5.3 Pregnancy with Thyroid Disease

Aj.Hongsavadee Yothathip

กายวภิ าค

การสรา้ งและหลง่ั Hypothalamus สรา้ ง thyrotropin-releasing hormone(TRH) ธยั รอยดฮ์ อรโ์ มน กระตนุ ้ ตอ่ มใตส้ มองสว่ นหนา้ สรา้ ง thyroid stimulating hormone(TSH) กระตนุ ้ ตอ่ มธยั รอยดส์ รา้ งและหลง่ั ฮอรโ์ มน มี 2 ชนิดคอื thyroxine(T4) และ triiodothyronine(T3) ยบั ยง้ั H. สงู ถงึ ระดบั เพยี งพอ ก็จะไปยบั ยงั้ การหลง่ั ของ TRH และ TSH จาก hypothalamus และต่อมใตส้ มองสว่ นหนา้ เกดิ เป็ น negative feedback

รกสรา้ งฮอรโ์ มน Hypothalamus สรา้ ง TSH ลดลง human chorionic TRH gonadotropin (hCG) ทาหน้าที่ Estrogen ทเี่ พมิ่ ขนึ้ กระตนุ้ การสรา้ ง คลา้ ย TSH จงึ ชว่ ยสรา้ ง Pituitary gland hyroxine binding globulin (TBG) TSH ซึ่ง เ ป็ น ตัว ส ร า้ ง T3,T4 ท า ใ ห ้มี T4,T3 มากขนึ้ ป ริ ม า ณ ม า ก ขึ้ น Thyriod gland (Hyperthyroidism) T4,T3 Binding proteins Target receptors ควบคมุ การเจรญิ เตบิ โตและเมตาบอลซิ มึ ควบคุมการเจรญิ เตบิ โตและพฒั นาการสมอง

hyperthyroid in pregnancy สาเหตสุ ่วนใหญ่ คอื Graves' disease (ความผดิ ปกตขิ องระบบ ภูมคิ มุ้ กนั ทาใหต้ อ่ มธยั รอยท์ างานผดิ ปกต)ิ พบ 1:1,000 คน อาการ อาการแสดง ใจส่นั น้ าหนักลด กินจุ หิว ชี พ จ ร เ ต้ น เ ร็ ว ต า โ ป น บ่อย เหงื่อออกมาก ทนรอ้ นไม่ (exophthalmos) ต่อมธยั รอยด ์ คอ่ ยได้ กระวนกระวาย นอนไม่ โตผิดปกติ ตรวจพบ tremor หลบั หงุดหงิด โมโหง่าย ห า ก เ ป็ น ม า ก อ า จ เ กิด ภ า ว ะ Thyroid storm หรอื thyroid crisis

hyperthyroid in pregnancy exophthalmos

hyperthyroid in pregnancy

hyperthyroid in pregnancy การวนิ ิจฉยั ระดบั TSH ตา่ กวา่ ปกตหิ รอื ออาจจะตรวจไม่พบ แตร่ ะดบั free T4 และ T3 จะสงู ขนึ้ ผดิ ปกติ คา่ ปกตขิ อง TSH ของการตงั้ ครรภ ์ •ไตรมาสแรก : 0.1-2.5 mU/L •ไตรมาสทสี่ อง : 0.2-3.0 mU/L •ไตรมาสทสี่ าม : 0.3-3.0 mU/L

hyperthyroid in pregnancy ไตรมาสที่ 1 - 3 การรกั ษา >> ดว้ ยยา Propylthiouracil (PTU)* ผ่านรกไดน้ อ้ ย สว่ น Tapazole , methimazole (MMI) มี teratogenic effect ตอ่ ทารก ไดแ้ ก่ aplasia cutis, choanal atresia, esophageal atresia, abdominal wall defects, eye, urinary system และ ventricular septal defects โดยเฉพาะ ถา้ ไดย้ าในชว่ งอายุครรภ ์ 6-10 สปั ดาห ์ อาการขา้ งเคยี ง ผนื่ แดง คนั มไี ข ้ คลนื่ ไส ้ ******อาจใหย้ ากลมุ่ β blocker เชน่ propranolol หากชพี จรเรว็ มาก หลกี เลยี่ ง Atenolol (Category D) เนื่องจากมรี ายงานภาวะทารกโตชา้ ในครรภ ์

hyperthyroid in pregnancy

hyperthyroid in pregnancy ✔ สตรที ที่ าน methimazole เมอื่ ตง้ั ครรภใ์ หเ้ ปลยี่ นเป็ น PTU ใชต้ อ่ เนื่องในไตรมาส 2,3 และหลงั คลอดได ้ ✔ ในไตรมาสแรกพจิ ารณาให ้ PTU จนอายคุ รรภ ์ 16 สปั ดาห ์ ������หลงั อายคุ รรภ ์ 16 สปั ดาห ์ ใหไ้ ดท้ ง้ั PTU และ MMI แตเ่ ฝ้ าระวงั teratogenic effect ✔ สามารถให ้ PTU ไดต้ อ่ เนื่อง จากขอ้ มูลพบวา่ โอกาสเกดิ ผลขา้ งเคยี งจาก PTU เรอื่ ง liver toxicity มกั เกดิ ในชว่ ง 3 เดอื นแรกของการรกั ษาเทา่ นั้น ✔เรมิ่ ใหข้ นาดนอ้ ยทสี่ ดุ เนื่องจากผ่านรกได ้ ยบั ยง้ั การทางานของตอ่ มธยั รอยดใ์ น ทารก ทาใหม้ ภี าวะ H. Thyriod ต่าหรอื hypothyroidism และเกดิ คอพอกใน ทารกแรกเกดิ (goiter) ✔ควรพจิ ารณาตรวจตดิ ตามการทางานของตบั พรอ้ มกบั ตรวจการทางานไทรอยด ์ ✔ ตดิ ตาม FT4 ทุก 2-4 สปั ดาห ์

hyperthyroid in pregnancy อาการทพี่ บในทารกหากมารดาไดร้ บั ยามากเกนิ ไป ไม่กนิ นม บวม ตวั เหลอื ง ตวั เย็น กระหม่อมหลงั กวา้ ง ในกรณีรกั ษาดว้ ยยา methimazole ควรตรวจการทางาน ของธยั รอยดใ์ นทารกแรกเกดิ *** หากจาเป็ นตอ้ งผ่าตดั ธยั รอยด ์ ควรทาในไตรมาสที่ 2-3 เพอื่ ป้ องกนั ภาวะแทง้



hyperthyroid in pregnancy การพยาบาลในระยะตง้ั ครรภ ์ 1. อธบิ ายใหม้ ารดาทราบเกยี่ วกบั ภาวะ hyperthyroid in pregnancy 2. แนะนะรบั ประทานอาหารนอ้ ยๆ บ่อยครง้ั เนื่องจากหวิ บ่อย 3. รบั ประทานอาหารทมี่ ปี ระโยนช ์เนน้ คารโ์ บไฮเดรต โปรตนี และ วติ ามนิ เพอื่ ชดเชยการเผาผลาญ 4. หลกี เลยี่ งชา กาแฟ แอลกอฮอล ์ 5. ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของทารกในครรภ ์ 6. ระมดั ระวงั การทรงตวั เนื่องจากมอี าการกลา้ มเนือ้ ออ่ นลา้ ออ่ นเพลยี ใจสน่ั

hyperthyroid in pregnancy การพยาบาลในระยะคลอด 1. จดั ทา่ นอนศรี ษะสงู ตะแคงดา้ นใดดา้ นหนึ่ง 2. ประเมนิ สญั ญาณชพี ทกุ 2-4 ชว่ั โมง โดยเฉพาะ pluse pressure หากกวา้ งมากกวา่ 40 mmHg. อาจมหี วั ใจลม้ เหลว 3.ประเมนิ ความกา้ วหนา้ ของการคลอดและ FHS ทกุ 15-30 นาที ในระยะที่ 1 และทกุ 5 นาทใี นระยะที่ 2 ของการคลอด หรอื ตดิ EFM 4. ใหพ้ กั ผ่อนลดการใช ้ O2 5. ใหผ้ ูค้ ลอดเบ่งนอ้ ยทสี่ ดุ และถกู วธิ ี อาจใชส้ ตู ศิ าสตรห์ ตั ถการ ชว่ ยคลอด 6. เฝ้ าระวงั ภาวะ Thyroid storm

hyperthyroid in pregnancy อาการทพี่ บ Thyroid storm หรอื thyroid crisis 1. มไี ขส้ งู > 40 องศา 2. หวั ใจเตน้ ผดิ ปกติ 3. ปวดทอ้ ง ทอ้ งเสยี อยา่ งรนุ แรง ตวั ตาเหลอื ง 4. กระวนกระวาย สบั สน ชกั และหมดสติ การรกั ษา 1. ใหส้ ารนา้ ทางหลอดเลอื ดดา 2. ให ้ O2 3. ใหย้ า PTU 4. ใหย้ ากลมุ่ B-blockers เชน่ propranolol 5. ให ้ Hydrocortisone ป้ องกนั adrenal insufficiency 6. ใหย้ า Digoxin เมอื่ จาเป็ น

hyperthyroid in pregnancy การพยาบาลในระยะหลงั คลอด 1. semi-fowler's position 2. ดแู ลใหร้ บั ประทานอาหารทมี่ ปี ระโยชน์ เพมิ่ พลงั งาน เสรมิ ไอโอดนี วนั ละ 200 ไมโครกรมั ในมารดาทใี่ หน้ มบตุ ร 3. เฝ้ าระวงั ทารกแรกเกดิ ในมารดาทไี่ ดร้ บั PTU เชน่ ง่วงซมึ ไม่ดดู นม เคลอื่ นไหวชา้ ไม่คอ่ ยรอ้ ง 4. ชว่ งใหน้ มบตุ รใหไ้ ดท้ ง้ั PTU (ขนาดไม่เกนิ 450 มก. /วนั ) และ MMI (ขนาดไม่เกนิ 20มก. /วนั ) แนะนาใหม้ ารดาทานยาทนั ทหี ลงั ใหน้ ม บตุ ร หรอื อย่างนอ้ ย 3-4 ชว่ั โมงกอ่ นใหน้ มบตุ ร

เกรด็ ความรู ้ hyperthyroid in pregnancy >>> H. TRH, ไอโอดนี , immunoglobulins, antibody, ยา PTU, MMI สามารถผ่านรก ได ้ >>> H. thyroxine (T4), triiodothyronine (T3) สามารถผ่านรกไดเ้ ล็กนอ้ ย >>> H. TSH ไม่สามารถผ่านรกไดเ้ ลย >>> การรบั ประทานยาตา้ นธยั รอยด ์(PTU low dose 100-300 mg/day) สามารถใหบ้ ตุ ร กนิ นมมารดาได ้ แตเ่ ฝ้ าระวงั ภาวะตบั อกั เสบรนุ แรงในมารดา ***กรณีรกั ษาดว้ ยการกลนื สารกมั มนั ตรงั สี I131 ถอื เป็ นขอ้ บง่ หา้ มขณะตงั้ ครรภท์ าใหแ้ ทง้ หรอื ทารก เกดิ ความพกิ ารได ้ หากทาหลงั คลอดใหง้ ดการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมมารดาอยา่ งนอ้ ย 120 วนั ***กรณีผา่ ตดั ควรหลกี เลยี่ งทาใหแ้ ทง้ หรอื คลอดกอ่ นกาหนด หากจาเป็ นควร ทาไตรมาสที่ 2

hypothyroid in pregnancy อบุ ตั กิ ารณ์ - พบ 2-3 ใน 1,000 คน สาเหตุ - พบบ่อยในหญงิ ตงั้ ครรภค์ อื โรค การวนิ ิจฉยั Hashimoto' s thyroiditis หรอื จาก pituitary adenoma หรอื pituitary ablative therapy - เมอื่ ตรวจ TSH จะสงู สว่ น free T4, T3 จะตา่ หรอื ปกตกิ ็ได ้ อาการบ่งชี้ คอพอกชดั เจน ออ่ นเพลยี ง่าย บวม น้าหนกั ขนึ้ ทอ้ งผูก ทนอากาศ หนาวไมค่ อ่ ยได้ ผมรว่ ง ผวิ แหง้

hypothyroid in pregnancy *ภาวะนีม้ กั มบี ตุ รยากเนื่องจากไม่มกี ารตกไข่ ผลตอ่ มารดา >รกลอกตวั กอ่ นกาหนด ครรภเ์ ป็ นพษิ ตกเลอื ดหลงั คลอด และภาวะหวั ใจลม้ เหลว ผลตอ่ ทารก >เจรญิ เตบิ โตชา้ ตายในครรภ ์ คลอดกอ่ นกาหนด ทารกมคี วามผดิ ปกตติ ง้ั แตเ่ กดิ และอาจมพี ฒั นาการชา้ (IQ ตา่ )

hypothyroid in pregnancy การรกั ษา ยา thyroxin และ levothyroxine (eltroxin) เป็ น H. T4 ทดแทน ไม่มผี ลตอ่ ทารกในครรภ ์ อาจเพมิ่ ขนาด ในขณะตงั้ ครรภ ์ เพอื่ รกั ษาระดบั ของ TSH ใหเ้ ป็ น ปกตหิ รอื สงู กวา่ ปกตเิ ล็กนอ้ ย ไม่ควรทานพรอ้ ม calcium หรอื ธาตเุ หล็กควร รบั ประทาน หา่ งกนั 4 hrs.



hypothyroid in pregnancy การตรวจตดิ ตามกอ่ นคลอด 1. ใหฟ้ ังเสยี งหวั ใจทารกอยา่ งนอ้ ย 1 นาทเี พอื่ ดวู า่ มี fetal bradycardia หรอื ไม่ 2. เรมิ่ ทา NST ทอี่ ายคุ รรภ ์ 28-32 สปั ดาห ์ 3. รายทมี่ อี าการของภาวะพรอ่ งธยั รอยดฮ์ อรโ์ มนควรทา ultrasound ประเมนิ เรอื่ งการเจรญิ เตบิ โตของทารกในครรภแ์ ละขนาดตอ่ มธยั รอยดข์ อง ทารก 4. ประเมนิ วธิ กี ารคลอดทเี่ หมาะสม หากไม่มภี าวะแทรกซอ้ นอนื่ รว่ มสามารถ คลอดไดท้ างชอ่ งคลอด

Thank You