ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลขอ้ ที่ 3 สง่ เสรมิ ความกา้ วหนา้ ของการคลอดให้ดาเนนิ ไปตามปกติ ข้อมูลสนบั สนุน กจิ กรรมการพยาบาล S : มารดาบอกวา่ เจบ็ ครรภม์ ากข้นึ และถ่ขี น้ึ เร่ือยๆ 1.ประเมิน Uterine Contraction ทุก 30 นาทีหรือประเมินเมื่อผู้คลอดเจ็บถ่ีขึ้น มี O : PV Cervix Dilatation 7 cm Effacement มกู เลือด มนี า้ เดินเพอ่ื ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด 100% MA Station -1 (เวลา 09:00น.) 2.ประเมินทารกในครรภ์โดยการฟังเสียงหัวใจทารก เพื่อติดตามความผิดปกติของ ทารกในครรภ์ วตั ถุประสงค์ 3.PV ทุก 2ช่ัวโมง หรือเมื่อผู้คลอดเจ็บถ่ีขึ้น เพ่ือประเมินความก้าวหน้าของการ เพื่อใหก้ ารดาเนินการคลอดเปน็ ไปตามปกติไม่มี คลอด ภาวะแทรกซอ้ น 4. ดูแล On Foley’s catheterไม่ให้สายพับ งอเพ่ือลดการขัดขวางการหดรัดตัว ของมดลูกและขัดขวางการเคล่ือนต่าของส่วนนาทารก ทาให้ระยะเวลาของการ เกณฑ์การประเมินผล คลอดยาวนานผดิ ปกตไิ ด้ 1.ประเมิน Uterine Contraction ในระยะ latent phase 5.จัดทา่ นอนตะแคงซ้ายเพื่อสง่ เสริมการไหลเวียนเลอื ดไปเลย้ี งมดลูกได้ดขี ึ้น Interval อยู่ในช่วง 5-10นาที Duration อยู่ในช่วง 30-45 วินาที , Active phase อยู่ในช่วง 3-5นาที Duration อยู่ ในช่วง 40-60 วนิ าที 2.ในระยะ Active phase ครรภ์แรกปากมดลูกเปิดขยาย 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ใช้ระยะเวลาประมาณ 5ช่วั โมง 3.บันทกึ Partograph ไมต่ กเสน้ Alert line 4.กระเพาะปัสสาวะวา่ งไม่โป่งตึง 5.สว่ นนามีการเคลอื่ นตา่
ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ท่ี 4วิตกกงั วลเกยี่ วกับการคลอด เนื่องจากขาดประสบการณใ์ นการคลอด ข้อมูลสนับสนุน กจิ กรรมการพยาบาล S :มารดาบอกว่า“รูส้ กึ กลัวเล็กน้อย เพราะตงั้ ครรภ์แรก” 1.ประเมินความวิตกกังวลและความกลัว ที่มีต่อการเจ็บครรภ์และการคลอดโดยการซักถาม O: -มารดาต้งั ครรภ์ G1P0 และสงั เกตพฤตกิ รรมเพ่ือเปน็ ขอ้ มูลในการวินจิ ฉยั และวางแผนการพยาบาลไดอ้ ย่างถูกต้อง -จากการสังเกตพบว่ามารดามีความเครียด วิตกกังวลสูง สี 2.อธิบายใหม้ ารดาเขา้ ใจวา่ การเจ็บครรภ์เปน็ กลไกตามธรรมชาตทิ ผี่ ู้คลอดทกุ คนต้องเผชิญซ่ึง หนา้ วิตกกังวลและแสดงท่าทางกลัว ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ เพ่ือให้สามารถผ่านความปวดจากการเจ็บครรภ์คลอดได้อย่าง เหมาะสมและชว่ ยลดความวิตกกังวลเก่ียวกับการคลอด วัตถปุ ระสงค์ 3.สง่ เสรมิ ความไวว้ างใจ โดยสร้างสัมพันธภาพท่ีดี เพ่ือให้มารดากล้าซักถามปัญหาหรือข้อ เพื่อใหม้ ารดาไดร้ บั การตอบสนองทางดา้ นจติ ใจ อารมณ์และ ข้องใจตา่ ง ๆ สังคมอยา่ งเหมาะสม 4.เคารพสิทธิและคานึงถึงฐานะความเป็นบุคคล เพื่อให้เกิดความ ร่วมมือ ในการ รกั ษาพยาบาล เกณฑ์การประเมินผล 5. ไม่เปดิ เผยร่างกายขณะใหก้ ารพยาบาล เพอ่ื เคารพสทิ ธใิ นตัวผู้ป่วย 1. มารดาลดความวิตกกังวลลง 6.สนบั สนุนใหญ้ าติมสี ่วนรว่ มในการดแู ล 2.มีพฤตกิ รรมระบายอารมณ์อยา่ งเหมาะสม ขณะเจบ็ ครรภค์ ลอดโดยเฉพาะในระยะ Active phase 7.ประเมินความวิตกกังวลและความกลัว ท่ีมีต่อการเจ็บครรภ์และการคลอดโดยการซักถาม และสงั เกตพฤติกรรมเพื่อเป็นข้อมูลในการวินิจฉัยและวางแผนการพยาบาลได้อย่างถูกตอ้ ง 8.ช่วยให้ผู้คลอดคลายความวิตกกังวลและกลัว มีความรู้สึกปลอดภัย เช่นเปิดโอกาสให้ ซักถาม อยู่เป็นเพื่อนปลอบใจให้กาลังใจ ปฏิบัติการพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ไม่แสดง อาการต่นื ตกใจเมื่อมเี หตุการณ์ฉุกเฉินเกิดขน้ึ หลีกเลย่ี งการตรวจภายในโดยไมจ่ าเป็น เพราะ จะทาให้เจ็บปวดและเกดิ ความกังวลมากขึน้
ระยะที่ 2 ของการคลอด 5. มโี อกาสเกิดระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนานเนือ่ งจากผู้ คลอดเบง่ ไมถ่ กู วิธี 6. สง่ เสรมิ ให้การคลอดในระยะท่ี 2ดาเนนิ ไปตามปกติ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 5 มีโอกาสเกดิ ระยะท่ี 2 ของการคลอดยาวนาน เนอื่ งจากผคู้ ลอดเบ่งไม่ถกู วธิ ี ขอ้ มลู สนับสนนุ กจิ กรรมการพยาบาล O:มารดาเบ่งหนา้ แดง อา้ ปาก และส่งเสยี งขณะเบ่ง 1.ประเมนิ ความก้าวหนา้ ของการคลอดโดยเฉพาะการเคล่ือนต่างของส่วนนา ถ้าส่วนนาไม่เคล่ือน ต่าตามเวลาทก่ี าหนดให้รีบรายงานแพทย์เพ่ือให้การช่วยเหลอื วตั ถุประสงค์ 2.ดแู ล On Foley’s catheterไม่ใหส้ ายพบั งอเพือ่ ลดการขดั ขวางการหดรัดตวั ของมดลกู และ เพอ่ื ไมเ่ กดิ การคลอดยาวนานในระยะที่ 2 ขัดขวางการเคลอื่ นต่าของส่วนนาทารก ทาให้ระยะเวลาของการคลอดยาวนานผดิ ปกติได้ 3.ดแู ลใหผ้ คู้ ลอดเบ่งอย่างถกู วธิ ีคือเมือ่ มดลกู เริ่มหดรดั ตัวให้มารดา สูดลมหายใจเข้าทางจมูกและ เกณฑก์ ารประเมนิ ผล ปากหายใจออกทางปาก1คร้งั เพอ่ื หายใจล้างปอดจากนน้ั สูดหายใจเขา้ ทางจมกู เตม็ ทีแ่ ลว้ กล้ัน 1.ผูค้ ลอดแบง่ ได้ถกู วธิ ี ไมเ่ ปิดปากขณะเบ่ง ไม่ยกขา หายใจไว้ ยกศรี ษะขนึ้ จนคางจรดหนา้ อก เบ่งลงก้นให้เต็มทน่ี าน 6 -10 วนิ าทแี ละสดู หายใจเข้า หนีบ ส่วนนาของทารกเคลอ่ื นตา่ ขณะเบ่ง ใหม่เบง่ ซา้ อกี ถ้ามดลกู ยังหดรัดตัวเเขง็ อยู่ เมื่อมดลูกคลายตัวใหห้ ยดุ เบง่ เพอ่ื ใหม้ ีแรงในการผลักดนั 2.ระยะท่ี 2 ของการคลอดไม่เกนิ 2 ช่วั โมง ทารกให้คลอดออกมาไดด้ ี 5.พดู ให้กาลังใจเม่ือผคู้ ลอดเบง่ ได้ถูกวธิ ีเพื่อให้เกดิ ความกระตือรือร้นในการเบ่งมากข้ึน 6.ดแู ลความสุขสบายของมารดาเพอ่ื ใหก้ ารคลอดดาเนินไปได้ดโี ดยการใหค้ วามร่วมมือจากมารดา 7.ชว่ ยตัดฝเี ยบ็ เพื่อลดระยะที่สองของการคลอด 8.จัดทา่ ส่งเสริมการคลอดโดยให้ผ้คู ลอดนอนหงายชนั เขา่ ศรี ษะสงู เพอ่ื ให้ผ้คู ลอดสามารถคลอดได้ ง่าย
ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลข้อท่ี 6 สง่ เสริมให้การคลอดในระยะที่ 2ดาเนินไปตามปกติ ขอ้ มลู สนับสนนุ กจิ กรรมการพยาบาล O: - มารดาคลอดบุตรเวลา 10:19 น. 1.ประเมินกระเพาะปสั สาวะ หากกระเพาะปสั สาวะเต็มทาใหข้ ดั ขวางการหดรัดตัวของมดลกู 2.กระตุ้นให้มารดาเบ่งขณะท่ีมดลูกหดรัดตัวและให้พักเมื่อมดลูกคลายตัว เมื่อมดลูกเร่ิมหดรัดตัวให้ -มแี ผลฝเี ยบ็ ด้านซ้ายของฝเี ยบ็ มารดา สูดลมหายใจเข้าทางจมูกและปากหายใจออกทางปาก1คร้ัง เพื่อหายใจล้างปอดจากน้ันสูด หายใจเข้าทางจมกู เต็มทแ่ี ล้วกลน้ั หายใจไว้ ยกศีรษะข้ึนจนคางจรดหน้าอก เบ่งลงก้นให้เต็มท่ีนาน 6 วัตถปุ ระสงค์ -10 วินาทีและสูดหายใจเขา้ ใหม่เบง่ ซา้ อกี ถา้ มดลูกยงั หดรัดตัวเเขง็ อยู่ เม่อื มดลูกคลายตวั ใหห้ ยดุ เพอ่ื ใหก้ ารคลอดในระยะท่ี2 ดาเนนิ ไปตามปกติ 3.ตัดฝีเย็บในเวลาท่ีเหมาะสม คือ มองเห็นฝีเย็บบางใส เป็นมัน ตัดฝีเย็บโดยใช้วิธี Medio- lateralis ตัดจากกลาง Fourchette เฉยี ง 45 องศา เกณฑก์ ารประเมนิ ผล 4.ใช้นิ้วช้แี ละนว้ิ หัวแม่มือขา้ งท่ีไม่ถนัดกดบริเวณท้ายทอยของทารกและประคองฝีเย็บไว้เพื่อป้องกัน 1.เสียเลอื ดไม่เกิน 500 cc การฉีกขาดของแผลฝเี ย็บเพิ่ม 2.กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่มี Bladder full 5.ดูแลใหไ้ ด้รบั ยา Syntocinon 10 Unit IM เม่อื ทารกคลอดไหลบ่ นเพือ่ เพมิ่ การหดรัดตัวของมดลูก 3.มารดาเบง่ คลอดไดถ้ กู ต้อง 6.ประเมินปริมาณเลือดทีอ่ อกจากการคลอด 4.การคลอดในระยะท่ี2ของมารดาครรภ์แรกใช้เวลา ประมาณ 2ช่วั โมง
ระยะท่ี 3 ของการคลอด 7. ส่งเสริมใหก้ ารคลอดระยะท่ี 3 ดาเนนิ ไปตามปกติ
ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลข้อท่ี 7 สง่ เสริมใหก้ ารคลอดระยะที่ 3 ดาเนนิ ไปตามปกติ ขอ้ มลู สนบั สนุน กิจกรรมการพยาบาล O: -ระยะเวลาของการคลอดรก 13 นาที 1.ประเมินอาการรกลอกตัว ได้แก่ -ประเมินcord signs พบว่าสายสะดอื คลายเกลียว คลาชพี จรไมไ่ ด้ และสายสะดอื เคลือ่ นต่าลงจากปาก -เลือดออกขณะคลอด 150 ml ช่องคลอด -ประเมนิ Uterine signs พบวา่ มดลกู หดรดั ตัวเป็นก้อนกลมลอยสงู อยู่ในระดบั ตา่ กวา่ สะดือเล็กน้อยมกั วตั ถุประสงค์ เอยี งไปทางขวา เพื่อใหก้ ารคลอดระยะท่ี 3 ดาเนนิ ไปตามปกติ -ประเมนิ Vulva signs พบว่ามเี ลือดไหลพรั่งพรูออกทางชอ่ งคลอด 2.ดแู ลช่วยใหม้ ารดาคลอดรกภายใน 30นาทีหลังคลอด เพื่อไมใ่ ห้ขดั ขวางการหดรดั ตวั ของมดลกู หลัง เกณฑ์การประเมินผล คลอด 1.เสยี เลอื ดไม่เกิน 500 cc 3. ช่วยทาคลอดรกด้วยวธิ ที ่ีถกู ตอ้ ง คอื คลอดรกโดยวิธี Modified Crede’s manuaverทาคลอดรก 2.กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่มี Bladder full หลงั จากรกลอกตัวสมบูรณแ์ ล้ว โดยใชม้ ือขวาจบั ยอดมดลกู คลึงมดลกู ใหแ้ ขง็ ตวั โกยมดลูกให้มาอยู่ 3.ระยะเวลาของการคลอดรกใช้ 30 นาที กลางหน้าท้อง ใช้องุ้ มือดันมดลกู ส่วนบนลงมาหาปุ่มกระดูก Sacrum โดยทามมุ 30 องศากบั 4.คลอดรกโดยวิธี Modified Crede’s manuaver Promontory of sacrum เมอื่ รกผ่านชอ่ งคลอดออกมา 2/3 ของรก ใชม้ อื ซา้ ยรองรบั รกไวแ้ ลว้ หมนุ อยา่ งถกู วิธี ไปทางเดียวกันเพือ่ ใหเ้ ยอ่ื ห้มุ เดก็ ลอกตัวได้ดี แล้วใชม้ ือข้างทด่ี ันเปล่ยี นมาโกยมดลกู บริเวณเหนอื หวั เห 5มดลกู กลมแขง็ หดรัดตวั ดี น่าป้องกันมดลูกปลิ้น 4.คลงึ มดลกู และไลก่ ้อนเลือดในโพรงมดลูกทนั ทภี ายหลงั การคลอดรก เพอื่ ใหม้ ดลกู หดรัดตัวดี
5.ประเมนิ การเพาะปสั สาวะใหก้ ระเพาะปัสสาวะว่าง หากกระเพาะปสั สาวะไม่ว่าง ใหส้ วนปัสสาวะทิ้ง เพอ่ื ช่วยใหม้ ดลกู หดรัดตัวดี ไมข่ ดั ขวางการหดรดั ตัวของมดลกู 5.ตรวจดชู ่องทางคลอดว่ามกี ารฉกี ขาดหรอื ไม่ แผลเปน็ อย่างไร โดยเฉพาะถ้ามกี ารทาสูตศิ าสตร์หัตถการ และให้เยบ็ ซอ่ มแซมแผลฝเี ยบ็ โดยเร็ว เพอื่ ป้องกันการสูญเสยี เลือด 6.ตรวจสอบสญั ญาณชีพทุก 15-30นาทีหลังคลอด เพื่อประเมินการไหลเวียนเลอื ดและการตกเลอื ด 7.สงั เกตและประเมนิ การเสยี เลอื ดทอี่ อดจากชอ่ งคลอดเพื่อตดิ ตามอาการของการเสียเลอื ดและสามารถใหก้ ารพยาบาล อย่างเหมาะสม 8.ตรวจดอู วัยวะเพศภายนอกและแผล เพอ่ื ทราบการเปล่ยี นแปลงของร่างกาย สามารถใหก้ ารพยาบาลอย่างทันถ่วงที และเหมาะสม 9.ดแู ลใหไ้ ด้รับสารนา้ ทางหลอดเลอื ดดา 5 % D N/2 1000 ml เพ่อื ป้องกันการตกเลอื ด
8. ออ่ นเพลีย เนอ่ื งจากสูญเสียพลงั งานระหว่างคลอด ระยะท่ี 4 ของการคลอด 9. มภี าวะตกเลือดหลงั คลอด เนอ่ื งจากมแี ผลบริเวณฝีเยบ็ 10. สง่ เสริมสัมพนั ธภาพและความรักใครผ่ กู พันระหว่างมารดา และทารก
ขอ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาลข้อท่ี 8 อ่อนเพลีย เน่อื งจากสญู เสยี พลงั งานระหวา่ งคลอด ขอ้ มลู สนบั สนนุ กิจกรรมการพยาบาล O:-จากการสังเกตมารดาหลังคลอดมีอาการอ่อนเพลีย 1.ประเมินอาการและอาการแสดงของการอ่อนเพลีย เช่น มารดานอนพักบนเตียง การ สญู เสยี เหง่อื มากในระยะคลอด ชว่ ยเหลือตวั เองลดลง -มีการงดน้างดอาหารในระยะคลอด (ตั้งแต่เวลา 2.ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4คร้ัง 30นาที 2ครั้ง และ 1ช่ัวโมงจนครบ 2ช่ัวโมง เพ่ือ 00.00 ) ประเมินการตกเลือด 3.ดูแลใหน้ อนพกั โดยปฏิบตั กิ ิจกรรมพยาบาลให้พร้อมในเวลาเดียวกัน เพื่อรบกวนมารดาหลัง วตั ถุประสงค์ คลอดให้นอ้ ยที่สดุ เพอ่ื ให้พักผ่อนได้เตม็ ท่ี เพื่อใหม้ ารดาหลังคลอดออ่ นเพลียลดลงและพักผ่อนได้ 4.จดั ส่ิงแวดลอ้ มใหเ้ ออื้ อานวยต่อการพักผ่อน ลดแสงและเสยี งทรี่ บกวน เพือ่ ให้พักผ่อนได้เต็มที่ และป้องกนั การเกิดอุบตั ิเหตุ เกณฑ์การประเมินผล 5.ดแู ลใหไ้ ด้รับสารนา้ ทางหลอดเลอื ดดา 5 % D N/2 1000 ml เพ่ือปอ้ งกันการตกเลือดและให้ 1.สหี นา้ สดชื่นขึ้น รา่ งกายได้รับสารน้าทเี่ พียงพอต่อรา่ งกาย 2.อ่อนเพลียลดลง 6.ดแู ลและแนะนาการรกั ษาทาความสะอาดรา่ งกายเพ่อื ให้ร้สู กึ สดช่นื ขึน้ 3.มารดาไดร้ บั สารนา้ หลงั คลอด 4.สัญญาณชพี อยูใ่ นเกณฑป์ กติ
ขอ้ วินิจฉัยทางการพยาบาลขอ้ ที่ 9 มภี าวะตกเลือดหลงั คลอด เนื่องจากมีแผลบริเวณฝีเยบ็ ขอ้ มูลสนับสนนุ กิจกรรมการพยาบาล O: -มแี ผลฝีเยบ็ ดา้ นซ้ายของฝีเยบ็ 1.ประเมนิ การหดรดั ตวั ของกล้ามเนอ้ื มดลกู เพราะถา้ กล้ามเนื้อไม่ดี อาจทาใหต้ กเลอื ดได้ -มเี ลือดออกทางชอ่ งคลอด 700 ml 2.ประเมินจานวนเลือดท่ีออกจากโพรงมดลกู โดยสังเกตจากสังเกตจานวนเลือดที่ออกจากช่องคลอด ทุก - BP 80/60 mmHg 2 ชัง่ โมง โดยใส่ผ้าอนามัยสงั เกตเลอื ดทอี่ อกจากช่องคลอด (ผ้าอนามยั 1 ผนื = 50 ซซี ี ) วัตถปุ ระสงค์ 3.ประเมินกระเพาะปัสสาวะ มีน้ากระเพาะปัสสาวะว่างหรือไม่ เพราะถ้ามีปัสสาวะเต็มจะขัดขวางการ ลดภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก หัดรัดตัวของมดลูก ทาให้มารดาตกเลือดได้ เมื่อตรวจพบมีปัสสาวะเต็ม ให้ปัสสาวะเองโดยทันที กระตุ้นใหถ้ ่ายปสั สาวะทกุ 4ชวั่ โมง เกณฑ์การประเมนิ ผล 4.กระต้นุ ให้ Breast feeding เพ่อื ใหม้ ดลกู หดรดั ตัวได้ดีขึ้น 1.มดลกู หดรัดตัวดี 5.หลังรกคลอดแล้ว ควรตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก และคลึงมดลูกให้แข็งตัว ไล่ก้อนเลือดท่ีอยู่ใน 2.ตรวจสอบบริเวณแผลไม่มีเลือดออกหรือ โพรงมดลกู ออกให้หมดป้องกันการตกเลอื ดหลงั คลอด เลือดคั่ง 6.สอบถามอาการของมารดาเกี่ยวกับความรู้สึกเหนื่อย อ่อนเพลีย หน้ามืด เวียนศีรษะ ใจส่ันหรือไม่ 3.เลือดท่ีออกจากโพรงมดลูกมีปริมาณน้อยลง เพราะเป็นอาการของการสุญเสียเลือด และน้าของร่างกายปกติทุก 30 นาที จนครบ2ชั่วโมงเพ่ือทราบ กว่า 700 cc การเปลีย่ นแปลงของร่างกายของผู้คลอดอยใู่ นภาวะปกติหรือไม่ ถ้าพบผิดปกติรีบรายงานแพทย์และให้ 4.มสี ญั ญาณชพี อยู่มเี กณฑป์ กติ และคงท่ี การชว่ ยเหลือตามอาการ 5กระเพาะปัสสาวะไม่มนี า้ ปัสสาวะค่งั 6.เปล่ียนผา้ อนามยั ไม่เกิน2แผน่ ชุม่
ขอ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาลข้อท่ี 10 สง่ เสรมิ สัมพนั ธภาพและความรกั ใครผ่ ูกพันระหว่างมารดาและทารก ข้อมลู สนับสนนุ กิจกรรมการพยาบาล O : -มารดาอายุ 27 ปี 1. ประเมนิ ความพรอ้ มและความเขา้ ใจของมารดาหลงั คลอด ในการดูแลเลี้ยงดูทารก เพื่อนามา วางแผนให้การพยาบาลและแนะนาการสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกได้อย่าง -มารดาครรภแ์ รกประวตั ิการตัง้ ครรภ์ G1P0 เหมาะสม -ทารกแรกคลอด น้าหนัก 3,830 กรัม สมบูรณ์แข็งแรงดี 2. ส่งเสริมให้มารดามีโอกาสสัมผัสทารกในระยะ 30-45 นาทีหลังคลอด โดยนาทารกไปให้ แรกคลอดตัวแดงดี Activity ดี รอ้ งเสยี งดัง หายใจปกติ มารดาสารวจร่างกาย สัมผัส ลูบไล้ หรือโอบกอดประมาณ 15-20 นาที โดยคอยดูแลอย่าง -Apgar Score นาทีที่ 1 = 9 คะแนน (หักคะแนนปลาย ใกลช้ ิดและตอบคาถามของมารดาเกยี่ วกบั ทารกอยา่ งเตม็ ใจสาหรบั มารดาท่ีอ่อนเพลียเหนื่อยล้า มือ ปลายเท้าเขียว) นาทีท่ี 5 = 10 คะแนน และนาทีที่ 10 ควรให้ได้พกั ผ่อนเพียงพอกอ่ น เพอ่ื ให้สัมพนั ธภาพระหวา่ งมารดากับทารกดาเนินตอ่ เนื่อง = 10 คะแนน 3. กระตุ้นให้มารดาเกิดความรู้สึกท่ีดีกับทารก เช่น พูดคุยให้มารดามองเห็นความน่ารักของ ทารกใหม้ ารดาสัมผสั และประสานสายตากบั ทารก วัตถปุ ระสงค์ 4. อธิบายให้มารดาไดเ้ ข้าใจถงึ เหตุผลการแยกทารกจากมารดา เพ่ือนาทารกไปทาความสะอาด เพ่อื สร้างสมั พนั ธภาพระหว่างมารดาและทารก ร่างกาย และรับการตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพ่ือให้มารดาเกิดความไว้วางใจและลดความ วิตกกังวล เกณฑ์การประเมินผล 5. ตอบสนองความต้องการของมารดาทั้งทางด้านร่างกาย และจิตใจในช่วงที่มารดามีอาการ 1. มารดาสามารถปฏิบตั ติ ามคาแนะนาอยา่ งถูกวิธี อ่อนเพลียไม่สุขสบาย เช่น การพักผ่อน การับประทานอาหาร บรรเทาความมาสุขสบาย 2. มารดาสามารถสร้างสัมพันธภาพต่อทารกได้อย่าง ทั้งหลาย เพ่ือให้มารดามีความพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจการเล้ียงดูทารกและสร้างความ เหมาะสม สัมพันธภาพกบั ทารก 6. ดูแลมารดาและทารกได้มีโอกาสอยู่ด้วยกันตามลาพังโดยเร็ว ควรอนุญาตให้มารดาเปิด ผา้ อ้อมทารกเพ่อื สารวจร่างกาย สัมผสั โอบอุ้มทารกได้อยา่ งเต็มที่
7. ช่วยเหลอื ใหม้ ารดาเหน็ และเข้าใจพฤติกรรมของทารก เพอ่ื ใหม้ ารดาตอบสนอง ความต้องการของทารกได้อยา่ งเหมาะสม 8. ใหค้ วามชว่ ยเหลอื เปน็ ทปี่ รกึ ษาแกม่ ารดาในการแกไ้ ขปญั หาตา่ งๆ ในการตอบสนองความต้องการของทารก เช่น การพิจารณาถึง ลักษณะการร้องไห้ของทารกเพ่ือท่ีจะแยกลักษณะการร้องเนื่องจากหิว ไม่สุขสบายหรือเจ็บป่วย เพื่อสร้างความเข้าใจในการดูแล ทารกไดอ้ ย่างเหมาะสม 9. เปิดโอกาสใหโ้ อกาสให้มารดาได้ซกั ถามหรือแสดงความคดิ เห็นตา่ งๆเกีย่ วกบั ทารก เพื่อการดแู ลทารกภายหลงั ได้อยา่ งถกู วิธี 10. ควรอธบิ ายให้มารดาทราบถึงความสาคัญของพฤตกิ รรมสัมพนั ธภาพท่ีจะมีผลต่อพัฒนาการและการเจริญเติบโตของทารกต่อไป ในอนาคต 11. คอยดูแลให้กาลังใจและให้คาแนะนาในการเล้ียงดูทารก และเปิดโอกาสให้มารดาได้ดูแลทารกด้วยตนเอง เพื่อให้มารดาได้เกิด ความม่ันใจและความรู้สึกว่ามีผู้คอยให้ความช่วยเหลือและเป็นกาลังใจในการเลี้ยงดู และควรส่งเสริมให้มารดาเล้ียงทารกด้วยนม ตนเองจะช่วยให้มคี วามผกู พนั มากยิ่งขึ้น 12. ประเมนิ การสร้างสัมพนั ธภาพระหวา่ งมารดากบั ทารกอยา่ งตอ่ เนอ่ื งทนั ทหี ลังคลอด จนกระทั่งก่อนออกโรงพยาบาล ทั้งนี้เพื่อให้ เกดิ ความม่ันใจวา่ สัมพันธภาพระวา่ งมารดากับทารกพฒั นาไปในทางทด่ี ี หากพบว่าแนวโน้มของสัมพันธภาพเป็นไปในทางไม่ดี ควร มุ่งสนใจไปในทางตน้ เหตขุ องปัญหา และวางแผนให้การพยาบาลอย่างเหมาะสม
1 1. มี โ อ ก า ส เ กิ ด ภ า ว ะ อุ ณ ห ภู มิ ข อ ง ร่ า ง ก า ย ต่ า ก ว่ า ป ก ติ (Hypothermia) เน่ืองจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิยังทางานได้ไม่ สมบรู ณ์ การพยาบาลทารกหลังคลอด 12. เส่ียงต่อการมีภาวะเลอื ดออกในอวยั วะต่างๆไดง้ ่ายเนื่องจากขาด สาร Factor ในการแข็งตวั ของเลอื ด 13. ทารกอาจเกิดการติดเช้อื เนือ่ งจากทารกมีความต้านทานโรคตา่
ข้อวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลข้อท่ี 11. มโี อกาสเกิดภาวะอณุ หภูมิของร่างกายตา่ กว่าปกติ(Hypothermia) เน่ืองจากศูนย์ควบคุมอุณหภมู ยิ งั ทางานได้ไม่สมบูรณ์ ขอ้ มลู สนบั สนนุ 1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ subnormal temperature เช่น ตัวเยน็ ปลายมือปลายเท้า - ทารกแรกเกิด เขยี ว ซึม กระสับกระสา่ ย - Temperature = 36.5 C 2.เตรียมอุปกรณ์สาหรับให้ความอบอุ่นแก่ทารกไว้ให้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที ได้แก่ ผ้าห่อตัว ตู้อบ (Incubator) เครื่องทาความร้อน(Radian warmer)เพือ่ ใหเ้ กิดความอบอุ่น เน่ืองจากทารกสูญเสียความ วัตถุประสงค์ ร้อนไดง้ ่าย ปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะอณุ หภมู กิ ายของทารกต่า 3.จัดใหท้ ี่นอน เตยี ง ต้อู บ ใหต้ ้งั อยหู่ ่างจากผนังห้องพอควรเพอ่ื ป้องกันการสญู เสยี ความร้อน กวา่ ปกติ 4.ใช้ผา้ แหง้ เช็ดนา้ คร่าทต่ี ัวทารกใหแ้ ห้ง เพ่อื ปอ้ งกันการสูญเสียความรอ้ นโดยการระเหย 5.หอ่ ตวั ด้วยผา้ ทแ่ี ห้งและอุ่นวางทารกบนที่นอนหรือตู้อบทเ่ี ตรียมให้อุ่น เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน เกณฑก์ ารประเมินผล โดยการพาความร้อน 1.T 36.8-37.2 องศาเซลเซยี ส 6.ใช้ผ้าปูรองบนโต๊ะเตียงหรือผ้ายางก่อนให้ทารกนอนเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนโดยการนาความ 2.ไม่มอี าการและอาการแสดงของภาวะ ร้อน subnormal temperature เชน่ ตวั เย็น 7. วัดอุณหภูมิของร่างกายทันทีแรกเกิดและวัดตามอาการของทารกแรกเกิดอาจวัดอุณหภูมิด้วยปรอท ปลายมือปลายเทา้ เขียว ซมึ กระสับกระสา่ ย ทาง rectum เพ่อื ประเมนิ เกย่ี วกบั การมีรูทวารหนักและอณุ หภมู กิ ายของทารก ดูแลสวมหมวก เส้ือผ้า ถุงมือ ถุงเท้า และห่อตัวทารกด้วยผ้าท่ีแห้ง เพื่อให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายทารก และป้องกนั การสญู เสยี ความรอ้ น 8. บนั ทกึ อาการและการปฏบิ ตั ิการพยาบาลเพือ่ สามารถใหก้ ารพยาบาลไดอ้ ยา่ งต่อเนื่อง เหมาะสมและใช้ เปน็ หลกั ฐานในการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล
ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลขอ้ ที่ 12 เส่ียงตอ่ การมีภาวะเลือดออกในอวยั วะต่างๆได้ง่าย เนอื่ งจากขาดสาร Factor ในการแขง็ ตัวของเลือด ข้อมลู สนับสนุน กจิ กรรมการพยาบาล O : ทารกแรกคลอด GA 38+3 Weeks 1.ฉีดวิตามินK ขนาด 1มิลลิกรัม เข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นขาด้านหน้าของทารก เพื่อนช่วยใน การสรา้ ง prothrombin ในตบั ช่วยในการแขง็ ตวั ของเลอื ดเร็วขนึ้ ป้องกันเลอื ดออกผดิ ปกติ วตั ถปุ ระสงค์ 2.สังเกตอาการการตกเลือดของทารก เช่น แผลท่ีตัดสายสะดือ อาเจียนเป็นเลือด อุจจาระและ ทารกไม่เกิดภาวะเลือดออกง่าย ปัสสาวะเป็นเลือด พบทารกซึม มีรูปร่างของศีรษะผิดปกติเน่ืองจากเลือดออกในสมอง ดังน้ัน หากพบอาการผดิ ปกตริ ายงานอาการแพทย์เพื่อตรวจรักษา เกณฑ์การประเมินผล 3.ป้องกันภาวะช็อก โดยการสังเกตจานวนเลือดท่ีออด ประเมิน vital signs หากเลือดออกจาก 1.ไมม่ ีจา้ เลือด ไม่มเี ลือดออก สายสะดือทุก 1 ชั่วโมง หลังเกิด ถ้ามีเลือดออกให้ผูกสายสะดือใหม่ เพื่อป้องกันการเสียเลือดท่ี 2.ไมม่ ี Subconjunctival hemorrhage สายสะดอื และถ้ายังออกอีกควรรายงายแพทย์เพ่ือตรวจรกั ษา 3.ไม่มีอาการและการแสดงเลือดออกในสมอง เช่น 4.บนั ทกึ อาการแลละการปฏบิ ัติการพยาบาลเพอื่ สามารถใหก้ ารพยาบาลอยา่ งเหมาะสม ทารกซมึ รูปรา่ งศีรษะผดิ ปกติ
ข้อวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลข้อท่ี 13 ทารกอาจเกิดการติดเชอ้ื เนอื่ งจากทารกมคี วามต้านทานโรคตา่ ขอ้ มลู สนับสนนุ กจิ กรรมการพยาบาล O: -สายสะดือทารกยังไมแ่ ห้ง 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้หรืออุณหภูมิกายต่า ปวด บวม แดง ร้อน บริเวณสายสะดือทารก วัตถปุ ระสงค์ 2. ล้างมืออย่างถูกวิธีก่อนและหลังสัมผัสตัวทารกทุกคร้ัง และเช็ดมือให้แห้งด้วยผ้าท่ีสะอาด เพื่อลดการ ทารกไม่เกิดการติดเชือ้ แพร่เชื้อโรคจากทารกไปสู่ทารกคนอ่นื ๆ 3. ดูแลเชด็ ตาทารกดว้ ย 0.9% NSS และป้ายตาทั้ง 2 ข้างด้วย teramycin เพอื่ ป้องกันการติดเช้ือหนอง เกณฑ์การประเมนิ ผล ใน ซ่งึ อาจไดร้ บั ขณะคลอด ยาทีใ่ ช้ต้องไม่หมดอายุเพราะจะทาให้เยอ่ื บตุ าเกิดการอักเสบ 1.BT = 36.8 - 37.5 C 4. ดูแลสายสะดือภายหลังการตัดสายสะดือ โดยสังเกตการณ์มีเลือดออกท่ีสายสะดือ และเช็ดทาความ 2.ไมม่ ีอาการปวด บวม แดง รอ้ น บรเิ วณสะดือ สะอาดด้วย Triple dry เพ่อื ปอ้ งกนั การตดิ เชื้อ 5. เตรียมอุปกรณ์จาเป็นสาหรับทารกให้สะอาด ปราศจากเช้ือ พร้อมท่ีจะใช้งานได้ทันที แยกอุปกรณ์ เคร่ืองใชข้ องทารกไวโ้ ดนเฉพาะเพือ่ ปอ้ งกันการตดิ เชื้อ 6. จัดส่ิงแวดล้อมให้สะอาด อากาศถ่ายเทสะดวก สามารถควบคุมอุณหภูมิได้ เพื่อป้องกันการ ติดเชื้อ และการแพร่กระจายเชอ้ื โรค
การพยาบาลมารดาหลังคลอด 14.เสี่ยงตอ่ การติดเชื้อบาดแผลฝีเยบ็ และช่องทางคลอด 15.ไม่สขุ สบาย เนอ่ื งจากปวดมดลกู และแผลฝเี ยบ็ 16.ส่งเสริมสัมพันธภาพและความรักใคร่ผูกพัน ระหว่างมารดา ทารก และครอบครัว 17.พร่องความรใู้ นการดูแลตนเองและทารกแรกคลอด เนอ่ื งจากมารดาไมม่ ีประสบการณใ์ นการเลีย้ งดูบุตร
ข้อวินจิ ฉยั ทางการพยาบาลข้อที่14 เส่ยี งตอ่ การตดิ เชอื้ บาดแผลฝีเยบ็ และชอ่ งทางคลอด ข้อมลู สนับสนนุ กิจกรรมการพยาบาล O : มารดารายน้ีใช้วิธีการตัดคือ Medio – lateral 1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิ เพราะถ้าเกิดการติดเชื้ออาจทาให้อุณหภูมิ episiotomy เป็นการตัดฝีเย็บแบบเฉียง 45 องศา ในร่างกายสูงข้ึนได้ จาก บริเวณมุมด้านบนของฝีเย็บโดยตัดเฉียงลงไป 2.ประเมินแผลฝีเย็บและน้าคาวปลาระยะแรกหลังคลอดต้องสังเกตสีเล็บเพ่ือตรวจหาการบวมเลือด ด้านซ้ายของฝีเย็บ ( Left Medio – lateral หรอื เลอื ดออกจากแผลทฉ่ี ีกขาดประเมนิ ลักษณะของแผลฝเี ย็บการหายของแผลลักษณะน้าคาวปลาสี episiotomy) กลิ่นปริมาณพรอ้ มทั้งพจิ ารณาเพื่อใหก้ ารชว่ ยเหลือโดยมีหลกั สาคญั ในการพยาบาลคือ วัตถปุ ระสงค์ 2.1 การรักษาความสะอาดเพ่ือป้องกันการติดเชื้อให้การพยาบาลดังนี้ 1 ชาระ แผลฝเี ยบ็ และช่องทางคลอดไม่มีการ บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ด้วยน้าสบู่และน้าสะอาดซับให้แห้งเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลังใส่ผ้าอนามัย ตดิ เชอื้ ป้องกันการติดเชื้อ 2 แนะนาหญิงหลังคลอดดูแลตนเองเกี่ยวกับการสังเกตลักษณะปกติและผิดปกติ ของแผลฝเี ย็บและน้าคาวปลา 3 เปล่ยี นผ้าอนามยั อย่างน้อยทุก 3-4 ช่ัวโมง ใส่และถอดผ้าทาไมจาก เกณฑ์การประเมนิ ผล ขา้ งหน้าไปขา้ งหลงั โดยสายใหก้ ระชับเกราะถา้ เลือ่ นไปมาอาบนา้ เชื้อจากทวารหนกั เขา้ ส่ชู ่องคลอดได้ 1.แผลฝีเยบ็ ติด ไมป่ วด บวม แดง ร้อน 2.นา้ คาวปลามสี ีใส ไมม่ ีกลิ่นเหมน็ 2.2 การดแู ลความสขุ สบายและบรรเทาความเจ็บปวดโดยเฉพาะในระยะ 12 ถึง 24 3.สญั ญาณชีพอยู่ในเกณฑป์ กติ ชั่วโมงซึ่งแผลฝีเย็บปากบวมเล็กน้อยและมีความรู้สึกเจ็บแต่ภายหลัง 24 ช่ัวโมงไปแล้วถ้ายังบวม ควรใหก้ ารพยาบาลดงั น้ี
2.2.1 การอบฝีเยบ็ ดว้ ยความรอ้ นนาน 20 ถงึ 30 นาที เพื่อกระตนุ้ การไหลเวียนเลอื ดบรรเทาความเจบ็ ปวดและช่วยให้แผลหายเร็วก่อนอบ ควรชาระอวัยวะสืบพนั ธภ์ุ ายนอกให้สะอาดซบั ให้แหง้ นอนหงายชันเข่าประมาณ 30 ถงึ 45 องศาต้งั สยบห่างจากส่แี ยกประมาณ 1 ถงึ 1.5 ฟตุ 3. ประเมินความปวดท้องหลังคลอดอาจมอี าการปวดมดลูกเปน็ ระยะจากการหดรดั ตัวของมดลกู ความเจบ็ ปวดจะลดลงภายในวนั ท่ี 2 หลงั คลอดช่วยบรรเทา โดยให้นอนควา่ และดแู ลใหถ้ ่ายปัสสาวะเนือ่ งจากการทีก่ ระเพาะปสั สาวะไมว่ า่ งจะทาใหม้ ดลกู มกี ารหดรดั ตัวแรงข้นึ เพ่มิ ความเจ็บปวดมากขึน้ ปกตกิ ารคลึง มดลูกจะไม่ทาให้หญงิ หลงั คลอดเจ็บมาก ถ้าเจบ็ มากควรคานึงถงึ การอกั เสบติดเชือ้ ของอวัยวะสืบพันธ์ุ 4. อธิบายโอกาสเสยี่ งต่อการตดิ เช้อื และอักเสบทร่ี ะบบสบื พันธภ์ุ ายนอกและแผลฝีเยบ็ เพ่อื ให้มารดาหลงั คลอดตระหนักถึงการดูแลตนเอง 5. ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก ควรปฏบิ ตั ิดังน้ี 5.1 คลาบริเวณยอดมดลกู โดยผา่ นทางผนงั หน้าท้อง เพ่ือประเมนิ ลักษณะการหดรัดตัวของมดลูก ปกติมดลูกจะหดรัดตวั ดี มลี กั ษณะกลมแข็ง ไม่ควรกระตนุ้ โดยการคลงึ มดลกู มากเกนิ ไป เพราะจะทาใหก้ ลา้ มเน้อื มดลกู อ่อนลา้ และคลายตัวได้ แตถ่ า้ มดลกู หดรดั ตัวไมด่ ีจะมลี ักษณะนุ่มและขนาดใหญ่ อาจเป็นสาเหตุใหต้ กเลอื ดหลงั คลอด ควรคลงึ มดลูกให้แขง็ และผลักมาอยตู่ รงกลางแล้วกดไลก่ อ้ นเลอื ดทีค่ า้ งในโพรงมดลูกออก เพอ่ื ชว่ ยกระตุ้นใหม้ ดลกู หกรดั ตัวดี ปอ้ งกันเลือดออกผิดปกติจากแผลบรเิ วณทม่ี กี ารลอดตวั ถา้ การหดรัดตัวของมดลูกยงั ไมด่ ีข้ึน ควรรายงานแพทย์เพื่อให้ยากระตุ้นการหดรัดตวั ของมดลูก 5.2 ควรวดั ความสงู ของมดลูกวันละครั้ง โดยวดั เวลาเดียวกันทกุ วนั เพ่ือประเมนิ การหดรดั ตวั ของการกลบั คืนสูส่ ภาพเดมิ ของมดลูก มวี ธิ วี ัด ดงั นี้ 5.2.1 กอ่ นวัดควรใหห้ ญงิ หลังคลอด ถา่ ยปสั สาวะกอ่ นทกุ ครั้งเพราะการมีกระเพาะปัสสาวะเตม็ อาบนา้ ให้ยอดมดลูกสงู ผดิ ปกติ 5.2.2 ควรจัดใหห้ ญงิ หลงั คลอดนอนหงายราบไม่หนนุ หมอน ฉันเขาขนึ้ เลก็ น้อยประมาณ 30 องศา 5.2.3 ใชส้ ายวดั จากขอบบนดา้ นนอกของหวั เหน่าถงึ ยอดมดลกู ความสงู ของยอดมดลกู ใชห้ น่วยเปน็ น้ิว สวัสดคี วามสูงของยอดมดลูกจะลดลง วันละ 0.5 ถงึ 1 นว้ิ ถา้ มดลกู ไม่ลดลงแสดงวา่ อาจมีอาการผิดปกตเิ ช่นมเี ศษรกหรือก้อนเลือดคา้ งอยภู่ ายในมดลกู ทาให้มดลกู หดรดั ตัวได้ไม่ดี
6. การร่วมเพศ ควรงดการร่วมเพศจนกว่าจะได้ตรวจหลังคลอดเม่ือครบ 6 สัปดาห์เนื่องจากมีแผลในโพรงมดลูก นา้ คาวปลาและแผลปดิ ยังไม่ตดิ ดีอาจทาใหเ้ กดิ การติดเชื้อและเจบ็ ปวด 7. สังเกตและบันทกึ ลกั ษณะ กลิ่น สี ปรมิ าณนา้ คาวปลา เชน่ - Lochia rubra เปน็ นา้ คาวปลาท่ีออกในชว่ ง 2-3 วันหลังคลอด จะเป็นสีแดง ปริมาณจะมากหน่อย อาจ ตอ้ งใชผ้ า้ อนามัย วนั ละ 2-3 ผืน เนื่องจากมีปริมาณเลอื ด นา้ เหลือง คอ่ น ขา้ งมาก - Lochia serosa เปน็ นา้ คาวปลาทีส่ ีแดงจางลงจาก Lochia rubra เนือ่ งจากแผลต่างๆในโพรงมดลกู เลก็ ลง - มดลูกมีการหดรัดตัวดีขึ้น จะพบลักษณะนี้ประมาณ 4-14 วันหลังคลอด Lochia alba ของเหลวท่ีไหล ออกมาทางช่องคลอด หรือ สีของน้าคาวปลามักจะขาวข้ึน เพราะแผลต่างๆในโพรงมดลูกดีขึ้นมากจนเป็นปกติจะพบ ลกั ษณะน้ีหลงั คลอด 14 วันไปแล้ว และอาจมนี านไดถ้ ึง 4 สัปดาหห์ ลงั คลอด เพื่อประเมินการติดเชื้อ 8.แนะนาใหร้ บั ประทานอาหารทม่ี ีโปรตนี สูง เชน่ เน้อื สตั ว์ ไข่ นม ถัว่ ผักและผลไมเ้ พราะอาหารท่มี โี ปรตีนและวติ ามิน ซจี ะช่วยในการซอ่ มแซมเน้อื เยื่อชว่ ยใหแ้ ผลหายเร็วข้ึน
ขอ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาลข้อท่ี 15 ไม่สุขสบาย เนือ่ งจากปวดมดลกู และแผลฝเี ย็บ ขอ้ มูลสนบั สนนุ 1. อธิบายให้มารดาเข้าใจถึงกลไกการเจ็บปวดภายหลังการคลอด เพราะมดลูกหดรัดตัวตาม S : - มารดารบอกวา่ ปวดบริเวณมดลูกและเจบ็ แผลฝีเย็บ ธรรมชาติเพ่ือปรับตัวเข้าสู้สภาวะปกติ และจะมีอาการปวดแผลฝีเย็บร่วมด้วย ซ่ึงจะมีการ O:Pain Score 4 คะแนน เจ็บปวดระยะหนึ่งแล้วจะหายกลับคืนเป็นปกติ จึงควรพักผ่อนและเคลื่อนไหวร่างกายอย่าง มีแผลฝีเย็บบริเวณ Left Medio – lateral episiotomy ระมัดระวงั ถ้าอาการปวดรุนแรงมากทนไม่ไหวให้บอกทันที เพ่ือพิจารณาหาสาเหตุและให้ยา second degree บรรเทาปวด 2. ตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูก เพราะปกติมดลูกจะมีการหดรัดตัวเป็นจังหวะและมี วัตถปุ ระสงค์ ระยะพัก ถ้าพบผิดปกติ เช่น คลาพบมดลูกอ่อนนุ่ม มีเลือดออกจานวนมากทางช่องคลอด มารดาสุขสบายขน้ึ มอี าการปวดมดลกู และแผลฝเี ยบ็ ลดลง ต้องรายงานแพทย์ เพอื่ ใหก้ ารรักษา ปอ้ งกันการตกเลือดหลงั คลอด 3. ประเมินสภาพทั่วไปและระดับความปวด ถ้ารุนแรงมากพิจารณาให้ยาแก้ปวด เกณฑ์การประเมินผล Paracetamol(500) 1 tab prn q4-6 hr. ตามแผนการรกั ษา 1.Pain score < 3 คะแนน 4.ตรวจสอบแผลฝีเย็บ ว่ามีอาการบวมหรือมีเลือดค่ังหรือไม่ เพราะอาจเป็นอาการท่ีบ่งบอก 2.สหี นา้ สดชืน่ ขน้ึ ถึงการมี Hematoma ของแผล ส่งผลให้มารดามีอาการปวดมาก หากพบรีบรายงานแพทย์ 3.สามารถช่วยเหลอื ตวั เอง ลกุ เดนิ เขา้ ห้องน้า และให้การชว่ ยเหลือ เองได้ 5. แนะนาใหน้ อนศีรษะสูงเพื่อให้หน้าท้องหย่อนตัวลดอาการปวดแผล (หลังจากนอนราบ 6- 8 ชม.) 6. แนะนาให้เคลื่อนไหวตัวช้าๆ และเมื่อจะพลิกตะแคงตัวหรือลุกเดินให้ใช้มือประคองแผล หน้าทอ้ งไว้เพือ่ บรรเทาอาการปวด
ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลขอ้ ท่ี 16 ส่งเสริมสมั พันธภาพและความรกั ใคร่ผูกพัน ระหวา่ งมารดา ทารก และครอบครัว ข้อมลู สนบั สนุน กจิ กรรมการพยาบาล S:มารดา และสามบี อกว่า ตนเองไมเ่ คยมบี ตุ รมา 1สรา้ งสัมพนั ธภาพกบั มารดาและบคุ คลภายในครอบครวั เพอ่ื ใหเ้ กดิ ความไวว้ างใจและให้ความร่วมมือ ก่อน น่เี ป็นบุตรคนแรก ในการบอกขอ้ มูล 2.ประเมินสมั พนั ธภาพโดยการสังเกตและซักถามมารดาเกี่ยวกับกิจกรรมภายในครอบครัว ทั้งการดูแล วัตถุประสงค์ บตุ รคนแรก อาชพี เพื่อนามาวางแผนการพยาบาลและให้คาแนะนาไดอ้ ย่างเหมาะสม เพ่อื สง่ เสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดา ทารก 3.เปิดโอกาสให้มารดาได้มีโอกาสซักถามและระบายความรู้สึก พร้อมท้ังกระตุ้นให้มารดาแสดงความ และครอบครัว คิดเหน็ โดยการให้เป็นผู้ฟังท่ีดี แสดงท่าทางเต็มใจรับฟัง เห็นอกเห็นใจเพื่อให้ได้ข้อมูลที่เป็นจริง นามา วางแผนการพยาบาลและใหค้ าแนะนาได้อยา่ งเหมาะสม เกณฑ์การประเมินผล 4.ให้ความรู้มารดาและครอบครัวเก่ียวกับการปรับตัวต่อบทบาทใหม่ในระยะหลังคลอดเพ่ือเป็นการ 1.มารดาและครอบครวั มีสว่ นรว่ มในการดูแลบุตร เตรียมความพร้อมให้ครอบครัว 2.มารดาและครอบครวั มีการอมุ้ หรอื โอบกอดบุตร 5.กระตุ้นให้มารดาอุ้มบุตรดูดนมจากเต้าทุก 2-3ชั่วโมง โดยวิธี Skin to skin contract และมีการ มีการพดู คุยประสานตากบั บุตร พดู คยุ หยอกลอ้ ประสานสายตากบั บตุ ร เพ่อื เป็นการสานสมั พันธภาพระหวา่ งมารดาและบุตร 6.ส่งเสริมและสนับสนุนให้มารดาอาบน้าดูแลสุขวิทยา ใส่เสื้อผ้าให้กับลูกด้วยตนเองเท่าที่ทาได้พร้อม ทัง้ สอนสามใี นการดแู ลบุตร เพ่ือสร้างสัมพนั ธภาพระหวา่ งมารดา สามแี ละทารก 7.ให้ญาติเยี่ยมและเข้าดูแลมารดา บุตร อย่างใกล้ชิดระยะเวลาเยี่ยมward อย่างเต็มท่ี เพื่อเป็นการ สง่ เสริมปฏสิ ัมพันธต์ อ่ กันภายในครอบครวั
8.อธิบายและให้ข้อมูลในการปฏิบัติตนภายหลังคลอดให้กับมารดาและครอบครัวทราบอย่างถูกต้อง เข้าใจถึงการพักผ่อนอย่าง เพียงพอ การรับประทานอาหารทเี หมาะสมการออกกาลงั กาย การบบี เกบ็ นา้ นมมารดา เพ่ือส่งเสริมสุขภาพและความปกติสขุ ของ ร่างกายจติ ใจในขณะทม่ี ารดาไม่สามารถชว่ ยเหลอื ตนเองได้ 9.รว่ มวางแผนในการดาเนนิ ชวี ติ ภายหลังคลอดกบั สามี ญาตโิ ดยแนะนาแหล่งชว่ ยเหลือใหค้ าปรึกษาเก่ยี วกับการวางแผนภายใน ครอบครัวเพ่อื การดแู ลชว่ ยเหลอื ไดท้ นั ท่วงที
ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลข้อท่ี 17 พรอ่ งความรู้ในการดแู ลตนเองและทารกแรกคลอด เน่ืองจากมารดาไม่มีประสบการณ์ในการเลยี้ งดูบุตร ขอ้ มลู สนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล S : มารดาบอกว่า ไม่เคยมีประสบการณ์ในการเล้ียง ดบู ตุ ร บตุ รคนนเี้ ปน็ บตุ รคนแรก 1.ประเมินมารดาในการเลี้ยงดูบตุ รและการดูแลตนเอง O : มารดา G1P1 มีการสอบถามเกี่ยวกับการเล้ียงดู 2.ส่งเสริมใหเ้ ล้ียงลูกดว้ ยนมแม่จนถึง 6เดอื น บุตรและยงั ตอบคาถามไมไ่ ดเ้ กี่ยวกับการดแู ลตนเอง 3.กระตุน้ ใหแ้ ม่ปอ้ นนมลกู บ่อยๆเพ่ือกระตุน้ การไหลของนา้ นม 4.ดแู ลใหม้ ารดานอนหลบั พักผอ่ นให้เพยี งพอ อย่างนอ้ ยวันละ 6-8ช่ัวโมง ในชว่ งกลางคืนและช่วงกลางวันประมาร 1- วตั ถปุ ระสงค์ 2ชวั่ โมง เพ่ือให้มารดาหลังคลอดเกิดความรู้ และสามารถ 5.แนะนามารดาควรรักษาความสะอาดของแผลฝีเย็บเช่น นาไปปฏบิ ตั ิไดใ้ นการดูแลตนเองและเล้ียงดูทารกหลัง -อาบนา้ อย่างน้อยวันละ 2ครั้งควรตักอาบไม่ควรแช่ในแม่น้าหรือลาคลอง เพราะปากมดลูกยังเปิด เชื้อโรคอาจเข้าสู่ คลอด โพรงมดลกู ได้ ชาระลา้ งอวัยวะสืบพันธแ์ ละแผลฝีเย็บทกุ ครง้ั ด้วยสบู่ แลว้ ล้างออกดว้ ยนา้ สะอาดจากหน้าไปหลงั -ไม่สวนล้างชอ่ งคลอด เพราะจะทาให้เกิดการติดเชือ้ เกณฑ์การประเมนิ ผล -เปลยี่ นผ้าอนามัยทกุ 4ชั่วโมง สงั เกตสี กล่ิน ปริมาณนา้ คาวปลา 1.มารดาสามารถตอบคาถามได้เม่ือถามเกี่ยวกับการ 6.แนะนามารดาทานอาหารทีม่ ปี ระโยชน์ใหค้ รบ 5หมู่ และอาหารท่ชี ่วยสร้างน้านม เช่น หวั ปลี มะละกอ ฟกั ทอง ดแู ลตนเอง 7.แนะนามารดาไม่ควรนั่งยอง ยกของหนัก เบ่งถ่ายอจุ จาระเพราะอาจจะทาใหเ้ กดิ การฉกี ขาดของแผลฝเี ย็บได้ 2.มารดาสามารถปฏิบัติตนในการดูแลทารกและการ 8.ทารกจะได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันวัณโรค ซึ่งจะมีตุ่มฝีขึ้นภายหลังการฉีด 3-4สัปดาห์ ห้ามมารดาแกะ เกา หรือ ดแู ลตนเองไดถ้ ูกตอ้ ง ทายา บรเิ วณตมุ่ ฝีเด็ดขาด แต่สามารถทาความสะอาดรอบต่มุ ฝีไดโ้ ดยใช้นา้ ตม้ สกุ ที่ต้ังไว้ใหเ้ ย็นแล้ว เช็ดบริเวณรอบๆ ตุม่ ฝี และบางรายอาจจะมีไข้ กใ็ ห้เชด็ ตวั ลดไขต้ ามปกติ
สรปุ ผลการศกึ ษา หญิงต้ังครรภ์ไทย รับใหม่จาก ANC หญิงต้ังครรภ์ G1P0000 อายุครรภ์ 38+3 weeks By U/S รู้สึกตัวดี สี หน้าปกติ ไมม่ อี าการอ่อนเพลีย เดินมาที่ห้องคลอดด้วยตนเอง ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มีอาการซีด มีอาการบวมที่เท้าสอง ข้าง แรกรับซักประวัติ วัด Vital sign : T= 36.6 องศาเซลเซียส P= 100/min RR= 20/min BP= 130/81 mmHg ผล การตรวจทางห้องปฏิบัติปกติ HIV = Negative , VDRL = Negative , HBsAg = Negative , Hct =37.0 %, Blood Group = A , Rh = Negative ตรวจ Urine Albumin, Sugar= Negative ติด EFM ตรวจครรภ์ ยอดมดลูกอยู่ระดับ ¾ เหนือระดับสะดอื ทารกอยใู่ นทา่ ORA มีศรี ษะเปน็ ส่วนนา ฟงั FHS 132 คร้ัง/นาที ตรวจภายในพบ Cervix dilatation 2 cms Effacement 50% MI station -2 Estimated fetal size 3300 gms ย้ายมารดาเข้าห้องคลอด รอแพทย์ Ultrasound วนั ที่ 9 ตุลาคม 2562 เวลา 08:30 น. ขณะ Admit แพทย์ Set OR With Cesarean Section เพ่ือผ่าคลอด เวลา 07:40 น. วันท่ี 9 ตุลาคม 2562 ปากมดลูกเปิด 4 cms. มารดารู้สึกอยากเบ่ง แพทย์จึง Hold Cesarean Section สอนมารดาเบ่งคลอด โดยเบ่ง ออกแรงอย่างถกู วธิ โี ดยสูดลมหายใจเขา้ ยาวๆ ก้มหน้าคางชิดอก และให้เบ่งลงก้นไม่ออกเสียงนาน 6 – 8 วินาที พร้อมกับ ผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆปฏิบตั ิซ้าตลอดระยะทม่ี ดลกู หดรดั ตวั ผู้คลอดสามารถปฏบิ ัตไิ ด้
เวลา 09:55 น. ปากมดลูกเปิดหมด แพทย์จึง Off OR with Cesarean Section แล้วเปลี่ยนเป็น Normal Labour เวลา 10:19 น. มารดาคลอดทารกเพศชาย นา้ หนกั แรกคลอด 3,830 กรมั Apgar score นาทีท่ี 1 = 9 คะแนน (หัก 1 คะแนน ปลายมอื ปลายเทา้ เขียว) , นาทีท่ี 5 , 10 = 10 คะแนน แรกคลอดตัวแดงดี Good activity รอ้ งเสียงดงั Temperature = 36.5 องศาเซลเซียส , Pulse rate = 130 Respiratary rate = 60 Oxygen saturation = 97 % Length 55 cms. HC 33 cms. CC 32 cms. AC 32 cms. ไหล่ 14 cms เวลา 10:32 น. รกคลอดเวลา 10:32 น. น้าหนัก 690 กรัม หลังรกคลอด BP 136/71 mmHg PR 86/min RR 22/min Blood loss 150 cc มารดาหลังคลอดอ่อนเพลีย ดูแลให้พักผ่อน ดูแลให้ทารก keep warm เพือ่ ปอ้ งกันการสูญเสยี ความรอ้ นจากรา่ งกายและวดั V/S และ O2sat ทารกดี จงึ ใหส้ รา้ งสมั พันธภาพระหว่าง มารดาและทารกหลังคลอดทันทีเค้น Blood clot ออกเพ่ิม 50 cc บีบน้านมไม่ออก ยังไม่ได้กระตุ้น Breast Feed มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็ง อยู่เหนือระดับสะดือหลังคลอดหลังจากครบการพักฟ้ืน 2 ชั่วโมงหลังคลอด ได้ส่ง ต่อการรักษาไปยงั แผนกหลังคลอด
เอกสารอ้างอิง ถริ วรรณ ทองวล. (2560).เอกสารประกอบการเรียนการสอนเร่ืองกระบวนการเจ็บครรภ์และการ คลอด. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ราชภัฏสุราษฏร์ธาน.ี สรุ าษฏรธ์ าน.ี พวงน้อย สาครวฒั นกลุ . (2557). การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์. กรุงเทพฯ: ป.สัมพนั ธ์พานชิ . มณีภรณ์ โสมานุสรณ์. (บรรณาธิการ). (2557).การพยาบาลสูติศาสตร์ เล่ม 2. (พิมพ์คร้ังที่ 10). กรุงเทพมหานคร: บริษัทยุทธรินทร์การพมิ พ.์ วายุรี ลาโป. (2561). เอกสารประกอบการเรียนการสอนเรื่องการพยาบาลมารดาทารกในระยะคลอด. คณะ พยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยราชภัฏสรุ าษฏร์ธาน.ี สุราษฏร์ธาน.ี
Thank You นางสาวพญิ านิน รนิ เสน รหสั นกั ศกึ ษา 6017701001008
Search
