผดิ พลาดสูง จำ�เปน็ ที่จะตอ้ งแปลผลอย่างระมัดระวัง แบ่งออกเป็นการตรวจยอ่ ย ได้แก9่ 6-97 2.2.1 การตรวจความแรงในการปัสสาวะ (uroflowmetry) คือ การวัดความแรงของลำ�ปสั สาวะ ท่อี อกมาในขณะปัสสาวะ มีหนว่ ยเปน็ มลิ ลิลิตรตอ่ วินาที ในการทีจ่ ะแปลผลไดอ้ ย่างถูกต้องจ�ำ เปน็ ทีจ่ ะต้อง ปสั สาวะออกมาได้ไมน่ อ้ ยกวา่ 150 มิลลลิ ิตร ปสั สาวะไม่ออกนอกเคร่ือง ไม่กระแทกหรือทำ�ใหเ้ ครอ่ื งขยบั ในขณะตรวจ และตอ้ งดูลกั ษณะเส้นกราฟการปัสสาวะเปน็ สว่ นประกอบ ความแรงในการปสั สาวะขึ้นอย่กู ับ 2 ปจั จัยหลักคือ แรงบีบตัวของกล้ามเนื้อ detrusor (detrusor pressure) และความต้านทานภายในท่อปัสสาวะ (outlet resistance) ดังนน้ั หากความแรงในการปสั สาวะตํา่ จงึ อาจเกดิ จากแรงบบี ตวั กล้ามเนอ้ื detrusor ตํ่า หรอื ความ ตา้ นทานภายในทอ่ ปสั สาวะสูง หรือจากทง้ั 2 ภาวะรว่ มกัน 2.2.2 การตรวจปริมาณนํ้าปสั สาวะเหลือคา้ งหลังการถ่ายปัสสาวะ (post-void residual urine หรอื PVR) การตรวจจ�ำ เปน็ ท่ีผู้ปว่ ยสูงอายุจะต้องปสั สาวะในทา่ ทางปกตใิ นชีวิตประจ�ำ วนั (ไม่ใช่การนอนปัสสาวะ) ในปจั จุบันสามารถทำ�ได้ 2 แบบ คอื การใชส้ ายสวนเพอ่ื สวนวัดน้าํ ปัสสาวะเหลอื ค้าง หรอื การใช้อัลตราซาวนว์ ดั นํ้าปสั สาวะเหลอื ค้าง ในปัจจุบันยงั ไมม่ เี กณฑบ์ ่งชีค้ วามผิดปกตทิ เี่ ปน็ ทยี่ อมรบั ข้ึนอยกู่ บั สถาบันนน้ั แต่โดยส่วน ใหญห่ ากตรวจพบว่ามีนํ้าปัสสาวะเหลอื ค้างมากกว่า 150 มิลลลิ ิตร หรอื มากกว่าร้อยละ 20 ของความจกุ ระเพาะ ปัสสาวะทใี่ ชง้ านจรงิ ถือวา่ มนี ํา้ ปสั สาวะเหลอื ค้างหลงั การถ่ายปสั สาวะมากกว่าปกติ 2.2.3 การตรวจวดั ความสมั พันธร์ ะหว่างความดนั และปรมิ าณนาํ้ ในกระเพาะปัสสาวะ (cystometry) เป็นการตรวจในระยะขบั ถา่ ยปสั สาวะ เรยี กว่า pressure-flow study วธิ ีการตรวจจาํ เป็นต้องมีการใสส่ ายสวน เข้าไปในกระเพาะปสั สาวะเพอ่ื วดั ความดันในกระเพาะปัสสาวะ และในทวารหนกั หรอื ชอ่ งคลอดเพ่อื วัดความดัน ในช่องทอ้ ง เพอื่ บันทกึ ความดันตลอดการตรวจ จึงอาจส่งผลให้ผู้ปว่ ยทเ่ี ขา้ รับการตรวจมีอาการเจบ็ ปวด มคี วาม กงั วลใจ ร้สู ึกไมเ่ ปน็ ธรรมชาติ ทําให้ข้อมลู ท่ไี ด้คลาดเคล่อื นไปจากในชีวิตประจ�ำ วนั ของผู้ปว่ ยอาจส่งผลต่อการ แปลผลการตรวจ จึงควรตอ้ งท�ำ ความเข้าใจ และอธิบายใหผ้ ู้ปว่ ยรับทราบขนั้ ตอนการตรวจเปน็ อยา่ งดี จดั ห้อง ตรวจใหม้ คี วามเปน็ สว่ นตวั เพือ่ ลดความกังวลใจและเขนิ อาย ควรออกแบบการตรวจอยา่ งเหมาะสม ตรวจสอบ อาการเจ็บปวดระหว่างการตรวจ และเฝา้ ติดตามภาวะแทรกซอ้ นจากการตรวจ ไดแ้ ก่ ปัสสาวะเป็นเลอื ด การตดิ เช้อื ในทางเดินปสั สาวะ หลกั การสาํ คัญในการตรวจคอื การวดั ความดนั ทเ่ี กดิ จากกลา้ มเนอื้ detrusor (detrusor pressure; Pdet) เนือ่ งจากปจั จบุ นั ยงั ไมส่ ามารถวดั ความดนั ท่เี กิดจากกลา้ มเนอ้ื detrusor (Pdet) ได้โดยตรง ดงั นัน้ Pdet ทตี่ รวจวัดไดจ้ ากเครอ่ื งจึงเป็นความดนั สมมติทีไ่ ด้จากการคำ�นวณ โดยวัดความดันในกระเพาะ ปัสสาวะท้งั หมด (Intravesical pressure; Pves) แลว้ น�ำ ไปหักลบกบั แรงดนั ในชอ่ งทอ้ ง (abdominal pressure; Pabd) ตามสมการ Pdet = Pves-Pabd จงึ เปน็ ทมี่ าของการใสส่ ายสวนดงั กล่าวไวข้ ้างตน้

แนวทางเวชปฏิบตั ิการดแู ลผู้สูงอายทุ ่มี ภี าวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ 37 ระยะกักเก็บนา้ํ ปัสสาวะ (storage phase) การประเมนิ จะประกอบดว้ ย Bladder sensation คอื ความรสู้ กึ ของผปู้ ่วยระหว่างที่กระเพาะปสั สาวะมกี ารกักเก็บนํ้าเพิม่ ขน้ึ Bladder compliance เป็นการวัดความยืดหยุ่น (elasticity) ของผนังกลา้ มเนื้อ detrusor โดย วัดความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตรนํ้าในกระเพาะปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น เทียบกับการเปลี่ยนแปลงของความดัน กลา้ มเน้อื detrusor ในคนปกติความดนั ในกระเพาะปัสสาวะจะมีคา่ ตํ่าและมกี ารเปลยี่ นแปลงน้อยถงึ แมว้ ่าจะมี การกกั เก็บน้าํ เพม่ิ ข้ึน หมายถงึ มคี วามยดื หยนุ่ ทดี่ ี Detrusor activity ในภาวะปกตกิ ล้ามเนอ้ื detrusor จะไม่มกี ารบบี ตัวในระยะกกั เก็บปัสสาวะ ดังนน้ั การตรวจพบการบีบตัวโดยไมต่ งั้ ใจของกลา้ มเน้ือ detrusor (involuntary contraction) ไม่ว่าวดั คา่ ความ ดันได้เท่าใดก็ถอื ว่าเปน็ ภาวะผิดปกติ เรียกว่า detrusor overactivity (DO) โดยภาวะน้ีอาจเกดิ ขึน้ เอง หรอื เกิด จากการถูกกระตนุ้ Competency of urethral function ในระยะกักเก็บปัสสาวะ หน้าที่ของท่อปัสสาวะคือการ กลัน้ ปัสสาวะไมใ่ หเ้ กดิ การร่ัวไหล ซง่ึ อาศยั การท�ำ งานของชุดกลา้ มเน้อื หูรดู ลกั ษณะทางกายภาพของท่อปสั สาวะ รวมถึงระบบประสาททม่ี าควบคุม เป็นกลไกทคี่ งไว้ซงึ่ แรงดนั ในการปิดหรือกล้นั ของท่อปสั สาวะและหรู ดู ไมใ่ หม้ ี การเล็ดราดของปสั สาวะตลอดการกักเก็บนํ้าปสั สาวะ โดย urodynamic study Stress urinary incontinence คอื ตรวจพบการเล็ดราดของปัสสาวะทเ่ี กิดจากการเพิม่ แรงดันใน ช่องท้อง โดยไม่มีการบีบตัวของกล้ามเนื้อ detrusor สังเกตได้จาก Pves และ Pabd มีการเพิ่มขึ้นโดยไม่มี การเปล่ียนแปลงของ Pdet แลว้ มีการเลด็ ราดของปัสสาวะ โดยคา่ Pves ทีต่ ํา่ ทส่ี ดุ ท่ที ำ�ให้เกดิ การเล็ดราดเรียกว่า abdominal leak point pressure (ALPP) ในกรณที ่มี กี ารเพม่ิ แรงดันในชอ่ งทอ้ ง และมกี ารบีบตัวของกล้ามเนอื้ detrusor เกิดขึ้นร่วมดว้ ย แลว้ ตามดว้ ยการร่วั ไหลของปัสสาวะ จะเรียกภาวะนี้ว่า stress-induced detrusor overactivity ซ่ึงการเลด็ ราดน้ี เกดิ จากการคลายตวั ของกล้ามเนื้อหูรูดและท่อปัสสาวะจากการเพ่มิ ขึน้ ของแรงดันของกล้ามเน้อื detrusor ซึ่ง เปน็ ไปตามวงจรอัตโนมัติ (reflex) จงึ จะไม่มีการวดั ค่า leak point pressure ในกรณที ี่มีการเพ่ิมข้ึนของความดัน กล้ามเนอ้ื detrusor (Pdet) ทีส่ งู ขึน้ โดยทไ่ี ม่มีการบบี ตวั ของกล้ามเนือ้ แลว้ ตามดว้ ยการร่ัวไหลของปัสสาวะนน้ั สามารถเกิดขึ้นไดใ้ นภาวะ low compliance bladder เน่ืองจากความดัน Pdet ท่เี กิดขนึ้ สามารถเอาชนะการ ปดิ หรือกลน้ั ของทอ่ ปสั สาวะและหูรูดได้ เรยี กแรงดนั ท่ีต่าํ ทส่ี ดุ ทเี่ ร่มิ ทำ�ใหม้ กี ารเล็ดราดชนิดนี้ว่า detrusor leak point pressure (DLPP) ซึ่งมีความสำ�คญั ในกลมุ่ ผปู้ ่วยท่ีระบบทางเดนิ ปัสสาวะส่วนล่างทำ�งานผดิ ปกติจากรอย โรคในระบบประสาท (neurogenic lower urinary tract dysfunction; NLUTD) อยา่ งมาก เน่ืองจากคา่ DLPP ที่มากกวา่ 25 ถึง 40 cm.H2O สัมพันธก์ ับความเสย่ี งของการท�ำ งานท่เี ลวลงของไต หรือปสั สาวะไหลยอ้ นขึ้นไป ในทอ่ ไต (vesicoureteral reflux ; VUR) ถา้ ไม่ได้รับการดแู ลรกั ษาท่ถี กู ตอ้ ง

38 แนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลผสู้ ูงอายุท่มี ีภาวะกลน้ั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ ระยะขบั ถา่ ยปสั สาวะ (voiding phase) การประเมินจะประกอบด้วย กลา้ มเนอื้ detrusor มกี ารบบี ตัวสัมพันธ์กับการคลายตวั ของกลา้ มเน้ือหูรูด เพ่ือผลักนา้ํ ปสั สาวะออกจาก กระเพาะปัสสาวะ (complete emptying) ในระยะเวลาที่เหมาะสม แล้วจึงคลายตัวเมื่อนํ้าปัสสาวะออกหมด ลักษณะความผิดปกติของระยะขับถา่ ยปัสสาวะที่พบได้บ่อยในผสู้ งู อายุ จึงอาจเกดิ จากการอุดตนั ทางออกกระเพาะปัสสาวะ (bladder outlet obstruction) โดยตรวจพบวา่ กล้ามเนอ้ื detrusor บีบตวั สร้างความดันสูงขน้ึ (high detru- sor pressure) ในขณะทอ่ี ตั ราการไหลปสั สาวะตา่ํ (low urine flowrate) หรอื เกดิ ปญั หากระเพาะปัสสาวะบีบ ตัวน้อยกวา่ ปกติ โดยตรวจพบว่า กล้ามเนือ้ detrusor บบี ตวั สรา้ งความดันตํา่ กวา่ ปกติ (low detrusor pressure) ในขณะทอี่ ตั ราการไหลปสั สาวะตํา่

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผสู้ ูงอายุท่ีมีภาวะกลั้นปสั สาวะไม่อยู่ 39 บทที่ 5 การดูแลรักษาผสู งู อายทุ ีม่ ภี าวะกลน้ั ปสสาวะไมอยู หลกั การการดูแลรักษาผู้สงู อายุท่ีมีภาวะกล้ันปสั สาวะไมอ่ ยู่ โดยทวั่ ไปภาวะกลน้ั ปสั สาวะไม่อยู่แบบช่วั คราว (Transient urinary incontinence) มักจะหายขาดหรอื ดีข้ึนอย่างชดั เจนเม่ือมกี ารแกไ้ ขทีส่ าเหตุ ดังท่กี ล่าวไว้ในบทที่ 2 และบทที่ 3 ส่วนภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบ ถาวร (Permanent urinary incontinence) จ�ำ เปน็ ท่ีจะตอ้ งไดร้ บั การดแู ลรักษา โดยวัตถุประสงคห์ ลักของการ รกั ษาคอื การปรับปรงุ ใหค้ ุณภาพชวี ิตของผสู้ ูงอายใุ หด้ ขี ้นึ และเกดิ ผลขา้ งเคียงหรอื ภาวะแทรกซ้อนจากการ รกั ษาน้อยที่สดุ ในท่ีนี้จะกล่าวถึงการดูแลรักษาโดยท่วั ไปของภาวะกลน้ั ปัสสาวะไม่อยู่ และการรกั ษาทจี่ �ำ เพาะ เจาะจงส�ำ หรับ ภาวะกลั้นปัสสาวะไมอ่ ยขู่ ณะมีแรงเบง่ (Stress urinary incontinence หรอื SUI) ภาวะกลนั้ ปัสสาวะไม่อยูเ่ มือ่ มีอาการปวดปัสสาวะเฉียบพลัน (Urgency urinary incontinence หรือ UUI) ภาวะกลั้น ปัสสาวะไม่อยู่ขณะมแี รงเบ่งรว่ มกบั เมอื่ มอี าการปวดปัสสาวะเฉียบพลนั (Mixed urinary incontinence หรอื MUI) และภาวะกล้นั ปสั สาวะไม่อยูต่ ลอดเวลา (Continuous urinary incontinence) ซึ่งมหี ลักการพอสงั เขป ดงั นี้ 1. การดูแลรกั ษาโดยท่ัวไป ประกอบไปด้วย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดำ�เนินชีวิตประจำ�วัน ไดแ้ ก่ การงดเครอ่ื งดืม่ ทมี่ ีส่วนผสมของคาเฟอนี และแอลกอฮอล์ การลดน้าํ หนกั ในรายท่มี นี ้าํ หนกั เกินเกณฑ์ หรอื อ้วน การรับประทานอาหารท่ีมีกากใยเพอ่ื ลดปญั หาท้องผกู การปรับเปล่ียนหรอื หยุดยารกั ษาโรคประจ�ำ ตัวท่ี อาจจะเปน็ สาเหตุใหเ้ กิดอาการกล้ันปัสสาวะไมอ่ ยู่ การควบคุมปริมาณการด่มื น้ําให้พอเหมาะ และการใชอ้ ุปกรณ์ ภายนอกชว่ ยในการกล้นั ปัสสาวะ เช่น pessary ใสใ่ นช่องคลอด กระบอกรองรับนํา้ ปัสสาวะ หรอื ผา้ อ้อมส�ำ เร็จรูป ท่ชี ว่ ยในการดูดซบั นํ้าปัสสาวะ 2. การดูแลรกั ษาจำ�เพาะตามชนิดของภาวะกลัน้ ปสั สาวะไม่อยู่ 2.1 ภาวะกลน้ั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ขณะมแี รงเบ่ง (Stress urinary incontinence หรือ SUI) 2.1.1 การออกกำ�ลังกายกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (pelvic floor muscle exercise หรือ Kegel’s exercise) เพอื่ เพ่มิ ความแขง็ แรงของกล้ามเน้ือองุ้ เชงิ กราน ชว่ ยใหท้ ่อปัสสาวะปดิ ไดส้ นทิ มากข้นึ เปน็ วิธีทท่ี ำ�ไดง้ ่าย มผี ลข้างเคียงต่าํ หากได้รบั คำ�แนะน�ำ และการฝกึ อย่างถูกตอ้ งเหมาะสมโดยบคุ ลากรทางการ แพทยจ์ ะชว่ ยเพมิ่ ประสทิ ธิภาพไดด้ ขี ึ้น วธิ ีการฝกึ กายบรหิ ารกลา้ มเนือ้ อุง้ เชิงกรานในผูห้ ญงิ ให้ผปู้ ว่ ยขมบิ เกรง็ ช่องคลอดเข้าหรือขมิบลักษณะคล้ายกับการกลั้นผายลม จะรูส้ กึ ไดว้ ่าช่องคลอดและทวารหนกั ปดิ เข้าหากนั และถูกขยุ้มเข้าด้านใน (หากทำ�ในทา่ น่ัง) หากไม่แน่ใจวา่ ทำ�ถกู หรือไม่ ใหส้ อดน้วิ เข้าไปภายในชอ่ งคลอด หาก ทำ�การขมิบไดถ้ กู ตอ้ ง จะรูส้ กึ ว่ามีกลา้ มเนอ้ื มารัดรอบๆ นวิ้ และดงึ น้วิ เข้าไปด้านใน ในผู้ชายให้ขมิบเกรง็ ใน ลักษณะท่ที ำ�ให้องคชาตขิ ยบั ขึน้ -ลงได้ ในขณะท�ำ การขมบิ ไม่ควรมีการกล้ันหายใจ เบ่ง หรือแขม่วท้อง เกรง็ ขา หรือกน้ 98 ให้ท�ำ การขมบิ โดยเกรง็ ใหแ้ รงที่สุดและคา้ งไว้ประมาณ 1-3 วนิ าที และพกั 6-8 วนิ าที ทำ�สลบั กนั ไป เร่ือยๆ ใหไ้ ด้ประมาณ