PARU DAN DINDING DADA 689 TABEL 7. Pengclompokan Stadium dalam Karsinoma Paru'KarsinomaSamar Suatu karsinoma samar dengan sekresi bronkopulmoner yang mengandung TXNOMO sel-sel ganas, tetapi tanpa bukti lain bagi tumor primer atau bukti metas- tasis ke kelenjar limfe regional atau metastasis jauhKarsinome Invesif Stadium I Tumor yang dapat diklasifikasikan T1 tanpa metastasis apa pun atau dengan TlNOMO metastasis ke kelenjar limfe hanya dalam daerah hilus ipsilateral atau T1N1MO lumor yang dapat diklasifikasikan T2 tanpa metaslasis apa pun ke kelen- T2NOMO jar limfe atau metastasis jauh. Stadium II Tumor diklasifikasikan sebagai T2 dengan metastasis ke kelenjar limfe hanya dalam daerah hilus ipsilateral T2N1MO Tumor yang lebih luas dari T2 arau setiap tumoi dengan metastasis ke Stadium III kelenjar limfe di dalam mediastinum atau dengan metastasis jauh T3 dengan setiap N atau M N2 dengan setiap Tatau M Ml dengan setiap T atau N'Dicetak ulang dengan izin Komile Gabungan Amerika untuk Pcnentuan Stadium Kanker dan Laporan Hasil Akhir, Chicagoganas trakea dan bronki.25 Pud, hakekatnya sorotan Tumor Trakea. Irsi jinak endotrakea tak lazimlaser menyebabkan tumor menguap sewaktu kontak. ditcrnukan, tetapi kira-kira sauta dalam jumlah denganLaser YAG cukup efektif dalam neoplasma intra- lcsi ganas trakca. Pada anak, lesi trakea ganas cukupbronkus yang tak dapat direseksi, terutama bila ada jarang ditemukan. Jenis spesifik neoplasma mencakupperdarahan atau obstruksi qgrius pada bronkus yang papiloma, fibroura dan hemangioma, dan yang terakhirmenyebabka n i nfeksi distal.'o saugat rnungkin tinrbul dalam anak. Lesi jinak bisa dicksisi lokal atau ditcrapi dengan laser YAG; reseks^iNEOPLASMA JINAK PARU DAN BRONKUS bedah cla n rea nastourosir Oip.rt*utun untuk lesi ganas.S Ada banyak lesi jinak paru dan batang trakeobron-kus, kebanyakan dapat dideteksi dengan foto toraks Tu rnor Bro n kus. Tu mor bronkus j ina k sering si m-yang tepat. Telah diperkirakan bahwa lesi ini bertang- tomatik dengan batuk, dispne dan hemoptisis akibatgu ng jawab untuk seba nya k.^1 5 penen da ri semua neo- obslruksi yang ditimbulkannya. Adenoma bronkuspluJ*r paru dan brontur.5'a2 urrrurrrnya diklasifikasi ke dalam tiga jenis: knrsinoid (70 persen), silindroma (kaninoma atau adenoma kis-ManiJestasiKlinis tik adenoid) dan epidennoi.d mukoid. Yang tersering Sebagian besar neoplasma jinak paru dan bronkusterletak di perifer dan bisa asimtomatik. Ya ng di dala m dari ini, kaninoid, berasal dari krista saraf. Merupakanbatang trakeobronkus mungkin mcnilubulkan gejalaobstruksi bronkus dan'pneumonitis sekunder. Bron- tumor yang menarik karena di samping efek lokal, bisakoskopi cukup bermanfaat dalam memperlihatkan tu- juga bcrfungsi sebagai lesi endokrin dengan produksi honnon ektopik. Honnon bioaktif dan produk sepertimor ini dan memberikan kesempatan untuk menda-patkan biopsi bagi diagnosis histologi. Untuk lesi horrnon dari kaninoid serta karsinoma sel kecil terlihatperifer, teknik sikat dan irigasi cukup bennanfaat. dalam tabel 9. Adenoma bronkus harus direseksi de- nga n lobektomi a ta u denga n ti ndaka n bronkoplastik.JenisNeoplasrnaJinak , . Polip. Polip bronkus juga timbul sebagai massa Ada banyak jenis neoplasma jinak yang timbuldalam paru dan bronkus. Klasifikasi yang disebutkan nlukosa bertangkai. Anak cenderung ke papilomatosisoleh Greenfield (Iabel 8) cukup bermanfaat dan men- laring, yang sering melibatkan trakea dan bronkus.cakup sebagian besar yang ditemukan secara klinis. Neoplasrna ini ditutupi epitel, gepeng atau benilia. Pembuanga n d iperlukan untuk mempertahankan salur- an pernapasan tctap tcrbuka. Kondroma (Hamartonra). Neoplasma paru yang lazim biasanya uruncul sebagai lesi uang logam asim- tomatik pada foto toraks. Irsi ini bisa menyebabkan obstruksi bronkus, tetapi umumnya disertai dengan bebe rapa gejala klinis. Kondroma yang timbul dalam parenkinl paru paling baik disingkirkan dengan eksisi lokal (\"baji\"). Stapler otomatis sangat efisien diguna- kan dalarn jenis reseksi ini dengan hasil yang memuas- kan.
690 BUKU NAR BEDAII TABEL S.Tumor Jinak Paru dan Batang Trakeobronku.' Grillo, tI.C.: Complication of tracheal reconstruction: In- cidence, treatment, and prevention. J. Thorac. C,aar-Tumor Epitel 1. Papiloma diovasc. Surg., 9l:332, 1986. 2. Polip Pengarang ini melaporkan seri terbesar dari lumor tra' kea dan rekonstruksi untuk trauma pascaintubasi. HasilTumorMesoderm yang dilaporkan memuaskan dan pengarang adalah 1. Vaskular tokoh ierkenal internasional dalam lapangan ini. a. Angioma M e ru paka n k epu stakaa n ku nc i te nt a n g subj ek ini. 1. Hemangioma 2. Limfangioma Iglehart, J.D., Wolfe, W.G., Vernon, W.B., Vollmer, R.T., 3. Heman gioendotelioma Shelburne, J.D., and Sabiston, D.C., Jr.: Electron micros- b. Umfangiomiomatosis copy in selection of patients with small cellcarcinoma o[ 2. Tumor bronkus the lung for medical versus surgical therapy. J. Thorac. a. Fibroma Caardiovasc. Surg., 90:351, 1985. b. Kondroma, osleokondroma Dalam bahasan seri pasien dengan karsinoma bron- c. Lipoma d. Mioblastoma sel granula kogenik ini, lesi iliperiksa dengan mikroskopi calzaya e. [.eiomioma f. Tumor neurogenik dan elektron. Teknik yang terakhir terbukti lebih unggul dalam menegakkan diagnosis objektif. Penekanan ditem-TumorAsal Perkembangan atau Tak Dikctalrui palkan pada identiJikasi granula 'core' padat yang ter- L. Hamartoma lihat pada mikroskop elektron sebagai detinitif untuk a. Hamartoma kondromatosa dia gnosis ba gi karsinoma sel kecil (\"sel oat\") paru. b. Malformasi adenomatosa (hamartoma difus) 2. Teratoma TABEL 9.I Iormon Bioaktif atau Produk \"Seperti IIormon\" 3. Kemodektoma dari Karsinoid dan Karsinoma Sel Kecil 4. Tumor sel bening ('gula\") 5.Timoma Kaminoid Karsinoma Sel KecilPseudotumor Radang dan Lainnya p-Endorfi n Neurofisin 1. Granuloma sel plasma (histiositoma) p-Lipotropin (MSI{) p-Lipotropin 2. Pseudolimfoma Sepcrti pro-y mclanotropin 3. Xantoma 5-l Iidroksitriptofan Serotonin (arang) 4. Amiloid 5-l Iidrolcsitriptanrin 5. Osleoplastika trakeobronkopatik Asam 5-indolasetat ACT[{-besar Sepcrti-scrotonin (lazi nr)Lesi Polipoid (AdenoIna Bronkus) Dopanrin Parathormon, biasanya dalam 1. Karsinoid Enolase spesifik neuron jenis sel lain 2. Jenis glandula salivaria ACTII dan 17- oksi hidroksi- a. Silindroma Kalsitonin b. Tumor campuran (pleomorfik) korlikosleron besar Insulin (??) Kortikotropin RF Glukagon'Dari Greenfield, L. J.: Benign tumor of the lung and bronchi. Dalam Parathornron Pcptida vasoinlestinalisSabiston, D. C., Jr., and Spenccr, F. C. [&ls.]: Cibbon's Surgcry ofthe Chest, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1983. Kalsitonin (arang, gastrin) InsulinLesi l-airr. l-t:si jinak lain tncncakup hcmangioma, Gl ukagon Scperti -prolak tin Peptida vasointeslinalis Oksitosin (??)I im [a ngionra, fistu la a rtcriovc nosa, hettta ngiouta skle- Somatostatin RF Gonadotropin Korion manusiarotikaus, liponra, fibronta dan ostcokondroura. Di sam- Gonadotiopin RF biasanya dalam jenis sel lain Prolaktinping itu, tullror ncurogcnik, lciortrioltla dan tuuror sel Oksilosin Flormon pertumbuhan (?fi enis Scperti-IJCTgrauula juga linrbul. Tulttor asal Pcrkcluballgan, lllcll- Gonadotropin Korion sel lain laktogen placenta ADI I (vasopresin)cakup bcbcrapq yallg asalnya tak dikctahui, tcrurasuk Hormon pcrtumbuhan?? (RF)blaslonra pa ru, lrccrasclkosrlilalo, k_akcl -ttcnpoadtckulnotnulak n. I iru lolna' Sepe rti-ADflPada umunrnya l.dcasi ini.'KIi PU STA KAAN I'Ii R I'I I.I H 'Dari Pate, J. W.: Bronchial adenoma. Dalan Sabiston, D. C., Jr.(Ed.): The Textbook of Surgery, 13th ed. Philadelphia, W. B.tillatcs, M. (l:D.): llronclrial C-arcinoma: An Intcgratcd Ap- Saunders Company, 1986, p. 2055. proach Diagnosis and Managcmcnt. Ncw York, Singkatan: RF= Faktor pelepas; MSH = hormon perangsang Spri ngcr-Vcrlag, t oS-1. mclanosit; ACTH = hormon adrenokortikotrofik; ADH = hormon lllonograf ini membalns secara menyeluruh semua segi karsinoma bronkogenik, yang memberikan pembaha' a ntidiurcl ik; I lC'I = tirotropin plasenla korion manusia. ruun terinci dalam lapangan ini. Gambar ini lerkemuka lan teks mudah dibaca.
PARU DAN DINDING DADA 691Kaksuki, H., Shimada, K., Koyama, A., Okita, M., Yama- R.G., and Pare, J.A.P. (Eds.): Diagnosis of Diseases of guchi, Y., and Okamoto, T.: l,ong-term intermittent ad- the Chest: An Intergrated Study Based on the Abnormal juvant chemotherapy for primary, resected lung cancer. Roentgenogram. Philadelphia, W.B. Saunders Com- J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,70:590, 1975. Pany,1970. 4. Cortese, D.A., Pairolero, P.C., Bergstralh, E.J., Woolner, Pengarang menggunakan dua zat kemoterapi untuk menekan kekambuhan lokal dan jauh dalam pasien se- L.B., Uhlenhopp, M.A., Piehler, J.M., Sanderson, D.R., telah reseksi untuk karsinoma paru. Radioterapi di- Bernatz, P.E., Williams, D.8., Taylor, W.F., Payne, W.S., and Fontana, R.S.: Roentgenographically occult berikan pascabedah ke pasien dengan penyakit sisa yang dikenal. Perjalanan kemoterapi jangka lama intermiten lung cancer: A ten-year experience. J. Thorac. Car- dengan mitomisinC dan kromomisinA diberikan. Hasil- nya membesarkan hati dun tampak memperlilntkan per- di ovasc. Surg., 86 :37 3, 1983. bedaan antara kelompok yang diterapi dan yang tak diterapi. Tetapi harus hati-hati dalam menginterpretasi .5. Davis, E.W., Peabody, J.W.H., and Katz, S.: The solitary hasil ini\" karena bukan penelitian acak. pulmonary nodule: A ten-year study based on 215 cases.Kirsch, M.M., Dickerman, R., Fayos, J., [.ampe, I., Pel- J. Thorac Cardiovasc. Surg., 32:728, 1956. legrini, R.V., Gago, O., and Sloan, H.: The value of chest 6. Friedrich, G.: Periphere Lungenkrebse auf dem Boden wall resection in the treatment of superior sulcus tumors of the lung. Ann. Thorac. Surg., 15:339, 1973. pleuranaher Narben. Virchows Arch. Pathol. Anat., Pengarang ini berbeda dengan Paulson dan rekannya 304:?30,L939. tentang nilai radiasi prabedah yang diikuti oleh pem- 7. Gamsu, G.: Magnetic resonance imaging in lung qrncer. bedahan luas dalam penalalaksanaan tumor sulkus su- perior. Kesimpulan ditarik dari datanya memberikan Chest,89:242s, 1986. 8. Grillo, II.C., Zannini, P., and Michelassi, F.: Complica- pembaca titik pandang berbeda. tions of tracheal reconstruction: Incidence, treatment,Macumber, H.H., and Calvin, J.W.: Perfusion lung scan and prevention. J. Thorac. Grdiovasc. Surg.,9l:322, patterns in 100 patients with beonchogenic carci noma. J. Thorac. Cardiovasc. Sur g.,1 I:299, 197 6. 1986. Hubungan antara ukuran cacat perfusi seperti terlihat dengan sidik paru perfusi dan ukuran massa seperti 9. Giritsky, A.S., Etcubanas, E., and Mark, J.B.D.: Pul- terlihat dalam foto toraks berkorelasi dengan kehadiran monary resection in children with metastatic osteogenic keterlibatan kelenjar limfe regional oleh tumor dalam 100 pasien berturutan dengan karsinoma bronkogenik. sarcoma: Improved survival with surgery, Semua pasien menjalani skaning sebelum torakotomi terbuka atau mediaslinotomi serta masing-masing mem- chemotherapy, and irradiation. J. Thorac. Cardiovasc. punyai dolatmentasi histologi bagi penyakit ini. Sidik Surg.,75:354, 1978. paru perfusi diklasifikasi ke dalam yang dengan (1) 10. Gutierres, A.C., Vincent, R.G., Sandberg, A.A., Takita, cacat perfusi lebih besar dari lesi massa, (2) cacat per- H., and Stanley, K.: Evaluation o[ stemal bone marrow fusi sama ukurannya dengan lesi massa atau (3) tanpa aspiration for detection of tumor cells in patients with cacat fokal yang terlihat. Di antara pasien dengan cacat bronchogenic carcinoma. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., perfusi yang besar, 84 persen menderita keterlibatan 71:392,1979. kelenjar limfe regional sedangkan di antara pasien yang 11. Hammond, E.C.: Evidence on the efflects of giving up tanpa cacat besar, hanya 23 persen menderita perluasan cigarette smoking. Am. J. Public Health,55:682,1965. 12. Flammond, E.C., Auerbach, O., Kirman, D., and Gar- demikian. finkel, L.: Effects of cigarette smoking on dogs. Ca., 2L:78,L97L.Paulson, D.L., and Urschel, II.C., Jr.: Superior sulcus car- 13. Hammond, E.C., and Selikoff, I.J.: Relation of cigarette cinomas. /n Sabiston, D.C., Jr., and Spcncer, F.C. (Eds.): smoking to risk o[ death of asbestos-associated disease Gibbon's Surgery of the Chest, 4th cd. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1983. among insulation workers in the United States. 1z Pengarang ini menganjurkan penqqunaan radiasi pra- bedah yang diikuti oleh pembetlalnn radikal dalam !e- Bogovski, P., Gilson, J.C., Timbrell, V., and Wagner, rapi tumor sulkus superior. I Iasilnya memuaskan, tetapi berbeda dari yang dilaporkan Kirsh clan rekannya. J.C. (Eds.): Biological Effects o[ asbestos. Lyons,KEPUSTAKAAN France, International Agency for research on Can@r,1. Braman, S.S., and Whitcomb, M.E.: Endobronchial nretas- 1973. tasis. Arch. Intern. Med., 135:543,1975. 14. Hansen, M., and Pederson, A.G.: Tumor markers in2. Brugarolas, A., IJan, T., Takita, tl., and Minodawa, J.: patients with lung cancer. Chest,89:219s, 1986. Immunologic assays in lung cancer. N.Y. State J. Med., 15. Flyde, L., and l-lyde, C.I.: Clinical manifestations of lung l:747,1973. cancer. Chest, 6 5 :229, L97 4.3. C-ohen, S., and Hossain, S-A.: primary carcinoma of the lung: A review of histologically proved cases. /n Fraser, 16. Iglehart, J.D., Wolfe, W.G., Vemon, W.8., Vollmer, R.T., Shelburne, J.D., and Sabiston, D.C., Jr.: Electron microscopy in selection of patients with small cell car- cinoma ofthe lung for medical versus surgical therapy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 90:351, 1985. 17. Jackman, R.J., Good, C.A., Clagett, O.T., and Woolner, L.B.: Survival rates in peripheral bronchogenic car- cinomas up to four centimeters in diameter presenting as solitary pulmonary nodules. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,57:1, 1969. 18. Johson, R.E., Brereton H.D., and Kent, C.H.: uTotalu therapy for small cell carcinoma of the lung. Ann. Thorac. Slr g., 2L:31 I, 197 6. L9. Kabat, G.C., and Wynder, E.L.: Lung cancer in non- smokers. Cancer, 53: 121 4, 1984.
692 BUKU AJAR BEDAH20. Kirsh, M.M., Rotman, H., Argenta, L., Bove, E., Cim- carcino,as. /n Sabiston, D.C., Jr., and Spencer, F.C. mino; V., Tashian, J., Ferguson, P., and Sloan, H.: C.ar- cinoma of the lung: Results of treatment over ten years. (Eds.): Gibbon's Surgery of the Chest, 3rd ed. Philadel- Ann. Thorac. Sur g., 2L:37 L, 197 6. phia, W.B. Saunders Company, 197 6.21. Livingston, R.8., Moore, T.N., Heilbrun, L., Bottomley, 35. Pederson, A.G., Becker, K., Marangos, P., et al.: Bom- R., I-ehane, D., Rivkin, S.E., and Thigpen, T.: Small cell besin (BM), cretine kinase BB (CK-BB), calcitonin (Q, carcinoma of the lung: Combined chemotherapy and and neuron- specific enolase (NSE) in the cerebrospinal radiation. A Southwest Oncology Group Study. Ann. nuid (CSF) as a marker of CNS metastases and menin- Intern. Med., 88:19 4, 197 8. geal carcinomatosis (MC) in small cell lung canoer22.Lowe,J.E., Bridgman, A.H., and Sabiston, D.C., Jr.: The (SCLC) Am. Assoc. C:ncer Re ., ?5:146, 1985 - role o[ benign and malignant pulmonary lesions. J. 36. Perlotf, M., Killen, J.Y., and Wittes, R.E.: Small cell Thorac. C-ardiovasc. Sur 9., 83:227, 1982. bronchogenic carcinoma. Curr. Probl. Cancm, 4:I'73,23. Macumber, H.H., and C-alvin, J.W.: Perfusion lung scan 1986. patterns in 100 patients with bronchogenic carcinoma. J. 37.Razzuk,M.A., Pockey, M., Urschel, H.C., Jr,, and Paul- Thorac. C-ardivasc. Sur g.,72:229, 197 6. son, D.L.: Dual primary bronchogenic carcinoma. Ann.24. McCormacj, P.M., and Martini, N.: The changing role of Thorac. Sur g., L7 : 425, 197 4. surgery for pulmonary metastases. Ann. Thorac. Surg., 28:139,1979. 38. Ripstein, C.G., Spain, D.M., and Bluth, I.: Scar cancer of the lung. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,56:362,1968.25. McElvein, R.B., and 7nrn, G.: Treatment ol malignant disease in trachea and main-stem bronchi by carbon 39. Sagel, S.S., Ferguson, T.B., Forrest, J.V., Roper, C.L., dioxide laser. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 86:858, Weldon, C.S., and Clark, R.E.: Percutaneous 1983. transthoracic aspiration needle biopy. Ann. Thorac.26. McKneally, M.F., Maver, C., Kausel, H.W., and Alley, R.D.: regional immunotherapy with intrapleural BCG for Surg.,26:399, 1978. lung cancer. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 72:333,1976. 40. Schatzlein, M.H., McAuliffe, S., Orringer, M.B., and27. McNamara, JJ., Kingsley, W.8., Paulson, D.L., Arndt, Kirsh, M.M.: Scalena node biopsy in pulmonary car- J.H., Salinas-Izaquirre, S.F., and Urschel, II.C., Jr.: Al- cinoma: When it is indicated? Ann. Thorac. Surg., veolar cell (bronchiolar) carcinoma of the lung. J. 3l:322,1981. Thorac. Cardiovasc. Surg., 57:648, 1.969. 41. Scott, R.N., Faraci, R.P., Hough, A., and Chretien, P.B.:28. Mountain, C.F., and Gail, M.H.: Surgical adjuvant in- bronchial stump closure techniques following trapleural BCG tretment for satgeJ non-small cell lung pneumonectomy: A serial comparative study. Ann. cancer: Preliminary report o[ the National Cancer In- stitute Lung Cancer Study Group. J. Thorac. Cardiovasc' Surg.,184:205,1976. Surg.,82:649, 1981. 42. Steele, J.D.: the solitary pulmonary nodule: report of29. Munnel, E.R., Dilling, 8., Grantham, R.N., Ilarkey' co'operative study of resected asymPtomatic solitary pul- monary nodules in males. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., M.R., and Mohr, J.A.: Reappraisal of solitary bronchial (alveolar cell) carcinoma of the lung. Ann. Thorac. Surg., 46:21,1963. 43. Tayler, I{., and Piper, D.W.: The carcinogenic effect od 25:289,I978. cigarette smoke: The effect of cigarette smoke on human30. Olkowski, 2.L., Mc[are4 J.R., and Mansour, K.A.: gastric mucosal cells in organ culture. Cancer, 39:?520' Immunocompetence of patients with bronchogenic car- 19:17. cinoma. Ann. Thorac. Surg.,2L:546, 1976.31. Omenn, G.S., and Wilkins, 8.W., Jr.: Flormone syn- 44. Telander, R.L. Pairolero, P.C., Pritchard, D.J., Sim, F.H., and Gilchrist, G.S.: Resection of pulmonary metastatic dromes associated with bronchogenic carcinoma: Clues osteogeni c sa rcoma i n chil dren. Surgery, 84: 33 5, L97 8. to histologic type. J. Thorac. C-ardiovasc. Surg., 59:877, 45. Wells, S.A., Burdick, J.F., Joseph, W.L., Christiansen, C.L., Wolfe, W.G., and Adkins,P.C.: Delayed cutaneous 1970. hypenensitivity reactions to tumor cell antigens and to nonspeci [ic a nti gens: Prognostic significance in patients32. Overholt, R.H., Neptune, W.B.; and Ashraf, M.M.: with lung cancer. J. Thorac. C:rdiovasc. Surg., 66:557, Primary cancer of the lung: A42-year experience. Ann. 1973. Thorac. Cardiovasc. Surg., 20:5 11, 1975. 46. Wolfe, W.G., Cole, P.H., and Sabiston, D.C., Jr,: Ex-33. Paulson, D.L.: Carcinomas in the superior pulmonary perimental and clinical use of the YAG laser in the sulcus. J. Thorac. C:rdiovasc. Surg.,70:1095, 1975' management of pulmonary neoplasms. Ann. Surg',34. Paulson, D.L., and Urschel, II.C., Jr.: Superior sulcus 199:526,1984.
PARU DAN DINDING DADA 693WII Sindrom Saluran Keluar Toraks WILLIAM L. HOLMAN, M.D. DAVID C. SABISTON,JR., M.D. Sindrom saluran keluartoraks terdiri dari sekelour- ANATOMIpok gejala yang ditimbulkan oleh kompresi abnomralstruktur saraf dan vaskular sewaktu memasuki saluran Anatomi saluran keluar toraks diperlihatkan dalanrservikoaksilaris yang berjalan ke ekstre nritas supcrior. Ganrbar 1. Saluran servikoaksila adalah narna anatouriSindrom ini juga dikenal scbagai sindrom iga servi- untuk struktur yang lncngcliliugi bcrkas ncurovaskularkal is, si ndrorn kostoklavi ku la ris, s ind ronr ska lenus a n- sewaklu bcrjalan dari kavitas lorakis ke ekslremilastikus, sindrom gelang bahu scrta sindrom konrpresi superior. Konrprcsi neurovaskular yang menyebabkanbrakialis servikalis. Kornpresi neurovaskular dalaur sindrour saluran keluar toraks sering timbul dalarn sa-sindrom saluran keluar toraks terlctak pada iga pcr- luran scrvikoaksila proksimal. Bagian proksimal sa-talna serta terapi terdiri dari latihan untuk urentperkuatgelang bahu dan memperbaiki sikap atau pembuangan luran ini tcrdiri dari klavikula, iga pertama, ligamenbedah pada iga pertama. Tetap ada kontrovcrsi tentangmetode untuk diagnosis objeklif sindrom ini dan pen- tum kosloklavikularis dan muskulus skalenus medius.dekata n optimum dalam penatalaksa naa n. Skalenus antikus turun di dalam daerah anatonti iniSEGI SEIARAH unluk nrclckat ke iga pe rtarua scrta memisahkan plck- Komprcsi patologi pada bcrkas ncurovaskular pada sus brakialis serta arteria subklavia yang tcrletak disaluran keluar toraks mula-urula dikenal dalam hu-bungan dengan iga scrvikalis anonrali24 clau gaurbarau posterior terhadap vena subklavia di anterior. Korn-ini membawa ke eksisi pertanla yang bclhasil pada iga presi bcrkas ncurovaskular di dalam ruangan terbatasservikalis olch Coote dalam tahun 1861.'Scpe rti diba-has oleh K..n10 dulam lahun 1907, eksisi iga scrvikalis ini dapat nrcninrbulkan sindrom klinis dan dapat diser-untuk sindrom saluran keluar toraks tetap urcrupakantindakan yang jarang dilakukan uutuk hampir 50 tahun tai dcngan kctidaknyamanan. Anomali kongenitalsarnpai dikenal konrprcsi neurovaskular yang ntelin-tasi iga pertarlra normal secara anqlonri dan berhasil yang ntcnyebabkan konrprcsi mcncakup iga servikalis,diterapi dengan reseksi iga perla nra.-- Pcrhal ia n kcntu- pcmbcsaran proscsus trausvcrsus korpus verlcbralisdian ditarik ke pcranan muskulus skalenus antikus da- C7, pita fibrosa yaug urenyatukan vertcbra servikalislam menekan berkas neurovaskular tcrhadap iga per- dan iga, klavikula bilida dan skoliosis atau kifosispa{gtaura dan dalam tahun 1927 digambarkan tcrapi sin- vertcbra torasika atas clan scrvikalis bawah.5'drom saluran keluar toraks dencan Dcnrolongan atau Sikap dan pckerjaan yang buruk, dimana diperlukanreseksi muskulus skalenus uut.rlor.2i 1a' 15 Ki,ttu,linn abduksi lcngan untuk rvaklu yang lama urerupakanpekerjaan Clagetr4 menekankan kembali pcranan pri- sebab laziur penycmpitan saluran servikoaksila prok-mer iga pertalna dalam sindrom saluran keluar toraks sinral yang didapat, walaupun lraulua wltiplash, trau-dan reseksi iga pertarna melalui pendekatan poslcrior ma dinding dada dan spondilosis scrvikalis dapat jugamenjadi ter;rpi yang direkomendasikan. Dalam tahun rulcninrbul ka n komprcsi uc u rova skula r.\" Ba gia u distal1966, Rooszu mengga nrba rkanpendeko to n tr on sa ks i I a kanalis ini adalah aksila; dalanr daerah ini tendo pck-ke iga perlarna. Sekarang mcrupakan urelode bedah loralis nrinor nrcninrbulkau pcnycnrpitan saluran ini,terlazim yang digunakan bagi reseksi iga pertama. tctapi koulpresi patologi yaug scbcnamya pada bcrkas ncu rovaskula r sa ngatja ra ng terj ad i. Jika analomi saluran servikoaksila proksimal dide- kati deugan pcrtinlbangan bcberapa faktor yang dapat rurenyebabkan komprcsi neurovaskular patologi yang khas sindrom saluran keluar loraks, nraka peranan sentral iga pcrtama sebagai slruktur anatorui primer rurc nja d i j elas. Penrbua nga n iga perla ma membesa rka n lantai saluran servikoaksila proksinul serta benaura dengan peurotongan inscrsio muskulus skalenus ure-
694 BUKU AJAR BEDA}I S[fl]*nu$ rilediu$ | sulkus superior paru (Pancoast) dan sindrom tero- wongan karpal. Sifat sepintas dari tanda neurologi dan 'l sk*k nus n*lo,io{ lcbarnya rcntang diagnosis banding menekankan ke- butuhan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sek- '\" Pltlsus bratr;rlis sama sebelurn diagnosis sindrom saluran keluar toraks A. $ublliNia ditegakka n. V. $ubklilvi& DIAGNOSIS Berbagai perasat telah dianjurkan untuk deteksi dan diagnosis sindrorn saluran keluar toraks. Menca- kup perasat Adson', dimana rnenahan napas yang da- larn akan diikuti oleh nyeri, sedangkan mengeksten- sikan leher dan merotasikan kepaja ke arah sisi yangGambar 1.Anatomi saIuran keluar Ioraks. lerkena; perasat kostoklavikularis' , dimana bahu dita-dius dan antikus, menghilangBa.n tgllaga konrprcsi pa- rik kc belakang bawah, nreninrbulkan kctidaknya-da stru ktu r sa ra f dan vasku la r.o' t '' ' ' nranan; dan res liperabduksi-' dinrana lcngan hiper-TANDA DAN GEJAI-A, abduksi 180 derajat. Reproduksi gejala dan obliterasi Sindrom saluran keluar toraks timbul dalam kedua denyut radialis dengan perasat ini menggarnbarkanjenis kelamin dan dalam senrua kclonrpok usia. Tandadan gejala urerupakan hasil dcrajat konrprcsi bcrvariasi sindrour saluran kcluar toraks; tetapi banyak individgpada pleksus brakialis, arteria subklavia dan vcna sub-klavia. Dalam sekitar 90 pcrscn pasicn dcnga n sindrom q'-;'iry-l'oNrnyaetirki bisa mcmperlihaikan iasil t-es positif.ll'saluran keluar toraks, gcjala ncurologi dotuinart dan tekau yang ditimbulkan tckanan di atassering terdiri dari nyeri dan parcslcsi dalanr dislribusiulnaris di atas le ngan dau tangan. Kclcnrahan nrotorik fosa supraklavikularis dan reproduksi gejala dengandcngan atrofi eminensia hi.llol.cnaris juga bisa itda, tc- elevasi lcngan selarna 3 menit, juga tclah digunakqrltapilal ini ja ra ng terjacli.4' 6' I a c.jr tn ulcu rologi scring untuk nrcndiagnosis sindrom saluran keluar toraks.'\"scpintas dan sernentara, berhubungan dcngan pckcr- Paling bclakangan ini, patologi saraf yang ditimbulkanjaan atau lidur dcngan lcngan abduksi dan lchcr olch dugaan sindrom saluran kcluar tonks^ t-e^lah di-ekstensi. Schingga tanda fisik objcklif patologi saraf evaluasidcngan pcmcriksaan hantaran s oruf.3'23bisa sulit didapatkan pada pcurcriksaan. Kcccpalan hanlaran saraf dibuat pada segrnen Komprcsi arteria subklavia tiurbul dalarn 10 pcrscnpasicn dan bisa menycbabkan rasa dingin, kclcntahan, proksinral dan distal ncrvus ulnaris, serta ditentukankelclahan dan nyeri iskcnrik dalarn ckstrcnrilas supc-rior. Dilatasi pascastcnosis dan bahkan pcrnbcnlukan dcngan nrcrckanr potcnsial aksi yang dibentuk dalamancurisrna, fenonrcna Raylaud dan trornbosis dapatjuga nrcngikuti konrprcsi aflcri yang lanra. Kontprcsi hipotcnar atau muskulus intcrosscus donalis pertamavcna dapat nrcnycbabkau cdcura, sianosis dan pcm-bcngkakan ckstrcuritas atas, serta tronrbosis vena da- sctclah rangsangan proksimal. Rangsangan harus dibe-pat nrenycbabkan cksascrbasi gcjala ini sanrpai timbuldraiuasc vcna kolatcral. rikan dalanr fosa supraklavikularis (titik Erb) pada Tanda dan gejala sindrom saluran kcluar toraks lcngan tcrlgah atas, di bawah siku, dan pada pcrgelang-sangat nririp dcngan sindrom yang ditinrbulkan olch a rt la nga n-' Pcnguranga n kcccpatan dalanr scgmen tcr-kcadaan lain, yang mcncakup ruplura diskus scrvi- lcnlu atau pcningkatan kclambatan pada pcrgelangankalis, spondilosis scrvikalis, bunilis, artritis, tumor langan nrcnunjukkan scjunrlah proses patologi seperti konrprcsi, ncuropati dan ccdcra traumatik atau kelain- an ncurologi lain. Pcnuruuan kcccpatan urelintasi sa- luran kcluar sesuai dengan sindrom saluran kcluar toraks. Masalah kctcpatan dan uranfaat pcmeriksaan 1l' 2ld c nr i k i a n tc^l a t ko n trove rs i a l, wa I a u p u n s e ri n g darah digurrakan.9' Artcriografi pcmbuluh tr -bc-r1,s2i'lA subklavia jarang digunakan, kecuali bila patologi spe- silik (rrrisalnyra dilalasi pascaslcmosis atau tronrbosis) o rcu nga r. PENATAI.AKSANAAN Bila sindrom saluran kcluar toraks diduga dengan anaurnesis dan pcnrcriksaan fisik, naka terapi awal
PARU DAN DINDING DADA 695biasanya terdiri dari terapi fisik. Program tersebut di- KEPUSTAKAANrancang untuk rnemperbaiki sikap dan memperkuat 1. Adson, A.W.: Surgical treatment for symptoms produced by cervical ribs and the scalenus anticus muscle. Surg.gelang bahu, sehingga membuka saluran servikoaksila Gynecol. Obstet., 85:687, 1947.proks imal. Berba ga i pemeri ksaa n telah rnempcrli hat- 2. Adson, A.W., and Coffey, C.R.: Crrvical ribs: A method of anterior approach forrelie[o[symptoms by division ofkan bahwa 2 sampai 8 minggu te_rapr^fisjk berhasil da- the scalenus anticus. Ann. Sur 9., 85 :839, L927.larn 50 sampai 90 penen pi'Jen.11\"tz' 16 Jika terapi fi- 3. C:ldwell, J.W., Crane, C.R., and Krusen, E.M.: Nervesik gagal, maka penilaian lebih lanjut untuk mengkon- conduction studies: An aid in the diagnosis of thoracic outlet syndrome. South. Med. J., 64:210, 197 I.firmasi diagnosis bisa dilakukan dan jika diiudikasi- 4. Clagctt, O.T.: I{esearch and proresearch. J. Thorac. Car-kan, maka terapi bedah dcngan rcscksi iga pcrtanra diovasc. Surg., M;153, 1962.dapat dibahas benama pasien. 5. Cootc, II.: Exostosis of the left transverse process of the sevcnth cervical vertebra, surrounded by blood vessels Reseksi ig4pertanra dapat dilakukan nr.clalui pcn-deka ta n aksila zu ata u pcnclckata n postcrior,{ wa la upu n and nerves: Successful removal. [.ancet, 1:360,1861. 6. Crawford, F.A.: Thoracic outlet syndrome. Surg. Clin.pendekata n supraklqvifula ris da n subklavikularis jugaielah digarnburkun.S' 13 Rcseksi n.ruskulus skalcnus North Am., 60:947, 1980. 7. Falconcr, M.A., and Li, F.W.: Resection of the first rib inantikus masih dianjurkan u.njuk kclourpok pasicn sa- costoclavicular compression of the brachial plexus. Lan-luran keluar toraks tcrtentut', lclapi iarang dilakukan cet,l:59,1962.saat ini. Konrplikasi sctclah.rcscksi iga adalah rcndah 8. Ilempcl, G.K., Ilushcr, A.ll., Wheeler, C.G., Hunt, D.G., and Bukhari, II.l.: Supraclavicular resection of the first(3 sanrpai 5 pcrsen), tctapi mencakup pncunroloraks, rib for thoracic outlct syndrome. Am. J. Surg., 141:213,hernatoma luka, ccdcra scpintas pada plcksus brakialis 198 1.dan ncrvus torasikus longus, sefla lraunla pada pcnr- 9. Jcrrctt, S.A., Cuzzone, L.J., and Patersnak, B.M.: Thoracic outlct syndrome. Am. J. Surg., 141:213, 1981.buluh darah aksilaris alau subklavia. Di aulanr pasicn 10. Keen, W.W.: The symptomatology, diagnosis and surgi-sindrom saluran keluar toraks yang dipilih lcpat, hasil cal treatmcnt of cervical ribs. Am. J. Med. Sci., L33:L73,yang baik s9a5nprpLanicmn esmctculaoshkaonp.arukrai.n4'di6d' allll'atl-2kau dalanr 1907.bo s-anrpai 11. Kelly, T.R.: Thoracic outlet syndrome. Current conceptsKEPUSTAKAAN TERPILIH of treatment. Ann. Surg., 190:657,L976. 12. McGough, E.C., Pearce, M.8., and Byrne, J.P.: Manage-Clagett, O.T.: Research and proresearch. J. Thorac. C-ar- diovasc. Surg., 44:153, 1962. ment of thoracic outlet syndrome. J. Thorac. Cardiovasc. Gambaran klinis sindrom saluran keluar toraks dan pen- dekatan posterior untuk reseksi iga perlama digambar- Surg., 77:1 69, 1979. kan. Juga mencakup tulisan menarik tentang perkem- bangan sejarah tindakan ini. 1,3. Murphy, T.O., Piper, C.A., Kanar, E.A., and Mc- Alexander, R.A.: Subclavicular approach to first ribKelly, T.R.: Thoracic outlct syndrome: Currcnt conccpts of treatment. Ann. Surg., 190:657, 197 9. rcsection. Am. J. Surg., 139:634,L980. Pengara n g menampilka n pen ga lama n pri ad i ny a den ga n 14. Naffziger, I LC., and Grant, W.T.: Neuritis of the brachial j01 pasien yang menjalani pembedahan untuk sindrom saluran keluar toraks. Patolisiologi sindrom ini dan plexus mechanical in origin: The scalenus syndrome. diagram aliran untuk penatalaksanaan pasien sindrom saluran keluar toraks digambarkan dalam teks bersama S urg. Gynecol. Obstet., 67 :122, 1938. dengan data tentang metode.diagnostik dan hasil bedah. 15. Ochsner, A., Cage, M., and DeBakey, M.: Scalenus an-McGough,8.C., Pearce, M.B., and Byrne, J.P.: managemcnt ticus (Naffziger) syndrome. Am. J. Surg.,28:669, 1935. of thoracic outlet syndrome. J. Thorac. Cardiovasc. L6. Peet, R.M., Ilenriksen, J.D., and Anderson, T.P.: Thoracic outlet syndrome: Evaluation of a therapeutic Surg.,77:169,1979. exerci se progra m. Mayo Cl i n. Proc., 3 1 : ?3I, 19 56, Dalam makalah ini, pengarang menenlukatt tanda tlan i.7. Pollack, E.W.: Surgical anatomy of the thoracicbutlet gejala saluran keluar toraks yang lerlilnt di dalam syndrome. Surg. Gynecol. Obstet., 150:97, 1980. kelompok 1200 pasien, serta ditompilkan data tenlang 18. Roos, D.B.: COngenital anomalis associated with tho- hasil terapi nonbedah dan bedah dalam kelompok ini. racic outl et syndrome. Am. J. Sur g., 132:7 7 I, I97 6.Roos, D.B.: Transaxillary approach for first rib resection to 19. Roos, D.B.: The place for scalenectomy and first-rib relieve thoracic outlet syndrome. Ann. Surg., 163:354, resection in thoracic outlet syndrome. Surgery, 92:1077, 1966. 1982. Pengarang menggambarkan pendekatan transaksila untuk reseksi iga pertama, yang sekarang merupakan 20. Roos, D.B.: Transaxillary approach for first rib resection terapi bedah terlazim unluk terapi sintlrom saluran to relieve thoracic outlet syndrome. Ann. Surg., L63:354, keluar toraks. 1966. 21. Sadler, T.R., Rainer, W.G., and Twomblwy, G.: Thoracic outlet compression: Application of positional aretrio- gragraphic and nerve conduction studies. Am. J. Surg., 130:704,1975. 22. Stopford, J.S.B., and Telford, E.D.: Compression o[ the lower trunk of the brachial plexus by a first dorsal rib. Br. J. Surg.,7:168, 1919.
696 ]]UKU AIAR BEDAH23. Urschel, H.C., Razzuk, M.A., Wood, R.E., Parekh, M', 24. Wilshire: supernumerary first rib. [.ancet,2:633, 1860. and Paulson, D.L.: Objective diagnosis (ulnar ncrve con- 25. Wright, I.S.: The ncurovascular syndrome produced by duction velocity) and current therapy for thoracic outlet syndrome. Ann. Thorac. Surg.,12:608, 1971. hyperabduction of the arms. Am. IIeartJ.,29:1, 1945.u Kelainan Dinding Dada DAVID C. SABISTON,JR,, M.D, Berbagai lesi kongenital dan akuisita nlclibatkan :l 22dinding dada. Malformasi yang dapat diatasi dcngatrterapi bedah umumnya diikuti dcngan hasil terapi dart I :* 'A242kosrnetik yang memuaskan. Hasil tindakan bcdahuntuk neoplasma jinak melnuaskan, tctapi agak kurang t3 ?%tzoptimum dcngan tumor ganas. i uMALFORMASIKONGENITAL i& 5Pektus Ekskaval um ( \" Dada C erob ong \") u4.:. ffi Pektus ekskavatum ering ditemukan dari deform- ^% zr.itas parah dinding dada. Deformitas ini berkisar darikelainan sangat ringan dan harnpir tak terlihat salllpai Gambar I. Tiga pandangan pektus ekskavatum. A, Pandangan oblikyang cukup parah (Gambar 1). Sering dinantai \"dada yang mmperlihatkan tleformilas peklus yang parah, B, Pandangancerobong,\" terutama merupakan dc[orulitas rawan pascabedah yang menBgambarkan kore*si cacat. C, Oblikkosta, yang melengkung ke postcrior daripada bersatu px ca bed a h y a ng men gga mba rkan ko re*s i c a cat.dengan sternum dalant cara normal. Stcntunl tertckansekunder, sehingga mengurangi jarak antara pcrlnu- dcngan pernisahan total sternum dari struktur seke-kaan posterior sternum dan pemrukaan a utcrior kolum- lilingnya, kecuali untuk manubriurn. Osteotomi bajina vertebralis (Gambar 2). postcrior juga dilakukan pada sinkondrosis manubrio- Manifestasi ft/inis bisa tak ada atau bisa ada insu-fisiensi pernapasan dalam derajat bcrvariasi, terutamadengan gerak badan. Bcberapa pasien dengan kelainanini menjadi atlet kontpetitil, scbingga mendcrita in-toleransi terhadap gerak badan. Elek kosmctik dcform-itas ini cukup besar dan sebagian bcsar anak nlcnjadicukup sensitif terhadap deformitas ini pada waktu anaktenebut masuk sekolah. Lebih lanjut, kcsulitan psiko-logi terus nenetap jika keadaan ini tidak dikorcksisecara bedah. Walaupun telah digambarkan bahwakoreksi spontan bisa terjadi, narnun jarang timbul. Untuk pektus ekskavatum yang bermakna, korcksibedah umumnya diindikasikan. Operasi nrclibatkanreseksi subperikondrium bagi semua kartilago kosta
PARU DAN DIND]NG DADA 697Gambar 2. SitlikCT pektus ekskavatum me,nperlihatkan(A) deformasi dan kompresi jantung serta (B) dihilangkan maryolok oleh operasi. (DariRavilch,M. M.: DalamSabiston,D.C.,Jr.(Ed.): TheTatbook ofSurgery, 13th ed. Philadelphia,W. B. Saunders Compatty, 1986,p.2082.)sternalis dan sternum dikoreksi bcrlebihan dcngan baji SindrotnPolundrawan yang ditempatkan dalam osteotomi (Gambar 3). Sindrom Poland secara bcrvariasi terdiri dari takTindakan ini telah dikembangkan, dihaluskan daJr adanya karlilago kostq, muskulus pektoralis dan ba- gian iga (Ganrbar 5).6 Mcrupakan bagian spektrumterulama dianjurkan oleh Ravitch dan cukup be rhasil.6 anomali, dimana timbul sindaktili, tak adanya falang dan anontali lain. Korcksi bcdah dapat dicapai dalalnP ektus Karinatu m ( \" D ada B u ru ng \") nialformasi ini, tetapi Icbih rumit dibandingkan pektus ckskavatu nr atau pcktus karinalurn. Pektus karinatutn adalah dcfonttitas yaltg kurallglazim ditemukan, dan ditandai olch pcnonjolan stcr- Celah Slernumnum yang tak biasa (Gambar 4). Stcrnunr mcltonjol kcanterior seba gai hasil posisi kartila go kosta. Pcnata lak- Cclah stcmum merupakan lesi kongenital yangsanaau keadaan ini dengan rcseksi karlilago kosla sub- biasanya jclas waktu lahir. Ada tiga jenis ulama: (1)perikondrium disertai pembebasan slcrnutl.l dalant carayang hanrpir serupa dcngan yang dilakukan untuk pck- yang nrclibatkan manubrium dan gladiolus sampai selatus ekskavatum. Hasil urnultlnya cukup baik dan kc- iga kctiga atau kcempat, (2) cclah distal yang melibat-sehatan psikologi pasicn biasanya kcnrbali kc nortttal.Gambar 3. Osteolomi baji posterior. A, [Jmumnya pemtlis mettggunakan insisi garis leng,ah rhri mtnubrium ke epigastrium. Dalam anak secara memuaskan, telapi diperlukatt lebih banyak diseksi dan flap kulit lebih ba.arp'deibreamn|pitutgank,andilckukan ircisi submammae yang lersembunyi insisi garis lengah: dalam anak perempuatr alau wanila 7'ang besar, ini tidak memberiknn pemaparan adehnt. Kepala pcianumumnyi dipertohat*an ekstinsi dan dada dielsasi iengan hantluk terlipat S'ang dilempttkan longiturlinal di bawah vertebra. Irsisi dilakukan perforarc d.ari arleria mammaria interna dapat^te.,rrli,hrrartr,,rtilirktle.rm,,,dr.ansedritkaoaflgauplaskit.litP, aIedma ahkokdeaknaplneykatolaraklisadma apyeordr atlrialiphaatn.keDsiseeluknsithkaens.elCuanbrhaanng dilakukan dengan eleklrokauler berujung jarum.(Dari Ravitch, M. M.: Dalam Shiel<Ls,T.ll.: GetrcralThoracicSurgery, Philadelphia,Lea & Febiger, 1972.).B, Mrckulus pektoralis relah diletakkan kembali untuk memapurkan ruwat deformitas bagi kaeluruhan Iuas tleformitas, Dua rawan terbawahumymn)'a akai ,lipaparka,r dengan membuat insisi miring melalui muskilus reklus, yang tidak dilepaskan. Ilawan dieksisi subperikondrium,empat persegi rlapat tlielevasi, J ika tepi flap ini dipegang dcngu beberapa hemoslal halus, maka rawan rlapat dibebaskan dengan elevator halust\"p.rti Fr\"ir. (bori Ravitch, M. M.: Dalam Sabiston, D. C., Jr. (Ed.): Dais-Chrislopher Texlbook of Surgery, 10th ed. Philadelphia, W. B.S aunders C ompa n1', 1972. ). C, Sering seperti terlihat, dimungkinkan unluk membebaskan rawan secara melingkar, unluk mmolongnya di laleral, mengelevasinya danmemotongiya dari sternum di nettial. Dalam kasrc lain, paling mudah memegang rawan yang dibebaskan sebagiatt dengan klem Kuher sertamengelevasi tlan mentrarceksinya dolam bagian letrgah sampai perikondrium posleior dicopai dan didorong keluar dari jalan iil. D, Sit*ondrosis xifisternalis ielah dipotong. Jai langan operalor telah dipasang ke dalam mediastinum di belakang stenrum dan liselipkandari samping ke samping, yang menggaer selubung pleura di Iateral. (C dai D dai Raritchr, M. M.: Congarital Deformitia ol the Chest Wall and Their Cperalive Correctiott, Philadelphia, W. B. SaundersCompany,1977.)
698 BUKU NAR BEDNT -'1*+1s.qg1 '.'\"' Nsnuhriurn ,^ M.pchlorelb ; ftrsyofF*lnrbu;rr:gan f{!w$n
PARU DAN DINDING DADA 699Gambar 4. Pelaus karinalum. NeoplasrnaJinak Beberapa neoplasma jinak yang lebih lazim dari dinding dada mencakup kondroma, osteokondroma, kista tulang, displasis fibrosa dan granuloma eosinofil. Bcberapa lesi tampil dengan penampilan massa, ka- dang-kadang nyeri tekan dan memperlihatkan bebe- rapa landa atau gejala klinis yang menggambarkan jenis neoplasma spesifik. Kondroma merupakan tumor dinding dada jinak yang terlazim dengan kebanyakan kasus muncul dalarn iga dan sebagian kecil dalarn sternulu. Eksisi keseluruhan dengan tepi 4-cm sekelil- ing lesi mcrupakan operasi yang tepat. Jenis terapi yang sama berlaku bagi osteokondrorna maupun kista tulang dan granuloma eosinofilik. Dalam penelitian 53 tunror dinding dada primer,26 jinak dengan 49 timbul di dalam iga dan empat di dalam sternum.' Semua pasien neoplasma jinak diterapi dengan eksisi tanpa kekambuhan atau mortalitas. Pada 'umurnnya, tak nrungkin mernbedakan neoplasma jinak dari yang ganas yang timbul di dalam dinding dada, kecualike- rusakan kofieks dan keterlibatan jaringan lunak yang terlihat. Schingga dalaur penatalaksanaan lesi jinak maupun ganas, seurua ncoplasrna harus dianggap ga- nas saurpai terbukti tidak, dan tepat rnelakukan eksisi luas dengan tepi 4 crn. Dalam cara ini, sej.umlah besar pasien akan bertahan hidup jangka lama.kan sepertiga atau setengah sternum bawah dan (3) ce- TumorGanaslah sternum lengkap. Dalam banyak seri, turnor ganas melebihi jumlah Irsi Tipe 1 yang melibatkan n-lirnubrium dan ster- tumor jinak di dalam lesi yang muncul di dalam din- ding dada. Kondrosarkornc nerupakan lesi ganas ter-num atas terlibat dalarn Gambar 6.10 Defomritas ini da- lazim dan tampak sebagai massa kenyal halus ber-pat secara efektifdikoreksi dengan teknik yang terlihat lobulasi yang sering memperlihatkan kerusakan kor-dalam Garnbar 7, 8 dan 9. Celah sternum distal bisa di- teks pada film sinar-x. Kondrosarkorna harus dibuangsertai ektopia kordis, dansuatu operasi bisa diperlukan dengan diseksi keseluruhan radikal.dalam beberapa bulan pertama kehidupan. Cacat dia-fragma dan perikardiuln nenyertai lesi ini serta dapat Tumor Ewing paling baik dievaluasi dengan fotoditutup dengan tepat. Celalt sterruiln lengknp jarang toraks dan memperlihatkan bukti kerusakan atau lisisditemukan dan bisa disertai dengan cacat diafragrna tulang disertai lesi tulang difus yang meluas denganatau abdomen ventral. Materi protesa bisa diperlukan sedikit reaksi periosteprn dalam beberapa pasien. Di-untuk menutup lesi ini. gunakan ek^sisi bedahv serta terapi dengan radiasi dan kcnrotcrapir. Linrforna juga terutama ditangani denganNEOPLASMA STERNUM DAN IGA kcrnoterapi dan radiasi. Ada berbagai neoplasma jinak dan ganas yang Plasmasitomn juga timbul sebagai lesi ganas pri-muncul di dalam dinding dada. Neoplasma ini bisa mer dan memerlukan eksisi radikal, dengan atau tanpaprirner di dalam sternuln, iga dan diaphragma. Lesi ini radiasi. Gambaran klinis yang menggambarkan bahwabisa primer, metastatik atau akibat invasi langsung suatu ncoplasma ganas mencakup peningkatan ukurandinding dada dari neoplasma bronkogenik atau payu- yang ccpat belakangan ini, invasi struktur sekeliling- nya dan metastasis jauh. Walaupun biopsi diagnostikdara. Tumor prirner yang muncul dalam dinding dadabertanggung jawab untuk sckitar 8 perscn dari seurua tclah dilaporkan, kebanyakan ahli saat ini percayatumor tulang intrinsi k.a' bahwa eksisi awal yang luas dari neoplasma ini meru- pakan terapi paling tepat. Dalam seri 27 fimor dinding dada primer ganas, kclangsungan hidup 5 tahun ke- scluruhan sebesar 33 persen^dan kelangsungan hidup 10 tahun adalah 18 persen.' Neoplasma ganas lain
ffiffi700 I]UKUNAR BEDNIGambcr 5. Tak adanya pars sterrckostalis muslulus pektoralis mayor konge,ital pada sisi kanan dalam anak lak;-laki (A) dan tli sisi kiri dalamanakperempuan (B), Takada riwayat keluarga tlari cacqt demikian dalamyang mana pun. Perhatikan batrc lipatan aksilayangtinggi abnormal,iga yang menonjol dan pendataran hampir seluruh dinding dada, karan lak adanya pektoralis.mayor. Payudara dan puting susu dalam anakpoempuan jelas hipoplastik Iga tak terlibat. Tangan normal dalam keduanl'a. Ini mungkin menunjukkan benluk atipik dari sindrom Poland.(Dari Ravitch, M. M.: Disorders of the sternum and the lhoracic wall. Da Ia m Sabistott, D. C., Jr., and Spercer, F. C. [Eds.] : G ibbon's Surgery ofthe Chat,4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Conpany, 1983.)Gambar 6, Slermm terbelah. A, Saat islirahat. b, Selama ekspirasi paksa. C elah supenor sterilum berbeilluk v atau lJ beruanasr. Penampilananaksmaklu menangis menjelaskanistilah \"ektopia kordis,\" walaupturjanlung sebenarnya tidak salah tempat. Dalam neonatus, cacat bentukinidapat dikoreksi denBan perapatan langsung setengah slenum. Dalam anak ini, penutupan cacat dimungkinkan dengan melalatkan kondrolomipada sisi mana pun. (Dari Sabiston, D. C. Jr.: J. Thorac. Surg. 35: 1 18, 1958.)
PARU DAN D]ND]NG DADA lilItl ./ 701 lnsisidi dalam ., \' Muskulus perikondrium' Gambur 7. Gambar cacal setelah diseksi flap kalit. Pita sternokleido- mastoideus slenum terlihat dan periosteum dibebaskan dai per- Periosleum mukaan anlerior. Lsis; telah dibuat ke dalam periknndrium dibebaskan karlilagokosta perlama, kedua, ketiga dan kzempat. Sisipan melukiskan ircisi dalam kartilago kosta. (Dari Sabiston, D.,:-M C. Jr.: J. Thorac. Surg. 35:1 18, 1958.)nrcncakup sarkoma osteogcllik, ncurosarkottlA, sar- nya. Walaupun bcbcrapa ncoplaslna dapat diatasi den-koma fibrosa, liposarkonra dau sarkonra angioplastik. gan radiotcrapi, nanrun yang radioresisten mencakup kondrosarkotna, sarkollla osteogellik, neurosarkoma, Neoplasnta mclastalik yang lllullcul dalarlr slruklur fibrosarkonra, liposarkoma, angiosarkoma dan nco-lain bisa juga mclibatkan dinding dada dcttgan pcr- plasula anaplastik. Tutttor garlas radiosensitif menca-luasan nrelalui ntelastasis atau dcposit yang dipindah- kup sarkonra Ewing, sarkoma scl rctikulurn, mielomakan mclalui darah. Pada unlulllltya, inlcrvcnsi bcdah scl plasura, pcnyakit Hodgkin dan limfosarkolna.dalam lcsi tcrscbut bcrsilat paliatildan harus dilakukanhanya unluk mcncgakkan diagnosis atau dalanl pc- Dalam satu scri 100 pasicn tumor dinding dada,natalaksanaan kctidaknyamarlatl tak tcrkcndali lain- lulclastasis ada dalam 32 kasus, yang nlcncakup 12 dariGttmbar 8. Gambar yang memperlihalkan pertpilun pila Jahitanslerutm dengan jahitan melingkur yang mengikuti itxisimiring di dalam kartilago kosla' Beberapa jahilan sulera ya,tghalrc lerlihal dalam llap perio'sleum. Sisipan memperlihalkanpanmpilan akhir. (Dari Sabislon, D. C. Jr.: J. Thorac. Surg.35:118,1958.)
702 BUKU NAR BEDAII Gambar 9. Koreksi celah stemum. A, Folograf pasubedah. B, F oto grafprc ca beda h (mi rin g).sarkoma, sembilan dari payudara, empat dari ginjal, (misalnya Prolene atau patch politetrafluoroetilen)tiga dari paru, tigd dari sumQer genitourinarius Iain dan efektif untuk banyak lesi ganas (Gambar 10).satu dari glandula thiroidear Nilai reseksi keseluruhandinding dada b.agi pasien karsinoma bronkogenik telah NeoplasnaDiafragmad iperlihatkan.' Tetapi reseksi ra dikal ka nker pa yuda ra Tumor jinak diafragma yang telah dilaporkan meli-dengan metastasis ke dinding dada lebih kontroversial. puti fibroma, lipoma, mesotelioma, angiofibroma danUlserasi kulit ada dalam 11 dan 14 kasus kanker pa; tumor neurogenik. Di samping itu, timbul kista konge-yudara dan telah diterapi dengan eksisi dan paliasi.' nital diafragma. Jauh lebih lazim lesi ganas, terutamaReseksi dinding dada radikal yang luas dengan re- metastasis dari struktur berdekatan seperti esofagus,korstruksi segera, mencakup penggunaan flap dan ototdinding dada maupun omentum dan materi protesaGamfur 70. 'Sandwich' metil metakrilat di t'lzttltt tlkt Y i.7qryy,914anlara dua lapisan Marla, mempunyai lgdt'xtl.zft1a .?.2 *beberapt luba ng bor unluk merrce gah penim-bunan cniran dan memungkinkan jaringangramlrci tumbuh ke dalam. Tqi bebasMarla yang terletak di luar akrilik mc-mudahktnfiksasi banang l<c dinding dada. V , tha{t1tf1a}la r$ 1 t t, st*rnum l ?ttt*'a **li1*z:1t:lv.tti:'l l,l'{tttez
I'A1<(] DAN DINDING DN)A 703paru, hati dan kolon. Neoplasma ganas rctropcri- 2. Clagett, O.T., and Johnson, M.A.: Tumors o[ thetoncurn bisa juga mcluas ke diafragma. I*si ganas diaphragm. Am. J. Surg., 78:526, 19 49.prinrcr mcncakup fibrosarkoma adan ncuro[ibro- 3. Pairolero, P.C.. and Arnold, P.G.: Chest wall tumors: Expcrience with 100 concecutive paticnts. J. Thorac C-ar-sa rkonra. Gcjala bisa sulit dipahami dan Icsi uurunulyadidiagnosis dcngan radiografi. Sidik tomografi konr- diovasc. Surg., 90:367, 1985.putcrisasi juga tclab mcnjadi cukup bcrmanfaat dalanr 4. Pascuzzi, C.A., Dahlin, D.C., and Clagett, O.T.: Primarydiagnosis lcsi ini. tumors of the ribs and sternum. Surg. Gynecol. Obstct., Pcnatalaksanaan lcsi jinak adalah eksisi scdcrhanauntuk lesi primer ganas, pcurbuangan yallg luas dcn- IO1:390,7957.gan penggantian dengan fasia lata atau matcri protcsa 5. Pichlcr,J.M., Pairolero, P.C., Weiland, L.IL, Offord, K.P.,doriKpacsrll.Ku,kana.rzl.. L$radiotcrapi dan keuroterapi jarang diin- Payne, W.S., and Ilcrnatz, P.E.: Bronchogcnic car- cinoma with chest wall invasion: Factors affecting sur- Tclah dilaporkan bahwa dari tumor printe r diafrag- vival following en bloc rescction. Ann. Thorac. Surg.,ma, lesi ganas donlinan dalanr 60. pqrscn, scnlclllara 34:684,1982. 6. Ravitch, M.M.: Congenital Deformities of the Chest Wallsisanya 40 penen ncoplasrrra jinak.t' '' and Thcir Opcrative C-orrection. Philadelphia, W.B.KEPUSTAKAAN TERPILIH Saundcrs Company, 1977. 7. Ravitch, M.M.: Disorders of the chest wall. .Iz Sabiston,Grolf, D.B. III, and Adkin, P.C.: Collective rcview: Chcst D.C., Jr., (Ed.): Textbook of Surgery, 13th ed. Philadel- wall tumors. Ann. Thorac. Surg.,4:260,1967 . phia,W.B. Saundcrs Company, 1986. Merupakan balnsan kumpulan dari banyak kasus tumor 8. Ravitch, M.M.: Disordcrs of the stcrnum and the thoracic dinding dada dengan uraian berbagai jenisnya.Pairolero, P.C., and Arnold, P.G.: Chest wall tumors: Ex- wall. /n Sabiston, D.C., Jr., and Spenccr, F.C. (Eds.): perience with 100 consecutive patients. J. Thorac. C-ar- GIbbon's Surgery of the Chcst, 4th ed. Philadelphia, diovasc. Surg., 90:367, 1985. Pembaharuan belakangan ini dari pengalaman 10 talun W.B. Saundcrs Conrpany, 1983. pada 100 pasien berturutan dengan neoplasma dinding 9. Sabanathan, S., Salama, F.D., Morgan, W.8., and IIarvey, dada. J.A.: l'rinrary chest wall tumors. Ann. Thorac. Surg.,KEPUSTAKAAN 39:4, 1985.1. Anderson, L.S., and Forrest, J.V.: Tumors of the 10. Sabiston, D.C.,Jr.:The surgical managcmcnt of congeni- diaphragm. Rocntgenol. Radium Ther. Nucl. Mcd., tal bifid sternum with a partial ectopia cordis. J.'lhorac. lI9:259,1973. Surg.,35:118, 1958. 11. Samson, P.C., and Childress, M.E.: Primary ncurofibrosarcoma of the diaphragm. J. Thorac. Surg., 20:901,1950. 12. Teitclbaum, S.L.: Twcnty years's expcrience with intrin- sic tumors ol the bony thorax at a large institution. J. Thorac. Cardiovasc. Sur 9., 63:7 7 6, 1972. 13. f'rivcdi, S.A.: Ncurolemmoma of the diaphragm causing scvcre hypcrtrophic pulmonary osteoarthropathy. Br. J. Tubcrculosis, 52:214, 19 58.
Search
