คู่มือ aDSM แนวทางการติดตามและบริหารจัดการเชิงรุกด้านความปลอดภัยในการใช้ยารักษาวัณโรคดื้อยาในประเทศไทย (Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand)

ค่มู ือ aDSM แนวทางการตดิ ตามและบรหิ ารจัดการเชงิ รกุ ดา้ นความปลอดภัยในการใชย้ ารักษาวัณโรคดอื้ ยาในประเทศไทย Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand ท่ีปรกึ ษา อธิบดีกรมควบคมุ โรค นายแพทย์สวุ รรณชยั วัฒนายิ่งเจริญชยั รองอธิบดกี รมควบคมุ โรค นายแพทย์ปรีชา เปรมปรี นายแพทย์ทรงคณุ วฒุ ิ กรมควบคมุ โรค ดร.แพทยห์ ญิงเพชรวรรณ พง่ึ รัศม ี ผู้อ�ำนวยการกองวณั โรค แพทย์หญงิ ผลิน กมลวัทน์ หวั หนา้ ศนู ยเ์ ฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ดา้ นผลิตภณั ฑ์สขุ ภาพ เภสชั กรหญงิ พรทิพย์ เจยี มสุชน สำ� นักงานคณะกรรมการอาหารและยา กองวณั โรค คณะบรรณาธิการ กองวณั โรค เภสชั กรหญงิ อุษณีย์ อง้ึ เจริญ กองวัณโรค เภสชั กรหญงิ พริ ยิ า เหรยี ญไตรรัตน ์ กองวณั โรค นางจันทณี ถริ สุวรรณ ศนู ยเ์ ฝา้ ระวังความปลอดภยั ดา้ นผลติ ภัณฑ์สุขภาพ นางสาวสุภาวิตา สวุ รรณศิลป์ ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เภสัชกรธวชั ชัย นาคราชนยิ ม ISBN : 9 78-616-11-4369-5 จัดท�ำโดย : กองวณั โรค กรมควบคมุ โรค พมิ พค์ ร้ังที่ 1 : กรกฎาคม 2563 จ�ำนวน 400 เล่ม พิมพท์ ่ ี : ส�ำนกั พมิ พ์อกั ษรกราฟฟคิ แอนดด์ ีไซน์

สารจากอธบิ ดกี รมควบคมุ โรค ประเทศไทยติดอันดับในกลมุ่ 14 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสงู ทงั้ วัณโรค (TB) วณั โรคท่ีมีการตดิ เชื้อเอชไอวรี ่วมดว้ ย (TB/HIV) และวณั โรคดื้อยาหลายขนาน ปจั จบุ นั แนวทางการรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานมคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งใชย้ าวณั โรครายการใหม่ เชน่ Bedaquiline, Delamanid หรอื น�ำยาท่ีมขี ้อบ่งช้ใี นการรักษาโรคอนื่ มาใช้ (Off-label use) เช่น Linezolid, Clofazimine เน่อื งจากยาตวั ใหม่มขี ้อมลู ดา้ นความปลอดภยั (safety profile) ท่จี ำ� กัด จ�ำเป็นต้องมีระบบ เฝา้ ระวงั เชงิ รกุ หรอื ตดิ ตามผลการใชย้ าอยา่ งใกลช้ ดิ ตอ่ เนอ่ื งเปน็ ระยะยาวจนมน่ั ใจในความปลอดภยั (active PV) โดยขอบเขตของยาท่จี ะท�ำการเฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ดา้ นยา คือ ยาใหม่ (New drug), ยาทีจ่ ดข้อบง่ ชใี้ หม่ (Re-purposed drug) และ แผนการรักษาใหม่ (Novel regimen) ซึง่ เป็นเหตผุ ลต้องมีการเฝา้ ระวงั ความ ปลอดภยั ด้านยารักษา วณั โรคเชิงรุก อย่างเป็นระบบ aDSM: Active TB drug-safety monitoring and management เพื่อตรวจจับอาการไม่พงึ ประสงคห์ รอื ค่าแลปท่มี ีความผิดปกติ กรมควบคุมโรค หวังเป็นอย่างย่ิงว่า แนวทางฉบับน้ี จะเป็นประโยน์ต่อผู้ปฏิบัติงานด้านวัณโรค ในการรายงานความปลอดภัยด้านยารักษาวัณโรคเชิงรุกอย่างเป็นระบบ อันเป็นประโยชน์ต่อการดูแลรักษา ผปู้ ว่ ยวัณโรคดอื้ ยา หลายขนานของประเทศไทยได้อย่างมีประสิทธภิ าพ (นายแพทย์สวุ รรณชัย วฒั นายงิ่ เจรญิ ชัย) อธิบดกี รมควบคมุ โรค คมู่ อื aDSM แนวทางการติดตามและบริหารจัดการเชงิ รุก III ด้านความปลอดภยั ในการใชย้ ารกั ษาวณั โรคด้ือยาในประเทศไทย

IV Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

คำ�นำ� วณั โรคดอื้ ยา ไดแ้ ก่ วณั โรคดอื้ ยาไรแฟมปซิ นิ (Rifampicin resistant TB) วณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน (MDR-TB) วณั โรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรง (Pre XDR-TB) และวัณโรคดือ้ ยาชนดิ รนุ แรงมาก (XDR-TB) นบั เปน็ ปญั หาสาธารณะซง่ึ สามารถพบไดท้ ว่ั ทกุ มมุ โลก ระบบการรกั ษาวณั โรคดอื้ ยาในประเทศไทย สว่ นใหญ่ นน้ั ใชร้ กั ษาวณั โรคดอื้ ยาแนวทสี่ องรว่ มกบั ยาตา้ นวณั โรคใหมห่ รอื ยาทมี่ ขี อ้ บง่ ชใี้ หมต่ ามทอ่ี งคก์ ารอนามยั โลก แนะน�ำ นอกจากน้ียังมีการรักษาด้วยสูตรระยะส้ัน 9-11 เดือน ภายใต้เง่ือนไขพิเศษ เพ่ือให้ม่ันใจ ถึงความปลอดภยั ในการรกั ษาวัณโรคด้อื ยาระยะยาวจงึ จำ� เปน็ ต้องมีระบบเฝา้ ระวงั เชงิ รุก วัตถุประสงค์ของคู่มือนี้เพ่ือเป็นแนวทางส�ำหรับข้ันตอนการรายงานท่ีมีประสิทธิภาพผ่านระบบ เฝา้ ระวงั ความปลอดภยั aDSM เพอื่ ใหส้ อดคลอ้ งกบั ขอ้ กำ� หนดขององคก์ ารอนามยั โลกและสอดคลอ้ งกบั บรบิ ท ของประเทศไทย คณะผ้จู ดั ท�ำ กล่มุ งานเภสชั กรรมและคลังยาชาติ กองวัณโรค กรมควบคุมโรค คมู่ ือ aDSM แนวทางการตดิ ตามและบรหิ ารจัดการเชงิ รุก V ดา้ นความปลอดภยั ในการใช้ยารกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาในประเทศไทย

Preface Drug resistant tuberculosis (TB) namely rifampicin resistant TB (RR-TB), multi-drug resistant TB (MDR-TB), Pre extensively drug resistant TB (Pre XDR-TB) and Extensively drug resistant TB (XDR-TB) are being public problems which can be found all over the world. In Thailand, most of DR-TB treatment are in combination with new anti-TB drugs or re-purposed drugs that were recommended by the World Health Organization. Moreover, a shorter regimen with 9-11 month has been introduced under closely monitoring conditions. To ensure a long-term safety profile of DR-TB treatment, there should be an active surveillance system in Thailand. The objective of this manual is to guide the users for an efficient reporting steps through the aDSM surveillance system according to the requirements of the World Health Organization and the context of Thailand. VI Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

สารบญั หน้า ตัวยอ่ (Abbreviations) VIII บทท่ี 1 บทน�ำ (Introduction) 1 1.1 นยิ ามและความหมาย (Definitions) 4 1.2 วัตถปุ ระสงค์ของ aDSM (Objective of aDSM) 5 บทที่ 2 บทบาทหน้าทขี่ องหน่วยงานระดบั ตา่ งๆ 7 2.1 บทบาทหน้าท่ีของหน่วยงานต่างๆ ในการดูแลผปู้ ว่ ยวัณโรคดื้อยา 9 2.2 แนวทางการรายงาน กรณผี ปู้ ่วยเข้าเกณฑ์ทตี่ อ้ งรายงาน aDSM 10 2.3 ขอบเขตของผู้ป่วยวัณโรคดือ้ ยาทต่ี ้องรายงาน aDSM 11 2.4 ตวั ชีว้ ัด aDSM ตามองค์การอนามัยโลก (WHO Guidelines, 2014) 11 บทที่ 3 แนวทางการประเมนิ ADR อย่างเปน็ ระบบ 15 3.1 ขัน้ ตอนการประเมิน ADR อย่างเป็นระบบ 17 3.2 การประเมินความสมั พันธ์เชิงสาเหตุ (Causality Assessment) 18 3.3 การประเมนิ ความรา้ ยแรง (Seriousness) 18 3.4 การประเมินความรุนแรง (Severity) 19 3.5 การประเมนิ QTcF 20 บทที่ 4 การใชง้ านระบบสารสนเทศ 33 4.1 วตั ถุประสงค์ 35 4.2 บญั ชีผใู้ ช้งานระบบ Open ID 36 บทท่ี 5 วธิ ีการรายงานผา่ นระบบ aDSM 47 5.1 การบันทึกข้อมลู ในแบบฟอรม์ เรมิ่ ต้นการรกั ษา หรือ Initial treatment form 49 5.2 การบนั ทกึ ข้อมลู ในแบบฟอรม์ ติดตามการรักษา หรอื Visit treatment form 56 5.3 การน�ำเข้ารายงาน (upload file) 64 ภาคผนวก 65 ภาคผนวก A: Monitoring schedule ส�ำหรับผูป้ ่วยวณั โรคดือ้ ยาประเภท MDR/Pre/XDR-TB 68 ภาคผนวก B: Monitoring schedule ส�ำหรับวัณโรคด้ือยาหลายขนานดว้ ยสตู รยาระยะสน้ั 9 เดอื น 70 ภาคผนวก C: ตวั อย่างหนังสือราชการส�ำหรบั ขอสทิ ธก์ ารใช้ โปรแกรม aDSM 72 ภาคผนวก D: aDSM-Initial treatment form 74 ภาคผนวก E: aDSM-Visit treatment form 81 ภาคผนวก F: Severity grading สำ� หรับการประเมนิ หัวข้อความร้ายแรง (Severity) 88 ภาคผนวก G: เอกสารอ่นื ๆทีเ่ ก่ยี วขอ้ ง 100 เอกสารอ้างองิ 108 คมู่ อื aDSM แนวทางการตดิ ตามและบรหิ ารจัดการเชงิ รกุ VII ดา้ นความปลอดภัยในการใช้ยารักษาวณั โรคดอื้ ยาในประเทศไทย

ADR ตวั ย่อ (Abbreviations) aDSM AE Adverse drug reaction Bdq Active TB Drug-Safety Monitoring and Management CA Adverse event Cfz Bedaquiline Dlm Causality assessment DOT Clofazimine DR-TB Delamanid FDA Directly observed treatment Gfx Drug-resistant tuberculosis MDR-TB Food and Drug Administration Mfx Gatifloxacin NTP Multidrug-resistant tuberculosis PMDT Moxifloxacin PV National Tuberculosis Programme SAE Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis SLD Pharmacovigilance TB Serious adverse event WHO Second-line drug XDR-TB Tuberculosis World Health Organization Extensively drug-resistant tuberculosis VIII Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

บทที่ 1 บทน�ำ (Introduction) คู่มอื aDSM แนวทางการตดิ ตามและบรหิ ารจดั การเชงิ รุก 1 ด้านความปลอดภยั ในการใช้ยารกั ษาวณั โรคดื้อยาในประเทศไทย

2 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

บทท่ี 1 บทนำ� (Introduction) องค์การอนามัยโลกได้อนุมัติการใช้ยารักษาวัณโรคด้ือยาชนิดใหม่ เช่น Bedaquiline (Bdq) และ Delamanid (Dlm) และในอนาคตอาจจะมยี า Pretomanid ยงิ่ ไปกวา่ นน้ั สตู รรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาดว้ ยสตู รยา ระยะ ส้ัน 9-11 เดอื น รวมถึงยา re-purposed เชน่ clofazimine (Cfz) และ moxifloxacin (Mfx) มีโอกาส เกิดอาการไม่พึงประสงค์ข้ึนได้ ด้วยเง่ือนไขการใช้ยาในกลุ่มท่ีกล่าวมานั้น ระบบ active drug safety monitoring (aDSM) จงึ มคี วามสำ� คญั ในใชง้ านสำ� หรับติดตามการรกั ษาผูป้ ว่ ยในการรักษาวณั โรคดอ้ื ยา ความหมายของการเฝ้าระวังความปลอดภัยด้านยา (pharmacovigilance) หมายถึง ศาสตร์หรือ กจิ กรรมทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั การตรวจจบั (detection) การประเมนิ (assessment) และการปอ้ งกนั อาการไมพ่ งึ ประสงค์ หรอื ปญั หาทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ยา (understanding and prevention) การศกึ ษาวจิ ยั กอ่ นยาออก จำ� หนา่ ย มขี อ้ จำ� กดั หลายประการ ท้ังด้านจ�ำนวนและลักษณะตัวอย่าง ตลอดจนรูปแบบและระยะเวลาท่ีไม่สอดคล้องกับเม่ือ น�ำมาใช้จริงในทางปฏิบัติ เป็นเหตุให้ไม่สามารถตรวจพบอาการไม่พึงประสงค์หลายชนิดที่เกิดข้ึนภายหลัง ออกสู่จำ� หนา่ ย ดงั น้นั จงึ มคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งพฒั นาระบบการเฝ้าระวังความปลอดภยั จากการใชย้ าข้นึ ในประเทศไทย มีระบบการเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากผลิตภัณฑ์สุขภาพ ในรูปแบบของ ระบบทเี่ รยี กวา่ spontaneous reporting แตเ่ นอ่ื งจากขอ้ จำ� กดั บางประการของระบบน้ี อาจทำ� ใหใ้ นการรายงาน รูปแบบเชิงรุกและไปข้างหน้ายังไม่สมบูรณ์ ด้วยความร่วมมือระหว่างกองวัณโรค กรมควบคุมโรคและ ศนู ยเ์ ฝา้ ระบบเฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ดา้ นผลติ ภณั ฑส์ ขุ ภาพ สำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวง สาธารณสุข ทำ� ใหเ้ กดิ โปรแกรมตดิ ตามและบริหารจดั การเชงิ รกุ ด้านความปลอดภยั ในการใชย้ ารักษาวัณโรค ดื้อยา หรือ Active TB drug-safety monitoring and management (aDSM) ขึ้น ซ่ึงท�ำให้ติดตาม ประสิทธภิ าพและความปลอดภัยอย่างเปน็ ระบบตามค�ำแนะน�ำขององคก์ ารอนามัยโลกได้ ขอบเขตของยาทจ่ี ะทำ� ระบบเฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ดา้ นยา คอื ยาใหม่ (new drug), ยาทจ่ี ดขอ้ บง่ ชใี้ หม่ (re-purposed drug) และแผนการรักษาใหม่ (novel regimen) เนื่องจากยาใหมแ่ ละสตู รยาใหม่ มขี ้อมูล ด้านความปลอดภัย (safety profile) ที่จ�ำกัด จ�ำเป็นต้องมีระบบเฝ้าระวังเชิงรุก หรือติดตามผลการใช้ยา อย่างใกล้ชิดตอ่ เน่อื งเปน็ ระยะยาวจนม่ันใจในความปลอดภยั คู่มอื aDSM แนวทางการตดิ ตามและบริหารจดั การเชิงรกุ 3 ด้านความปลอดภัยในการใชย้ ารักษาวณั โรคดอ้ื ยาในประเทศไทย

1.1 นยิ ามและความหมาย (Definitions) 1. Active drug-safety monitoring and management (aDSM) คือ ระบบการตดิ ตามและ บรหิ ารจดั การเชงิ รกุ ดา้ นความปลอดภยั ในการใชย้ ารกั ษาวณั โรคดอ้ื ยา ทง้ั ทางคลนิ กิ และหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารของผปู้ ว่ ย ขณะไดร้ บั การรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยา โดยใชร้ ะบบ aDSM นีก้ ับผปู้ ว่ ยในการรักษาดว้ ย (a) ยารกั ษาวัณโรคใหม่ เชน่ Bdq และ Dlm, (b) สตู รวณั โรคดอื้ ยาใหม่ เชน่ shorter MDR regimen (9-11 เดอื น) หรอื (c) สตู ร XDR-TB ยาชนิดใหม่หรือยาท่ีน�ำกลับมาใช้ใหม่ เพ่ือตรวจจับหรือยืนยันและรายงานยาท่ีสงสัยท�ำให้เกิดอาการ ไมพ่ ึงประสงค์จากยา 2. Adverse Event (AE) คอื เหตกุ ารณ์ไมพ่ ึงประสงค์ที่เกดิ ขน้ึ ระหวา่ งการรักษาอาจสมั พนั ธห์ รอื ไม่สัมพนั ธก์ ับการใชย้ ากไ็ ด้ 3. Adverse Drug Event (ADE) คือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษา และ ไดร้ บั การประเมนิ แลว้ ว่ามีความสัมพันธก์ ับการใชย้ า 4. Adverse Drug Reaction (ADR) คือ ปฏิกิริยาตอบสนองต่อยาที่เป็นอันตรายแก่ร่างกาย ปฏิกิริยานี้เกิดขึ้นเองเม่ือใช้ยาในขนาดปกติเพ่ือการป้องกัน วินิจฉัย บรรเทา หรือบ�ำบัดรักษาโรค หรือ เพอื่ เปลยี่ นแปลงแกไ้ ขการทำ� งานของอวยั วะในรา่ งกาย แตไ่ มร่ วมถงึ การใชย้ าในขนาดสงู ทงั้ โดยตงั้ ใจหรอื มไิ ดต้ งั้ ใจ หรือจากการใชย้ าไปในทางทผี่ ิด 5. Causality assessment (CA) คือ การประเมินความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ ระดับความสัมพันธ์ ระหว่างผลิตภัณฑท์ ีส่ งสยั (suspected product) กบั เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ (adverse event) ท่ีเกิดขึน้ 6. Serious adverse event (SAE) คอื เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคช์ นดิ รา้ ยแรง (serious adverse event) หมายถึงอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาท่ีร้ายแรง ส่งผลต่อผู้ป่วยอย่างน้อย 1 ข้อ ดังต่อไปนี้ 1. ส่งผลให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ 2. เพ่ิมระยะเวลาในการรักษานานขึ้น หรือ 3. เป็นสาเหตใุ หเ้ กิดความพิการแบบชว่ั คราวหรอื ถาวร หรือ 4. ทำ� ให้เกิดความปกตแิ กท่ ารกตง้ั แตแ่ รกเกดิ หรอื 5. เปน็ อนั ตรายถงึ ชวี ติ หรอื 6. เสยี ชวี ติ หรอื 7. เปน็ อาการทางคลนิ กิ ทมี่ นี ยั สาคญั (clinical significant) อาจท�ำใหเ้ กิดอันตรายต่อผปู้ ่วยได้ 7. AE of special interest คือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ท่ีเกิดขึ้นท่ีได้มีการบันทึกไว้ ในระหวา่ งการทดลองทางคลนิ กิ และเปน็ สง่ิ ที่ นา่ สนใจโดยไมค่ ำ� นงึ ถงึ ความรนุ แรงหรอื ความสมั พนั ธเ์ ชงิ สาเหตุ กับการรักษาวัณโรค 8. AE of clinical significance คอื เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคท์ เ่ี กดิ ขน้ึ ไมว่ า่ จะเปน็ ชนดิ รา้ ยแรง ชนิดท่ีนา่ สนใจ, ชนิดทีท่ �ำให้หยุดการรกั ษา หรอื ชนดิ ที่ตอ้ งตัดสินเพมิ่ เตม่ิ หรืออน่ื ๆ โดยแพทย์ 4 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

9. Signal คือ สญั ญาณความเส่ียง ซ่ึงเป็นรายงานขอ้ มูลเกย่ี วกับความสัมพันธเ์ ชิงสาเหตทุ เี่ ป็นไปได้ ระหวา่ งเหตกุ ารณ์ไมพ่ ึงประสงคแ์ ละยารักษาวณั โรค รวมถงึ ความสมั พนั ธท์ ไ่ี มท่ ราบ คณุ สมบัตขิ องสัญญาณ ความเสยี่ ง มดี งั ตอ่ ไปน้ี เหตกุ ารณท์ มี่ คี วามสมั พนั ธ์ (“แนน่ อน” หรอื “นา่ จะเปน็ ”) เหตกุ ารณท์ ม่ี คี วามสมั พนั ธ์ เชิงสาเหตุว่า “เปน็ ไปได้” รวมถึง กลุ่มของผเู้ สียชีวิตทไ่ี มค่ าดคดิ ทรี่ ะบุว่า “เปน็ ไปได้” c) บางครงั้ เหตุการณ์ ประเภท “แนน่ อน” หรอื “ นา่ จะเปน็ ” การตรวจจบั สญั ญาณสามารถจะชว่ ยเพมิ่ ความรใู้ นเรอื่ งความปลอดภยั ของยา ซงึ่ อธบิ ายประโยชนแ์ ละความเสย่ี งของยาหรอื การรกั ษาวณั โรคทสี่ ามารถนำ� มาประยกุ ตใ์ ชใ้ นเรอื่ งการ ระบุ ขอ้ หา้ มหรือข้อควรระวังมาตรการปอ้ งกนั ของยาเหลา่ นน้ั ตอ่ ไป 1.2 วัตถปุ ระสงคข์ อง aDSM (Objective of aDSM) 1.2.1 เพ่ือรายงานและจัดการความเป็นพิษของยาที่น่าสงสัยหรือยืนยันได้ในเวลาท่ีเหมาะสม โดยขอบเขตของยาทจ่ี ะทำ� ระบบเฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ดา้ นยา คอื ยาใหม่ (New drug), ยาทจ่ี ดขอ้ บง่ ชใ้ี หม่ (Re-purposed drug) และ แผนการรกั ษาใหม่ (Novel regimen) 1.2.2 เพ่ือลดความเสี่ยงจากอันตรายที่เกี่ยวข้องกับยาในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแนวท่ีสอง (Second-line drug) ส�ำหรบั วณั โรคดอ้ื ยา 1.2.3 เพอื่ สร้างฐานข้อมูล aDSM ท่ไี ดม้ าตรฐาน เพือ่ ให้บรรลุวตั ถปุ ระสงค์ข้างตน้ aDSM มกี จิ กรรมท่ีส�ำคญั 3 ประการ (Essential elements of aDSM) ได้แก่ 1. การประเมินเหตุการณ์โดยการคัดกรองจากการสอบถามผู้ป่วยโดยตรงและการติดตามอาการ ไม่พึงประสงค์จากการใชย้ าต้องด�ำเนินการทนั ทแี ละต่อเนือ่ งหลงั จากการเรม่ิ การรกั ษา 1.1 สอบถามและสงั เกตอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าจากผปู้ ว่ ย โดยพยาบาล แพทยแ์ ละเภสชั กร 1.2 ประเมนิ ทางคลนิ กิ อยา่ งสมำ่� เสมอ เชน่ สภาพจติ ใจ รวมไปถงึ การซกั ถามอาการไมพ่ งึ ประสงค์ จากการใช้ยา 1.3 ตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการอย่างสม�่ำเสมอ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยไม่แสดงอาการหรือมีอาการ ผิดปกติ (early detection) เชน่ การตรวจคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจ (EKG) การตรวจการทำ� งานของตับ เปน็ ต้น 2. การจดั การเหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคใ์ นเวลาทเี่ หมาะสม ตลอดจนการตรวจหาสญั ญาณและอาการ ตงั้ แตเ่ นนิ่ ๆ เปน็ กญุ แจสำ� คญั ในการจดั การทเี่ หมาะสมของเหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงค์ ทสี่ ง่ ผลกระทบอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ของผูป้ ่วย 3. ข้อมูลที่เป็นมาตรฐานควรถูกรวบรวมอย่างเป็นระบบและรายงานความปลอดภัยของการรักษา และแจง้ นโยบายในอนาคตเกีย่ วกับการใชย้ าเหลา่ นี้ คมู่ อื aDSM แนวทางการติดตามและบรหิ ารจัดการเชงิ รุก 5 ดา้ นความปลอดภยั ในการใช้ยารักษาวณั โรคดือ้ ยาในประเทศไทย

6 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

บทท่ี 2 บทบาทหนา้ ทข่ี องหนว่ ยงานระดบั ต่างๆ คู่มือ aDSM แนวทางการติดตามและบริหารจดั การเชงิ รกุ 7 ดา้ นความปลอดภยั ในการใชย้ ารักษาวัณโรคดือ้ ยาในประเทศไทย

8 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

บทที่ 2 บทบาทหน้าทีข่ องหนว่ ยงานระดับต่างๆ 2.1 บทบาทหนา้ ที่ของหน่วยงานตา่ งๆ ในการดแู ลผู้ปว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา หน่วยงาน บทบาท 1. สำ� นกั งานคณะ 1.1 ดแู ลและจดั ทำ� ระบบโปรแกรมเฝา้ ระวงั ความปลอดภยั จากการใชย้ ารกั ษาวณั โรค กรรมการอาหารและยา รายการใหม่ aDSM ร่วมกบั กองวัณโรค 1.2 ก�ำหนดสทิ ธิผ์ ูใ้ ช้งานระบบ 1.3 สรปุ ภาพรวมรายงานขอ้ มลู ประเมินผลความปลอดภัยจากการใช้ยาในระบบ 2. กองวัณโรค 2.1 ประสานงาน ผชช.ดา้ นวณั โรคดอ้ื ยา เพอ่ื พจิ ารณาอนมุ ตั ยิ าตามทพ่ี น้ื ทขี่ อสนบั สนนุ 2.2 จดั ซอ้ื ยาและสนบั สนนุ ยาใหก้ บั พน้ื ทท่ี ขี่ อรบั การสนบั สนนุ ยา 2.3 ติดตามและประสานงานกับสคร.เพื่อรวบรวมรายงานการเฝ้าระวังเชิงรุกของ โรงพยาบาลตา่ ง ๆ 2.4 สรุปผลการรักษาและติดตามประเมินผลความปลอดภัยจากการใช้ยาเสนอ คณะกรรมการผเู้ ชย่ี วชาญฯ 3. สสจ/สคร. 3.1 สนับสนุนและช่วยเหลือหน่วยงานหลักท่ีท�ำหน้าท่ีรักษาผู้ป่วย XDR – TB และ STR ในพ้ืนท/่ี รพ.ทอ่ี ยู่ในความรับผดิ ชอบ 3.2 ก�ำกับติดตามการด�ำเนินงานของพื้นท่ี และประสานงานกับกองวัณโรค เพือ่ รวบรวมรายงานการเฝา้ ระวงั เชิงรุกของโรงพยาบาลต่าง ๆ 3.3 สรุปข้อมูลรายงานผ้บู ริหาร 4. รพศ/รพท. 4.1 เปน็ หน่วยงานหลกั ในการรักษาผปู้ ว่ ย XDR – TB และ STR โดยผู้ป่วยยนิ ยอม รบั การรกั ษา 4.2 ตดิ ตามและรายงานผลการรักษา และ ผลการติดตามอาการไม่พงึ ประสงค์จาก การใชย้ าตามแนวทางคูม่ ือ aDSM 4.3 สนับสนนุ การรกั ษาโดยทมี สหวชิ าชพี 4.4 บรหิ ารจัดการยาเป็นรายวันโดยเภสชั กร 4.5 DOT โดยเจ้าหน้าท่ีทุกมื้อ ทุกวันตลอดการรักษาขณะนอนโรงพยาบาลและ บนั ทกึ การทำ� DOT 4.6 สอบถามหรอื สังเกตอาการของผ้ปู ่วยวา่ มอี าการแพ้ยาหรือไม่ 4.7 การสนับสนุนช่วยเหลือผู้ป่วยทางด้านข้อมูล ข่าวสาร วัตถุส่ิงของ หรือการ สนับสนนุ ทางดา้ นจติ ใจ ค่มู ือ aDSM แนวทางการติดตามและบรหิ ารจัดการเชงิ รกุ 9 ดา้ นความปลอดภยั ในการใช้ยารักษาวณั โรคดอ้ื ยาในประเทศไทย

หนว่ ยงาน บทบาท 5. รพช. 5.1 ติดตามผ้สู ัมผสั รว่ มบ้าน / ใกลช้ ดิ มารบั การตรวจ 5.2 จัดการดา้ น IC บา้ น / ชมุ ชน / สถานบริการสาธารณสุข 6. รพสต. 5.3 สนบั สนนุ การรกั ษา โดยใชท้ ีมสหวิชาชพี 5.4 DOT โดยเจ้าหน้าท่ีทุกมื้อ ทุกวันตลอดการรักษา และบันทึก (พิจารณา ความเหมาะสมในการเลอื กสถานทแี่ ละเจา้ หนา้ ทใี่ นการทำ� DOT เปน็ รายกรณ)ี 5.5 สอบถามหรอื สงั เกตอาการของผู้ป่วยว่ามีอาการแพย้ าหรอื ไม่ 5.6 การสนับสนุนช่วยเหลือผู้ป่วยทางด้านข้อมูล ข่าวสาร วัตถุสิ่งของ หรือ การสนบั สนุนทางดา้ นจิตใจ 6.1 บริหารจัดการด้านการรับประทานยา (DOT) บันทึกประจ�ำวัน และส่งต่อให้ ผ้ปู ว่ ยได้รบั ยาอย่างต่อเนือ่ ง 2.2 แนวทางการรายงาน กรณีผู้ป่วยเขา้ เกณฑท์ ่ีตอ้ งรายงาน aDSM โรงพยาบาลของทา น ทีมสหวิชาชีพหรือบุคลากร โรงพยาบาลแจง รายชอ่ื ไดว ินิจฉยั และเริ่มรักษา ท่บี รบิ าลผปู ว ยวณั โรคด้ือยา ผูปวยไปยังกองวณั โรค ผูปว ยวณั โรคดื้อยาทีเ่ ขา เกณฑ เพอ่ื เบกิ ยาตามเอกสารเบกิ ยา ในตารางท่ี 1. ขอ 2.3 ควรกำหนดผูรบั ผิดชอบ พรอ มสำเนาแจง สคร. ในการรายงาน aDSM ซ่ึงอาจจะมมี ากกวา 1 ทาน ผูรับผดิ ชอบรายงาน - ผรู ับผดิ ชอบระดบั โรงพยาบาล กองวณั โรคแจงรายช่ือ และอย. ความกาวหนาในการ สมัครบัญชีผใู ชง านระบบ OpenID เปดสทิ ธก์ิ ารใชง านตามรายชื่อ รักษาผปู วยทกุ ครง้ั - ตง้ั คาเครอื่ งคอมพิวเตอร เพอ่ื การใชงาน ท่ผี ูปวยมาพบแพทย ระบบสารสนเทศ ที่เปนผรู ับผิดชอบ aDSM - การเขา สรู ะบบงานการเฝาระวังเชิงรกุ กรณีไมมาเคยมรี ายช่ือ ภายใน 7 วัน ดา นความปลอดภัยจากการใชผลิตภณั ฑส ขุ ภาพ ใหต ิดตอท่ี สคร. เพ่อื ทำ ผา นระบบ หนังสอื ขอรหสั มาท่กี องวัณโรค สคร.ชวยตรวจสอบรายงานใหส อดคลองกับผปู ว ยที่ผปู ว ยเขา เกณฑท ต่ี องรายงาน aDSM กองวัณโรคและศูนยเ ฝา ระวงั ความปลอดภัยดวยผลติ ภณั ฑส ขุ ภาพ รวบรวมขอมลู 10 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

2.3 ขอบเขตของผู้ปว่ ยวัณโรคดอ้ื ยาท่ตี ้องรายงาน aDSM องคก์ ารอนามยั โลกไดก้ ำ� หนดเงอื่ นไขสำ� หรบั การคดั เลอื กผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาเพอื่ รายงาน aDSM ดงั ตอ่ ไปนี้ ตารางท่ี 1 ผู้ปว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาทีเ่ ป็นกลุม่ เป้าหมายท่ตี ้องรายงาน aDSM 1. ผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาไรแฟมปิซิน (RR-TB) วัณโรคด้ือยาหลายขนาน (MDR-TB) วัณโรคด้ือยาหลายขนาน ชนดิ รนุ แรง (Pre XDR-TB) และวณั โรคดอ้ื ยาชนดิ รนุ แรงมาก (XDR-TB) ทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยา Bedaquiline, Delamanid หรอื ยาวัณโรคดื้อยาใหม่ในอนาคตตามประกาศขององคก์ ารอนามัยโลก เช่น Pretomanid 2. ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาไรแฟมปซิ นิ (RR-TB) วณั โรคดอ้ื ยาหลายขนาน (MDR-TB) ทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยสตู รยาใหม่ เช่น สูตรยารักษาวัณโรคด้ือยาระยะส้ัน ด้วยสูตรยาฉีดกลุ่ม Aminoglycosides และยารับประทานท่ีมี Bedaquiline ตามคำ� แนะนำ� ขององค์การอนามัยโลก 3. ผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลายขนานชนิดรักษายาก (Difficult-to-treat MDR-TB) วัณโรคด้ือยาหลายขนาน ชนดิ รนุ แรง (Pre XDR-TB) และวณั โรคดอ้ื ยาชนดิ รนุ แรงมาก (XDR-TB) ทรี่ กั ษาดว้ ยสตู รยาแนวทสี่ องรวมไปถงึ ยาทจี่ ดขอ้ บ่งชี้ใหม่ เช่น Clofazimine, Linezolid เป็นต้น 2.4 ตัวชี้วดั aDSM ตามองคก์ ารอนามัยโลก (WHO Guidelines, 2014) ปตรัวะชเีว้ภดัท ช่ือตวั ช้ีวดั a b สมใกนากราทรใี่ ช้ รอบการ จำ� แนกโดย (Class) (Indicator) ค�ำนวณ ประเมนิ ความ 1) ผู้ป่วย จ�ำนวนผูป้ ่วย จ�ำนวนผปู้ ่วย a/b*100 รอบ 3 เดอื น ไม่มี ครอบคลุม วณั โรคดอ้ื ยา วณั โรค วัณโรคดอื้ ยา (Coverage)* ท่ีเป็นกลุ่มเป้า ดอ้ื ยาท่ีได้รบั ท่ไี ดร้ บั การ หมายสำ� หรับ การรกั ษาและ รักษาและ การรายงาน มีการรายงาน มเี กณฑเ์ ขา้ ได้ ในระบบ ผ่านระบบ กบั การรายงาน aDSM aDSM ในรอบ aDSM ในรอบ (Target การประเมนิ การประเมนิ DR-TB นน้ั ๆ เดียวกนั patients (Number (Number of included in of TB cases TB cases aDSM) started started on on target target treatment treatment included in during the aDSM period of during the assessment period of andwhowere assessment) eligible for a aDSM) ค่มู ือ aDSM แนวทางการตดิ ตามและบรหิ ารจัดการเชิงรกุ 11 ด้านความปลอดภยั ในการใช้ยารกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาในประเทศไทย

ประเภท (Iชn่อื dตicวั aชtวี้ oดั r) a b สมการท่ใี ช้ รปอรบะเกมานิ ร จ�ำแนกโดย ตัวช้ีวัด ในการ (Class) คำ� นวณ ความ 2) ระยะเวลา วันเดอื นปีที่ วันเดือนปี a-b รอบ 12 เดอื น เหตผุ ลใน สมบูรณ#์ การหยดุ ยา หยุดยา ท่ีเร่ิมยา การหยุดยา Complete- ท่สี งสยั (The different ness (Time to in days (process) stopping between target drug) the date of start of treatment with a target drug and the date of the stopping the target drug. The calculation is done for each member of the cohort.) เหตกุ ารณ์ไม่ 3) ผู้ป่วย จ�ำนวนผปู้ ว่ ย จ�ำนวนผปู้ ว่ ย a/b*100 รอบ 3 เดอื น กลุ่มอวัยวะ พึงประสงค์ วัณโรค วัณโรคดื้อยา วณั โรคด้อื ยา กล่มุ ของ ชนิดร้าย ด้ือยาทีเ่ กิด ทีร่ ายงาน ทไ่ี ด้รบั การ ผลลัพธ์ แรง* เหตุการณไ์ ม่ เหตกุ ารณ์ไม่ รักษาและ (Serious พงึ ประสงค์ พึงประสงค์ มกี ารรายงาน adverse ชนิดร้ายแรง ชนิดรา้ ยแรง ในระบบ aDSM events) ในระบบ มากกวา่ หรอื ในรอบการ เทา่ กบั 1 ประเมนิ aDSM เหตกุ ารณ์ ใน เดียวกนั (DR-TB ระบบ aDSM (Number of patients ในรอบการ TB cases included in ประเมนิ น้นั ๆ included aDSM with (Number of in aDSM any serious TB cases during the adverse included in period of event) aDSM during assessment) the period of assessment with one or more serious adverse events) 12 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

ประเภท (Iชnื่อdตicัวaชt้วี oดั r) a สมการท่ีใช้ รปอรบะเกมาินร จำ� แนกโดย ตวั ชีว้ ัด b ในการ รอบ 6 เดือน กล่มุ อวัยวะ (Class) คำ� นวณ อาการไมพ่ งึ 4) ระยะเวลา วนั เดือนปีท่ี วนั เดอื นปี a-b ประสงคจ์ าก ในการเกิด หยดุ ยา ท่เี รมิ่ ยา ยา# อาการไมพ่ ึง (The difference (Adverse ประสงค์ in days reactions จากยา between associated (Time to the date with target development of start of treatment) of ADRs the target associated treatment with the and the date target of the first treatment) detected onset of the ADR attributed to it.) * Essential : จ�ำเปน็ ต้องรายงาน # Optional : รายงานไดเ้ มอ่ื พร้อม (เปน็ ทางเลือกในการรายงาน) คู่มอื aDSM แนวทางการติดตามและบริหารจดั การเชิงรกุ 13 ดา้ นความปลอดภยั ในการใชย้ ารกั ษาวัณโรคดอ้ื ยาในประเทศไทย

14 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

บทท่ี 3 แนวทางการประเมนิ ADR อย่างเป็นระบบ คู่มือ aDSM แนวทางการตดิ ตามและบรหิ ารจดั การเชิงรกุ 15 ด้านความปลอดภยั ในการใช้ยารักษาวณั โรคดอื้ ยาในประเทศไทย

16 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

บทท่ี 3 แนวทางการประเมนิ ADR อย่างเป็นระบบ 3.1 ขั้นตอนการประเมิน ADR อยา่ งเป็นระบบ เพ่อื ใหก้ ารประเมิน ADR มมี าตรฐานเดยี วกัน ผู้ทำ� การประเมนิ ควรด�ำเนินการตามขนั้ ตอน ดงั น้ี ขน้ั ตอนท่ี 1. คน หายาทส่ี งสัย คอื ยาทีค่ าดวา อาจเปน สาเหตุของการเกิดอาการไมพึงประสงค โดยการพิจารณาความสมั พนั ธระหวา ง onset ของอาการกับ ระยะเวลาที่ใชย า วา เขากันไดกบั กลไกการแพย า หรือไม ยาที่นา จะสงสัยคอื ยาชนิดใด ข้ันตอนท่ี 2. หาสาเหตุอืน่ คน หาเพม่ิ เตมิ จาก โรครว ม ยารว ม เหตกุ ารณป ระจวบเหมาะอน่ื ๆ ที่อาจเปน ไปได เชน การแพอ ากาศ อาหาร สารเคมอี น่ื ๆ ในเวลาเดยี วกนั ข้นั ตอนที่ 3. การประเมนิ ขน้ั ตอนนีต้ องเครอื่ งมือทใ่ี ชในการประเมนิ ความสัมพันธเชงิ สาเหตุ ความสมั พนั ธเชงิ สาเหตุ (Causality Assessment) อยา งเปน ระบบ เชน Naranjo’s algorithm ขน้ั ตอนท่ี 4. การประเมนิ ประเมนิ ความรา ยแรงของอาการไมพึงประสงคจากการใชย า ความรา ยแรง (seriousness) ทส่ี ง ผลตอ ผูป วย โดยแบงหลักๆ เปน ADR ที่รายแรง (serious ADR) และไมร า ยแรง (non-serious ADR) ขัน้ ตอนท่ี 5. การประเมิน ประเมินความรุนแรงของอาการไมพงึ ประสงคจ ากการใชย า ความรุนแรง (Severity) ของผปู วย โดยแบง เปนระดับตามความรุนแรงเปน mild, moderate, severe, potentially life-threatening ข้ันตอนท่ี 6. การจดั การ ADR หลงั จากพิจารณาไดยาทส่ี งสยั วา คือยาชนิดใด อาจตองลองหยดุ ยา ทีส่ งสยั ดู (dechallenge) หรือ ใหย าซาเขาไปใหม (rechallenge) และติดตามอาการผปู วยหลังจากหยดุ ยา ที่สงสยั วา อาการหาย อาการผูปวยกลบั มาเปน ซำ้ หรอื ไม โดยทีมสหวชิ าชีพ คูม่ ือ aDSM แนวทางการติดตามและบรหิ ารจดั การเชงิ รุก 17 ด้านความปลอดภยั ในการใชย้ ารักษาวัณโรคด้อื ยาในประเทศไทย

3.2 การประเมนิ ความสมั พนั ธเ์ ชงิ สาเหตุ (Causality Assessment) คือ การประเมินความเป็นไปได้ท่ียารักษาโรคจะเป็นสาเหตุส�ำคัญของอาการไม่พึงประสงค์ท่ีเกิดข้ึน ซึ่งถือเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินผลทางคลินิก โดยเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ อย่างเป็นระบบ ได้แก่ WHO’s criteria, Thai algorithm และ Naranjo’s algorithm โดยส่วนใหญ่ บุคลากรทางการแพทย์ในประเทศไทยนิยมใช้ Naranjo’s algorithm โดยรายงานผล ดังนี้ “ใช่แน่”, “น่าจะใช่”, “อาจจะใช่”, “น่าสงสยั (ไม่น่าใช่)” (ตัวอยา่ ง Naranjo’s algorithm) 3.3 การประเมนิ ความรา้ ยแรง (Seriousness) คอื การแบ่งประเภทของผลลัพธ์ท่ีเกิดจากอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา สามารถแบ่งได้ 2 ประเภทหลักๆ ดงั น้ี 3.3.1 เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคช์ นดิ รา้ ยแรง (serious adverse event) หมายถงึ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ จากการใช้ยาทรี่ า้ ยแรง โดยตอ้ งส่งผลกระทบต่อผปู้ ่วยอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ดงั ต่อไปน้ี 1. ส่งผลใหผ้ ปู้ ว่ ยต้องเขารับการรกั ษาในโรงพยาบาล หรือ 2. เพม่ิ ระยะเวลาในการรักษานานขึน้ หรือ 18 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

3. เปน็ สาเหตุให้เกดิ ความพกิ ารแบบชัว่ คราวหรอื ถาวร หรือ 4. ทำ� ใหเ้ กดิ ความปกติแกท่ ารกตั้งแต่แรกเกดิ หรอื 5. เปน็ อนั ตรายถึงชีวิต หรอื 6. เสยี ชีวติ หรือ 7. เปน็ อาการทางคลนิ กิ ทม่ี นี ยั สาคญั (clinical significant) อาจทำ� ใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ยได้ 3.3.2 เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคช์ นดิ ไมร่ า้ ยแรง (non-serious ADR) คอื ไมเ่ ขา้ ขา่ ยในอาการเหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงค์ชนิดรา้ ยแรง 3.4 การประเมินความรนุ แรง (Severity) คอื การประเมนิ ระดบั ความรนุ แรงของอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าตอ่ ผปู้ ว่ ย โดยแบง่ เปน็ mild, moderate, severe, potentially life-threatening สามารถประเมินได้ทั้งอาการทางคลินิกและ คา่ ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร โดย คำ� วา่ “รนุ แรง” ไมเ่ หมอื นกบั คำ� วา่ “รา้ ยแรง” ความรนุ แรงของเหตกุ ารณ์ จะเน้นการอธิบายระดับของความรุนแรง ส่วนความร้ายแรงจะเก่ียวข้องกับผลลัพธ์ของการเกิดอาการ ไมพ่ ึงประสงค์จากการใช้ยา ตารางท่ี 2 แสดงตวั อย่างระดับความรนุ แรง (severity) ของอาการแสดงทางลนิ ิก Parameter Grade 1 Mild Grade 2 moderate Grade 3 severe Grade 4 potentially life-threatening Anorexia Loss of appetite Loss of appetite Loss of appetite life-threatening conse- without without decreased associated with quently OR Aggressive decreased oral intake Without significant intervention indicated oral intake significant weight weight loss (e.g. tube feeding, loss total parenteral nutrition) ตารางท่ี 3 แสดงตัวอย่างระดับความรุนแรง (severity) ของคา่ ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร Parameter Grade 1 Mild Grade 2 moderate Grade 3 severe Grade 4 potentially Creatinine ไม่มี life-threatening Clearance14 or eGFR, < 90 to 60 ml/min < 60 to 30 ml/ < 30 ml/min or ml/ Low or ml/min/1.73 m2 min or ml/ min/1.73 m2 OR ≥ 50% OR 10 to < 30% min/1.73 m2 decrease from decrease from OR 30 to < 50% participant’s baseline participant’s decrease from or dialysis needed baseline participant’s baseline คู่มือ aDSM แนวทางการติดตามและบรหิ ารจดั การเชงิ รกุ 19 ดา้ นความปลอดภัยในการใชย้ ารักษาวัณโรคด้ือยาในประเทศไทย

3.5 การประเมิน QTcF การประเมินคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ หรือ EKG มีความสำ� คัญโดยเฉพาะการรักษาวัณโรคดื้อยาด้วยสูตรยา ที่ประกอบดว้ ย ยาประเภท repurposed เช่น Moxifloxacin (Mfx) และ Clofazimine (Cfz) และยาใหม่ เชน่ Bedaquiline (Bdq) และ Delamanid (Dlm) เนอื่ งจากทำ� ใหเ้ กดิ QT prolong เมอ่ื สว่ นของ QTc ยาวขน้ึ ก็หมายความว่า กล้ามเนื้อหัวใจใช้เวลานานกว่าปกติในการชาร์จระหว่างจังหวะ เป็นการเพิ่มความเส่ียง ต่อภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ ซึ่งหากไมไ่ ด้รับการแกไ้ ขในเวลาอาจนำ� ไปสู่ภาวะ torsades de pointes (TdP) ไดห้ รอื เสยี ชีวติ อยา่ งกะทันหนั โดย QTc มีค่าปกตทิ ี่ < 450 ms ในผู้ชาย และ <470 ms ในผหู้ ญิง นอกจากนยี้ งั มปี จั จยั เสย่ี งอนื่ ๆ ทที่ ำ� ใหค้ า่ QTc prolong สงู เชน่ ยารกั ษาโรคหลายชนดิ ภาวะทพุ โภชนาการ การอดอาหาร การอาเจยี นรนุ แรงและทอ้ งรว่ ง ซงึ่ สามารถนำ� ไปสภู่ าวะ hypokalemia รวมถงึ การตดิ เชอ้ื เอชไอวดี ว้ ย การคำ� นวณค่า QTcF การคำ� นวณคา่ QTc ดว้ ยตนเองสามารถทำ� ไดด้ ว้ ยวธิ กี ารตอ่ ไปน้ี โดยใชส้ ตู รการแกไ้ ข Fredericia QT ก) ใช้เครอื่ งคดิ เลขด้วยตนเอง โดยท่ี QTcF = the corrected QT interval using the Fredericia formula QT = the time between the start of the QRS complex and the end of the T wave RR = the time between the start of one QRS complex and the start of the next QRS complex. ข) โดยใชแ้ อปพลิเคชนั ท่ดี าวนโ์ หลดจากสมาร์ทโฟนชื่อ QxMD 20 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

ค) โดยใช้ QTcF Nomogram (ไม่กล่าวถงึ ในทีน่ ี่ เนื่องจากรายละเอยี ดคอ่ นข้างมาก) ง) ใชเ้ ครอื่ งคดิ เลขอเิ ลก็ ทรอนกิ สท์ ด่ี าวนโ์ หลดจากเวบ็ ไซต:์ https://www.medcalc.org/clinicalc/ corrected-qt-interval-qtc.ph ตารางท่ี 4 แสดงระดับความรนุ แรง (severity) ของ QT prolongation ค่าปกติ Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Mild Moderate Severe PotentiallyLife- QTcF 481 – 500 ms Threatening ผู้ชาย: ผู้ชาย: > 500 ms on at > 500 ms and life- <450 ms QTcF least two separated threatening ผู้หญงิ : 450 – 480 ms ECGs (>30 min consequences (Tdp or <470 ms ผู้หญงิ : apart) without signs polymorphic ventricular QTcF and symptoms of tachycardia or signs/ 470 – 480 ms arrhythmia symptoms of serious arrhythmia) คมู่ ือ aDSM แนวทางการตดิ ตามและบรหิ ารจัดการเชิงรกุ 21 ดา้ นความปลอดภยั ในการใช้ยารักษาวัณโรคด้อื ยาในประเทศไทย

ตารางที่ 4 แสดงระดับความรุนแรง (severity) ของ QT prolongation (ตอ่ ) ค่าปกติ Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Mild Moderate Severe PotentiallyLife- Threatening การจดั การ - ตรวจคา่ อเิ ลค็ โตรไลท์ - ตรวจคา่ อเิ ลค็ โตรไลท์ - พิจารณาให้ผู้ป่วย - ควรได้รับการรักษาใน ซ�้ำตามความจ�ำเป็น ซ้�ำตามความจ�ำเป็น นอนโรงพยาบาลและ โรงพยาบาลและตรวจค่า ตรวจ TSH และ Hgb ตรวจ TSH และ Hgb ตรวจค่าอิเล็คโตรไลท์ อิเล็คโตรไลท์ซ้�ำตามความ และจัดการตามความ และจัดการตามความ ซ�้ำตามความจ�ำเป็น จำ� เป็น เหมาะสม เหมาะสม - พิจารณาหยุดยา - พิจารณาหยุดยาทีส่ ัมพนั ธ์ - เพม่ิ ความถใ่ี นตดิ ตาม - เพม่ิ ความถใ่ี นตดิ ตาม ท่ีสัมพันธ์กับการเกิด กับการเกิด QT-prolong คา่ ECG เปน็ อยา่ งนอ้ ย คา่ ECG เปน็ อยา่ งนอ้ ย QT-prolong เช่น ยา ทกุ ตวั ตรวจ TSH และ Hgb สัปดาห์ละคร้ังและ สัปดาห์ละคร้ังและ ทม่ี ี shortest half-life แ ล ะ จั ด ก า ร ต า ม ค ว า ม ทำ� ซ้ำ� จนปกติ ท�ำซำ้� จนปกติ เชน่ Mfx/Lfx,ตอ่ มาเปน็ เหมาะสม Cfz, Dlm, และ Bdq. - ตรวจ ECG ซำ�้ หลงั ครงั้ แรก ตรวจ TSH และ Hgb ภายใน 24 ช่ัวโมง ไม่เกิน และจัดการตามความ 48 ชวั่ โมง เหมาะสม - ตรวจ ECG ซำ�้ หลัง คร้ังแรก ภายใน 24 ชั่วโมง ไม่เกิน 48 ชวั่ โมง Guidacne for QTc monitoring and management of drug-resistant TB patients with QT-prolonging agents [Internet]. [cited 2020 May 19]. Available from: https://www.challengetb.org/publications/tools/pmdt/Guidance_on_ ECG_monitoring_in_NDR_v2.pdf 22 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

ตารางที่ 5 แสดงอาการไม่พึงประสงค์และการจดั การอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยารักษาวณั โรคด้อื ยา อาการไมพ่ ึงประสงค์ท่ีเกดิ ยาท่ีเปน็ สาเหตุ การจดั การอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยา ค�ำแนะนำ� เพิ่มเติม ผื่นผวิ หนงั ยาทกุ ชนิด 1. ถ้าเกิดผ่ืนผิวหนังชนิดรุนแรง ควรหยุดยา จนกว่าผ่ืนจะหาย 1. พจิ ารณาประวตั ิแพ้ยาเก่ารว่ มด้วย (Rash, allergic reaction ให้รกั ษาตามอาการทเ่ี ปน็ มาตรฐานและคน้ หายาทีเ่ ปน็ สาเหตุ 2. อาการร้อนวูบวาบ (Flushing) เกิดจาก and anaphylaxis) 3. ถ้าเกิดผื่นผิวหนังชนิดไม่รุนแรง อาจจะให้ยาแก้แพ้ชนิด rifampicin หรอื pyrazinamide ได้ แมก้ ระทงั่ รบั ประทานหรือทา topical steroid cream INH เมอื่ ทานรว่ มกบั อาหารประเภท tyramine 4. ผิวหนังทีไ่ วต่อแสง (Phototoxicity) พิจารณาให้ครีมทากันแดด เช่น ชีส ไวน์ ก็อาจจะเกิด อาการร้อน หรอื ครมี เพม่ิ ความชมุ่ ชนื่ กรณผี วิ แหง้ ซงึ่ อาการเหลา่ นมี้ กั เกดิ จาก มอื สั่น คัน จึงควรเลยี่ งอาหารประเภทน้ี ยา clofazimine ได้ 5. เมอ่ื ผน่ื ยบุ แลว้ กรณที ยี่ ามคี วามจำ� เปน็ และไมเ่ กดิ ผนื่ ชนดิ รนุ แรง คูม่ ือ aDSM แนวทางการติดตามและบริหารจัดการเชิงรกุ 23 ให้ทดลองน�ำยากลับเข้าไปใหม่ ถ้าเป็นซ้�ำให้หยุดใช้ยาชนิดน้ัน ยกเวน้ anaphylaxis และ Stevens Johnson syndrome ดา้ นความปลอดภัยในการใช้ยารกั ษาวณั โรคด้อื ยาในประเทศไทย คล่นื ไส้อาเจยี น Eto, Pto, PAS, H, 1. ประเมนิ สภาวะการขาดนำ�้ ระดบั สมดลุ เกลอื แรใ่ นเลอื ด เพมิ่ เตมิ พิจารณาปรึกษาหรือส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (Nausea and vomiting) E, Z, Amx/Clv, 2. ลำ� ดบั ข้ันตอนการจดั การอาการคลน่ื ไส้อาเจียน ตามความเหมาะสม Cfz, Dlm 2.1 ปรับเวลาในการทานยา เช่น ให้ Eto/Pto ก่อนนอน, แบ่งให้เป็น 2-3 ม้ือ/วัน ส�ำหรับยา Eto/Pto/Cs/PAS เป็นต้น 2.2 ใหย้ าแกอ้ าเจยี น เชน่ Metoclopramide, Ondansetron กอ่ นให้ยา 30 นาที 2.3 ลดขนาดหรือหยุดยาที่คาดว่าเป็นสาเหตุ โดยที่ไม่ท�ำให้ สูตรการรกั ษามีประสิทธิภาพลดลง

24 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management ตารางท่ี 5 แสดงอาการไมพ่ ึงประสงคแ์ ละการจดั การอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยารักษาวณั โรคดอื้ ยา (ต่อ) for DR-TB Treatment Thailand อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ ีเ่ กดิ ยาท่ีเป็นสาเหตุ การจัดการอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยา ค�ำแนะนำ� เพิม่ เติม โรคกระเพาะอาหารอักเสบ PAS, Eto, Pto, 1. พจิ ารณาปจั จยั อน่ื ๆ รว่ มดว้ ย เชน่ pancreatitis, lactic acidosis อาการแสดงรุนแรงของโรคกระเพาะ ได้แก่ (Gastritis) Cfz, FQs, H, E, หรอื hepatitis อาเจียนเป็นเลือด อุจจาระมีเลอื ดปน ถ่ายเป็น and Z 2. พิจารณาใช้ยากลุ่ม H2-blockers เช่น ranatidine 150 mg สดี ำ� แดง แตพ่ บได้น้อย วันละ 2 ครั้ง, PPIs เช่น omeprazole 20 mg วันละคร้ัง ก่อนอาหารเชา้ หลีกเลีย่ งการให้ ยาลดกรด (antacid) ในผปู้ ่วย ทไี่ ดย้ ากลมุ่ fluoroquinolones เนอ่ื งจากทำ� ใหย้ าลดการดดู ซมึ ได้ 3. กรณปี วดทอ้ งมากๆ สามารถพจิ ารณาหยดุ ยาในระเวลาสนั้ ๆ 1-7 วนั ได้ 4. ลดขนาดหรือหยุดยาที่คาดว่าเป็นสาเหตุได้ โดยที่ไม่ท�ำให้สูตร การรกั ษามีประสทิ ธภิ าพลดลง ท้องเสียและหรอื ท้องอดื PAS, Eto/Pto 1. แนะนำ� ให้ผปู้ ่วยลองอดทน กรณเี รมิ่ มีอาการแรกๆ พจิ ารณาสาเหตุอนื่ ๆ ด้วย (Diarrhoea and/ 2. ให้สารนำ�้ ทดแทน กรณที อ้ งเสีย or flatulence) 3. รักษาแบบอาการท้องเสียที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เช่น ให้ยา หยดุ ถ่าย ไดแ้ ก่ loperamide 4. สง่ ตรวจ electrolytes (โดยเฉพาะ potassium) 5. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญตามความเหมาะสม ภาวะตับอกั เสบ Z, H, R, Pto / 1. หากคา่ AST/ALT มากกกวา่ 5 เทา่ ของ ULN ควรหยดุ ยาทค่ี าดวา่ 1. ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีเคยมีประวัติตับอักเสบควร (Hepatitis) Eto, and PAS เป็นสาเหตุทุกตัวในแผนการรักษาจนกระท่ังภาวะตับอักเสบข้ึน หลกี เลย่ี งยาและเครอ่ื งดมื่ แอลกอฮอลท์ เ่ี ปน็ โดยใหเ้ หลอื ยาอน่ื ๆอย่างน้อย 3 ขนานในการรกั ษาต่อได้ สาเหตขุ องภาวะตับอักเสบ 2. หากยังไมด่ ีขึน้ ใหห้ ยุดทัง้ สูตรยา 2. โดยทวั่ ไปภาวะตบั อกั เสบจะดขี น้ึ หากหยดุ ยา 3. คน้ หาสาเหตอุ นื่ ทอ่ี าจกอ่ ใหเ้ กดิ ภาวะตบั อกั เสบและแกไ้ ขสาเหตนุ นั้ ท่คี าดวา่ เปน็ สาเหตุนัน้ เชน่ alcohol drinking, viral hepatitis 4. เรม่ิ ยากลบั เขา้ ไปใหมแ่ ละตดิ ตามคา่ การทำ� งานของตบั โดยตรวจ คา่ เอนไซม์ตบั ทุกๆ 3 วนั ถา้ เปน็ ไปได้ 5. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญตามความเหมาะสม

ตารางท่ี 5 แสดงอาการไม่พึงประสงคแ์ ละการจดั การอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากยารักษาวัณโรคดือ้ ยา (ตอ่ ) อาการไมพ่ ึงประสงคท์ เ่ี กดิ ยาท่เี ปน็ สาเหตุ การจัดการอาการไมพ่ ึงประสงค์จากยา ค�ำแนะนำ� เพ่มิ เติม ภาวะพรอ่ งธยั รอยดฮ์ อรโ์ มน Eto/Pto, PAS 1. พจิ ารณาเรม่ิ การรกั ษาดว้ ย thyroid hormone (levothyroxine) 1. อาการจะดขี ึน้ เม่ือหยุดยาทเ่ี ปน็ สาเหตุ (Hypothyriodism) ชนดิ รบั ประทาน ขนาดยาเรม่ิ ตน้ 50-100 ไมโครกรมั /วนั จนกระทง่ั 2. การใหย้ า PAS รว่ มกบั Eto หรอื Pto อาจทำ� ให้ euthyroidism ระมดั ระวงั ในกลมุ่ ผสู้ งู อายหุ รอื มปี ระวตั โิ รคหวั ใจ เกิดภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนมากกว่า 2. ตดิ ตามคา่ TSH เดอื นละ 1 ครง้ั หรอื 2 เดอื นครง้ั สามารถเพมิ่ การใช้ยาเพียงชนิดเดยี ว ขนาดยาตามความเหมาะสมโดยพจิ ารณาปรกึ ษา หรอื สง่ ตอ่ แพทย์ ผเู้ ชย่ี วชาญ Arthragia (ปวดขอ้ ) Z, 1. รกั ษาอาการดว้ ยกลมุ่ ยา NSAIDs เชน่ indomethacin 50 mg BID, 1. โดยท่วั ไปอาการดขี ้นึ เมื่อเวลาผา่ นไป Fluoroquinolones, ibuprofen 400 mg ทกุ 6 ชั่วโมง ถ้าไมม่ ขี ้อห้ามใช้ 2. ข้อมูลมีจ�ำกัดในเร่ืองการใช้ allopurinol คูม่ ือ aDSM แนวทางการติดตามและบริหารจัดการเชิงรกุ 25 Bdq 2. ลดขนาดหรือหยุดยาท่ีคาดว่าเป็นสาเหตุ โดยท่ีไม่ท�ำให้สูตร เพอ่ื ลดกรดยรู กิ ไดใ้ นกรณที ก่ี รดยรู กิ สงู จาก การรักษามีประสทิ ธิภาพลดลง ยา pyrazinamide ดา้ นความปลอดภัยในการใช้ยารกั ษาวณั โรคด้อื ยาในประเทศไทย 3. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญตามความเหมาะสม 3. เม่ือเกิดอาการบวม แดง ร้อนเฉียบพลัน ให้คน้ หาโรคอื่นเพม่ิ เตมิ ด้วย เอน็ ร้อยหวายอกั เสบหรอื Fluoroquinolones 1. กรณีมกี ารแสดงการอกั เสบอยา่ งเห็นไดช้ ดั ควรพิจารณาหยุดยา 1. อาการเส้นเอ็นฉีกขาดพบในกลุ่มผู้สูงอายุ เสน้ เอ็นฉกี ขาด กลมุ่ fluoroquinolones รกั ษาอาการดว้ ยกลมุ่ ยา NSAIDs เชน่ หรอื กล่มุ ทม่ี โี รคเบาหวานรว่ มด้วยมากกวา่ (Tendonitis and ibuprofen 400 mg ทกุ 6 ชวั่ โมง ถ้าไม่มีขอ้ ห้ามใช้ tendon rupture) 2. เมื่อให้ยารักษาวัณโรคโดยที่ไม่มี fluoroquinolone ไม่ได้ ใหพ้ จิ ารณาลดขนาดยา ถา้ เปน็ ไปได้ พรอ้ มแจง้ ผปู้ ว่ ยเรอ่ื งอาการ ไม่พึงประสงค์ทเี่ กดิ ข้นึ จากยานี้

26 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management ตารางที่ 5 แสดงอาการไม่พึงประสงค์และการจดั การอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยารักษาวณั โรคดือ้ ยา (ตอ่ ) for DR-TB Treatment Thailand อาการไมพ่ ึงประสงค์ท่เี กิด ยาทีเ่ ป็นสาเหตุ การจดั การอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยา คำ� แนะน�ำเพิ่มเตมิ ความผิดปกติของเกลอื แร่ Cm, Km, Am, S 1. ตรวจสอบระดบั โพแทสเซีย่ มทกุ เดอื นในรายท่ีมคี วามเส่ียงสูง 1. พิจารณาให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลเมื่อเกิด มภี าวะโพแทสเซ่ยี ม 2. ถ้าระดับโพแทสเซย่ี มต่�ำ ให้ตรวจสอบระดับแมกนเี ซ่ยี มดว้ ย ภาวะโพแทสเซ่ียมต่�ำ และแมกนีเซยี่ มต่ำ� 3. ให้เกลอื แร่ทดแทนในรายทข่ี าด 2. พิจารณาให้ Amiloride, 5–10 mg daily Electrolyte disturbances 4. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญตามความเหมาะสม หรือ spironolactone 25 mg daily (hypokalaemia and 3. พิจารณาให้ Oral potassium hypomagnesaemia) ความเปน็ พิษตอ่ ไต S, Km, Am, Cm 1. หยดุ ยาที่คาดว่าเป็นสาเหตุ 1. ไม่มีข้อห้ามใช้ยาน้ีในผู้ป่วยเบาหวาน หรือ (Nephrotoxicity) 2. ค้นหาสาเหตุหรอื ยาอน่ื ท่ีท�ำให้เกดิ ความเป็นพิษตอ่ ไต โรคไต แตอ่ าจเพมิ่ ความเสย่ี งสูงต่อภาวะไต 2. พิจารณาให้ยา 2-3 คร้ังต่อสัปดาห์ ถ้าหากมีความจ�ำเป็นและ ล้มเหลวได้ ผปู้ ว่ ยสามารถทนตอ่ ยาได้ (ตดิ ตามคา่ การทำ� งานของไตอยา่ งใกลช้ ดิ 2. ค่าการท�ำงานของไตที่ผิดปกติ อาจไม่หาย อยา่ งทุก 1 สปั ดาห์) เม่อื หยุดยาทเ่ี ป็นสาเหตุแล้วกต็ าม 3. ปรบั ขนาดยาต้านวณั โรคตามคา่ การท�ำงานของไต 4. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญตามความเหมาะสม Vestibular toxicity S, Km, Am, Cm, 1. ลดความถใ่ี นการบริหารยาเปน็ 2-3 ครง้ั ต่อสปั ดาห์ 1. สอบถามอาการผปู้ ว่ ยทกุ ครั้งหลงั ฉดี ยา (tinnitus and dizziness) Cs, FQs, H Eto, 2. หยุดยาที่คาดว่าเป็นสาเหตุ โดยที่ไม่ท�ำให้สูตรการรักษามี 2. อาการไม่พงึ ประสงค์น้ี เมอื่ เป็นแลว้ อาจจะ Lzd ประสิทธภิ าพลดลง ไมส่ ามารถกลบั สู่ภาวะปกตไิ ด้ 3. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญตามความเหมาะสม 3. แพทย์ควรพจิ ารณาขอ้ ดี ข้อเสีย หากมี ความจ�ำเป็นตอ้ งใชย้ านต้ี อ่

ตารางที่ 5 แสดงอาการไมพ่ งึ ประสงค์และการจดั การอาการไม่พึงประสงค์จากยารักษาวัณโรคดื้อยา (ต่อ) อาการไมพ่ ึงประสงค์ท่ีเกิด ยาที่เปน็ สาเหตุ การจัดการอาการไม่พงึ ประสงค์จากยา ค�ำแนะน�ำเพิ่มเติม การสูญเสียการไดย้ นิ S, Km, Am, Cm 1. เปรยี บเทยี บกบั ผลการตรวจสมรรถภาพการไดย้ นิ ครง้ั กอ่ น (ถา้ ม)ี 1. ผปู้ ว่ ยควรจะมี baseline การตรวจสมรรถภาพ (Hearing loss) 2. ลดความถใี่ นการบริหารยาเป็น 2-3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ การได้ยิน ซ่ึงจะมีประโยชน์ในการติดตาม 3. หยดุ ยาท่คี าดวา่ เป็นสาเหตุ การรักษา 4. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญตามความเหมาะสม 2. อาการไม่พึงประสงคน์ ี้ เมอื่ เปน็ แลว้ อาจจะ ไม่สามารถกลบั สู่ภาวะปกติได้ 3. พิจารณาข้อดี ข้อเสีย หากมีความจ�ำเป็น ตอ้ งใช้ยานี้ต่อ อาการชาปลายมอื ปลายเทา้ Cs, Lzd, H, S, 1. พจิ ารณาให้ pyridoxine (B6) ขนาดยาสงู สดุ ไมเ่ กนิ 200 มก./วนั 1. ผู้ป่วยท่ีมโี รคร่วม เช่น เบาหวานภมู ิค้มุ กัน (Peripheral neuropathy) Km, Amk, Cm, H, 2. ลดขนาดหรือหยุดยาที่คาดว่าเป็นสาเหตุ โดยที่ไม่ท�ำให้สูตร บกพรอ่ ง พษิ สรุ าเรอ้ื รงั อาจมคี วามเสย่ี งเพม่ิ ขน้ึ คูม่ ือ aDSM แนวทางการติดตามและบริหารจัดการเชิงรกุ 27 Fluoroquinolones, การรกั ษามปี ระสทิ ธภิ าพลดลง หรอื หายากลมุ่ อน่ื ทดแทนใหก้ าร ในการเกดิ อาการชาหรอื ปลายประสาทอกั เสบ rarely Pto/Eto, E รกั ษาดว้ ยยากลมุ่ tricyclic antidepressants เชน่ amitriptyline แตไ่ ม่ไดเ้ ป็นข้อหา้ มในการใชย้ า ดา้ นความปลอดภัยในการใช้ยารกั ษาวณั โรคด้อื ยาในประเทศไทย 25 มก. รบั ประทานกอ่ นนอน 2. อาการชาหรอื ปลายประสาทอกั เสบ อาจจะ 3. สามารถให้ยาบรรเทาอาการ เช่น paracetamol 500 มก. ไม่ดีขึ้นเม่ือหยุดยาที่เป็นสาเหตุแล้วก็ตาม ทกุ 4-6 ช่วั โมง หรอื NSAIDs เชน่ ibuprofen 400 มก. ทุก 4-6 โดยเฉพาะยา linezolid ช่ัวโมง ถ้าไม่มีข้อห้ามใช้ สามารถให้ carbamazepine หรือ gabapentine ได้ 4. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญตามความเหมาะสม ปวดศรษี ะ Cs, Bdq 1. พิจารณาโรครว่ มหรือยาอื่นๆ ทีเ่ ป็นสาเหตุ 1. อาการปวดศรีษะอาจเป็นได้ในช่วงเริ่มต้น (Headache) 2. ให้ paracetamol 500 มก. ทุก 4-6 ช่ัวโมง หรือ NSAIDs ของการรกั ษา ในบางรายอาจจะเปน็ ไมเกรน เช่น ibuprofen 400 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ tricyclic หรือปวดศรษี ะแบบ cluster antidepressants 2. วิตามิน B6 ควรให้กับผู้ป่วยที่ได้รับ Cycloserineทกุ รายโดยให้วติ ามนิ B650มก. ตอ่ Cycloserine 250 มก.

28 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management ตารางที่ 5 แสดงอาการไมพ่ ึงประสงคแ์ ละการจดั การอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยารักษาวณั โรคดอ้ื ยา (ต่อ) for DR-TB Treatment Thailand อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ ่เี กดิ ยาทเี่ ปน็ สาเหตุ การจดั การอาการไม่พึงประสงคจ์ ากยา ค�ำแนะนำ� เพม่ิ เตมิ ภาวะซมึ เศร้า Psychological and 1. ให้คำ� แนะน�ำปรึกษาทางสังคมและเศรษฐกจิ ของผู้ป่วย 1. ควรคำ� นงึ ถงึ ปจั จยั เรอ่ื งของสงั คมและเศรษฐกจิ (Depression) socioeconomic 2. เม่ือเกิดภาวะซึมเศร้า สามารถให้ยา antidepressants เช่น ของผ้ปู ่วยดว้ ย มคี วามคิดฆ่าตัวตาย circumstances, amitryptiline, fluoxetine หรือใกลเ้ คยี งได้ 2. ผู้ป่วยอาจมีอาการแปรปรวนในระหว่าง (Suicidal ideation) chronic disease, Cs, 3. ลดขนาดหรือหยุดยาท่ีคาดว่าเป็นสาเหตุได้ โดยที่ไม่ท�ำให้สูตร การรกั ษาและอาจจะดีขนึ้ หากหยดุ ยา fluoroquinolones, การรักษามปี ระสทิ ธภิ าพลดลง 3. ไมม่ ขี อ้ หา้ มสำ� หรบั การใชย้ าเหลา่ นใี้ นผปู้ ว่ ย H, Eto/Pto 4. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญตามความเหมาะสม ท่ีมีประวัติเคยเป็นโรคนี้มาก่อน เพียงแต่ อาจจะกระตนุ้ ใหเ้ กดิ อาการขน้ึ มาในระหวา่ ง การรกั ษา 4. หมนั่ ซกั ถามผปู้ ว่ ยเกยี่ วกบั ความคดิ ฆา่ ตวั ตาย เมอ่ื ใดกต็ ามทพี่ บภาวะซมึ เศรา้ ในระดบั รนุ แรง ขน้ึ ไป CS, H, Eto/Pto 1. พจิ ารณารกั ษาผปู้ ว่ ยในโรงพยาบาลประเมนิ ผลภายใน 24 ชว่ั โมง 1. ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนในโรงพยาบาลจนไมม่ คี วามคดิ 2. พจิ ารณาหยุด cycloserine มคี วามคดิ ฆา่ ตัวตายแล้ว 3. ขอคำ� ปรกึ ษาทางจติ เวชกับจติ แพทย์ร่วมดว้ ย 2. ถ้าไมม่ ีดขี ึ้น แมว้ า่ จะหยุดยา cycloserine 4. พจิ ารณาเริม่ ตน้ การรกั ษาด้วยยา antidepressants แล้ว ควรให้ระงบั การให้ยา H และ / หรือ 5. พิจารณาให้ Eto / Pto ขนาดต่�ำ 500 mg ทุกวันจนกระท่ัง Eto / Pto ช่วั คราวด้วย ผปู้ ่วยมีอาการคงที่

ตารางที่ 5 แสดงอาการไม่พงึ ประสงค์และการจัดการอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยารกั ษาวณั โรคด้อื ยา (ต่อ) อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ ่ีเกดิ ยาที่เป็นสาเหตุ การจัดการอาการไมพ่ ึงประสงค์จากยา คำ� แนะนำ� เพมิ่ เตมิ โรคจิตเวช Cs, H, 1. หยุดยาที่คาดว่าเป็นสาเหตุ 1-4 สัปดาห์ โดยส่วนมากเป็นยา 1. ผปู้ ว่ ยบางรายอาจตอ้ งใชย้ ากลมุ่ antipsychotics (Psychotic symptoms) fluoroquinolones Cs และ High dose INH ควบคตู่ ลอดการรกั ษา 2. เม่ือมีอาการอยู่ในระดับรุนแรงปานกลางถึงมาก รักษาด้วย 2. ไมม่ ขี อ้ หา้ มในการใชย้ ารกั ษาวณั โรครว่ มกบั ยากลุ่ม antipsychotics เชน่ haloperidol ยารกั ษาโรคจติ เวชเดมิ ของผปู้ ว่ ย แตห่ ากใช้ 3. พิจารณารกั ษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลตามความเหมาะสม ยาร่วมกันอาจจะท�ำให้ควบคุมอาการทาง 4. ใหว้ ิตามนิ B6 โดยขนาดยาสูงสดุ ไม่เกนิ 200 mg ต่อวนั จติ เวชไมไ่ ด้ 5. ลดขนาดหรือหยุดยาที่คาดว่าเป็นสาเหตุได้ โดยท่ีไม่ท�ำให้สูตร 3. ปรกึ ษาจติ แพทยร์ ว่ มดว้ ย การรักษามีประสิทธิภาพลดลง โดยส่วนใหญ่ลด cycloserine 4. อาการโรคจติ สามารถกลบั เปน็ ซำ�้ ได้เมอ่ื เสรจ็ สนิ้ คูม่ ือ aDSM แนวทางการติดตามและบริหารจัดการเชิงรกุ 29 เหลือ 500 mg ต่อวัน การรกั ษาหรอื หยดุ ยา 6. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญตามความเหมาะสม ดา้ นความปลอดภัยในการใช้ยารกั ษาวณั โรคด้อื ยาในประเทศไทย อาการชัก Cs, H, 1. หยดุ ยาท่คี าดว่าเปน็ สาเหตุ 1. สามารถใหย้ ากนั ชกั รว่ มกบั ยารกั ษา MDR-TB (Seizure) fluoroquinolones 2. เร่ิมการรักษาด้วยยากันชักเบ้ืองต้น เช่น carbamazepine, จนกระทงั่ สน้ิ สดุ การรกั ษาหรอื หยดุ ยาทเี่ ปน็ phenytoin, vaproic acid เป็นต้น คาดว่าสาเหตแุ ล้ว 3. เพม่ิ pyridoxine เปน็ ขนาดสูงสดุ 200 mg ต่อวนั 2. ไม่มีข้อห้ามการใช้ยาต้านวัณโรคในผู้ป่วย 4. วัดระดับค่า potassium, sodium, bicarbonate, calcium, ท่ีมีประวัติเป็นลมชัก หากผู้ป่วยคุมอาการ magnesium และ chloride ปรับตามความเหมาะสม ได้ดีและ/หรือ ใชย้ ากันชักอยเู่ ป็นประจำ� 5. เร่ิมยากลับเข้าไปใหม่ โดยเร่ิมยาในขนาดท่ีต่�ำก่อน ถ้ายาตัวนั้น 3. ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ระวตั เิ ปน็ ลมชกั มากอ่ น อาจจะเพม่ิ มคี วามจ�ำเปน็ ต่อการรักษา ความเส่ียงท่ีท�ำให้เกิดลมชักอีกในระหว่าง 6. หยุดยาท่ีคาดว่าเป็นสาเหตุของอาการชักได้ โดยที่ไม่ท�ำให้สูตร การรักษา MDR-TB ได้ การรกั ษามปี ระสิทธภิ าพลดลง 7. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญตามความเหมาะสม

30 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management ตารางที่ 5 แสดงอาการไมพ่ ึงประสงคแ์ ละการจดั การอาการไม่พงึ ประสงค์จากยารักษาวัณโรคด้ือยา (ตอ่ ) for DR-TB Treatment Thailand อาการไมพ่ ึงประสงค์ที่เกดิ ยาท่เี ป็นสาเหตุ การจดั การอาการไม่พึงประสงคจ์ ากยา ค�ำแนะน�ำเพ่ิมเตมิ ปลายประสาทตาอกั เสบ E, Eto/Pto, Lzd, 1. หยดุ ยาทค่ี าดวา่ เปน็ สาเหตุ 1. อาการดขี น้ึ เมอ่ื หยดุ ยา ethambutol ไดเ้ รว็ (Optic neuritis) Cfz, H, S 2. พจิ ารณาส่งปรึกษาจกั ษุแพทย์ 2. ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดกรณีเป็น 3. พจิ ารณาปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญตามความเหมาะสม โรคเบาหวาน การรบั รสเปลี่ยน Eto/Pto, Clr, FQs 1. แนะน�ำและสร้างความเข้าใจแก่ผู้ป่วยเรื่องอาการไม่พึงประสงค์ การรบั รสกลับมาเป็นปกตเิ ม่ือหยุดการรักษา Metallic taste ทเ่ี กิดจากยาน้ี 2. การอมน้�ำตาล เช่น ลกู อม หรอื การเคีย้ วหมากฝรง่ั อาจจะชว่ ย บรรเทาอาการได้ หนา้ อกโต Eto/Pto 1. แนะน�ำและสร้างความเข้าใจแก่ผู้ป่วยเร่ืองอาการไม่พึงประสงค์ รา่ งกายกลับมาเปน็ ปกตเิ มอ่ื หยดุ การรกั ษา (Gynaecomastia) ทเ่ี กดิ จากยานี้ โดยเฉพาะผู้ชาย ผมบาง (Alopecia) H, Eto/Pto 1. ผมร่วงนำ� ไปสู่ภาวะผมบาง ซึ่งเกิดข้ึนช่วั คราว 2. แนะน�ำและสร้างความเข้าใจแก่ผู้ป่วยเร่ืองอาการไม่พึงประสงค์ ทเ่ี กิดจากยานี้ เช้อื ราบรเิ วณผิวหนงั Fluoroquinolones 1. ใชย้ าฆา่ เชอ้ื ราชนดิ ยาหรอื ชนดิ รบั ประทานในระยะสนั้ เมอื่ มขี อ้ บง่ ช้ี 1. เชอื้ ราบรเิ วณชอ่ งคลอดชอ่ งปากหรอื ทผ่ี วิ หนงั (Superficial fungal 2. หาสาเหตอุ ่นื ๆ เช่น โรค HIV อาจะเกดิ ไดเ้ มอ่ื ใชย้ าปฏชิ วี นะเปน็ ระยะเวลานาน infection and thrush) Lactic acidosis Lzd 1. หยดุ ยาทีค่ าดว่าเปน็ สาเหตุ คือ linezolid สามารถตดิ ตามคา่ lactic acid โดยการเจาะเลอื ด ภาวะระดบั น้ำ� ตาลผิดปกติ Gfx, Eto/Pto 1. หยดุ ยาทคี่ าดวา่ เปน็ สาเหตุ คอื gatifloxacin ทดแทนดว้ ยยาตวั อน่ื (Dysglycaemia and เช่น moxifloxacin hyperglycaemia) 2. รกั ษาโรคเบาหวานใหร้ ะดับนำ้� ตาลอย่ใู นภาวะปกติ

ตารางที่ 5 แสดงอาการไม่พงึ ประสงค์และการจัดการอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยารักษาวณั โรคดื้อยา (ต่อ) อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ ่ีเกดิ ยาทเี่ ป็นสาเหตุ การจดั การอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยา ค�ำแนะนำ� เพ่ิมเติม QT Bdq, Dlm, 1. ในผปู้ ว่ ยทวี่ ดั คา่ QTc > 500 ms ควรดแู ลผปู้ ว่ ยอยา่ งระมดั ระวงั 1. ค่า QTc<440 ms ถือว่าปกติส�ำหรับ prolongation fluoroquinolones, 2. ควรพจิ ารณา ดงั นี้ คา่ QTc > 440 ms อาจจะเพ่ิมความเสย่ี ง clarithromycin - วัด ECG ซำ้� อกี ครัง้ เพื่อเป็นการยนื ยัน ในการเกดิ ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ ปกติ (cardiac clofazimine - ควรหยดุ ยา Bedaquiline และ delamanid ถา้ QTc > 500 ms arrhythmias ) เช่นtorsades de pointes และพจิ ารณาหยดุ ยาอ่นื ทีท่ ำ� ให้เกดิ QT prolongation ดว้ ย ซ่ึงเป็นอันตรายถึงชีวิต ส�ำหรับค่า QTc > - ตรวจสอบระดบั potassium, calcium และ magnesium 500 ms ถอื ว่าเป็นค่าที่รุนแรงทส่ี ดุ ท่ีท�ำให้ และพยายามดแู ลอยใู่ นภาวะปกติ โดยคา่ potassium มากกวา่ เกิดภาวะหัวใจเตน้ ผิดปกติ 4 mEq/l และ magnesium มากกวา่ 1.8 mg/dl 2. ยาในกลมุ่ fluoroquinolones เปน็ สาเหตุ - หลกี เลย่ี งการใชย้ าทอ่ี าจจะทำ� ใหเ้ กดิ QT prolongation มากขน้ึ ท่ีท�ำใหเ้ กิด QT prolongation ได้ เช่นกนั คูม่ ือ aDSM แนวทางการติดตามและบริหารจัดการเชิงรกุ 31 โดยยาmoxifloxacin และ gatifloxacin ทำ� ใหเ้ กดิ ไดม้ ากทส่ี ดุ ในขณะท่ี levofloxacin ดา้ นความปลอดภัยในการใช้ยารกั ษาวณั โรคด้อื ยาในประเทศไทย และ ofloxacin เกดิ ไดน้ ้อยกวา่ 3. ควรตดิ ตามคา่ ECGกอ่ นและระหวา่ งการรกั ษา กรณีใช้ยา bedaquiline, delamanid, moxifloxacin, และ clofazimine กดการท�ำงานของไขกระดกู Lzd 1. หยดุ ยา กดการทำ� งานของไขกระดกู คอื การเกดิ ภาวะซดี (Bone marrow 2. พจิ ารณาใหย้ ากลบั เขา้ ไปใหมไ่ ดห้ ลงั จากคา่ CBC กลบั สภู่ าวะปกติ รวมถงึ เกดิ ภาวะleukopenia,thrombocytopenia, suppression) โดยใหย้ าขนาด 300 mg/วัน anaemia, red cell aplasia 3. พิจารณาใหเ้ ลอื ด ถา้ ไม่มีขอ้ ห้ามใช้ สผี วิ เปลยี่ น Cfz 1. สีผิวเปล่ียนเป็นสีชมพู-น�้ำตาลด�ำ (pink to brownish-black สผี วิ ทเ่ี ปลย่ี นอาจไมส่ ามารถกลบั สภู่ าวะปกตไิ ด้ (Skin discoloration) discoloration) 2. ให้ความรเู้ ร่อื งผลข้างเคยี งนี้แกผ่ ู้ป่วยกอ่ นไดร้ ับยา ตวั อกั ษรหนา คือ เป็นยาชนิดท่ีมโี อกาสเกิดอาการไมพ่ งึ ประสงค์ได้มาก ทม่ี า: World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. 2014.

32 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

บทที่ 4 การใชง้ านระบบสารสนเทศ คู่มือ aDSM แนวทางการตดิ ตามและบรหิ ารจดั การเชงิ รกุ 33 ดา้ นความปลอดภยั ในการใช้ยารกั ษาวัณโรคดื้อยาในประเทศไทย

34 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

บทที่ 4 การใชง้ านระบบสารสนเทศ ศนู ย์เฝ้าระวังความปลอดภยั ด้านผลติ ภัณฑ์สขุ ภาพ กองแผนงานและวิชาการ ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา 4.1 วตั ถปุ ระสงค์ เพอื่ ใหค้ ำ� แนะนำ� ในการเขา้ ใชง้ านระบบสารสนเทศ ศนู ยเ์ ฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ดา้ นผลติ ภณั ฑส์ ขุ ภาพ โดยมภี าพรวมของการเข้าใชร้ ะบบงานดงั น้ี 1. การสร้างบญั ชผี ใู้ ช้งานระบบ OpenID 2. การมอบหมายเพอ่ื เขา้ ใชง้ านระบบสารสนเทศ 3. การตั้งค่าเครื่องคอมพวิ เตอรเ์ พือ่ การใชง้ านระบบสารสนเทศ 4. การเข้าสู่ระบบงานการเฝา้ ระวังเชิงรกุ ดา้ นความปลอดภัยจากการใช้ผลติ ภัณฑส์ ขุ ภาพ ภาพรวมของการใชงานระบบ ดรู ายละเอียดเพ่มิ ในสวนท่ี 1 ดรู ายละเอียดเพิ่มในสว นท่ี 2 การสรางบัญชผี ูใชงานระบบ OpenID การมอบหมายเพือ่ เขา ใชง านระบบ ดูรายละเอียดเพมิ่ ในสว นที่ 3 การตงั้ คา เครื่องคอมพิวเตอร ดูรายละเอียดเพิม่ ในสว นท่ี 4 การเขา สูระบบงาน คู่มอื aDSM แนวทางการตดิ ตามและบริหารจดั การเชิงรุก 35 ดา้ นความปลอดภยั ในการใชย้ ารกั ษาวัณโรคดื้อยาในประเทศไทย

4.2 บญั ชผี ใู้ ชง้ านระบบ Open ID การสรา้ งบญั ชผี ใู้ ชง้ านและการกำ� หนดรหสั ผา่ น สามารถดำ� เนนิ การไดท้ สี่ ำ� นกั งานรฐั บาลอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ (องค์การมหาชน) [www.egov.go.th] กรณีที่เคยสรา้ งบญั ชีผใู้ ช้งานไวแ้ ลว้ สามารถข้ามข้ันตอนนไ้ี ปไดแ้ ละ หากมปี ญั หาในการสมคั ร เพอื่ สรา้ งบญั ชผี ใู้ ชง้ าน โปรดตดิ ตอ่ [email protected] หรอื โทร (+66) 0 2612 6000 โดยแจง้ วา่ มปี ัญหาในการขอ OpenID 1. ขั้นตอนการสร้างบัญชีผู้ใช้งาน 1.1 ไปที่ www.egov.go.th เลอื กเมนู “สรา้ งบญั ชชี ่ือใหม่” 1.2 อา่ นข้อตกลงการใช้บรกิ ารแล้วกดปุ่ม “ตกลง 36 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

1.3 เลอื กเปน็ “บคุ คลธรรมดา” กรอกรายละเอียดของผสู้ มัคร ทง้ั น้ี อีเมลที่ใชจ้ ะต้องไม่เคยใช้ สมคั รสมาชกิ มาก่อน จากนนั้ ตรวจสอบความถูกต้องอีกครั้ง แล้วจงึ กดปุ่ม “สมคั รสมาชิก” 1.4 หากกรอกข้อมูลครบถว้ น ระบบจะแสดงขอ้ ความการจดั สง่ URL เพ่อื ยืนยันตัวตน ดงั นี้ คมู่ อื aDSM แนวทางการตดิ ตามและบริหารจัดการเชงิ รุก 37 ดา้ นความปลอดภัยในการใชย้ ารักษาวัณโรคดอื้ ยาในประเทศไทย

1.5 ไปยังหน้าเว็บท่ีใช้ส�ำหรับตรวจสอบอีเมล ซ่ึงเป็นอีเมลที่แจ้งในขั้นตอนการกรอกข้อมูล เพื่อสมัครสมาชิก ขั้นตอนน้ีอาจใช้เวลาต้ังแต่ 5 นาที จนถึง 10 ช่ัวโมง ดังน้ันหากไม่ได้รับอีเมลตอบกลับ อาจต้องตรวจสอบอเี มลในกล่องจดหมายขยะด้วย ทงั้ น้ีหากไมไ่ ด้รบั อเี มลยนื ยัน โปรดติดตอ่ contact@ega. or.th หรือโทร (+66) 0 2612 6060 โดยแจ้งว่ามีปัญหาในการขอ OpenID อีเมลท่ีได้รับจะใช้หัวข้อ “[e-Gov Thailand] อีเมลยนื ยันตัวตน (E-Mail Verification)” 1.6 กดไปทล่ี งิ ค์ เพ่ือยืนยนั ตัวตน หรือ คดั ลอกลิงค์นำ� ไปวางไว้ทีเ่ บราว์เซอร์ 1.7 หากไมม่ ขี อ้ ผดิ พลาด ระบบจะแสดงขอ้ ความยนื ยนั การเปน็ เจา้ ของอเี มล และใหก้ ดปมุ่ เขา้ สรู่ ะบบ ระบบจะใหล้ งชอื่ เขา้ ใชง้ านตามทผี่ สู้ มคั รไดใ้ หข้ อ้ มลู ไว้ และเมอื่ เขา้ สรู่ ะบบได้ หนา้ จอการยนื ยนั ตวั ตนใหท้ นั ที หากประสงค์เข้าสรู่ ะบบภายหลัง โปรดขา้ มไปยังหัวข้อ “การเขา้ แกไ้ ขข้อมลู สว่ นตัว” 38 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

1.8 เลอื กเมนู “ยนื ยนั เลข 13 หลกั ” ค่มู อื aDSM แนวทางการตดิ ตามและบรหิ ารจดั การเชงิ รุก 39 ดา้ นความปลอดภัยในการใชย้ ารกั ษาวัณโรคดอื้ ยาในประเทศไทย

1.9 ใหใ้ สเ่ ลขประจำ� ตวั ประชาชน เปน็ ตวั เลข 13 หลกั โดยไมต่ อ้ งเวน้ และไมต่ อ้ งใสเ่ ครอ่ื งหมาย “-” 1.10 ระบบจะใหก้ รอกขอ้ มลู เพอื่ ยนื ยนั ตวั ตน เปน็ ชอ่ื -สกลุ ของผสู้ มคั ร และบดิ า-มารดาของผสู้ มคั ร จากนน้ั ตรวจสอบความถกู ตอ้ งอกี ครง้ั แลว้ จงึ กดปมุ่ “ยนื ยนั ” 40 Manual for Active TB drug-safety monitoring and management for DR-TB Treatment Thailand

1.11 หากระบบไมม่ ขี อ้ ผดิ พลาด ระบบจะแสดงการยนื ยนั ตวั ตนเสรจ็ เรยี บรอ้ ย ดงั นี้ 1.12 เสร็จส้นิ กระบวนการสรา้ งบญั ชีผใู้ ช้งาน 2. การแกไ้ ขข้อมลู ส่วนตวั กรณที ่ียังไมไ่ ด้ยืนยนั เลข 13 หลกั ใหเ้ ข้าสูร่ ะบบเพ่ือด�ำเนินการยืนยนั เลข 13 หลัก ดงั นี้ 2.1 ไปท่ี www.egov.go.th เลือก เมนู “เขา้ สู่ระบบ” คมู่ อื aDSM แนวทางการตดิ ตามและบริหารจดั การเชิงรุก 41 ดา้ นความปลอดภัยในการใช้ยารักษาวณั โรคดอื้ ยาในประเทศไทย