Bab 22. Gangguan Pengendalian Impuls yang Tidak Digolongkan di Mana Pun

22ffi Cangguan Pengendalian lmpuls yang Tidak Digolongkan di Mana PunRevisi teks edisi keempat Diagnostic and Statistical Mantnl oJ' gambarkan perilaku impulsifsebagai sesuattt yang terkait denganIrhental Disorclers (DSM-IV-TR) menyusun enam katogori gang- kelemahan struktur superego dan ego yang berkaitan denganguan pengendalian impuls yang tidak digolongkan di mana pun:(l) gangguan ledakan intermiten, (2) kleptomania, (3) piromania, trauma psikis akibat kehilangan masa kanak-kanak.(a) judi patologis, (5) trikotilornania, cian (6) gangguan pengen- Otto Fenichel rnengaitkan perilaku irr.rpulsif dengan upayaclalian impuls yang tidak tergolongkan. untuk nrenguasai ansictas, rasa bersalah, deprcsi, dan afek men)/a- Gangguan pengenclalian impuls telah sejak lama dikenali kitkan lainnya dcngau cara berlindak. Ia belpikir bahri'a tindakanPada tahun 1836, Jean Etienne Esquirol mengajukan istilah tersebut mcmpedahankan dari bahaya internal dan mcnghasilkartntonomanic instinctives untuk mer-rggarnbarkan perilaku yang pemuasan seksual atau agresil yang bergeser. Untuk pengamat,clitandai dengan dorongan yang tidak tertahankan tar.rpa motif perilaku impulsif dapat tampak tidak rasional dan didorong olchyang jelas. Pasien dengan gangguan pengendalian irnpuls tidakmenolak dorongan atau ajakan untuk melakukan sesuatu yang ketamakan, tetapi sebenarnya perilaku ini rnur-rgkin merupakanmembahayakan dirinya atau orang lain. Mereka tidak mampu upaya keras untuk mener\"t.tukan peredaan dari rasa sakit.menoiak impuls meskipun mereka secara sadar bisa rterencanakan Heinz Kobut menganggap banyak bentttk rnasalah pcngen-perilakunya, bisajuga tidak. Sebelum mereka bertindak, terdapatperasaan kegairahan atau tegangan yang rneningkat: setelah itu dalian imputs, termasuk judi, klepton.rania, dan beberapa perilakuterdapat rasa senang dan kepuasan. Meskipun demikian, kadang- parafiliak. berkaitan dengan sensasi diri yang tidak utuh. Ia meng-kadang, bisa terdapat perasaan bersalah atau penyesalan dalamyallg mengganggu rasa senang tersebut. Karena perilaku mereka amati bahrvaketikapasien tidak mendapatkan respons mensyahkansecara sadar selaras dengan hasratnya, tindakan mereka dianggap dan menguatkan yang mereka cari dari orang yang memilikiego-sintonik. hubungan bermakna bagi rnereka, diri mereka dapat menjadi ter- pecah. Sebagai cara untuk rnenghadapi pemecahan ini, orang ter-ETIOLOGI sebut dapat terlibat di dalam perilaku irnpulsif yang bagi orang lain tampak n.rbrusak diri. Fomulasi l(ohut merr.riliki beberapa F'aktor psikoclinamik, psikososial, dan biologis st'rnuanya me- kemiripan dengan pandangan Donald Winnicot bahrva perilirltu mainkan peran penting di dalarn gangguan penger.rdalian impuls; impulsif atau nenyimpang pada anak adalah cara mereka untuk meskipun demikian, laktor penyebab utamanya tetap belum di- mencoba mendapatkan kembali l-rubungan maternal yang primitif ' ketahui. Beberapa gangguan pengendalian impuls dapat memiliki Winnicot rrelihat perilaku tersebut sebagai perilaku pentllr harap nrekanisme neurobiologis mendasar yang sama. Lelah, stimulasi bahr'va anak ini nrencari penegasan dan cinta dari ibLr ketimbang yang tidak henti-hentinya, dan trauma psikis dapat merendahkan untuk mengabaikan setiap upaya memenat-rgkan kasih sayang resistensi seseorang untuk mengendalikan irnpuls. ibunya. Beberapa terapis uenekankan fiksasi pasien pada l'ase perkembangan oral. Pasien berupaya menguasai ansietas, rasa ber- salah, depresi, dan afek rnenyakitkan lain dengan cara bertindak, tetapi tindakan yang ditu.iukan untuk mendapatkan pereclaan .iarang berhasil meskipun untuk sementara.Faktor Psikodinamik Faktor psikososialLnpuls merupakan sebuah kecondongau untuk bertindak guna Faktor psikososial, yang terkait sccara katrsal dalanr gangguanmenurunkan tegangan yang menguat akibat pembentukan dorong- per.rgendal ian impLrls, dikaitkan dengan peristi'\"va kehidupan dini'an instingtual atau akibat berkurangnya pertahanan ego melawan Anak yang sedang tumbuh dapat merniliki model yang tidak tepatdorongan tersebut. Gangguan impuls memiliki kesamaan berupa untuk identifikasi, seperti orang tua yang rnerniliki kcsulitanupaya memintas pengalaman gejala yang melemahkan atau afek mengendalikan irnpuls. Faklor psikososial lain yang terkait de-yang menyakitkan dengan bertindak di dalarn lingkungan' ngan gangguan ini meucakup pajanan terhadap kekerasan diTindakannya terhadap remaja nakal, August Aichhorn meng- rumah, penyalahgunaan alkohol, berganti-ganti pasangan seksual, dan perilaku antisosial.352

22. Cangguan Pengendalian lmpuls yang f idak Digolongkan di Mana Pun 35:lFaktor Biologis Bukti menunjukkan bahrva gallgguan ledakan intermitenBanyak peneliti memfokuskan kernungkinan faktor organik lebih lazim pada kerabat biologis dera.iat pertanra orang dengaudalam gangguan pengendalian inrpuls, terutama bagi pasien de- gangguan ini daripada populasi umum. I3anyak laktor selainngan perilaku kekerasan yang begitu jelas. Percobaan menunjuk-kan bahwa aktivitas yang impulsif dan kekerasan berkaitan de- penjelasan genetik sederhana yarrg mungkin berpengaruh.ngan regio otak spesilik seperti sistem limbik. Suatu hubunganiJitemukan antara rendahnY$ kadar asam 5-hidroksiindolasetik Komorbiditas(5-HIAA) di dalam cairan serebrospinal dengan penyerangan Angka kebakaran yang tinggi akibat pcrbuatan pirsit'n clengrn gangguan ledakan intermiten telah dilaporkan. Catlggr:an pcllgen-yang irnpulsif. Hormon tertentu, terutama testosteron,.iuga telah dalian impuls lain dan penggunaan zat. ganggLrall r?ood, ansietas'dikaitkan dengan perilaku kekerasan dan agresif. Beberapa lapor- dan gangguan makan telah dikaitkan dengar-r ganggr\"tarr leclal<anan menggambarkan hubungan antara epilepsi lobus ternporalis intermiten.dengan perilaku kekerasan impulsiftertentu. -iuga hubungan peri-laku agresif pada pasien yang memiliki riwayat trauma kepala Etiologidengan meningkatnya.iumlah kunjungan di ruang gawat daruratserta akibat organik potensial lain. Insiden dominasi otak campur- FaktorPsikodinamik. Psikoanalis memperkiralian bahtvaan yang tinggi dapat ditemukan pada beberapa populasi yangpenuh del\"rgan kekerasan. ledakan terjadi sebagai perlahanan terhadap peristirt'a tncn- Sejumlah besar bukti menuniukkan bahwa sistem neuro- cederakan yang bcrsif'at narsisistik. l,edakan kemarahan berf trngsi sebagai .jarak interpersonal dan n'relindungi terhaclap cederatransmiter serotonin memerantarai gejala yang tarnpak pada gang- narsisistik lain.gr:an pengendalian impuls. I(adar 5-HIAA cairan serebrospinal Faktor Psikososial. Pasien khasnya digambarkan sebagaidan batang otak menurun, serta tempat pengikatan-serotonin laki-laki yang secara fisik besar tetapi tidak mancliri clatr rasameningkat pada orang yang melakukan bunul't diri. Sistem dopa-rninergik dan noradrenergik juga dikaitkan dengan impulsivitas. maskulinitasnya buruk. Perasaan tidak berguna dau impoten trtau tidak mampu mengubah lingkungan sering n-rendahului sualn Ge.jala gangguan pengendalian impuls dapat berlaniut sampai episode kekerasan fisik, serta tingkat ansietas yang tinggi, rasamasa Llewasa pada orang yang gangguannya telah didiagnosis bersalah, dan depresi biasanya mendahului suatu episode.sebagai gangguan hiperaktivitas/defi sit atensi masa kanak-kanak.Defisiensi .iiwa didapat dan seutnur hidup, epilepsi, dan bahkan Lingkungan masa kanak-kanak yang tidak menyenangkansindrom otak reversibel telah lama dikaitkan dengan gangguanpengendalian impuls. yang sering diisi dengan ketergantungan terhadap alkohol,CANGGUAN LEDAKAN INTERMITEN pemukulan, dan ancaman terhadap kehidupan biasanl'a tcriadi pada pasien ini. Faktor predisposisi pada masa bayi darr lnasa Gangguan ledakan intermiten nrenunjukkan episode terpisah kanak-kanak mencakup trauma perinatal, bangkitan infantil,hilangnya kendali impuls yang agresif; episode ini dapat menim- trauma kepala, ensefalitis, disfungsi otak minimal, clan hiper- bulkan serangan serius atau perusakan hak milik. Agresivitas yang dituniukan sangatjauh di luar proporsi setiap stresor yang mungkin aktivitas. Pekerja yang berkonsentrasi pada psikogenesis sebagai penyebab ledakan episodik menekankan identifikasi figur orangmencetuskan episode ini. Gejala-gejalanya, yang mungkin di- tua yang menyerang sebagai simbol target kekerasan. Frustrasi ekspresikan dalam bentuk sumpah serapah atau serangall, muncul dini, penindasan, dan permusuhan dian'rati sebagai faktor predis- dalam beberapa menit atau.iam, dan tanpa memandang lamanya, posisi. Siluasi yang secara langsung atau secara sirrbolik meng- ge.iala ini akan hilang spontan dan cepat. Setelah setiap episode. pasien biasanya menunjukkan penyesalan yang sebenarnya atau ingatkan aclanya kehi langan clini (cth.. orang yang secat'a langsung menyalahkan diri, dan tanda-tanda impulsivitas atau agresivitas atau tidak langsung mencetllskan citra orang iua yang tnenimbul- menyeluruh tidak terdapat di antara episode. Diagnosis gangguan kan frustrasi) menjadi target permuslrhan yang clestruktif. leclakan intermiten seb'aiknya tidak ditegakkan jika hilangnya kenclali mungkin disebabkan oleh skizofrenia, gangguan ke- Faktor Biologis. Se.lunilah peneliti mengcsankan bahrva pribadian ambang alau antisosial, gangguan hiperaktivitas/defisit fisiologi otak yang terganggu. terutanla sistern limbik. terlibat di atensi, gangguan tingkah laku, atau intoksikasi zat. dalam hampir semua kasus kekerasan episodik. Bukti ang nrcng- Epidemiologi -r Cangguan ledakan intermiten .larang dilaporkan. Ganggr-ran ini tempak lebih lazirn pada laki-laki dibandingkan perempuan. arahkan menunjukkan bahrva neuron serotonergik tllelncrantilrui Laki-laki lebih mungkin ditemukan di institusi koreksional dan inhibisi perilaku. Berkurangnya transmisi serotonergik, yarrg perempuan di fasilitas psikiatrik. Pada satu studi, kira-kira 2 persen orang yang masuk ke dalam layanan rumah sakit jiwa dapat dicetuskan dengan n-renghambat sintesis scrotonin atau de- universitas memiliki gallgguan yang didiagnosis sebagai ganggu- ngan melawan efeknya, akan menurunkan efek huhuman sebagai an ledakan intermiten; 80 persennya adalah taki-laki. pencegahan terhadap perilaku. Pemulihan aktivitas serotortin, dengan memberikan prekursor serotonin seperli l-triptolan atau obat yang meningkatkan kadar serotonergik sinaptik, tampak memulihkan kendali kecenderungan kekerasan episodik. Rendah- nya kadar 5-HIAA cairan serebrospinal dikaitkan dengan penyerangan impulsif. Tingginya konsentrasi testosteron cli dalam cairan serebrospinal berkaitan dengan agresivitas dan ke- kerasan interpersonal pada laki-laki. Agen antiandrogen telah terbukti mengurangi agresi.

354 22. Cangguan Pengendalian lmpuls yarrg Tidak Digolongkan di Man.r PunFaktor Ccnctik dan Familial. I(erabat dera.jat pedama Tabel 22-1 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguanpasien dengan gangguan ledakan intermitcn merniliki angka Ledakan lntermitengangguan pengendalian impuls, gangguan depresil, dan gangguanpenggunaan zat yang lebih tinggi, Kerabat biologis pasien dengan .A. l3eberzipa cpisode teipisah kegagalan untuk rnenahan impulsgang.quan ini cenderung merniliki rirvayat bertabiat pemarah atau agresif yang mengakibatkan tindakan penyerangan yang seriusmeledak-ledak dibandingkan populasi umum. alau perusakan hak milik. B. Dcraja{ agrc:ivitas yang ditunjukkan selama episode sangatDiagnosis dan Gambaran Klinis jauh di luar proporsi stresor psikososial yang meincetuskan.Diagnosis gangguan ledakan intermiten harus didapat sehagai C. Episode agresif sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguarrhasil dari anamnesis yang rnengungkapkan bcbcrapa cpisodehilangnya kendali yang disertai dengan ledakan agresif (Tabcl jiwa lain (cth.. gangguan kepribadian antisosial, gangguan22-1). Satu episode terpisah sa.ja tidak dapat membenarkan diag- kepribadian ambang, gangguan psikotik; episode manil<,nosis ini. Anirmnesis secara khas rnenggambarkan masa kanak- Bangguan tingkah Ialu, atau Banggurn hiperrkliviraVdefisitkanak di dalarr atmosf'er ketergirntungan alkohol, kekerasan, dan atensi) dan lidak discbrbkan olclr cfck fisiologis Iangsungketidakstabilan ernosi. Riwayat pekerjaar-r pasien br:ruk, nrereka . suatu zat (cth., penyalahgunaan obat, iuatu obat) ataumelaporkan adanya kehilangan pekerjaarr, rnasalah pcrkawinan keadaart rnedis umurn (cth.. trarrnra kep.rla, penyal.itdan hukum. Sebagian besar pasien dulLrnya pernah mcncari Alzhcimer).bantuan psikiatrik tetapi tidak bermanfaat. Ansietas, rasa bersalah,clan depresi biasanya menyertai sualu ledakan tetapi hal ini tidak Dari Arrerican Psychiatric Association.'Diagnostic and .statisticalsclalu ditemukan. Penreriksaan neurologis kadang-kadang meng-ungkapkan tanda neurologis ringan scperli ambivalensi kiri-kanan Manual of Men.al Disordor. 4'\" ed. Text rev. \\'.]slringlon, DC:dan penbalikan perseptual.'l-cmuan elcktroensefaklgrafik (EEC)sering normal atau tidak menunjukhan perubahan spcsilik. Americ an Psyr hiatric Associatiorr: copyriglrt 2OOO, dengan izin.Temuan Fisik dan Pemeriksaan Laboratorium dengan mania mungkiu agre sif'secara irnpLrlsif-, tetrpi diagnosis yang mendasari umumnl'a muncul dari pe mcriksaau slatus ntenlalOrang dengan gangguan ini memiliki insiden tanda-tirnda neuro- serta tanrpi lan klinisnva.logis ringan yang tinggi (cth., asimetri refleks), temuan DEG yangtidak spcsifik, hasil uji ner.rropsikologis yang abnorrral (cth., ke- Antok nerupakan episocle perilaku kekcrasan akut yang di-sulitan membalikkan hurut), dan kerentanan terhadap kecelakaan. nyatakan oleh pasicn scbagai amnesia. Anokbiasanya clitcrnr-rkanI(irria darah (uji fungsi hati dan tiroid, glLrkosa ciarah puasa. di Asia tenggarn. tetapi telah diiaporkan di Anrerika IJIara. i!mokelektrolit). urinalisis (termasuk toksikologi obat). clan serologi dibedalian dengan gangguan leclakan interntiten rrelalui satusifilis dapat membantu nrenyingkirkan penyebab lain agresi. episode dan gambaran disosiatif 1,ang menonlol.Magnetic resonance imagery (MRI) dapat mengr.rngkapkan per-ubahan di korteks prafrontalis yang dikaitkan dcngan hilangnya Perjalanan Gangguan dan Prognosispengendalian impuls. (ianggr-ran ledakan interrniten clapat dimulai cli setiap tahap ke- hidupan tetapi biasanya timbul di antara masa rcna.ja akhir danDiagnosis Banding dervasa arval. Onsctnya dapat tiba-tiba atau perlahan. clan per- -jalanan gancguan dapi,rl episodik arau kronik. Pacla sebagian besarDiagnosis gangguan ledakan intermiten dapat ditegakkan harrya kasrts. gangguan ini berkurang keparalrannl,a pada onset di usiaselelah gangguan yang berkaitan dcngan kehilangan kendali pcrtengahan, tetapi gangguan organik 1,ang berat dapat nreniur-impuls agresif yang.jalang telah disingkirkan sebagai penyebab bulkan episode yang berat dan serin-e.uttrma. Gangguan Iain ipi mencakup gangguan psikotik, pcrubahankepribadian akibat keadaan medis umum, gangguan kcpribaclian Tcrapiambang atau antisosial. dan intoksikasi zat (cth., alkohol, barbitu-rat. halusinogen, dan amf'etarnin), cpilepsi, turnor otak, penyakit Pendekatan kombinasi famrakologis dan psikoterapeutilt mc-dcgeneratil dan gangguan endokrin. miliki kemungkinan tcrbaik untuk berhasil. MeskipLrn clemikian. psikoterapi dengan pasien yang memiliki gangguan ledakan Gangguan tingkah laku dibedakan clengan gangguan ledakan intermitcn sulit dilakukan karena leclalian kentarahan mereka.intermiten melalui pola perilakunya yang resisten dan berulang, -ferapis dapat mcngalanti masalah d,engan countertrans;fbrenceberlarvanan dengan pola episodik. Gangguan leclakan intermiten dan penbuatarl batasan. Psikoterapi kelompok clapat mcn'rbantr.rberbeda dengan gangguan kepribadian antisosial dan ambang dan terapi keluzrrga dapat berguna, terutantajika pasien dengankarena pada gangguan kepribadian. agresivitas dan impulsivitasrurerurpakan bagian dari sifat pasien sehingga terjadi juga di antara ledakan ini adalah rema.ia atau dervasa rruda. TLriuan terapilcclakan. Pada skizolrenia paranoid dan katatonik, pasicn dapalrrenunjukkan perilaku kekerasirn scbagai respons terhadap adalah supava pnsien mengenali clan menyatakan pikiran ataurvaham dan halusinasi, dan mereka rrenunjukkan gangguan yang perasaann)'a sebelLrm teliadi ledakan dan bukannya melakukanjelas di dalam u.ji realitas. Pasicn yang bermusuhan dan pasien ledakan tersebut. Arrtikonvulsan telah lama digunakan. dcngan hasil campuran, dalam terapi pasien yang meledak. l-ithium (Eskalith) dilaporkan bcrguna untuk mengurangi perilaku agresil secara umum, clan carbamazepine (Tegretol), valproate (Depakene), araLr divalprocx (Depakote), clan phenytoin (Dilantin) telah dilaporkan membantu. Beberapa klinisi .juga lelalr nrenggunakan arrtikonvulsan lain

22. Cangguan Pengendalian Impuls yang'Iiclak Digolorrgkan di Mana Pun 355(cth.. gabapentin [Ner.rrontinl). Benzodiazepine kadang-kadang mania; yang lair.rnya melihat pada aspek Iibidinal. N4crcka yangdigunakan tetapi dilaporkan tnenirnbulkan reaksi paradoksal bcr.lbkus pada simbolisme rnelihat afti bcrclusrrkan tindakan itr,rgangguan kendali pada bebcrapa kasus. sendiri, benda yang clicuri. dan korban si pencnri. Antipsikotik (cth., phenothiazine clan antagonis serotonitr- Pcnulis analitik berlbkus pacla pencr-rrian oleh anak cliinclopamin) dan obat trisiklik efektif pada bcberapa kasus. tetrpi rerraja. Anna Freucl mengungkapkan bahrva pcncuriiur pertanaklinisi lrarus berpikir apakah skizolienia alau gangguan ntoocl dari dompet ibu rrenunjukkan dera.iat semua pencurian berakar disebagai diagnosis yang sebcnarnya. Jika terdapat kenrungkinan dalam kcsatuan antara ibu dirn anak. Karl Abraham mcnulis pe-aktivitas subkortikal mirip-bangkitarr, obat yang nterrurunkan rasaan utama diabaikan. dicederai, ataLr tidak diinginltan. Seorangambang bangkitan dapat memperburult sitttasi. Selective serotonLn ahli teori mcnegakkan tu.iuh kategori pencurian pada anak yan-erettptalrc inhibitor (SSRI), trazoclone (Desyrel). dar.r buspirone nrclakukanrr-vr dengan kronis:(BuSpar) berguna di dalanr mengurangi impulsivitas dan agresi. l. Sebagai cara memulihkan hubungan ibu-analt Propranolol (lnderal) dan antagonis reseplor B-adrenergiklain serla inhibitor saluran kalsiurrr.iuga telah efektil pada bebc- 2. Sebagai tindakan agresil'rapa kasus. Beberapa ahli beclalr saral melakukan terapi operatif' 3. Sebagai peftahanan terhaclap rasa takut ciirusak (nrr.rngkittuntuk agresi dan kekerasan yang sulit diterapi. 'l'idak ada buktiyang menunjukkan bahrva terapi seperti itu eltktit. pcncarian anak perempuan tcrl-radap penis atau pcrlindungat'r terhadap ansictas kastrasi pada anak laki-laki)KLEPTOMANIA 4. Sebagai cara mcnczrri huhurnarr 5. Sebagai cara memLrlihkan atau menaurbal'rkan harga diriGambaran penting kleptornania adalah kegagalan bentlang untuk 6. Berhubungan dengan. dar-r sebirgai reaksi terhadap, r'ahasiamenolak impuls mencuri benda yang tidak cliperlukan untuk peng- keluargagunaan pribadi atau karena nilai uangnya. Benda yang diambilsering dibuang, dikembalikan diam-diam, atau disimpan dan di- '/. Sebagai kegairahan (kecernasan birahi) dan pengganti tindak-sembunyikan. Orang dengan kleptomaniii biirsanl'a mcmilikiuang untuk membay,ar benda yang mcrcka curi secara impulsif. an seksual Seperti gangguan pengenclalian inrpuIs lainnyir. kleptomania Satu kategori atau lebih juga dapat berlaku unluk kleptornaniaditandai dengan tegangatl vang mcmr:ncak sebelum tindakan,diikuti pemuasan dan pengurangan tegangan clettgan atau tanpa dervasa.rasa bersalah, penyesalarr, atau deplesi sclciah tindakan. Pencurjantidal< direncanakan dan tidak melibatkan orarlg lain. Meskipun Faktor Biologis. Pen-\"-akit otak dan retarclasi nrental dikait-pencurian tidak ter.jadi saat t.nereka rnungkin dapat segera di-tangkap, orang dengan kleptorrania tidak selalu ntcmpertimbang- kan dengan klcptomania. .juga dengan gangguan pcngendaliankan kcrnungkinan mercka untuk ditangkap. mcskip.un penahirttat.t impuls Iain. 'fanda ncurologis fokal. atrofi kortcks. dan pcmbesaranberulang rrrenirnbulkan rasa nyeri cJan malu. ventrikel laicral cliternukan pada bebcrapa pasien. Gangguan nretabolisme rnonoamin, terutarna serolonin, telalt didalilkan.Epidemiologi Faktor Genetik dan Keluarga. Pada satu slLrdi- 7 pcrsenPrevalensi kleptornania tidak cliketahui tetapi cl ipcrkilakan sckitar0,6 persen. Kisaran beragarr clari 3.8 sarnpai 24 persen dari kerabat dcrajat pertanra mcmiIiki gan-qguan obscsif'-kompulsil. Di samping itu. angka gangguan ntood y,ang lcbih tinggi telahmereka vang ditangkap karena pencurian di toko. DSIV{-lV-'lR dilaporkan cli clalam anggota keluarga.melaporkan bahrva gangguan ini ter-irdi pedr liurrng dari 5 perser-tpencuri di toko yang diidentihkasi. Itasio laki-laki dibanding Diagnosis dan Cambaran Klinisperempuan adalah 1:3 pada sampcl klinis. Garnbaran pentirrg klcptorr-rar-ria adalah clorongan attru itrpuls bct-Komorbiditas ulang, rnengganggu, clan tidak clapat ditolak untuk tuetrcttt'i benda-benda yang tidak diperlukan ('label 22-2). Pasien denganTerdapat koniorbiditas yang tinggi dcngan gangguan pengendalian kleptomania.juga dapat menderita karena l<ett.tt-tngkinan alaLt lte-impuls lainnya, gangguan mood, gangguan ansietas, bulimia nyalaan akan ditangkap dan dapat menr,rniuklian tanda-tandanervosa, dan gangguan kepribadian. Bpnyak orang clcngan klepto- depresi clan ansietas. Pasien merasa bersalah. ualu akan perilaliu-rnania memiliki gejala obsesif-kompulsil (cth., membcrsihkan, nya. Mereka sering memililti u-rasalah scriLts tlerrgan hubungarrrnencuci tangan, mengurnpulkan). interpcl'sonal dan sering nrcnunjUkkan lancla-tanda ganggLran ke- pribaclian. Pacla satu stucli pasicn kleptomania, frckiicnsi pcncuriattEtiologi berkisar mulai kurang dari I sampai 120 episocle clalam sebulan.Faktor Psikososial. Ge.lala kleptomania cenderung muncul Sebagian besar pasien kleptornania mcncuri clari ktko pengecer,pada saat stres yang signifikan (contohnl'a kehilangan, perpisahan, tetapi nrereka.juga dapat mcncuri dari anggota kcluarga di dalanrdan pengakhiran hubttngan yang penting). Beberapa penulis lurnrh trngga rnereka sen,liri.psikoanalitik menekankan ekspresi impuls agresif pada klepto- Diagnosis Banding l(arena sebagian besar pasien dengan klcptonrania clinr.iuk untuk pcmeriksaan schubungan dengan proses hukunr setelah penang- kapan. garnbaran klinisnya clapat diseliu.ruti ge-iala deprcsi clarr

356 22. Cangguan Pengendalian lnrpuls yang Tidak Digolongkan di Mana Pun Tahel 22-2 kecil kasus. Psikoterapi berorientasi tilikan dan psikoanalisis Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Kleptomania dapat berhasil tetapi bergantung pada rrotivasi pasien. Mereka A, Kegagalan berulang untuk ryepolak impuls untuk mencuri. yang merasa bersalah dan malu dapat dibanlLr dengan psikolernpi benda yang tidak diperlukan untuk penggunaan pribadi atau karena nilai uanBr)ya. berorientasi tilikan karena tingginya motivasi rrercka untuk B. Perasaan tcgang yang menilgkat seiaat 3ebelum melakukan nrengrrbalr perilaku scrrdiri. 1-erap i perilaku, termasuk desensitisasi sisterratik, penrbela.i ar- pencurran. an aversif, dan kombinasi antara pernbela.iaran aversilclan altered C. Kesenangdn; kepuasan,:atau rasa lega pada saat'melakukan,, social conlingenc'ies, dllaporkan tclah berhasil, bahkan ketika motivasinya kurang. Lapolan ini menyebutkan studi pelrantaLlau pencurian, lanjut sampai 2 tahun. SSRI. scpcrti fluoxetine (Prozac) dan l). Pencurian tidak dilakukan unluk menunjukkan kenrarahan fluvoxamine (Luvox).'tampak elektif pada beberepa pasien atau balas dendam serta bukan sebagai respons atas waham dengan kleptomania. Juga terdapat laporan kasus mengenai keber- atau halusinasi. hasilan terapi dengan obat trisiklik, trazodone (Desyicl), lithium. valproate (Depakene), naltrexone (ReVia), dan tcrapi elektro- E P;;;;; rJaiknya ticJak clisebabkan oleh gangguan tingkah konvulsi (ECT). laku, episode mahik, alau gangguan kep_ribadian antisosial. , PIROMANIA [)ari American Psychiatric Association. Dia.gno:stic ind Statistical Piromania adalah pcrilaku merrbuat api secarir bcrulang, di- Nlanual of N4ental Disoder. 4h ed. Text rev. Washington, DC: sengaja, dan bertujuan. Cambaran terkait urencakup tegangatl atau rangsangzrn afektif sebelum melakukannya; terpesona de- Americarr Psyt hiatric A5soc;ation; copyright 2000, dengan izin. ngan, berminat pada, rasa ingin tahu rnengenai, atar-r tertarik cle-ausietas )'ang menyertai. Klinisi harus mcmbeclakan antara klepto- ngar.r api dan aktivitas serta perlengkapan yang berkaitan clenganrnania dan bentuk pencurian lain. Untuk diagnosis kieptonrania. petnadaman api; dan kesenangan. liepuasan, atau perasaan legapencurian harus selalu rncngikLrti kcgagalan menahan impirls. dan saat melrbuat api ataLr ketika merrl,aksikan atau bclplltisipasibcnda 1'ang dicuri harus larrpa kegunaan segera atau bernilai setelah ke.ladian. Pasien mungkin mcrnbuat pclsiapan vang sangatmoneter, Sebaliknya. pencurian biasa lazim clirencanakan, danbendanva circuri untul< digunakan sencliri atau memiliki nilai teliti sebeium mulai membuat api. I)iromnnia berbecla derrganIteuangart. Orang yang mclakukan mal i ngeri ng t'tuurgkin rnencobtlrreniru kle ptomania untuk mcnccgah penuntutan. Pcncurian ;'ang pembakaran rumah dengan senga.ja karena dilal<ukan uutuk lnen-leljadi sehubungan clengan gangguan tingkah laku. gangguan dapatkan keuntungan keuangan. balas dcndarl. atau alasan lainlicpribaclian antisosial, atau episocle manik,,lelas berkaitan dengan yang telah direncanakan sebelumnya.gangguan mendasari vang pen,asif. Orang dengan kleptomniatidal< secara khas menuniukkan pcrilaku antisosial selain mcncuri. EpidemiologiPasien dengan skizofrenia mungkin mcncuri sebagai responstcrhadap halusinasi dan lvaham, serta pasien dengan gangguan Tidak ada informasi yang terseclia untuk prevalensi pirtrrranrir,kogniti{'mungkin dituduh mencuri kctika rnereka lupa mcnrbayar tetapi hanya sedikit sekali orang der.vasa yang membuat api dapatbenda tersebut. cligolongkan mengalami piromania. Gangguan ini ditemukanPcrjalanan Gangguan dan Prognosis iauh lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan. Di antara anak-anak yang dibalva ke klinik psikiatrik rarvat .jalan,Klcptomania dapat dimulai pa.la masa kanak-kanak, meskipun se- kira-kira 20 pcrsen n.remiliki rirvayat mcmbuat api servaktLr-bagian besar anal( dan rema.ia yang r.nencuri lidak nreniadi orangorang dilvasa klcptomaniak. onset gangguan umumnya pada rvaktu.nasa rcma.ja akhir. Pcrenrpuan cenclerung lebih sering melakukanevaluasi psikiatrik atau torapi daripada laki-laki. Laki-laki lebih Komorbiditassering dipenjarakan. l,aki-laki cenclerung mengalami gangguanpada usia kira-kira 50'tahun clan perempuan pada usia kira-kira Orang yang merrbuat api lebih cenderung mengalarni rctardasi35 tahun. Pada kasus-kasus tidak alitif, serangan baru gangguanini dapat dicetuskau oleh kehilangan atau kckeceu'aan. ringan dibandingkan mereka yang berada di dalam populasi Per.lalanan gangguan mernbaik dan memburuk tetapi cende- umum. Sejurnlah studi mencatat peningl<atan insiden gangguanrung kronis. Orang kadang-kadang rnengalami serangan yang penggunaan alkohol pada orang yang mcrrbuat api. Pcrnbuat api .juga cenderung memiliki riwayat ciri antisosial, sepcrti menrbolos,tidak nrampu mcnolak impuls untuk n.rencuri, diikuti periode kabur dari rumah, dan kenakalan. Enuresis dianggap temLran yangbebas yang bcrlangsung selama beberapa minggu atau bulan. lazim dalam riu'aya1 pembuat api, nieskipun slr,rdi telhontrolAngka pemulihan spontannya tidak diketahui. gagal mcmastikan ini. Meskipun demikian. penelitian meneu'rukan hubungan antara keke.laman terhaclap hervan dengan pcmbuirtan Prognosis terapi mungkin baik. tetapi hanya sejumlah kecil api. Pembuat api anak dan remaja sering dikaitkan dengan gane-pasieu clatang meminta bantuan atas keinginan scndiri. guan hiperaktivitas/deJisit atensi atau gangguan penl,esurian.Terapi EtiologiKarcna kleptonrania seiatijarang ter.ladi, laporan mengenai terapi Faktor Psikososial. Sigmuncl Freud melihat api sebagaicendelung berupa gambaran kasus indiviclual atau serangkaian sirnbol seksualitas. la yakirr bahu\"a l<ehangatan yang clipancarkan

22. Cangguan Pengcndalian lmpuls yang Tidak Digolongkan di Mana [)un :t57oleh api mencetuskan sensasi yang strnra dengan yang n'renyertai Tabel 22-3hegairahan seksual. dan bentuk serta gerakan api n-rervakili penis Kritcria Diagnostik DSM-lV-TR Piromaniadi dalarn aktivitas. Psikoanalis lain n-rcnga.itkan piromania de- .A. Membuat api secara disengaja dan bertujuan pada lcbih dari satu kesempatan.ngzrn keinginan hebat yang abnornral akan kekuatan dan gengsi 13. Ketegangan atau rangsangan afektif sebelum tindakan.sosial. Se.junlah pasien dengan piromania merupakau penrbuat C,. Terpesona dengan, bernrinat pada, rasa ingin tahu rnengcnai,api volunter yang rnembuat api untr.rk membuktikan bahrva dirimereka berani, unluk menclorong pembuat api lainnya beraksi, .: atau tertarik dengan api dan konteks situasionalnya (cth., Iatau untuk menuniukan kekuatan mereka menladamkan api.Tindakan pembakaran ini adalah suatu cara untuk mengeluarkan pernak-perni( penggunaan, akibat).kemarahan yang bertumpuk terhadap lrustrasi 1'ang disebabkanoleh rasa inferioritas sosial, lisik, atau seksual. Se.iumlah peneliti- 'D. Kesenangan, kepuasan, atau rasa lega ketika membuat api,an lrencatat bahr'va a1'ah pasien clengan piromania tidak tinggal .atau ketika menyaksil<an atau berpartisipasi dengan kejadian sesudahnya.di rumah. Dengan demikian, saxu penielasan mengr-nri pern-buatan api adalah bahr'va hal ini nrcncerminkan keinginan agrr 'E. Pcmbua{an api ini tidak dilakLrkan unttrk ntcndap,rlkanayah yang tidak acla kembali kc rumah sebagai penyelamat, keuntungan keuangan, sebagai ekspresi teihadap ideologinrcnyingkirkan api, dan menyelamatkan si anak dari posisinya sosiopolitik, untuk nrenulupi aktivilas l<riminal, trnluk menunjukkan kemarahan atar,i balas dendam, untuk memper-; lrrg srrlit. ' baiki keadaan kehidupan seseor.rrS, sebagai rcspons terhadap Pcmbuat api perempuan, di samping jauh lcbih sedikit.lumlah- waham atau halusinasi, atau sebagai akibat penilaian yangnya clibandingkan laki-laki. tidak men.rulai api r\"rntuk menga.iak , terganggu (cth.; pada demensia, retardasi mental,.intoksikasi zat).pembuat api Iain ikut beraksi scpcrti kebanyakan yang dilakukanoleh perrbual api laki-laki. Catatan kcnakalan perempuan penl- F. Pembuatarr api sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguanbLrat api yang sering adalah berganti-ganti pasangan tanpa ke-senangan dan pencurian kecil-kecilan. sering rrreudckati klepLo- tingkah laku, episode manik, atau gangguan kepribadian antisosial.rnania. Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and StatisticalFaktor Biologis. Rendahnya kadar 5-l-llAA clan 3-metol<si- Manual of Mental Disorder. 4rh ed. Text rev. Washingtort, DC:4-hidroksif'enilglikol (MI\"ll']G) yang signifikan cli dalam cairan Americarr Psychidlric Associ.rlion; copyright 2000. dengJn izin.serebrospinal telah ditemukan paclzr pcmbr.rat api, yang mengesan-kan kemungkinan keterlibatan serototrergik atau adrerlergik. Ada- Jika pembuatan api terdapat di daltrm ganPguan tingltah laltLrnya hipoglikemia reaktif, berdasarkan liadar girla darah pada ulitolerensi glukosa, telah dikemukakan sebagai pcnyebab piro- dan gangguan kepribirdian antisosial, pcrilalitr ini nrerupakanmania. Meskipun clemikian, diperlukan stucli Iebih laniut. tinciakan y,ang disengaja. bukan kegagalan untuk rnenolal< sttittt-t inrpuls. Pasien dengan skizofrenia atau mania ciapat mcutbuat api sebagai respons terhadap rvahaur atau I'ralusinasi. Pasien clcngatr disfungsi otak (cth,, demensia), retarclasi mental, atau intoksikasi zat dapal membuat api karena kegagalan untuk memahatni akibat dari perbuatannya.Diagnosis dan Cambaran Klinis Pcrjalanan Gangguan dan PrognosisOrang dengan pirouauia sering secara teralur menonton liebakar- Jika perilaku membuat api dimulai pada tlirsa ltanak-ltanak, usiaan di lingkungan rumahnya, sering membuat alann palsu, dan me- khas onset piromania tidak diketahui. Jika onsetnya pada uasanuniukkan minat di dalam pernak-pemik pernadam kebakaran remaja atau dervasa, pelilaku ini cenderr,urg scngaja t.uerusak. l'erilaku membuat api pada piromania bersifat episodik dan(Tabel 22-3). Rasa ingin tahu mercka tampak jelas, tetapi merekzr frekuensinya naik turun. Prognosisnya baik untuk artak yangtidak mcnuniukkan penyesalarr clan tnungkit't tidak peduli terhadapkerugian nyawa atau har1a, Pembuat api mungkin memeroleh n.rendapatkan terapi, dan rcnrisi penuh rsalistilt untul< dicapai.kepuasan melalui kerusakan 1'ang ditimbulkan; scring, nlcreka Prognosis untuk cler.vasa tcrbatas, karcna mereka metrl'angkalrneninggalkan peluniuk yang -ielas. Cambaran yang sering di- tindakan nrcrcka, menolak bcltangg,ung.iawab, bergantung padakaitkan mencakup intoksikasi alkohol. disllngsi scksual, IQ di alkohol, dan rnerniliki tilikan buruk.barvah rata-rata, lrustrasi diri yang kronis. dan kemarahan tcr- Tcrapihadap ligur ),ang berwenang. Beberapa pembuat api menjadi Sedikit sekali tulisan rnengenai tcrapi pirotnania, clatt ntenctapiterangsang secara seksual oleh api. pembuat api sulit dilakukan karena nrereka tidak metniliki moti- vasi. Sanrpai nantinya riset melaporkan keberhasilan satu terapi.Diagnosis Banding pendekatan yang tepat adalah dengan tnengguttakan sejurrlah rnodalitas, terrrasul< pendekatan periItiku. I(arena sifat pironraniaKlinisi pasti memiliki sedikit masalah dalrm mernbeciakan anLara yang bcrulang, sctiap program terapi harus rlcncakup pengawasanpiromania dan ketertarikan banyak anak untuk bermain korek api, pasien guna rnencegah episodc berulang perilaku meubuat api.pcmantik api, dan api sebagai bagian dari investigasi normalnya Penahanan mrmgkin merupakan satu-satunya mctode untuk meu-terhadap lingkLrngan. Piromania .juga harus dipisahkan dengan cegah kekambuhan. Terapi perilaku kemudian dapat dilakukan ditindakan sabotase pembakaran yang dilakukan oleh pengacau dalam institusi.politik yang bertentangan atau oleh pelaku bavaran, dinamakanarsonist di dalam sistem hukum.

.tf,o 22. Cangguan Pengendalian lnrpuls yang-tidak Digolongkan di Mana Pun l)erilaku rnernbuat api pada anak harus ditcrapi dengan sangat lekanan keluarga tcrhadap tnateri clan simbol kcuangan, serta tidak adanr.'a dororrgan kelr-rarga untuk menabung, merencanahan.scrius. Intervensi yang iutensil harus dilakr.rkan jika memung- dan rrenganggarkan.l<inkan, tetapi sebagai cara terapeutik r:lan preventil-. bukan sebagai Teori psihoanalitik beltokus pacia se.jurnlah kesulitan karakte r'hukuman. Di dalam kasus anak dan rema.ja, terapi piromania atauperilakLr mernbuat api harus mcncakup terapi keluarga. i nli. Freud rnenrperkirakan bahrva pcn judi irnpr-rlsil' memi I iki ke- inginan yang tidak disadari untuk kirlah. darr mereka ber.jr-rclifuDr PATOLOGTS untuk mercdakan rasa bersalali yang ticlak disadari. f'erkirznn lainnya adalah bahrva peniudi merupakan orang dengan nrrsisn.rcJLrdi patologis ditandai dengan.judi rnaladaptil'yang berulang dan vang nremiliki khayalan kebesaran serta kekuasaarr yang clapatnlcnetap dan rnenirnbulkan masalah ekonornik serta gangguan tlembuat mereka yakin bahrva mereka dapal mengendalikan1'ang signilikan di dalarn fLrngsi pribadi. sosial, dan pekerjaan. peristirr'a dan bahkan rneramalkan hasilnl'a. Ahli teoli pern-Aspek perilaku maladaptif nrencakup (l) preokupasi terhadap bela.jarnn memandang .judi yang tielak terkendali ter.jadi akibat persepsi yang keliru mengenai pcneer-rdalian impuls..1udi; (2) kebutuhan untuk ber.judi dengan .iumlirh uang yang se-makin bertarnbah untuk memperoleh l<egairaharr y'ang diinginkan; Faktor Biologis(3) Lrpaya berulang yang tidal< berhasil untr.rk mengendalikan.mengurangi. atau menghentil<an .jr-rdi; (4) ber.jucli sebagai cara llebcrapa stLldi ntcngesankan bahrva perilakLr mcngantbil-risikountuk melarikan diri dari masalah: (5) ber.iudi ur.rtuk membalas lrada para penjudi mungkin menriliki penyebab neurobiologiskekalahan; (6) berbohong unluk menutupi sc.iaLrh mana keter- 1,ang mendasari. Teori ini bclpusat pada sistent rescptor seroto-libatannl,a di dalarr judi; (7) nrelakukan tindakan ilegal untuk nergik dan noradrencrgik. l'enjucli patologis lal<i-lahi dapat me-rrcnrbiayai .iudi; (8) merusak atau kehilangan hLrbungan pribaclidan peker.jaan karena.judi, (9) urelgandalkan orang lain untuk miliki kadar l\,lFlPG subnorrral cli clalarn plasnrtr, nreningkatn;,arurembayar hutang. l<aclar MIIPG di dalam cairan serebt'ospinal. dan rreningkaLn)'aEpidemiologi Iabel 224Ilingga 3 pcrsen populasi urlur.r.r dalrat digolongkan scbagai Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Judi Patologispenjudi patologis. Di samping itu. rnenulr-rt DSM-tV-T'lt. pre- A. Perilaku judi yang berulang dan nrenetap seperti yangvalensi penjudi patol.ogis dilaporkan sebanvak 2.8 sarnpai 8.0 ditunjukkan oleh lima (atau lebih) hal berikr,rt:persen pada rema.|a dan r.nahasis*'a. Cangguan ini lcbih lazimpada laki-laki claripada pcrcrnpuan, dan angkanl'a san-qat tinggi cli )(1 preokupasi terhadap perjudian (cth., prcokupasi terhadaplokasi-lokasi yang rnelegalkan per.iLrdian. Kira-kira sepercrnpatpeniLrdi patologis nremiliki orang tlla clengan rnasalah perjudian; nrenghidupkan kembali pengalaman berjudi sebelunrnya,bail< avah dari seorang laki-laki penjudi maupun ibu dari seorangperempuan penjudi lebih cenclerung memiliki ganggurin tcrsebut kcgagrlan alau mcrencanJkin spckul.rsi hcrikulnya. ltrudibandingkan populasi luas. Ketergantungan alkohol.luga lazinrditcmr.rkan di antara orang tua clari penjudiptrtologis dibanCingkan rnemil<irkan cara untuk mendapatl<an uang, yaitLr dengankescluruhan populasi. Perer\"npuan dengan gangguan ini lebih berjudi)cenderung rnenikah dengan laki-laki alkoholik )'ang.iarang di (2) kebutuhan untuk bcrjtrdi dengan jurnlah u,rng yrngrumah dibandinglian dengan pererrpuan yang tidak terlalLr serna[in menirrgkat unluk rncrnperoleh kegairahan yanglcrgirrrgu derrgarr grrrggurn ini. di i ngi nLanKomorbiditas ' (3) memiliki upaye berulang yang {idak bcrlrasiluntukAngka ganggLran pcngendalian impuls lainnya, gangguan peng-gunaan zat, gangguan ntood, gttngguan dellsit atensi/hiperakli- n)cnBen(l.rlik.rn,mengrrrrngi.rlaurnt'nglrentil,anjudivitirs, serta gangguan kepribadian antisosial. arrbang. clan narsi- (4) gelisah atau mudah inarah ketika nrencoba rnengL:r.rngisistik mcningkat pada orang dengan .ludi patolo-eis. Gangguanterkait lainnya mencakup ganggLlan panik. agorafbbia. gangguan atau menghcntikan jrrdiobsesit'-kompulsif , dan gangguan'foure tte. (5) berjudi sebagai cara untuk ntelarikan diri clari masalahEtiologi atau untuk rnelegakan mood dislorik (cth., rasa ticlak bcrdaya, bersal.rlr, rnsic{as, depresi)Faktor Psikososial. Beberapa laktor dapat mcnjadi prcdis- (6) selelah kchilang,rn uang bcrjurli, sering kembali usokposisi seseorang untuk mengalami gangguan ini: kchilangan harinya unlul< rnembaIas (\"mc'ngej,rr\" Le[alalran dirinya)orang tua karena meninggal. perpisahan, pcrceraian, atau di- l7) berbolrong keparla anggot.r kclrrarga, teranis, .rt.ru y.lnttinggalkan sebclum anak berusia l5 talrun: disiplin orang tua lainnya untuk menutupi scjauh mana keterlibatannya dengan perjrrdianyang tidak tepat (tidak ada. tidak konsisten, atau ltasar')l pa.janan (B) mclakukan tind.rkan ilegal, sepcrti pcrtal5u,rn, pcrripu.rn,tcrhadap, dan ketersediaan, aktivitas per.judian urrtuk rcrna.la; pcncurian, alarr pcrrggcl.rprn unluk rncrrrbi,ryai judi (9) merusak atau kelrilangan hubtrngrn, pekerjrrn , pcndidikan, alau lcscrrrpeta,r kaiir yang bcrnrakna krrona judi (10)mengandalkan orlng lailr untuk rnemberilian u,tng gun.l nrcmulihkan situasi keuangan yang di,cbabkan olch judi B. Perilaku berjudi ini sebaiknya tidak disebabkan olelr cpisode manik. Dari American Psychiatric Associatior.r. Diagnostic and Statistical Manual of. Mehtal Disorder. 4,h ed. Text rev. Washington, l)C: Americ.rn Psychiatric A<soe irtion; copyriglrt 2000. dengin izin.

22. Cangguan Pengendalian lnrpuls yang f idak Digolongkan di Mana Pun 359keluaran norepinefiin di clalani urine. Bukti .iuga mcngaitkan Perempuan biasanya tidak nrenang dalam.iumlah besar tetapi menggunakan judi sebagai pelarian clari masalah mereka.disfungsi pengaturan serotonergik pada penjudi patologis. Penjudikronis rnemiliki aktivitas monoarnin oksidase (MAO) trombosit 2. Fase kehilangan progresif, yaitu pasierr rnenata kehidupauyang rendah, suatu penanda aktivitas serotonin, .ir-rga terkaitdengan kesulitan inhibisi. Studi lebih laniut dibutuhkau untuk mereka di seputar judi dan kernudian berganti dari peniudimeyakinkan temuan ini. hebat rnenjadi penjudi bodoh yang mengambil risiko besar,Diagnosis dan Gambaran Klinis uang cadangan, nreminjam uang, bolos ker.ia. dan kehilanganDi samping ganrbaran yang telah diielaskan, penjudi patologis pekeri aan.sering lampak terlalu percay'a diri, terkadang kasar, encrgik. danboros. Mereka sering menun-iukkan tanda-tancla stres diri yang 3. Fase nekat, yaitu pasicn berjudi besar-besirran dcngan se-.jelas, cemas, dan depresi (Tabel 22-4). Mereka lazim memiliki jumlah besar uang, tidak mcmbayar hutirng. terlibat dcngansikap bahwa uang merr;pakan penyebab dari, dan solusi bagi, lintalr darat, menulis cek yang buruk, dan mungkin tneng-semua masalah meleka. Mereka tidak melakukan upaya yangserius untuk n-rer-rganggarkan atau menghemat uang. Jika sumber gelapk an.peminjaman t-nereka tefiahan, mereka cenderung terlibat di dalamperilaku antisosial guna nrendapatkan uang untuk ber.ir-rdi. Peri- 4. Fase putus asa, yaitu menerirna bahrva kekirlahan tidak akanlaku kriminahrya secara khas tidak mengandung kekcrasan.sepcrti pemalsuan, penggelapan, seda penipuan dan mereka se- pernah terbalaskan, tetapi.iudi terus berlanjut karena kegailah-cara sadar berniat untuk mer-rgembalikan atau membayar kembali an dan rangsangan yang terkait. Ganggr\"rar-r ini dapat rneng-uang itr.r. Komplikasinya mencakup diasingkan oleh anggotakelr\"rarga dan teman, hilangnya pencapaian kehidupan, trpaya habiskan waktu l5 tahun untuk mencapai fase akhir, tetapi,bunuh diri, dan hr-rbungan dengan kelompolt pinggir clan ilegal.Penahanan terhadap krirninalitas yang tidak mcngandung unsur dalam satu ataLr dua tahun, pasicrl telah secara total mengalatnikckerasan dapat menyebabkan orang tersebut dipeniara. perburukan.Uji Psikologis dan Pemeriksaan Laboratorium TerapiPasien dengan judi patologis sering menuniukkan tingkat impul- Peniudi.jarang datang langsung secara suka rela untnk diterapi. Masalah hukurn, tekanan kcluarga, atau kelr:han psikiatrik lainnyasivitas yang tinggi pada uji neuropsikologis. Studi di Jerrnan nrenrbarva penludi pada terapi. Gcntblers Anonymous (CA) didiri-menunjukkan meningkatnya kadar kortisol di dalam ludah peniudi kan di Los Angeles pada tahun 1957 dan rneniru alcoholic'ssaat mereka berjudi. yang disebabkan oleh euloria yang terjadisaat pengalaman tersebut serta potensi kecanduannya. ilnonyntotls (AA); GA merupakan tcrapi yang cfektil. ter.iangkau. setidaknya di kota besar, untuk .iudi pada se.iumlah pasien. GADiagnosis Banding adalah suatu metocJe tcrapi kelornpok inspilasional yang rneliputi pengakuan di hadapan publik, tekanan kelompok sependeritaan,Jucli sosial clibedakan dengan.judi patologis clalam hal bahwa.itrdi dar.r adanya penjudi yang telah pulih (seperti pada AA) yang siapsosial dilakukan dengan teman-teman, pada waktu khusus. dan membantu anggota untuk menolak impuls bequdi. Meskipundengan kehilangan yang dapat diterima serta ditolcrrnsi yang demikian, angka drop-oul dari GA tinggi. Pada beberapa kasus.telah ditentukan sebe lumnya. Judiyang simptorratik pada episode perawatan di rumah sakit dapat met.nbantu dengan mentindahkan manik biasanya dapat dibedakan dengan jucli patologis rr.relalui pasien dari lingkungannya.'Iilikan sebaiknya tidak dicari slnrpai pasien benar-benarjauh dali per.iudian selama 3 bulan. Pada saatriwayat adanya perubahan ntood yang nyata dan hilangnya ini, pasien yang merupakan peniudi patologis dapat meniacli kandidat yang sangat baik r-rntuk psikotcrapi berorisntasi tilikan. pen ilaian sebelutn berj Lrdi. 'terapi kognitif perilaku (cth., teknik relaksasi digabungkan dengan Perubahan ntood mirip-manik lazinr ditemukan pada .iudi visualisasi penghindaran\"iudi) meniiliki bcberapa kebelhasiIan. patologis, tetapi selalu nenyertai ketrrenangan dan biasanya di- Hanyii sedikit yang dikctahui mengenai ef'ektivitas farma- gantikan dengan episode depresil' karena kekalahan selaniutnya. Orang dengan gangguan kepribadian antisosial dapat memiliki koterapi untuk menerapi pasien dengan judi patologis. Satu masalah dengan judi. Jika kedua gangguan ada. keduanya harus studi melaporkan bahwa tuluh clari sepuluh pasien tetap ticlak didiagnosis. berjudi selarna 8 minggu setelah mengonsumsi llttvoxantine. Juga terdapat laporan kasus Ittengenai kebcrhasilan terapi de- ngan lilhium dan clomipramine (Anaf}anil). Jika .1udi discrtai gangguan depresif, mania, ansietas, atau gzrngguan .lirva lain. farnrakoterapi clengan antidepresan, lithiurn, atau agen rrrtti- ansietas dapat bcrguna. TRIKOTILOMANIAPerjalanan Gangguan dan Prognosis Trikotilomania pertama kali cligambarkan pacla tahr-rn 1889 olch ahli dermatologi dari Perancis, Francois Hallopeau. MenurutJudi patologis biasanya dimulai saat remaja untuk iaki-laki dan di DSM-lV-1'R, ciri penting trikotilomania adalah mencabut rambulusia laniut untuk perempuan. Gangguan ini hilang timbul serta secara berulang, yang dapat menyebabkan kehilangan ratnbttt'cenderung kronis. Empat fase diternukan pada.iudi patologis: yang ielas. Gejala klinis lainnya mencakup peningkatan ke- legangan sebelum menarik rambut dan rasa menyenangkan. ke- l. Fase kernenangan,.berakhir dengan kemenangan besar, sarna puasan! atau lega ketika mencabut rambut. Diagrrosis sebail<nya tidak ditegakkan .jika tindaltar-r mencabut rambut lnerupakau dengan kira-kira gaji satu tahurr, yang memancing pasien.

360 22. Cangguan Pengendalian lmpuls yang Tidak Digolongkan di Mana Punakibat ganggr,rar.r .jirva lain (cth.. gangguan yang nrenunjukkan Tabel 22-5rvahar-n atau halusinasi) atau gan-sguan rnedis umum (cth., lesi Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Trikotilomaniase belumnya pada kulit). A. Mencabut rambut secara berulang sehiigga menyebakanEpidemiologi kehilangarr rambut yarrg terlih.rt jcl.rs.'L'ikotilorrania lebih lazim ditemukan pada peren.rpuan di-bandingkan laki-laki tetapi ticlak menunjukkan perbedaan .jenis B. Rasa kelegang.ln y.rng merringkr{ st.sarl scbelurri nrencabutkelamin pada anak-anak.'lidak ada inibrn'rasi yang tersedia rambul at.ru ketika nrcncoba menolak pcrihku ini.mengcnai pola famiiial, tetapi satu studi mclaporkan bahrva 5 daril9 orang anak rnemiliki ritvayat keluarga yarrg nrengalarli bsbc- C. Kesenang.rn, kepuasan, perasJJn lcga kelikl merrcabutrapa bentuk alope sia. Prevalensi seuurur hiclup urcrrurut DSM-lV- ranrbu t.l'R di barvah I persen, tetapi angka ini mungkin terlalr-r renclah. D. Cangguan ini sebaiknya tidak disebahkan olch gangguan jiwaTrikotilomania mungkin lebih bar.ryak dari l ang saat ini diyakini. Iain dan tidak discbabkan olelr keadaan mcdis umum (cth.,terLltama.jika tindakan mencabul rirnrbut tanpa rasa ketegangan keadaan derma{ologis).sebclurn pencabutan dan tanpa rasa lega setelirhnya dianggap E. Cangguan ini mcnycbabkan pendcritaan yang secara klinistrrkoLilomania. bermakna atau hendaya lungsi sosial, pekerjaan, atau rrea fungsi pt'nting I;rinnya. .Dari Americah Psychiatric Association. Diagnostic and Stat/saica/ Manual oi Menta! Disorder. 4rh ed, Text rev. Washirrgton, DC: Americ;rr Psychialric As:ocirtion; , opyright 2000, dengJrr izin.Komorbiditas kepala. Area lain yang dikenai aclalah aiis. bulu mata, dan jenggot; batang tr\"rbr-rh, ketiak. dan alea pubis .larang dil<enai.Orang ciengan trikotilornania merriliki prevalensi gangguan Ranrbut ),ang hilang sering ditandai cliterlukannya helaianntood,vang rneningkat (cth., gangguan depresif berat). ganggLran pendek dan pulus-pLltus, bersarnaan clengalt rambut yang norntalansietas (cth., garrggLran obsesiFkompulsif. ansietas mcnyeluruh. dan panjang cli area yang terkena. Tidak ada kclainan pada kLrlitIobia sosial). gangguan penggunaan zat, gangguan rnakan. gang- atau kulit kepala.guan kepribadian (cth., gar.rgguan arnbang dan obsesil.kompLrlsif),serta retardasi mental. Seorang perempuitn berusin 48 tahun drtang ke ahli penyakit dalaln untuk perneriksaln lisik rutin. Irr rnenrngisEtiologi selama anamnesis. rnen.lclrskrn blhwc iu scclarrg bcratll cli barvah tekanan -vang hebat di lurnah karcrra mcrlwat kctigaMeskipun trikotilomar.ria dianggap ditentukan oleh banyak hal, anlknya dau banr-baru irri ia bcrpisah dengarr suerninla. Sclama pcrneriksaan fisik. pasien n)erlunjLtk l<e rarnbLrtnyaonsetnya dikaitkan dengan situasi yang penuh tekanan pada lebih drn mcrrgatnkan ballwa rarnhutnya rontok sclarna pcriodc stres baru-baru ini dan bahrva ia sangat kharvatir karenrnl,a.clari seperempat kasus. Cangguan hubungan ibr.r-anak, rasa takut Dokter mempcrhatikan bahiva pasien rncnriliki dua arca penipisan rambut. salu di daerah rerlcks kulit keprll danur.rtuk diting-qalkan sendiri, dan baru sa.ja kehilangan objek, )'ang satun)'a di regio lrontal. la.jLrga memperlratikan brhuasering dinyatakan sebagai f-aktor kritis 1,ang berperan di clalam daerah alis ditutupi dengan pensil alis. Meskipun demikian,I<eaclaan ini. l']enyalahgunaan zat dapat mcndorong timbulnya hasil pemeriksaan fisik clan duralr rutin norrnal. la mcmper- kirakan kemungkinan irdanya sualrr keadarn sclain hilirngnyagangguan. Dinaniik depresil sering dinyatakan sebagai laktor rambut yang dicetuskan-stres dengan spontan dan meruj uknya ke derrnatologis. Dengan cukup enggan, ia setuiu clenganpredisposisi tetapi ticlal< ada ciri atau gangguan kepribadian ter- perujukan tersebur.tcntu atau yang khas pada pasien trikotilomania. Bcberapa ahli Pasicn di-fottou., rrp oleh clermatologis. l ang mcrrrperhati- kan adanla calnpuran anrara rambut yang panjang dlnmelihat stimulasi diri sencliri sebagai tu.juan utama perilaku men- pendek di daerah pcnipisan rarnbur di kulir kcprh. Tidak di- lemukan palolog.i pada spesinren. Ketika clcrrnrrologis me-cabut rambut. nanyakan perempuan tersebut apakalt iu mungkin lncncabut 'l'rikotilomania semakin scring dipandar-re menriliki substrat ranrbutnya. dcngan ragu-ragu ia mengaku. Dcngln menangis. ia meminta kerahasirln penulr dan bertanya pacla dokreryang ditentukan secara biologis vang clapat mcncermiukan apakah ia pernah menemukan kasus seperti ini iebelumnya. Ketika dokter rneyakinkan bahrva ia memiliki banyak pasienapckrtiilvaiktausmmeoratpoirkikan1s'aensguadtuikycalunagrkbacnrlecbliehnagna. n-fteicolrai kbitoelopgait atau dcngan keadaan seperti ilrr dan terrpinya terscdia. ia rampak .juga lega, (Atas kcbaikan Vivien K. Ilurt. M.D.. dan Jclliey W. Kalzrnan, M.D.).lrengacu pacla perbedaan mctabolik clalam sistetr serotonin danopioid. Anggota keluarga pasien trikotilomania scring rnemilikiriu.'ayat \"tik\", gangguan penger.rdalian impuls, dan ge.jala obsesif-kompulsif, yang lcbih rnenyokong lagi kcrnungkinan predisposisigenetik.Diagnosis dan Cambaran KlinisSebelum terlibat di dalam perilaku ini, penderita trikotilonraniantengalami rasa tegang yang meningkat clan memperolch rasaIega atau kepuasan setelah mencabut rambutnva (Tabel 22-5).Semua daerah tubuh dapat terkena, paling sering adalah kulit

22. Cangguan Pengendalian lmpuls yang f-idak Digolongkarr di M;rna Ptin 361Patologi dan Pcmeriksaan Laboratorium nergik: serta antipsikotik. Baik terdapat dcpresi atar-t tidtik. agen antidepresan dapat men-rberikan pcrbailialt derrnirlologis. BuktiPembahan histopatologi yang khas pacla fblikel rambut, vang terkini dengan kuat menuniukkan el-ektivitas obat yang rneng-dikenal sebagai trikonnlasia. clitunjukkan dengan biopsi yang ubah pergantian serotonin sentral. Pasien 1'ang ttrenrberikan respons buruk tcrhadap SSRI, dapat mernbaik dengan tambairanmembantu rnembedakan trikotilomanra dengan penyebab alopesia pimozide (Orap), suatu antagonis reseptor doparnin. Sebuirhlainnya. laporan mengenai keberhasil an terapi lithium untuk trikotilornania menyatakan kemungkinan efek obat terhadap agre si, in-rpulsivilas,Diagnosis Banding dan ketidakstabllan mood sebagai peniclasanny'a. Lithium .iLrga memil iki aktivitas serotoriergik. Terdapat laporan kasus ttrett gcnaiPerilaku mencabut rambut mungkin suatu keadaan yang se- keberhasilan lerapi dengan buspirone, clonazcpam (Klonipin).penuhnya ringan atau dapat ter.iadi di dalam konteks beberapagangguan.j irva berat. Fenomcnologi trikotilomania dan gangguan dan trazodone. Pada satu stlldi terkontrol plasebo, p:tsicrt lrngobsesif-kompulsif bertlrmpang-tindih. Seperti gangguan obsesif-kornpulsif, Irikotiloniania sering bersifat kronis dan d ikenali oleh mengonsumsi naltrexone mengalami pengurangan keparahartpasien sebagai sesuatu yang tidak diinginkan. Tidak seperti pasiendengan gangguan obsesif--kompulsif , pasien dengan trikoti lomania ge.jala.tidak mengalarni pikiran obsesif dan aktivitas kompulsif terbataspada satu tindakan, yaitu mcncabut rambut, Pasien yang memiliki Terapi periIaku yang berhasiI seperti biofeetlbrtc'lr, pcngarvas-gangguan buatan dengan tanda fisik ser-ta gejala yang dominan an-diri sendiri, clesensitisasi lcrtutup, dirn pembalikan kebiiisaat'isecara aktif mencari perhatian rnedis dan pasien memerankan telah dilaporkan, tetapi sebagian besal sttrdi didasarkan pada satttserta nrcmalsukan penyakit secara senga.ia untuk tujuan ini. kasus alau serangkaian kecil kasLrs dengan periodc pcmalttauanPasien dengan n'talingering atau dengan gangguan buatan dapat lanjutan 1,ang relatif pcnclclt. Dibutuhktrn stLrdi berkontrol lebihruremutilasi diri sendiri untuk mendapatkan perhatian rnedis, tanpamernahami dampak lesi yang mercka ciptakan. I'asien dengan lanjut rnengcnai terapi. llikotilomania kronis tclah bcrhasil di-gangguan gerakan stereotipik merniliki gerakan rittrik dan sterco- terapi clengan psikoterapi berorientasi tilikan. Hipnoterapi dantipik, dan mereka biasanya tidak tampak meuderita karena pcri- terapi perilaliu telah dinyatakau berpotcnsi ef'ektil dalanr Lerapilakunya. Biopsi mungkin penting untuk mernbedakan trikotilo- gangguan dcrrnatologis dengan kcterlibatan laktor psikologis:n-rania dengan alopesia areata serta tinea kapitis. kulit telah terbukti rentan terhadap saran hipnolik. Scbagian besarPerjalanan Cangguan dan Prognosis pekerjaan berorientasi riset, dcngan sediliit efck pacla pengelolaan klinis.Usia rerata onsct trikotilomania adalah pada masa remaia awal,paling sering sebelurn usia I 7 tahun, tetapi onsctnya telah dilapor- GANCGUAN PENCENDALIAN IMPULSkan.luga terjadi pada usia lebih lanjut. Perialanan gangguan tidak YANG TIDAK TERGOLONCKANdiketahui dengan baik; bcntult kronis maupun remiten sama-samadapat teriadi. Onset dini (sebelum berusia 6 tahun) cenderung Kategori diagnosis DSM-lV- l'R gangguan pcngendaiiirn impLrlslebih mudah sembuh dan berespons terhadap saran, dukungan, yang tidak tergolongkar.r (Tabcl 22-6) adalah katcgori sisa untr-rk gangguan per-rgendalian irnpuls 1,ang lidirk memenuhi kritcriirserla strategi perilaku. Onset lanjut (setelah berusia l3 tahun) gangguan pengendalian impuls yang spesifik. Yang tcmasuk di dalam kategori ini adalah perilaku menyimpang seperti belanladikaitkan dengan meningkatnya kemungkinan ter.ladinya ke- kompulsif, kecanduan tideo gante atau internet. tttutilasi clirikronisan dan prognosis yang lebih'buruk daripada bentuk onset sendiri secara berularrg, dan perilakLr seksual imptrlsif.dini. Kira-kira sepertiga orang yang datang untuk terapi rnelapor-kan durasi selama I tahun atau kurang, sedangkan pada beberapa Iabel 22-Gkasus gangguan ini berlangsung selama lebih dari dua dekade. Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Pengendalian lmpuls yang Tidak Terg<llongkanI erapr Kategori ini untuk Bangguan pengendaliah irlpuls (cth., nret-tcubit kulit) yang tidak memenuhi kriteria gangEUrn pcrrgendalian irnpuls'fidak ada konscsus mengcrtai rnodalitrs terrpi terbaik untuk yang spesifik atao untuk ganggurn jiwa lain y.rng Inemiliki ciri yang nrelibatkrn pengendalirn impuls vang dijclrsk.rrr di temp:ltrikotilomania. Terapi biasanya mel ibatkar.r psikiater dan dermato- Iain pada buku pegangan r,cth., ketergrntungan zal, parafilia).logis bersama-sama. Metode psikofarrnakologis yang telah Dari Arnerican Psychiatric Association. Diagitostic and Statisticalcligunakan untuk rnenerapi gangguan psikodermatologis termasuk . Manual of Mental Disorder.,trrh ed. Text'rev.-Washington, DC:steroid topikal dan hidroxyzine hydrochloride (Vistaril), suatuansiolitik dengan silat antihistamin; antidepresar.r; agen seroto- .. American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.