5.2 Pregnancy with Heart disease

โรคหวั ใจร่วมกับการตัง้ ครรภ์ (Pregnancy with Heart disease) ByAj.Hongsavadee Yothathip

โรคหวั ใจร่วมกับการตัง้ ครรภ์ (Pregnancy with Heart disease) อบุ ตั ิการณ์  พบไดร้ อ้ ยละ 1-2% พบมากทส่ี ดุ คอื กล่มุ โรคหวั ใจรมู าตกิ และ รอ้ ยละ 90 เป็น mitral stenosis  สตรที เ่ี ป็นโรคอว้ นเมอ่ื ตงั้ ครรภ์ Risk MI

ชนิดของโรคหวั ใจที่พบในสตรีตงั้ ครรภ์ 1. Congenital heart disease เป็นมาแต่กาเนิด (VSD , PDA) 2. Acquired heart disease เป็นภายหลงั เชน่ โรคหวั ใจรมู าตกิ (rheumatic heart disease), โรคลน้ิ หวั ใจตบี หรอื รวั ่ (MS, MR, AS, AR), โรคหวั ใจขาดเลอื ดไปเลย้ี ง (Myocardia infraction), กลา้ มเน้ือหวั ใจออ่ นแรง,หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (AF, SVT) การตดิ เชอ้ื b-hemplytic streptococcus ทาใหเ้ กดิ โรคหวั ใจรมู าตกิ โรคลน้ิ หวั ใจตบี หรอื รวั่ ได้

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาขณะตงั้ ครรภ์ - การเพมิ่ ของ blood volume เรม่ิ ตงั้ แต่ 6 wks. สงู สดุ 32-34 wks. โดยไตรมาสท่ี 2 เพม่ิ ขน้ึ มากสดุ ถงึ รอ้ ยละ 50 เกดิ physical cardiovascular - การเพม่ิ ของ plasma > RBC ทาใหเ้ กดิ physical anemia - ปรมิ าตรของเลอื ดเพม่ิ ขน้ึ ทงั้ หมดประมาณ 1-2 ลติ ร - Cardiac output เพมิ่ มากขน้ึ เรมิ่ ตงั้ แต่ 10 wks. ไปจนสงู สดุ 28- 32 wks. เพมิ่ ขน้ึ มากสดุ ถงึ รอ้ ยละ 30-50 ในระยะหลงั คลอดจะลดลง อยา่ งรวดเรว็ และกลบั มาปกติ 2-3 สปั ดาห์

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาขณะตงั้ ครรภ์ - Stroke volume เพมิ่ ขน้ึ เรอ่ื ยๆ สงู สดุ ไตรมาสท่ี 2 - Heart rate เพมิ่ ขน้ึ 10-20 ครงั้ ต่อนาที - Blood pressure ไตรมาสแรกลดลงเลก็ น้อยและหลงั 20 wks. จะเรม่ิ เพมิ่ ขน้ึ - Hypercoaggulability มกี ารสรา้ ง fibrinogen เพม่ิ 3 เทา่ ป้องกนั การตอ้ ง เลอื ดหลงั คลอด แต่!!!!!!! มคี วามเสย่ี งตอ่ DVT และ embolism - O2 consumption เพม่ิ ขน้ึ เรอ่ื ยๆ ตลอดการตงั้ ครรภ์ การเพมิ่ ของ Estrogen ลดการเผาผลาญ กระตุน้ ใหห้ ลอดเลอื ดหดรดั ตวั มากขน้ึ

พยาธิสรีรภาพของโรคหวั ใจในสตรีตงั้ ครรภ์ Pregnancy เปลย่ี นแปลงทางสรรี วทิ ยา เกดิ primary physical cardiovascular หวั ใจทางานเพม่ิ ขน้ึ Estrogen ทเ่ี พม่ิ ขน้ึ ทาให้ หลอดเลอื ดหดรดั ตวั หวั ใจทางานเพม่ิ ขน้ึ มพี ยาธสิ ภาพทห่ี วั ใจ (VSD,PAD, MS, MR, AS, AR) Cardiac Workload >> Cardiac output ลดลง ปรมิ าณเลอื ดไปเลย้ี งสว่ นตา่ งๆ ของรา่ งกายลดลง เน้อื เยอ่ื ของรา่ งกายไดร้ บั O2 ไมเ่ พยี งพอ เกดิ ภาวะพรอ่ ง O2 เรอ้ื รงั หวั ใจลม้ เหลว (CHF) ขณะตงั้ ครรภ์ คลอด หลงั คลอด

จาแนกความรนุ แรงของโรคหวั ใจระหว่างตงั้ ครรภ์ อ้างอิง New York heart assosiation 01ระดบั ระดบั ของอาการ CLASS I ทางานและออกกาลงั กายได้ตามปกตโิ ดยไม่รู้สึกเหนื่อย รับไว้ในรพ. 1 wk ก่อนคลอด (ประเมนิ ภาวะสุขภาพและคยุ ความเสี่ยงก่อน preg) CHAPTER :uncompromised CLASS II สบายดีขณะพกั แต่ถ้าทางานตามปกติจะรู้สึกเหน่ือย หอบ เจ็บหน้าอก ใจส่ัน น่งั พกั รับไว้ในรพ. ต้ังแต่ 28 wks อาจหายได้ จากดั การออกกาลงั กาย (ประเมนิ ภาวะสุขภาพและคยุ ความเส่ียงก่อน preg) :slightly compromised CLASS III สบายดีขณะพกั แต่ถ้าทางานเลก็ น้อยกจ็ ะรู้สึกเหนื่อย หอบ เจ็บหน้าอก ใจส่ัน นั่งพกั อาจไม่ รับไว้ในรพ. ตลอดการต้ังครรภ์ หาย จากดั การออกกาลงั กายมากขนึ้ :markedly compromised (นอนพกั ตลอดการต้ังครรภ์) CLASS IV รับไว้ในรพ. ตลอดการ มอี าการมาก ไม่สามารถทางานได้เลย ขณะพกั มอี าการของโรคหวั ใจชัดเจน ต้ังครรภ์จนถงึ หลงั คลอด/อาจยตุ ิการต้ังครรภ์ (ไม่แนะนาต้งั ครรภ์) :severely compromised

อาการและอาการแสดง ขณะเป็ นโรคหัวใจ ภาวะหัวใจล้มเหลว หอบเหนื่อย (dyspnea) ไอบ่อยไอมาก ไอเป็ นเลือด เป็ นลมเมื่อออกแรง หอบเหนื่อยมาก ไอเป็ นเลือด (hemoptysis) นอนราบไม่ได้ นอนราบไม่ได้ (paroxysmal nocturnal dyspnea) ใจส่ัน เจ็บหน้าอกเม่ือออกแรง บวมที่ขา เท้า บวมท่ัวตัว หน้า แขน คลาบริเวณหัวใจแล้วพบหัวในส่ัน การประเมินความรุนแรงของโรคหวั ใจ 1. คร้ังแรกเม่ือ GA 12-14 wks. >> GA 28-32 wks. เพราะ?? เส้นเลือดทคี่ อโป่ งพอง 2. สตรีที่เป็นโรคหวั ใจ เม่ือต้งั ครรภอ์ าการจะรุนแรงข้ึนอีก 1 class

ต่อมารดา ผลของโรคหวั ใจต่อการตงั้ ครรภ์ ต่อทารก 1. เกิดหวั ใจวายในรายที่มีภาวะซีดมาก 2. ติดเชื้อได้งา่ ย 3. ปอดบวมน้า 1. แท้ง 2. ทารกเลก็ กว่าอายคุ รรภห์ รือเจริญเติบโตช้า 3. คลอดก่อนกาหนดหรอื ตายในครรภ์ 4. เป็นโรคหวั ใจแต่กาเนิดหากมารดาเป็นสามารถ ถา่ ยทอดทางพนั ธกุ รรมได้ เพิ่มความเส่ียง 10 เท่า

ผลของการตงั้ ครรภโ์ รคหวั ใจ 1. ทาให้การวินิจฉัยโรคยากขึน้ เน่ืองจากมีอาการหลายอย่าง คล้ายโรคหวั ใจ 2. ปริมาณเลือดเพิ่มขึน้ ทาให้หวั ใจต้องทางานหนักอาจจเกิด หวั ใจวายได้ทุกระยะของการตงั้ ครรภ์ 3. ทาให้ระดบั ความรนุ แรงของโรคมากขึน้ ขณะตงั้ ครรภ์

CHAPTER การรกั ษา การรกั ษาสตรตี งั้ ครรภท์ เ่ี ป็นโรคหวั ใจ class I หรอื II 1. จากดั กจิ กรรมเพอ่ื ลดการทางานของหวั ใจ 2. จากดั น้าหนกั ตวั แต่ตอ้ งไดส้ ดั สว่ นอาหารครบ 3. จากดั อาหารทม่ี โี ซเดยี มสงู 4. ใหย้ าเสรมิ ธาตุเหลก็ และกรด Folic acid ป้องกนั ภาวะโลหติ จาง 5. ป้องกนั การตดิ เชอ้ื 6. ประเมนิ อาหารของภาวะหวั ใจลม้ เหลว

CHAPTER การรกั ษา การรกั ษาสตรตี งั้ ครรภท์ เ่ี ป็นโรคหวั ใจ class III หรอื IV 1. จากดั กจิ กรรม พกั ผอ่ นใหม้ ากขน้ึ โดยเฉพาะไตรมาส 3 2. บรหิ ารเทา้ หรอื สวมใสถ่ ุงน่องเพอ่ื ป้องกนั หลอดเลอื ดอุดตนั ในเสน้ เลอื ด 3. ในบางรายใหย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ดไมใ่ ห้ warfarin ให้ heparin ไมผ่ า่ นรก 4. รกั ษาดว้ ยยา >> anticoagulants, antidysrhythemics Anti infection, diuretics

บทบาทของผดงุ ครรภ์ การพยาบาลสตรีตงั้ ครรภท์ ่ีเป็นโรคหวั ใจระยะตงั้ ครรภ์ 1. มาตรวจตามนดั 2. พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอวนั ละไมน่ ้อยกวา่ 8-10 ชวั่ โมง 3. จากดั กจิ กรรมและออกกาลงั พอเหมาะตามระดบั ของโรค 4. ลดความเครยี ด คลายความวติ กกงั วง 5. ใหย้ าบารงุ ทม่ี ธี าตุเหลก็ และกรด folic 6. รบั ประทานอาหารทป่ี ระโยชน์ตอ่ รา่ งกายและยารกั ษาโรคตามแผนการรกั ษา 7. สอนนบั การดน้ิ ของทารกในครรภ์ 8. หากมอี าการผดิ ปกตใิ หม้ าพบแพทย์

บทบาทของผดงุ ครรภ์ การพยาบาลสตรีตงั้ ครรภท์ ่ีเป็นโรคหวั ใจระยะเจบ็ ครรภ์ 1. จดั สง่ิ แวดลอ้ มใหส้ งบ 2. จดั ทา่ นอนตะแคงซา้ ย ศรี ษะสงู ใชห้ มอนประคองตน้ คอใหร้ สู้ กึ สบาย 3. ปะเมนิ สญั ญาณชพี 4. ดแู ลให้ O2 10 L/min 5. ดแู ลใหส้ ารละลายทางหลอดเลอื ดดา 6. บนั ทกึ Intake-Output 7. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาโรคหวั ใจตามแผนการรกั ษา

บทบาทของผดงุ ครรภ์ การพยาบาลสตรีตงั้ ครรภท์ ่ีเป็นโรคหวั ใจระยะคลอด 1. จดั ทา่ นอนตะแคงซา้ ยศรี ษะสงู หรอื semi recumbent เพอ่ื ใหเ้ ลอื ดในมดลกู ไหลเวยี นดี และลดการกดทบั ทเ่ี สน้ เลอื ดดาใตห้ วั เขา่ ป้องกนั เลอื ดไหลกลบั เขา้ สหู่ วั ใจอยา่ ง รวดเรว็ (ไมใ่ ชท้ า่ lithotomy ) 2. ประเมนิ NST/CST / สอนการจงั หวะการเบง่ ทถ่ี กู วธิ ี ลดแรงเบง่ 3. ป้องกนั การเกดิ Valsalva maneuver จากการเบง่ คลอด โดยใชส้ ตู ศิ าสตร์ หตั ถการ >> นิยมใช้ Vacuum ปัจจบุ นั ไมใ่ ช้ Forceps แลว้ 4. ดแู ลไมใ่ หเ้ ปลย่ี นทา่ นอนเรว็ เกนิ ไป 5. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั Oxytocin เพอ่ื ป้องกนั การตกเลอื ด 6. ดแู ลให้ ATB เพอ่ื ป้องกนั bacterial endocarditis

บทบาทของผดงุ ครรภ์ การพยาบาลสตรีตงั้ ครรภท์ ี่เป็นโรคหวั ใจระยะหลงั คลอด 1. ประเมนิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวภายใน 48 ชวั่ โมงแรกหลงั คลอด 2. จดั สงิ่ แวดลอ้ มใหพ้ กั ผอ่ น 3. นอนตะแคง ศรี ษะสงู ไมเ่ ปลย่ี นทา่ นอนทนั ที 4. สงั เกตุอาการและอาการแสดงของโรคหวั ใจ พรอ้ งทงั้ ประเมนิ สญั ญาณชพี 5. ประเมนิ อาการตกเลอื ดหลงั คลอด 6. ประเมนิ Intake-Output 7. ดแู ลใหส้ ารน้าและอาหารอยา่ งเพยี งพอ 8. สง่ เสรมิ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมมารดา

บทบาทของผดงุ ครรภ์ การพยาบาลสตรีตงั้ ครรภท์ ี่เป็นโรคหวั ใจระยะหลงั คลอด 9. ใหค้ าแนะนากอ่ นกลบั บา้ นเหมอื นมารดาหลงั คลอดปกติ 10 แนะนาการวางแผนครอบครวั - ใหส้ ามใี ชถ้ ุงยางอนามยั - ฉดี ยาคุมทเ่ี ป็นฮอรโ์ มนเดย่ี วไมม่ เี อสโตรเจน - ไมค่ วรรบั ประทานยาคมุ กาเนิด (มกี ารคงั่ ของน้าและโซเดยี ม) - ไมค่ วรใสห่ ว่ งอนามยั ทาใหต้ ดิ เชอ้ื งา่ ย - หากตอ้ งการทาหมนั ควรเวน้ ระยะ 5-7 วนั หลงั คลอด เพอ่ื ใหร้ า่ งกายมี การปรบั ตวั

THANK YOU