Bab 45. Mikologi Medis

Mikologi Medis BABThomas G. Mitchell, PhD* 45Mikologi adalah ilmu yang mempelajari tentang jamur. Telah debris organik. Mikosis dengan insidens tertinggi-kan-ditemukan sekitar 80.000 spesies jamur, tetapi kurang dari didiasis dan dermatofitosis-disebabkan oleh jamur yang400 spesies yang bermakna daiam ilmu kedokteran, dan merupakan bagian dari flora mikroba normal atau sudahkurang dari 50 spesies menyebabkan lebih dari 90%o infeksi sangat beradaptasi untuk bertahan dalam pejamu manusia.jamur pada manusia dan hewan lain. Sebagian besar spesies Demi kemudahan, mikosis dapat dikelompokkan sebagaijamur bahkan bermanfaat bagi kemanusiaan. Jamur ber- superfisial, kutaneus, subkutaneus, sistemik, dan oportunistikmukim di alam dan berperan penting dalam pemecahan serta (Tabel 45-1). Pengelompokkan mikosis ke dalam berbagaidaur ulang materi organik. Beberapa jamur sangat kategori ini mencerminkan pintu masuknya yang biasa kemeningkatkan kualitas hidup kita dengan berkontribusi dalam tubuh dan lokasi awal terjadinya mikosis. Akan tetapi;dalam produksi makanan dan minuman keras, termasuk keju,roti, dan bir. lamur yang lain turut berperan dalam dunia ada tumpang-tindih yang cukup bermakna, karena mikosiskesehatan dengan menyediakan metabolit-metabolit sekunder sistemik dapat mempunyai manifestasi subkutan danbioaktif yang bermanfaat, seperti antibiotik (misal, penisilin) sebaliknya. Kebanyakan pasien yang menderita infeksi oportunistik mengalami penyakit dasar yang berat dandan obat-obat imunosupresif (misal, siklosporin). lamur telahdieksploitasi oleh para ahli genetik dan biologi molekular pertahanan tubuhnya terganggu. Akan tetapi, mikosis sistemiksebagai sistem model untuk penyelidikan berbagai macam primer juga terjadi pada pasien-pasien seperti demikian, danproses eukariotik. Jamur memberi dampak ekonomi terbesar infeksi oportunis juga dapat menyerang individu yangsebagai fitopatogen; industri agrikultur mengalami gagalpanen yang besar tiap tahunnya akibat penyakit jamur yang imunokompeten. Selagi terinfeksi, kebanyakan pasien me-menyerang padi, jagung, gandum, dan tanaman lain. munculkan respons imun humoral dan seluler yang signifikan Semua jamur merupakan organisme eukariotik, dan tiap terhadap antigen jamur.sel jamur memiliki setidaknya satu nukleus dan membran Oleh sebab perkembangan dalam dunia kedokteran telahnukleus, retikulum endoplasma, mitokondria, dan aparatus memperpanjang ketahanan hidup penderita kanker, AIDS,sekretorik. Kebanyakan jamur merupakan aerob obiigat ataufakultatif. Jamur bersifat kemotropis, menyekresi enzim yang dan resipien sel tunas atau transplan organ, insidensi mikosismendegradasi beragam substrat organik menjadi nutrien- oportunistik meningkat secara dramatis. Jamur patogeniknutrien mampu-larut yang kemudian diserap secara pasifatau dibawa ke dalam se1 dengan transpor aktif. tidak menghasilkan toksin yang poten, dan mekanisme Infeksi j amur disebut mikosis. Kebanyakan j amur patogen patogenisitas jamur cukup rumit serta poligenik. Kebanyakanbersifat eksogenik, habitat alaminya adalah air, tanah dan mikosis sulit diobati. Karena jamur merupakan eukariot, mereka memiliki banyak gen, produk gen, dan jalur yang homolog dengan pejamu manusianya. Akibatnya, hanya ada sedikit sasaran yang spesi{ik untuk kemoterapi dan antibiotik yang efektif. Untungnya, ketertarikan terhadap jamur yang* AssociateProfessor,Departementofi\4olecularGeneticsandMicrobiology,DukeUniversityMedical Center,Durham,NorthCalifornia 651

652 Bagian Lima {. MikoiogiKonidia; Struktur reproduksi aseksual {mitcspora) yang di- Jamur yang tldak sempurna: Jamur yang iidak memiliki hasilkan baik dari transformasi sel hifa atau ragi vegetatif atau reproduksi seksual; jamur ini hanya diwakili oleh anamori fase dari sel konidiogenus khusus, yang dapat saja sederhana atau reprodukrif mitotik atau aseksual. Jarnur ini dikenali atas dasai struktur rep{oduksi aseksualnya (yaitu mitospora). rumit dan rinci. Konidia dapat dibentuk di hifa khusus, Kapang: Bentuk pertumbuhan atau koloni hifa atau miselium. dinamakan konidiofora. Mlkrokonidia berukuran keci[, dan Miselium: Massa atau lantai hifa, koloni kapang. makrokonldla berukuran besar atau multiseluler. Jamur yang sempurna: Jamur yang mampu melakukan repro-Artrokonidla {artrospora}: Konidia yang dihasilkan oleh duksi seksual, yaitu teleomorf. fragmentasi sel hifa {Gambar 45-1 ). Pseudohifa: Bantai tunas-tunas panjang atau blastokonidiaBlastokonidia (blastospora): Pembentukan konidia melalui Septumi Dinding silang hifa, biasanya bolong-bolong. prosss pertunasan (misal, ragi). Sporangiospora: Struktur aseksual yang merupakan ciri khas zigomisetes; merupakan spora-spora mitotik yang dihasilkanKlamidospora (klamidokonidia): Konidia berukuran besar, ber- di dalam sporengium yang tertutup, sering kali ditsnjang oletr dinding tebal, dan biasanya berbentuk sferis yang dihasilkan satu sporangiofor (Gambar 42-5 dan 45-3). dari sel hifa terminal atau interkalaris. Spora: Propagula khusus dengan nilai ketahanan yang ber- tambah, seperti resistensi terhadap berbagai kondisi yangFialokonidial Konidia yang dihasilkan oleh sel konidiogenus tidak menguntungkan atau ciri-ciri struktura{ yang mencetus- \"berbentuk vas\" yang dinamakan falld (mlsal, Aspergiltus kan dispersi. Spora dapat dihasilkan dari reproduksi aseksual (misal, konidia, sporangiospora) atau seksual {lihat bawah). fumigatus, 6ambar 45-6). Dalam reproduksi seksual, sel haploid galur yang sesuai kawin melalui proses plasmogami, kariogami, dan meiosis.Jamur dematiassus: Jamur yang dinding selnya mengandung Askospora: Setelah meiosis. empat hingga delapan meiospora melanin, memberi warna pigmen cokelat hingga hitam. terbentuk di dalam sebuah askus.Jamurdimorfik: Jamuryang memiliki dua bentuk pertumbuhan, Basidiospora: Setelah meiosil empat meiospora biasanya mem- bentuk satu struktur khusus bsrbentuk gada (basidium) di seperti kapang dan ragi, dan berkembang di kondisi per- atas perrnukaan. tumbuhan yang berbeda (misal, Elastomyces dermatitidis ?igospora: Pascameiosis, terbentuklah zigospora besar ber- membentuk hifa ln ylffo dan ragi dalam jaringan). dinding tebal.Hifa: Filamen seljamur berbentuktabung dan bercabang (lebar Ragi: Sel jamur uniseluler berbentuk sferis hingga eliproid {3_15, 2-10 pm), merupakan bentuk pertumbuhan kapang. pm) yang biasanya bereproduksi melalui pertunasan. Kebanyakan sel-sel hifa terpisah oleh dinding silang berpori atau septa, tetapi hifa zigomisetosa jarang bersept4 yang merupakan ciri khasnya. Hifa vegetatif atau substrat mengait koloninya dan menyerap zat gizi. Hifa aerial menonjol di atas koloni dan memiliki struktur reproduksi.bermakna secara medis dan penelitian terhadap faktor distandardisasi di dalam laboratorium, kapang menghasilkanvirulensi dan sasaran terapi potensial semakin bertambah. koloni dengan ciri khas, seperti laju pertumbuhan, tekstur, dan pigmentasi. Genus-jika bukan spesies-sebagian besarSlfgt-g:fgF u#tu$ & KLAStF:l{f,$ Jnfi,tus kapang klinis vang diisolasi dapat ditentukan melalui pemeriksaan mikroskopik terhadap ontogeni dan morfologiSeperti sudah dijelaskan dalam Bab 1, jamur bertumbuh spora reproduktif aseksual mereka, atau konidia. (Lihatdalam dua bentuk dasar, yaitu ragi dan kapang. Pertumbuhandalam bentuk kapang terjadi melalui terbentuknya koloni- Gambar 45-2 sampai 45-8.)koloni filamentosa multiseluler. Koloni ini terdiri atas tubulus-tubulus silir.rder yang bercabang disebut hifa, diameternya Ragi terdiri dari sel-sel tunggal, biasanya berbentuk sferisbervariasi dari 2 prm hingga 10 Fm. Massa hifa yang saling hingga elipsoid dan berdiameter mulai dari 3 prm hingga 15bertaut dan bertambah banyak selama pertumbuhan aktifdisebut sebagai miselium. Beberapa hifa terbagi ke dalam se1- pm. Kebanyakan ragi bereproduksi dengan pertunasan.sel oleh dinding silang atau septa, biasanya terbentuk padainterval yang teratur selama pertumbuhan hifa. Satu kelompok Beberapa spesies menghasilkan tunas yang secara khas tidakkapang yang bermakna secara medis, yaitu zigomisetes, melepaskan diri dan menjadi memanjang; proses pertunasanmenghasilkan hifa yang jarang bersepta. Hifa yang me-menetrasi medium penunjang dan menyerap zat gizi adalah yang berkelanjutan ini menghasilkan rantai sel ragi yanghifa vegetatifatau substrat. Sebaliknya, hifa aerial menonjol di ganjang dan disebut pseudohifa. Koloni ragi biasanyaatas permukaan miselium dan biasanya menjadi struktur bertekstur lembut, opak, berukuran l-3 mm, dan berwarnareproduksi kapang. Dalam kondisi pertumbuhan yang krem. Karena morfologi rnikroskopis dan koloni berbagai macam ragi hampir serupa, spesies ragi diidentifikasi melalui uji.fisiologis dan beberapa perbedaan kunci dalam morfologi. Beberapa spesies jamur bersifat dimorfik dan mampu ber- tumbuh sebagai ragi maupun kapang, bergantung pada kondisi lingkungannya.

Bab 45 .i. Mikologi Medis 6s3TABEL 45-1 Mikosis yang Utama dan Jamur PenyebabnyaSuperfisial Pitiriasis versikolor Malassezia sp. Tinea nigra Hortoea werneckiiKutan Piedra putih Trichosporon sp.Subkutan Piedra hitam Piedraia hortaeEndernis (primer, Dermatofitosis Mictosporu m sp., Trichophyton sp., dan Epidermaphyton floccosum sistemik) Kandidiasis kulit, mukosa, atau kuku Candida albicans dan Candida sp. yang lalnOportunistik Sporotrikosis Sporothrix schenckii Kromoblastomikosis Phialophora venucosa, Fonsecaea pedrosoi, dan lainnya Misetoma Pseudallescheria boydii, Madurella mycetomotis, dan lainnya Feohifomikosis Exophiala, Bipolaris, Exserohilum, dan kapang dematiaseus lain Koksidio id om ikosis Coccidioi de s poso d a sii dan Coccid ioides im m itis Histoplasmosis Histoplasmo capsulatum Blastomikosis B Ia sto my ce s d e r matiti d i s Pa ra ko ks id ioidom ikosis Pa ro cocci d i o i d es b ra sil iensi s Kandidiasis sistemik Candida otbicans dan Candida sp. yang lain Kriptokokosis Cryptococcus neoformans dan Cryptococcus gattii Aspergilosis Aspergillus fumigatus dan Aspergll/us sp. yang lain Hyalohifomikosis Spesies Fusorium , Paecilomyces, Trichosporon dan kapa ng hialin yang lain Feohifomikosis Ctadophialophora bontiana; spesies Alternaria, Cladosporium, Bipolaris, Exserohilum dan berbagai kapang dematiaseosa lain Mu kormikosis (zigomikosis) Spesies Rhizopus, Absidia, Cunninghamella, dan zigomisetes lain Penisiliosis Penicillium marneffeiGAMBAR 45-1 Artrokonidia yang terbentuk melalui fragmentasisel hifa ke dalam konidia yang padat.400x. Semua jamur memiliki dinding sel kaku yang esensial dan GAMBAR 45-2 Rhizopus. Sporangium kapang zigomisetosa ini melepaskan sporangiosporanya tetapi tetap melekat ke spo-menentukan bentuknya. Dinding selnya sebagian besar rangiofor penyangga, dan rhizoid tampak di dasar sporangiofora.tersusun atas lapisan karbohidrat-rantai panjang poli-sakarida-serta glikoprotein dan lipid. Selama infeksi ber- 200x.langsung, dinding sel jamur memiliki sifat patobiologis yangpenting. Komponen permukaan dinding sel memperantarai

654 Bagian Lima * Mikologi GAMBAR 45-4 Penicillium. Rantai-rantai konidia dihasilkan oleh fialides, yang ditunjang oleh konidiofora bercabang. Konidium yang berada di basal merupakan yang terbaru.400x.GAIVIBAR 45-3 Cunninghamella berthollefrae merupakan zigo_misetes lain yang bersifat patogenik. Sporangiosporanya di_hasilkan di dalam sporangiola yang melekat ke sebuah vesikel danditunjang oleh sporangiofora. 400x.pelekatan jamur ke sel pejamu. polisakarida dinding sel dapat tatif dapat berubah menjadi konidia (seperti artrokonidia,mengaktivasi kaskade komplemen dan mencetuskan reaksi klamidospora). Pada jamur yang lain, konidia dihasilkan olehperadangan; polisakarida ini tidak didegradasi dengan baik sel konidiogenus, seperti fia1id yang dapat melekat ke hifaoieh pejamu dan dapat terdeteksi dengan pewarnaan khusus. khusus yang disebut konidiofora. pada zigomisetes, sporangiospora berasal dari replikasi mitotik dan produksiDinding sel melepas antigen imunodominan yang me, spora di dalam struktur seperti kantong yang disebutmunculkan respons imun seluler dan antibodi diagnostik.Beberapa ragi dan kapang memiliki dinding sel bermelanin sporangium yang ditunjang oleh sporangiofora.sehingga menampilkan pigmen cokelat atau hitam. famurseperti demikian dinamakan dematiaseus. Dalam beberapa Klasifikasipenelitian, melanin dikaitkan dengan virulensi. )amurdikelompokkanke dalam empatfi lum: Chl,tridiomycota, Zygomycota, Ascomycota, dan Basidiomycota. Filum'yang Selain pertumbuhan vegetatifnya sebagai ragi atau kapang, terbesar,adalah Ascomycota (atau askomisetes) yang men_jamur dapat menghasilkan spora untuk meningkatkan ke- cakup lebih dari 6o0/ojamur yang telah diketahui danlekitartahanan hidupnya. Spora dapat disebar dengan cepat, lebih 85% patogen pada manusia. famur patogenik sisanya antararesisten terhadap kondisi yang buruk, dan dapat bertumbuh Iain, zigomisetes atau basidiomisetes. Sebuah spesies jamurjikakondisi pertumbuhan mendukung. Spora dapat dihasilkan disematkan ke satu filum, begitu pula Kelas, Ordo, dan Familidari reproduksi aseksual maupun seksual-masing-masing yang tepat, berdasarkan cara reproduksi seksualnya, sifatdisebut fase anamorfik dan teleomorfik. Spora aseksual fenotipnya (morfologi dan fisiologi), serta hubunganmerupakan progeni mitotik (yaitu mitospora) dan identiksecara genetik. lamur yang penting dalam dunia medis filogenetiknya. Metode yang terakhir digunakan untukmembentuk dua jenis spora aseksual utama, yaitu konidia,idnafnorpmadaatif-,ziagonmtairsaetelasi,nspoonrtaonggeionsi p(obreab.erCapirai-ckiaripasnpgorameyanngg- mengelompokkan spesies anamorf atau aseksual. Reproduksi seksual biasanya terjadi ketika galur-galur dalam satu spesieshasilkan struktur konidiogenik yang kompleki) ,..L yang cocok untuk kawin dirangsang oleh feromon sehingga menjalani plasmogami, fusi inti, dan meiosis menghasilfinmorfologinya (ukuran, bentuk, tekstur, warna, dan unise_ pertukaran informasi genetik. Isolat aseksual dan sporanyalularitas atau multiselularitas). pada beberapa jamur, se1 vege- bereproduksi dengan membentuk klon. Ada banyak ,p.ri.,

Bab 45 * Mikologi Medis 655GAMBAR 45-5 Scopularlopsls. Rantai konidia ini dihasilkan oleh GAMBAR 45-6 Aspergillus fumigatus. Fialid terbentuk di atassuatu anelida, yang merupakan tipe lain sel konidiogenosa.400x' vesikel yang membengkak di ujung konidiofora yang panjang. Konidia di basal adalah yang termuda. Konidia matang memiliki dinding yang kasar. 400x.yang diberi nama berbeda )rang mencerminkan bentuk repro- PERTUMBUHAN & ISOLASI JAMURduksi seksual (teleomorfik) dan aseksualnya (anamorhk). Kebanyakan jamur dijumpai di alam dan cepat tumbuh diA. Zygomycota (Zigomisetes) tempat sederhanayangmengandung nitro gen dan karbohidrat.Reproduksi seksual menghasilkan zigospora; reproduksi Mediurn jamur yang biasa dipakai, yaitu agar Sabouraud yangaseksual terjadi melalui sporangia. Hifa vegetatifnya jarang mengandung glukosa dan pepton yang sudah dimodifikasib ersepta. C ontoh: Rhiz op u s, Ab s i di a, Mu c o r, Cunnin gh am ella, (pH 7.0), digunakan karena tidak menunjang pertumbuhanPilobolus. bakteri. Ciri khas morfologi jamur yang digunakan untukB. Ascomycota (Askomisetes) identifikasinya dijabarkan dari pertumbuhan pada agar Sabouraud. Akan tetapi, medium lain, seperti agar kapangReproduksi seksual melibatkan kantong atau askus temPat yang bersifat menghambat, memudahkan diperolehnya jamurterjadinya kariogami dan meiosis, menghasilkan askospora. dari spesimen klinis. Untuk membiakkan jamur medis dariReproduksi aseksual terjadi melalui konidia. Kapang memiliki spesimen yang tidak steril, antibiotik antibakteri (sepertihifa bersepta. Contoh: Sebagian besar ragi (Saccharomyces, gentamisin, kloramfenikol) ditambahkan ke dalam mediumCandida) dan kapang (Coccidioides, Blastomyces, Tricho- ur.rtuk menghambat bakteri dan cycloheximide untuk meng-phyton). hambat kapang saprofita. Spesimen yang digunakan untuk mengisolasi jamur dan medium lain yang digunakan untukC. Basidiomycota (Basidiomisetes) mengisolasinya dibahas dalam Bab 47.Reproduksi seksual menghasilkan empat basidiospora pro geniyang ditunjang oleh sebuah basidium berbentuk gada. Hifanyamemiliki septa yang kompleks. Contoh: Jamur bentukpayung, Cryptococcus.

656 Bagian Lima * Mikologi ##, ffi, w4 1{\" { ffi lltt . 'lf : Bipolaris. Kapang dematiaseosa yang meng-hasilkan makrokonidia berdinding tebal yang khas.400x. Curvularia. Kapang dematiaseosa yang meng_ hasilkan makrokonidia melengkung yang khas dengan sel sentral yang jelas lebih besar. 400x.f#CCK#g€g g#F€€FESEEL \\''ood. Pitiriasis versikolor diobati dengan pemakaian harian seleniunr sulfida. Azol topikal atau oral juga e fektif. MalassezioFEtE ria s$c 9f*rs$ k*$*r dapat, tetapi jarang menyebabkan iungemia oportunistik pada pasien-biasanva bayi-yang mendapat nutrisi paren-Pitiriasis versikolor adalah infeksi superlisial ringan kronispada stratum korneum aktbat Malassezia globosa, M. restr^icta, teral total, sebagai akibat kontaminasi emulsi lipid. padadan anggota lain dari kompleks M. furfur. Invasi lapisantanduk kulit dan respons pejamu terjadi minimal. Makula kebanyakan kasus, fungemia hanya sementara dan dikoreksidiskret, berbentuk ular, hiper atau hipopigmentasi terlihat di dengan mengganti kateter intravena serta cairannya. Beberapakulit, biasanya di dada, punggung bagiar.r atas, lengan, atauabdomen. Lesinya bersifat kronis dan dijumpai dalam bentr.rk orang menderita folikulitis akibat Malassezia. Spesiesbercak-bercak makula diskolorasi kulit yang dapat membesardan menyatu, tetapi pembentukan skuama, peradangan, dan Malassezia dianggap merupakan bagian dari flora mikroba dan dapat diisolasi dari kulit dan kulit kepala yang normal.iritasi terjadi minimal. Sesungguhnya, distres biasa ini ter- Spesies ini dianggap sebagai penyebab atau turut berperan dalam terjadinya dermatitis seboroik, atau ketombe. Hipotesisutanla merupakan masalah kosmetik. ini ditunjang oleh pengamatan bahtva kebanyakar.r kasus Malassezia sp. adalah ragi lipofilik, dan kebanyakan berhasil diredakan dengarn terapi ketokonazol.memerlukan lipid di dalam medium pertumbuhannya. -*\"$receDiagnosisnya ditegakkan meialui pemeriksaan mikroskopi 9S*gr*clangsung terhadap kerokan kulit yang terinfeksi yang cli- Tinea nigra (atau tinea nigra palnraris) rnerupakan infeksitambah dengan KOH 10-20% atau diwarnai dengan putih kronis superfisial dan asimtomatik pada stratum korneum yang disebabkan oleh jamur dematiaseus Ho rtaea (Exophiala)calcofluor. Dapat terlihat hifa pendek tidak bercabang serta werneckii. Penyakit ini lebih sering dijumpai di daerah pantai yang hangat dan pada peremplran muda. Lesinya berupasel-sel sferis. Lesi ini juga berfluoresensi di bawah lampu diskolorasi gelap (cokelat hingga hitam), sering kali pada

I Bab 45 .f. Mikologi Medis 657telapak tangan. Peneriksaan mikroskop kerokan kulit daritepi lesi akan n\"renunjukkan adanya hifa bercabang danbersepta serta se1 ragi yang bertunas dengan dinding selbermelanin. Tinea nigra berespons terhadap terapi denganlarutan keratolltik, asam salisilat, atau obat azol antitamur.PiedraPiedra hitam adalah infeksi nodular di batang rambut akibatPiedraia hortal (Gambar 45-98). Piedra putih yang merupakaninfeksi ?lclrosp oron sp., berupa nodul kekuningan yang lebihlembut dan berukuran lebih besar di rambut (Gambar 45-9A). Rambut ketiak, pubis, janggut, dan kepala dapat ter-infeksi. Terapi kedua tipe tersebut adalah dengan mencabutrambut yang terinfeksi dan memberikan agen antijamurtopikal. Piedra merupakan endemi di negara tropis yangbelum berkembang.f,vHKGsl5 Kt\"tTAtgEUSDermatofitosis GAMBAR 45-9 Piedra. A: Rambut piedra putih dengan nodul yang disebabkan oleh pertumbuhan Trichosporon. 200x. B:Mikosis kutaneus disebabkan oleh jamur yang hanya Rambut piedra hitam dengan nodul hitam yang keras disebabkanmenginfeksi jaringan berkeratin superfisial (kulit, rambut, oleh pertumbuhan kapang dematiaseus, yaitu Hortaea werneckii.dan kuku). Di antaranya yang paling penting adalah 200x.dermatolit, satu kelompok yang terdiri dari sekitar 40 jamur hingga ke pejarnu hewan khusus atau manusia, dermatofit initerkait yang termasuk ke dalam tiga genus: Microsporum, kehilangan kemampuannya menghasilkan konidia aseksual dan bereproduksi secara seksual. Spesies antropofilik yangTrichoplryto n, dan Ep idermophy ton. D er matofi t kemungkinan rnenyebabkan sebagian besar infeksi manusla, menimbulkanhanya menyerang kulit yang tidak viabel karena kebany'akan infeksi yang relatif ringan dan kronis pada ma;rusia,tidak mampu tumbuh di suhu 37\" C atau jika terdapat serum. menghasilkan sedikit konidia pada kultur, dan dapat sulitDermatofitosis merupakan salah satu infeksi yang palingbanyak dijumpai di dunia. Meski dapat menjadi persisten danmengganggu, infeksi ini tidaklah menimbulkan kelemahanatau mengancam nvawa-tetap saja, jutaan dolar dihabiskantiap tahun untuk mengobatinya. Karena letaknya superfisial,infeksi dermatofit (ringworrn, kurap) telah dikenal sejakdahulu kala. Pada kulit, infeksi ini didiagnosis denganditemukannya hifa hialin bercabang, bersepta, atau rantai-rantai artrokonidia. Pada kultur, spesies penyebabnya yangberjumiah banyak saling berhubungan dekat sehingga seringsulit diidentifikasi. Spesies-spesies ini dikelompokkan atasdasar perbedaan yang begitu tipis dalam hal tampilan kolonidan morfologi mikroskopi serta kebutuhan vitamin yangsedikit. Meski serupa dalam hal morfologi, kebutuhan nutrisi,antigen permukaan, dan sifat lain, bar.ryak spesies teiahmengembangkan keratinase, elastase, dan enzim lain yangmembuat spesies tersebut cukup spesifik-pejamu' Untukbeberapa spesies dermatofit, telah ditemukan fase reproduksiseksual; semua dermatofit yang mempunyai bentuk seksualmenghasilkan askospora dan termasuk ke dalam genusteleomorfi k Arthroderma. Dermatofit dikelompokkan sebagai geofilik, zoofilik, atauantropofilik bergantung kepada habitat umumnya, apakah itutanah, hewan, atau manusia. Beberapa dermatofit yang biasabertempat di tanah atau berkaitan dengan spesies hewantertentu masih mampu menginfeksi manusia. Pada umumnya,sebagai satu spesies yang berevolusi dari berhabitat di tanah

658 Bagian Lima * Mikologi dieradikasi. Sebaliknya, dermatofit geofilik dan zoofilik, Selain morfologi makroskopis dan mikroskopis, beberapa uji nutrisi atau uji 1ain, seperti pertumbuhan pada suhu 37;C karena kurang beradaptasi terhadap pejamu manusia, meng- hasilkan infeksi peradangan yang lebih akut dan cenderung atau uji perforasi rambut in yitro, bermanfaat untuk mem_ sembuh lebih cepat. Dermatofit didapat melalui kontak bedakan spesies tertentu. dengan tanah yang terkontaminasi atau dengan hewan atau Epidemiologi & lmunitas manusia yang terinfeksi. Infeksi dermatofit dimulai di kulit setelah trauma atau kontak. Beberapa spesies antropofilik hanya dijumpai di lokasi Terdapat bukti bahwa kerentanan pejamu dapat bertambah geografi tertentu, tetapi spesieslainnya, sepe rtt Epiderm ophy t o n oleh kelembapan, kehangatan, zat kimia khusus di kuiit, Jlo cco sum, Tri chophy t o n mentagrophy t es var interdigitale, T. komposisi sebum dan keringat, usia muda, pajanan berat, dan rubrum, dan T. tonsurans, tersebar di seluruh dunia. Spesies predisposisi genetik. Angka kejadiannya lebitLtinggi di daerah geofilik yang paling sering dijumpai menginfeksi manusia beriklim panas dan lembap serta berpenduJuk padat. ad,alah Mi cr o sp or um gy p s e um. Sp esies zo ofi lik kosmop olitan (dan pejamu alamiahnya), m eliprtti Microsporum canis (anjing Pemakaian sepatu membuat kondisi yang hangat dan lembap, dan kucing), Microsporum gallinae (unggas), Microsporum cocok untuk infeksi di kaki. Sumber infeksinya adalah tanah n anum (b abi), Tr ichophy ton erluinum (krda), dan Trichophy t o n atau-hewan yang terinfeksi pada kasus dermatofit geofilik dan verrucosum (lembu). zoofilik. Konidianya dapat tetap viabel untuk waktu yang lama. Spesies antropofilik dapat ditularkan meialui kontaf, Morfologi & ldentifi kasi langsung atau benda mati yang tercemar, seperti handuk, baju, kamar mandi umum yang terkontaminaii, dan benda Dermatofit dikenali melalui tampilan koloni dan morfologi lain yang serupa. mikroskopisnya setelah tumbuh selama 2 minggu pada suhu Trichophytin adalah suatu sediaan antigen mentah yang 25\" C dalam agar dekstrosa Sabouraud. Trichophyton sp. yang dapat digunakan untuk mendeteksi hipersensitivitas tipe dapat menginfeksi rambut, kulit, atau kuku, menghasilkan segera atau tipe lambat terhadap antigen dermatofitik. Banyak makrokonidia berdinding halus dan berbentuk silinder serta penderita infeksi dermatofit noninflamatorik yang kronis mikrokonidia yang khas (Gambar 45-10A). Bergantung pada tteidrahkad-ampeamnitliigkienredsepromnsatiomfitu. npabseierpne-praanstiaerna-isneii yang baikragamnya, koloni Z mentagrophytes dapat berbentuk kapas sering kali memiliki atopi dan menunjukkan hipersensitivitas tipe segera hingga granular; kedua jenis tersebut memperlihatkan banyak dan peningkatan kadar IgE. pada pejamu normal, l-r.iitu,kelompok mikrokonidia bulat yang berbentuk seperti anggur terhadap dermatofitosis bervariasi durasi dan derajatnya,pada cabang terminal. Hifa bergelung atau spiral banyak bergantung kepa-da pejamu, Iokasi, dan spesies jamur yang.dijumpai dalam isolat primer. Koloni T rubrum yang tipikalmemiliki permukaan putih berkapas dan pigmen tidak dapat menyebabkan infeksi.larut berwarna merah tua jika ditihat dari sisi lain koloni.Mikrokonidianya kecil dan berbentuk piriformis (seperti Gejala Klinisbuah pir). T. tonsurans menghasilkan koloni pipih yangbertekstur seperti bedak atau beludru pada permukaan Infeksi dermatofit sebenarnya salah dinama ikurap (ringworm)observasi, dan berwarna cokelat-kemerahan jika dibalik; atau tinea karena Iesinya berupa lingkaran dengan permukaan kulit yang meninggi. Bentuk klinisnya diketompokkan me_mikrokonidianya kebanyakan memanjang (Gamtar 45- 10A). nurut lokasinya. Satu spesies mampu menyebabkan lebih dari Microsporum sp. cenderung menghasilkan makrokonidia satu tipe infeksi klinis. Sebaliknya, satu bentuk klinis, seperti tinea korporis, dapat disebabkan oleh iebih dari satu spesiesmultisel yang khas dengan dinding berduri (ekinulata, dermatofit. Agen-agen yang lebih umum dijumpai dalamGambar 45-10B). Dua tipe konidia ini terbentuk satu demi bentuk-bentuk klinis tertentu disajikan dalam Tabel 45_2.satu pada Trichophyton sp. dan Microsporum sp. M. canismembentuk sebuah koloni berpermukaan putih seperti kapas Pasien luluh imun bisa, tetapi sangat jarang, mengalamidan warna kuning tua jika koloni dibalik; makrokonidianyaberdinding tebal, bersel 8 hingga 15 buah, dan sering memiliki infeksi sistemik karena dermatofi t.ujung melengkung atau berkait. M. gypseum membentukkoloni berwarna cokelat muda seperti bedak dan banyak A. Tinea pedis (othlete's foot-kakiatlet)makrokonidia berdinding tebal dan bersel empat hingga Tinea pedis merupakan dermatofitosis yang paling banyakenam buah. Microsporum sp. hanya menginfeksi rambut dan dijumpai. Penyakit ini biasanya muncul sebagaiinfeksi kroniskulit. sela-sela jari kaki. Ragam lainnya adalah tipe vesikular, Ep i d ermophy ton fl o cc o sum, yang merupakan satu- satunya ulseratif, dan mokasin, dengan hiperkeratosis telapak kaki.patogen dalam genus ini, hanya menghasilkan makrokonidia Awalnya, ada rasa gatal di antara jari kaki dan timbul vesikel_yang berdinding tipis, menebal ujungnya, bersel dua hingga vesikel kecil yang pecah dan mengeluarkan cairan encer. Kulitempat buah, dan terbentuk dalam kelompok-kelompok kecil di sela-sela jari kaki mengalami maserasi dan terkelupas, serta(Gambar 45-10C). Koloninya biasanya pipih dan bertekstur muncul retakan kulit yang rentan mengalami infeksi bakteriseperti beludru dengan sedikit warna cokelat muda hingga sekunder. Jika infeksi jamur menjadi Lronis, pengelupasanhijau zaitun. E Jloccosum menginfeksi kulit dan kuku, tetapi dan keretakan kulit merupakan manifestasi utamany-a, disertaitidak menyerang rambut. nyeri dan pruritus.

I Bab 45 {. lvlikologi Medis 659GAMBAR 45-10 Contoh tiga genus dermatofit. AtTrichophyton tonsurans ditandai oleh produksi mikrokonidia yang memanjang danmelekat ke sebuah hifa penunjang.Bz Microsporum gypseum menghasilkan makrokonidia berdinding tipis dan kasar yang terpisah. C:Epidermophyton floccosum memiliki makrokonidia berbentuk gada, berdinding tipis dan halus yang biasanya dijumpai dalam kelompok-kelompok kecil.B. Tinea unguium (onikomikosis) D. Tinea kapitis & tinea barbaeInfeksi kuku dapat terjadi setelah tinea pedis yang ber-kepanjangan. Dengan invasi hifa, kuku menjadi kuning, Tinea kapitis merupakan dermatofitosis atau kurap kulit kepala dan rambut. Infeksi ini dimulai dengan invasi kulitrapuh, menebal, dan mudah rontok. Infeksi dapat mengenai kepala oleh hifa, yang kemudian menyebar ke bawah kesatu atau lebih kuku kaki atau tangan. dinding berkeratin folikel rambut. Infeksi rambut terjadi tepat di atas akar rambut. Hifa bertr\"rmbuh ke bawah pada bagianC. Tinea korporis, tinea kruris & tinea manus rambut yang tidak hidup sama cepatnya dengan pertumbuhanDermatofitosis kulit tak berambut sering kali memunculkanlesi kurap berbentuk cincin, dengan area tengah yang jernih rambut ke atas. Infeksi ini menimbulkan bercak,bercakdan berskuama dikelilingi tepi kemerahan yang meluas dandapat kering atau vesikular. Dermatofit tumbuh hanya di lingkaran alopesia yang kelabu dan kusam, berskuama, dandalam jaringan berkeratin yang sudah mati, tetapi metabolit,enzim, dan antigen jamur berdifusi melalui lapisan epidermis terasa gatal. Seiring bertumbuhnya rambut ke luar folikel, hifayang viabel sehingga menyebabkan eritema, pembentukanvesikel, dan pruritus. Infeksi dermatofit geofilik dan zoolilik Microsporum sp. menghasilkan rantai spora yang membentuklebih iritatif dan meradang daripada spesies antropolilik.Seiring menuanya hifa, hifa sering membentuk rantai-rantai selubr\"rng di sekeliling batang rambut (ektotrlks). Spora-sporaartrokonidia. Lesinya meluas secara sentrifugal dan per- ini berfluoresens kehijauan hingga keperakan ketika rambuttumbuhan hifa yang aktif berada di tepi lesi sehingga menjadi diperiksa di bawah lan.rpu Wood (365 nm). Berbeda dengantempat yang paling memungkinkan untuk pengambilansampel guna menegakkan diagnosis. Penetrasi ke dalam im, T. tonsurans, penyebab utama tinea kapitis \"titik hitamlstratum korneum yang baru terbentuk di permukaan telapak menghasilkan spora di dalam batang rambut (endotriks).kaki dan tangan yang lebih tebal menyebabkan infeksi Rambut yang terinfeksi jamur tersebut tidak berfluoresensi;persisten di tempat tersebut. rambut menjadi lemah dan mudah patah tepat di bukaan folikuiar. Pada anak-anak dalam masa prapubertas, tinea Jika infeksi terjadi di daerah selangkangan, ini dinamakantinea kruris, atar jock l/c/r. Kebanyakan infeksi seperti ini kapitis epidemis biasanya sembuh sendiri.menyerang kaum lelaki dan muncul sebagai lesi kering dangatal yang sering bermula di skrotum dan menyebar hingga Spesies zoofilik dapat memicu kombinasi berat peradang-ke selangkangan. Tinea manus merujuk kepada kurap yangada di tangan sertajaritangan. Lesiyang kering danberskuama an dan reaksi hipersensitivitas yang disebut kerion. Manifes-dapat mengenai satu atau kedua tangan, satu atau lebih darisatu jari tangan. tasi tinea kapitis yang lain adalah favus, suatu infeksi peradangan akut di folikel rambut oleh T schoenleinii yang menyebabkan terbentuknya skutula (krusta) di sekitar folikel. Di rambut yang terkena favus, hifanya tidak membentuk spora, tetapi dapat ditemukan di dalam batang rambut. Tinea barbae menyerang daerah berjanggut. Suatu reaksi peradang- an berat yang menyerupai infeksi piogenik dapat timbul terutama jika disebabkan oleh dermatofit zoofi1ik.

660 Bagian Lima * MikologiTABEL 45-2 Beberapa Gambaran Klinis Infeksi Dermatofit , Looklrar<sii LI oecsti Gambaran Kllnis Jamur yang paling SeringPenyakit Kulit Menyebabkan penyakit Trichophyton rubrum,berambutTinea korporis (kurap) Kulit halus dan tidak Bercak-bercak lingkaran dengan tepi Epi d erm op hyto n fl occo su m berwarna merah dan bervesikel yang Trichophyton rubrum, meluas serta berskuama di tengahnya. Tri *o phyton m entag rop hyte s, Gatal Ep i dermop hyton fl occos u mTinea pedis (kaki atle0 Sela-selajari kaki orang yang Akut: gatal, merah, bervesikel. Kronis: Trichophyton rubrum, gatal, berskuama, berfi sur memakai sepatu Trich op hyto n m e ntag rophytes, Epi d er mop hyto n fl occosu mTinea kruris (jock itch) Selangkangan Lesi eritem berskuama di daerah Trichophyton mentagrophytes, intertriginosa (lipatan kulit). Gatal Microsporum canisTinea kapitis Rambut kepala. Endotriks: jamur di Pitak melingkar dengan sisa batang Tr i ch ophyton m ento g rop hyte s dalam batang rambut. Ektotriks: rambut yang pendek atau patahan Trichophyton rubrum,Tinea barbae jamur di permukaan rambut rambut di dalam folikel rambut. JarangTinea unguium dijumpai kerion. Rambut yang terinfeksi Tri cho phyto n m e ntag rop hytes,(onikomikosis) Janggut Microsporum akan berfl uoresensi Ep i d ermop hyton fl occo s u mDermatofi tid (reaksi id) Kuku Tidak ada jamur dalam lesi. Bisa Lesi eritem dan bengkak terinfeksi sekunder oleh Biasanya di sisi dan permukaan bakteri. fl eksor jari tangan. Telapak Kuku menebal atau rontok di bagian tangan. Di manapun di tubuh. distalnya; warnanya berubah; kusam. Biasanya dijumpai bersama tinea pedis Lesi vesikular hingga bulosa yang gatal. Kebanyakan dijumpai bersama tinea pedisE. Reaksitrikofitid atau rantai artrokonidia (artrospora). Di rambut, kebanyakan Micrbsporum sp. membentuk selubung-selubung spora yangDalam perjalanan penyakit dermatofitosis, seseorang dapatmenjadi hipersensitif terhadap konstituen atau produk jamur padat di sekeliling rambut (ektotriks). T. tonsurans dan T.sehingga mencetuskan manifestasi alergi-disebut derma- violaceum diketahui menghasilkar.r artrokonidia di dalamtofitid (biasanya berupa vesikel)-di daerah lain di tubuh,seringnya di tangan. Uti kulit trikofitin mer.runjukkan hasil batang rambut (endotriks).positlf signifikan pada orang tersebut. C. KulturUji Laboratorium Diagnostik Spesies dermatofit perlu dibiakkan supaya dapat dikenali.A. Spesimen Spesimen diinokulasikan ke dalam agar kapang inhibitorik atau agar Sabouraud yang mengandung sikloheksimid danSpesimen terdiri dari kerokan kulit dan kuku serta rambut kloramfenikol untuk menekan pertumbuhan kapang dan bakteri, diinkubasi selama 1-3 minggu dalam suhu ruang,yang dicabut dari area yang terkena. Spora ektotriks di rambut dan diperiksa lebih lanjut dalam kultur kaca objekjika perlu. Spesies diidentifikasi atas dasar morfologi koloni (1aju per-yang terkena Mitosporum berfluoresens di bawah lampu tumbuhan, tekstur permukaan, dan pigmentasi apapun), morfologi mikroskopis (makrokonidia, mikrokonidia), danWood dalam ruang gelap. dalam beberapa kasus, kebutuhan nutrisi.B. Pemeriksaan mikroskop TerapiSpesimen dibenamkan dalam setetes kalium hidroksida 10- Terapi terdiri dari pengangkatan struktur epitel yang mati dan20o/o dr atas kaca objek, dengan atau tanpa putih calcofluor, terinfeksi secara menyeluruh serta pengolesan antibiotik atauyang merupakan pewarna dinding sel jamur nonspesifik yang zat kimia antijamur topikai. Untuk mencegah reinfeksi, areadapat dilihat dengan mikroskop fluoresens. Sediaan ditutup bersangkutan harus dijaga supaya tetap kering, dan sumberdengan kaca penutup dan spesimen segera diperiksa lalu infeksinya, seperti hewan peliharaan yang terinfeksi ataudiperiksa kembali setelah 20 menit. Di kulit atau kuku, tanpa penggunaan fasllitas kamar mandi umum, harus dihindari.melihat spesies yang menginfeksinya, terlihat hifa bercabang

Bab 45 * Mikologi Medis 661A. Tinea kapitis dan mengkilap, lalu mengerut dan kusam ketika menua.Infeksi kulit kepaia diobati selama beberapa minggu dengan Pigmentasi galurnya beragam, mulai dari hitam dan abu-abugriseofulvin atau terbinafin oral. Penggunaan sampo dankrem mikonazol atau antijamur topikal lain secara teratur hingga keputihan. Organisme ini menghasilkan hifa yangefektif jika digunakan selama berminggu-minggu. Selain itu,ketokonazol dan itrakonazol juga cukup efektif. berseptum dan bercabang serta konidia unik berukuran kecil (3-5 gm) yang berkelompok dengan rapi di ujung konidioforaB. Tinea korporis, tinea pedis, & infeksi lain yang mengecil. Isolatnya juga dapat rr.embentuk konidia yangyang terkait Iebih besar langsung dari hifa. S. schenckii merupakan jamur yang dimorfik menurut suhu, dan pada suhu 35'C dalamObat yang paling efektif adalah itrakonazol serta terbinafin.Akan tetapi, beberapa sediaan topikal juga dapat digunakan, medium yang kaya, jamur ini berubah sehingga tumbuhseperti mikonazol nitrat, tolnaftat, dan kiotrimazol. likadiberikan selama setidaknya 2-4 minggu, angka kesembuhan sebagai sel-sel ragi kecil yang bertunas, sering kali berjumlahbiasanya sekitar 70-100%. Terapi harus dilanjutkan selama1-2 minggu setelah lesi menghilang. Pada kasus yang sulit, beberapa dan bentuknya beragam, tetapi lebih seringdapat diberikan griseofulvin oral jangka pendek. fusiformis (sekitar 1-3 x 3-10 ;rm), seperti terlihat dalamC. Tinea unguium Gambar 45-11.Infeksi kuku merupakan infeksi yang paling sulit diobati, Struktur Antigensering kali memerlukan itrakonazol atau terbinafin oralselama beberapa bulan serta pengangkatan kuku secara Suspensi salin kultur atau fraksi karbohidrat (sporotrikin)bedah. Sering terjadi relaps. yang telah dimatikan oleh panas akan memunculkan hasil positif pada uji kulit lambat pada manusia atau hewan yangMIKOSIS SUBKUTANEUS terinfeksi. Telah dikembangkan berbagai macam uji serologi,jamur yang menyebabkan mikosis subkutaneus biasanya dan kebanyakan pasien, sama seperti beberapa orang sehat,ditemukan dalam tanah atau tumbuh-tumbuhan. Jamur ini menunjukkan antibodi spesifik atau reaktif-silang.masukke dalam kulit atau jaringan subkutan melalui inokulasi Patogenesis & Gejala Klinistraumatik oleh materi yang tercemar. Umumnya, lesi menjadi Fragmen hifa atau konidia S. schenckii masuk ke dalam kulitgranulomatosa dan perlahan meluas dari area inokulasi. melalui trauma. Pasien sering kali mengingat riwayat terlukaPerluasan melalui saluran getah bening yang menyalir lesi ketika beraktivitas di luar ruangan dan berhubungan denganterjadi secara lambat, kecuali pada sporotrikosis. Mikosis inibiasanya terbatas terjadi hanya di jaringan subkutan, tetapi tanaman. Lesi alvalnya biasanya dijumpai di ekstremitas,pada kasus yang langka menjadi sistemik dan mengancam tetapi dapat dijumpai di manapun (anak sering kali memilikinyawa. lesi di wajah). Sekitar 7570 kasus merupakan limfokutaneus, yaitu lesi awalnya muncui sebagai nodul granulomatosa yangsPoRoTRtKOStS dapat memburuk membentuk lesi nekrotik atau ulseratif. Sementara itu, saluran getah bening yang menyalir daerah iniSporothrix schenckii adalah janrur yang dimorfik menurut menebal sehingga menyerupai tali. Terdapat banyak nodulsuhu dan hidup di tumbuh-tumbuhan. Jamur ini dijumpai di serta abses subkutan di sepanjang saluran getah bening.berbagai macam tanaman-rumput, pohon, Iumut spagnum,semak-semak mawar, dan tanaman hortikultura lain. Dalam Sporotrikosis yang terfiksasi merupakan nodul non-suhu sekitar, jamur ini tumbuh sebagai kapang, menghasilkan limfangitik tunggal yang terbatas dan kurang progresif. Lesikonidia dan hifa berseptum dan bercabang, serta dijumpai di seperti ini lebih sering dijumpai di area-area endemis sepertidalam jaringan atalr in vitro pada suhu 35-37\" C sebagai ragi Meksiko, karena terdapat tingkat pajanan dan imunitas yangkecil yang bertunas. Setelah masuk melalui trauma kulit, S. tinggi pada masyarakatnya. Imunitas membatasi penyebaranschenckii menyebabkan sporotrikosis, suatu infeksi granulo-matosa kronis. Episode awal ini biasanya diikuti oleh pe- infeksi ke sekitar.nyebaran sekunder melalui penyaliran saluran dan kelenjar Biasanya ada penyakit sistemik ringan yang menyertai lesigetah bening. ini, tetapi penyebaran dapat saja terjadi terutama pada pasien yang mengalami kelemahan. Sporotrikosis paru primer dapatMorfologi & ldentifi kasi terjadi, tetapi jarang, akibat inhalasi konidia. Manifestasi ini menyerupai tuberkulosis kavitas kronis dan cenderung terjadiS. schenckii dapat tumbuh dengan baik pada medium agar pada pasien dengan gangguan kekebalan diperantarai sel.rutin, dan di suhu ruang koloni mudanya berwarna kehitaman Uji Laboratorium Diagnostik A. Spesimen Spesimennya berupa materi biopsi .atau eksudat dari lesi granulosa atau ulseratif.

662 Bagian Lima .f. Mikologi D. Serologi Aglutinasi suspensi sel ragi atau partikei lateks yang dilapisi dengan antigen terjadi dalam titer tinggi dengan serum pasien yang terinfeksi, tetapi ini tidak selalu bersifat diagnostik.GAMBAR 45-11 Sporotrikosis. Jaringan kulit mengungkap Terapiadanya sel-sel ragi bertunas yang bulat dan panjang (3-5 Um) milik Dalam beberapa kasus, infeksinya sembuh sendiri. MeskiSporothrix schenckii, yang terwarna hitam oleh pewarna perak pemberian oral solusio jenuh kalium iodida di dalam susumethenamine Gomori (Gomori Methenamine Sfaln, GMS). 400x. cukup efektil banyak pasien yang sulit menoleransinya. Itrakonazol oral atau azol yang lain merupakan terapi pilihan. Untuk penyakit sistemik, diberikan amfoterisin B. Epidemiologi & Pengendalian S. schenckii dijumpai di seluruh dunia dalam hubungan yang erat dengan tanaman. Contoh, banyak kasus infeksi jamur ini dikaitkan dengan kontak dengan lumut spagnum, duri bunga mawar, kayu lapuk, jerami pinus, rumput di padang, dan vegetasi lain. Sekitar 75% kasus terjadi pada leiaki, entah karena pajanannya yang lebih tinggi entah karena ada perbedaan kerentanan yang terkait kromosom X. Angka kejadiannya lebih tinggi di tengah pekerja bidang agrikultur, dan sporotrikosis dianggap sebagai risiko pekerjaan bagi petugas hutan, ahli holtikultura, dan pekerja dalam bidang kerja yang serupa. Pencegahannya mencakup berbagai tindakan untuk meminimalisasi inokulasi tidak sengaja dan penggunaan fungisida, jika sesuai, pada pohon. Hewan juga renl.an terin leksi sporot rikosis.B. Pemeriksaan mikroskop KROMOBLASTOMIKOSISMeski spesimen dapat langsung diperiksa menggunakan Kromoblastomikosis (kromomikosis) merupakan infeksiKOH atau pewarna putih calcofluor, raginva jarang ditemukalr. mikotik subkutan yang disebabkan oleh inokulasi traumatikMeski jarang ada di dalam jaringan, sensitivitas potongan oleh salah satu dari lima agen jamur yang dikenali terdapathistopatologi bertanrbah dengan pewarnaan rutin dir-rding sel dalam tanah dan tanaman. Semuanya merupakan jamurjamur, seperti perak methenamine Gomori yang memberi denratiaseosa dan memiliki dinding se1 bermelanin: phialo-warna hitarn pada dinding sel, atau pewarua asam periodat-Schiff yang nemberi warna merah pada dindlng sel. Selain ph o r a t er r uco s a, f' o n s ecae a p e dro s o i, Rhino cladi ella aquasp ers a,itu, jamur dapat dlidentifikasi dengan pewarnaan arrtlbodl ,r^ o n s e c a e a c o mp a c t a, dan C I a do p hi alo ph o r a c ar r i o n i i. Infeksi-fluoresens. Raginya berdiarneter 3 5 gm dan berbentuk sferis nya bersifat kronis dan ditandai oleh lesi granulomatosa progresif yang lambat berkembang yang nantinya memicuhingga memanjang. hiperplasia jaringan epiderm is. Struktur lain yang dinamakan badan asteroid sering Morfologi & ldentifi kasiterlihat di dalam jaringan, khususnya di area endemis, seperti Jamur-jamur dematiaseosa serupa dalam hal pigmentasi,Meksiko, Afrika Seiatan, dan Jepang. Di dalam jaringan yang struktur antigen, morfologi, dan sifat fisiologisnya. Koloninya padat, berwarna cokelat tua hingga hitam, dan memilikidiwarnai hematoksilin dan eosin, badan asteroid ini terdiri permukaan seperti beludru yang sering kali berkerut. Agendari se1 ragi yang tengahnya basofilik, dikelilingi oleh per- penyebab kromoblastomikosis dikenali melalui tipe koni-luasan materi eosinofilik yang menyebar yang merupakan diasinya. Di dalam jaringan agen tersebut tampak serupa,deposisi kompleks antigen-antibodi dan kompiemen. menghasilkan se1 cokelat sferis (berdiameter 4-12 pLm) yang dinamakan badan muriform atau badan sklerotik yang terbagiC. Kultur oleh septa transversal. Septa-septa pada berbagai bidang yang berbeda disertai pemisahan yang tertunda dapat memuncul-Metode diagnosis yang paling terpercaya adalah kultur.Spesimen dioleskan di atas agar kapang inhibitorik atau agar kan kelompok-kelompok yang terdiri dari empat hinggaSabouraud yang mengandung antibiotik antibakteri laludiinkubasi pada suhu 25-30' C. Keberadaannya dikonfirmasi delapan sel (Gambar 45-12). Sel yang berada di dalam krustadengan pertumbuhan pada suhu 35'' C dan konversi menjadibentuk ragi.

Bab 45 .i. Mikologi Medis 663atau eksudat superfisial dapat berkembang menjadi hifa GAMBAR 45-12 Kromomikosis. Sel sklerotik cokelat bermelanin (diameter 4-12 Um) yang bersifat diagnostik terlihat dalambersepta dan bercabang. spesimen biopsi kulit yang diwarnai H&E ini.400x.A. Phialophoro verrucosa Uji Laboratorium DiagnostikKonidianya dihasilkan dari fialid berbentuk botol labu (floft- Spesimen biopsi atau kerokan dari lesi dimasukkan ke dalamshaped) dengan kolaret berbentuk cangkir. Konidia matang KOH 10% dan diperiksa dengan mikroskop untuk mencariberbentuk sferis hingga oval menonjol keluar dari fialid danbiasanya berakumulasi di sekelilingnya (Gambar 45-13A). sel bulat dan gelap. Terlihatnya badan sklerotik bersifat diagnostik untuk kromoblastomikosis, apapun agen pe--B. Cladophialophora (Clodosporium) carrionii nyebabnya. Potongan jaringan mengungkap adanya granu-Spesies Cladophialophora dan Cladosporium menghasilkan loma dan hiperplasia luas jaringan ku1it.rantai-rantai konidia yang bercabang pada pertunasan di Spesimen harus dibiakkan di atas agar kapang inhibitorikdistal (akropetalosa). Konidium yang berada di ujung rantaimemunculkan konidium berikutnya melalui Proses per- atau agar Sabouraud dengan antibiotik. Spesies dematiaseustunasan. Spesies diidentifikasi berdasarkan perbedaan dikenali melalui struktur konidianya yang khas, seperti sudahpanjang rantai serta bentuk dan ukuran konidia. C. carrionii dijelaskan di atas. Ada banyak kapang dematiaseus saprofitmenghasilkan konidiofora panjang dengan rantai-rantai yang serupa, tetapi berbeda dengan spesies yang patogenkonidia oval yang panjang dan bercabang. karena tidak mampu tumbuh di suhu 37\" C, tetapi mampu mencerna gelatin.C. Rhinocladiello aquaspersa TerapiSpesies ini menghasilkan konidia lateral atau terminal da-ri selkonidiogenosa yang memanjang-ini disebut proses sim- Eksisi bedah dengan batas yang lebar merupakan terapipodial. Konidianya berbentuk elips hingga seperti gada. pilihan untuk lesi kecil. Kemoterapi flusitosin atau itrakonazol efektif menangani lesi yang lebih besar. Panas yang diberikanD. Fonsecaeo pedrosoi setempat juga memberi manfaat. Sering terjadi relaps.Fonsecaea merupakan genus polimorfik. Isolatnya dapatterlihat seperti (1) fialid; (2) rantai blastokonidia, serupa Epidemiologi Kromoblastomikosis dijumpai terutama di negara tropis.dengan Cladosporium sp.; atau (3) konidiasi tipe rhinocladiellayang simpodial. Jamur penyebabnya secara alami bersifat saprofit, ke- Kebanyakan galur E pedrosoi membentuk rantai-rantai mungkinan berada pada tanaman dan di dalam tanah.blastokonidia yang bercabang pendek serta konidia simpodial(Gambar 45-138). Penyakit ini terutama menyerang tungkai pekerja kebun yangE. Fonsecaeo compacta bertelanjang kaki setelah jamur masuk melalui trauma. Kromoblastomikosis tidak menular. Pemakaian sepatu danBlastokonidia yang dihasilkan oleh F. compacta berbentukhampir sferis, dengan dasar yang luas yang menghubungkar.r perlindungan tungkai mungkin dapat mencegah infeksi.konidianya. Struktur ini lebih kecil dan padat dibandingkandengan yang ada pada -E pedrosoi.Patogenesis & Gambaran Klinis)amur masuk ke dalam kulit melaiui trauma, sering kali ditungkai atau kaki yang tidak tertutup. Selama bulanan hinggatahunan, lesi primernya menjadi verukosa dan menyerupaikutil dengan perluasan di sepanjang sistem getah bening yangmenyalirnya. Nodul yang menyerupai bunga kol disertaiabses berkrusta akhirnya akan menutupi area bersangkutan.Ulserasi-ulserasi kecil atau \"titik-titik hitam' materi hemo-purulen terlihat di atas permukaan berkutil. Elefantiasisterkadang, tetapi jarang, timbul akibat infeksi sekunder,obstruksi, dan fibrosis saluran getah bening. Sangat jarangterjadi penyebaran ke bagian lain di tubuh, meski lesi satelitdapat muncul akibat penyebaran saluran getah bening setempat atau autoinokulasi. Secara histologis, lesi bersifat granulomatosa dan dapat terlihat badan sklerotik gelap di dalam leukosit atau sel raksasa.

664 Bagian Lima i. Mikologi terjadi infeksi kulit maupun sistemik. Bentuk klinisnya bervariasi mulai dari kista soliter berkapsul di dalam jaringan subkutan hingga sinusitis dan abses otak. Lebih dari 100 spesies kapang dematiaseus telah diketahui menyebabkan berbagai macam infeksi feohifomikotik. Semuanya adalah kapang eksogenus yang normalnya- berada di alam. Beberapa penyebab tersering feohifomikosis subkutan, antara lain Exophiala jeanselmei, Phialophora richardsiae, Bipolaris spicifera, dan Wangiella dermatitidis. Spesies-spesies ini, beserta spesies yang lain (misal, Exserohilum rostratum, Alternaria sp., dan Curyularia sp.) dapat juga dikaitkan dengan feohifomikosis sistemik. Angka kejadian feohlfo- mikosis dan rentang patogennya telah bertambah beberapa tahun terakhir ini, baik pada pasien imunokompeten maupun luluh imun. Di dalam jaringan, hifanya berukuran besar (berdiameter 5-10 pm), sering terpelintir dan dapat disertai oleh sel ragi, tetapi struktur ini dapat dibedakan dari jamur lainnya karena mengandung melanin di dinding selnya (Gambar 45-14). Spesimennya dibiakkan pada medium jamur rutin untuk mencari agen penyebab. Pada umumnya, itrakonazol atau flusitosin merupakan obat pilihan untuk feohifomikosis subkutan. Abses otak biasanya mematikan, tetapi jika di- temukan, ditangani dengan amfoterisin B dan pembedahan. Penyebab utama feohifomikosis serebri adalah Clado- phialophora bantiana. ..::a:+&: &'_-B:e::-.af-_a.'+b4-.Sj., MISETOMA 4* %.\ Misetoma merupakan infeksi subkutan kronis yang dipicu oleh inokulasi satu dari beberapa spesies jamur saproht atau .:+. -n ' i.*: bakteri aktinomisetes yang normalnya ditemukan di dalam ;l tanah, melalui trauma. Gambaran klinls yang menjadi ciri ,,;itirl*r.,.S''\;i.'$ misetoma adalah pembengkakan setempat dan sinus-sinus ill\"i.,..l,r,. ,vang saling terhubung-sering kali mengeluarkan cairan- *-l'Srr{i:' '::;:' \"lr'll :rt \" '::\"'1, dan berisi banyak granula yang merupakan mikrokoloni agenB ltl yang tertanam di dalam jaringan. Aktinomisetoma adalah misetoma yang disebabkan oleh aktinomisetes; eumisetomaGAMBAR 45-'l 3 Konidia yang khas dihasilkan dalam kultur oleh (maduromikosis, kaki Madura) adalah misetoma yang di-dua penyebab kromomikosis yang paling sering dijumpai. A: sebabkan oleh jamur. Perjalanan penyakit dan gambaran klinis kedua jenis misetoma tersebut serupa, tetapi aktino-Phialophora verrucosa menghasilkan konidia dari fialid berbentuk misetoma iebih invasif, menyebar dari jaringan subkutan ke otot yang berada di bawahnya. Tentu saja, terapi keduanyavas dengan kolaret. 1.000x. B: Fonsecaea pedrosoi biasanya berbeda. Misetoma dijumpai di seluruh dunia, tetapi lebih sering menyerang kaum miskin yang tidak memakai sepatu.menampilkan rantai-rantai blastokonidia yang bercabang pendek, Misetoma hanya terjadi secara sporadis di luar daerah tropisseperti tipe konidiogenesis lain. 1.000x. dan khususnya banyak dijumpai di India, Afrika, dan Amerika Latin. Aktinomisetoma dibahas dalam Bab 12.FESHtFOfVfiKOS;5 Morfologi & ldentifi kasiFeohifomikosis adalah istilah untuk infeksi yang bercirikan ]amur penyebab misetoma meliputi, di antara lainnya,hifa berseptum dan berpigmen gelap di dalam jaringan. Dapat P s e u d all e s cher i ab oy dii ( anamo r f ,S c e d o sp o r ium ap i o sp e r mum), Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Exophiala jean- selmei, dan Acremonium falcforme. Di Amerika Serikat, spesies yang banyak dijumpai adalah P boydii yang bersifat homotalus dan mampu menghasilkan askospora di dalam

Bab 45 {. Mikologi Medis 665 selama bertahun-tahun dan semakin meluas ke dalam dan ke tepi, menyebabkan deformasi dan hilangnya fungsi. P. boydii dapat, tetapi sangat jarang, menyebar dalam tubuh pejamu luluh imun atau menyebabkan infeksi pada benda asing (misalnya, pacu jantung). Uji Laboratorium Diagnostik Granula dapat dikeluarkan dari materi biopsi atau pus untuk diperiksa dan dibiak di atas medium yang sesuai. Warna granula, tekstur dan ukuran serta ada tidaknya hialin atau hifa berpigmen (atau bakteri) bermanfaat menentukan agen penyebabnya. Misetoma yang mengeluarkan cairan sering kali terkena superinfeksi oleh stafilokok dan streptokok. Terapi -Iatalaksana eumisetoma sulit dikerj akan, meliputi debrideman bedah atau eksisi dan kemoterapi. P. boydii diterapi dengan nistatin atau mikonazol topikal. Itrakonazol, ketokonazol, dan bahkan amfoterisin B dapat digunakan untuk mengatasi infekst, Madurella; sedangkan flusitosin untuk mengatasi E. jeanselmei. Agen kemoterapeutik harus diberikan dalam kurun waktu lama agar bisa cukup menembus lesi.GAMBAR 45-14 Feohifomikosis. Hifa yang bermelanin terlihat di Epidemiologi & Pengendaliandalam jaringan.400x. Organisme penyebab misetoma ditemukan di dalam tanahkultur. E. jeanselmei dan Madurelld sp. merupakan kapang dan pada tanaman. Oleh sebab itu, pekerja ladang yangdematiaseosa. Kapang-kapang ini dikenali terutama melalui bertelanjang kaki sering terpajan. Pembersihan luka denganmode konidiasinya. P boydii jtga dapat menyebabkan baik dan pemakaian sepatu merupakan tindak pengendalianpseudaleskeriasis, suatu infeksi sistemik pada pasien luluh yang tepat.imun. HIK*sIg E$DENEIS Di dalam jaringan, granula misetoma dapat berukuran Masing-masing dari keempat mikosis sistemik primerhingga 2 mm. Warna granulanya dapat memberi informasimengenai agen penyebab. Sebagai contoh, granula misetoma (dimorfi kp) a-kroakksoikdsioididiooidmoikmoiskioss,ish-issetocpalarasmgoesoisg,rabfliassttoermbaiktoa-syang disebabkan oleh P. boydii dan A. falcifurme berwarna sis, danputih; granula M. grisea dan E. jeanselmei berwarna hitam; pada area endemis yang spesifik. lamur yang menyebabkandan M. mycetomatis menghasilkan granula merah gelap koksidioidomikosis dan histoplasn-rosis masing-masing ter-hingga hitam. Granula-granula ini keras dan mengandung dapat di alam pada tanah kering atau tanah yang bercampurhifa yang bersepta (lebarnya 3-5 pm) dan saling berpilin. dengan guano. Agen penyebab blastomikosis dan parakok-Hifanya menunjukkan ciri khas, yaitu terpelintir dan sidioidomikosis diperkirakan berada di alam, tetapi habitatnyamembesar di tepi granula. beium dapat ditentukan secara pasti. Setiap mikosis iniPatog*nesis & Gambaran Klinis disebabkan oleh jamur yang dimorfik sesuai suhu, danMisetoma timbul pascainokulasi dengan tanah yang ter- kebanyakan infeksi dimulai di paru setelah inhalasi masing-kontaminasi salah satu agen penyebab melalui trauma.|aringan subkutan kaki, tungkai bawah, tangan, dan daerah masing konidia. Hanya beberapa infeksi yang akan me-tubuh lain yang terbuka merupakan yang paling seringterkena. Apapun penyebabnya, patologi penyakit lni ditandai nyebabkan penyakit, yang dapat terjadi akibat penyebarandengan supurasi dan pembentukan abses, granuloma, danpembentukan sinus yang mengeluarkan cairan dan me- dari paru ke organ lain. Dengan pengecualian yang jarang,ngandung granula. Proses ini dapat menyebar hingga ke ototdan tulang sekitar. Lesi yang tidak diterapi akan bertahan mikosis-mikosis ini tidak dapat ditularkan di antara manusia atau hewan lain. Tabel45-3 merangkum dan membandingkan beberapa sifat dasar mikosis sistemik atau mikosis dalam tersebut. Terhadap semua infeksi ini, pertahanan pejamu awal berupa makrofag alveolar yang biasanya mampu membuat konidia tidak aktif dan memicu respons imun yang lebih hebat. Proses ini biasanya menyebabkan peradangan granu- lomatosa dan produksi, baik antibodi maupun kekebalan

666 Bagian Lima * Mikologiyang diperantarai sel. Induksi berbagai sitokin Th1 (inter- Idinis C. immitis dan C. posadasll sama saja, kita hanya akan menggunakan nama C. immitis-yang lebih banyak dikenal-leukin- 12, interferon-y, tumor necrosis factor rr) akan saja di dalam bab ini.memperkuat pertahanan selular, mengaktivasi makrofag dan Pada sebagian besar medium laboratorium, C. immitismeningkatkan kemampuan fungisidalnya. Pada pejan.ru yang menghasilkan koloni seperti kapas berwarna putih hinggaimunokompeten, respons-respons ini mampu meredakan lesi krem. Hifanya membentuk rantai rantai artrokonidia (artros-peradangan. Akan tetapi, granuloma residual dapat r.nem- pora) yang sering kali terbentuk berselang-seling dalam selpertahankan organisme dorman yang berpotensi reaktivasi di sel sebuah hifa. Rantai-rantai ini terfragmentasi menjadikemudian hari, menciptakan bentuk laten penyakit. Di areaendemis jamur-jamur ini, kebanyakan infeksi dijumpai pada artrokonidia individual yang mudah terbawa udara danindividu yang imunokompeten, tetapi orang dengan gang- sangat resisten terhadap kondisi lingkungan yang tidakguan imunitas seluler, seperti penderita HIV/AIDS, meningkat bersahabat (Gambar 45-16A). Artrokonidia yang kecil ini (3risikonya menderita infeksi berat. x 6 pm) tetap viabel selama bertahun-tahun dan sangatKSKSf;DrSs*GffieK*St5 menular. Setelah terinhalasi, artrokonidia menjadi bulat danCoccidioides posadasii dan C. immitis merupakan kapang membesar, membentuk sferula yang berisi endosporatanah yang tidak dapat dibedakan fenotipnya dan me (Gambar 45-168). Sferula juga dapat dihasilkan di dalamnyebabkan koksidioidomikosis. h.rfeksi ini endemis di laboratorium melalui kultivasl di rnedium kompleks. Pada potongan histologis suatu jaringan, sputum, atauberbagai daerah sangat kering dengan batas jelas di AmerikaSerikat bagian barat daya, Arnerika Tengah, dan Amerika spesimen lain, ditemukannya sferula mampu menegakkan diagnosis C. immitis. Ketika matang, sferula memiliki dindingSelatan. Infeksi ini biasanya sembuh sendiri; penyebaran refraktil ganda yang tebal dan dapat mencapai ukuran diameter 80 prm. Sferula menjadi terisi oleh endosporajarang terjadi tetapi selalu berat, dan dapat mematikan. (berukuran 2-5 pm). Akhirnya, dindingnya akan pecah sehingga melepaskan endospora yang akan berkembangMorfologi & ldentifi kasi menjadi sferula-sferula baru (Gambar 45-168).C. posadasii baru-baru ini dikenali rnelalui analisis berbasis Struktur AntigenDNA sebagai suatu spesies yang berbeda dan sering nre-nyebabkan koksidioidomikosis. Akan tetapi, karena tidak Koksidioidin merupakan sediaan antigen mentah yang diekstrak dari filtrat penyaringan kultur miselium C. immitismudah diidentifikasi di laboratorium dan karena manifestasi yang cair. Sferulin dihasilkan dari filtrat penyaringan kr-rlturTABEL 45-3 Rangkuman Berbagai Mikosis Endemisufrilikcsis Ekologi Distribusi Geografis Bentuk di dalam H i stop I a s m a ca psu I atu m Habitat burung dan Global; endemis di Ohio, Jaringan kelelawar (guano); lembah sungai , tanah alkali Mississippi dan Missouri; Afrika tengah (var. Ragi oval, 2x4 gm, duboisii\ intrasel di dalam makrofagKoksidioidomikosis Coccid i o i d es p osa d a si i atau Tanah, pengerat Daerah yang sangat kering Sferis kecil (sferula), 1 0*80 Coccidioides immitis di Amerika Serikat prm, mengandung bagian barat daya, endospora,2-4 pm Meksiko, Amerika Tengah dan SelatanBlastomikosis B I asto my ce s d e r m atit i d i s Tidak diketahui (tepi Mississippi, lembah Sungai Ragi berdinding tebal sungai?) St. Lawrence dan Ohio; dengan dasar yang Amerika Serikat bagian lebar, biasanya tunggal, tenggara tunas, 8-1 5 pmParakoksidioidomikosis Paracoccidioidesbrasiliensis Tidak diketahui (tanah?) Amerika Tengah dan Ragi besar dengan Selatan banyak tunas, 1 5-30 umKeempat mikosis endemis disebabkan oleh jamur dimorfik yang berada di alam dalam bentuk kapang yang menghasilkan hifa bersepta hialin dan konidia yangkhas. lnfeksi didapat dari inhalasi konidia. Kecuali blastomikosis, bukti mendukung angka infeksi yang tinggi di area yang endemis. Lebih dari 900/0 infeksi dijumpaipada orang yang imunokompeten, 75-90o/o pada laki Iaki, dan 60-950/0 asimtomatis serta sembuh sendiri atau laten. Penyakit yang simtomatis sering kali terjadipada pasien luluh imun, termasuk penderita HIV/AID5.

Bab 45 * Mikologi Medis 667kaldu sferula. Dalam dosis standar, kedua antiger.r me- Kurang dari 170 pasien yang terinfeksi C. immitis akanmuncuikan reaksi kulit lambat yang positif pada orang yang mengalami koksidioidomikosis sekunder atau diseminata,terinfeksi. Antigen-antigen tersebut juga digunakan dalam yang sering kali menimbulkan kelemahan dan mengancam nyawa. Faktor risiko koksidioidomikosis sistemik melipr\"rtiberbagai uji serologis untuk mengukur antibodi serurn keturunan, jenis kelamir\"r, usia dan gangguan imunitas diperantarai sel. Penyakit ini lebih serir.rg terjadi pada beberapaterhadap C. immitis. kelompok ras tertentu, antara lain (daiam urutan dari risiko terbesar ke terkecil) ras Filipina, Alro-Amerika, AmerikaPatogenesis & Gejala Klinis Asli, Hispanik, dan Asia. Jelas ada komponen genetik dalam respons imun terhadap C. immitis. Lelaki lebih rentanInhalasi artrokonidia menyebabkan infeksi primer yang terserang dibandingkan perempuan, kecuali perempuanasimtomatis pada 60% penderita. Satu-satunya bukti infeksi hamil yang dapat saja mernperlihatkan adanya perbedaanadalah terbentuknya presipitin serum serta konversi uji kulit respons imun atau darnpak langsung hormon seks terhadappositif dalam 2-4 minggu. Presipitin ini akan berkurang, jamur. Sebagai contoh, C. immitis memiliki protein pengikattetapi uji kulit sering kali tetap bertahan seumur hidup. Sekitar estrogen, dan peningkatar\"r kadar estradiol dar-r progesteron40% individu lain akan menderita penyakit mirip-influenza merangsang pertumbuhannya. Kaurn muda dan tua jugayang sembuh sendiri disertai demam, malaise, batuk, artralgia, meningkat risikonya menderita per.ryakit ini. Karena di-dan nyeri kepala. Penyakit ini disebut demam lembah, perlukan adanya respons imun yang diperantarai sel untuk menciptakan resistensi yang cukup, penderita AIDS dandemam Lembah Sar.r Joaquin, atau rematik padang paslr. ganggllan imunosupresi se1 yang lain berisiko terhadapSetelah 1-2 minggu, sekitar 15% penderita rnenunjukkan koksidioidomikosis dlseminata.reaksi hipersensitivitas yang muncul sebagai ruam, eritemanodosum, atau eritema multiforme. Pada pet-nerlksaan Beberapa orang menderita penyakit paru kronis progresifradiografi, pasien biasanya memperlihatkan adenopati padahilum beserta infiltrat paru, pneumonia, efusi pleura, atau disertai nodul atau kavitas yang bertambah banyak ataunodul. Residu paru ditemukan pada sekitar 5%o pasien, membesar. Penyebaran biasanya akar.r terjadi dalam waktubiasanya dalam bentuk nodul soliter atau kavitas berdindingtipis (Gambar 45-15). setahun pascainfeksi primer. Sferula dan endospora menyebar melalui perluasan langsung atau secara hematogen. Sejumlah r: .. : - :..j 1 -::_::=a:€ lokasi ekstraparu dapat terlibat, tetapi organ yang paling serir.rg terkena adalah kulit, tulang dan sendi, serta meninges. %,=- Ada berbagai manifestasi kiinis yang khas terkait infeksi C. immitis di tiap organ ini dan area lain di tubuh. GAMBAR 45-15 Rontgen dada seorang penderita koksidio- idomikosis mengungkap adanya pembesaran kelenjar getah Penyebaran terjadi ketika respons imun tidak cukup bening pada hilum serta kavitas di paru kiri. untuk rnenahan fokus paru. Pada kebanyakan orang, uji hulit var-rg positif n-renandtrkan respons imun diperantarai sel yang kuat serta perlindr-rngar\"r terhadap reinfeksi. Akar-r tetapi, jika orang tersebut menjacli luluh imun karena mendapat obat sitotoksik atau menderita penyakit (misal, AIDS), penyebaran dapat timbul beberapa tahun setelah inleksi primer (penyakit reaktivasi). Kohsidioidomikosis pada penderita AIDS sering kaii bermanifestasi sebagai pneumonitis retikulonodular difus 1.nng cepat mematikan. Karena gambaran radiologi antara penyakit ini dan pneumonia Pneumocystis hampir serupa, tetapi terapi keduanya berbeda, maka kemungkinan adanya pneumonia koksidioidal penting untuk diperhatikan pada penderita AIDS. Kultur darah sering kali positif untuk C. immitis. Pada pemeriksaan h istologi, lesi koksidioidal mengandur.rg granuloma tipikal dengan sel raksasa dan supurasi yang menyebar. Diagnosis dapat ditegakkan dengan menemukan sferula serta endospora. Perjalanan klinisnya sering ditandai dengan renrisi darr relaps. Uji Laboratorium Diagnostik A. Spesimen Spesimen r\"rntuk kultur mencakup sputum, eksudat dari lesi kulit, cairan spinal, darah, urine, dan biopsi jaringan.

668 Bagian Lima * Mikologi B. Pemeriksaan mikroskopis GAMBAR 45-16 Coccidioldes sp. dan Koksidioidomikosis. A: Di dalam kultur pada suhu kamar, Coccidioides posadasiimenghasil- Sampel harus diperiksa selagi segar (jika perlu, setelah kan hifa hialin bersepta dan artrokonidia. 400x. B: Sferula besar disentrifugasi) untuk mencari sferula tipikal. Pewarnaan yang berisi endospora dapat terlihat di dalam potongan jaringan KOH atau putih calcofluor akan memudahkan sferula dan endospora untuk ditemukan (Gambar 45-168). Struktur- paru ini. H&E.200x. struktur ini sering ditemukan di dalam sediaan histologis. dengan penyakit berat memerlukan terapi amfoterisin B yangC. Biakan diberikan intravena. Regimen ini dapat diikuti dengan terapi Kultur miring (slant) pada agar kapang inhibitorik, agar itrakonazol oral selama beberapa bulan. Berbagai kasus Sabouraud, atau agar darah dapat diinkubasi pada suhu ruang meningitis koksidioidal telah diterapi dengan flukonazol oralatau pada 37\" C. Medium ini dapat disiapkan dengan atau yang mempunyai penetrasi baik terhadap sistem sarafpusat, tetapi terapi perlu diberikan jangka-panjang, dan kasus relapstanpa antibiotik antibakteri dan sikloheksimid untuk meng- pun pernah terjadi. Golongan azol tidak lebih efektifdaripadahambat bakteri kontaminan atau kapang saprofitik. Karena amfoterisin B, tetapi lebih mudah diberikan dan memilikiartrokonidia sangat infeksius, kultur yang mencurigakan efek samping lebih sedikit dan lebih ringan. Emulsi lipid amfoterisin B terbaru menjanjikan pemberian obat denganhanya f6l\"h diperiksa di dalam kabinet yang aman secara dosis lebih tinggi tetapi toksisitasnya lebih rendah. Reseksi bedah kavitas paru terkadang diperlukan dan sering kalibiologis (Gambar 45-16,{). Identifikasinya harus dipastikan bersifat kuratif.dengan deteksi antigen spesifik C. immitis, inokulasi padahewan, atau penggunaan pelacak DNA spesifik.D. SerologiDalam waktu 2 4 minggu pascainfeksi, antibodi IgM terhadapkoksidioidin dapat dideteksi menggunakan uji aglutinasilateks. Antibodi IgG spesifik dideteksi menggunakan ujiimunodifusi (ID) atau uji fiksasi komplemen (complementfixation, CF). Dengan membaiknya episode primer, antibodiini akan menurun dalam beberapa bulan. Sebaliknya, padakoksidioidomikosis diseminata, titer antibodi CF terus me-ningkat. Titer di atas 1:32 menandakan adanya penyebaran,dan penurunannya selama terapi menandakan perbaikan.Akan tetapi, titer CF < 1 :32 tidakmenyingkirkan kemungkinankoksidioidomikosis. Memang, hanya separuh penderitameningitis koksidioidal mengalami peningkatan antibodiserum, tetapi kadar antibodi di dalam cairan serebrospinalbiasanya tinggi. Pada pasien AIDS yang juga menderitakoksldioidomikosis, uji serologis ini sering kali menunjukkanhasil negatif.E. UjikulitUji kulit koksidioidin mencapai indurasi maksimal (diameter>5 mm) antara24 hingga 48 jam setelah pennrntikan 0,1 mLdilusi standar ke dalam kulit. Jika penderita penyakit dise-minata menjadi anergi, uji kulit akan negatif, menunjukkanprognosis yang sangat buruk. Dapat pula terjadi reaksi silangdengan antigen jamurlain. Sferulin lebih sensitif dibandingkankoksidioidin guna mendeteksi reaktor. Reaksi yang munculdalam uji kulit cenderungberkurang ukuran dan intensitasnyabertahun-tahun setelah infeksi primer pada orang yangtinggal di area endemis, tetapi uji kulit mendorong efekbooster. Setelah pulih dari infeksi primer, biasanya timbuli m unitas terhadap rei n leksi.TerapiPada kebanyakan orang, infeksi primer simtomatis akansembuh sendiri dan hanya memerlukan terapi suportif, meskiitrakonazol dapat mengurangi gejala. Akan tetapi, pasien

Bab 45 * Mikologi Medis 669Epidemiologi & Pengendalian dengan galur yang cocok untuk dikawinkan, siklus seksualC. immitis merupakan endemi di daerah sangat kering, dapat didemonstrasikan, menghasiikan Ajellomyces capsu- latus, suatuteleomorf yang membentuk askospora.menyerupai Area Kehidupan Gurun Sonora Bawah. Termasukke dalam area ini, antara lain berbagai negara bagian di barat Struktur Antigendaya-khususnya Lembah San foaquin dan Lembah Histoplasmin adalah suatu antigen filtrat kultur kaldu miselial yang mentah, tetapi sudah distandarisasi. Setelah infeksi awal,Sacramento di California, daerah sekitar Tircson dan Phoenixdi Arizona, lembah Rio Grand-dan area lain yang serupa di yang asimtomatis pada lebih dari 95% penderita, akanAmerika Tengah dan Selatan. Di dalam area-area ini, C. diperoleh hasil positif uji kulit tipe lambat terhadap histoplasmin. Antibodi terhadap antigen ragi maupunimmitis dapat diisolasi dari tanah dan pengerat asli daerahtersebut, dan tingkat reaktivitas uji kulit dalam masyarakat miselium dapat diukur secara serologis (lihat Tabel 45-4).menunjukkan bahwa banyak manusia yang telah terinfeksi'Angka infeksinya paling tinggi selama bulan-bulan kering Patogenesis & Gambaran Klinismusim panas dan gugur, ketika ada banyak debu. Infeksi danpenyakit banyak terjadi setelah badai debu. Selama epidemi Pasca-inhalasi, konidia berkembang menjadi sel ragi dankoksidioidomikosis di Lembah San loaquin California pada dikelilingi oleh makrofag alveolar; di tempat ini, organismeIggl-1993, angka koksidioidomikosis meningkat lebih dari tersebut mampu bereplikasi. Di dalam makrofag, ragi dapat10 kali lipat. Penlngkatan presipitasi di bulan musim semi menyebar ke jaringan retikuloendotelial seperti hati, limpa,dalam tahun-tahun tersebut diperkirakan menjadi faktor sumsum tulang, dan kelenjar getah bening. Reaksi radang awal menjadi granulomatosa. Pada lebih dari 95% kasus,stimulus lingkungan. respons imun diperantarai sel yang timbul menyebabkan Penyakit ini tidak ditularkan dari satu orang ke orang lain, sekresi sitokin sehingga mengaktifkan makrofag guna meng-dan tidak ada bukti bahwa pengerat yang terinfeksi turut hambat pertumbuhan ragi di dalam sel. Beberapa orang,berperan dalam penyebarannya. Beberapa tindak pengen-dalian dapat dicapai dengan mengurangl debu, mengaspal seperti orang imunokompeten yang menghirup inokulumjalan dan landasan pesawat, menanam rumput atau tanaman, berat, menderita histoplasmosis paru akut, satu sindromserta menggunakan semprotan minyak. seperti flu yang sembuh sendiri, terdiri dari demam, menggigil, mialgia, nyeri kepala, dan batuk nonproduktif. Pada peme-l$5TOPLA5M{}5l5 riksaanradiografi , sebagianbesarpenderitaakanmenunjukkan limfadenopati hilum dan infiltrat atau nodul paru. Gejala-H. capsulatum merupakan saprofit tanah dimorfik yang gejala ini sembuh spontan tanpa terapi, dan nodul granulo-menyebabkan histoplasmosis, suatu infeksi mikotik paru yang matosa di dalam paru atau tempat lain sembuh dengaripaling banyak dijumpai pada manusia dan hewan. Di a1am, kalsifikasi.H. capsulatum tumbuh sebagai kapang bersama dengan Histoplasmosis paru kronis paling banyak dijumpai padahabitat tanah dan burung, diperkaya oleh substrat nitrogen kaum laki-laki dan biasanya merupakan proses reaktivasi, pecahnya lesi dorman yang didapat beberapa tahun lalu.alkali di daiam guano. H. capsulatun dan histoplasmosis, Reaktivasi ini biasanya dipercepat oleh kerusakan paru sepertiyang dipicu oleh inhalasi konidianya, terjadi di seluruh dunia' emfisema.Akan tetapi, insidensinya sangat beragam, dan kebanyakan Histoplasmosis diseminata berat terjadi pada sejumlahkasus terjadi di Amerika Serikat. H. capsulatum mendapat kecil individu yang terinfeksi-khususnya bayi, lanjut usia, dan pasien luluh imun, termasuk penderita AIDS. Sistem namanya dari tampilan sel ragi pada potongan histopatologis; retikuloendotelial menjadi sistem yang terutama cenderungakan tetapi, spesies ini bukanlah protozoa dan tidak memiliki terkena, disertai limfadenopati, pembesaran limpa dan hati, demam tinggi, anemia, dan angka mortalitas tinggi jika tanpa kapsul. terapi antijamur. Dapat timbul ulkus mukokutan di hidung, mulut, Iidah, dan usus. Pada penderita tersebut, pemeriksaanMorfologi & ldentifi kasi histologis mengungkap adanya area fokus nekrosis di dalam granuloma padabanyak organ. Raginya dapat dijumpai dalam Pada suhu di bawah 37'C, isolat primer H. capsulatum sering makrofag di darah, hati, limpa, dan sumsum tulang. memunculkan koloni kapang berwarna cokelat, tetapi tam- pilannya bervariasi. Kebanyakan isolat lambat bertumbuh, Uji Laboratorium Diagnostik dan spesimennya memerlukan waktu inkubasi 4-12 minggu untukmemuncuikankoloni. Hifahialinberseptamenghasilkan A. Spesimen mikrokonidia (2-5 pm) dan makrokonidia berdinding tebal, bulat, dan besar disertai penonjolan materi dinding sel (8-16 Spesimen untuk kultur meliputi sputum, urine, kerokan dari pm) di perifernya (Gambar 45-l7B). Di dalam jaringan atau lesi superfisial, aspirat sumsum tulang, dan sel darah bufy in vitro pada medium yang kaya pada suhu 37'C, hifa dan coat. Lapisan darah, apusan sumsum tulang, dan spesimen biopsi diperiksa menggunakan mikroskop. Pada histoplas- konidianya berubah menjadi sel ragi kecil dan oval (2 x 4 prm). Di dalam jaringan, ragi secara khas terlihat berada di dalam makrofag, karena H. capsulatum merupakan parasit intrasel fakultatif (Gambar 45-17 A). Di dalam laboratorium,

670 Bagian Lima * Mikologi C. Kultur Spesimen dibiakkan dalam medium yang kaya, seperti agar darah glukosasistein pada suhu 37\"C dan pada agar Sabouraud atau agar kapang inhibitorik pada suhu 25-30. C. Kultur harus diinkubasi minimal selama 4 minggu. Laboratorium harus diberitahu jika ada kecurigaan histoplasmosis karena metode kultur darah khusus, seperti sentrifugasi lisis atau medium kaldu jamur, dapat digunakan untukmeningkatkan pemulihan H. capsulatum. ..r' D. Serologi \"*r .J']i ,,jl$lliii!. ,,:l3;*ig* Uji CF untuk memeriksa antibodi terhadap histoplasmin atau sel ragi menjadi positif dalam 2-5 minggu pasca-infeksi. Tirer 'i: ''i CF meningkat selama perburukan penyakit, kemudian me- nurun hingga mencapai kadar sangat rendah ketika penyakit tidak aktif. Pada penyakit progresif, titer CF >1:32. Karena reaksi silang dapat terjadi, antibodi terhadap antigen jamur lain juga diperiksa secara rutin. pada uji ID, terdeteksi presipitin terhadap dua antigen spesifik H. capsulatum: Keberadaan antibodi terhadap antigen h sering menandakan adanya histoplasmosis yang aktii sementara antibodi ter- hadap antigen m dapat muncul dari uji kulit berulang atau pajanan terdahulu. Salah satu uji yang paling sensitif adalah radioassay atau imunoassay enzim untuk memeriksa antigen H. capsulatum yang bersirkulasi. Hampir semua penderita histoplasmosis diseminata memperlihatkan hasil uji terhadap antigen yang positif di dalam serum atau urine; kadar antigen menurun setelah terapi berhasil dan naik kembali selama relaps. Meski ada reaksi silang dengan mikosis lain, uji terhadap antigen iii lebih sensitif daripada uji antibodi konvensional puda pen_ derita AIDS dengan hlstoplasmosis.GAMBAR 45-17 Histoplasmosis dan Histoplasma capsulatum. A: E. UjikulitSel-sel ragi kecil dan oval (2-4 pm) yang padat di dalam makrofag.Pewarnaan Giemsa. 1.000x. B: Dalam kultur pada suhu sekitar, Uji kulit histoplasmin menjadi posirif segera setelah infeksiHistoplasma capsulatum menghasilkan hifa hialin bersepta yang dan tetap positif selama bertahun-tahun. Uji ini dapat menjadimembawa mikrokonidia dan makrokonidia bundar besar. 400x. negatif pada histoplasmosis diseminata progresif. Uji kulit berulang akan merangsang antibodi serum pada individumosis diseminata, kultur sumsum tulang sering kali me- yang sensitif sehingga mengganggu interpretasi terhadap ujinunjukkan hasil positif. serologis guna menegakkan diagnosis. lmunitas Setelah infeksi awal, kebanyakan orang tampaknya me_ nimbulkan sejumlah derajat imunitas. Imunosupresi me_ nyebabkan reaktlvasi dan penyakit diseminata. penderita AIDS dapat memunculkan histoplasmosis diseminata meialui reaktivasi atau infeksi baru.B. Pemeriksaan mikroskopis TerapiSel ovoid kecil dapat diamati berada di dalam makrofag pada Histopiasmosis paru akut ditangani dengan terapi suportifpotongan histoiogis yang diwarnai dengan pewarna jamur dan istirahat. Itrakonazol merupakan terapi bagi infeksi(misalnya, perak methenamine Gomori, asam periodat- ringan hingga sedang. pada penyakit diseminata, terapiSchiff atau putih calcofluor) atau pada darah atau sumsumtulang yang dipulas dengan pewarna Giemsa (Gambar 45- sistemi_k menggunakan amfoterisin B sering mampu me_17A.). nyembuhkan, meski pasien perlu terapi berkepanjangan dan pemantauan terhadap relaps. penderita AIDS biasanya

*Bab 45 Mikologi Medis 671TABEL 45-4 Rangkuman Uji Serologi untuk Memeriksa Antibodi terhadap Patogen Jamur DimorfikSistemikKoksidioidomikosis TP C lnfeksi primer dini; 90olo kasus Tidak ada cFc positif Titer Titer > 1:32 = penyakit sekunder Jarang bereaksi silang dengan mencerminkan histoplasmin derajat keparahan (kecuali pada penyakit meningeal) > 90% kasus positil yaitu Pita F Lebih spesifik daripada uji CF atau HL (atau keduanya)Flistoplasmosis r CF H <84% kasus positif (titer >1:8) Perubahan titer Reaksi silang pada penderift empat kali lipat blastomikosis, kriptokokosis, aspergilosis; titer dapat CF Y s947o kasus positif (titer >1:8) Perubahan titer lD H empat kali lipat ditingkatkan oleh uji kulit l , , dengan>850/o kasus positif, yaitu Hilangnya h dengan histoplasmin , Pita m atau Pita m dan h Kurang menunjukkan reaktivitas silang dibandingkan dengan histoplasmin Uji kulit dengan histoplasmin dapat meningkatkan pita m; lebih spesifi k l<etimbang uji CFBlastomikosis CF By <50% kasus positif; reaksi terhadap Perubahan titer Menunjukkan reaktivitas silang tinggi hanya antigen homolog saja empat kali lipat Lebih spesifik dan sensitif Bcf menegakkan diagnosis Hilangnya pita A daripada uji CF EIA A <80% kasus positit yaitu pita A Spesifisitas 920loParakoksidioidomikosis CF P <90olo kasus positif(titer >1:16) Perubahan titer Sejumlah reaksi silang pada >1:8)8&-957o kasus positif (titer titer rendah dengan serum lD p Perubahan titer aspergilosis dan kandidiasis empat kali lipat Pita 3 dan pita m (terhadap , 9806 kasus positif tpita 1, 2, 3) Hilangnya pita histoplasmin) identikUji: CF, fiksasi komplemen; lD, imunodifusi; TP, presipitin tabung; ElA, imunoassay enzimAntigen: C, koksidioidin; H, histoplasmin; Y, sel rcgi H. capsulotum;By, sel ragi B. dermdtitidls; Bd, fltrat kultu r sel ragi 8. dermdtitidis; A, antigen A B. dermatitidis)p, filtrat kultur sel raqi P.btosiliensis. Dalam uji imunodifusi, antibodi dideteksi terhadap beberapa antigen spesifik-spesies berikut: C immiti' F, HL; Hco psul otu m, m dan h; B. der m otitidis, A; dan P. brasilien si s, 1, 2 dan 3.Perubahan titer fiksasi komplemen sebanyak empat kali lipat (misalnya, penurunan dari 1 :32 menjadi 1 :8) dianggap signifikan, begitu pula dengan penurunanantibodi imunodifusi spesifi k (menjadi negatif ).mengalami relaps meski sudah mendapat terapi yang me- orang terhadap inokulum besar konidia. Ini terjadi ketika H.nyembuhkan pasien lain. Oleh sebab itu, penderita AIDS capsulatumterganggu di habitat alaminya, yaitu di tanah yangperlu mendapat terapi rumatan dengan itrakonazol. bercampur dengan feses burung (misalnya, tempat ber-Epidemiologi & Pengendalian tenggernya burungjalak, kandang ayam) atau guano kelelawarAngka kejadian histoplasmosis paiing tinggi dijumpai di (goa). Keluarga burung tidak terinfeksi, tetapi fesesnyaAmerika Serikat; area endeminya meliputi berbagai negara menyediakan kondisi lingkungan yang sangat baik untukbagian di tengah dan timur, khususnya Lembah Sungai Ohiodan sebagian Lembah Sungai Mississippi. Banyak wabah pertumbuhan jamur. Konidia juga disebarkan oleh angin dan debu. Wabah urban histoplasmosis terbesar terjadi di Indiana-histoplasmosis akut disebabkan oleh pajanan sejumlah besar polis.

672 Bagian Lima * Mikologi Di beberapa area dengan endemi tinggi, 80-90o/o pen- pernah dilakukan survei uji kulit di masyarakat untukduduknya menunjukkan hasil uji kulit positif pada masadewasa dini. Kebanyakan akan memperlihatkan kalsifikasi menentukan tingkat pajanan. Nilai diagnostik blastomisin sebagai antigen dalam uji CF juga dipertanyakan karenamilier di paru. Histoplasmosis tidak ditularkan dari orang ke reaksi silang sering terjad, tetapi banyak penderitaorang. Penyemprotan formaldehid ke tanah yang terinfeksi blastomikosis diseminata memiliki titer CF yang tinggi.dapat menghancurkan H. capsulatum. Dalam uji ID, dengan menggunakaa antiserum referensi yang Di Afrika, selain patogen yang biasa, terdapat satu varian diadsorpsi, antibodi dapat dideteksi terhadap antigen spesifii B. dermatitidis, dinamakan antigen A. pemeriksaan yang lebihyang stabil, yaitu H. capsulatum var duboisii yang me- terpercaya adalah imunoassay enzim untuk mencari antigennyebabkan histoplasmosis Afrika. Bentuk ini berbeda denganpenyakit yang biasa karena lebih sedikit melibatkan paru, A. Motif imunodominan yang kemungkinan bertanggung jawab memunculkan respons imun diperantarai sel yangtetapi lebih memunculkan lesi kulit dan tulang disertai begitu protektif merupakan bagian dari protein pada permukaan se1banyak sel raksasa berisi ragi yang berukuran lebih bulat dan yang disekresi, dinamakan BAD.besar.FLASTOMIKGSIS Patogenesis & Gambaran KlinisB. dermatitidis merupakan jamur dimorfik sesuai suhu yang Infeksi pada manusia dimulai di paru. Telah tercatat ada kasustumbuh sebagai kapang di dalam kultur, menghasilkan hifa yang ringan dan sembuh sendiri, tetapi frekuensinya tidakhialin bersepta dan bercabang serta konidia. Pada suhu 37\"C diketahui karena tidak ada uji kulit atau serologis yang cukup untuk menilai infeksi subklinis atau infeksi primer yang sudahatau di dalam pejamu, jamur ini berubah menjadi sel ragi sembuh. Manifestasi klinis yang paling umum adalah infiltratbesar dan bertunas tunggal (Gambar 45-1S). B. dermatitidis paru disertai berbagai gejala yang tidak dapat dibedakanmenyebabkan blastomikosis, suatu infeksi kronis disertai lesi dengan infeksi saluran napas bawah akut yang lain (demam, malaise, keringat malam, batuk, dan mialgia). pasien jugagranulomatosa dan supuratif yang bermula di dalam paru; dapat menderita pneumonia kronis. pemeriksaan histoiogrsdari paru penyebaran dapat terjadi ke organ manapun tetapi mengungkap adanya reaksi piogranulomatosa kronis dengan neutrofil dan granuloma nonkaseosa. fika penyebaran terjadi,iebih sering ke kulit dan tulang. Penyakit ini dinamakanblastomikosis Amerika Utara karena mewabah dan ke- yang paling sering adalah lesi kulit di permukaan yangbanyakan kasus dijumpai di Amerika Serikat dan Kanada. terpapar. Lesi ini dapat berevolusi menjadi granulomaMeski prevalensinya tinggi di Amerika Utara, blastomikosis verukosa yang membentuk ulkus dengan tepi yang senantiasatercatat terjadi di Afrika, Amerika Selatan, dan Asia. Penyakit melebar dan parut sentral. Tepinya terisi oleh mikroabses dan memiliki tepi yang jelas dan melengkung. Dijumpai pula lesiini endemis pada manusia dan anjing di Amerika Serikat di tulang, genitalia (prostat, epididimis, dan testii), sertabagian timur. sistem saraf pusat; Iokasi lain lebih jarang terkena. MeskiMorfologi & ldentifi kasi pasien yang luluh imun, termasuk penderita AIDS, dapatlika B. dermatitidis drtumbuhkan pada agar Sabouraud di menderita blastomikosis, penyakit ini tidak menyerangsuhu ruang, muncul koloni berwarna putih atau kecokelatan,disertai hifa bercabang yang membawa konidia bulat, ovoid kelompok pasien ini sesering mikosis sistemik lainnya.atau piriformis (berdiameter 3-5 pm) di bagian ujung ataulateral konidiofora yang melengkung (Gambar 45-188). Uji Laboratorium DiagnostikKlamidospora yang lebih besar (7-18 pm) juga dapatdihasilkan. Di dalam jaringan atau kultur pada suhu 37'C, B. A. Spesimendermatitidis tumbuh sebagai ragi bulat (8-15 pm) berdindingtebal dan berinti banyak yang biasanya menghasilkan satu Spesimennya terdiri atas sputum, pus, eksudat, urine, dantunas (Gambar 45-l8A). Tunas dan ragi induknya melekat kesuatu dasar yang lebar, dan tunasnya sering kali membesar biopsi dari lesi.hingga berukuran sama dengan ragi induk sebelum akhirnya B. Pemeriksaan mikroskopislepas. Koloni raginya lisut, seperti lilin dan bertekstur Preparat basah spesimen memperlihatkan tunas-tunas yanglembut. terutama melekat pada sel ragi berdinding tebal. Gambaran ini juga dapat dijumpai pada potongan histologi (Gambar 45-Struktur Antigen 18A).Ekstrak filtrat kultur B. dermatitidls mengandung blasto- C. Kulturmisin, kemungkinan merupakan campuran antigen. Sebagaireagen uji kulit, blastomisin tidaklah spesifik dan sensitif. Biasanya muncul koloni dalam 2 minggu pada agar Sabouraud atau agar darah yang diperkaya pada suhu 30. C (Gambar 45-Penderita sering kali menunjukkan hasil negatif atau 1BB). Identifikasi dikonfirmasi melalui perubahannya men- jadi bentuk ragi setelah ditanam di medium yang kaya padakehilangan reaktivitasnya, dan reaksi silang positif palsuterjadi pada orang yang terpajan jamur lain. Akibatnya, belum

Bab 45 i' Mikologi Medis 673 Epidemiologi Blastomikosis merupakan infeksi pada anjing (jarang menyerang hewan lain) yang relatif umum dijumpai di daerah yang endemis. Blastomikosis tidak dapat ditularkan oleh hewan atau manusia. Tidak seperti C. immitis dan H. capsulatum, B. dermatitidis jarang sekali diisolasi (dan tidak dapat direproduksi) dari lingkungan sehingga habitat alami- nya tidak diketahui. Akan tetapi, terjadinya beberapa wabah kecil mengaitkan antara B. dermatitidis dengan tepian sungai pedalaman. { PARAKOKSIDIOI DOMI KOSI S ... Paracoccidioides brasiliensis merupakan jamur dimorlik ber- :. gantung suhu penyebab parakoksidioidomikosis (blasto- mikosis Amerika Selatan) yang terbatas keberadaannya di .li daerah endemis Amerika Tengah dan Selatan. .4*: Morfologi & ldentifi kasiGAMBAR 45-18 Blastomikosis dan Blastomyces dermatitidis A: Kultur bentuk kapang P brasiliensis sangat lambat bertumbuhPerhatikan sel ragi yang besar, bulat, dan berdinding tebal dan menghasilkan klamidospora serta konidia. Gambarannya(berdiameter B-1 5 gm) pada potongan abses kutan ini. H&E.400x.B: Dalam kultur di suhu sekitar, Blastomyces dermatitidis meng- tidak jelas. Pada suhu 36\" C, di medium yang kaya, jamur inihasilkan hifa hialin bersepta dan satu konidia.400x. membentuk sel ragi besar bertunas yang bermultiplikasi (berukuran hingga 30 ptm). Raginya berukuran lebih besar dan berdinding iebih tipis dibandingkan dengan B. derma- titidis. Trnasnya saling melekat dengan penghubung yang sempit (Gambar 45-19). Patogenesis & Gambaran Klinis P. brasiliensis masuk melalui inhalasi, dan lesi awalnya muncul di paru. Setelah periode dormansi yang dapat berlangsungsuhu 37\" C, melalui ekstraksi dan deteksi antigen A spesifik B. GAMBAR 45-19 Parakoksidioidomikosis. Sel ragi besar dengandermatitidis, atau melalui pelacak DNA yang spesifik. banyak tunas (15-30 Um) terlihat pada lesi kulit. KOH. 400x.D. SerologiSeperti terlihat pada Tabel 45-4, antibodi dapat diukur olehuji CF dan ID. Pada EIA, titer antibodi yang tinggi terhadapantigen A terkait dengan infeksi diseminata atau infeksi paruyang progresif. Secara keseluruhan, uji serologis tidak terlaluberguna untuk menegakkan diagnosis blastomikosis sepertilayaknya mikosis endemis lain.TerapiKasus blastomikosis berat diterapl dengan amfoterisin B. Padapenderita dengan lesi yang terbatas, itrakonazol selama 6bulan sangat efektif.

674 Bagian Lima * Mikologiselama beberapa dekade, granuloma paru menjadi aktif jenis jamur dan riwayat alami infeksi mikotik ditentukan olehsehingga terjadi penyakit paru progresif kronis atau pe_ kondisi predisposisi dasar sang pejamu. Sebagai anggota flora mikroba norm aI, Candida dan ragilainyangteikait merupakannyebaran. Kebanyakan pasien berusia 30-60 tahun, dan leLih oportunis endogen. Mikosis oportunistik lain disebabkan oleh jamur eksogen yang secara keseluruhan terdapat did,ari 90o/o adalah lelaki. Sejumlah kecil pasien (< I 0Zo), biasanya dalam tanah, air, dan udara. patogen yang lebih umum akan dibahas, tetapi insidens dan daftar spesies jamur yangberusia kurang dari 30 tahun, menderita infeksi prog..iif menyebabkan infeksi mikotik berat pada pasien luluh imun senantiasa bertambah.akut atau subakut dengan masa inkubasi yang lebitrpeidek.Pada kasus umum parakoksidioidomikosis ironis, raginya Pada penderita AIDS, kerentanan dan insidens mikosis oportunistik berbanding terbalik dengan hitung limfositmenyebar dari paru ke organ lain, khususnya kulii dan CD4.jaringan mukokutan, kelenjar getah bening, limpa, hati, KANDIDIASISadrenal, dan tempat lain. Banyak penderitanya mengeluhkansariawan yang sakit di mukosa mulut. pemeriksaan histologis feblrlla spesies genus ragi Candida mampu menyebabkanbiasanya mengungkap baik granuloma berkaseosa di tengih_nya ataupun mikroabses. Ragi jamur ini sering terlihat pada kandidiasis. Spesies tersebut adalah anggota flora normal di kulit, membran mukosa, dan sulrr.un guri-intestinal. Candidasel raksasa atau langsung berada di dalam ekiudat dari lesi sp. membentuk koloni di permukaan mukosa semua manusiamukokutan. selama atau segera setelah lahir sehingga risiko infeksi Survei uji kulit telah dilangsungkan menggunakan ekstrak endogen senantiasa ada. Kandidiasis meiupakan mikosisantigen, yaitu parakoksidioidin yang dapat bereaksi silang sistemik yang paling umum, dan agen yang paling seringdengan koksidioidin atau histoplasmin. dijumpai adalah C. albicans, C. tropicalis, C.\"paraprilosis, i.Uji Laboratorium DiagnostikDi dalam sputum, eksudat, biopsi, atau bahan lain dari lesi, Slalran, C. guilliermondii, dan C. dubliniensis. penggunaanraginya sering muncul pada pemeriksaan mikroskopis flukonazol secara luas mencetuskan lahirnya lebiliLanyakIangsung dengan KOH atau putih calcofluor. Kuitur pada agar spesies yang resisten terhadap azol, seperti C. krusei d,an C. lusitaniae.Sabouraud atau agar ekstrak ragi diinkubasi pada suhu rua=ng Morfologi & ldentifi kasidan dikonfirmasi dengan ypietrroubpaahdaannsyuahu-.3r6r\";uCd. iUbjienseturoklorgaigslmelalui pertumbuhan in Di dalam kultur atau jaringan, Candida sp. tumbuh sebagai sel ragi berbentuk oval dan bertunas (ukuran :_O prm).merupakan uji yang paling bermanfaar untuk menegakk-an Candida sp. juga membentuk pseudohifa ketika tunas_ tunasnya terus bertumbuh, tetapi gagal melepaskan diridiagnosis. Antibodi terhadap parakoksidioidin dapat diukur sehingga menghasilkan rantai-rantai sel panjang yang bertakik atau menyempit pada lokasi penyekatan di antara sel. Tidakdengan uji CF atau ID (Tabel 45-4). Orang sehat di area seperti spesies Candidayanglain, C. albicans bersifat dimorfik;endemis tidak memiliki antibodi terhadap p. brasiliensls. pada selain ragi dan pseudohifa, C. albicans j,.s.gad.apatmenghasilkanpasien, titernya cenderung berkaitan dengan derajat ke_ hifa sejati (Gambar 45-20). Di medium agar atau dalam24 jam di suhu 37. C atau suhu ruang, Cancliia sp. membentukparahan penyakit. koloni lunak berwarna krem dengan bau beragi. pseudohifaTerapi tampak sebagai sebentuk pertumbuhan dl bawah permukaan agar. Ada dua uji morfologi sederhanayangdapat membedakanItrakonazol tampaknya paling efektif mengatasi parakok_sidioidomikosis, tetapi ketokonazol dan trimetoprim-sulfo_ C. albi.cans, patogen yang paling ,r-tr-,- dengan spesiesmetoksazol juga efektif. Penyakit yang berat dapit ditanganidengan amfoterisin B. Candida yang lain: Setelah diinkubasi di dalam seium selamu sekitar 90 menit pada suhu 37. C, sel ragi C. albicans akanEpidemiologi mulai membentuk hifa sejati atau tabung_tabung tunasParakoksidioidomikosis terjadi terutama di pedalamanAmerika Latin, khususnya di antara petani. Manifestasi (Gambar 45-21), dan di atas medium yang ku\"rarrg beinutrisi, C. albicans menghasilkan klamidospora bulat berukuranpenyakit jauh lebih sering dijumpai pada laki-iaki daripadaperempuan, besar. Uji asimilasi dan fermentasi guia dapat digunakankejadiannya tetapi infeksi dan reaktivitas uji kulit sama untuk memastikan identifikasi dan mengkhususkin isolat pada keduanya. Karena p brasiliensis jarang Candidayanglebih umum, seperti C. tropicilis, C. parapsilosis,diisolasi dari alam, habitat alaminya belumlah jelas. Sepertl C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei, dan C. Iisitaniae; dimikosis endemis lain, parakoksidioidomikosis tidak me- antara patogen ini, C. glabrata tergolong unik karena hanya menghasilkan sel ragi tanpa ada bentuk pseudohifa.nular.MIKOSIS OPORTUNISTIKPasien yang memiliki gangguan pertahanan tubuh rentanterhadap jamur yang terdapat di manapun yang jika orangsehat terpajan biasanya tetap resisten. Dalam berbagai kasusl

Bab 45 * Mikologi Medis 675 GAMBAR 45-21 Tabung tunas. Tidak seperti spesies Candida yang lain, Candida albicans menghasilkan hifa sejati dan juga sel ragi bertunas dan pseudohifa. Setelah inkubasi di dalam serum pada suhu 37\"C selama 60-90 menit di dalam laboratorium, isolat klinis Candida albicansterangsang membentu k hifa, dan proses ini dimulai dengan produksi tabung tunas, yang lebih tipis dan seragam daripada pseudohifa (lihat Gambar 45-20). 1.000x.GAMBAR 45-2O Candida albicans. Sel ragi bertunas (blasto-konidia), hifa dan pseudohifa. 400x.Struktur Antigen serta pseudohifa yang sangat banyak. Peningkatan Candida daiam jumlah besar di saluran usus sering kali terjadi setelahPenggunaar.r antiserum yang diadsorpsi mampu membedakan pemberian antibiotik antibakteri oral, dan ragi dapat masuk ke dalam sirkulasi dengan melintasi mukosa usus.dua serotipe C. albicans: A (nqencakup C. tropicalis) dan B.Banyak antigen lain telah berhasil ditentukan karakternya, Gambaran Klinistermasuk protease yang disekresi, enolase imunodominan, A. Kandidiasis kutaneus & mukosaldan protein tahan panas. Faktor risiko yang berkaitan dengan kandidiasis superfisialPatogenesis & Patologi meliputi AIDS, kehamilan, diabetes, usia muda atau tua, pil KB, dan trauma (luka bakar, maserasi kulit). KandidiasisKandidiasis superfisial (kutaneus atau mukosal) ditegakkan selaput lendir mulut (thrush) dapat dijumpai di lidah, bibir,melalui adanya peningkatan jumlah populasi Candida gusi, atau langit-langit. Kandidiasis ini merupakan lesisetempat dan kerusakan terhadap kulit atau epitel yangmemungkinkan invasi setempat oleh ragi dan pseudohifa. pseudomembranosa berwarna keputihan, dapat berbercak- bercak atau menyatu (konfluens) yang terdiri atas sel epitel,Kandidiasis sistemik terjadi ketika Candida memasuki aliran ragi, dan pseudohifa. Thrush dtjrmpai pada kebanyakandarah dan pertahanan pejamu fagositik tidak mampu me- penderita AIDS. Faktor risiko 1ain, meliputi terapi kortikos- teroid atau antibiotik, kadar glukosa yang tinggi, sertanahan pertumbuhan dan penyebaran ragi. Dari sirkulasi, imunodefisiensi sel. Serangan ragi ke mukosa vagina me-Candida dapat menyerang ginjal, melekat ke katup jantung nyebabkan vulvovaginitis yang ditandai dengan iritasi, gata1,prostetik, atau menghasilkan infeksi kandida hampir dimanapun (seperti artritis, meningitis, endoft almitis). Histologisetempat lesi kutan atau mukokutan ditandai oleh reaksiperadangan yang beragam, mulai dari abses piogenik hinggagranuloma kronis. Lesl-lesi ini mengandung sel ragi bertunas

676 Bagian Lima * Mikologidan duh vagina. Keadaan ini sering kali didahului oleh GAMBAR 45-22 Kandidiasis. Ragi dan pseudohifa di dalamberbagai faktor, seperti diabetes, kehamilan, atau obat-obat jaringan, diwarnai oleh asam periodat- Schiff. 1.000x.antibakteri yang mengubah flora mikroba, keasaman B. Pemeriksaan mikroskopissetempat, atau sekresi. Bentuk kandidiasis kutaneus yang Biopsi jaringan, cairan spinal yang disentrifugasi, dan spesimen lain dapat diperiksa dalam apusan yang dipulaslain meliputi invasi kulit. Penyakit ini muncul ketika kulit Gram atau sediaan histopatologis untuk melihat adanya pseudohifa dan sel tunas (Gambar 45-22). Kerokan kuiit ataudilemahkan oleh trauma, luka bakar, atau maserasi. infeksi kuku pertama-tama ditempatkan di dalam tetesan kaliumintertriginosa terjadi di bagian-bagian tubuh yang hangat dan hidroksida (KOH) l0% dan putih calcofluor.lembap, seperti ketiak, lipat paha, dan lipatan antar-gluteus C. Biakanatau inframamaria; infeksi ini paling sering dijumpai padaorang gemuk dan diabetik. Area yang terinfeksi menjadi Semua spesimen dibiakkan pada medium jamur atau bak-berwarna merah dan lembap, serta dapat timbul vesikei. teriologis pada suhu ruang atau pada suhu 37\"C. Koloni ragi kemudian diperiksa untuk mencari keberadaan pseudohifa.Daerah di antara jari ikut terkena setelah terendam lama dan C. albicans dikenali melalui pembentukan tabung tunas atauberulang di dalam air; ini paling banyak dijumpai pada ibu klamidospora. Isolat Candida lain ditentukan spesiesnyarumah tangga, bartender, koki, dan petugas sayuran serta dengan serangkaian reaksi biokimiawi. penafsiran kuitur positif bervariasi sesuai spesimennya. Kultur positif yangikan. Invasi kandida di kuku dan sekitar lempeng kuku diambil dari lokasi di tubuh yang normalnya steril adalah signifikan. Makna diagnostik kultur urine kuantitatif ter-menyebabkan onikomikosis, suatu pembengkakan lipat kuku gantung pada integritas spesimen dan populasi ragi. Kateterberwarna kemerahan dan nyeri yang menyerupai paronikia Foley yang terkontaminasi dapat membuat hasil kultur urinepiogenik, yang nantinya akan menghancurkan kuku ter- \"positif semu'l Kultur darah positif mencerminkan kandidiasis sistemik atau kandidemia transien akibat jalur intravena yangsebut. terkontaminasi. Kultur sputum tidak bermakna karena Candida sp. merupakan bagian dari flora oral. Kuitur lesi kulitB. Kandidiasis sistemik dapat menegakkan diagnosis.Kandidemia dapat disebabkan oleh kateter dalam tubuh,pembedahan, penyalahgunaan obat intravena, aspirasi, ataucedera terhadap kuiit atau saluran cerna. Pada kebanyakanpasien dengan pertahanan tubuhyang normal, ragi dieliminasisehingga kandidemia berlangsung sementara. Akan tetapi,penderita dengan gangguan pertahanan fagositik alami dapatmengalami lesi tersembunyi di manapun, khususnya di ginjal,kulit (lesi makulonodular), mata, jantung, dan meninges.Kandidiasis sistemik paling sering dikaitkan dengan pem-berian kortikosteroid atau agen imunosupresan lain secarakronls; dengan penyaklt hematologis seperti Ieukemia,limfoma, dan anemia aplastik; atau dengan penyakitgranulomatosa kronis. Endokarditis kandida sering kaliberkaitan dengan penumpukan dan pertumbuhan ragi sertapseudohifa pada katup jantung prostetik atau vegetasi. Infeksiginjal biasanya merupakan manifestasi sistemik, sementarainfeksi saluran kemih sering kali berkaitan dengan kateterFoley, diabetes, kehamilan, dan antibiotik antibakteri.C. Kandidiasis mukokutan kronisKebanyakan bentuk penyakit langka ini mempunyai onset diawal masa kanak-kanak, berkaitan dengan imunodefisiensisel dan endokrinopati, serta menyebabkan infeksi superfisialkronik yang mengubah bentuk kulit atau mukosa.Uji Laboratorium DiagnostikA. SpesimenSpesimen meliputi apus dan kerokan lesi superfisial, darah,cairan spinal, biopsi jaringan, urine, eksudat, dan materi darikateter intravena yang dilepas.

Bab 45 * Mikologi Medis 677D. Serologi KRIPTOKOKOSISUmumnya, uji serologis yang saat ini tersedia memiliki Cryptococcus neoformans dan C. gattii merupakan ragiketerbatasan spesifisitas atau sensitivitas. Antibodi serum danimunitas yang diperantarai sel dijumpai pada kebanyakan basidiomisetes yang memiliki kapsul polisakarida yang besar.orang sebagai hasil dari pajanan seumur hidup terhadap C. neoformans dijumpai di seluruh dunia di alam dan dapatkandida. Pada kandidiasis sistemik, titer antibodi terhadap dengan cepat diisolasi dari feses merpati yang kerrng. C. gattiiberbagai antigen kandida dapat saja meningkat, tetapi tidakada kriteria yang jelas untuk menegakkan diagnosis secara Iebih jarang dijumpai dan biasanya berkaitan denganserologi. Deteksi manan dinding sel yang ada di dalam pepohonan di areatropis. Kedua spesies tersebutmenyebabkansirkulasi dengan menggunakan uji aglutinasi lateks atau kriptokokosis yang terjadi setelah inhalasi sel ragi yangimunoassay enzim, jauh lebih spesifik, tetapi pemeriksaan initidak terlalu sensitif karena banyak pasien yang hanya mengering atau kemungkinan basidiospora yang berukuranmenunjukkan hasil positif dalam waktu singkat atau karena lebih kecil. Dari paru, ragi neurotropis ini biasanya berpindahmereka bahkan tidak memperlihatkan titer antigen yang ke sistem saraf pusat, menyebabkan meningoensefalitis. Akancukup bermakna dan dapat terdeteksi hingga tahap lanjut tetapi, ragi ini juga mampu menyerang banyak organ lainpenyakit. Satu uji serologis baru yang menjanjikan guna (kulit, mata, prostat). C. neoformans dijumpai pada pasien imunokompeten tetapi lebih sering pada penderita HIV/memeriksa p-glukan dalam sirkulasi yang ditemukan dalam AIDS, keganasan hematogen, dan keadaan imunosupresif lain. Kriptokokosis akibat C. gattii lebih jarang terjadi dandinding sel berbagai spesies jamur, saat ini sedang dalam biasanya berkaitan dengan pejamu yang tampaknya normal.penelitian. Morfologi & ldentifi kasilmunitas Di dalam kttllrr, Cryptococcus sp. menghasilkan koloniDasar resistensi terhadap kandidiasis rumit dan belum mukoid keputihan dalam 2-3 hari. Secara mikroskopis, daiamsepenuhnya dimengerti. Respons imun yang diperantarai sel, bahan kultur atau klinis, sel ragi yang bulat dan bertunaskhususnya sel CD4, penting dalam mengendalikan kandidi- (diameter 5-10 pm) dikelilingi oleh kapsul tebal yang tidakasis mukokutaneus, dan neutrolil kemungkinan berperan terwarnai (Gambar 45-23). Semua spesies Cryptococcus,penting dalam menimbulkan resistensi terhadap kandidiasis termasuk beberapa spesies nonpatogen, terbungkus di dalam kapsul dan mengandung urease. Akan tetapi, C. neoformanssistemik. dan C. gattii berbeda dengan spesies nonpatogen karena lefapr mampu tumbuh di suhu 37\" C dan menghasilkan lakase, suatuKandidiasis selaput lendir mulut dan bentuk kandidiasis fenol oksidase yang mengkatalisasi pembentukan melanirimukokutan lain biasanya ditangani dengan nistatin topikal dari substrat fenol yang sesuai (contoh, katekolamin). Baikatau ketokonazol atau flukonazol orai. Kandidiasis sistemik kapsul dan lakase merupakan faktor virulensi yang sudahditerapi dengan amfoterisin B, sesekali ditambah dengan flusitosin, flukonazol, atau caspofungin oral. Penyembuhan menjadi ciri yang jelas. Isolat klinis dikenali dengan ter-lesi kulit dipercepat dengan menghilangkan faktor pendukung dapatnya produksi lakase atau pola spesifik asimilasi karbo- seperti keiembapan berlebih atau obat antibakteri. Kandidiasis mukokutan kronis menunjukkan respons yang baik terhadap hidrat. Antiserum yang diadsorpsi memiliki lima serotipe yang berbeda (A-D dan AD);galur-galur C. neoformans dapatketokonazoi oral dan azol yang lain, tetapi penderitanya memiliki serotipe A, D, atau AD, dan isolat C. gattii dapat memiliki defek imun sel genetik sehingga sering memerlukan mengandung serotipe B atau C. Selain serotipe kapsulnya, kedua spesies tersebut berbeda dalam hal genotipe, ekologi, terapi seumur hidup. beberapa reaksibiokimiawi, dan manifestasi klinis. Reproduksi Diagnosis dini kandidiasis sistemik sering kali sulit seksual dapat terlihat di laboratorium, dan perkawinan yang sukses akan menghasilkan misellum dan basidiospora; teleo- ditegakkan-tanda-tanda klinisnya tidak definitii dan kultur sering kali negatif. Lebih lanjut, belum ada regimen profilaksis morf kedua varietas yang berkaitan adalah Filobasidiella yang tetap untuk pasien berisiko, meski terapi azol atau amfoterisin B dosis rendah untuk waktu singkat sering kali neoformans var neoformans (serotipe A dan D) serta diberikan bagi pasien dengan kelemahan atau demam yang luluh imun dan tidak berespons terhadap terapi antibakteri Filobasidiella neoformansvar bacillispora (serotipe B dan C). (lihat bawah). Struktur Antigen Epidemiologi & Pengendalian Berbagai polisakarida di dalam kapsul, apapun serotipenya, Tindakan pencegahan yang paling penting adalah menghin- memiliki struktur yang serupa: Polimer panjang takbercabang dari terganggunya keseimbangan normal flora mikroba dan yang tersusun atas satu tulang punggung o\"-L,3-linked pertahanan pejamu yang utuh. Kandidiasis tidak menular, polymannose dengan cabang-cabang monomer xiiosa dan karena hampir semua orang normalnya merupakan habitat asam glukuronat yang terhubung p. Sewaktu terjadi infeksi, organisme ini. polisakarida kapsular larut di dalam cairan spinal, serum, atau urine dan dapat terdeteksi dengan imunoassay enzim atau melalui aglutinasi partikel lateks yang diselimuti oleh

678 Bagian Lima * MikologiGAMBAR 45-23 Kriptokokosis. Kapsul Cryptococcus neoformans Uji Laboratorium Diagnostikterlihat jelas dalam spesimen bilas paru ini. Pewarnaan Giemsa. A. Spesimen, pemeriksaan mikroskopis, & 1.000x. kulturantibodi terhadap polisakarida tersebut. Dengan pengendalian Spesimen, meliputi cairan serebrospinal, jaringan, eksudat,yang tepat, pemeriksaan ini bersifat diagnostik untuk sputum, darah, kerokan kuiit, dan urine. Cairan spinalkriptokokosis. Antibodi pasien terhadap kapsul juga dapat disentrifugasi sebelum pemeriksaan mikroskopis dan pem-diukur, tetapi antibodi ini tidak digunakan dalam diagnosis. biakan. Pada pemeriksaan mikroskop langsung, spesimennya sering diperiksa setelah disiapkan dengan basah, baik secaraPatogenesis langsung maupun setelah dicampur dengan tinta India untuk memperjelas batas kapsul (Gambar 45-23).Infeksi diawaii dengan inhalasi sel ragi, yang di alam bersifatkering, terenkapsulasi minimal, dan mudah menjadi aerosol. Koloni terbentuk dalam beberapa hari di kebanyakanInfeksi paru primer dapat asimtomatis atau menyerupaiinfeksi pernapasan mirip influenza, dan sering kali sembuh medium pada suhu ruang atau suhu 37\" C. Medium yangspontan. Pada pasien luluh imun, ragi ini dapat memperbayak mengandung sikloheksimid menghambat Cryptococcusdiri dan menyebar ke bagian tubuh lain, tetapi paling sering sehingga tidak boleh digunakan. Kultur dapat diidentifikasi dengan adanya pertumbuhan di suhu 37\" C dan terdeteksinyake sistem saraf pusat, menyebabkan meningoensefaiitis urease. Selain itu, di atas substrat diphenolic yang tepat, fenolkriptokokus. Lokasi penyebaran lain yang umum meliputi oksidase (atau lakase) milik C. neoformans dan C. gattiikulit, adrenal, tulang, mata, dan kelenjar prostat. Reaksiperadangan biasanya minimal atau granulomatosa. menghasilkan melanin dalam dinding sel dan koloninya membentuk pigmen cokelat.Gambaran Klinis B. SerologiManifestasi klinis yang utama adalah meningitis kronis yang Pemeriksaan untuk mengetahui antigen kapsular dapatdapat menyerupai tumor otak, abses otak, penyakit degenerasisistem saraf pusat, atau meningitis mikobakteri atau jamur dikerjakan pada cairan serebrospinal dan serum. Uji aglutinasiyang lain. Tekanan cairan serebrospinal dan protein dapat lateks pada kaca objek untuk mencari antigen kriplokokusmeningkat dan hitung sel ikut naik, sementara glukosa tetap positif pada 90% penderita meningitis kriptokokus. Dengannormal atau rendah. Penderita mengeluh nyeri kepala, kaku terapi efektif, titer antigen menurun-kecuali penderita AIDS,leher, dan disorientasi. Selain itu, bisa terdapat lesi di kulit, yang sering kali tetap menunjukkan titer antigen tinggi untukparu, atau organ lain. waktu lama. Perjalanan penyakit meningitis kriptokokus dapat ber- Terapifluktuasi dalam waktu yang 1ama, tetapi semua kasus yang Terapi kombinasi amfoterisin B dan fluksitosin dianggaptidak diterapi pada akhirnya mematikan. Sekitar 5-B% pasien sebagai terapi standar untuk meningitis kriptokokui,AIDS menderita meningitis kriptokokus. Infeksi ini tidak meskipun manfaat penambahan fluksitosin tetap diper-ditularkan dari orang ke orang. debatkan. Amfoterisin B (dengan atau tanpa fluksitoiin) mampu menyembuhkan sebagian besar pasien. Karena pasien AIDS yang menderita kriptokokus hampir selalu akan mengalami relaps jika amfoterisin B dihentikan pemberian- nya, mereka perlu mendapat terapi supresifdengan flukonazol. Flukonazol sangat baik dalam penetrasi sistem saraf pusat. Pasien HIV/AIDS yang diobati dengan terapi antiretrovlrus yang sangat akt rf (highly activ e antiretroy iral therapy, HAART) menunjukkan angka kejadian kriptokokosis yang lebih rendah, dan prognosis kasusnya lebih baik. Akan tetapi, sekelompok pasien ini mengalami sindrom peradangan rekonstitusi imun yang mengeksaserbasi penyakitnya. Epidemiologi & Pengendalian Tinja burung (khususnya tinja merpati) menunjang per- tumbuhan C. neoformans dan berperan sebagai reservoir infeksi. Organisme ini tumbuh subur di dalam tinja merpati, tetapi burungnya sendiri tidak terinfeksi. Selain pasien AIDS atau keganasan hematologi, pasien yang diberi kortikosteroid sangat rentan menderita kriptokokosis.

Bab 45 * Mikologi Medis 679 Kebanyakan kasus kriptokokosis di seluruh dunia di- bronkopulmonal alergik yang secara klinis digambarkan sebagai asma, infiltrat paru rekuren, eosinofilia, dan hiper-sebabkan oleh C. neoformans (serotipe A, D, atau AD). Akan sensitivitas uji kulit tipe I (segera) dan tipe III (Arthus)tetapi, spesies C. gattii yang normalnya berada di daerah terhadap antigen Aspergillus. Banyak pasien menghasilkantropis, telah muncul di daerah Pasifik Barat Laut; dari tempat sputum yang mengan dung Aspergillus dan presipitin serum. Pasien ini sulit bernapas dan dapat mengalami pembentukanini, spesies C. gattii telah diisolasi dari beberapa spesies jaringan parut permanen di paru. Pejamu normal yangpepohonan, tanah, dan air setempat. Sejaktahun 2000, kasuspada manusia dan hewan telah meluas dari Pulau Vancouver terpajan konidia dalam jumlah banyak dapat menderita alveolitis alergik ekstrinsik.hingga ke daratan British Columbia, Washington, dan B. Aspergiloma & kolonisasi ekstrapulmonalOregon. Aspergiloma terjadi ketika konidia yang terinhalasi masuk keASPERGILOSIS dalam kavitas yang sudah ada, lalu tumbuh, dan menghasilkan banyak hifa di dalam rongga paru yang abnormal. Pasien yangAspergilosis adalah satu spektrum penyakit yang disebabkan penyakit sebelumnya membentuk kavitas (misalnya, tuber-oleh sejumlah spesies Aspergillus. Aspergillus sp. merupakan kulosis, sarkoidosis, emfisema) berisiko mengalami hal ini.saproba yang terdapat di mana-mana di alam sehingga kasus Beberapa pasien asimtomatis; yang lainnya menderita batuk,aspergilosis terjadi di seluruh dunia. A. fumigafus merupakan dispnea, penurunan berat badan, kelelahan, dan hemoptisis.patogen pada manusia yang paling sering ditemukan, tetapi Kasus aspergiloma jarang menjadi invasif. Infeksi noninvasifbanyak jamur lain, termasuk A. Jlavus, A, niger, A. terreus, dan setempat (kolonisasi) oleh Aspergilh.rs sp. dapat menyerangA. lentulus juga mampu menyebabkan penyakit. Kapang ini sinus hidung, saluran telinga, kornea, atau kuku.menghasilkan banyak konidia kecil yang mudah menjadiaerosol. Setelah konidia ini terinhalasi, individu atopik sering C. Aspergilosis invasifmengalami reaksi alergi berat terhadap antigen konidia. Padapasien luluh imun-khususnya penderita leukemia, pasien Pasca-inhalasi dan germinasi konidia, timbul penyakit invasif berupa proses pneumonia akut dengan atau tanpa penyebaran.transplan sel punca, dan individu yang menggunakan Pasien yang berisiko mengalami hal ini adalah mereka yangkortikosteroid-konidia mampu bergerminasi dan meng- menderita leukemia limfositik atau mielogenosa dan limfoma, penerima transplan sel punca, dan terutama penderita yanghasilkan hifa yang menyerang paru dan jaringan lain. menggunakan kortikosteroid. Risikonya jauh lebih besar pada pasien yang menerima transplan sel punca hematopoietikMorfologi & ldentifi kasi alogenik (bukannya autologus). Selain itu, pasien AIDSAspergillus sp. tumbuh cepat, menghasilkan hifa aerial yang dperendgiasnpohsiitsuinmgesnedleCritDa4\"a<s5p0ergseilol sCisD4inlmvmas3if.mGemejapluannyyaa,i meliputi demam, batuk, dispnea, dan hemoptisis. Hifamemperlihatkan ciri khas struktur konidia: konidiofora menyeranglumen dan dinding pembuluh darah, menyebabkanpanjang dengan vesikel di terminal, tempat fi alid menghasilkanrantai-rantai basipetal konidia (Gambar 45-6). Spesies ini trombosis, infark, dan nekrosis. Dari paru, penyakit inidiidentifikasi menurut perbedaan morfologi dalam struktur-struktur tersebut, termasuk ukuran, bentuk, tekstur, dan menyebar ke saluran cerna, ginjal, hati, otak, atau organ lain,warna konidia. memunculkan abses dan lesi nekrotik. Tanpa terapi cepat, prognosis penderita aspergilosis invasif buruk. Pasien denganPatogenesis penyakit dasar yang tidak terlalu mengganggu dapatDi dalam paru, makrofag alveolar mampu membungkus danmenghancurkan konidia. Akan tetapi, makrofag hewan yang mengalami aspergilosis paru nekrotikans kronis, tipe penyakitdiberi kortikosteroid atau pasien luluh imun telah berkurang yang lebih ringan.kemampuannya menahan inokulum. Di dalam paru, konidiamembengkak dan tumbuh hingga menghasilkan hifa yang Uji Laboratorium Diagnostik cenderung menyerang kavitas yang sudah ada sebelumnya (aspergiloma atau bola jamur) atau pembuluh darah. A. Spesimen, pemeriksaan mikroskopis, &Gambaran Klinis biakan Sputum, spesimen saluran napas yang lain, dan jaringanA. Bentuk alergi biopsi paru merupakan spesimen yang baik. Sampel darah Pada beberapa individu yang memiliki atopi, muncuinya jarang menunjukkan hasil positif. Pada pemeriksaan langsung antibodi IgE terhadap antigen permukaan kontdia Aspergillus terhadap sputum dengan KOH atau putih calcofluor atau mencetuskan reaksi asmatik segera pada pajanan berikutnya. dalam potongan histologis, hifa Aspergillus sp. berhialin, Pada orang 1ain, konidia akan berkembang dan hifanya berseptum, dan lebarnya seragam (sekitar 4 pm) dan ber- cabang secara dikotomi (Gambar 45-24). Aspergillus sp.berkolonisasi di cabang-cabang bronkus tanpa menyerang tumbuh dalam beberapa hari di kebanyakan medium padaparenkim paru. Fenomena ini khas pada aspergilosis

680 Bagian Lima i. Mikologi Terapi Aspergiloma diterapi dengan itrakonazol atau arrrtbterisin B serta pembedahan. Aspergilosis lnvasif memerlukan pem- berian segera sediaan alami atau lipid amtbterisin B atau vorikonazol, sering kali ditambah dengan imunoterapi sitokin (misal, faktor stimulasi koloni granulosit-makrofag atau interferon y). Galur A. terreus serta spesies lain yang resisten terhadap amfoterisin B, termasuk A. Jlavus dan A. lentulus, bermunculan di beberapa pusat terapi leukemia, dan triazol yang baru, yaitu posakonazol, lebih efektif untuk mengobati infeksi ini. Penyakit paru nekrotikans kronik yang tidak terlalu berat dapat ditangani dengan vorikonazol atau itrakonazol. Bentuk alergi dari aspergilosis diterapi dengan kortikosteroid atau disodium chromoglycate. Epidemiologi & Pengendalian Bagi orang yang berisiko terhadap penyakit alergi atau aspergilosis invasif, pajanan konidia Aspergillus sp. harus senantiasa dihindari. Kebanyakan unit transplan sumsum tulang memasang sistem pendingin udara dengan penyaring, memantau kontaminan udara di dalam kamar pasien, mengurangi jumlah kunjungan, dan menerapkan berbagai tindakan lain untuk mengisolasi pasien dan memperkecil risiko pajanan terhadap konidia Aspergillus dan kapang lain. Beberapa pasien yang berisiko menderita aspergilosis invaslf diberi amfoterisin B atau itrakonazol dosis rendah sebagai profilaksis.GAMBAR 45-24 Aspergilosis invaslf.A: Hifa Aspergillus fumigatus ffiuKgeffirKosr5yang bersepta, bercabang dan seragam (lebar sekitar 4 Um) didalam jaringan paru yang diwarnai dengan perak methenamine Mukormikosis (zlgomikosis) adalah mikosis oportunistik yang disebabkan oleh sejumlah kapang yang dikelompokkanGomori. 400x. B: Sediaan serupa dengan pewarna Grocott. ke dalam ordo Mucorales dari filum Zygomycota. lamur ini merupakan saproba termotoleran r.ang dijumpai di mana-1.000x. mana. Patogen utama dalam kelompok jamur ini adalahsuhu ruang. Spesies dikenali menurut morfologi strukturkonidianya (Gambar 45-6). spesies genus Rhizopus (Gambar 45-2), Rhizomucor, Absidia, Cunninghamel/a (Gambar 45-3), Mucor, dan yang 1ain. AkanB. Serologi tetapi, agen yang paling banyak dijumpai adalah RhizopusUji ID untuk memeriksa presipitin terhadap A. fumigatus oryzae. Berbagai keadaan yang membuat pasien berisiko, antara lain asidosis-terutama yang berkaitan dengan diabetesmenunjukkan hasil positif pada lebih dari B07o penderita melitus-leukemia, limfoma, terapi kortikosteroid, luka bakaraspergiloma atau bentuk alergik aspergilosis, tetapi uji berat, imunodefisiensi, dan penyakit lain yang menimbulkan kelemahan, serta dialisis menggunakan kelator besi defe-antibodi tidak berguna dalam menegakkan diagnosis roxamine.aspergilosis invasif. Akan tetapi, uji serologis terhadap Bentuk klinisnya yang utama adalah mukormikosisgalaktomanan dinding sel dalam sirkulasi bersifat diagnosis. rinoserebral yang berasal dari germinasi sporangiospora di dalam saluran hidung dan invasi hifa ke dalam pembuluh darah, menyebabkan trombosis, infark, dan nekrosis. Penyakit ini dapat berkembang cepat disertai invasi sinus, mata, tulang kranial, dan otak. Pembuluh darah dan sarafjuga rusak, dan pasien menderita edema pada daerah wajah yang terkena, eksudat hidung yang berdarah, dan selulitis orbita. Mukor- mikosis toraks timbul setelah inhalasi sporangiospora disertai invasi parenkim dan vaskulatur paru. Di kedua lokasi tersebut, nekrosis iskemik menyebabkan kehancuran jaringan yang

Bab 45 * \likoloei \ledis 681masif. Proses ini terkait dengan kontaminasi penutup luka PNEUMONIA P N EU MOCYSTISdan keadaan lain, tetapi lebih jarang. Pneumocystis jiroveci menyebabkan pneumonia pada pasien Pemeriksaan langsung atau kultur duh hidung, jaringan' lu1uh imun; penyebaran jarang terjadi. Sampai baru-baru ini, P. jirowci dianggap sebagai protozoa, tetapi penelitian biologlatau sputum akan mengungkap adanya hifa yang lebar ( 1 0- 1 5 molekular membuktikan bahwaP. jirotteci ada\ah suatu jamur;rm) dengan ketebalan yang tidak rata, percabangan yangtidak teratur, dan septa yang jarang-jarang (Gambar 45'25). yang berhubungan erat dengan ascomycetes. Pneumocystis sp. terdapat di dalam paru berbagai hewan (tikus, mencit, anjing.lamur ini cepat tumbuh pada medium laboratorium, kucing, musang, kelinci), tetapi jarang menyebabkan penyakit kecuali pejamunya iuluh imun. P. jiroveci adalah spesies padamenghasilkan koloni berkapas yang banyak jumlahnya. manusia, dan P. carinii yang lebih familier hanya dijumpaiIdentifikasi berdasarkan struktur sporanya. Terapi terdiri dari pada tikus. Sampai epidemi AIDS, penyakit yang timbul padadebrideman bedah yang agresif, pemberian amfoterisin B manusia hanya terbatas pada pneumonitis sel plasmadengan cepat, dan pengendalian penyakit dasar. Ada banyak interstisial di bayi malnutrisi dan pasien luluh imun (terapipasien yang mampu bertahan hidup, tetapi terdapat dampakresidual seperti paralisis wajah parsial atau kehilangan satu kortikosteroid, terapi antineoplasma, dan penerimatransplan).mata. Sebelum munculnya regimen kemoprofilaksis yang efektif, penyakit ini merupakan penyebab utama kematian di antara GAMBAR 45-25 Mukormikosis (zigomikosis) A: Hifa Rhizopus pasien AIDS. Kemoprofilaksis menyebabkan penurunan oryzaeyang berseptajarang dan lebar menyerupai pita, (lebar 10- insidens pneumonia secara dramatis, tetapi angka infeksi di 15 Um)didalam jaringan paru. H&E400x. B: Spesimen histopatologi organ lain meningkat, terutama di limpa, kelenjar getah yang serupa, diwarnai dengan perak methenamine Gomori. 1.000x. bening, dan sumsum tulang. P. jiroveci memiliki bentuk morfologi yang berbeda: trofozoit berdinding tipis dan kista yang berdinding tebal, berbentuk sferis hingga eliptis (4-6 pm), dan mengandung empat hingga delapan nukleus. Kista dapat diwarnai dengan pewarna perak, biru toluidine, dan putih calcofluor. Dalam sebagian besar spesimen klinis, trofozoit dan kista dijumpai dalam gumpalan erat yang kemungkinan mencerminkan cara pertumbuhan di dalam pejamu. P. jiroveci memiliki gliko- protein permukaan yang dapat dideteksi di dalam serum individu normal atau sedang sakit akut. P. jirotteci merupakan patogen ekstrasel. Pertumbuhannya di dalam paru terbatas di lapisan surfaktan, di atas epitel alveolar. Pada pasien bukan AIDS, infiltrasi sel plasma ke dalam rongga alveolar menyebabkan pneumonitis se1 plasma interstrsial. Sel plasma tidak dijumpai pada pneumonia Pneumocystis yang terkait dengan AIDS. Hambatan pada permukaan tempat terjadinya pertukaran oksigen menye- babkan sianosis. Untuk menetapkan diagnosis pneumonia Pneumocystis, spesimen bilas bronkoalveolar, jaringan biopsi paru, atau sputum yang dipicu keluar diwarnai dan diperiksa untuk mencari keberadaan kista atau trofozoit. Pewarna yang cocok antara lain Giemsa, biru toluidine, perak methenamine, dan putih calcofluor. Antibodi monoklonal yang spesifik tersedia guna pemeriksaan fluoresens langsung terhadap spesimen. Pneumocystis tidak dapat dibiakkan. Meski tidak bermanfaat secara klinis, uji serologis digunakan untuk menetapkan prevalensi infeksi. Jika tidak terdapat imunosupresi pada pasien, P. jirot,eci tidak menyebabkan penyakit. Bukti serologis menunjukkan bahwa kebanyakan orang terinfeksi di masa kanak-kanak awal, dan organisme ini tersebar di seluruh dunia. Imunitas yang diperantarai sel kemungkinan sangat berperan terhadap resistensi terhadap penyakit ini, karena pasien AIDS sering kali memiliki titer antibodi yang signifikan, dan pneumonia

682 Bagianlima * MikologiPneumocystis biasanya tidak terlihat sampai hitung limfosit oportunistik dalam tubuh pasien ini. Berbagai infeksi sistemikCD4 turun di bawah 400/prl. yang mematikan disebabkan oleh spesies dari Fusarium, Paecilomyces, Bipolaris, Curyularia, Alternaria, dan banyak Kasus akut pneumonia Pneumocystis ditangani dengan lainnya. Beberapa patogen oportunistik terbatas letaktrimetoprim-sulfamethoksazol atat pentamidine isethionate.Profilaksis dapat dicapai dengan TMP-SMZ harian atau geografisnya. Contoh, penderita AIDS di Asia terjangkitpentamidine aerosol. Tersedia juga obat-obat lain. infeksi sistemik Penicillium marnefei yang merupakan Tidak pernah terbukti ada reservoir alami unttkP. jiroveci, patogen dimorfik yang endemis di area tersebut. Faktordan agen ini mungkin merupakan anggota obligat flora kontributor yang lain adalah meningkatnya penggunaannormal. Orang yang berisiko diberi kemoprofiiaksis. Cara antibiotik antijamur yang menyebabkan seleksi galur daninfeksinya tidak jelas, dan penularan melalui aerosol mungkin spesies jamur yang resisten.pula terjadi. PROFILAKSIS ANTI'AMURPENISILIOSIS Mikosis oportunistik meningkat jumlahnya di antara pasienDari berbagai spesies Penlclllium yang banyak ditemukan di luluh imun, terutama pada penderita diskrasia hematologislingkungan, hanya ada satu spesies yang dimorfik, yaitu (contoh, leukemia), penerima sel punca hematopoietik, danPenicillium marnefei; dan spesies ini muncul sebagai patogen pasien transplan organ padat, serta pasien lain yang mendapatoportunis yang endemis. P. marnefei ditemukan di berbagai obat sitotoksik dan imunosupresif (misa1, kortikosteroid).daerah Asia Tenggara, termasuk Cina Tenggara, Thailand,Vietnam, Indonesia, Hong Kong, Taiwan, dan negara bagian Contoh, insidens mikosis sistemik di antara penderitaManipur dl India. Di dalam area endemis ini, P. marnffii leukemia limfositik atau mielogenus akut adalah sebesar 5-20o/o, dan di antara pasien transplan sel punca alogenik,telah berhasil diisolasi dari tanah dan terutama tanah yang 5-l0o/o. Banyak pasien berisiko tinggi ini mengalamiberkaitan dengan tikus bambu beserta habitatnya. Di suhu penekanan pertahanan tubuh alami, seperti penurunansekitar, bentuk kapangnya tumbuh dengan cepat dan mem- jumlah daniatau fungsi neutrofil dan monosit dalam sirkulasi.bentuk koloni hijau-kuning dengan pigmen kemerahan yang Selain itu, penderita AIDS sangat rentan terhadap berbagai macam mikosis sistemik ketika hitung sel CD4 mereka turundifus. Hifa yang bercabang dan bersepta menghasilkan di bawah 200 sei per mililiter kubik.konidiofor aerial yang mengandung fialid dan rantai basipetal Sejumlah patogen oportunistik yang invasif, meliputikonidia, serupa dengan struktur dalam Gambar 45-4. Di spesies Candida, Cryptococcus, Saccharomyces, dan ragidalam jaringan, bentukhifanya berubah menjadi sel uniselular lainnya; Aspergillus dankapang askomisetes yang lain, sepertisepertiragi (sekitar 2x 6 pm) yangterbagi melaluipembelahan. Fusarium, Paecilomyces, dan Scopulariopsls; kapang dema-Risiko infeksi utama adalah imunodefisiensi akibat HIV/ tiaseus (misal, spesies Bipolaris, Phialophora, Cladosporium),AIDS, tuberkulosis, terapi kortikosteroid, atau penyakit dan zigomisetes (Rhizopus). Karena diagnosis definitiflimfoproliferatif. Manifestasi klinisnya mencakup fungemia, biasanya sulit ditegakkan di awal perjalanan penyakit, banyaklesi kulit, dan keterlibatan sistemik pada beberapa organ, pasien berisiko tinggi diterapi secara empiris atau profilaksisterutama sistem retikuloendoteiial. Tanda dan gejala dini dengan obat antijamur. Akan tetapi, tidak ada konsensustidak spesifik dan mencakup batuk, demam, kelelahan, berat universal mengenai kriteria pemberian antijamur profilaksisbadan menurun, serta iimfadenopati. Akan tetapi, 70% pasien, atau kemoterapi serta regimen spesifik. Kebanyakan rumahdengan atau tanpa AIDS, menderita papula kutaneus atau sakit asuhan tersier cenderung mengembangkan protokolsubkutaneus, pustula atau ruam yang sering kali berada di sendiri perihal pemberian kemoterapi antijamur profilaksis pada pasien yang berisiko tinggi menderita mikosis invasif.wajah. Dari spesimen kulit, darah, atau biopsi jaringan, Kebanyakan rumah sakit akan memberi flukonazol oral; yang lainnya meresepkan amfoterisin B dosis rendah untuk waktudiagnosis dapat ditegakkan dengan pencarian mikroskopis singkat. Beberapa kriteria pemberian antijamur profilaksisadanya sel mirip ragi dan kultur yang positif. Terapi biasanya pada pasien dengan penyakit atau kondisi dasar berisikomemerlukan pemberian khusus berupa amfoterisin B diikuti tinggi adalah adanya demam persisten yang tidak responsifdengan itrakonazol. Tanpa terapi, mortalitas melebihi 9070. terhadap antibiotik antibakteri, neutropenia yang berlangsung lebih dari 7 hari, munculnya infiltrat pulmonal yang baru danMIKOSIS OPORTUNISTIK YANG IAIN tidak dapat dijelaskan pada radiograf, atau kegagalan organ progresif yang tidak dapat dijelaskan.Pasien dengan gangguan pertahanan tubuh rentan terinfeksi HIPERSENSITIVITAS TERHADAP JAMURribuan kapang saprobik yang terdapat di alam dan meng- Seumur hidup, saluran napas terpajan konidia dan sporahasilkan spora yang terbawa oleh udara. Mikosis oportunistik berbagai jamur saprofit yang terbawa udara. Partikel ini seringseperti demikian lebih jarang dijumpai daripada kandidiasis,aspergilosis, dan mukormikosis karena jamur lebih tidakpatogenik. Perkembangan dalam ilmu kedokteran me-ningkatkan angka pasien yang mengalami gangguan berat;jamur yang normalnya bukan patogen menjadi patogen

r Bab 45 {. Mikologi Medis 683kali memiliki antigen permukaan yang Poten dan mampu kembangkan beberapa obat baruyang menjanjikan, sementaramerangsang serta mengeiuarkan reaksi alergi yang kuat. obat lainnya sedang dievaluasi dalam uji klinis. Sulit me-Respons hipersensitivitas ini tidak memerlukan adanya nemukan target terapi pada jamur yang betul-betul tepatpertumbuhan atau bahkan viabilitas jamur yang memicunya' karena jamur, seperti manusia, merupakan eukariot. Banyakmeski dalam beberapa kasus (aspergilosis bronkopulmonal proses seluler dan molekular yang sama, dan sering kali adaalergis), baik infeksi maupun alergi dapat terjadi bersamaan. homologi yang luas di antara gen dan proteinnya.Bergantung lokasi penumpukan alergen, pasien dapat meng- Kelompok obat yang saat ini tersedia, meiiputi polienaalami rinitis, asma bronkiai, alveolitis, atau pneumonitisgeneralisata. Orang yang atopik lebih rentan menderita (amfoterisin B dan nistatin) yang berikatan dengan ergosterolkeadaan ini. Diagnosis dan rentang reaksi hipersensitivitas di dalam membran sel; flusitosin, suatu analog pirimidin; azolseorang pasien dapat ditentukan melalui uji kulit dengan dan penghambat sintesis ergosterol yang lain, seperti alilamin;ekstrak jamur. Tata laksananya mencakup penghindaran echinocandin yang menghambat sintesis p-glukan dinding sel; dan griseofulvin yang mengganggu perakitan mikrotubuius.terhadap alergen yang menyerang, terapi kortikosteroid, atau Saat ini, obat yang masih dalam penelitian adalah penghambatupaya melakukan desensitisasi pada pasien. sintesis dinding sel, seperti nikkomycin dan pradimicin, serta sordarin yang menghambar faktor elongasi 2. Pajanan udara dalam ruangan terhadap sejumlah besarspora jamur menyebabkan dikenalinya suatu kondisi yang Beberapa tahun terakhir, jumlah obat antijamur telahdinamakan \"sick building syndrome\", akibat kelembapan meningkat, dan senyawa tambahan saat ini sedang menjalani evaluasi uji klinis. Tabel 45-5 menyajikan daftar singkat obatdalam materi konstruksi, seperti ka1'u dan papan, me- yang tersedia. Banyak kemoterapi yang lebih baru merupakanmungkinkan kontaminasi kapang yang tumbuh subur. variasi golongan azol obat fungistatik, seperti obat-obat triazol, yaitu vorikonazol dan posakonazol. Obat-obat iniProduksi dan kontaminasi udara dalam ruangan oleh sejumlah beserta senyawa yang lebih baru dirancang untuk me-besar konidia menyebabkan kasus alergi sistemik atau reaksi ningkatkan efektivitas antijamur dan farmakokinetik, sertatoksik yang menimbulkan kelemahan. Infestasi kapang sering mengurangi efek samping yang tak diinginkan.kali terlalu banyak dan luas untuk dihilangkan dengan Amfoterisin Bfungisida atau filtrasi; bangunan-bangunan seperti ituakhirnya dihancurkan. Kapang yang merusak ini biasanya Deskripsi Antibiotik poliena yang utama adalah amfoterisin B, suatuaskomisetes noninfeksius seperti Stachybotrys, Cladosporium, metabolit streptomyces. Amfoterisin B merupakan obat yangFusarium, dan lainnya. paling efektif untuk mikosis sistemikberat. Obat ini memiliki spektrum yang luas, dan jarang timbul resistensi. MekanismeMIKOTOKSIH kerja poliena melibatkan pembentukan kompleks dengan ergosterol di membran sel jamur sehingga terjadi kerusakanBanyak jamur menghasilkan zat beracun yang dinamakan dan kebocoran membran. Amfoterisin B memiliki aflnitasmikotoksin; racun ini mampu menimbulkan intoksikasi dan yang lebih besar terhadap ergosterol daripada kolesterol, yaitukerusakan akut atau kronis. Mikotoksin merupakan metabolit sterol yang banyak dijumpai dalam membran sel mamalia.sekunder, dan efeknya tidak bergantung pada infeksi atauviabilitas jamur. Berbagai macam mikotoksin dihasilkan oleh Pengemasan amfoterisin B di dalam emulsi lipoidal danjamur (contoh, Amanita sp.), dan ingestinya memunculkanpenyakit terkait dosis yang dinamakan misetismus. Proses iiposom menunjukkan efektivitas yang hebat dan hasil yang pemasakan hanya berdampak sedikit terhadap potensi toksin- baik dalam penelitian klinis. Preparat tersebut saat ini tersedia toksin ini yang menyebabkan kerusakan berat atau mematikan dan dapat menggantikan sediaan konvensional. Sediaan lipid terhadap hati dan ginjal. Jamur lainnya menghasilkan senyawa lebih tidak toksik sehingga kadar amfoterisin B yang lebih mutagenik dankarsinogenikyang dapat saja sangatmematikan ti nggi dapat digunakan. bagi hewan percobaan. Salah satu yang paling poten adalah aflatoksin yang dihasilkan oleh Aspergillus Jlatus dan kapang yang terkait dengannya; racun ini banyak menjadi kontaminan dalam kacang-kacangan, jagung, biji-bijian, dan makanan lain.KEf$STgRAPi ANTIjAMUR Amfoterisin BAda sejumlah kecil antibiotik yang dapat digunakan untukmengobati infeksi mikotik, dan jumlahnya senantiasa ber-tambah. Kebanyakan memiliki setidaknya satu keterbatasan,seperti efek samping yang mengganggu, spektrum antijamuryang sempit, penetrasi yang buruk ke beberapa jaringan, danadanya seleksi jamur yang resisten. Saat ini sedang di-

684 Bagian Lima .i. MikologiTABEL 45-5 Perbandingan Obat Antijamur yang Umum Digunakan untuk Terapi Mikosis SistemikPoliena-mengikat Amfoterisin B Luas Kebanyakan mikosis Umum: nefrotoksisitas, Fungisidal; resistensi sangat ergosterol di jarang yang berat dan reaki infus akut, demam,membran sel invasif menggigil, anemia,jamur; modulasi gangguan elektrolit,imun banyak Iainnya B,Amfoterisin Luas lV Kebanyakan mikosis Nefrotokisitas yang Gangguan distribusi ke jaringan sediaan yang berat dan berkurang, efek samping lipid' invasif lain lebih sedikitAntirnetabolit- Flusitosin . p0 fiagiikapang Kandidiasis, GangguanGl (mual,munrah, Resistensi umum terjadt jika kriptokoko.is;. diubahrnenjagiq, r, . . ,dr iF,.ma:tla.seosa feohifomikosis danlatasdiareli digunakan sebagai r fluorourasil, neuropati, sumsum monptefapl rmengganggu tulang ,sintesis pirimidin : kadarnya tinggi di dalam LCSdan RNA dan urine, Kadar terapeutik obat dipantau secara tetaturAzolb- Ketokonazol PO, Terbatas Kandidiasis, Perubahan hormon; Penyerapan per oral buruk menghambat topikal dermatomikosis toksisitas hati, gangguan sintesis refrakter ergosterol; Itrakonazol PO, IV Gl, neuropati menyekat 14-o- demetilasi Luas Mikosis endemis, Ringan; gangguan Gl, Penyerapannya buruk, lanosterol yang Terbatas aspergilosis, toksisitas hati, neuropati, khususnya dengan kapsul. bergantung kandidiasis, sumsum tulang. sitokrom P450 kriptokokosis, Peringatan kotak hitam Penyerapannya lebih baik jika feohifomikosis akan adanya risiko diberikan dalam larutan, Flukonazol PO, lV toksisitas terhadap tetapi diare lebih sering Kandidiasis, jantung timbul. Kadarnya dalam kriptokokosis darah harus dipantau Cukup amanjika dibandingkan dengan Penyerapannya sangat baik; yang lain; digunakan secara luas sebagai terap: profilaksis gangguan cl, pusing, Iesi dan empiris;terjadi kulit, lainnya resistensi, umumnya Vorikonazol PO, lV Luas Aspergilosis, Rendah; efek visual yang dengan Condida globrata, kandidiasis, singkat pada *3070, Candida krusei Luas kapang yang toksisitas hati, gangguan Kadarnya dalam darah harus Iangka, mikosis Gl, ruam dipantau I?tbaio r endemis, TerbbtaS kriptokokosis, Tdbitas feohifomikosis Posakonazol PO Serupa dengan Cukup aman jika Penyerapannya beragam. vorikonazol, dibandingkan dengan Disetujui sebagai profi laksis ditambah yang lain, gangguan Gt, bagi beberapa pasien zigomisetes nyeri kepala, somnolen, kanker pusing, lelah, toksisitas hati Pigunakansebagaiterapi . €rRPiriS' 1Echjno<andin- {aspofungin i, IV hndidiasis invasif, i Aman; rninimal::gangguan Digugakan sebagai profi laksismengganggufintesisdindtng Micafungiliir, ;r;[{,; refrakter . Jafang;demam Kandidiasisesofagussei; menghambat1,3-B-D-glukan lsintgse IAnidulafunglqt fv,l Jarang Kahdidiasii invasifAmphoterisin B Colloidal Dispersion (ABcD; AmphocilrM atau AmphotecrM), Amphotericin B Lipid complex (ABLC;AbelcetrM), dan LiposomalAmphotericin B(L-AMB; AmbisomerM).b semuaazol dapatmenghambatisoenzimsitokromP450pejamu,dandapatjugamempunyai interaksiyangtidakdiinginkandenganbanyakobatlain.

Bab 45 .i. Mikologi Medis 685Mekanisme kerja FlusitosinAmfoterisin B diberikan per intravena sebagai misel dengan Deskripsisodium deoksikolat yang terlarut dalam larutan dekstrosa. Flusitosin (5-fluorocltosine) merupakan turunan sitosin terfluorinasi. Obat ini merupakan senyawa antijamur oralMeski terdistribusi luas dalam jaringan, obat ini kurang yang terutama digunakan bersama amfoterisin B untuk mengobati kriptokokosis atau kandidiasis. Obat ini jugamampu menembus cairan serebrospinal. Amfoterisin Bberikatan kuat dengan ergosterol dalam membran sel' efektif terhadap banyak infeksi jamur dematiaseosa' Flusitosin mampu menembus semua jaringan dengan baik, termasukInteraksi ini mengubah fluiditas membran dan mungkin cairan serebrospinal.memunculkan pori-pori di membran yang menjadi tempat Hkeluarnya ion dan molekul-molekul kecil. Tidak sepertikebanyakan antijamur lain, amfoterisin B mematikan jamur I(fungisid). Sel mamalia tidak memiliki ergosterol sehingga ilta.-N'- -orelatif resisten terhadap kerja obat ini. Amfoterisin B berikatanlemah dengan kolesterol di membran mamalia, dan interaksi ,^,_/*ini menjelaskan toksisitasnya. Pada kadar rendah, amfoterisin NH,B memiliki efek imunostimulasi. Flusitosinlndikasi Mekanisme kerjaAmfoterisin B memiliki spektrum luas dan menunjukkan Flusitosin ditranspor secara aktif ke dalam sel jamur olehefektivitas mengatasi sebagian besar mikosis sistemik utama, permease. Obat ini lalu dikonversi oleh enzim sitosintermasuk koksidioidomikosis, blastomikosis' histoplasmosis,sporotrikosis, kriptokokosis, aspergilosis, mukormikosis, dan deaminase pada jamur menjadi 5-fluorouracil dan tergabungkindidiasis. Respons terhadap amfoterisin B dipengaruhi ke dalam asam 5-fluorodeoksiuridilat monofosfat yangoleh dosis dan iaju pemberiannya, lokasi infeksi mikotik,status imun pasien, dan kerentanan bawaan patogen. bekerja mengganggu aktivitas timidilat sintetase dan sintesis DNA. Sel mamalia tidak memiliki sitosin deaminase sehinggaPenetrasinya buruk ke sendi dan sistem sarafpusat sehingga terlindung dari efek toksik fluorouracil. Sayangnya, mutanpada beberapa infeksi, direkomendasikan pemberian intra- yang resisten muncul dengan cepat sehingga kegunaan tekal atau intraartikular. Amfoterisin B digunakan bersama fl usitosin menj adi terbatas. flusitosin untuk mengobati kriptokokosis' Beberapa jamur' seperti Pseudallescheria boydii dan Aspergillus terreus, ttdak lndikasi berespons baik terhadap terapi amfoterisin B' Flusitosin terutama digunakan bersama dengan amfoterisin B Efek samping sebagai terapi kriptokokosis dan kandidiasis. In vitro, obat ini Semua pasien memiliki efek merugikan terhadap pemberian bekerja sinergis dengan amfoterisin B melawan organisme ini, dan uji klinis menunjukkan efek menguntungkan dari amfoterlsin B, meski efek ini sudah jauh berkurang pada kombinasi tersebut, khususnya pada meningitis kriptokokus. sediaan lipid baru. Reaksi akut yang biasanya muncul dengan Kombinasi ini juga terbukti menunda atau membatasi pemberian amfoterisin B intravena mencakup demam, menggigil, dispnea, dan hipotensi. Efek-efek ini biasanya timbulnya mutan yang resisten terhadap flusitosin' jika digunakan sendiri, flusitosin efektif terhadap kromoblasto- mampu dikurangi dengan pemberian hidrokortison atau mikosis dan infeksi jamur dematiaseosa lain. asetaminofen sebelumnya atau bersamaan' Toleransi terhadap Efek samping efek samping akut akan timbul selama terapi. Meski flusitosin sendiri mungkin kurang toksik bagi sel Efeksamping kronis biasanya timbul akibat nefrotoksisitas. mamalia sehingga relatif ditoleransi dengan baik, konversinya Azotemia hampir selalu muncul akibat terapi amfoterisin B menjadi fluorouracil memunculkan senyawa yang sangat toksik yang kemungkinan bertanggung jawab untuk berbagai sehingga kreatinin serta kadar ion dalam serum harus efek samping utama. Pemberian flusitosin dalam jangka waktu lama akan menyebabkan penekanan sumsum tulang, dipantau ketat. Hipokalemia, anemia, asidosis tubular ginjal, nyeri kepala, mual, dan muntah juga sering kali diamati kerontokan rambut, dan kelainan fungsi hati. Konversi terjadi. Meski beberapa nefrotoksisitas reversibel, dapat flusitosin menjadi fluorouracil oleh bakteri enterik dapat terjadi penurunan fungsi tubulus ginjal dan glomerulus secara permanen. Kerusakan ini dapat dikaitkan dengan dosis total menyebabkan kolitis. Penderita AIDS lebih rentan mengalami penekanan sumsum tulang akibat flusitosin sehingga kadar- amfoterisin B yang diberikan. Toksisitas jelas menurun nya dalam serum harus dipantau dengan ketat' dengan sediaan lipid amfoterisin B (seperti Abelcet, Amphotec, dan AmBisome).

686 Bagian Lima i. MikologiAzol Mekanisme kerjaDeskripsi Azol mengganggu sintesis ergosterol. Obat ini menyekat 14- q-demetilasi lanosterol yang bergantung sitokrom p450 yangImidazol antijamur (seperti ketoconazol) dan trrazol merupakan prekursor ergosterol di dalam jamur dan kolesterol(fluconazol, vorikonazol, dan itraconazol) merupakan obat- di dalam sei mamalia. Akan tetapi, sitokrom p450 iamur lebihobat oral yang digunakan untuk mengobati berbagai macam sensitif sekitar 100-1.000 kali terhadap azol dibandingkaninfeksi jamur sistemik dan setempat. (Lihat Gambar 45-26). dengan yang ada dalam sistem mamalia. Berbagai lzolIndikasi penggunaannya masih dievaluasi, tetapi obat ini dirancang untuk meningkatkan efektivitas, ketersediian, dansudah menggantikan amfoterisin B pada banyak mikosis yang farmakokinetik serta mengurangi efek sampingnya. Obat-tidak terlalu berat karena dapat diberikan per oral dan kurang obat ini bersifat fungistatik.toksik. Imidazol. yang lain-mikonazol dan klotrimazol-diberikan per topikal dan dibahas di bawah ini.:OF(>+{),_[-,]_ l\r-)lNlt lu H2C-C-O-CH7Klotrimazol Mikonazol Vorikonazol|lIN-N---N-2 i o)-rNL-.cHi'-,cH2-cHl-\"(:)'ii-<_>-L,l.-al\::\" \':_<a.i-o\ r.)-.', l--\ Itrakonazol o OH il I N-C-CH3 -c-cH2-N 1\--z=Nl Ketokonazol FlukonazolGAMBAR 45-26 Struktur azol antijamur. (Disalin ulang atas izin Katzung BG leditor]: Bas ic and Ctinical pharmacology,l .lth ed. McGraw-Hill,200e.)

Bab 45 * MikologiMedis 687lndikasi menyebabkan peningkatan uji fungsi hati yang asimtomatis serta kasus hepatitis (langka). Vorikonazol menyebabkanIndikasi penggunaan azol antijamur akan bertambah luas gangguan penglihatan yang reversibel pada sekitar 30%begitu hasil penelitian jangka-panjang-begitu pula denganberbagai azol baru-telah tersedia. Indikasi penggunaan azol pasien.antijamur yang telah disepakati disajikan di bawah ini. Karena azol antijamur berinteraksi dengan enzim P450 Ketokonazol bermanfaat sebagai terapi kandidiasis muko- yang juga penting dalam metabolisme obat, dapat terjadi beberapa interaksi obat yang penting. Konsentrasi azolkutan kronis, dermatofitosis, dan blastomikosis non- antijamur yang meningkat tampak ketika isoniazid, fenitoin, atau rifampin digunakan. Terapi azol antijamur juga dapatmeningeal, koksidioidomikosis, parakoksidioidomikosis, dan membuat kadar serum siklosporin, fenitoin, hipoglikemik oral, antikoaguian, digoxin dan kemungkinan banyak obathistoplasmosis. Dari beragam azol yang ada, flukonazol lain menjadi lebih tinggi dari yang diperkirakan. Pemantauan kedua obat di dalam serum perlu dikerjakan untuk mencapaimempunyai penetrasi terhadap sistem sarafpusat yang paling kadar terapeutik yang tepat.baik. Obat ini digunakan sebagai teraPi rumatan untuk Echinocandinmeningitis kriptokokus dan koksidioidomikosis. Kandidiasisorofaring pada penderita AIDS dan kandidemia pada pasien Echinocandin merupakan golongan baru agen antijamur yang mengganggu sintesis polisakarida p-glukan dinding selimunokompeten juga dapat diterapi dengan flukonazol.Itrakonazol saat ini merupakan agen pilihan utama untuk yang pervasif dengan menghambat 1,3-p-glukan sintase dan merusak integritas dinding sel. Echinocandin yang pertamahistoplasmosis dan blastomikosis serta pada beberapa kasus mendapat izin, yaitu caspofungin, efektif terhadap aspergilosis invasif dan kandidiasis sistemikyang disebabkan oleh berbagaikoksidioidomikosis, parakoksidioidomikosis, danaspergilosis.Obat ini juga terbukti efektif sebagai terapi kromomikosis dan Candida sp. (Gambar 45-278). Agen intravena ini secaraonikomikosis akibat dermatofit dan kapang lain. Vorikonazol, khusus diindikasikan untuk aspergilosis refrakter. Caspo-yang dapat diberikan per oral atau intravena, menunjukkanspektrum aktivitas yang luas terhadap banyak kapang dan fungin ditoleransi dengan baik.ragi, khususnya aspergilosis, fusariosis, pseudalescheriasis, Serupa dengan caspofungin, dua echinocandin yang barudan patogen sistemik lain yang lebih jarang dijumpai. Triazolyang terbaru adalah posakonazol (Gambar 45-27A), yang disetujui penggunaannya, yaitu micafungin dan anidula- fungin, juga menghambat sintesis p-glukan dan memilikimemiliki spektrum luas dan menunjukkan efektivitas spektrum aktivitas yang serupa terhadap spesies Candida danterhadap Candida sp. yang resisten terhadap flukonazol, Aspergillus, serta beberapa kapang lain. Micafungin (Gambar aspergilosls, mukormikosis, dan kapang invasif oportunistik 45-27C) dan anidulafungin baru-baru ini mendapat lisensilain. Obat ini juga ditoleransi dengan baik. untuk terapi kandidiasis esofagus dan profilaksis antijamurEfek samping pada pasien transplan sel punca hematopoietik. Keduanya Efek azol yang tidak diinginkan terutama terkait dengan tampaknya memiliki farmakokinetik dan stabilitas in vivo kemampuannya menghambat enzim sitokrom P450 mamalia. yang lebih baik daripada caspofungin. Penelitian klinis me- Ketokonazol merupakan yang paling toksik, dan dosis nunjukkan bahwa obat ini akan bermanfaat dalam terapi terapeutiknya dapat menghambat sintesis testosteron dan kortisol yang dapat memunculkan serangkaian efek reversibel kandidiasis mukosa dan sistemik, aspergilosis invasif refrakter, seperti ginekomastia, penurunan libido, impotensi, ketidak- dan dalam kombinasi bersama amfoterisin B atau beberapa teraturan menstruasi, dan terkadang insufisiensi adrenal. Flukonazol dan itrakonazol pada dosis terapeutik yang triazol yang lebih baru. dianjurkan tidak menyebabkan gangguan steroidogenesis mamalia yang signifikan. Semua azol antljamur dapatGAMBAR 45-27 Obalantijamuryang lebih baru. A: Posakonazol.

688 Bagian Lima * Mikologi'B H.N \_n- N H o - NH -\7 o \"Aa\ o o\,, NJ i^I ( \n oH N o---_rr--z^ oGAMBAR 45-27 obat antijamur yang lebih baru. B: caspofungin. c: Micafungin . (Lanjutan)

Bab 45 .f. Mikologi Medis 689GAMBAR 45-27 Obalantiiamuryang lebih baru' D:Terbinafin' (Laniutan)Griseofulvin TerbinafinGriseofulvin merupakan antibiotik oral yang berasal dari Terbinafin merupakan obat alilamin; obat ini menghambatsuatu spesies penicillium. Obat ini digunakan untuk meng-obati dermatofitosis dan harus diberikan dalam waktu lama. sintesis ergosterol dengan menghambat squalene epoxidaseGriseofulvin kurang begitu diserap dan terkonsentrasi dalamstratum korneum, tempat pertumbuhan hifa dihambat. Obat (Gambar 45-27D). Terbinafin diberikan per oral untukini tidak berdampak terhadap jamur lain. mengobati infeksi dermatofit. Obat ini terbukti cukup efektif Pascapemberian oral, griseofulvin disebar ke seiuruh untuk terapi infeksi kuku dan juga dermatofitosis lainnya.tubuh tetapi terakumulasi di dalam jaringan berkeratin' Di Efek sampingnya tidak sering dijumpai tetapi mencakupdalam jamur, griseofulvin berinteraksi dengan mikrotubulus gangguan saluran cerna, nyeri kepala, reaksi kulit, dandan mengganggu fungsi gelendong mitotik sehingga meng- hilangnya sensasi pengecap. Untuk terapi tinea unguiumhambat pertumbuhan. Hanya hifa yang tumbuh dengan aktif jangka panjang, terbina{in-seperti itrakonazol dan fluko-saja yang terganggu. Griseofulvin secara klinis bermanfaat nazol-dapat diberikan secara intermiten menggunakansebagai terapi infeksi dermatofit pada kulit, rambut, dan kuku'Terapi orai selama berminggu-minggu hingga berbulan- pulse treatment protocol.bulan biasanya perlu dikerjakan. Griseofuivin umumnyaditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling umum AGEN ANTIJAMUR TOPIKATdijumpai adalah nyeri kepala yang biasanya membaik tanpaperlu penghentian obat. Efek samping yang lebih jarang Nistatinmeliputi gangguan saluran cerna' mengantuk, dan hepato-toksisitas. Nistatin merupakan antibiotik poliena yang secara struktural terkait dengan amfoterlsin B dan menunjukkan cara kerja CI yang serupa. Obat ini dapat digunakan untuk mengobati Griseofulvin infeksi kandida setempat di mulut dan vagina. Nistatin juga dapat menekan kandidiasis esofagus subklinis dan per- tumbuhan kandlda yang berlebih dalam saluran cerna' Tidak terjadi penyerapan sistemik dan tidak ada efek samping lain. Akan tetapi, nistatin terlalu toksik untuk diberikan per parenteral. Klotrimazol, Mikonazol, &Azol Lain Beragam azol antijamur yang terlalu toksik untuk digunakan secara sistemik tersedia sebagai sediaan topikal. Klotrimazol dan mikonazoi terdapat dalam beberapa sediaan. Tersedia pula ekonazol, butakonazol, tiokonazol, dan terkonazol. Semua senyawa ini tampaknya memiliki efektivitas yang mirip. Azoi topikal memiliki rentang aktivitas yang luas. Tinea pedis, tinea korporis, tinea kruris, tinea versikolor, dan kandidiasis kutan berespons baik terhadap krem atau bubuk

690 Bagian Lima .i' Mikologiyang diberikan setempat. Kandidiasis vulvovagina dapat Seorang iaki-laki berusia 54 tahun menderita nyeri kepaladiobati dengan supositoria atau krem vagina. Klotrimazoljuga tersedia sebagai tablet isap untuk terapi kandidiasis yang perlahan memburuk, diikuti oleh kelemahanselaput lendir di mulut dan esofagus pada pasien imuno- progresif dan bertahap di lengan kanannya. pindaiankompeten. otak mengungkap adanyaiesi otak kiri. pada pembedahan, ditemukan abses yang dikelilingi oleh maieri granulo_Agen Antijamur Topikal yang Lain *ut9:u. Potongan jaringan dan kultur yang dilakukanTolnaftate dan naftifine merupakan agen antijamur topikal setelahnya mengungkap adanya hifa bersepta denganyang digunakan sebagai terapi untuk banyak infeksi dermatofitdan tinea versikolor. Sediaan yang tersedia meliputi krem, pigmen gelap yang menandakan feohifomikosis. Infeksibubuk, dan semprotan. IJndecylenic ncid tersedia dalambeberapa sediaan sebagai terapi tinea pedis dan tinea kruris. ini dapat disebabkan oleh spesies dari genus mana diMeski undecylenic acid efektif dan cukup ditoleransi, azol bawah ini?antijamur, naftifine, dan tolnaftate jauh lebih efektif. (A) AspergillusHalopro€in dan ciclopirox merupakan agen topikal lain yang (B) Cladophialophoraumum digunakan dalam infeksi dermatofit. (C) Coccidioides (D) Malassezia (E) Sporothrix Seorang laki-laki berusia 35 tahun adalah seorang petani papula di daerah tropis Afrika Barat. Ia menderitaPTRTANYAAN UTANGAN berskuama yang persisten pada tungkainya. Sipututr bulan kemudian, muncul sekumpulan lesi berskuama1 Dari pernyataan berikut, yang benar mengenai jamur berwarna ungu seperti kutil. Lesiini tumbuh perlahan adalah menjadi seperti bunga kol. petani ini didiagnosii k.orno_ (A) Semua jamur mampu tumbuh sebagai ragi dan blastomikosis (kromomikosis). pernyitaan mana kapang mengenai penyakit ini yang paling tepat? (B) Meski jamur adalah eukariot, tetapi tidak memiliki (A) Di dalam jaringan, organisme ini berubah menjadi sel sfbris yang bereproduksi melalui pembelahan mitokondria (C) lamur mampu melakukan fotosintesis (B) dan memperlihatkan persekatan transversal (D) |amur memiliki satu atau lebih nukleus dan mAgaemn a,eiiatiodloagninymaeamdialilkaih anggota endogen flora kromosom dinding sel yang ber- (E) Ada sedikit jamur yang memiliki membran sel melanin2. Pernyataan mana seputar pertumbuhan dan morfologi (C) Penyakit ini disebabkan oleh satu spesies (D) infeksi bersifat sistemik jamur yang benar? Kebanyakan (A) Pseudohifa dihasilkan oleh semua ragi (E) Kebanyakan infeksi bersifat akut dan akan hilang (B) Kapang menghasilkan hifa yang dapat saja disekati sendiri oleh dinding silang atau septa 6. Seorang laki-laki HlV-positif berusia 42 tahtn, berasal dari Vietnam tetapi sekarang tinggal di Tucson, Arizona, (C) Konidia dihasilkan melalui reproduksi seksual datang mengeluhkan lesi ulseratif yang nyeri di bibir (D) Kebanyakan ragi bereproduksi melalui pertunasan atasnya (keilitis). Biopsi pun dilakukan, dan sediaan dan tidak memiliki dinding sel histopatologi (pewarna hematoksilin dan eosin) (E) Kebanyakan kapang dimorfik patogenik meng- hasilkan hila di dalam pejamu dan ragi pada suhu gmmen)gudnegnkgaapnaddainndyainsgtrusketlurresfrfearkiste(rbeyradniagmteetebral2.0A_p5a0 kemungkinan penyakit 30\" c yang memiliki gejal\"a seperti ini?3. Dari pernyataan berikut, yang benar mengenai dinding (A) Infeksi Penicillium marnefei (B) Kriptokokosis sel jamur adalah (A) Komponen utama dinding sel jamur adalah protein (C) Blastomikosis seperti kitin, glukan, dan manan (D) Koksidioidomikosis (B) Dinding sel tidaklah penting untuk viabilitas atau (E) Tidak ada makna diagnostik daya tahan jamur (C) Ligan yang berkaitan dengan dinding sel beberapa Seorang laki-laki berusia 47 tahtn dengan diabetes jamur tertentu memperantarai pelekatan ke sel melit'1\" yang kurang terkontrol mengalamiduh hidung pejamu yang berdarah, edema wajah, dan nekrosis septum (D) Komponen dinding sel jamur merupakan sasaran hidung. Kultur sekret hidung yang keruh memperlihatkan bagi beberapa golongan antibiotik antijamur utama, Rhizopus sp. Apa implikasi yang paling penting dari seperti poliena dan azoi temuan ini? (E) Komponen dinding sel jamur jarang merangsang (A) Tidak ada makna diagnostik karena kapang ini respons imun (B) merupakan kontaminan yang terbawa udaia Pertimbangkan terapi mukormikosis rinoserebral (zigomikosis)

(C) Mengarah kuat ke ketoasidosis Bab 45 .i. Mikologi Medis 691 (D) Mengarah kuat ke infeksi HIV (E) Pasien tersebut terpajan kontaminasi kapang dalam (E) Sel ragi bertunas dan pseudohifa yang banyak jumlahnya merupakan ciri khas Pneumocystis ruangan8. Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun menderita lesi jiroveci kering melingkar, berskuama dan gatal pada tungkainya. 12. Seorang perempuan pekerja seks komersial berusia 28 Apa makna diagnostik dari terlihatnya hifa berseptum, tahun dari California Selatan mengeluh nyeri kepala, bercabang, dan tak berpigmen dalam sediaan kerokan pusing, dan sesekali \"bingung\" selama 2 minggu terakhir. dari lesi kulit dengan kalium hidroksida/putih calco- Pungsi lumbal mengungkap adanya penurunan gula, peningkatan protein, dan leukosit mononuklear yang fluor? berjumlah 450 per mililiter. Ia seropositif HIV. Riwayatnya (A) Kromomikosis sesuai dengan meningitis jamur akibat Cryptococcus (B) Dermatofitosis neoformans, Coccidioides posadasii, atau satu spesies (C) Feohifomikosis (D) Sporotrikosis Candida. Mana dari uji berikut yang mampu (E) Tidak ada makna diagnostik memastikan?9. Mana pernyataan mengenai epidemiologi kandidiasis (A) Meningitis akibat Coccidioides posadasii dapat berikut yang tepat? dipastikan dengan hasil positifuji LCS untukantigen (A) Pasien yang menerima transplan sumsum tulang kapsul kriptokokus tidak berisiko menderita kandidiasis sistemik (B) Meningitis akibat Cryptococcus neoformans dapat (B) Pasien dengan hitung neutrofil dan monosit yang dipastikan dengan hasil positif uji LCS untuk terganggu atau jumlahnya rendah tidak berisiko antibodi fiksasi komplemen terhadap koksidioidin menderita kandidiasis sistemik (C) Meningitis akibat spesies Candida dapat dipastikan dengan penemuan se1 ragi berbentuk oval dan (C) Pasien dengan bentuk diabetes apapun meningkat pseudohifa di dalam LCS melalui pemeriksaan resistensinya terhadap kandidiasis mikroskop (D) Penderita AIDS sering kali menderita kandidiasis (D) Meningitis akibat Coccidioides posadasii dapat mukokutaneu s, sep erti thr ush dipastikan dengan uji kulit yang positif terhadap (E) Kehamilan mengurangi risiko vaginitis kandida koksidioidin10. Pernyataan manakah yang tepat mengenai dermato- 13. Mana pernyataan yang tepat mengenai feohifomikosis? fitosis? (A) Infeksi hanya terjadi pada pasien yang imuno- (A) Infeksi kronis terkait dengan dermatofit zoofilik, kompeten seperti Microspor u m ca n i s (B) Jaringan yang terinfeksi menunjukkan hifa tak (B) Infeksi akut terkait dengan dermatofit zoofilik, berpigmen yang berseptum dan bercabang seperti Microsp or u m can i s (C) Agen penyebabnya merupakan anggota flora (C) Infeksi kronis terkait dengan dermatofit antropofilik, mikroba yang normal dan dapat diisolasi dengan mudah dari kulit dan mukosa orang yang sehat seperti Mlcrosp oru m ca n i s (D) Feohifomikosis menunjukkan beberapa manifestasi (D) Infeksi akut terkait dengan dermatofit antropofilik, klinis, termasuk penyakit subkutan atau sistemik, seperti Microspor u m can is11. Mana pernyataan yang tepat mengenai identifikasi jamur serta sinusitis di laboratorium? (E) Kasus leohifomikosis jarang berespons terhadap (A) Histoplasma capsulatum biasanya perlu waktu inku- terapi itrakonazol t4. Seorang laki-laki penderita AIDS berusia 37 tahun, saat basi kurang dari 48 jam untuk memunculkan hasil ini tinggal di Indianapolis, Indiana, datang dengan kultur positif dari spesimen klinis osteomielitis panggul kiri. Biopsi jarum sumsum tulang (B) Karena ada banyak kapang saprobik (nonpatogen) yang menyerupai agen mikotik dimorfik dalam dilakukan, dan apusan putih calcofluor memperlihatkan kultur di suhu 30\" C, identifikasi jamur patogenik serangkaian se1 mielogenus, monosit, dan makrofag yang dimorfik putatif harus dipastikan melalui konversi- mengandung banyak sel ragi intrasel yang berbentuk nya menjadi bentuk jaringan in vitro atau melalui elips dan berukuran sekitar 2 x 4 pm. Apa diagnosis yang deteksi antigen spesifik-spesies atau anaiisis sekuens paling mungkin? DNA (A) Blastomikosis (C) Kapang ditentukan spesiesnya secara rutin melalui (B) Kandidiasis serangkaian uji fisiologis, seperti kemampuan (C) Kriptokokosis (D) Histoplasmosis mengasimilasi berbagai gula (E) Tidak ada makna diagnostik (D) Hasil uji tabung tunas yang positif memberikan 15. Pemeriksaan kalium hidroksida terhadap sputum seorang pasien transplan jantung dengan demam dan infiltrat identifikasi presumtif Candida gJabrata dengan paru mengandung sel ragi berbentuk oval dan bertunas cepat serta pseudohifa. Apa makna diagnostiknya?

692 Bagian Lima * Mikologi (A) Aspergilosis (E) Kebanyakan penderita merupakan pasien luluh (B) Kandidiasis (C) Hialohifomikosis imun (D) Feohifomikosis (E) Tidak ada makna diagnostik 19. Seorang pekerja migran yang HlV-negatif berusia 2416. Seorang iaki-laki di usia pertengahan yang tinggal di California selatan menerima transplan hati. Dalam tahun, berasal dari Kolombia, datang dengan lesi ulseratif beberapa bulan setelahnya, ia perlahan menderita kelelahan, penurunan berat badan, batuk, keringat yang nyeri di lidah. Tepi lesinya dikerok sedikit dan apus malam, dispnea, dan nodul subkutan yang tidak mau putih calcofluor-kalium hidroksida mengungkap sel sembuh di hidungnya. Rontgen dada mengungkap jaringan, debris, dan banyak sel ragi besar, bulat, dan adanya limfadenopati hilus dan infiltrat difus. bertunas. Berdasarkan pengamatan ini, apa diagnosis Pemeriksaan langsung dan kultur spesimen dari saluran yang paling mungkin? napas bernilai negatif. Uji kulit dengan PPD, blastomisin, koksidioidin, dan histoplasmin semuanya negatif. Hasil (A) Blastomikosis (B) Kandidiasis uji serologis sebagai berikut: Uji serum untuk antigen (C) Koksidioidomikosis (D) Histoplasmosis kapsular kriptokokus di dalam darah: negatif; uji (E) Parakoksidioidomikosis imunodifusi untuk presipitin serum terhadap antigen F 20. Mana pernyataan yang tepat mengenai blastomikosis? jamur: positif; dan uji imunodifusi presipitin terhadap (A) Serupa dengan mikosis endemis lain, infeksi ini terjadi sama seringnya pada laki-laki dan pe- antigen h, m, dan A: negatif. Uji serum untuk antibodi remPuan fiksasi komplemen jamur bernilai negatif untuk (B) Infeksi bermula dikulit, dan organisme ini umumnya Blastomyces dermatitidis, begitu pula dengan antigen ragi menyebar ke paru, tulang, saluran kemih, atau dan miselium Histoplasma capsulatum, tetapi tempat lain menghasilkan titer 7:32 terhadap koksidioidin. (C) Penyakit ini mewabah di beberapa daerah tertentu Interpretasi data mana yang paling kuat? di Amerika Selatan (A) Temuan klinis dan serologis tidak menyimpulkan (D) Di jaringan, dapat ditemukan satu sel ragi besar apa-apa berdinding tebal dan bertunas dengan hubungan (B) Temuan klinis dan serologis paling konsisten dengan yang luas antara ragi induk dan tunas histoplasmosis diseminata aktif (C) Temuan klinis dan serologis paling konsisten dengan (E) Semua kasus perlu diobati dengan amfoterisin B 21 . Mana pernyataan mengenai dermatofitosis yang tepat? blastomikosis diseminata aktif (A) Infeksi kronis berkaitan dengan dermatofit zoofilik, (D) Temuan klinis dan serologis konsisten dengan tisep er Tr i ch op hy t o n r ub r um koksidioidomikosis diseminata aktif (B) Infeksi akut berkaitan dengan dermatofit zoofilik, tis ep er Tr i ch o phy t o n r ub r um (E) Temuan klinis dan serologis menyingkirkan diag- (C) Infeksi kronis berkaitan dengan dermatofit antro- nosis blastomikosis, histoplasmosis, dan koksidio- pofilik, seperti Trichophyton rubrum ldomikosis (D) Infeksi akut berkaitan dengan dermatofit antro- pofi 1ik, sep er ti Tr i chophy t on r ubrum17. Mana pernyataan mengenai aspergilosis yang tepat? 22. Mana pernyataan mengenai parakoksidioidomikosis (A) Penderita aspergilosis bronkopulmonal alergik yang tidak tepat? jarang menderita eosinofilia (A) Agen penyebabnya adalah jamur dimorfik (B) Pasien yang mendapat kortikosteroid parenteral (B) Kebanyakan pasien terinfeksi di Amerika Selatan (C) Meski infeksi didapat melalui inhalasi dan dimulai tidak berisiko menderita aspergilosis invasif di paru, banyak pasien menderita lesi kutan dan (C) Diagnosis aspergilosis pulmonal sering kali di- tegakkan melalui kritur Aspergillus dari dahak dan mukokutan darah (D) Kebanyakan pasien dengan penyakit aktif berjenis (D) Manifestasi klinis aspergilosis meliputi infeksi kelamin laki-laki setempat di telinga, kornea, kuku, dan sinus (E) Agen penyebabnya pada dasarnya resisten terhadap (E) Penerima transplan sumsum tulang tidak berisiko amfoterisin B menderita aspergilosis invasif 25. Seorang pasien transplan ginjal menderita kandidiasis18. Mana pernyataan yang tepat mengenai sporotrikosis? sistemik nosokomial, tetapi is olat Candida glabrata dalam tubuh pasien resisten terhadap flukonazol. Alternatif (A) Agen penyebab yang paling umum dijumpai adalah yang beralasan adalah memberikannya obat oral: Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiosper, (A) Flusitosin mum) (B) Posakonazol (C) Griseofulvin (B) Agen penyebabnya adalah jamur dimorfik (D) Amfoterisin B (C) Ekologi agen penyebab tidaklah diketahui (D) Kebanyakan kasus terjadi di subkutan dan non- limfangitik

Bab 45 * Mikologi Medis 69324. Mana obat antijamur berikut yang tidak menjadikan bio- da Rosa AC, Scroferneker ML, Vettorato R, Gervini RL, Vettorato sintesis ergosterol di membran jamur sebagai sasaran- G, Weber A: Epidemiology of sporotrichosis: A study of 304 cases in Brazil.l Am Acad Dermatol 2005;52:451. nya? de Camargo ZB de Franco MF: Current knowledge on patho- (A) Vorikonazol (B) Itrakonazol genesis and immunodiagnosis of paracoccidioidomycosis. (C) Terbinafin (D) Flukonazol Rev Iberoam Micol 2000 2000;17:41. (E) Mikafungin Dismukes WE, Pappas PG, Sobel JD: Clinical Mycology. New25. Mana ragi patogenik berikut yang bukan anggota umum York, Oxlord University Press, 2003. flora atau mikrobiota normal dalam tubuh manusia? Ferguson BJ (editor): Fungal rhinosinusitis: A spectrum of (A) Candidatropicalis disease. Otolaryngol Clin N Am 2000;33:1. (B) Malassezia globosa Freifeld AG et al: Vorikonazol use for endemic fungal infections. \C) Cryptococcus neoformans (D) Candida glabrata Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1648. (E) Candida albicans Galgiani ]N et al. Coccidioidomycosis. Clin Infect DisJawaban 8.B ls. E 22. E 9.D 2005;41:1217.l.D 16. D 23. B Hope WW, Shoham S, Walsh TI: The pharmacology and clinical2.8 10.B 17. D3. C 11.8 24. E use of caspofungin. Expert Opin Drug Metab Toxicol4. B T2.C 18. B5. A 13.D 2s. c 2007;3:263.6. D 14.D 19. E7. B 20. D Kaufman CA, Carver PL: Update on echinocandin antifungals. 2t. c Semin Respir Crit Care Med200B;29:211.REFERENSI Kauffman CA: Endemic mycoses: Blastomycosis, histoplasmosis, and sporotrichosis. Infect Dis Clin N Am 2006;20:645.Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA Clinical Mycology. Kim R, Khachikian D, Reboli AC: A comparative evaluation of Philadelphia, Churchill Livingstone, 2003. properties and clinical efficacy of the echinocandins. ExpertAndes DR: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of Opin Pharama cother 2007 ;8:l 47 9. Letsher-Bru V Herbrecht R: Caspofungin: the first representative antifungals. Infect Dis Clin N Am 2006:20:679. of a new antifungal class. Journal of Antimicrobial Chemo-Ben-Ami R, Lewis RE, Raad II, Kontoyiannis DP: Phaeo- therapy 2003;51:513. hyphomycosis in a tertiary case cancer center. Clin Infect Dis Lupi O, Tyring SK, McGinnis MR: Tropical dermatology: Fungal 2009;48:1033. tropical diseases. I Am Acad Dermatol 2005;53:931. Merz WG, Hay R| (editors): Topley dv Wilson\ Microbiology andBorman AM, Campbell CK, Fraser M, Johnson EM: Analysis of the dermatophyte species isolated in the British Isles between Microbiol Infections, l0'h ed, vol 4 Medical Mycology. London, 1980 and 2005 and review ofworldwide dermatophlte trends over the last three decades. Med Mycol 2007,45:131. Arnold, 2005.Bradsher RWJI, Chapman SW, PaPPas PG: Blastomycosis. Infect Moen MD, Lyseng-Williamson KA, Scott LJ: Liposomal Amfoterisin B: A review of its use as empirical therapy in Dis Clin N Am 2003;17:21.Calderone RA (editor): Candida and Candidiasls. Washington, febrile neutropenia and in the treatment of invasive fungal DC: ASM Press, 2002. infections. Drugs 2009;69:361.Cappelletty D, Eiselstein-McKitrick K: The echinocandins. Mohindra S, Mohindra S, Gupta R, Bakshi l, Gupta SK. Pharmacother 2007 ;27 :369. Rhinocerebral mucormycosis: The disease spectrum in 27Chayakulkeeree M, Perfect JR: Crlptococcosis. Infect Dis Clin N patients. Mycoses 2007 ;50:290. Am2006;20:507. Nucci M, Anais sieBl : Fusar iuminfections in immuno compromisedClemons KV et al (editors): Third Advances Against Aspergillosis. patients. CIin Microbiol Rev 2007;20:695. Med Mycol 2009;47(Suppl 1):S1. Perlroth ], Choi B, Spellberg BJ: Nosocomial fungal infections:Cohen L Powderly WG (editors): Chapters 237-241. Infectious Epidemiology, diagnosis, and treatment. Med Mycol Diseases,2d ed,2 vols. London, Mosby, pp 2347-2411'2004.Cooper CR,Jr, HaycocksNG: Penicillium marnefei: An insurgent 2007:45:321. species among the penicillia. ] Eukaryot Microbioi Pyrgos V, Shoham S, Walsh TJ: Pulmonary zygomycosis. Semin 2000:47:24. Respir Crit Care Med 2008;29:111. Queiroz-Telles F, Esterre P, Perez-Blanco M, Vitale RG, Salgado CG, Bonifaz A: Chromoblastomycosis: An overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment. Med Mycol 2009;47:3. Revankar SG: Dematiaceous fungi. Mycoses 2007;50:9L Ribes JA, Vanover-Sams CL, Baker Dl Zygomycetes in human disease. Clin Microbiol Rev 2000;13:236.

694 Bagian Lima .i. Mikologi Weitzman I, Summerbell RC: The dermatophl,tes. Clin Microbiol Rev 1995;8:240.Richardson MD, Lass-Florl C: Changing epidemioiogy of Wheat Ll, Kauffman CA: Histoplasmosis. Infect Dis Ctin N Am systemic fungal infections. Clin Microbiol Inlect 2008;14 2003;77:1. (Suppl.4):5.Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007 ;369:1961.