เอกสารประกอบการสอนหน่วยที่ 8

การพยาบาลทารกแรกเกดิ โดย อาจารยห์ งษาวดี โยธาทพิ ย์

เอกสารประกอบคาสอนหนว่ ยที่ 8 การพยาบาลทารกแรกเกดิ อาจารยห์ งษาวดี โยธาทพิ ย์ เวลาเรียน จานวน 6 ชว่ั โมง หวั ขอ้ /สาระความรู้ 8.1 ความหมายและการจาแนกประเภทของทารกแรกเกิด 8.2 การเปลยี่ นแปลงด้านสรรี วิทยาในระบบตา่ งๆ ของทารกแรกเกิด 8.3 การประเมนิ สภาพทารกแรกเกิด 8.3.1 จากประวตั ิมารดา 8.3.2 จาก APGAR score 8.3.3 การตรวจรา่ งกายตามระบบ (Physical assessment) 8.4.การประเมนิ อายุครรภ์โดยใช้ Ballard's scores 8.5 การพยาบาลทารกแรกเกิดทันทหี ลงั คลอด 8.5.1 การดแู ลการหายใจ 8.5.2 การดแู ลควบคุมอุณหภูมิใหค้ งที่ 8.5.3 การดูแลควบคุมการติดเช้ือ 8.5.4 การให้วัคซีน 8.6 การพยาบาลทารกแรกเกิดประจาวนั 8.7 การประเมนิ และการดแู ลทารกแรกเกดิ ที่มคี วามผดิ ปกตเิ ลก็ น้อย 8.8 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลทารกแรกเกิด วตั ถปุ ระสงคท์ ว่ั ไป เมอ่ื ส้ินสดุ การเรยี นการสอนในเนื้อหาหัวขอ้ น้ีแล้ว นักศึกษาสามารถ : ๑. มีความรูและความเขาใจเกี่ยวกบั ความหมายและการจาแนกประเภทของทารกแรกเกิด (K) ๒. มีความรูและความเขาใจเกี่ยวกบั การเปล่ยี นแปลงดา้ นสรีรวิทยาในระบบตา่ งๆ ของทารกแรก เกดิ (K) ๓. มคี วามรูและความเขาใจเกี่ยวกบั การประเมินสภาพทารกแรกเกิดและประเมนิ ความต้องการ การช่วยชวี ติ (Apgar score) (K) ๔. มีความร้แู ละความเขาใจเก่ียวกับการประเมินอายคุ รรภโ์ ดยใช้ Ballard's scores (K) ๕. มีความรูและความเขาใจเก่ียวกับการพยาบาลทารกแรกเกิดทันทีหลงั คลอดและการพยาบาล ทารกแรกเกดิ ประจาวัน ๖. มคี วามรูและความเขาใจเก่ียวกับการประเมินและการดูแลทารกแรกเกิดท่ีมคี วามผิดปกติ เล็กน้อยได้ (K) ๗. มีความรูและความเขาใจเก่ียวกับการรวบรวมข้อมูลและใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแล ทารกแรกเกดิ ได้ (K)

๘. มคี วามตระหนักถึงความสาคญั ของการพยาบาลทารกแรกเกิด โดยคานงึ ถงึ หลักจริยธรรมและ จรรยาบรรณวชิ าชีพ ตลอดจนสิทธิมนุษยชนและสิทธิเด็ก (A) ๙. สามารถวางแผนการใหการพยาบาลมารดาทารกแรกเกิดได P) วธิ กี ารสอนและกจิ กรรมการเรยี นการสอน 1. นักศึกษาคน้ ควา้ ด้วยตนเองและศึกษาจากเอกสารประกอบการสอน โดยอาจารย์จะบรรยายสรปุ ตาม สาระความรู้เพ่อื ใหน้ ักศึกษาเกิดความเข้าใจมากข้ึนด้วย Power point 2. อาจารย์ต้ังสถานการณ์แล้วสมุ่ นักศกึ ษาออกมาบนั ทึกการประเมินอายคุ รรภ์ (Ballard’s score) และ บนั ทึกการประเมินความต้องการการช่วยชีวิต (Apgar score) 3. นกั ศึกษาสาธติ ย้อนกลับการตรวจร่างกายทารกแรกเกิดเพ่ือประเมนิ อายคุ รรภ์ (Ballard’s score) และ การตรวจร่างกายตามระบบจากวดิ โี อ และอาจารย์บรรยายสรุปเน้อื หาสาระสาคัญจากวดิ ีโอ สอื่ ประกอบการสอน 1. PowerPoint / วิดีโอ / สอ่ื ออนไลน์ 2. แบบฝกึ หดั ท้ายบทและคาศพั ท์ 3. เอกสารประกอบการสอนกิจกรรมการเรียนการสอน 4. กรณศี กึ ษาทารกแรกเกิด/สือ่ การสอนเกยี่ วกบั การพยาบาลทารกแรกเกิด 5. ห่นุ ทารกแรกเกิด/อปุ กรณ์ตรวจร่างกายทารก การพยาบาลทารกแรกเกดิ ทารกแรกเกดิ (new born baby or neonata) หมายถึง ทารกท่ีมีอายตุ ั้งแตแรกเกิดจนถึงอายุ 28 วนั หลังคลอด ซึ่งสามารถจาแนกทารกแรกเกิดได้ตามอายุครรภ์ (Gestational) ตามน้าหนักแรกเกดิ (birth weight) และตามความสมั พันธ์ของอายคุ รรภ์และนา้ หนักแรกเกิด (Ward & Hisley, 2009; Ricci & Kyle, 200๙) จาแนกทารกแรกเกดิ ตามอายคุ รรภ์ ๑. ทารกคลอดก่อนกาหนด (Preterm or Premature newborn) หมายถึง ทารกคลอดออกมาก่อนอายุ ครรภค์ รบ 37 สัปดาห์ โดยไม่คานึงถงึ น้าหนักแรกเกิด (น้อยกว่า 259 วนั ) ๒. ทารกคลอดครบกาหนด (Term newborn) หมายถึง ทารกที่คลอดออกมาเมื่ออายุครรภ์อยู่ระหว่าง ๓๘-๔๒ สัปดาห์ (259-293 วัน) ๓. ทารกคลอดเกินกาหนด (Postterm newborn) หมายถงึ ทารกท่ีคลอดออกมาหลังอายคุ รรภ์ครบ ๔๒ สัปดาห์แล้ว (ตงั้ แต่ 294 วนั ขึ้นไป)

จาแนกทารกแรกเกดิ ตามนา้ หนักแรกเกดิ 1. ทารกที่มีน้าหนักปกติ (Normal birth weigth) คือ ทารกท่ีมีน้าหนักตัวแรกเกิดอยู่ระหว่าง 2,500- 4,000 กรมั 2. ทารกท่ีมีน้าหนักตัวมากกว่าปกติ (High birth weigth or Over weigth) คือ ทารกที่มีน้าหนักตัวแรก เกดิ มากกว่า 4,000 กรมั 3. ทารกที่มีนา้ หนักตัวน้อย (Low birth weight infant: LBW) คือ ทารกท่ีมีน้าหนกั ตัวแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรมั จาแนกทารกแรกเกดิ ตามความสมั พนั ธข์ องอายุครรภแ์ ละนา้ หนักแรกเกดิ 1. ทารกที่ตัวเล็กกว่าอายุครรภ์ตามเกณฑ์ (Small for gestation age: SGA) หมายถึง ทารกที่มีน้าหนัก ตัวน้อยกว่าปกติสาหรับอายุครรภ์น้ันๆ หรือมีการเจริญเติบโตในครรภ์ช้ากว่าปกติ หรือมีน้าหนักน้อยกว่า percentile ที่ 10th 2. ทารกท่ีมีน้าหนักตัวเหมาะสมกับอายุครรภ์ตามเกณฑ์ (Appropriate for gestation age: AGA) หมายถึง ทารกที่มีน้าหนักตัวแรกเกิดเหมาะสมสาหรับอายุครรภ์น้ันๆ คือ ระหว่าง percentile ท่ี 10th - 90th (ประมาณ 2,500 – 4,000 กรัม) 3. ทารกท่ีตัวใหญ่กว่าอายุครรภ์ตามเกณฑ์ (Large for gestation age: LGA) หมายถึง ทารกท่ีมีน้าหนัก ตัวแรกเกดิ มากกวา่ สาหรับอายคุ รรภ์นน้ั ๆ หรือมีน้าหนักตัวมากกว่า percentile ท่ี 90th ภาพท่ี 1 กราฟประเมินการเจริญเตบิ โตของทารกแรกเกิด

ตารางท่ี 1 การจาแนกทารกแรกเกดิ ตามความสัมพันธข์ องอายคุ รรภแ์ ละนา้ หนกั แรกเกดิ ทารกคลอดก่อนกาหนด (Preterm ทารกคลอดครบกาหนด (Term ทารกคลอดเกนิ กาหนด or Premature newborn) newborn) (Postterm newborn) (GA 0-37 wks.) (GA 38-42 wks.) (GA 42+ wks.) Preterm (Pr) SGA Post term (Po) SGA Full term (F) SGA Post term (Po) AGA Preterm (Pr) AGA Post term (Po) LGA Full term (F) AGA Preterm (Pr) LGA Full term (F) LGA การเปลย่ี นแปลงดา้ นสรรี วทิ ยาในระบบต่างๆ ของทารกแรกเกดิ การปรับตัวทางสรีระในระบบต่างๆ จะเกิดข้ึนภายใน 6-8 ช่ัวโมงแรกหลังคลอด เป็นระยะที่ไม่คงท่ี (instability) เพื่อให้สามารถดารงชีวิตภายนอกครรภ์มารดาได้ เรียกว่า ระยะเปลี่ยนผ่าน (Transitional period) คือเปล่ียนผา่ นจากภายในมดลกู ไปสู่ส่ิงแวดลอ้ มภายนอก แบ่งเป็น 3 ระยะ ตารางที่ 2 ตารางแสดงการปรับตวั ทางสรรี ะในระยะเปลีย่ นผา่ น (Transitional period) ระยะเปลีย่ นผ่านของทารก ใช้เวลา activity HR RR ลกั ษณะหายใจ 1. First period of 30 นาทแี รก alert 160-180 /min 80 /min -เสยี งคราง reactivity 60-100 นาที sleep 120-160 /min 4-8 ชวั่ โมง alert 120-160 /min (grunting) 2. Period of sleep or deceased activity หรือเพิม่ ข้ึน -ปกี จมกู บาน เลก็ นอ้ ย 3. second period of (nasal flaring) reactivity -ใช้กลา้ มเนอื้ หนา้ ท้อง (retraction) 40-60 /min - 40-60 /min - หรอื เพ่มิ ขน้ึ เลก็ น้อย

1. การปรบั ตวั ทางสรรี ะของทารกแรกเกิดในระบบการหายใจ (Respiratory system) ทมี่ า : https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=890:fetal-lung-maturity-tests&catid=45&Itemid=561 ระบบทางเดนิ หายใจเริ่มสร้าง Bronchi ต้ังแต่เมื่ออายุครรภ์ 4 สัปดาห์ สรา้ ง Brochioles เมอ่ื อายคุ รรภ์ 16-20 สัปดาห์ จะมีการสร้างถุงลม (alveoli) และ Surfactant เมื่ออายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ซ่ึงจะสร้างได้อย่าง เพียงพอในการหายใจแลกเปล่ียนก๊าซเม่ืออายุครรภ์ประมาณ 33-36 สัปดาห์ (เฉล่ีย 35 สัปดาห์) สาร surfactant น้จี ะทาหน้าท่ีในการช่วยลดแรงตึงผิว ส่งผลให้ถุงลมคงตัวอยู่ได้โดยไม่แฟบ สามารถช่วยลดแรงในการ ใช้หายใจในทารกได้ โดยปกติขณะอยู่ในครรภ์ปอดของทารกจะยังไม่ทาหน้าในการแลกเปลี่ยนก๊าซและในถุงลม (alveoli) จะมีสารน้า (Lung fluid) อยู่เต็ม เพื่อช่วยให้ถุงลมขยายตัวได้ตามปกติ เม่ือใกล้ครบกาหนดปริมาณ โซเดียมในเยื่อบุผิวปอดสงู ขึ้น ทาให้สารน้า (Lung fluid) ภายในปอดเคล่อื นท่ีเขา้ สู่ช่องระหว่างเซลล์และถูกดูดซึม ออกไป ในระยะหลังคลอดการหายใจครั้งแรกของทารกเกิดจากศูนย์ควบคุมการหายใจ (Respiratory center) ใน สมองส่วนเมดลั ลา (medulla) จะทางานโดยไดร้ บั การกระตุ้นด้วยปัจจยั ตา่ งๆ ดงั นี้ 1.1 ปจั จยั การเปลยี่ นแปลงทางเคมี (Chemical factors) การ Clamped cord ทาให้ Chemoreceptor มีการเปลี่ยนแปลงโดยปริมาณ oxygen ในเลือดจะลดลง และ Carbondioxide ในเลือดสูงขึ้น ทาให้มีระดับ pH ในเลือดลดลง (เลือดมีภาวะเป็นกรด) เกิดภาวะ Hypercapnia, Hypoxia, Acidosis ซง่ึ การเปล่ยี นแปลงทางเคมนี ้ีจะไปกระตุ้นตัวรับทางเคมี (Chemoreceptors) ในหลอดเลือดทาให้มีการส่งกระแสประสาทไปกระตุ้นศนู ย์ควบคุมการหายใจในสมองส่วนเมดัลลา (medulla) ให้ ทางานและควบคุมกระบงั ลมให้มีการหดตวั ทาให้อากาศไหลเขา้ สูป่ อดจึงเกดิ การหายใจคร้ังแรกขึน้ 1.2 ปจั จัยด้านอณุ หภมู ิ (Thermal factors) การเปล่ียนแปลงอุณหภูมิอย่างรวดเร็วจากภายในมดลูกสู่ภายนอกมดลูกซึ่งเป็นอุณหภูมิท่ีเย็น จะไป กระตุ้นตัวรับอุณหภูมิ (sensors) ที่ผิวหนังของทารก ส่งกระแสประสาทไปยังศูนย์ควบคุมการหายใจในสมองและ ทาให้มีการหายใจเกดิ ข้ึน 1.3. ปจั จยั ดา้ นกลศาสตร์ (Mechanical factors) การเบง่ คลอดทาให้ทรวงอกถกู บบี และปล่อยเป็นจังหวะสง่ ผลให้มกี ารหลง่ั ออกของ Lung fluid เมอื่ ทารก คลอดออกมาทั้งตัวทรวงอกจะมีการขยายตัวและดึงอากาศเข้าไปแทนที่ Lung fluid ในปอดทาให้เกิดการหายใจ ข้ึนเชน่ กนั

1.4 ปัจจัยด้านการรับความร้สู ึก (Sensory factors) การกระตุ้นโดยการสัมผัส (Tactile stimulation) ที่เกิดขึ้นในระยะแรกคลอด การกระตุ้นด้วยแสงและ เสยี งภายในหอ้ งคลอด จะกระตนุ้ ศูนย์ควบคุมการหายใจในสมอง ทาให้ทารกมกี ารหายใจคร้ังแรก การหายใจคร้ังแรกของทารกแรกเกิดจะไม่สมา่ เสมอตอ้ งอาศัยกลา้ มเนื้อในการหายใจ การปรับตัวเกดิ จาก ในขณะท่ีอยู่ในครรภ์ ในปอดจะมี amniotic fluid ออกมา และหลังคลอดจะถกู แทนที่ดว้ ยอากาศ ถ้าระหว่างการ คลอด fluid จากปอดออกมาได้ไม่ดีทาให้การหายใจไม่ดีพอมีการหายใจเร็ว อัตราการหายใจมากกว่า 60 คร้ัง/ นาทีเรียกว่า Transient tachypnea พบได้ในทารกที่คลอดโดยวิธี และทารกได้รับผลจากยาท่ีมารดาได้รับก่อน คลอด ถ้าอัตราการหายใจน้อยกว่า 25 ครั้ง/นาที เรียกว่า Bradypnea การหายใจของทารกแรกเกิดจะหายใจ ตื้นๆ และไม่สม่าเสมอ มีอัตราการหายใจ 40-60 ครั้ง/นาที อาจมี apnea ระยะสั้นๆ (< 15 นาที) การหายใจ ต้องไมใ่ ช้แรงมาก การเคล่ือนไหวของทรวงอกตอ้ งสมมาตร ในบางรายอาจพบ Periodic breathing คือ มกี ารหยุด หายใจเป็นช่วงๆ ทุก 5-10 นาที โดยที่สีผิวหรืออัตราการเต้นของหัวใจไม่เปลี่ยนขอให้มีการสังเกตด้วย ถ้ามี Apnea (หยุดหายใจ > 15 นาที) ร่วมกับ Cyanosis และ Heart rate เปล่ียนตอ้ งคน้ หาปัญหาต่อไป 2. ระบบหวั ใจและการไหลเวยี นโลหติ (Cardiovascular system) 2.1 การไหลเวยี นโลหติ ทารกในครรภ์ ระบบการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ เร่ิมจากเส้นเลือด Umbilical vein รับเลือดที่มีออกซิเจนสูง จากรก ผ่านทาง Umbilical ring เข้าสู่ทารก เลือดส่วนหนึ่งจะเข้าสู่ตับทาง Portal sinus มาเช่ือมกับ Portal vein อกี ส่วนหนึ่งจะแยกเข้า Ductus venosus เพือ่ ไปเชื่อมกบั Inferior vena cava นาเลือดเขา้ สู่ Right atrium (หัวใจห้องบนขวา) ในขณะเดยี วกัน Right atrium (หัวใจหอ้ งบนขวา) ก็จะรับเลือดที่กลบั จากศีรษะหรือ Superior vena cava ซ่งึ เป็นเลือดท่ีใชแ้ ล้วมีออกซิเจนต่าเช่นกัน จากนน้ั เลอื ดสว่ นใหญ่จะไหลไปสู่ Left atrium (หวั ใจห้อง บนซ้าย) โดยผ่านช่องทางลัด Foramen ovale (รูเปิดบนผนังก้ันระหว่างหัวใจห้องบนขวาและซ้าย) เน่ืองจาก แรงดันของหัวใจด้านขวามากกว่าด้านซ้าย เป็นการไหลเวียนแบบ right-to-left shunt และไหลลงสู่ Left ventricle (หัวใจห้องล่างซ้าย) โดยผ่านลิ้นไมทรัล (mitral valve) เข้าสู่เส้นเลือด Aorta นาเลือดไปเล้ียงหัวใจ สมอง และส่วนบนของร่างกาย เลือดส่วนน้อยจะไหลไปเลี้ยงส่วนล่างของร่างกาย เลือดอีกส่วนหน่ึงซึ่งมีปริมาณ น้อยจาก Right atrium จะไหลผ่านล้ินไตรคัสปิด (tricuspid valve) ลงสู่ Right ventricle (หัวใจห้องล่างขวา) ก็ จะไหลออกไปยังเส้นเลือด Pulmonary artery เพ่ือไปท่ีปอดแต่ปอดทารกยงั ไม่ทางานมีความต้านทานสูงเลือดยัง ไหลไปได้น้อยประมาณร้อยละ 12 และเลือดส่วนที่เหลือร้อยละ 88 จะไหลผ่านช่องทางลัด Ductus arteriosus เข้าสู่เส้นเลือด aorta ไปเล้ียงส่วนล่างของร่างกาย และไหลกลับสู่รกทางเส้นเลือด Umbilical artery เพ่ือรับ ออกซิเจนใหม่อีกครั้ง

ภาพท่ี 2 การไหลเวยี นโลหิดของทารกในครรภ์ 2.2 การไหลเวยี นโลหติ ของทารกแรกเกดิ เมื่อทารกเกิดมีการหายใจคร้ังแรก ทารกจะได้รับออกซิเจนมากขึ้น pH สูงขึ้น เส้นเลือดในปอด จะขยายตัวทาให้แรงต้านทานในปอดลดลง เลือดท่ีออกจาก Right ventricle ผ่านเส้นเลือด Pulmonary artery ไปสู่ปอดและไหลกลับเขา้ สู่ Left atrium (หวั ใจหอ้ งบนซา้ ย) มากขึ้น ทาให้แรงดันใน Right atrium (หัวใจห้องบน ขวา) ลดลง ในขณะเดียวกันการผูกตัดสายสะดือทาให้ Ductus venosus ปิดลง เลือดไหลกลับ Right atrium (หัวใจห้องบนขวา) ลดลงเชน่ กัน ทาใหแ้ รงดนั ของ Left atrium (หัวใจห้องบนซ้าย) มากกว่า Right atrium (หัวใจ ห้องบนขวา) จงึ ดันช่องทางลัด Foramen ovale ใหป้ ิดลง ทาใหเ้ ลือดไหลผ่าน Right atrium ไป Right ventricle มากขึ้น ส่งผลให้การไหลเวียนโลหิตของทารกแรกเกิดเปลี่ยนแปลงเป็นปกติเหมือนผู้ใหญ่ (left-to- right- shunt) หากหลังคลอดปอดของทารกไม่ขยายตัวหรือขยายตัวไม่ดีพอ การระบายอากาศท่ีปอด (ventilation) และการ กาซาบท่ีปอด (pulmonary perfusion) ของทารกกจ็ ะไม่ดที าให้ทารกเริม่ ขาดออกซิเจน (hypoxemia) คาร์บอน ไดออกไซค์สูง (hypercapnia) และมีภาวะเลือดเป็นกรดจากเมตาบอลิซึม (metabolic acidosis) ซ่ึงรวมเรียกว่า ทารกมภี าวะ asphyxia

การเปลี่ยนแปลงของชอ่ งทางลัดภายหลงั มกี ารไหลเวียนโลหติ ของทารก - ชอ่ งทางลดั Foramen ovale ท่ปี ิดลง (15-24 ชั่วโมง) จะกลายเป็น fossa ovale หากไม่มกี ารปิด ลงถอื วา่ มคี วามผดิ ปกตขิ องหัวใจแต่กาเนิดเรยี กวา่ atrial septal defect (ASD) - ช่องทางลัด Ductus arteriosus ก็จะหดตัวและปิดลงภายใน 15-24 ช่ัวโมง กลายเป็น ligamentum arteriosum หากไม่มีการปิดลงถือว่ามีความผิดปกติของหัวใจแต่กาเนิดเรียกว่า patent ductus aeteriosus (PDA) - ช่องทางลัด Ductus venosus จะกลายเป็นผังผืด (fibrosis) ภายในสัปดาห์แรกเรียกว่า ligamentum venosum 3. ระบบเลอื ด (Hematologic system) ทารกจะเริ่มสร้างเม็ดเลือดต้ังแต่อยู่ในครรภ์มารดา โดยในระยะแรกตับและม้ามจะทาหน้าที่ในการสร้าง เมื่ออายุครรภ์มากขึ้นไขกระดูกจะทาหน้าท่ีในการสร้างเม็ดเลือดแทนจนกระท่ังคลอด ส่วนประกอบของเลื อดใน ทารกแรกเกิดมีดงั นี้ 3.1 ปริมาณเลอื ด (blood volume) ทารกจะมีปรมิ าณเลือดโดยเฉล่ยี 80-85 ml/Kg รกจะมเี ลือดของ ทารกในครรภ์อยู่ประมาณ 100 ml หากผูกสายสะดือช้า ทารกจะได้รับเลือดเพ่ิมข้ึนได้ถึง 100 ml มีการศึกษา ว่าหากผูกสายสะดือช้า ≥ 2 นาทีหลังคลอด จะทาให้ทารกเกิดภาวะ polycythemia (Hct > 65%) ทารกจะตัว แดงมาก ซึ่งปริมาณเลือดท่ีเพ่ิมขึ้นจะทาให้การไหลเวียนลดลงมีผลต่อการได้รับออกซิเจนและทาให้อวัยวะต่างๆ ได้รับอันตราย อีกท้ังยังทาให้เกิดภาวะตัวเหลืองได้เพิ่มข้ึนด้วย นอกจากนี้ยังพบว่า หากมีการผูกสายสะดือช้าไม่ เกิน 2 นาทใี นทารกท่ีครบกาหนดจะช่วยเพิ่มปริมาณเมด็ เลือดและธาตุเหล็กทาให้ลดการเกิดภาวะโลหิตจางได้ 3.2 สว่ นประกอบสาคญั ในเลอื ดของทารกแรกเกดิ - เม็ดเลือดแดง (red blood cell) และ ฮีโมโกลบิน (hemoglobin) ทารกจะมีปริมาณเม็ดเลือดแดง ฮีโมโกลบิน และฮีมาโตคริต (hematocrit) มากกว่าผู้ใหญ่ เน่ืองจากในทารกในครรภ์จะมี hemoglobin F ซึ่งมี ความสามารถในการขนส่งออกซิเจนน้อย ดังนั้น เพ่ือให้ได้ปริมาณออกซิเจนที่เพียงพอจะต้องมีปริมาณของ hemoglobin มากถึง 14.5-22.5 mg/dl และจะค่อยๆ ลดลงเรื่อยๆ จนเหลือ 10 mg/dl ใน 2-3 เดือนหลัง คลอด ส่วนปริมาณเม็ดเลือดแดงจะมีประมาณ 4-6.6 ล้านเซลล์/ลบ.มม. และมีอายุประมาณ 80-100 วัน ภายหลังจากเม็ดเลอื ดแดงแตกตัวจะไดส้ ารที่ทาให้เกดิ ภาวะตัวเหลือง (jaundice) คอื บิลิรูบนิ (bilirubin) - ฮีมาโตคริต (hematocrit) ค่าปกติมีประมาณร้อยละ 45-65 จากหลอดเลือดส่วนปลาย หากพบค่า ฮีมาโตครติ (hematocrit) > 65% หมายถึง ทารกมีภาวะเลือดขน้ (polycythemia) - เม็ดเลือดขาว (white blood cell) ทารกครบกาหนดจะมีเม็ดเลือดขาวประมาณ 9,000-30,000 เซลล์/ลบ.มม. เฉลี่ย 18,000 เซลล์/ลบ.มม. ประมาณ 4-5 วันหลังคลอดจะลดลงอย่างรวดเร็วจนถึงประมาณ 12,000 เซลล/์ ลบ.มม. ซงึ่ ถือว่าปกติ - เกร็ดเลือด (platelet) ระดับเกร็ดเลือดของทารกจะมีจานวนใกล้เคียงกับผู้ใหญ่ คือ 150,000- 300,000 เซลล/์ ลบ.มม. - การแข็งตัวของเลือด (blood coagulation) ทารกจะมีการแข็งตัวของเลือดช้า เนื่องจากทารกยังไม่ สามารถสรา้ งวติ ามิน K จนถงึ หนงึ่ สัปดาห์หลังคลอดทารกจะเร่ิมมีการสังเคราะห์วิตามนิ K ได้เองท่ีสาไส้ ซ่ึงอาหาร และแบคทีเรียในสาไส้จะเป็นตัวช่วยในขบวนการสร้างนี้ แต่ในทารกแรกเกิดสาไส้ยังมีภาวะสะอาดปราศจากเช้ือ

ขาดแบคทีเรียจึงยังไม่สามารถสรา้ งวิตามิน K ได้ ซึ่งวิตามิน K เป็นปัจจัยที่กระตนุ้ ให้ตับสรา้ งปัจจยั การแข็งตัวของ เลือด (clotting factor) ได้แก่ prothombin , factor VII, IX, และ X ทาให้ทารกมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ลดลง ดังนั้น ในทารกแรกเกดิ จึงจาเปน็ ตอ้ งฉีดวติ ามนิ K เขา้ กล้ามเน้ือเพอ่ื ป้องกนั ภาวะเลือดออกง่าย 4. ระบบควบคมุ อุณหภมู ิ (Thermogenic system) ทารกแรกเกิดจะมีอุณหภูมิร่างกายปกติอยู่ระหว่าง 36.5-37.5 C แต่ทารกจะมีความไวต่ออุณหภูมิ ภายนอกที่เปล่ียนแปลงไปไม่ว่าจะสูงหรือต่า เน่ืองจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิท่ี Hypothalamus และ Central nervous ยงั เจริญเติบโตไม่เต็มที่ จึงทาให้ทารกมีการเปล่ียนแปลงของอณุ หภมู ิรา่ งกายได้ง่ายกว่าผู้ใหญ่ 4.1 การสญู เสียความร้อน (heat loss) ทารกแรกเกิดมีการลดลงของอุณหภูมิรา่ งกาย 0.2-1 C ต่อนาที จนอาจเกิดภาวะอุณหภมู ริ ่างกายต่า (hypothermia) ได้ เนื่องจากสรีรวทิ ยาของทารกแรกเกิดท่ีทาใหส้ ญู เสยี ความ ร้อนได้ง่าย คอื - ผวิ หนังบางทาให้เส้นเลอื ดอยชู่ ิดกบั ผวิ หนงั - มไี ขมันใต้ผิวหนัง (subcutaneous fat) น้อยซง่ึ เปน็ ฉนวนกนั ความร้อน - มจี านวนสารเมตาบอลกิ ในร่างกายน้อย ได้แก่ glycogen, fat - พนี้ ท่ีผิวของรา่ งกายกว้างเม่ือเทียบกับน้าหนักตวั โดยมพี ้นื ทีผ่ ิวของรา่ งกายมากกว่าผู้ใหญ่ 3 เท่า - กลไกการสั่นของทารก (shivering thermogenesis) ยังไม่สามารถสร้างความร้อนเพ่ือรักษาหรือปรับ อณุ หภูมิรา่ งกายให้เปน็ ปกติได้ดว้ ยกลไกการหดตัวของกลา้ มเนื้อและการหนาวสน่ั เหมือนผใู้ หญ่ - ตอ่ มเหงอ่ื ยังทาหนา้ ที่ได้ไมด่ ีจนกว่าจะอายุ 4 เดอื น การสญู เสยี ความรอ้ นในทารกแรกเกดิ มี 4 วธิ ี ไดแ้ ก่ 1. การนาความร้อน (Conduction) เป็นการสูญเสียความร้อนที่เกิดข้ึนเม่ือมีวัตถุท่ีเย็นกว่ามาสัมผัส ผิวหนังของทารก เชน่ ท่ีนอนหรือเคร่ืองชง่ั นา้ หนักเย็น มอื เย็นของพยาบาล ผา้ ออ้ มท่ีเปียก เครื่องมือ เครื่องใช้ที่เย็นมาสัมผัสทารก ดังน้ัน ควรใช้ผ้าอุ่นๆ ห่อหุ้มวัตถุท่ีเย็นก่อนท่ีจะไปสัมผัสทารกเพื่อ ป้องกนั การสญู เสยี ความรอ้ นในทารกแรกเกิด 2. การพาความร้อน (Convection) เป็นการสูญเสียความรอ้ นจากรา่ งกายทารกสู่สงิ่ แวดล้อมท่ีเยน็ กว่า เช่น ลมพัด กระแสลมจากเครอ่ื งปรับอากาศ ดังน้นั ควรห่อตัวทารก ห่มผ้า เพื่อลดพ้นื ผวิ กายท่สี ัมผัส ความเยน็ 3. การระเหย (Evaporation) เป็นการสูญเสียความร้อนเมื่อร่างกายทารกเปียก เช่น การอาบน้า นอน แชน่ ้าคร่า ปล่อยใหท้ ารกตัวเปียก และมีเหงื่อมาก ทาให้นา้ หรอื ของเหลวระเหยไปในอากาศพร้อมกับ มกี ารสญู เสยี ความร้อนไป ดงั นั้น ควรเช็ดตัวทารกให้แหง้ หรอื เปลี่ยนผ้าออ้ มเมอื่ เปยี ก 4. การแผ่รงั สี (Radiation) เปน็ การสญู เสยี ความรอ้ นโดยการแผ่รงั สีความร้อนออกจากตวั ทารกไปสวู่ ตั ถุ ที่เย็นกว่าโดยไม่ได้สัมผัสโดยตรง เช่น วางทารกใกล้หน้าต่างท่ีเย็นหรือนอนในตู้อบที่วางอยู่ใน อุณหภมู ิห้องท่เี ย็น กจ็ ะมีสญู เสียความร้อนโดยการแผร่ ังสีจากร่างกายทารกไปสหู่ น้าต่างหรือผนงั ตอู้ บ ทเ่ี ย็นกวา่

ภาพท่ี 3 การสญู เสยี ความรอ้ นในทารกแรกเกดิ 4.2 การสร้างความร้อน (Heat production) เม่ือทารกมีการสูญเสียความร้อนจะมีการปรับตัวโดยจะมี การเผาผลาญพลังงาน (metabolism) เพิ่มขึ้น เพื่อสร้างความร้อนให้แก่ร่างกาย แต่ถ้าหากไม่เพียงพอทารกจะมี เรมิ่ มีการสร้างความร้อนดว้ ยขบวนการทางเคมที เี่ รยี กวา่ nonshivering thermogenesis โดยความเยน็ จะกระตุ้น ตวั รับอุณหภูมิที่ผิวหนังและส่งกระแสประสาทผ่านสมองและระบบซิมพาเทติค (sympathetic nerve) ไปกระตุ้น ต่อมหมวกไต (adrenal grand) ให้หลั่ง norepinephrine เพิ่มข้ึน ทาให้มีการเผาผลาญไขมันสีน้าตาล (brown fat) ซ่ึงเป็นไขมันเฉพาะท่ีมีในทารกแรกเกิด มีเส้นเลือดและเส้นประสาทมาเล้ียงมากมาย จะพบ brown fat ได้ท่ี รอบคอ ระหว่างกระดูกสะบัก กระดูกหน้าอก รักแร้ รอบไต และต่อมหมวกไต การเผาผลาญของไขมันสีน้าตาล (brown fat) จะให้พลังงานมากกว่าไขมันชนิดอื่น หากทารกมีไขมันสีน้าตาล (brown fat) ไม่เพียงพอ เช่น ทารก ท่คี ลอดกอ่ นกาหนดหรือทารกที่เจริญเตบิ โตช้ากม็ ักจะมปี ัญหาเม่ือมภี าวะอุณหภูมริ ่างกายตา่ ภาวะ Cold stress เป็นภาวะท่ีทารกมีการสูญเสียความร้อนอย่างมาก (hypothermia) จนทารกต้องใช้ กลไกป้องกันการสูญเสียความร้อนโดยเส้นเลือดส่วนปลายมีการหดตัว (peripheral vasoconstriction) ทาให้ ทารกมีอาการปลายมือปลายเท้าเขียว (Acrocyanosis) ตัวเย็น (cool) ตัวลาย (mottled) หรือผิวซีด (pale) ถ้า อาการเป็นมากข้ึนทารกจะกระสับกระส่าย กระวนกระวาย มีอาการของ hypoglycemia เนื่องจากมีการใช้ glucose และออกซิเจนเพิ่มขึ้น ทาใหม้ ีการสร้างสาร surfactant ลดลง หายใจเร็ว และหายใจลาบากตามมา การ สลายไขมันสีน้าตาล (brown fat) จะทาให้มีกรดไขมันมากขึ้นเลือดจึงมีภาวะเป็นกรด (metabolic acidosis) นอกจากนี้ กรดไขมันที่มียังไปแย่งจับกับ albumin ในกระแสเลือดทาให้ bilirubin ถูกขนส่งไปยังตับน้อยลง มี free bilirubin ในกระแสเลือดสูงซึง่ ยังไมส่ ามารถไป conjugate ท่ตี บั ได้ อาจเสีย่ งต่อภาวะตัวเหลือง (jaundice) ภาวะ Heat stress เกิดขึ้นได้เม่ือนาทารกไปไว้ในสิง่ แวดล้อมที่ทาใหอ้ ุณหภูมิรา่ งกายสงู ขึ้นเช่น เครอ่ื งให้ ความอบอุ่นแบบแผ่รงั สี (radiant warmer) หรือตู้อบ (Incubator) นอกจากนย้ี ังอาจเกดิ จากการที่ทารกมีการติด เช้ือหรือมีภาวะขาดน้า จนทาให้มีอุณหภูมิร่างกาย > 37 C (hyperthermia) อาการท่ีพบคือ ผิวหนังแดง เหง่ือ ออก มอื และเทา้ อนุ่ หวั ใจเตน้ เร็ว หายใจเรว็ หรอื หยดุ หายใจได้

ภาพท่ี 4 ผลกระทบของภาวะอุณหภมู ริ ่างกายตา่ 5. ระบบทางเดนิ อาหาร (Gastrointestinal system) ระบบทางเดินอาหารของทารกแรกเกิดจะสมบูรณ์เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 36-38 สัปดาห์ ทารก ครบกาหนดจะมคี วามสามรถในการกลืน การย่อย และการดูดซึมอาหารได้ทันที ในช่วงแรกทารกต้องการพลังงาน 40-50 kcal/kg/day หลังจากน้ัน 6 วันทารกต้องการพลังงานเพ่ิมข้ึนเป็น 100-120 kcal/kg/day กระเพาะ อาหารของทารกแรกเกิดจะมีความจุน้อยประมาณ 10-20 ml และจะค่อยๆ เพ่ิมข้ึนเป็น 150 ml เม่ืออายุ 1 เดอื น ซ่ึงจากการท่กี ระเพาะมคี วามจุนอ้ ยและสาไส้มีการบีบตวั เร็ว ทาให้อาหารผ่านกระเพาะลงสู่ลาไส้เรว็ จึงมีการ ดูดซึมน้อย ทารกจึงหิวบ่อย ทารกส่วนใหญ่เม่ือได้รับนมก็จะกระตุ้น gastrocolic reflex ทาให้ถ่ายอุจจาระด้วย อกี ทั้งหูรูดของกระเพาะอาหารท่ีต่อกับหลอดอาหารยังทางานไม่สมบูรณ์ ทารกจึงมีการสารอกได้ง่ายหลังได้รับนม จึงควรหลีกเลี่ยงการให้นมในปริมาณท่ีมาก ควรให้นมในท่าศีรษะสูงและให้ทารกเรอลมออกมาทั้งในขณะให้และ หลังให้นม ในกระเพาะอาหารของทารกยังมีข้อจากัดในการย่อยอาหารจาพวกคาร์โบไฮเดรตโดยเฉพา ะแป้ง เนื่องจากยงั มีการผลิตน้ายอ่ ย amylase enzyme ได้นอ้ ย จนกว่าทารกจะมอี ายุมากกว่า 3 เดือนจงึ จะเร่ิมมีระดับ amylase enzyme ปกติ แต่สาหรับนมมารดาจะมีแลคโตส (lactose) ซึ่งเป็นคาร์โบไฮเดรตท่ีย่อยง่ายและดูดซึม ได้ดี นอกจากนีค้ วามสามารถในการย่อยและดูดซึมไขมันก็มีอยู่จากัดเช่นกันเนื่องจากไลเปส (lipase) จากตับอ่อน ยังทาหนา้ ทีไ่ ด้น้อย แต่ในนมมารดาจะไลเปส (lipase) ชว่ ยย่อยไขมันทดแทนได้ การขับถ่ายอุจจาระ การขับถ่ายอุจจาระครั้งแรกของทารกเรียกว่า ข้ีเทา (meconium) ซึ่งจะเริ่มสร้าง ต้ังแต่อยู่ในครรภ์ตั้งแต่ 16 สัปดาห์ ประกอบด้วย น้าคร่า และส่วนต่างๆ เช่น ไข (vernix) เซลล์ผิวหนังและผม เซลล์จากเย่ือบุลาไส้ จะมีลักษณะเหนียว โดยทารกจะถ่ายข้ีเทา (meconium) ภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังคลอด ถ้ายงั ไม่ถ่ายขเ้ี ทา (meconium) ภายใน 48 ช่ัวโมงหลงั คลอด อาจมีปญั หาเรื่องสาไส้อดุ ตนั หรือ rectal atresia

ระยะ 2-3 วันถัดมาทารกจะอุจจาระที่มีลักษณะเหนียวน้อยกว่าขี้เทา (meconium) มีสีน้าตาลปนเขียว จนปนเหลือง อาจมีมูกเล็กน้อย เนื่องจากเป็นส่วนที่ขี้เทา (meconium) ปนออกมากับอุจจาระปกติ เรียกระยะน้ี วา่ transitional stool ตอ่ จากน้นั อุจจาระจะเปน็ ปกติ (milk stool) ตามลกั ษณะนมท่ีรบั ประทานคือ ถ้าได้รับนมมารดา (breast fed stool) อุจจาระจะมีสีเหลืองทอง มีน้ามาก มีกล่ินเหม็นเปรี้ยวเพราะมีกรดแลคติค (lactic acid) มาก ทารกท่ี ได้รับนมมารดาจะอุจจาระบ่อยการทารกที่ได้นมผสม (formula fed stool) โดยปกติจะถ่ายวันละ 3-6 คร้ัง/วัน และจะลดลงเมอื่ มอี ายุเพิม่ ข้นึ 6. ระบบการทางานของตบั (Hepatic system) - หน้าที่ของตับท่ีสาคัญหลังการคลอดคือ รักษาระดับน้าตาลในเลือด การคอนจูเกตบินลิรูบิน (conjugate of bilirubin) และการสะสมธาติเหล็ก - รักษาระดับน้าตาลในเลอื ด ภายหลงั การคลอดทารกไมไ่ ดร้ บั นา้ ตาล (glucose) จากมารดาแล้ว ระดับ น้าตาล (glucose) จะต่าลง ปกติจะมีระดับน้าตาลในเลือดคงที่ประมาณ 50-60 mg/dl อายุ 3 วัน จะมีระดับน้าตาลในเลือดประมาณ 60-70 mg/dl ซ่ึงตับจะสร้าง glucose ในช่วงหลัง 3-4 ช่ัวโมง หลังคลอด ดังน้ัน การให้ทารกดูดนมมารดาหลังคลอดในระยะแรกหลังคลอดจะช่วยรักษาระดับใน น้าตาลในเลอื ดได้ - การคอนจเู กตบินลริ บู นิ (conjugate of bilirubin) ทารกในครรภจ์ ะกาจดั bilirubin ผ่านทางตับของ มารดา เมื่อคลอดออกมาแล้วในช่วงแรกตับของทารกยังทางานไม่สมบูรณ์ท่ีจะกาจัด bilirubin ผ่าน ทางตับ ทาให้ bilirubin ในกระแสเลือดสูง ซ่ึงเป็น unconjugate bilirubin ละลายได้ดีในไขมันจึง มักไปจับกับไขมันที่อยู่บริเวณเนื้อเย่ือต่าง เช่น ผิวหนังทาให้ตัวเหลือง หรือสมอง ทาให้เกิด kernicterus ได้ - การสะสมธาติเหลก็ ทารกจะสะสมธาตุเหล็กไว้ทต่ี ับและมา้ มเพื่อใช้ในการสร้างเม็ดเลือดแดง 7. ระบบปสั สาวะ (Urinary system) ทารกแรกเกิดไตยังทางานไม่สมบูรณ์ ในสัปดาห์แรกหลังคลอดอาจพบว่าลักษณะของปัสสาวะของทารก แรกเกิดมีสีชมพหู รือสีแดงคล้ายอิฐ เนอื่ งจากมีผลึกสารยูรคิ (uric acid cryatals) ปนในปัสสาวะซ่ึงถือว่าเป็นปกติ ทารกแรกเกิดควรปัสสาวะภายใน 24-48 ช่ัวโมง หากไม่ปัสสาวะอาจเนื่องจากได้รับสารน้าไมเ่ พียงพอหรอื มคี วาม ผิดปกติของไต ซึ่งมักพบในมารดาที่มีน้าคร่าน้อย (oligohydramnios) ทารกจะมีการขับปัสสาวะเหลืองอ่อน ประมาณ 6-8 ครั้ง/วัน ปริมาณของปัสสาวะปกติคือ 2-5 ml/kg/hr มีความถ่วงจาเพาะของปัสสาวะ 1.001- 1.020 ในช่วง 3-5 วนั ทารกอาจมีน้าหนักลดลงได้ร้อยละ 5-7 ของนา้ หนักตัวแรกคลอด เนื่องจากมีการสูญเสีย น้าทางปัสสาวะอุจจาระ และการหายใจ น้าหนักที่ลดเกินร้อยละ 7 ของน้าหนักตัวแรกคลอดบ่งบอกว่าทารกมี ปญั หาในการได้รับสารอาหาร ถ้าในชว่ งสัปดาห์แรกทารกแรกเกิดมนี ้าหนักลดลงถงึ ร้อยละ 10 ของน้าหนักตัวแรก คลอด ควรหาสาเหตุเพอ่ื แกไ้ ข และทารกควรมีนา้ หนกั เท่ากับนา้ หนักตวั แรกคลอดภายใน 10-14 วนั หลังคลอด

8. ระบบภมู ิคมุ้ กนั (Immune system) การตอบสนองต่อระบบภูมิคุม้ กันในทารกเป็นการปอ้ งกนั เช้ือโรคภายนอกเข้าสู่รา่ งกาย กาจัดเชื้อโรคออก จากร่างกาย และควบคุมโรค ซ่ึงในทารกแรกเกดิ จะได้รบั ภมู ิคุม้ กันบางชนดิ ตง้ั แต่ทารกอยู่ในครรภ์มารดา โดยจะมี การตอบสนองตอ่ ระบบภูมิคมุ้ กนั 2 ระบบ คอื Natural Immunity และ Acquired Immunity Natural Immunity เปน็ กลไกภูมคิ ุ้มกนั ทีเ่ กดิ ขนึ้ ทนั ทเี มื่อมีสิง่ แปลกปลอมเขา้ สู่ร่างกายและช่วยกระตนุ้ ให้ร่างกายสรา้ งภมู ิต้านทาน สว่ น Antibody-mediated immune response เป็นตัวผลติ ภมู ิต้านทานในร่างกาย ท่ีเรียกว่า immunoglobulin โดย immunoglobulin น้แี บง่ เปน็ 3 ชนิดคือ IgG, IgM และ IgA - Immunoglobulin G (IgG) ทารกได้รับจากมารดาโดยผ่านทางรกตง้ั แต่ไตรมาสแรก แตจ่ ะได้รบั มาก ท่ีสุดในไตรมาสที่ 3 ภูมิต้านทานท่ีทารกได้รับจากมารดาน้ีสามารถต้านทานการติดเชื้อต่างๆ ไดร้ ะยะ หน่ึงจนกระทั่ง 3 เดือนหลังคลอด หลังจากนั้นร่างกายทารกจะเริ่มสร้าง IgG ขึ้นได้เอง IgG จะช่วย ป้องกนั โรคคอตบี โปลโิ อ หดั คางทูม และการตดิ เชอ้ื กรมั บวก เช่นpneumococcus เป็นตน้ - Immunoglobulin M (IgM) จะไม่สามารถผ่านรกได้ ทารกจะสร้าง IgM ได้เพียงเล็กน้อยต้ังแต่อายุ ครรภ์ 20 สปั ดาห์ และจะสรา้ งอยา่ งรวดเรว็ ภายหลงั คลอด 2-3 วัน ทาหน้าทีช่ ่วยป้องกนั การติดเช้ือ แบคทีเรียกรมั ลบ หากทารกมี IgM สงู น้ันอาจแสดงว่าทารกมกี ารติดเช้ือตัง้ แต่อยู่ในครรภ์ - Immunoglobulin A (IgA) ภูมิต้านทานชนิดน้ีไม่สามารถถ่ายทอดผ่านรกไปสู่ทารกได้และพบว่า ทารกในครรภ์สามารถสงั เคราะห์ immunoglobulin ชนิดน้ีได้น้อยหรอื ไม่ได้เลย ทารกอาจได้รับ IgA จากนมมารดาซึง่ จะชว่ ยปอ้ งกนั การตดิ เช้ือในระบบทางเดนิ หายใจและระบบทางเดินอาหาร 9. ระบบประสาท (Nervous system) ระบบประสาทในทารกยังทาหน้าที่ได้ไม่สมบูรณ์ ถึงแม้ระบบประสาทของทารกยังพัฒนาได้ไม่สมบูรณ์ แต่ทารกสามารถรับรู้การได้ยิน รับ กลิ่นและรสได้ สามารถหายใจและรักษาความสมดุลกรดด่างภายในร่างกายได้ เน่ืองจากร่างกายมีการพัฒนา myelin sheets ได้บางส่วนแล้ว ความสามารถในการรับความรู้สึกของทารกแรก เกดิ มีดังนี้ - การได้ยิน (hearing) จะตอบสนองตอ่ เสียงไดโ้ ดยการหันไปหาเสยี ง ถ้าเสียงมคี วามดังระดับประมาณ 90 เดซิเบล จะทาใหท้ ารกสะดงุ้ หรือตกใจ - การรับรส (taste) ภายหลัง 72 ชั่วโมงหลังคลอดทารกจะรับรสเปร้ียวและหวานได้โดยการแสดงสี หน้าทแี่ ตกต่างกัน เชน่ รสหวานทารกจะอยากดูดมากขึ้น รสเปร้ียวทารกอาจทาหน้ายน่ หรือแสยะ - การรับกลิ่น (smell) ทารกจะมีปฏิกริยาต่อกลิ่นฉุน โดยการหันศีรษะหนี สามารถแยกกล่ินมารดา ของตนเองกันบุคคลอ่ืนได้ - การสัมผัส (touch) ไวต่อความเจ็บปวดและตอบสนองต่อการกระตุ้นโดยการสัมผัสได้ โดยเฉพาะ บริเวณปาก และฝา่ เท้าจะไวตอ่ การสัมผสั มากที่สุด - การมองเห็น (vision) โครงสรา้ งตาและกล้ามเนื้อตายังไม่สมบูรณ์ รูม่านตาจะมีปฏิกิริยาต่อแสง การ กระพริบตาจะเกิดข้ึนได้ง่ายเม่ือมีการกระตุ้น ทารกแรกเกิดจะสามารถมองเห็นวัตถุที่อยู่ไกลได้ ประมาณ 50 เซนตเิ มตร แตจ่ ะสามารถมองไดช้ ัดสดุ ในระยะ 17-20 เซนตเิ มตร (8-12 น้วิ )

10. ระบบต่อมไรท้ อ่ (Endocrine system) ระบบต่อมไร้ท่อของทารกยังทางานไม่สมบูรณ์แต่ผลของฮอร์โมนเพศของมารดาทาให้ labia ของทารก เพศหญิงมี hypertrophy ได้ และนมของทารกแรกเกิดท้ัง 2 เพศอาจจะคัดตึงและมีการหลั่งของน้านมเรียกว่า Witch ’s milk ได้ในช่วง 2-3 วันแรก ในทารกเพศหญิงอาจมี pseudomenstruation ซ่ึงมักเห็นเป็น milky secretion มากว่าเป็น actual blood เกิดจากการลดลงของ progesterone และ estrogen ทันทีภายหลังการ คลอด การประเมนิ สภาพทารกแรกเกดิ หลักในการประเมนิ สภาพและตรวจร่างกายทารกแรกเกิด 1. ใช้เวลาในการประเมินสภาพและตรวจร่างกายทารกในเวลาท่ีเหมาะสมไม่รบกวนเวลาทารกมาก เกินไป 2. ลาดบั ขัน้ ตอนของการตรวจ ควรเริม่ จากการดแู ละสงั เกต (inspection) การฟัง (auscultation ) การ คลา (palpation) และการเคาะ (percussion) 3. ควรตรวจร่างกายทารกเมื่อทารกอยู่ในระยะตนื่ สงบ หรอื มีการเคลื่อนไหวลาตัวเลก็ น้อย เพือ่ ไม่ให้ร้อง กวน การประเมินสภาพทารกแรกเกิด แบ่งเปน็ 2 ระยะ คอื 1. ระยะแรกเกิดจนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด เป็นการประเมินทารกแรกเกิดทันทีเพ่ือค้นหาความผิดปกติ ได้แก่ การให้คะแนน APGAR score และการประเมินสภาพร่างกายทารกเบื้องต้น เป็นการตรวจ อย่างรวบรดั หรือรวดเร็ว 2. ระยะหลังจาก 2 ช่ัวโมงหลังคลอดจนถึงจาหน่ายออกจากโรงพยาบาล เป็นการประเมินเพื่อค้นหา ภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจจะเกิดขึ้นและเป็นเกณฑ์ในการเปรียบเทียบเพื่อประเมินสภาพทารกครั้งต่อไป ควรมีการประเมินอายคุ รรภ์ การเจรญิ เติบโตของทารก และประเมนิ สภาพทารกโดยละเอยี ดอกี คร้ัง การประเมนิ สภาพทารกในระยะแรกเกิดจนถงึ 2 ช่ัวโมงหลังคลอด 1. การประเมนิ ด้วยวิธีใหค้ ะแนน APGAR score APGAR score คือ การประเมินสภาพทารกแรกเกิดใน 1 นาทีแรกต่อด้วย 5 นาทีและ 10 นาที หลัง คลอด เพอ่ื ประเมินภาวะการหายใจในทารก ประกอบด้วย ลักษณะสีผวิ (A) อัตราการเตน้ ของหัวใจ (P) สีหน้าจาก การกระตุ้น (G) การเคล่ือนไหวของทารก (A) และความพยายามในการหายใจ (R) ซึ่งค่าคะแนนเต็ม 10 คะแนน ทารกปกติต้องมีคะแนน 7 คะแนนขึ้นไป ทารกที่มีคะแนนท่ตี ่ากว่า 7 จะสมั พันธ์กับภาวะการขาดออกซิเจนตั้งแต่ แรกเกิด (birth asphyxia) และมคี วามเสย่ี งที่ทารกจะเกิดความผิดปกตแิ ละความพกิ ารของสมองตามมา APGAR score จะประเมนิ จาก A= Appearance เปน็ การประเมินสผี ิว *ถา้ เขยี วคลา้ ทั่วรา่ งกาย ให้ 0 คะแนน * ถา้ เขียวปลายมอื ปลายเทา้ ให้ 1 คะแนน *ถ้าสชี มพูทัง้ ตวั ให้ 2 คะแนน

P= Pulse เป็นการประเมินชีพจรหรอื อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ *ถ้าไมม่ ี ให้ 0 คะแนน *ถ้ามีนอ้ ยกวา่ 100 ครัง้ /นาที ให้ 1 คะแนน *ถา้ มมี ากกวา่ 100 คร้ัง/นาที ให้ 2 คะแนน G= Grimace เปน็ การประเมนิ ปฏิกิริยาตอบสนองต่อการกระตุ้น *ถา้ ไม่มปี ฏกิ ิรยิ า ให้ 0 คะแนน *ถ้าสีหน้าแสยะหรือร้องเบา ๆ ให้ 1 คะแนน *ถ้าไอจามหรือร้องเสียงดงั ให้ 2 คะแนน A = Activity เปน็ การประเมนิ กลา้ มเน้ือกาลังแขน และขา ความตึงตัวของกล้ามเน้ือ หรือการเคลอ่ื นไหว ของแขนขา *ถา้ อ่อนปวกเปยี กให้ 0 คะแนน *ถา้ แขน ขา งอเลก็ นอ้ ย ให้ 1 คะแนน *ถา้ แข็งแรงเคล่ือนไหวไดด้ ีให้ 2 คะแนน R = Respiration เปน็ การประเมินการหายใจ *ถา้ ไม่หายใจให้ 0 คะแนน *ถา้ หายใจช้า ไม่สมา่ เสมอ ให้ 1 คะแนน *ถ้าร้องเสียงดงั ดีให้ 2 คะแนน ตารางท่ี 3 การประเมนิ สภาพทารกแรกเกดิ โดยใช้ระบบ APGAR Score อาการแสดง คะแนน APGAR Score 1. ลกั ษณะสผี วิ (Appearance) 01 2 2.อตั ราการเต้นของหัวใจ(Pluse) เขียวคล้า ซีด ตัวสีชมพู ปลายมอื สชี มพูหรือแดงทง้ั ตวั ท้ังตวั ปลายเท้าเขียว ไม่มี < 100 ครั้ง/นาที > 100 ครั้ง/นาที 3. สีหนา้ เมือ่ ถกู กระตุ้น (Grimace) ไม่ตอบสนอง หนา้ เบะแสยะยมิ้ ไอ จาม ร้องเสยี งดงั 4. ความการตึงตัวของกล้ามเน้ือ อ่อนปวกเปียก งอแขนขาไดบ้ า้ ง เคลอ่ื นไหวดีงอแขนขาได้ (Activity/Muscle tone) ไม่มแี รงต้าน เลก็ นอ้ ย เตม็ ที่ 5. การหายใจ (Respiration) ไม่หายใจ รอ้ งเบาๆ หายใจช้า ไม่ หายใจสม่าเสมอดี ร้อง สมา่ เสมอ เสยี งดัง

การแปลผลและการดูแลชว่ ยเหลอื ทารกท่ี Apgar score อยู่ในช่วง 0-3 คะแนน แสดงว่าอยู่ในภาวะไม่ดี หรือมีภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง (Severe birth asphyxia) ต้องไดร้ บั การชว่ ยฟน้ื คืนชพี (Resucitation) อยา่ งรบี ด่วน ทารกท่ี Apgar score อยู่ในชว่ ง 4-6 คะแนน แสดงวา่ อยใู่ นภาวะปานกลาง (Moderate birth asphyxia) หรอื มี ภาวะขาดออกซิเจนเล็กน้อย อาจต้องช่วยกระตุ้นการหายใจ การดูดสารคัดหล่ังในปากและจมูกด้วยสายยาง และ ให้ออกซเิ จนทางหน้ากากชว่ ยดว้ ย ทารกที่ Apgar score อยู่ในช่วง 7-10 คะแนน แสดงว่าอยู่ในภาวะดี ไม่ขาดออกซิเจนสามารถปรับตัวกับ ส่ิงแวดล้อมได้ แต่ต้องช่วยดูดสารคัดหล่ังในปากและจมูกด้วยลูกสูบยางแดงให้ทางเดินหายใจโล่ง เช็ดตัวให้แห้ง แลว้ หอ่ ตวั ใหอ้ บอุ่น และมื่อทารกได้รับการแก้ไขจนดีขึ้นแล้ว อาการแสดงแรกที่บอกให้รู้ว่าอาการดีข้ึนคือ Heart rate ต่อมา จึงจะมี Reflex มี Tone มีการหายใจ และในท่สี ดุ สีผวิ ดีขนึ้ เป็นสีชมพู หลกั การจา อาการแย่ลง เรม่ิ ด้วย สีผวิ หายใจ Tone Reflex Heart อาการดีขึ้น เรม่ิ ดว้ ย Heart Reflex Tone หายใจ สีผวิ 2. การประเมนิ ร่างกายเบือ้ งตน้ (initial physical assessment) เปน็ การตรวจรา่ งกายเบือ้ งตน้ ในระยะแรกอยา่ งรวดเรว็ เพอ่ื ให้การชว่ ยเหลอื ได้ทนั ที 2.1 ผวิ หนงั (skin) 2.1.1 สผี ิว เช่น ซีด เขียว ซง่ึ แสดงวา่ มภี าวะขาดออกซเจน 2.1.2 ความผิดปกติของผิวหนังหรือการบาดเจ็บจากการคลอด เช่น รอยถลอก รอยคีมช่วยคลอด การบวมน้าทศี่ รี ษะ 2.1.3 การมีขี้เทาติดบริเวณผิวหนัง เล็บ สะดือ หรือในน้าคร่า ซ่ึงบ่งบอกว่าทารกขาดออกซิเจน ตงั้ แต่อยูใ่ นครรภ์ 2.2 ทรวงอก (chest) 2.2.1 การประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะและความสม่าเสมอของการเต้นรวมท้ังเสียงท่ี ผิดปกติอน่ื ๆ เช่น murmur 2.2.2 การประเมินอัตราการหายใจของทารกและลักษณะการหายใจของทารกว่ามีการหายใจ ลาบากหรอื ไม่ ฟงั เสยี งหายใจ ปกตเิ สยี งหายใจเท่ากันท้งั 2 ขา้ ง ไมม่ เี สียงผิดปกติ 2.3 หู (ear) จมูก (nose) ปาก (mouth) ประเมินความผิดปกติต่างๆ เช่น ตาแหน่งของหูท่ีต่ากว่าปกติ ขณะหายใจมีปีกจมูกบาน ( nasal flaring) หรือไม่ ปากแหว่ง (cleft lip) เพดานโห่วง (cleft palate) 2.4 หน้าท้อง (abdomen) ได้แก่ ลักษณะหน้าท้องและความผิดปกติต่างๆ เช่น หน้าท้องแฟบ มีลาไส้ ออกมาภายนอกรา่ งกาย (omphalocele, gastroschisis) ประเมินจานวนเส้นเลือดท่ีสายสะดอื การ ผกู สายสะดือเพ่อื ป้องกันเลือดออกท่สี ะดือ

2.5 ระบบประสาท (neurogic) ได้แก่ การประเมินการเคล่ือนไหวของแขนขา กาลังกล้ามเน้ือ (muscle tone) การสมมาตรในการเคลื่อนไหว ประเมิน reflex ต่างๆ คลาขนาดและลักษณะของกระหม่อม กกระหม่อมหน้าวา่ มคี วามผิดปกตหิ รอื ไม่ เช่น โป่งตงึ 2.6 อวัยวะเพศ (genitalia) และการขับถ่าย ได้แก่ การประเมินอวัยวะเพศเป็นหญิงหรือชายชัดเจน หรือไม่ ประเมินความผิดปกติต่างๆ และประเมินรูเปิดของท่อปัสสาวะว่าอยู่ในตาแหน่งปกติหรือไม่ ประเมินการเปดิ ของรูทวาร และบันทกึ ารถา่ ยข้ีเทา (meconium) และการถา่ ยปัสสาวะครงั้ แรก 2.7 อุณหภูมิร่างกาย (body temperature) ประเมนิ อณุ ภมู ิของรา่ งกายวา่ สงู หรือตา่ การประเมนิ สภาพทารกระยะหลงั จาก 2 ช่ัวโมหลงั คลอดจนถึงจาหน่ายออกจากโรงพยาบาล 1. ประเมินอายุครรภ์ (gestational age assessment) ในทารกที่มีอายุครรภ์ยิ่งน้อย การทาหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ ในร่างกายยังไม่สมบูรณ์เส่ียงต่อการ เสียชีวิตสูง ดงั นัน้ จึงมีความจาเป็นที่ควรจะประเมินอายุครรภ์ในทารกแรกเกิดทุกรายเพื่อเฝา้ ระวังและใหก้ ารดูแล ได้อยา่ งถูกตอ้ ง การประเมินอายุครรภข์ องทารกภายหลงั คลอดคือ 1.1 การประเมนิ อายคุ รรภ์โดยวิธีของบาลลาร์ด (Ballard score) (Ballard, et al., 1991) เปน็ วิธี ทีน่ ิยมใช้กันอย่างกว้างขวางทั้งในเด็กท่ีปกติและเจ็บป่วย ตัง้ แต่อายุครรภ์ 20-44 สัปดาห์ การตรวจควรทาให้เร็ว ท่สี ุดเท่าที่จะทาได้ภายใน 12 ช่วั โมงแรก จะช่วยเพ่ิมความเม่นยาได้มากข้ึน ซึ่งการประเมินประกอบด้วย 2 ส่วน คือ 1.1.1 การประเมนิ ความสมบรู ณ์ของลักษณะร่างกายภายนอก (physical maturity) คะแนนท่ี บ่งบอกว่าทารกมีอายุครรภ์มากหรือน้อยโดยการประเมินลักษณะของร่างกาย 6 อย่าง แล้วเทียบให้คะแนน ตาม ตารางท่ี 4 1.1.2 การประเมินความสมบูรณ์ของระบบประสาทและกาลังกล้ามเน้ือ (neuro-muscular maturity) ประเมิน 6 อยา่ ง - การประเมินลักษณะทา่ ทาง ตรวจเมื่อทารกสงบและอยูใ่ นทา่ นอนหงาย แลว้ ประเมนิ ตามคะแนน - การประเมินมุมท่ีขอ้ มือ ตรวจโดยจับแขนทารกหงายหน้าแขนไว้ด้านบน ใช้มือของผู้ตรวจท้ังส่ีน้ิววาง รองด้านหลังมือบริเวณเหนือข้อมือ แล้วใช้น้ิวหัวแม่มือกดหลังมือทารกให้อุ้งฝ่ามือแนบกับหน้าแขนเด็กมากที่สุด เทา่ ทีจ่ ะทาได้ แลว้ วัดมุมทเ่ี กดิ ขึน้ บรเิ วณองุ้ ฝา่ มอื ด้านนอกของบรเิ วณโคนนวิ้ ก้อยกบั บรเิ วณหนา้ แขนด้านใน - การประเมนิ กาลังกลา้ มเน้อื แขน ตรวจโดยให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย ผู้ตรวจจับมอื ทารกท้ังสอง มือวาง ไว้บริเวณกระดูกไหปลาร้านับ 1-5 แล้วจับมือทารกลงข้างลาตัวให้แขนเหยียดตรงแล้ว ปล่อยทันที แขนทารกจะ งอกลับดา้ นศรี ษะ - การประเมินมมุ ท่ีหลังขอ้ เข่า ผูต้ รวจใช้มือซ้ายจับบรเิ วณโคนขาถงึ เขา่ ใหแ้ นบลาตัวดา้ นหน้าท้อง ใช้นวิ้ ช้ี ของมือขวาดันท่ีส้นเท้าของทารกขึน้ ไปจนรู้สึกว่ามีแรงต้านทานจากตัวทารก แล้ววัดมุมที่เกิดข้ึนตรงบริเวณข้อพับ ขา - การดึงแขนไปไหล่ตรงข้าม ให้ทารกนอนหงายศีรษะตรง ผู้ตรวจจับมือเด็กข้างใดข้างหนึ่ง ดึงไปยัง ดา้ นหลังของไหล่ตรงขา้ มให้ไกลเทา่ ทจี่ ะทาได้แล้วดูแนวทขี่ ้อศอกของเด็กเคล่ือนไปถึงจุดใดบริเวณหน้าอก - การนาส้นเท้าจรดใบหู ให้ทารกนอนหงายราบ ผู้ตรวจจับส้นเทา้ ของทารกพยายามดงึ สน้ เท้าไปจรดใบหู ของทารก โดยเชิงกรานของทารกต้องไม่ยกลอยข้ึน สังเกตระยะห่างระหว่างใบหูกับส้นเท้าว่ามากน้อยเท่าใด ดัง ตามตารางท่ี 5

ตารางท่ี 4 การประเมินความสมบูรณข์ องลักษณะร่างกายภายนอก (physical maturity) ตารางที่ 5 การประเมนิ ความสมบรู ณ์ของระบบประสาทและกาลงั กล้ามเนอื้ (neuro-muscular maturity)

เมอ่ื ตรวจความสมบูรณ์ของลักษณะร่างกายภายนอกและความสมบรู ณข์ องระบบประสาทและกล้ามเนื้อของทารก พร้อมกับให้คะแนนแล้ว ใหน้ าคะแนนมารวมกนั แลว้ เปรยี บเทยี บกับอายคุ ครรภ์ของทารกตามตาราง คะแนน -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 อายุครรภ์ 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 (สัปดาห)์ ตวั อยา่ งใบประเมนิ อายคุ รรภด์ ว้ ย Ballard score

ตารางท่ี 6 แสดงลกั ษณะรา่ งกายภายนอกของทารกคลอดกอ่ นกาหนด ครบกาหนด และเกนิ กาหนด ระบบ คลอดก่อนกำหนด คลอดครบกำหนด คลอดเกนิ กำหนด 1. คว ำมแข็ง ขอบขมอ่ มนมุ่ กระดกู แข็ง รอยต่อแสกกลำงเกย กระดูกแข็ง และไม่กำรเกย ข อ ง ก ะ โ ห ล ก ทับกนั ทับกันของรอยตอ่ แสกกลำง ศีรษะ 2. หู อ่อนนุ่ม ไม่เป็นรูปร่ำง รูปทรงดีใบหูบำงส่วนยังม้วนพับ รูปทรงคงที่ ใบหูแขง็ คงที่ อยู่ 3. ผิวหนัง บำงใส สีชมพู มองเห็น ผิวหนังหนำกว่ำ สีชมพูมองเห็น ผวิ หนงั สีซีด ลอก มองไม่เห็น เสน้ เลอื ดชัดเจน เสน้ เลอื ดเล็กน้อย เสน้ เลอื ด 4. ไขมันตำมตวั หนำ ปกคลมุ ทัง้ ตวั มเี ฉพำะทบี่ รเิ วณศีรษะ ไม่พบขนอ่อน 5. ขนอ่อน มีขนออ่ นทว่ั ร่ำงกำย มีขนอ่อนเฉพำะใบหน้ำ และ ไมพ่ บขนอ่อน หวั ไหล่ 6. หัวนม หวั นมมีขนำดเลก็ หัวนมมีขนำดใหญ่ เห็นตุ่มนูน หัวนมมีขนำดใหญ่ เห็นตุ่ม ชัดเจน นนู ชดั เจน 7. ลำยฝำ่ เท้ำ ไม่ลึก บำง มีประมำณ ลึกชัดเจน มีลำยมำกกว่ำ 2/3 ลึกชดั เจน มีลำยเต็มฝำ่ เท้ำ คร่ึงฝ่ำเทำ้ ของฝ่ำเท้ำ 8. อวัยวะเพศ ถุงอัณฑะมีรอยย่นน้อย ถุงอัณฑะมีรอยย่นชัด อัณฑะลง ถุงอัณฑะมีรอยย่นชัดเจน ชำย อัณฑะอำจจะยังไม่ลงถุง ถงุ แล้ว อัณฑะลงถงุ แล้ว 9. อวัยวะเพศ แคมใหญ่ยังไม่ปิดคลุม แคมใหญ่ปิดคลุมแคมเลก็ มองไม่ แคมใหญ่ปิดคลุมแคมเล็ก หญงิ แคมเล็ก มองเห็นแคม เห็นแคมเลก็ มองไมเ่ หน็ แคมเล็ก เล็ก และคลิตอรสิ ชัดเจน 2. การประเมินการเจริญเตบิ โต การประเมนิ นีจ้ ะช่วยใหท้ ราบถึงการเจริญเติบโตของทารกที่มีมาต้ังแต่อยใู่ นครรภ์ 2.1 น้าหนักทารกแรกเกิด (weight) ทารกส่วนใหญ่จะมีน้าหนัก 2,500-4,000 กรัม น้าหนักเฉลี่ย 3,400 กรัม ปัจจัยที่มผี ลต่อน้าหนักตวั ทารกแรกเกดิ ได้แก่ อายคุ รรภ์ ประสิทธิภาพการทางานของรก ปัจจัยด้าน พนั ธุกรรม และมารดามีภาวะแทรกซอ้ น เป็นต้น ในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอด ทารกอาจมีนา้ หนักลดลงไม่เกนิ รอ้ ย ละ 7 ของน้าหนักตัวแรกเกิด เรียกว่า physiologic weigth loss เนอื่ งจากมีการสูญเสียน้าออกมาทางการหายใจ และการขับถ่าย โดยน้าหนักของทารกจะกลับมาเท่ากับน้าหนักตัวเม่ือแรกคลอดประมาณ 10 วัน อัตราการเพิ่ม ของน้าหนักทารกโดยเฉลีย่ มีดังน้ี

อายุครรภ์ นา้ หนกั ทเี่ พม่ิ ขนึ้ 24-28 สปั ดาห์ 15-20 กรมั /กก./วนั 29-32 สปั ดาห์ 17-21 กรัม/กก./วัน 33-36 สปั ดาห์ 14-15 กรัม/กก./วนั 37-40 สัปดาห์ 7-9 กรัม/กก./วัน 4 สปั ดาห์-3 เดือน 30 กรัม/วนั 2.2 ความยาวของทารก (length) เป็นการวัดความยาวตั้งแต่ศีรษะจรดส้นเท้าในลักษณะท่ีจัดให้ทารก นอนหงาย เหยียดขาของทารกเต็มที่และงอข้อเท้า โดยเฉล่ียทารกครบกาหนดจะมีความยาวอยู่ ระหว่าง 45-55 เซนตเิ มตร 2.3 ความยาวของเส้นรอบศีรษะและรอบอก (head and chest circumference) การวัดความยาวของ เส้นรอบศีรษะ (head circumference: HC) มีความสาคัญเพราะเป็นการบ่งบอกถึงการเจริญเติบโต โดยวัดจากศีรษะตรงบริเวณท้ายทอย (occiput) และหน้าผากส่วนที่ย่ืนออกมามากที่สุด ในทารก ครบกาหนดจะมี head circumference 32-38 เซนติเมตร ส่วนความยาวรอบอก (chest circumference: CC) จะวัดรอบบริเวณหัวนม (nipples) ซึ่งจะมีความยาวอยู่ระหว่าง 30.5-33 เซนติเมตร ในทารกที่ครบกาหนดจะมี chest circumference มากกว่า head circumference ประมาณ 2-3 เซนติเมตร (Ricci, 2513) 3. สณั ญาณชีพ (vital signs) 3.1. อุณหภูมิร่างกาย (body temperture) ควรประเมินภายหลังคลอดทุก 30 นาที จนกว่าจะมี อุณหภูมคิ งทภี ายใน 2 ชว่ั โมง หลังจากนน้ั วดั ทกุ 4-8 ชว่ั โมง จนกวา่ ออกจากโรงพยาบาล -การวดั อุณหภมู ิทางรักแร้ (axillary temperature) ใชเ้ วลาประมาณ 5 นาที -การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (rectal temperature) ควรวัดครั้งแรกภายหลังคลอด เพื่อ ประโยชนใ์ นการตรวจดูรทู วารของทารกร่วมด้วย มีความแม่นยาสงู ในการวดั ควรหล่อลนื่ ด้วยวาสลนิ สอดทางทวาร หนกั ลกึ ประมาณ 3 cm. นาน 3 นาที ในกรณีทารกคลอดก่อนกาหนดใหส้ อดทางทวารหนกั ลกึ ประมาณ 2.5 cm. นาน 3 นาที 3.2 อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) ฟังเสียงอัตราการเต้นและจังหวะ ตลอดจนเสียงผิดปกติต่างๆ ควรนัดเต็ม 1 นาที ตาแหน่งท่ีฟังได้ชัดคือ กึ่งกลางไหปลาร้าด้านซ้ายตัดกับช่องกระดูกซี่โครงท่ี 3 หรือ 4 (เหนือ หัวนมด้านซ้าย) ค่าปกติอยู่ 120-160 ครั้ง/นาที อาจสูงถึง 180 คร้ัง/นาที หากทารกร้องได้ หรือต่ากว่า 100 คร้งั /นาที ได้ในกรณที ี่ทารกหลบั สนิท ฟังเสยี งหัวใจปกติจะไม่มี murmur แต่อาจได้ยนิ เสียง murmur ในช่วงแรก เกิดเนอ่ื งจากยังมีการปรบั ตวั ไม่สมบูรณแ์ ละ ductus arteriosus ยังปดิ ไม่สมบูรณ์ 3.3 อัตราการหายใจ (respiration rate) ควรประเมินอย่างน้อยทุก 30 นาที จนกว่าคงที่ภายใน 2 ชัว่ โมงหลังคลอด อตั ราการหายใจปกติ 40-60 ครง้ั /นาที ทรวงอกเคลอื่ นไหวสมมาตรกนั ทง้ั 2 ข้าง 3.4 ความดันโลหิต (blood pressure) ในทารกแรกเกิดไม่จาเป็นต้องวัดความดันโลหิตทุกราย มักวัดใน รายที่ได้ยินเสียง murmur หรือมีความผิดปกติของหัวใจ ควรวัดตอนทารกสงบจะได้ค่าที่แม่นยาและควรเลือก

cuff ที่เหมาะสมคือมีความยาวประมาณ 2 ใน 3 ของความยาวต้นแขนหรือขา โดยปรกติจะมีค่าปกติอยู่ท่ี 65- 95/30-60 mmHg 4. การประเมินสภาพทารกโดยละเอียด (Complete newborn assessment) ควรทาภายใน 24 ช่ัวโมง ภายหลังจากทารกคงท่แี ล้ว ประกอบด้วย 4.1 ประเมนิ ประวตั ิ (history assessment) การประเมินสภาพทารกแรกเกิดปกติ ประวัติเป็นส่วนที่สาคัญมาก ความละเอียดในการซักประวัติของ รว่ มกบั ประวัติการคลอด การแกไ้ ขทารกแรกเกิด ประวัตติ ้ังครรภ์รวมทั้งประวตั ิการเจ็บปว่ ยของมารดาจะช้บี อกได้ วา่ ทารกนนั้ ปกตหิ รือไมเ่ พ่ือทจี่ ะไดว้ างแผนในการดแู ลรักษาไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง 4.2 การตรวจรา่ งกายตามระบบ วัตถุประสงค์ 1. ตรวจดูความปกตแิ ละความผิดปกติทีอ่ าจจะพบได้ 2. เพื่อเป็นเกณฑ์สาหรับเปรยี บเทยี บในการตรวจครงั้ ต่อไป 3. เพือ่ ให้บิดามารดาเข้าใจและสามารถใหก้ ารเลย้ี งดทู ารกได้ถูกต้อง ในกระบวนการตรวจการดูจะใหร้ ายละเอียดไดม้ ากท่สี ดุ รองลงมาได้แกก่ ารคลา ฟงั และเคาะ เป็นลาดับ 1. ลักษณะทั่วไป : ทารกแรกเกิดมักจะมีลักษณะศีรษะโตเม่ือเทียบกับลาตัว หน้าค่อนข้างกลม และคอส้ัน แขน และขาสั้น ทารกแรกเกิดจะมีน้าหนักตัวโดยเฉลี่ยประมาณ 3,200 กรัม เด็กชายจะหนักกว่า เด็กหญิง ความยาวเฉลี่ย 50 ซม. ขนาดรอบศีรษะ 33-35 ซม. และขนาดรอบทรวงอก 31-33 ซม. ทารกปกติจะขยบั ตัวเคล่ือนไหวไดท้ ั่วร่างกาย แม้จะไม่สามารถบังคับควบคมุ ได้ดีนักก็ตาม แขนขามือและ เท้า มักจะงอเมื่ออยใู่ นทา่ นอนปกติ (resting posture) คล้ายกบั ทา่ ขณะอย่ใู นครรภ์มารดา 2. ผวิ หนงั : ทารกทค่ี รบกาหนดจะมีผิวหนา้ เป็นสีชมพูอาการเขยี วเฉพาะปลายมือปลายเท้า (acrocyanosis) อาจพบได้ภายใน 12-24 ชั่วโมงแรก หรือ เมื่ออณุ หภูมิภายนอกเย็นกวา่ ทีค่ วร ในบางรายอาจเหน็ ผวิ หนัง เป็นจ้าสีขาวสลับกับสีคล้าได้ (cutis mamorata หรือ mottering) อันเป็นผลเน่ืองจากกลไกการควบคุม หลอดลอื ดฝอยยังทางานได้ไม่เต็มท่ี ทาให้มีบางส่วนขยายตัวและบางสว่ นตีบตัว ถ้าอุณหภูมิภายนอกเย็น จะทาให้เห็นชดั เจนข้ึน ผิวหนังเป็นรอยด่างสนี ้าเงินปนเทา (mongolian spot) มักจะพบที่บรเิ วณก้นหรือ หลัง เป็นภาวะปกติ และมักจะจางหายไปใน 1-2 ปี รอยปานแดงบริเวณหนังตา, หน้าผาก, หรือต้นคอ พบได้จะค่อยๆ จางลงเม่ือโตข้ึน ในกลมุ่ ทารกท่ีคลอดเกนิ กาหนดหรือน้าหนักตัวน้อยกว่าอายุ (small for date) อาจมีผิวหนังแหง้ เหี่ยวย่น ลอกเปน็ แผน่ หรอื แยกเป็นรอย อาจพบรอยจุดขาว ๆ (milia) ท่ีบรเิ วณ หน้าและจมูกเกิดจาก sebum retention ในวันที่ 2,3 อาจพบตุ่มเล็กๆ หนาเท่าหัวเข็ม มีรอยแดง ๆ หลาย ๆ ตุ่ม ตามบริเวณลาตัวได้เรียกว่า (Erytherna toxicum) ซ่ึงถือว่าเป็นปกติได้ ถ้าพบอาการซีด (pallor) ให้นึกถึงว่าอาจจะเป็นเพราะตัวเย็น ภาวะ (acidosis) หรือโลหิตจาง (anemia) จากการเสีย เลือด หากพบมีอาการเขียวคล้า (cyanosis) ร่วมให้นึกถึงภาวะขาดออกซิเจน , ช็อค ด้วย อาการตัว เหลอื ง (jaundice) พบไดป้ กติถา้ เกดิ หลัง 24 ช่ัวโมงไปแลว้ 3. ศีรษะ : กระโหลกศรีษะเหลื่อมซ้อนกัน (molding) และอาจพบลักษณะโป่งนูน (caput succedaneum) ซึ่งเกิดจากการบวมนา้ ของเนอี้ เย่ืออ่อนของหนังศีรษะ มักจะหายไปใน 2-3 วัน ควรตรวจขนาดและความ ตงึ ของกระหมอ่ มหนา้ และหลงั (anterior and posterior fontanelles) และรอยประสานระหวา่ งกระดกู

กระโหลกศรีษะ (sutures) และคลาความอ่อนแข็งของกระดูกโดยท่ัว ๆ ไปด้วย ถ้าหากมีเลือดค่อยๆ ซึม เขา้ สบู่ รเิ วณ (subperiosteal spce) ของช้ันหนงั ศีรษะ จะทาให้คลา (cephalematoma) ไดช้ ัดในวันต่อ ๆ มาถ้าหากมีการคลอดลาบากมากหรือมีการใช้เคร่ืองมือบางคร้ังอาจจะทาให้บริเวณศรีษะบวมโตมาก อาจต้องระวัง skull fractures ดว้ ย 4. ใบหน้า : ใบหนา้ ทารกถูกกดเบียดโดยหวั ไหล่ ข้อมือ หรอื ส่วนอื่นจะทาให้ใบหนา้ หรอื คาง, แก้ม บิดเบย้ี ว ไปได้ แต่ลักษณะนี้จะค่อย ๆ หายไปเอง ในกรณีท่ีคลอดโดยใช้คีมดึง ควรตรวจดูว่าใบหน้าสองซีกที่ไม่ เหมือนกันน้ันอาจเกิดตามประสาทเฟเชียล เป็นอัมพาตหรือไม่ (facial palsy) ถ้าเป็นมากมุมปากข้างท่ี เป็นจะไม่ขยับเวลาร้อง และตาข้างทเ่ี ป็นจะหลับไม่ปดิ สนิท 5. ตา : ทารกแรกเกิดมักใชเ้ วลาไปในการนอนหลบั เป็นส่วนใหญ่ 18-20 ชั่วโมงต่อวัน ควรตรวจโดยบังแสง สว่างให้น้อยลง หรือจับให้นั่ง ทารกจะลืมตาเองได้ บริเวณเยื่อตาอาจพบมีเลือดข้างใต้ได้เล็กน้อย (subconjunctival hemorrhage) โดยเฉพาะทารกท่ีมีประวัติคลอดยาก อาจพบได้จากยาที่ใช้หยอดตา เช่น AgNO3 หรือ จากการติดเช้ือ เช่น G.C. (Chlamydia) ฯลฯ ทารกทคี่ ลอดจากมารดาเป็นหัดเยอรมัน ขณะทีต่ ง้ั ครรภ์ในไตรมาสแรกอาจพบต้อหิน (glaucoma) หรือตอ้ กระจก (cataract) ได้ 6. หู : การตรวจดูใบหูอ่อนนิ่ม พับกลับคืนรูปได้หรือไม่ บริเวณหูมีรูหรือต่ิงหรือไม่ ปกติแล้วใบหูจะอยู่ใน ระดบั เดียวกบั หางตา ถ้าอยู่ต่ากว่าใหน้ ึกถึงความผิดปกติของโรคทางพันธุกรรมเช่น Trisomy 13 (Patau syndrome) และ Trisomy 18 (Edwards syndrome) 7. จมูก : ลกั ษณะขนาด รูปทรง ตาแหน่ง จมูก ความสมมาตรรูจมูกและผนังกั้นจมูก การตันของรจู มูกขณะ หายใจเขา้ ออก มกู หรือสิง่ คัดหลงั่ ตมุ่ ขาวท่ีจมูก มปี ีกจมกู บานขณะหายใจ ฟงั เสยี งคดั จมูก 8. ปาก : ตาแหน่งของปาก ริมฝีปาก เย่ือบุปาก ความชุ่มช่ืน มีการเคลื่อนไหวสมมาตร ฟันเกิน การติด เชือ้ ภายในชอ่ งปาก ปากแหวง่ เพดานโหว่ ตาแหน่งของล้ินไก่ เพดานปากมี epithelial pearl/epstein’s pearl ในบางรายพบภาวะลิ้นตดิ ถูกยึดด้วยเน้ือเยอื่ ใต้ล้ิน หรือ frenulum ทาให้ลนิ้ ไม่สามารถเคลือ่ นไหว ได้เต็มที่ มกั จะดดู นมไดไ้ มด่ ี เรียกภาวะนว้ี า่ tongue-tie หากเป็นมากอาจต้องผ่าตัด frenulotomy 9. คอ: คอจะสั้น ควรคลาดูกล้ามเน้ือ Sternomastoid ว่าเท่ากันทั้ง 2 ข้างหรือไม่เอียงไปข้างใดข้างหน่ึง หรือเป็นก้อนหรือไม่ (torticollis) หากพบผังพืดที่คอหนาเรียกว่า webbed neck พบใน Turner syndrime, down syndrome 10. ทรวงอกและปอด : การฟังเสียงหายใจในทารกแรกเกิด มักจะให้ความสาคัญกับเสียงหายใจเข้า (air entry) ว่าดีหรือไม่ แสดงว่าปอดขยายได้ดีเพียงใด เสียงแซม (adventitious sound) จะพบได้บ่อย เน่ืองจากน้าในปอดยังอาจถูกดูดซึมได้ไม่หมด การขยายของทรวงอกเท่ากันท้ัง 2 ข้าง ไม่มีการดึงร้ังของ กล้ามเน้ือช่วยหายใจหายใจไม่มีเสียงดัง ทารกแรกเกิดมีลักษณะของทรวงอกค่อนข้างกลมเหมือนถัง barrel shaped 11.หัวใจ : อัตราการเต้นปกติโดยเฉล่ียประมาณ 120-160 คร้ัง/นาที บางครั้งอาจได้ยินเสียง murmur ใน กรณีท่ที ารกมปี ัญหาเกย่ี วกับล้นิ หัวใจรั่ว 12. เต้านม : ทารกปกตจิ ะลักษณะขนาดของหวั นมเกนิ 0.5 mm. มสี ีเข้ม บางรายอาจพบภาวะปกติท่ีไดเ้ ช่น เต้านมโต (Breast engorged) และ นา้ นมไหล (witches milk) เกดิ จากการลดลงของฮอรโ์ มน estrogen และ progesterone ลดลง หากมีหวั นมเกนิ (Supernumerary nipples) ถือวา่ เปน็ ภาวะทผ่ี ิดปกติ

13.หน้าท้อง : ทารกแรกเกิดมักหายใจโดยกล้ามเน้ือหน้าท้องและกระบังลม ดังนั้นถ้าหากท้องอืดมาก จะมี การหายใจลาบากรว่ มดว้ ย ทารกที่ ท้องแฟบ (scaphoid abdomen) ควรนกึ ถึง diaphragmatic hernia การคลาตับใต้ชายโครงขวาจะคลาได้ 1-2 ชม.เป็นปกติได้ ม้ามก็เช่นกันอาจคลาได้ 1 เซนติเมตรใต้ชาย โครงซ้าย การคลาไตควรใช้ทั้ง 2 มือ จะคลาได้ดีกว่า ใหต้ รวจดสู ายสะดอื ของทารกดว้ ย ปกติจะมี artery 2 เส้น และ vein 1 เส้น สายสะดือควรหลุดไปเม่ืออายุ 7-10 วัน อาจพบ (umbilical granuloma) หลงเหลือได้ ในทารกบางรายอาจพบ umbilical hermia ไดต้ ั้งแตแ่ รก ในกรณีท่ีสะดือแดงนั้นให้นึกระวัง (omphalitis) ไว้ด้วย 14.อวยั วะเพศ และทวารหนัก : ในทารกเพศชายทีค่ รบกาหนดอณั ฑะทัง้ สองข้างจะลงมาอยใู่ นถงุ อัณฑะ หนงั ห้มุ องคชาติมักจะติดแน่น (physiologic phimosis) แต่ทารกจะถา่ ยปัสสาวะพุ่งได้ดี บางครั้งพบน้าในถุง อัณฑะได้ (hydrocele) ซึ่งจะค่อย ๆ ยุบหายไป ในทารกเพศหญิง labia majora 2 ข้างจะมาชิดกัน ลักษณะภายนอกของอวัยวะเพศน้ันใชบ้ อกอายุครรภ์ (gestational age) ของทารกได้ บางครั้งอาจพบมูก ขาวหรือมีเลือดออกมาเป็น vaginal discharge ได้ เป็นผลจากฮอร์โมนเพศท่ีผ่านมาจากมารดา บางคร้ัง อาจพบลักษณะอวัยวะเพศ กากวมผิดปกติได้ (ambiguous genitalia) ทารกปกติจะถ่ายข้ีเทา (meconium) ภายใน 24 ชว่ั โมงหลงั เกดิ ควรตรวจดูกน้ ทกุ รายใหแ้ น่ใจว่าไม่มี imperforate anus 15.แขนและขา : การตรวจแขนอาจพบ (brachial plexus palsy) จากการคลอดยาก ติดไหล่ ดึงคลอด ออกมาลาบาก อาจเป็นได้ทงั้ แบบ C5-6 nerve root (Erbd uchenne) และ Klumpke’s (C8T1T2) การตรวจขาอาจพบเท้าปุกจากทา่ ที่อยู่ในครรภ์ (positional club) หรือถ้าผิดปกตมิ ากอาจเป็น (talipes equinovarus) ควรตรวจข้อสะโพกดูว่ามีการหลุดหรือไม่ (Congenital hip dislocation) ควรจะทาใน ทารกทุกราย วิธีตรวจ ให้ทารกนอนหงายราบกับพื้น งอเข่าท้ังสองข้าง ประมาณ 90 ใช้มือผ้ตู รวจจับต้น ขาทั้ง 2 ข้าง ให้นิ้วกลางวางที่บริเวณ greater trochanter และน้ิวหัวแม่มืออยู่ด้านใน ค่อย ๆ กางขา ออก (abduction) ทาทลี ะข้างกอ่ น ขณะหมนุ จะรสู้ กึ สะดดุ (click) แสดงว่ามีขอ้ สะโพกหลุด 16.หลัง : ตรวจความตรงของแนวกระดูกสันหลัง ดูความสมบูรณ์ของผิวหนัง การมีรูเปิดของโพรง (spina bifida) หรอื ก้อนเน้อื โป่งจากแนวกระดกู สันหลัง (meningocele) ผวิ หนังนูน หรือ กระจุกขน รอยบมุ๋ ถุง นา้ หรือกอ้ นเนอ้ื ความสมมาตรของแก้มกน้ สังเกตขอ้ สะโพกทัง้ สองขา้ ง ขอ้ ต่าง ๆ งอไดม้ ากกวา่ ปกติ 17.การประเมินระบบประสาท (Reflex ท่ีสาคัญของทารก) สาหรับการตรวจทางระบบประสาทน้ัน แต่เดิน จะตรวจ primitive reflex เปน็ สว่ นใหญด่ วู ่ามีการตอบสนองท่ีผดิ ปกติหรือไม่ ไดแ้ ก่ ปฏิกริ ยิ าสะทอ้ นทางปาก (Oral Reflex) Rooting Reflex หากมีบางส่ิงมาสมั ผัสท่ีข้างแก้มจะค่อยๆ หันหน้าและขยับปากไปหาสิ่งที่มาสัมผัส เช่น เม่ือจะป้อนนม แล้วใช้หัวนมเขีย่ ข้างแก้ม ทารกก็จะคอ่ ยๆ หนั หนา้ ไปหาหวั นม และงับหัวนมได้ Sucking Reflex จะช่วยให้ทารกสามารถดูดนมได้ การกระตุ้นริมฝีปาก เมื่อทารกงับหัวนมได้ก็จะมี ปฏิกิรยิ าตอบสนองด้วยการใช้ลิ้นกับเพดานดุนเขา้ หากัน Swollowing Reflex เม่ือทารกดูดนมได้แล้ว ต่อไปก็จะกลืน ซึ่งปฏิกิริยานี้จะทาให้ทารกกลืนได้เองโดย อตั โนมัติ ปฏิกริ ยิ าเหล่าน้ีจะเกิดขน้ึ ต้ังแต่แรกคลอดจนถงึ 2-3 เดอื นแรก แลว้ จะคอ่ ยๆ หายไป

ปฏกิ ริ ิยาทางตา (Eye Reflex) Blink Reflex เมอ่ื มีอะไรมาโดนตา หรือเข้ามาใกลต้ า กจ็ ะกะพริบตาทนั ที Pupil Reflex เมื่อมีแสงมากระทบท่ีม่านตา หรือเวลาท่ีจ้องมองแสงไฟ ม่านตาจะค่อยๆ หดลง เหมือน เป็นการปอ้ งกนั ไม่ให้แสงเขา้ นยั นต์ ามากเกนิ ไป The dolls eye response ทารกสามารถกลอกตาไปมา เพื่อมองหา หรือมองตามสิ่งท่ีเคล่ือนไหวได้ ต้งั แต่ 2-3 วันแรก ปฏกิ ิริยาเหลา่ นี้ เกิดขึ้นตัง้ แต่แรกคลอด และคงอยู่ตลอดไป ปฏกิ ิริยาโมโร (Moro Reflex) ปฏิกิริยาตอบสนองทันที คือแขนขาจะเหยียดและกางออก หลังจากน้ันจะโผเข้าหาเหมือนจะโอบกอด ในขณะทวี่ างทารกนอนลงอย่างกะทันหนั ทารกจะตกใจ และแสดงอาการสะดุ้ง หรือผวาออกมา Moro Reflex ทารกหลังคลอดจะมีให้เห็น เพื่อเป็นการบ่งบอกให้รู้ว่าลูกมีพัฒนาการสมบูรณ์ เป็นภาวะ ปกติ จะหายไปเมอื่ อายุ 6 เดือน ปฏกิ ิรยิ า Grasping reflex สอดน้ิวมอื ของเขา เขา้ ไปในฝ่ามอื ของทารก ทารกจะกานิ้วไวแ้ นน่ มาก จะหายไปประมาณ 3 เดือน ปฏิกริ ิยา Plantar grasp reflex เมอ่ื ใชน้ ว้ิ มอื กดไปทเ่ี ทา้ ของทารกทารกจะงุ้มนวิ้ เทา้ ทันที จะหายไปประมาณ 8 เดอื น ปฏิกริ ยิ า Tonic neck reflex จับแขนและขาของทารกเหยียดออกทารกจะงอแขนขาอีกข้างและหันหน้าไปด้านที่เหยียด (ฟันดาบ) จะ หายไปประมาณ 4 เดือน ปฏิกิรยิ า Babinski’s reflex นิ้วหัวแม่เท้าจะกระดกข้ึนและนิ้วอื่นๆ จะกางออกเม่ือขีดเท้าจากด้านส้นเท้าขึ้นมาปลายเท้าเป็นรูปตัว J จะหายไปประมาณ 1 ปี ปฏกิ ริ ยิ า Stepping /Dancing reflex จับทารกยนื ขน้ึ ให้เท้าแตะพน้ื ทารกจะยกเทา้ กา้ วเหมอื นเดิน จะหายไปประมาณ 4-7 เดือน

การพยาบาลทารกแรกเกดิ ทนั ที 2 ชวั่ โมงหลงั คลอด 1. การประเมนิ สภาวะทัว่ ๆ ไปของทารกแรกเกดิ a. สังเกตลักษณะทว่ั ไปวา่ มกี ารเจรญิ เติบโตเหมาะสมกบั อายคุ รรภห์ รอื ไม่ มีความผิดปกติหรือความ พิการของอวัยวะตา่ ง ๆ ตง้ั แตศ่ ีรษะจรดเท้าหรือไม่ ดังนี้ -ศรี ษะ มรี ูปรา่ งปกตหิ รอื ไม่ -ใบหน้า สังเกตว่าลักษณะใบหน้าเท่ากัน 2 ข้าง หรือไม่ มีลักษณะอัมพาตบนใบหน้า (Facial palsy) หรอื ไม่ -ตา ลมื ตาได้ดีหรือไม่ ลักษณะตาโดยทว่ั ไปมีตาบวมหรอื มี Discharge หรอื ไม่ -ปาก มี Cleft lip หรอื ไม่ -นิ้วมือ นว้ิ เทา้ มลี กั ษณะน้วิ ติดกันหรอื นว้ิ เกนิ หรอื ไม่ -การเคล่ือนไหวกระดูกแขนขาปกติ หรอื ไม่ -ผิวหนัง มีผนื่ ตมุ่ แดง รอยถลอกหรือไม่ -อวยั วะเพศ สงั เกตว่ามลี กั ษณะก้ากึง่ หรือไม่ -ทวารหนัก ดูวา่ มีการอดุ ตนั หรือไม่ b. การประเมิน V/S ได้แก่ T (ปกติ 36.5 -37.5°C) HR (ปกติ 120 -160 ครั้ง/นาที) RR (ปกติ 40- 60 ครงั้ /นาที) ยกเว้น BP ไมต่ ้องวัด ถ้าพบผิดปกติให้การช่วยเหลอื และรายงาน แพทย์ c. ช่ังนา้ หนักและวดั ความยาว วัดรอบอก วดั รอบทอ้ งและวดั เสน้ รอบวงศรี ษะ 2. การทาสัญลักษณ์แยกทารก โดยเขียนชื่อ - สกุล ของมารดา เพศ เวลาคลอดลงบนแผ่นผ้าเล็กๆ หรือ Tape นาป้ายน้ีให้ผู้คลอดอ่านและยืนยนั ความถูกต้อง แล้วนาไปผกู ตดิ กับข้อมอื ของทารก เพ่ือให้ทราบว่า เป็นบุตรของใครกอ่ นนาทารกออกจากเตียงคลอดเพ่ือกันความผดิ พลาด 3. การควบคุมอุณหภูมิ ควรเช็ดดัวให้แห้งโดยเฉพาะศีรษะซ่ึงมีเลือดมาเล้ียงมาก ให้นอนบนท่ีปูด้วยผ้าที่อุ่น และใหก้ ารพยาบาลใต้เคร่ือง Radiant warmer สวมเสอื้ ผ้าหรือห่อตัวให้ อบอุ่น ไม่ให้นอนใกลท้ ิศทางลม พดั ผ่าน ควรวัดอุณหภูมิทางทวารหนักนาน 3 นาที (ครั้งแรก เพ่ือประเมินรูทวาร หลังจากนั้นควรวดั ทาง รักแร้หรือวิธีอื่น) ถ้าพบว่า T < 36.5 °c ให้ความ อบอุ่นโดย Radiant warmer ต่อและลดตัวนาความ ร้อนออกจากรา่ งกายทารก 4. การดูแลเกี่ยวกับตาเม่ือทารกผ่านช่องทางคลอดอาจทาให้เช้ือเข้าสู่ตาเกิดตาอักเสบ ถ้ามีเช้ือGonococci อยู่หรือเรียกว่า Ophthalmic neonatorum ถ้ารักษาไม่ทันอาจทาให้ตาบอดได้การหยอดตาโดยหยด 1% AgNOj ข้างละ 1 หยดท่ี Conjunctiva sac (ไม่ควรหยอดลงบน Cornea) ใช้สาลีซับเอาน้ายาที่เกิน ออก ทิ้งไว้ 15 วินาที จึงล้างออกด้วย NSS เพื่อลดการเกิด Chemical conjunctivitis บางแห่งอาจป้าย ตาด้วยยาด้านจุลชีพแทน เช่น Erythromycin 0.5 %, Tetracycline 1% หรือ Terramycin eye ointment 5. การให้ Vitamin K, 1 mg. IM เพอื่ ปอ้ งกนิ ภาวะเลือดออก 6. เช็ดสะดอื ใช้สาลีชบุ Triple dye และสงั เกตวา่ มเี ลือดซมึ หรอื ไม่ 7. การสง่ เสรมิ สมั พันธภาพระหว่างมารดาและทารก โดยตอ้ งปฏิบตั ดิ งั ต่อไปนี้

7.1 แจง้ มารดาทราบถึงเพศและอาการของบุตรทนั ที ในรายปกติ 7.2 นาทารกมาวางใกลม้ ารดาหรือให้มารดาไดส้ ัมผัสภายใน 30-45 นาที แรกคลอด 7.3 ระยะ 2 ชัว่ โมงแรก ใหม้ ารดาสัมผัดทารกโดยใช้วิธกี าร ดงั นี้ 7.3.1 เริ่มจากใชน้ ิว้ มอื แตะศรี ษะแขนขา และใชฝ้ า่ มือลูบไลใ้ ปตามลาตวั 7.3.2 โอบกอดหรืออุม้ ทารกไวใ้ นวงแขน ถา้ ทาได้ 7.3.3 ให้มีปฎิสัมพันธ์ต่อกันก่อนท่ีจะนาทารกไปให้การพยาบาลอย่างอื่น และไม่ควรหยอดตา ด้วย 1% Silver nitrate จนกว่าจะพนั Sensitive period คอื 30-45 นาที หลงั คลอด เพ่ือใหม้ ี Eye to eye contact 7.4 ใหโ้ อกาสมารดาได้ซกั ถามถึงอาการและสภาพทว่ั ไปของบุตร โดยพยาบาลยินดีให้ ความรายละเอียด และตอบคาถามด้วยความจรงิ ใจ เต็มใจ เพ่ือให้มารดาเกิดความม่นั ใจ สบายใจ การพยาบาลทารกแรกเกดิ ประจาวนั 1. การควบคมุ อณุ หภูมกิ าย 2. การดูแลระบบทางเดนิ หายใจ 3. การป้องกนั การติดเชือ้ (เช็ดตา และเช็ดสดือ) 4. การดูแลเร่อื งอาหาร 5. การใหว้ คั ซนี 6. การดูแลเร่อื งความสะอาด (อาบน้า ทาความสะอาดรา่ งกาย) 7. การตรวจร่างกายทารกอยา่ งละเอยี ด (ศรี ษะถงึ เท้า) 8. การสง่ เสริมการสร้าง สายสมั พันธ์ทารกและครอบครวั (Bonding and Attachment) 9. การตรวจคัดกรองทารกแรกเกิด 1. การควบคมุ อณุ หภูมิกาย ประเมินอุณหภูมิทางทางรักแร้ ทุก 4 ชั่วโมงอยู่ในระดับปกติ คือ 36.5 –37.5 C อุณหภูมิที่ดีท่ีสุด สาหรับทารก คือ 37 c ป้องกนั การสูญเสยี ความร้อน เชด็ แห้ง ห่อผ้าให้อบอนุ่ ใส่เสือ้ ผา้ อุปกรณ์ของใช้เหมาะสม เชน่ หมวก ถุงเทา้ ถงุ มือ ผา้ ห่ม ผา้ ขนหนู ไมเ่ ปิดแอร์หรอื พัดลม 2. การดูแลระบบทางเดินหายใจ จัดทา่ นอนท่ีเหมาะสม <12 Hrs.นอนหงายศีรษะต่า / นอนตะแคงศรี ษะต่า >12 Hrs. นอนหงายศรี ษะสูง / นอนตะแคงศีรษะสูง จัดให้ลาคอทารกอยู่ในท่าที่เป็นกลาง (Neutral position) โดยใช้ผ้าหนุนที่ต้นคอหรือหัวไหล่สูง 1 – 2 น้ิว ดูด เสมหะในปากและคอด้วยลูกสบู ยางแดง เมื่อมีเสมหะหรือนา้ ลายมาก สงั เกตลักษณะการหายใจ และนับอตั ราการ หายใจทุก 4 ชัว่ โมง

3. การปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ (เชด็ ตา และเชด็ สดอื ) เช็ดตาเชด็ สะดือวันละ 2 ครง้ั เชา้ เยน็ - ล้างมือใหส้ ะอาดเช็ดให้แห้งสวมถงุ มือ -ทาความสะอาดตาด้วยสาลี 2 กอ้ นในถ้วยด้วย 0.9 % NSS. หรือนา้ ต้มสุก บิดหมาดๆ ใช้มอื จบั ดา้ นนอกของสาลีเช็ดจากหัวตาไปหางตาไมเ่ ช็ดย้อนกลบั -ทาความสะอาดสะดือดว้ ย 70% Alcohol หรือ Triple dye สะดอื ยังไม่แหง้ เช็ดจากขั้วปลาย สะดอื ไปหาโคน สะดือแห้งโคนไปหาปลายสะดือ 4. การดูแลเรือ่ งอาหาร เน้นให้นมมารดาตลอด 6 เดือนโดยไม่ต้องให้น้าหรืออาหารเสริม และให้นมแม่ร่วมกับอาหารเสริมนาน จนถงึ 2 ปี หรอื มากกวา่ ควรงดนมผสม ชัง่ นา้ หนักวันละครง้ั น้าหนกั ไมค่ วรลดลงเกิน 10% ของนา้ หนกั ตวั ทารก 5. การใหว้ คั ซนี การฉีดยา BCG (บาซิลลัสกาลแม็ต-เกแร็ง - bacille Calmette-Guerin) ชนิดของวัคซีนเป็น live attenuated vaccine เพือ่ ป้องกนั เชือ้ วณั โรค ขอ้ บ่งชี้ ท า ร ก แ ร ก เ กิ ด ทุ ก ค น ร ว ม ท้ั ง ท า ร ก ท่ี เ กิ ด จ า ก แ ม่ ที่ ติ ด ชื้ อ HIV ขนาดและวธิ ใี ช้ ฉีด 0.1 มล. เขา้ ในช้ันผิวหนงั (intradermal) ทไ่ี หลซ่ า้ ย ปฏกิ ริ ิยาจากวคั ซีน Local reaction หลังฉีดประมาณ 2-4 สปั ดาห์ จะมตี ุ่มแดงนูนขึ้นบรเิ วณที่ฉดี ต่อมาจะกลายเปน็ ตุ่ม หนองแล้วแตกออกเป็นแผล แผลจะเป็นอยู่นาน 4-6 สัปดาห์ แล้วจะหายเหลือเป็นแผลเป็น (BCG scar) อาจพบ ปฏิกิรยิ าทร่ี นุ แรง เชน่ ฝใี นชนั้ ใต้ผิวหนงั ตอ่ มน้าเหลอื งใกลท้ ี่ฉีดโต วิธกี ารฉีด 1. ลา้ งมอื และเช็ดมอื ให้สะอาด เตรียมยาฉดี บรเิ วณไหล่ซา้ ยของทารก 2 . ฉดี ตาแหน่งผวิ หนงั บรเิ วณสว่ นบนของกล้ามเน้อื ตน้ แขน 3. ฉีดเข้าช้ันผิวหนัง (intradermal) 0.1 ml ดันน้ายาเข้าไปช้าๆให้โป่งนูนเท่าเม็ดถ่ัวเขียว สังเกต อาการหลังฉีด คาแนะนา 1. รกั ษาผิวหนังบรเิ วณท่ฉี ีดให้สะอาด 2. ใช้สาลีชุบนา้ ตม้ สกุ ท่ีเย็นแล้วเช็ดผวิ หนงั รอบๆบรเิ วณทฉ่ี ีด ซับให้แหง้ 3. ห้ามแกะเกา บ่งตมุ่ หนอง 4. ถา้ ตาแหน่งท่ีฉีดเป็นตมุ่ นนู แตกเป็นฝี มีหนองไหลจากแผล ต่อมน้าเหลอื งบรเิ วณทฉ่ี ีดมีการอักเสบ โตขน้ึ ให้ปรกึ ษาแพทย์ 6. การดแู ลเรอื่ งความสะอาด (อาบน้า ทาความสะอาดร่างกาย) อาบน้าเช้า-เย็น สระผมวันละหน่ึงคร้ัง ห้ามโรยแป้ง หรือผงฝุ่น (หากจาเป็นต้องทาแป้งระวังอย่าให้โดน สะดือ) ควรอาบในบริเวณที่ไม่มีลมโกรก อาบคร้ังละ 5-7 นาที อาบน้าเฉพาะส่วนไม่นาทารกใส่ในกะละมัง และ สังเกตลักษณะผิวหนงั ของทารก ตรวจสอบอณุ หภูมิของน้าก่อนอาบทุกคร้ัง ถา่ ยอุจจาระเช็ดด้วยสาลีชุบน้าสะอาด เชด็ จากบนลงลา่ ง หา้ มเชด็ กลับไปกลับมา ดูแลเปลยี่ นผ้าออ้ มทกุ ครัง้ ทเี่ ปยี กชนื้

7. การส่งเสรมิ การสรา้ ง สายสัมพันธ์ทารกและครอบครวั (Bonding and Attachment) สร้างสัมพันธภาพระหว่างทารกกับบิดา มารดาและครอบครัว โดยแนะนาให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการ ดูแลทารกแรกเกิดกระตุ้นให้ดูดนมมารดา การโอบกอดสังเกตอาการทารกจากพฤติกรรมที่แสดงออก ร้องหวิ -อาจร้องเบาหรอื ดงั เพราะอาจร้องนาน มักดูดนิ้วมือ ร้องเหงา- ควรใช้ระบบ Rooming-in รอ้ งไมพ่ อใจ- เชน่ อากาศรอ้ นไป เย็นไป ผา้ ออ้ มเปยี กแฉะ รอ้ งเจ็บ- เสยี งแหลม รอ้ งปวดทอ้ ง- เสียงแหลม งอขา หลังแอน่ 8. การตรวจคดั กรองทารกแรกเกิด ทารกคลอดครบ 48 ชั่วโมง ตอ้ งเจาะเลือดตรวจ - การตรวจหาภาวะพรอ่ งธัยรอยด์ฮอรโ์ มน (TSH) - การตรวจหาภาวะความผดิ ปกตขิ องการเผาผลาญ Amino acid (Phenylketonuria ; PKU) ตวั อยา่ งขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาล 1. ทารกมีโอกาสเกิดภาวะอณุ หภมู ิรา่ งกายตา่ กวา่ ปกตเิ นื่องจากการสูญเสยี ความรอ้ นของร่างกายและการปรบั ตวั ยงั ไม่ดี (โดยมขี ้อมูลสนับสนุนที่พิจารณาจาก การวัดอุณหภูมกิ าย สงั เกตมือเท้าซีดเขียว เย็น ตัวเย็น ศีรษะเปียก ชื้น) วตั ถุประสงค์ : ทารกสามารถคงไวซ้ ่ึงอณุ หภูมปิ กตขิ องรา่ งกายได้ เกณฑก์ ารประเมินผล : อณุ หภูมิรา่ งกายอยทู่ ี่ 36.5-37.5 องศาเซลเซยี ส : ไม่มีอาการปลายมอื ปลายเทา้ เขียว ตัวเยน็ กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ความอบอ่นุ และปรบั อุณหภมู ิหอ้ งใหอ้ ยูใ่ นระดับ 28 – 30 องศาเซลเซยี ส ตง้ั แต่ก่อนคลอดทารก 2. เช็ดศีรษะและลาตัวด้วยผ้าแห้งนุ่มและอุ่นทันทีที่ทารกคลอดออกมาทั้งตัวแล้ว เพื่อลดการสูญเสีย ความรอ้ นจากการระเหย (evaporation) 3. ให้ทารกนอนภายใต้เครื่องแผ่รังสีความร้อน (radiant warmer) บนผ้านุ่มและอุ่นขณะท่ีสังเกตการ หายใจ และสีผิวทารก และระวังไม่ให้ทารกสมั ผัสกับลมเย็นจากเคร่ืองปรับอากาศโดยตรงหรืออยใู่ กลผ้ นงั ที่มคี วาม เย็น 4. นาผ้าท่เี ปียกออกจากตัวทารกโดยเรว็ เพ่อื ลดการสญู เสยี ความรอ้ น 5. ให้ทารกนอนบนอกมารดาโดยเรว็ และปดิ ตัวทารกไวด้ ว้ ยผา้ อุ่นขณะทา bonding 6.วัดอณุ หภูมทารกจนจะมอี ณุ หภมู ิคงทป่ี ระมาณ 4 ชว่ั โมง 7. การสมั ผสั ทารกตอ้ งทาและเครื่องมือต่างๆ ให้อนุ่ ก่อนเสมอหลงั คลอด

2. เส่ียงต่อภาวะอุณหภมู ิของร่างกายต่ากวา่ ปกติเน่อื งจากศูนยค์ วบคุมอุณหภมู ิยังทางานได้ไมส่ มบรู ณ์ ข้อมูลสนับสนุน S: - O: สัญญาณชีพ Temperature = 36.5ºC, Pulse rate = 146/min, Respiratory rate = 56 /min, Oxygen saturation = 97 % A: ทารกแรกเกิดศูนย์ควบคุมความร้อนในสมองส่วน Hypothalamus ยังทาหน้าที่ไม่สมบูรณ์ พ้ืนที่ผิว ของร่างกายมากเม่ือเทียบกับน้าหนักตัว ไขมันใต้ผิวหนังมีน้อย ทาให้สูญเสียความร้อนออกจากร่างกายได้ง่าย รา่ งกายผลิตความร้อนไดน้ อ้ ย จากไขมันสีนา้ ตาล (Brown fat) มีนอ้ ย วัตถุประสงค์ ทารกสามารถควบคุมและคงไว้ซึง่ อุณหภมู ปิ กติของรา่ งกายได้ เกณฑ์การประเมนิ ผล 1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ subnormal temperature เช่น ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้า เขียว ซมึ ไมด่ ูดนม 2. สั ญ ญ า ณ ชี พ ป ก ติ BT = 36.8 - 37.2 C, HR = 120-160 /min, RR = 40-60 /min, O2 saturation > 95% กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ subnormal temperature เชน่ ตวั เย็น ปลายมือปลายเท้า เขยี ว ซึม ไม่ดดู นม 2. เตรียมอุปกรณส์ าหรบั ให้ความอบอุ่นแก่ทารกไวใ้ หพ้ ร้อมที่จะใชไ้ ด้ทันที ได้แก่ ผ้าห่อตวั ผา้ เช็ดตวั ตอู้ บ (incubator) เคร่ืองทาความร้อน (heater) หรือไฟต้ังส่องเพ่ือให้เกิดความอบอุ่น เป็นต้น เน่ืองจากทารกสูญเสีย ความร้อนไดง้ า่ ย 3. ปรับระดับอุณหภูมิภายในห้องให้อยู่ในระดับ 28-30 C ถ้าสามารถปฏิบัติได้ สาหรับห้องท่ีใช้ เครื่องปรับอากาศบริเวณเตียงนอนทารกควรใช้ไฟต้ังหรือไฟเพดานเพิ่มขึ้นเพื่อเพ่ิมอุณหภูมิให้สูงขึ้น อาจใช้เคร่ือง ทาความร้อนหรือต้มน้าให้เดือดภายในห้อง เพื่อช่วยให้อุณหภูมิห้องสูงข้ึนและเป็นการเพ่ิมความชื้นภายในห้อง อากาศควรถ่ายเทไดส้ ะดวก 4. จัดให้ท่ีนอน เตียง ตู้อบ ควรต้ังอยู่ห่างจากผนังห้องพอควร โดยเฉพาะผนังห้องที่เป็นกระจก แม้ว่า ทารกจะอยูใ่ นตู้อบกอ็ าจทาใหอ้ ุณหภมู ิของผวิ หนังทารกลดลงได้ 5. ใช้ผ้าเชด็ ตัวทารกให้แห้ง เพ่ือป้องกันการสญู เสียความรอ้ นจากการระเหย (evaporation) เน่อื งจากถ้า ตัวทารกเปียกและอยู่ในทท่ี ่ีมลี มพดั ผ่านจะทาให้สูญเสียความรอ้ นได้และห่อตัวด้วยผ้าที่แหง้ และอุน่ วางทารกบนที่ นอนหรือตู้อบท่ีเตรียมให้อุ่นไว้เป็นการป้องกันการสุญเสียความร้อนจากการแผ่รังสี (radiation) และการพาความ รอ้ น (convention) เพราะร่างกายท่เี ปียกชน้ื ด้วยน้าหรอื การสัมผสั กบั อากาศทเี่ ยน็ จะทาให้ทารกสูญเสียความรอ้ น ออกจากรา่ งกายและมภี าวะอณุ หภมู ิรา่ งกายตา่ ส่งผลให้การไหลเวียนเลอื ดไม่สะดวก 6. จัดเตียงให้มีผนังกั้นโดยรอบไม่เปิดเผยร่างกายโดยไม่จาเป็นและใช้ผ้าปูรองบนโต๊ะ เตียงหรือผ้ายาง ก่อนใหท้ ารกนอน เพื่อปอ้ งกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายโดยการสมั ผัสกบั สง่ิ ของท่มี อี ณุ หภมู ิตา่ ซ่ึงเป็น การป้องกันสูญเสยี ความรอ้ นจากการแผร่ งั สี (radiation)

7. วัดอุณหภูมิของร่างกาย เพ่ืออุณหภูมิร่างกายทารกขณะวัดให้ใช้ผ้าปิดลาตัวและแขน ขาของทารกไว้ เพ่ือให้ความอบอุ่นป้องกันการสูญเสียความร้อนจากการแผ่รังสี (radiation) ถ้าพบอุณหภูมิต่ากว่า 36.5๐C ควร ชว่ ยเหลือโดยการใหค้ วามอบอ่นุ แกท่ ารก 8. ควรทาให้มือและเครอ่ื งใช้ต่างๆ อ่นุ ก่อนท่ีจะสัมผัสรา่ งกายทารก เพอื่ ป้องกันการสูญเสียความรอ้ นจาก การนาความรอ้ น (conduction) จากมอื แพทยห์ รือมอื พยาบาลทมี่ ีอุณหภมู ติ า่ กวา่ 9. บันทกึ อาการและการปฏิบตั ิการพยาบาลเพือ่ สามารถให้การพยาบาลได้อยา่ งต่อเนือ่ ง เหมาะสมและใช้ เปน็ หลกั ฐานในการปฏิบัตกิ ารพยาบาล

รายการอา้ งอิง ประภทั ร วานชิ พงษพ์ ันธ์. (2560). ตาราสูติศาสตร์. กรงุ เทพฯ: ภาควิชาสูตศิ าสตร์-นรีเวชวิทยา คณะ แพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล. ระภัทร วานชิ พงษพ์ ันธ.์ (2560). ตาราสตู ศิ าสตร์. กรุงเทพฯ: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรเี วชวทิ ยาคณะ แพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล. พธู ตณั ฑไ์ พโรจน.์ (2558). OB & GYN update & practical XI. กรงุ เทพฯ: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวช วิทยา.คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั . เพิม่ ศักด์ิ สุเมฆศร.ี (2557). การดูแลปรกิ าเนิดอยา่ งมีคุณภาพ. กรุงเทพฯ: ยูเนย่ี น ครเี อชัน่ . อาไพ จารุวัชรพาณิชกุล. (2558). สาระหลักทางการพยาบาลมารดา ทารกแรกเกดิ และการผดงุ ครรภ์ เลม่ ที่ 1. เชียงใหม่ : โครงการตารา คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยเชียงใหม.่ Georgadaki, K.; Khoury, N.; Spandidos, D.A.; Zoumpourlis, V. The molecular basis of fertilization (Review). Int. J. Mol. Med. 2016, 38, 979–986. Mckinney, E.S. (2018). Maternity-child nursing (5th ed). canada: Elsevier. https://search.ebscohost.com/login.aspx?authtype=ip,uid&profile=ehost&group=main&de faultdb=e000tww http://search.ebscohost.com/login.aspx?authtype=ip,uid&profile=ehost&defaultdb=e600 t ww http://www.rtcog.or.th/ , http://kb.psu.ac.th/psukb/bitstream/2553/4618/5/204030.pdf