Lesioni pigmentate della cute

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERESommarioPrefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Il melanoma: un tumore di cui nessuno dovrebbe più morire . . . . . . . . . . . . . . . 6Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Fattori di rischio e prevenzione primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Prevenzione secondaria diagnosi precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Auto-esame della cute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Iter diagnostico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Esame della cute: metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Valutazione soggetto portatore di nevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Atlante 19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Esame delle lesioni pigmentate cutanee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Lesione pigmentate non melanocitarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Lesioni pigmentate melanocitarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Nevi melanocitici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Il melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Diagnosi dermatoscopica del melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Criteri di base per la diagnosi dermatoscopica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Analisi dei pattern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Dermatoscopia del melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Caratteristica del melanoma iniziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Caratteristica del melanoma conclamato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Esempi di correlazione dermatoscopica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 1

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE Prefazione Il coinvolgimento La prevenzione e la diagnosi precoce han- della popolazione no diminuito sensibilmente l’incidenza è necessario in e migliorato significativamente la storia quanto gran parte naturale di numerosi tumori, un tempo dei melanomi caratterizzati da alta mortalità. viene diagnosticato dagli stessi soggetti È il caso del melanoma: nell’impossibilità portatori o dai loro di istituire un vero screening di popola- familiari zione, risultati positivi per vite salvate e sopravvivenza a 5 anni sono stati ottenu-2 ti grazie alle campagne di corretta infor- mazione ed educazione sanitaria per la diagnosi precoce. La LILT Trentina ha organizzato, prima in Europa nel 1977, ambulatori dermatolo- gici a cui possono accedere gratuitamente i soggetti che, dopo auto-esame della pelle individuano lesioni pigmentate sospette. L’esperienza di Trento è stata ripetuta in numerose altre province ed attualmente sono 98 le Sezioni Provinciali della LILT che hanno attivato ambulatori dedicati alla diagnosi precoce del melanoma.

PrefazioneFrancesco Schittulli Presidente LILTLa popolazione è stata opportunamente dalla recente letteratura scientifica mon-istruita con libretti educativi al ricono- diale è tuttora molto valido.scimento delle caratteristiche cliniche delmelanoma iniziale e invitata a praticare L’esperienza pluriennale maturata dail’auto-esame della pelle. colleghi Cascinelli e Cristofolini principali autori di questo CD e libretto è sicuraIl coinvolgimento della popolazione è ne- garanzia della corretta impostazione checessario in quanto gran parte dei melano- permette al Medico di Medicina Generalemi viene diagnosticato dagli stessi soggetti a cui sono dedicati di incrementare laportatori o dai loro familiari. propria sensibilità diagnostica.Un ruolo fondamentale è svolto comun-que dai Medici di Medicina Generale che La LILT è lieta di proporre questo mezzopossono incidentalmente, durante la visita educativo ai Medici di Medicina Gene-generale, riscontrare lesioni sospette, rico- rale nell’ottica di una sempre più strettanoscerle e inviarle allo specialista. collaborazione fra associazioni di volon- tariato e professionisti al fine di debellareQuesto filtro è molto importante anche per definitivamente il melanoma che a volte,evitare l’intasamento delle strutture specia- nelle fasi iniziali, quando è guaribile, nonlistiche da parte di lesioni benigne pigmen- viene individuato per mancanza di riferi-tate presenti in grande quantità, in quasi menti diagnostici sicuri.tutti i soggetti della nostra popolazione. Di qui il grazie della LILT e mio personaleIl riconoscimento della lesione neoplastica ai due illustri colleghi autori.pigmentata (melanoma) è agevole se siseguono alcuni parametri indicati dallo Francesco Schittullischema A-B-C-D-E che come è documentato 3

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE Introduzione Il medico della mutua doveva essere in grado nell’80- di medicina 90 per cento dei casi di affrontare e risolve- generale è in grado re il problema da solo, oggi, per fortuna il di individuare mondo (e la sanità) sono cambiati. melanomi più precoci rispetto Ai medici di medicina generale si chiede un al paziente stesso aiuto per rendere più efficaci le campagne e ai familiari di informazione e di prevenzione e lo studio del medico di famiglia diventa un centro dove ci si confronta e si analizza la gran massa di informazioni sulla salute che quo- tidianamente giunge ad ognuno di noi. Numerosi sono i compiti che oggi si ri- In questo panorama non poteva mancare chiedono al Medico di medicina generale, una conoscenza ampia, ancorchè di super- proprio perché numerose sono le situazioni ficie, del problema melanoma.Un sospetto nelle quali questo professionista si viene che deve nascere quando, prendendo visione a trovare coinvolto nella sua posizione di durante la visita della cute, il medico di fa- “medico di prima linea”. miglia osservi una lesione cutanea sospetta da indirizzare allo specialista. Conosce la famiglia del cittadino che a lui si rivolge ed è da lui che, sempre più spesso, Se è infatti accertato che il medico di medici- il cittadino si aspetta una risposta ai suoi na generale è in grado di individuare mela- quesiti ed una soluzione ai suoi problemi. nomi molto più precoci rispetto al paziente Se ieri questa soluzione passava attraverso stesso e ai familiari, è altrettanto importante una medicina da“tuttologi”in cui il medico conoscere le caratteristiche che differenzia-4

Introduzione Carlo GargiuloMedico di Medicina Generaleno le lesioni benigne da quelle maligne per cializzati.evitare un ricorso eccessivo agli ambulatori Due parole infine sulla LILT.Essa ha ildi dermatologia. compito istituzionale di promuovere la pre- venzione e la diagnosi precoce dei tumori,Da questo lavoro nasce il manuale del- compreso il melanoma.Proprio per questo,la LILT, curato da Mario Cristofolini alla dopo l’attività pionieristica (1977) realizza-luce della sua lunga esperienza in ambito ta in questo campo dalla Sezione di Trento,dermatologico.Un manuale che utilizzando numerose altre Sezioni Provinciali hannouna ricchissima iconografia, consente al attivato campagne di prevenzione per ilMMG un orientamento di prima istanza melanoma.nell’ampio panorama delle malattie derma- Attualmente in tutte le Sezioni LILT sono sta-tologiche.Ecco quindi che il CD-ROM (che ti allestiti ambulatori di dermatologia apertipossiamo definire come il vero“manuale”) alla popolazione.ed il libretto informativo allegato, rappresen-tano un contributo alla conoscenza del pro- I risultati di questa attività di diagnosi pre-blema e permettono al medico di medicina coce sono molto lusinghieri, dal momentogenerale di esercitarsi alla individuazione che hanno ridotto il tasso di mortalità perdelle lesioni iniziali, utilizzando metodi- melanoma dall’80 % dei casi come 30 anniche interattive e lo schema ABCDE., guida fa, al 20 %.efficace per la anticipazione diagnostica delmelanoma e per la diagnosi differenziale L’intervento di un medico di famiglia prepa-con le lesioni pigmentate benigne. rato ed esperto ed una conseguente diagnosi in fase precoce, ci auguriamo possano ridur-La facile comprensione e la riproducibilità re ancora di più queste percentuali.dello schema garantisce un sicuro successocome documentato da numerosi centri spe- Carlo Gargiulo 5

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE Il melanoma: un tumore di cui nessuno dovrebbe più morire È dimostrato che l’aumento della consapevolezza del problema rende possibile il sospetto di melanoma nelle fasi iniziali da parte dello stesso portatore e dei familiari Il melanoma è un tumore mali- organizzativi e finanziari insoste- sospetto di melanoma nelle fasi gno che compare quasi esclusi- nibili. Gli screening selettivi su iniziali da parte dello stesso por- vamente sulla pelle e pertanto soggetti ad alto rischio non han- tatore e dei familiari. Riscontra- è facilmente visibile ed indivi- no dato effetti rilevanti in quan- ta un’eventuale lesione pigmen- duabile anche da persone non to gran parte dei tumori insorge tata sospetta, il soggetto deve esperte. Infatti la maggior parte in individui non appartenenti a potere agevolmente sottoporsi dei melanomi viene scoperto questi gruppi . a visita specialistica presso gli dallo stesso portatore o dai I risultati migliori si ottengono ambulatori dermatologici di rife- familiari. Individuato in tempo, con le campagne di educazione rimento. Ai medici di medicina quando è agli inizi, è guaribile sanitaria al fine di sensibilizzare generale è affidato il compito di nella quasi totalità dei casi; al la popolazione all’auto-esame collaborare alle campagne per contrario, in fase avanzata, è un della pelle. È dimostrato che la diagnosi precoce del melano- tumore ad alta mortalità. l’aumento della consapevolezza ma controllando, durante la visi- È impossibile realizzare uno del problema rende possibile il ta medica, la superficie cutanea screening di popolazione che dei loro assistiti e valutando le permetterebbe di ridurre drasti- Il fattore di rischio caratteristiche delle lesioni pig- camente la mortalità da questo ambientale più mentate. tumore: il test di screening, in- importante Questo scritto è dedicato a tutti fatti, consiste nel sottoporre è l’ustione solare gli operatori sanitari che duran- a visita medica tutto l’ambito avvenuta te la loro attività clinica possono cutaneo dei soggetti fra i 16 e in giovane età imbattersi in un melanoma sen- gli 80 anni, il che richiede oneri za riconoscerlo.6

Il melanoma: un tumore di cui nessuno dovrebbe più morireEPIDEMIOLOGIA 1 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’OSPITEIl melanoma è un tumore rela- Fototipo cutaneotivamente frequente riferito in Alto numero di nevi e nevi congeniticontinuo aumento. Presenza di nevi clinicamente atipiciL’incidenza è varia a seconda Storia familiare o personale di melanomadelle nazioni esaminate: più altain Australia la cui popolazione è 2 FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALEquasi totalmente composta dacaucasici non acclimatati im- Ustioni solari avvenute in giovane etàmigrati dal Nord Europa (tassostandardizzato sulla popolazio- Soggetti con pelle chiara, che si scotta facilmentene mondiale anno 2000: 51,6 e si abbronza con molta difficoltàmaschi e 40,7 femmine per100.000 abitanti l’anno). Se- dal 1972 al 1992. Negli ultimi minato quasi esclusivamenteguono gli Stati Uniti (16,6 ma- report epidemiologici peraltro dalle campagne per la diagnosischi e 12,9 femmine). questo aumento non è più pre- precoce.In Europa è più frequente nelle sente in particolare nelle nazioni Il miglioramento diagnostico ènazioni del Nord rispetto alle ad alta incidenza dove da anni documentato dal fatto che 30nazioni del Sud. In Italia il tasso sono state attuate campagne anni fa moriva l’80 % dei sog-grezzo medio è di 6,5 per i ma- per la diagnosi precoce. Anche getti affetti da melanoma, men-schi e di 8,2 per le femmine ed è nel registro tumori cutanei del tre attualmente decede solo ilpiù frequente nel nord in partico- Trentino, l’incidenza mostra un 20%.lare nel nord-est. In Trentino rag- plateau. In merito alla mortali-giunge un tasso grezzo di 11,7 tà, il melanoma è al 13° posto FATTORI DI RISCHIOmaschi e 16,5 femmine nel rispetto a tutti i tumori, con un E PREVENZIONE2002. Nel Veneto (1995-2001) tasso di mortalità di 2 casi ogni PRIMARIAil melanoma nelle femmine è il 100.000 abitanti l’anno per letumore più frequente sotto i 39 femmine e 2,8 per i maschi in Tra i fattori di rischio più im-anni, è al secondo posto fra i 30 Trentino. Questa percentuale è portanti vi è la predisposizionee i 45 anni, mentre nel maschio risultata stabile negli ultimi 20 familiare e l’aver sofferto di unè al terzo posto fra i 35 e 39 anni. Il differente andamento precedente melanoma, la pre-anni. L’aumento dell’incidenza tra l’incidenza (in aumento) e senza di molti nevi comuni (>negli ultimi anni (dagli anni tren- la mortalità (stabile) è uno degli 50), la presenza di nevi atipicita agli anni novanta) è stato con- indici che dimostra il migliora- (1-3), l’appartenere al fototipotinuo e di circa il 3-8% per anno mento della prognosi del mela- 1 e 2 composti da soggetti cherisultando il tumore in assoluto noma che risulta essere deter-a maggiore incremento: 101% 7

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE 3 PREVENZIONE PRIMARIA Recenti studi dimostrano che gli Scopo scolari e i genitori impedire l’insorgenza di nuovi casi hanno una buona conoscenza del conoscere le cause per evitarle problema, ma una scarsa pratica 4 PREVENZIONE PRIMARIA “A” delle indicazioni Evitare le ustioni solari in giovane età (< 12 anni) sull’esposizione e in soggetti con pelle chiara che si scotta facilmente e non si abbronza (fototipo 1-2) Utilizzare schermi, ombrelloni, teli Indumenti protettivi: magliette, capellini Evitare di esporsi nelle ore centrali della giornata: dalle 11.00 alle 16.00 Attenzione all’irradiazione riflessa dalla neve, Il fattore di rischio ambientale acqua e sabbia più importante è l’ustione sola- re avvenuta in giovane età ed in PREVENZIONE PRIMARIA “B” particolare nei soggetti con foto- tipo 1 e 2 (tabella 14). La pre- L’utilizzo di creme e schermi solari venzione primaria pertanto pre- non deve indurre a prolungare l’esposizione vede una corretta esposizione al sole evitando le ustioni solari I lettini abbronzanti rappresentano un rischio se ripetuti in giovane età. con frequenza, in giovane età e nel fototipo 1 e 2 A tal fine è utile proteggersi con indumenti ed evitando le ore MESSAGGIO centrali della giornata, mentre Incoraggiare le attività all’aria aperta le creme e gli schermi solari ma proteggere la pelle dai danni del sole. vanno usati con prudenza e Non dimenticare gli occhiali da sole non devono indurre a prolunga- re l’esposizione. (tabella 2). 5 PREVENZIONE SECONDARIA La prevenzione primaria ha già dato buoni risultati in nazioni Scopo: individuare maggiori probabilità ad alta incidenza di melanoma, i precursori e/o di guarigione definitiva dove le campagne educative al fine di una corretta esposizione le fasi iniziali del tumore al sole sono state molto capil- lari soprattutto a livello delle Migliore metodologia: lo screening scuole. non si abbronzano e si scottano del nevo displastico (presenza al sole. Il rischio di avere un me- di molti nevi atipici) con due fa- lanoma è del 100% nel caso di miliari affetti da melanoma (Ta- un soggetto affetto da sindrome bella 1).8

Il melanoma: un tumore di cui nessuno dovrebbe più morire Lo screening 6 SCREENING di popolazione è praticamente Di popolazione: ideale non realizzabile (Esame della cute di tutti gli individui ritenuti sani) irrealizzabile perchè prevede Selettivo: gruppi a rischio l'arruolamento di tutti i soggetti Campagne di educazione sanitaria sopra i sedici anni per la diagnosi precoceRecenti studi in Italia come il 7 SCREENING SELETTIVO“sole sì-sole no”, dimostranoche gli scolari e i genitori han- Alto rischio (3 fattori)no una buona conoscenza delproblema, ma una scarsa appli- Cute tipo 1.2 9% della popolazionecazione pratica delle indicazioni Capelli rossi, biondi,chiari = 24%sull’esposizione al sole anche Scottature pregresse (in gioventù)se per altro il numero dei bam- Molti nevi ( > di 50) dei melanomibini che riferiscono scottature Nevi atipici ( > di 3)appare molto ridotto (circa il Storia familiare di melanoma10% dei soggetti intervistati). Storia personale di melanomaInoltre vi è una eccessiva fiducia Immunosoppressionenei filtri solari ampiamente pub-blicizzati dai media: purtroppo Basso rischio 76% dei melanomil’utilizzo di tali filtri può indurre nel 60% dellaad una maggiore esposizione al Popolazione caucasica popolazionesole, dal momento che questi Età superiore ai 50 annievitano le scottature, segno di Stato socio-economico (scolarità) alto con 0 o 1 rischi Fallarme del danno cutaneo (ta- Sede: dorso M – arto inferiore Fbella 4).In questi ultimi anni abitudini Futuro test genetici?come l’abbronzatura artificiale(lettini-uva) si stanno diffonden- 8 SOGGETTO A RISCHIOdo anche tra i giovani nonostan- Portatore di > 50 nei 9

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE È importante 9 PROTOCOLLO CAMPAGNE DI EDUCAZIONE SANITARIA conoscere la propria PER LA DIAGNOSI PRECOCE DEL MELANOMA pelle ed il suo Definizione del territorio (provincia) comportamento al sole e osservare Presenza (o creazione) di un centro polidisciplinare di riferimento le proprie lesioni Organizzazione della rete di specialisti dermatologi sul territorio pigmentate ponendo Coinvolgimento dei medici di medicina generale, attenzione all’epoca farmacisti, operatori dell’area estetica Coinvolgimento della popolazione d’insorgenza Valutazione te le continue raccomandazioni 10 AUTOESAME DELLA CUTE per un loro uso moderato. Tale pratica è particolarmente dan- Raccomandazioni nosa al di sotto dei 14 anni e nei soggetti a fototipo chiaro Impara a conoscere la tua pelle (cute 1 e 2). Impara a conoscere le tue lesioni In definitiva comunque la pre- Utilizza il sistema ABCD venzione primaria pare essere Controlla E: evoluzione delle lesioni riuscita a fermare l’aumento Poni attenzione all’epoca di insorgenza nella incidenza del melanoma in particolare in Australia. Ulti- Quando è necessario andare dal dermatologo? mamente anche in alcuni regi- stri Tumori degli USA ed Italiani C’è il rischio di melanoma nel caso in cui: si nota una sostanziale stabi- - sono presenti molti nei, specie se la pelle è chiara, lità nei tassi di incidenza per melanoma. i capelli biondi o rossi e gli occhi azzurri - ci sia un neo irregolare di diametro PREVENZIONE SECONDARIA superiore a 5 millimetri DIAGNOSI PRECOCE ma soprattutto ... È evidente che la riduzione del- la letalità nel melanoma è il - se si nota la comparsa di un nuovo neo dopo i 30 anni risultato delle attività di diagno- - se compare un neo in una persona con familiarita di melanoma - se un vecchio neo si modifica cambiando il suo aspetto abituale - se un neo ha le caratteristiche A – B – C – D - E: A = asimmetria della lesione B = bordi irregolari, frastagliati C = colore policromo o nero D = dimensioni > 5 mm. (diametro) E = evoluzione: si modifica in dimensione, forma, colore10

Il melanoma: un tumore di cui nessuno dovrebbe più morire11 DIAGNOSI PRECOCE DEL MELANOMA 13 ESAME GENERALE DELLA CUTEAnamnesi Tipo di pelle, colore occhi e capelli,Esame clinico generale fototipo; efelidiFenotipo Lentiggini solariEsame della cute Lesioni da foto-invecchiamentoLesioni pigmentate cutanee Lesioni pigmentate cutanee Nevi12 ANAMNESI (Valutazione dei rischi) Tumori cutaneiEsposizione al sole: quantità, tipo lavorativo, 14 FOTOTIPIricreativo, eventuali lettini UVARisposta della cute all’esposizione I° si scotta sempre e non si abbronza maisolare (fototipo); misure di protezione II° si scotta spesso e si abbronza pocoScottature solari in giovane eta; III° si scotta poco e si abbronzaPrecedenti tumori cutanei (melanoma) IV° non si scotta e si abbronza facilmenteFamiliarità per melanomaTerapie precedenti o attuali(PUVA, immunosoppressione)si precoce, dal momento che praticamente irrealizzabile in La visitatutte le proposte terapeutiche, quanto il test di screening pre- dermatologica deveanche le più avanzate, si sono vede l’esame di tutto l’ambito prevedere l’esamerivelate inefficaci (tabella 5). cutaneo di tutti soggetti sopra i di tutto l’ambitoI migliori risultati delle attività sedici anni (tabella 6). cutaneodi prevenzione secondaria - Numerosi sono stati i tentatividiagnosi precoce nei tumori si per organizzare uno screening gono solo il 24% dei melanomiottengono attraverso gli scree- selettivo riservato a gruppi a ri- (tabella 7-8).ning di popolazione. schio: quelli indirizzati ai sogget- Risultati importanti nella ridu-Questo è documentato in parti- ti a rischio elevato (familiarità e zione della mortalità da mela-colare in alcuni screening onco- pregresso melanoma, presenza noma si sono ottenuti con lelogici come lo screening mam- di numerosi nei - più di 50, scot- Campagne di educazione sani-mografico per il cancro della tature in giovane età, presenza taria al fine di sensibilizzare lamammella e lo screening con il di nei atipici) non hanno dato popolazione all’autoesame del-pap-test per il cancro del collo risultati apprezzabili. la pelle (tabella 9).dell’utero. I soggetti ad alto rischio infattiNel caso del melanoma uno rappresentano il 9% della po-screening di popolazione è polazione ma su di essi insor- 11

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE AUTO ESAME 15 SEGNALE D’ALLARME “A” = ASIMMETRIA DELLA CUTE: RACCOMANDAZIONI Per un corretto auto-esame del- 16 SEGNALE D’ALLARME “B” = BORDI INDENDATI la pelle è necessario spogliarsi completamente ed osservare tutta la superficie cutanea fa- cendosi aiutare da un familiare o utilizzando due specchi per evidenziare le zone meno acces- sibili. È importante conoscere la propria pelle ed il suo compor- tamento al sole e osservare le proprie lesioni pigmentate po- nendo attenzione all’epoca d’in- sorgenza. Infine valutare ogni singola lesione con il sistema A-B-C-D e controllare la E, evolu- zione della lesione (tabella 10). I soggetti che hanno riscontrato sulla loro cute lesioni pigmen- tate sono invitati a sottoporsi a visita presso l’ambulatorio der- matologico di riferimento per il controllo delle lesioni. 17 SEGNALE D’ALLARME “C” = COLORE NERO-POLICROMO 18 SEGNALE D’ALLARME “D” = DIMENSIONE > 512

Il melanoma: un tumore di cui nessuno dovrebbe più morire19 SEGNALE D’ALLARME “E” = EVOLUZIONE In dimensione Nelle due foto in alto è possibile notare che dopo 8 mesi la lesione è raddoppiata in dimensione In colore A sinistra, nevo acquisito rilevato di Unna, peduncolato o papillomatoso, bruno o color pelle, molle, sede al tronco: alla base è apparsa una macula nera (melanoma)20 ALCUNI ACCORGIMENTI PER INTERPRETARE L’A-B-C-D-EA = asimmetria: una metà del nevo è diversa dall’altra metàB = bordi indentati, se i bordi sono sfumati non sono segni di allarme = negativo (B -)C = colore policromo o uniforme ma molto nero “ipercromico” positivo (C +), fondamentale è il rapporto tra lesione segnalata e le altre presenti sulla cute del soggettoD = dimensione: il nevo comune acquisito ha dimensione tra i 2 e i 10 mm di diametro; il melanoma ha quasi sempre dimensione maggiore di 5 mm di diametroE = evoluzione cioè raddoppio dell’area pigmentata entro 6-8 mesi: la lesione in evoluzione è a “rischio”, pertanto deve essere valutata dal dermatologoLe lesioni rilevate sono per lo più benigne (cheratosi seborroiche come appoggiate sulla pelle).I nevi melanocitici rilevati sono o piccoli nevi congeniti o nevi acquisiti di Unna o Mieschero nevi comuni “maturi”.Il melanoma può essere rilevato (melanoma nodulare o cupoliforme). In tal caso di regola è insor-to di recente su lesione piana e se ipocromico presenta al bordo una “fuga di pigmento”.I nevi congeniti, vista la maggiore possibilità di associarsi al melanoma, vanno fatti controllaredal dermatologo, specie se si modificano. 13

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE ITER DIAGNOSTICO 21 MASCHIO DI 65 ANNI CON NUMEROSI NEVI MELANOCITICI CON IDENTICHE CARATTERISTICHE Per la diagnosi precoce del me- lanoma è necessario iniziare 22 MASCHIO DI 65 ANNI CON NUMEROSI NEVI MELANOCITICI con l’anamnesi sulle abitudi- CON IDENTICHE CARATTERISTICHE TIPICHE DEL SOGGETTO ni di vita, il tipo e la frequenza dell’esposizione al sole, l’even- tuale utilizzo di lettini-uva, l’utiliz- zo di creme solari. Importante è l’anamnesi familiare e persona- le per eventuali tumori cutanei e melanoma in particolare (tabel- la 11-12). La visita dermatolo- gica deve prevedere l’esame di tutto l’ambito cutaneo al fine di individuare il tipo di pelle, il co- lore di occhi e capelli, il fototipo, eventuali efelidi, le lentiggini so- lari, le lesioni di foto/invecchia- mento, la presenza di lesioni pigmentate e di tumori cutanei. Le lesioni pigmentate vanno poi suddivise in lesioni pigmentate non melanocitarie, in lesioni pig- mentate melanocitarie benigne, in nevi comuni e atipici e quindi in melanoma o altri cancri cuta- nei (tabelle 13-14). È importante rilevare le caratteristiche “tipiche” dei nevi di ogni singolo individuo che sono peculiari14

Il melanoma: un tumore di cui nessuno dovrebbe più morire23 MELANOMA IPOCROMICO (BRUNO ROSSASTRO) ESAME DELLA CUTE: IN CAUCASICO FOTOTIPO 1 METODOLOGIA24 BRUTTO ANATROCCOLO In una stanza bene illuminata il paziente spogliato completa-Macula nera nel contesto di altre lesioni marrone chiaro mente viene invitato a sdraiar-(nevi tipici del singolo soggetto). si supino sul lettino che deve essere posizionato in modo daPresenza di C: colore scuro, manca A asimmetria, B bordi permettere di potersi muovereindentati e D dimensione. La E è riferita in anamnesi: melanoma agevolmente attorno.istologicamente confermato La visita inizia dai piedi, spazi interdigitali per continuare lun- go l’arto inferiore destro- ante- riore e laterali - arto inferiore sinistro - genitali esterni - fian- chi - addome - arti superiori - ascelle - decoltè e viso. Il paziente si metterà prono e la visita interesserà la pianta dei piedi, gli arti inferiori po- steriore e mediale, i glutei - l’area perianale - dorso - arti superiori - mani - cuoio capel- luto - orecchio - regioni retro auricolari. VALUTAZIONE DEL SOGGETTO PORTATORE DI NEI (NEVI) È necessario valutare il numero di nevi sia comuni che atipici e l’età di insorgenza (un nevo che insorge in età adulta è sospet- to). È importante rilevare le carat- teristiche “tipiche” dei nevi di 15

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE ogni singolo individuo che sono teristiche diverse per colore (di presenta tutte le caratteristiche peculiari. Il melanoma, in que- regola è più scuro-nero) rispetto ABCDE: può osservarsi solo la sto caso denominato “brutto ai nevi comuni. C (colore nero), può non pre- anatroccolo”, presenta carat- Quando è agli inizi, spesso non sentare la D (è piccolo: diame- 25 BRUTTO ANATROCCOLO Maschio anni 56, numerosi nei presenti sul tronco anteriore Lesione simmetrica, a bordi regolari, di colorito nero di diametro 4 mm., diversa dalle altre lesioni pigmentate (nevi comuni) = brutto anatroccolo - melanoma16

Il melanoma: un tumore di cui nessuno dovrebbe più moriretro inferiore a 6 mm), nè la A (è pregresso nevo o più spesso tra tipo di pelle e nevi. Il mela-spesso simmetrico), nè la B (ha può trattarsi di lesione insorta noma che insorge su cute tipobordi lineari e regolari). recentemente su cute sana. 1 e 2 è generalmente poco pig-Può essere associato ad un Importante è anche il rapporto mentato.26 BRUTTO ANATROCCOLOMaschio anni 49, numerosi nei presenti sul troncoLesione simmetrica, a bordi regolari, di colorito nero,diversa dalle altre lesioni pigmentate (nevi comuni) = brutto anatroccolo - melanoma 17

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE Conclusioni È importante riconoscere le lesioni pigmentate cutanee perché possono essere confuse con il melanoma. Inoltre alcune lesioni pigmentate rappresentano un rischio elevato di melanoma: Un nevo si modifica (E = evoluzione) = rischio relativo* (R. R.) > di 400 Molti nevi atipici (sindrome) con melanoma = R. R. 500 Molti nevi atipici senza melanoma = R. R. 148 Grande nevo congenito = R. R. 17 Nevi multipli = R. R.da 5 a 12 Cancro cutaneo con melanoma = R. R. da 3 a 5 *Per rischio relativo si intende quante volte è più probabile che si sviluppi la malattia in chi è esposto ad un rischio rispetto a chi non è esposto.18

AtlanteAtlanteEsame delle lesioni pigmentate cutanee (LPC)DIAGNOSI DIFFERENZIALE CLASSIFICAZIONE:Lesioni pigmentate non melanocitarieLesioni pigmentate melanocitarie benigneNevi comuni e atipiciMelanoma 19

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERELesioni pigmentLaesriionei pingomenntarmieelnoannmoelcaintociatrairiee LESIONI PIGMENTATE NON MELANOCITARIE Lesioni epitelliali Cheratosi seborroica, cheratosi solare, morbo di Bowen, carcinoma basocellulare e carcinoma spinocellulare pigmentati, tumori annessiali Lesioni vascolari Angioma senile, lago venoso, aneurisma trombizzato, angiocheratoma, granuloma piogenico Altro Emorragia intraepidermica, ematoma sub ungueale, tallone nero, dermatofibroma, verruca virale plantare, fibroma pendulo infartuato Cheratosi seborroiche Lesioni pigmentate spesso multiple di dimensioni diverse, marroni grigie, appoggiate sulla pelle a superficie verrucosa (con presenza di zollette cheratosiche) o lucida untuosa soprattutto in soggetti anziani Dermatofibroma pigmentato formazione ovalare con zona centrale liscia e più chiara, dura alla palpazione (fibroma in pastiglia)20

Carcinoma Superficiale Atlante Lesioni pigmentLaesriionei pingomenntarmieelnoannmoelcaintociatrairieebasocellulare Lesione 21 pigmentato pigmentata irregolare con presenza di bordi rilevati perlacei a lenta progressione Nodulare presenza di teleangectasie e piccola chiazza di pigmento Pigmentato ulcerato Ulcerazione irregolare a bordi rilevati, in parte pigmentati grigio-nero Aneurisma trombizzatoLesione pigmentata nera spesso conalone rosso insorta improvvisamente

LESIONI IL MELANOMA PIGMENTATE SI LASCIA DELLA CUTE RICONOSCERELesioni pigme Lnetsiaonriipeigmemntelariaenmoelcaintociatrairiee AUMENTO DI MELANINA Efelide Lentiggine solare Macchia caffè-latte Nevo di Becker Macula melanotica o melanosi Macula melanotica reticolata o Ink spot lentigo Efelidi Piccole macule brune in soggetto giovane in sedi fotoesposte Lentiggine solare Macule o chiazze a bordi ben definiti spesso indentati di colorito bruno chiaro e scuro in adulto, dopo eccessiva esposizione al sole 22

Macchia Atlante Lesioni pigme Lnetsiaonriipeigmemntelariaenmoelcaintociatrairiee caffè-latte 2Chiazza bruno chiaraa bordi ben definiti in 23 adolescenti Melanosi 1 delle mucose (1) Macula bruno scura a bordi definiti sulla mucosa oraleLentigo simplex (2)Macula bruno nera abordi definiti < 5 mm Macula melanocitica reticolata Macula bruno scuro nera reticolata a bordi irregolari < 5 mm

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERENevi melNevainmeolacniotciiticcii PRESENZA DI MELANOCITI Nevo congenito Nevi congeniti Piccolo, medio, grande Nevi acquisiti Comune piano e rilevato, papillomatoso e peduncolato di Unna, cupoliforme di Miescher, a cellule epitelioidi e fusate tipo Spitz - Reed Nevo atipico Piccolo Macula, papula moriforme bruna, bordi definiti, regolari presente alla nascita Medio Chiazza ovalare bruna centrata da zona più scura, > 15 mm presente alla nascita Grande Ampia chiazza a bordi irregolari con “satellitosi” bruno-nera > 20 cm., presente alla nascita (rischio di melanoma)24

Nevo melanocitico Atlante Nevi melNevainmeolacniotciiticcii comune 25 1 2 Macula o chiazza piana o rilevata al centro, rotondeggiante o ovalare a bordi regolari definiti, bruna uniformeo più scura al centro. Diametro da pochi mm a 1 cm Nevo di Unna (1) Nevo acquisitorilevato, peduncolato o papillomatoso, bruno o color pelle,molle, sede al tronco Nevo di Spitz (2) Papula cupoliforme rosa-rosso bruno nell’infanzia al viso Nevo di Miescher Nevo acquisitorilevato, peduncolato o papillomatoso, bruno o color pelle, molle, sede al viso

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERENevi melNevainmeolacniotciiticcii Nevo di Reed Papula cupoliforme nera a bordi ben definiti in adulto 20-30 anni arti inferiori. La lesione simula il melanoma iniziale (inviare al dermatologo) Nevo acquisito Nevo atipico irregolare per forma e distribuzione del colore <5 mm. ABC presente, simula il melanoma (inviare al dermatologo per asportazione) Chiazza bruno scura di forma irregolare >5 mm. ABD presente, colore uniforme (da controllare)26

Nevo blu Papula blu-nero Atlante Nevi melNevainmeolacniotciiticcii o blu-grigio 27 a bordi definiti regolari Placca blu-grigio ardesiaca a bordi definiti regolari Papula cupoliforme blu-nera a bordi definiti regolari Nevo di Sutton Papula bruna centrale (nevocomune) con alone ipocromico

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERENevi melNevainmeolacniotciiticcii Nevo ricorrente - persistente (pseudo melanoma di Ackerman) Macula nera irregolare su cicatrice da pregresso intervento. La lesione simula il melanoma anche all’esame istologico (inviare al dermatologo) Nevo di Meyerson Papula o placca bruno scura centrale mascherata da alone roseo vescico - crostoso di dermatite Nevo con regressione Nevo piano a colorito uniforme con zona ipocromica a destra: asimmetria. Asportazione: diagnosi istologica = nevo composto con regressione28

Nevo combinato Atlante Nevi melNevainmeolacniotciiticcii 29 Associazione tra nevo di Reede nevo melanocitico congenito piccolo. La lesione simulail melanoma (inviare al dermatologo) Nevo spilo Macchia caffé-lattecon numerosi piccoli nevi melanocitici Nevo plantareChiazza asimmetrica con linee nere parallele regolari

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCEREIl MelIlaMneloanommaa Le caratteristiche di una lesione singola sono sintetizzate nello schema A - B - C - D - E, che risulta aiutare il clinico nella diagnosi. SEGNALI D’ALLARME - SISTEMA A - B - C - D - E A = asimmetria della lesione B = bordi irregolari, frastagliati C = colore policromo o nero D = dimensioni > 5 mm. (diametro) E = evoluzione: si modifica in dimensione, forma, colore CLASSIFICAZIONE DEL MELANOMA Clinica italiana Piano, piano cupoliforme, cupoliforme Istotipi (in parte correlati con la sede) - M. ad estensione superficiale: SSM (piano, tronco ed arti) - M. nodulare: NM (cupoliforme ubiquitario) - M. acrale lentiginoso: ALM (piano, piano cupoliforme, estremità) - M. lentigo maligna: LMM (piano e piano cupoliforme al volto) - M. NAS (quando non rientra in nessuna categoria)30

Atlante Classificazione clinica italiana Il MelIlaMneloanommaaMelanoma pianoMelanoma piano cupoliforme Melanoma cupoliforme 31

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCEREIl MelIlaMneloanommaa Istotipi 12 Melanoma ad estensione superficiale (SSM) Melanoma NODULARE (NM) (1) Melanoma ACRALE (ALM) (2) Lentigo maligna (LMM)32

Melanoma Atlante Il MelIlaMneloanommaa nevo-simile 33 (featureless) Talvolta il melanoma non presenta tutte le caratteristiche ABCDE: possono mancare i parametri “A”, “B” o “D”. È presente però la “C” e la “E”. Asportazione ed esame istologico: melanoma SSM, spessore 0,85 mm Melanoma acromico Privo di pigmento. Diagnosi molto difficile. Nei melanomi acromicivanno ricercate con cura le tracce di pigmento a volte non evidenti, maindividuabili ad una attenta osservazione. Maschio anni 65. Lesione rossastra uniforme, simmetrica, a bordi regolari, 10 mm di diametro presente sul dorso a lenta evoluzione. Leggera sfumatura bruno chiara al polo superiore. Diagnosi clinica: carcinoma basocellulare. Asportazione, esame istologico: melanoma acromico SSM, spessore mm 1,7

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE Diagnosi dermatoscopica del melanoma La valutazione 1 ANALISI DEI PATTERN dell’immagine dermatoscopica, Lesioni non melanocitarie preceduta Strutture vascolari a lacuna = angiomi; dall’anamnesi capillari arborizzati e foglie d’acero = carcinoma basocellulare; e dall’esame clinico pseudocisti cornee e sbocchi simil-comedonici = cheratosi di una lesione seborroica pigmentata, aiuta Lesione melanocitaria benigna a distinguere tra una diagnosi Simmetria della lesione, rete regolare, sfumata alla periferia, presenza di punti e globuli distribuiti regolarmente, colore uni- di benignità forme marrone chiaro o scuro e malignità Lesione melanocitaria maligna Asimmetria, rete prominente con strie e pseudopodi, addensa- menti di colori irregolari, colori multipli (marrone, nero, blu, gri- gio, bianco, rosa), punti e globuli irregolari, velo blu-biancastro, pattern vascolare. Criteri di base diagnostica. In particolare aiuta Generalità per una diagnosi a differenziare tra una diagnosi di dermatoscopica benignità e malignità riducendo il La diagnosi dermatoscopica av- numero delle lesioni falsamente viene in due tempi: La valutazione dell’immagi- positive e quindi il numero delle primo tempo - definire se la le- ne dermatoscopica preceduta exeresi. È utile che anche i medici sione sia melanocitica o non dall’anamnesi e dall’esame cli- di medicina generale conoscano melanocitica. nico di una lesione pigmentata le opportunità offerte da questa secondo tempo - definire se la se eseguita da un dermatologo metodica che richiede peraltro lesione melanocitica sia benigna esperto aumenta l’accuratezza una preparazione specifica. o maligna (melanoma).34

Diagnosi dermatoscopica del melanomaPer fare questo abbiamo a di- 2 REGOLA ABCD (Stolz)sposizione percorsi diagnosticiche ci guidano nella diagnosi e Criteri Punteggi Coefficientenella decisione da prendere.In primo luogo si devono cono- Asimmetria 0 - 2 X 1,3scere le singole caratteristichestrutturali presenti nell’immagi- Bordi 0 - 8 X 0,1ne dermatoscopica (pattern).In seguito bisogna essere in gra- Colore 1 - 6 X 0,5do di fare un’analisi utilizzando imetodi rappresentati nelle tabel- Differenti strutture 1,5 X 0,5le 2, 3 e 4. Ogni operatore poisceglierà quello a lui più idoneo. Punteggio totale InterpretazioneAnalisi dei pattern < 4,75 Lesione melanocitica benignaComprende l’analisi d’insieme 4,8 - 5,45 Lesione sospetta: follow updella lesione e la valutazione de- o asportazionegli aspetti morfologici e dei para-metri strutturali. È il metodo più > 5,45 Lesione altamente sospettaimmediato da usare. (Tabella 1) per melanomaDermatoscopia Falso positivo > 5,45 Nevo Reed e Splitz, congenito, atipicodel melanoma globulare 3 METODO DI MENZIES Caratteristiche positive per melanoma Velo bianco-blu, punti neri multipli, pseudopodi, strie radiali, de- pigmentazione cicatriziale, globuli e punti neri periferici, colori multipli, punti blu-grigio, rete allargata.La difficoltà nella diagnosi è le- Caratteristiche negative (mai presenti nel melanoma)gata soprattutto agli stadi inizialidella malattia oppure a lesioni Lesione simmetrica e monocoloreprive di parametri dermatosco-pici di malignità (featureless), ad il velo blu biancastro sembra pseudoreticolo con un fine pep-esempio un tumore acromico. inglobare e sovvertire ulterior- pering che crea delle struttureLe lesioni piane sono caratteriz- mente le strutture; il pattern va- simil-circolari.zate da disordine architetturale: scolare atipico con semplice sfu- Alla pianta del piede e palmola rete è interrotta o rinforzata o matura rosa ma anche con vasi della mano presenta disposizio-ne rimane solo un piccolo fram- puntiformi o lineari forse qualche ne parallela lungo le creste emento; i globuli sono distribuiti volta ramificati ma sottili rispetto non nei solchi come nelle lesionidisordinatamente ed hanno di- al Carcinoma Basocellulare. benigne. Le lesioni nodulari inve-mensioni molto diverse tra loro; Sul viso presenta l’aspetto dello ce presentano per lo più un pat- 35

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE tern omogeneo senza strutture 4 - 7 POINT CHECK LIST (Agreziano) LESIONI INIZIALI PIANE - SEDI ANATOMICHE PRINCIPALI riconoscibili sulla parte rilevata Criteri (maggiori) Punteggio al di là talvolta del colore. Attor- Reticolo pigmentato atipico 2 no a queste lesioni è spesso ri- Velo blu-biancastro 2 Pattern vascolare atipico 2 scontrabile un residuo di rete o Criteri (minori) Punteggio qualche “macchia” satellite che Strie irregolari 1 indirizza la diagnosi. Pigmentazione irregolare 1 Punti e globuli irregolari 1 Di questo metodo è presente Strutture di regressione 1 anche una versione semplifica- ta (ma altrettanto efficace) a 3 > 3: melanoma punti di riconoscimento: 1 - Asimmetria di colore e struttura 2 - Rete atipica 3 - Strutture bianco-blu Di questo metodo è presente anche una versione semplificata (ma altrettanto 5 LESIONI INIZIALI PIANE - SEDI ANATOeMffIiCcaHcEe)PaR3INpCuInPtAiLdIi riconoscimento: 1 - Asimmetria di colore e struttura Tronco - estremità Faccia 2 - Rete atipica Pattern multicomponente 3 - Strutture bianco-blu Pattern reticolare Reticolo pigmentario atipico Pseudoreticolo pigmentato atipico Punti, globuli, strie, pigmentazione irregolari Strutture anulari granulari (peppering) Strutture di regressione Reticolo pigmentato grigio Velo blu biancastro Pigmentazione, punti e globuli irregolari Sede palmoplantare Pattern a creste parallele Punti, globuli, strie e pigmentazioni irregolari Velo blu biancastro 6 CARATTERISTICHE DEL MELANOMA CONCLAMATO Tronco - estremità Velo blu-biancastro Punto o globuli, pigmentazione, strie irregolari Reticolo pigmentato atipico Pattern vascolare Strutture di regressione36

Diagnosi dermatoscopica del melanomaEsempi di correlazioneclinico-dermatoscopica7 LESIONE PIGMENTATA PIANA Immagine dermatoscopica Immagine clinica Diagnosi clinica: nevo comuneAnalisi dermatoscopica: pattern reticolare regolare con presenza di globuli ordinatamente distribuiti al centro: Nevo melanocitico comune Diagnosi istologica: nevo giunzionale8 LESIONE PIGMENTATA PIANA Immagine dermatoscopica Immagine clinica Diagnosi clinica: nevo comuneAnalisi dermatoscopica: pattern reticolare globulare con globuli uniformemente distribuiti al centro ed in periferia: nevo globulare Diagnosi istologica: nevo composto 37

LESIONI IL MELANOMAPIGMENTATE SI LASCIADELLA CUTE RICONOSCERE 9 LESIONE PIGMENTATA PIANA CON REGRESSIONE Immagine dermatoscopica Immagine clinica Diagnosi clinica: nevo atipico con regressione: melanoma? Analisi dermatoscopica: pattern reticolare atipico versus omogeneo in grande parte sovvertito da velo biancastro. Assenza di altri algoritmi: nevo atipico - melanoma? Diagnosi istologica: nevo displastico 10 LESIONE PIGMENTATA PIANA Immagine dermatoscopica Immagine clinica Diagnosi clinica: nevo atipico Analisi dermatoscopica: pattern reticolare tipico con sfumature periferiche che conferiscono asimmetria alla lesione. Globuli regolari sia in centro che in periferia: nevo reticolare Diagnosi istologica: nevo comune 11 LESIONE PIGMENTATA ASIMMETRICA Immagine clinica Immagine dermatoscopica Diagnosi clinica: melanoma Analisi dermatoscopica: pattern reticolare atipico con asimmetria globale. Addensamenti di pig- mento irregolarmente distribuiti in periferia. Presenza di qualche globulo decentrato: melanoma Diagnosi istologica: melanoma38

12 LESIONE PIGMENTATA IRREGOLARE Diagnosi dermatoscopica del melanoma Immagine clinica Immagine dermatoscopica Diagnosi clinica: nevo atipicoAnalisi dermatoscopica: pattern reticolare atipico periferico asimmetrico con pattern omogeneo al centro. Addensamento sfumato centrale: nevo atipico Diagnosi istologica: nevo composto13 LESIONE PIGMENTATA ABCD Immagine dermatoscopica Immagine clinica Diagnosi clinica: melanoma piano Analisi dermatoscopica: pattern reticolare atipico con perdita di ordine architetturale. Patternomogeneo centrale con velo grigiastro, segno di regressione. Addensamenti di pigmento disordinati in periferia. Presenza di almeno 4 colori: melanoma superficiale Diagnosi istologica: melanoma14 LESIONE PIGMENTATA ABCD Immagine dermatoscopica Immagine clinica Diagnosi clinica: melanomaAnalisi dermatoscopica: pattern globulare con grossi globuli decentrati ed omogeneizzazionediffusa. Velo grigio e pattern vascolare puntiforme sulla metà inferiore: melanoma superficiale Diagnosi istologica: melanoma 0,66 mm, II livello 39