5.5 Urinary tract infection in pregnancy

การติดเชอ้ื ระบบทางเดนิ ปัสสาวะในสตรีตงั้ ครรภ์ (Urinary tract infection in pregnancy) AJ. Hongsavadee Yothathip

การเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินปสั สาวะขณะต้งั ครรภ์ 1. ขนาดของไตขยายใหญ่ข้ึน Glomerular filtration rate เพิ่มข้นึ 2. Renal plasma เพ่มิ ขน้ึ 3. Renal glysuria, Protienuria บ่อยขึ้น 4. เกดิ การค่ังของโซเดียมมากข้ึน มีน้าปสั สาวะในไต ทอ่ ไตค้างนาน

Urinary tract infection; UTI ปัจจัยเสี่ยง 1. Young age pregnancy 2. Late ANC 3. Smoking 4. Primigravida 5. Pregestational DM 6. มีประวัตติ ิดเชอ้ื ทางเดนิ ปัสสาวะ 7. ภาวะโลหิตจาง

Urinary tract infection; UTI ภาวะแทรกซอ้ น ผลต่อมารดา > Pyelonephritis, Anemia, Septicemia, Respiratory distress syndrome, Acute renal failure , Chorioamnionitis, PROM, Preeclampsia Primary cesarean section rate ผลตอ่ ทารก > Preterm delivery, Low birth weight, Stillbirth/ neonatal death

Urinary tract infection; UTI มี 2 ชนิด 1. การติดเชอ้ื ทางเดนิ ปสั สาวะแบบไม่แสดงอาการ (Asymptomatic bacteriuria) 2. การตดิ เช้อื ทางเดนิ ปสั สาวะแบบแสดงอาการ (Symptomatic bacteriuria)

1.Asymptomatic bacteriuria หมายถงึ มกี ารติดเชอื้ แบคทเี รียในร่างกายแตไ่ ม่แสดงอาการ การวนิ ิจฉัย 1) 2 consecutive voided urine specimens พบเชอ้ื แบคทีเรยี ก่อโรคชนดิ เดยี วกนั ปริมาณเชอ้ื มากกวา่ หรือเทา่ กบั 10 กา้ ลงั 5 cfu/ml หรอื เท่ากบั 100,000 ตวั /มล. 2) catheterized urine specimens เพาะเช้อื พบแบคทีเรยี ก่อโรคชนิดเดยี วกนั ปริมาณเชอื้ มากกวา่ หรือเทา่ กับ 10 กา้ ลัง 3 cfu/ml หรือเท่ากบั 1,000 ตัว/มล. ตรวจปัสสาวะหากพบ squamous epithelial cells มากกวา่ 15-20 /HPF แนะนา้ ให้เกบ็ ใหม่

1.Asymptomatic bacteriuria คา้ แนะนา้ ส้าหรบั การคัดกรองส้าหรับผปู้ ่วยแบบไมแ่ สดงอาการ - แนะน้าให้ให้มาฝากครรภ์ครั้งแรกในชว่ ง 12-16 สปั ดาห์ กรณีทมี่ าฝากครรภช์ ้า ควรเกบ็ ปสั สาวะ สง่ ตรวจการเพาะเชือ้ ทุกราย (The American Academy of Family Physicians และ The U.S. Preventive Service Task Force) - คัดกรองโดยส่งเพาะเช้อื จากปสั สาวะ อยา่ งนอ้ ย 1 ครง้ั ช่วงแรกของการตงั้ ครรภ์ (The Infectious Disease Society of America)

1.Asymptomatic bacteriuria การรกั ษา หญิงตัง้ ครรภท์ ต่ี ิดเช้ือในทางเดินปัสสาวะควรได้รบั การรักษาทกุ รายโดยไม่คา้ นงึ วา่ จะมอี าการ แสดงหรอื ไม่ เพอ่ื ลดการภาวะแทรกซอ้ นรนุ แรงจากกรวยไตอกั เสบ อาจพจิ ารณาใชย้ าปฏิชีวนะตามเชอื้ E.coli แนะน้า Fosfomycin เชือ้ นปี้ ระมาณ 20-40% ดอื้ ต่อยา Ampicillin และ Amoxicillin Group B streptococcus (GBS) แนะนา้ ยากลุม่ Penicillin ; Ampicillin, Cefazolin จา้ เปน็ ต้องให้หลอดเลอื ดดา้ เน่ืองจากมคี วามสัมพนั ธ์กับการติดเชื้อจากมารดาสทู่ ารกด้วย (Vertical transmission) และควรได้กอ่ นท่ีจะคลอดอยา่ งนอ้ ย 4 ชั่วโมง

1.Asymptomatic bacteriuria ยา ATB ขนาดยาท่ีใช้ Amoxycillin 3 g. รบั ประทานคร้งั เดียว Cephalexin 500 mg oral ทุก 8 ชม. 3-7 วนั Nitrofurantoin 500 mg oral ทกุ 6 ชม. 3-7 วัน Fosfomycin 200 mg รบั ประทานครง้ั เดียว 100 mg oral ทุก 12 ชม. 5-7 วนั 3 g. รับประทานครง้ั เดยี ว

1.Asymptomatic bacteriuria ยา ATB ขนาดยาที่ใช้ Ampicillin 250 mg IV ทกุ 8 ชม. 3 วนั Cefphalosporin 250 mg IV ทุก 6 ชม. 3 วนั Ciprofloxacin 250 mg IV ทุก 12 ชม. 3 วัน Levofloxacin 250 or 500 mg IV ทุก 24 ชม. 3 วนั

1.Asymptomatic bacteriuria การติดตามอาการรกั ษาด้วยยาปฏิชีวนะจนครบ 1. ส่ง urine culture ภายใน 1-2 สัปดาห์ 2. มีโอกาสติดเช้ือไดอ้ กี (recurrent bacteriuria) คิดเป็นรอ้ ยละ 30 ควรเพาะเชื้อ หลังการรักษาซา้ เปน็ ระยะ เพื่อป้องกันการกลบั เปน็ ซา้

2.symptomatic bacteriuria 1. การติดเช้ือระบบทางเดนิ ปัสสาวะสว่ นล่าง (Lower UTI) ได้แก่ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ (Cystitis) หรือท่อปสั สาวะอักเสบ (Urethritis) อาการแสดง ได้แก่ ถ่ายปสั สาวะแล้วรู้สกึ แสบขดั (dysuria) , กลน้ั ปสั สาวะไมไ่ ด้ (urgency) ปสั สาวะบอ่ ย (frequent urination) หรอื ปวดเหนอื บรเิ วณหัวหนา่ ว (suprapubic pain) 2. การติดเชื้อระบบทางเดนิ ปสั สาวะสว่ นบน (Upper UTI) ได้แก่ กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis) อาการแสดง ได้แก่ ไขห้ นาวสัน่ (fever with chill) , ปวดบน้ั เอว (Frank pain) , คล่ืนไส้ อาเจยี น (nausea & vomiting) มีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นรนุ แรงได้

2.symptomatic bacteriuria ในรายท่ีเป็นรุนแรงจะ มีลักษณะทางคลินิกของการติดเชื้อใน กระแส เลือดร่วมด้วย เช่น ซึม ไข้สูง เจ็บบริเวณบ้ันเอว (costovertebral angle) ขา้ งใดข้างหนึ่ง

2.symptomatic bacteriuria กลุ่มทีต่ อ้ งเฝา้ ระวัง 1. Acute cystitis หากไม่ไดร้ บั การรกั ษาอย่างเหมาะสม ท้าให้กรวยไตอักเสบได้ รอ้ ยละ 40 รักษาเช่นเดยี วกบั Asymptomatic bacteriuria 2. Acute pyelonephritis เปน็ การติดเชือ้ ระบบทางเดนิ ปัสสาวะชนดิ รนุ แรง ทา้ ให้ เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ติดเชือ้ ในกระแสเลอื ด ระบบหายใจล้มเหลว ไตวาย ฉบั พลนั ควรส่งตรวจเพิม่ Urine culture, CBC Hemoculture, Cr, Electrolye, และอาจสง่ film chest x-ray ถ้าผู้ป่วยมีอาการเหนือ่ ยรว่ มด้วย

การป้องกันการติดเช้อื ของทางเดินปัสสาวะ 1. สุขอนามัย (hygiene) รักษาความสะอาดอวยั วะสบื พนั ธุ์ 2. การแตง่ กาย (clothing) สวมกางเกงชน้ั ในที่ระบายอากาศได้ดี ไม่รดั ตงึ ไม่นง่ั ไขวข้ า จะเบียดใหข้ าหนบี เกดิ การอักเสบสง่ ผลใหต้ ดิ เช้ือไดง้ ่าย 3. การดม่ื น้า (drinking water) ประมาณ 6-8 แก้วตอ่ วัน อกี ทัง้ ควรรับประทานอาหารที่ มีวติ ามนิ ซเี พราะวิตามนิ ซีจะชว่ ยใหร้ า่ งกายมีกลไกการต่อต้านเชือ้ โรคได้มากขึน้ 4. การขับถ่ายปสั สาวะ (urination) หลกี เลย่ี งการกลั้นปสั สาวะ เมอ่ื รสู้ ึกปวดปัสสาวะ ควรขับถ่ายปัสสาวะทันที 5. การใช้ยาปฏิชีวนะ(Antibiotics)ควรรับประทานให้ตรงตามแพทย์ส่ังจนครบตาม จ้านวน

Acute pyelonephritis เช้อื ท่ีพบบ่อยคือ E.Coli อาการและอาการแสดง คอื ไขส้ ูง หนาวส่ัน ปวดตอื้ ๆ ท่บี ้ันเอวขา้ งใดขา้ งหนึ่งหรอื ท้ัง 2 ขา้ ง ปัสสาวะแสบขดั กระปริดกระปรอย ผลตอ่ การต้ังครรภ์ คอื PIH, IUGR, Preterm, still birth การรกั ษา คอื รับไวร้ กั ษาในโรงพยาบาลทุกราย โดยมีแนวทางการรักษาด้วยยาตาม ตาราง



Acute pyelonephritis 1. ดูแลใหย้ า ATB ทางหลอดเลือดด้าตามแผนการรักษา 2. ดูแลใหส้ ารน้า IVF ตามแผนการรกั ษา 3. ประเมินสญั ญาณชพี และปรมิ าณปสั สาวะ 4. แนะน้าให้ดม่ื นา้ 2,000-3,000 ml. 5. แนะน้าไม่กลัน้ ปัสสาวะ 6. แนะนา้ รกั ษาความสะอาดอวัยวะสืบพนั ธ์อุ ย่างถูกตอ้ ง 7. ประเมินภาวะสขุ ภาพของทารกในครรภ์ 8. เฝ้าระวงั อาการเจบ็ ครรภ์คลอดกอ่ นกา้ หนด

Thank you