bab 16

16\ PENAMPILAN TALIPUSAT ATAU BAGIAN KECIL TAAIINDalam kehamilan trimester akhir atau awal persalinan, taiipusat atau bagian-bagiankecil janin (ekstremitas) dapat tampil di jalan lahir melalui bagian terbawah janin atauturun bersama-sama dengannya ke dalam panggul. Prolaps talipusat hendaklahdianggap sebagai suatu keadaan darurat yang cukup serius. Keadaan ini dapatmenyebabkan terjadinya penjepitan atau kompresi talipusat, sehingga dapat timbulgangguan sirkulasi utero plasenta. Janin akan kekurangan oksigen atau hipoksia dandapat mati.Jenis1. Bilamana yang tampil di jalan lahir itu talipusat, maka dibedakan atas 3 macam kemungkinan kejadian yang disebut: a. Talipusat tersembunyi (occult), bila jerat talipusat berada di samping bagian terbawah janin, pada ketuban yang masih utuh. b. Talipusat letak terkemtka (aoorliggend),bllajerat talipusat mendahului bagian te.ba*ah janin dan terdapat lebih rendah dari bagian terbawah ianin pada ,k}rban vane gasihnT;n. .. i;[G;:EEEE;g'-iprolaps), bila jerat taiipusat mendahului bagian te.bawah janin dan menjulur ke dalam vagina sampai kadang tampak di luar vulva, pada kondisi ketuban yang sudah pecah.2. Bilamana yang tampil di jalan iahir itu bagian kecil janin (ekstremitas), maka ada 2 kemungkinan kejadian yang disebut:

PENAMPILAN TALI PUSAT/BAGIAN KECIL JANIN 155 a. Presentasi ganda, biia ekstremitas janin terdapat di samping bagian terbawah janin seperti misalnya tangan di samping kepala. Hal ini lebih sering daripada misalnya tangan di samping bokong atau kaki di samping kepala. Bila kaki terdapat di sampaing bokong maka ini disebut sebagai presentasi bokong-ka- ki sempurna (dua kaki di samping bokong) atau presenrasi bokong-kaki tak sempurna (satu kaki di samping bokong sedang kaki vang lainnya menjungkit ke atas). b. Ekstremitas menumbung, misalnya tangan atau lengan mendahului kepala (pada presentasi kepala) atau mendahului bahu (pada presentasi bahu) dan menjulur dalam jaian lahir berada di lumen vagina sampai tampak keluar dari vulva.3. Bilamana kaki kedapatan mendahului bokong dan berada tampil di jalan lahir, keadaan ini tidak disebut sebagai kaki menumbung tetapi presentasi kaki.1. Talipusat menumbung pada janin dalam presentasi kepala merupakan penyulit obstetrik yaflg gawat, karena dikaitkan dengan insidensi kematian perinatal yang tinggi. Begitu diagnosis ditegakkan, secepat mungkin bayi harus dilahirkan\"2. Talipusat menumbung pada presentasi sungsang tidak segawat pada presentasi kepala, kecuali kalau talipusat itu dinaiki oleh janin, karena dengan semakin turunnya bokong, talipusat dapat begitu teregang sehingga dapat mengganggu aliran darah talipusat yang akan berakibat fatal bagi janin.3. Begitu pula talipusat menumbung pada presentasi bahu tidak segawat pada presentasi kepala, kecuali kalau talipusat itu disandang oleh janin seperti orang sedang menyandang senapan, karena dengan semakin turunnya bahu seiain janin sendiri semakin tertekuk di jalan lahir, letak janin yang melintang menjadi kasip, juga talipusat akan sangat teregang dan tertekan, sehingga akan mengganggu aliran darah umbilikal yang dapat berakibat fatal bagi janin.Insidensi1. Hasil penelitian angka kejadian penampilan talipusat di jalan lahir oleh Myles dari Royal Maternity Hospital, Belfast, Irlandia berkisar aotara A) sampai 0,5 persen persalinan (lihat Tabel I).2. Pengalaman Mount Sinai Hospital melaporkan bahwa insidensi talipusat menumbung pada presentasi bokong murni, ;'anin aterm, adaiah 3 x lebih besar (1.2 persen) daripada presentasi belakang kepala pada janin aterm; sedang untuk

156 PENAMPILAN TALI PUSAT/BAGIAN KECIL JANIN Tabel l. Insidensi Talipusat MenumbungPelapor Jumlah Kejadian talipusat lnsidensi persalinan menumbung (persen)Mengert & Longwell (1940)State Univ. of lowa 9.546 63 0.66Burgeois (1941), Provi- 36.773 155 0.42dence Lying-ln Hospital s9.314 338 0.57Cope (1951), Leeds Maternity Hospitals 15.355 83 0.54 19.893 66 0.33Rhodes (1956), St. ThomasHospital, London 26.9 15 165 0.61 87.693Dilworth & Ward (1957) 30.000 424 0.48Shreveporta 165 0.55Royal Maternity Hospital, 0.56Belfast, lreland (1958); 0.46 0.3Cushner (1961), JohnsHopkins Hospital 0.3-0.6Kings County Hospital 0.5(Black People)City of Hartford Connec-ticut (White People)Altaras (1974)Soegeng (1976)Oxorn (1980)Benson (1985) presentasi bokong kaki dan presentasi kaki insidensi talipusat menumbung adalah 20 x lebih besar (10.9 persen) daripada presentasi belakang kepala pada janin aterm.EtiologiPada umumnya dapar. dikatakan bahwa setiap faktor yang mengganggu adaptasibagian terendah janin dengan pintu atas panggul akan memberi kecenderungan(pradisposisi) terjadinya talipusat menumbung.Pradisposisi1. Presentasi/letak janin yang tidak normal seperti letak lintang terutama pada letak punggung janin di fundus uteri, letak sungsang, presentasi muka atau dahi, iuga pada presentasi ganda. Pada keadaan di atas biasanya jalan lahir tidak dapat terisi penuh, sehingga memudahkan timbulnya prolaps talipusat.

PENAMPILAN TALI PUSAT/BAGIAN KECIL JANIN t57 2. Pada keadaan di mana presentasi janin masih tinggi atau belum masuk pintu atas panggul, seperti pada multi paritas, prematuritas, panggul patologik atau sempit. 3. Pada hidramnion dan kehamilan ganda, di mana air ketuban lebih banyak dari normal, maka pada waktu ketuban pecah, air ketuban akan keluar banyak dengan cepat dan sering disertai prolaps talipusat. Diagnosis 1. Talipusat tersembunyi dan ietak terkemuka sukar di diagnosis. Untuk ini diperlukan alat bantu seperti alat Doppler, kardiotokograf, ultrasonografi dan sebagainya. 2. Pada pemantauan yang menunjukkan adanya gawat ]'anin dengan pola deselerasi variabel sebagai konsekuensi dari kompresi talipusat, harus segera dilakukan pemeriksaan dalam untuk menegakkan diagnosis kemungkinan adanya talipusat tersembunyi, Ietak terkemuka atau talipusat menumbung. 3. Diagnostik talipusat menumbung jauh lebih gampang, yakni dengan terlihat atau terabanya jerat talipusat dalam vagina. Kadang-kadang malahan sudah menjulur sampai di luar vulva. 4. Padajanin yang masih hidup talipusat itu berdenyut, pada yang sudah mati tidak lagi. Oleh sebab itu pada setiap ketuban pecah dalam persalinan, lebih-lebih bila bagian terbawal.r janin belum masuk panggul, merupakan indikasi kuat untuk segera melakukan pemeriksaan dalam guna mengetahui apakah ada talipusat yang menumbung. Prognosis 1. Prognosis ibu umumnya baik, paling-paling anemia karena perdarahan, yang dapat dicegah dan diatasi dengan transfusi darah, atau infeksi dalam masa nifas sebagai akibat manipulasi/tindakan dalam persalinan, yang umumnya juga dapat dicegah atau diatasi oleh antiobiotika maupun kemoterapetika yang luas spektrumnya. 2. Prognosis janin kurang begitu baik dan risiko meninggal besar sekali. Tekanan parsial pada talipusat yang berlangsung kurang dari 7 menit tidak membal.ravakan, akan tetapi kompresi talipusat sempurna kurang dari 7 menit atau kompresi parsial yang berlangsung lebih lama dari 7 menit akan mengakibatkan kematian., -- janin, atau menyebabkan kerusakan pada. susunan sarafpusat yang dikenal sebagai cerebral palsy. Oleh karena morbiditas dan mortalitas perinatal begitu tinggi pada talipusat menumbung, maka begitu diagnosis ditegakkan, seceparnya janin liarus dilahirkan. Dalam hal ini waktu vang diperlukan dari saat diagnosis ditegakkan

158 PENAMPILAN TALI PUSAT/BAGIAN KECIL JANINpada ianin hidup sampai kepada dilahirkannya janin itu' juga menentukanoutcome dari ianin tersebut'Penanganan1. So\"akedblae;#luiam;n'rikn:i.tua\"m.r;*eUn*grraltmta-b,li-pihlutiisdnardpia,vkap\"n'egrulu'n\"td'u'i-klabkmuueknnaggna'kuhpmiariyisapa-eulnrpsavayalaind,aeunnngstaeungk:erma,etnegruurtaamngala. Mengubah sikap berbaring ibunyat ftn.*'U..i poriri ibu menu-ngging (k.nee-chest position)'.U. Ibu dalam letak terendah ianin ke i;;;;bilg Lmbil *..rdoio.,g bagianc. kranial untuk me-ndgt-utr'ayn\"g''i1k\"o\"\"m'gpresi talipusat' .d. Memanta, ,..r, meialui janin dan pulsasi jerat talipusatnyae. Resusitasi i.rt.r.rt..# dengan tekanan' olrig.r,rti pada ibu2. tbmmPaeaeleirdpldmeauewppsnraeaeytsritutektadnehe;tpanaras,g\"liakakarnie\"a.pn;.iafl,inl;fia*di,t'asc\"\"dar'a,ml\".'s\"br,e-gt;im;\"l ;reann;i\"t,giafe;ra;a:i.nr\"rarprlattie'kitnna\"'nomll'iyl\"poa'ejun'tylsgtaai't|yln''ua.gymni gb;elqeabrnlaeaudrnutar\"su.latdainhYihaklmuiarmabnsreeumlatnipekngeungrgkgldaaai-hnantiagnnrnkge-amgplatoinahdssaviasianhni kjeerpaat ltaailtiupukesam, b,\"aalii*'-tut\"\"\".\"rp,rpriini tiul*a*tarsrptattt*gguklzte\"tderlal\"h*uksaavhuamreuptoesruissimiaeunhdomreolnewgati kepala ianin.3. Bppnaavedanmaysbateaukwlilpapuukehtsnu-aup,ll.i.ys-rUrayr,*gaiu.n'nt;gl.\"db,;.\"*eptOarokhseyibsd.reiiqraiaaktlsaaaennmb*andg.ey-anpaig\"a'.ak.dnuibaua.ntPi'srka'thoyaa-k^porrenmepd-seoisrisnieaistkpgiaartnanttlgtliekpdruiadasndaairtmisipeptueanmsd' mokbreauorlndeuanhgra-r- plmbuluh darah umbilikal tersebut'Tindakan penyelesaian persalinan Ada2halpentingberikutiniyangperludipertimbangkansebelumbertindak'1. Kondisi seroiks: selain konsistensi dan pendataran, yang terutama adalah pembukaan. a. Pimmaaneedirnanuupypmaaenkmbgabun*unrkgpta,.iafi'ip'nr-lfJlyirlra\"J^n-;\"g\"i\",ib)(\"de*eflrurn'm'ygu,ntle.itn\"tudigtkrk\"ra\",g#pm'naiagapntaalinkpre,uhjebnilara,liise.ktnapdykaeanrdsptaaeenl.irrnsapaatrunelirns)eap' nnsateaddksaissinieotylaeaslsiepaspuaiaksrdaeaaant pervaginam,

PENAMPILAN TALI PUSAT/BAGIAN KECIL JANIN 159 b. Pada pembukaan_yang sudah lengkap atau praktis lengkap, perlu dipertim- bangkan hal berikut.2. Kondisi janin, ialahletak, presentasi dan turunnya bagian terendah serta maruriras dan hidup atau matinya janin. ^.\dl4ialjkahniriinsesyuaani gdetenlgaahnmkeaatid,amana.ka persalinan normal dapat diharapkan atau b. Pada pembukaan yang sudah lengkap atau praktis lengkap dengan talipusat me.numbung yang masih berdenyut (janin hidup) persalinan r\"g.., diakhiri sedapat mungkin pervaginam dalam waktu ku,rang dari.r\",\"og-rh 1r*' c. Pada presentasi kepala, yang kepala janin dalam batas-batas normal besar dan ukurannya, serta kepala masih tinggi di atas pintu atas panggul, persalinan dapat diakhiri dengan versi dan ekstraksi. Bila sekiranya ;-anin tesa. da., ketuban sudah agak lama pecah, kepala masih tinggi di atas'pintu atas panggul, talipusat yang menumbung masih berdenyut baik, maka seksio sesare. IJrrp masih merupakan pilihan utama. d. Pada presentasi kepala dengan kepaia bersama jerat talipusat yang sudah jauh turun dalam panggul dan l<epala sudah cakap (engaged) dengan jerat talipusat yang masih berdenyut, maka ekstraksi cunam harus segera dilaksanatan. e. Pada presentasi sungsang dengan talipusat menumbung dan janin masih hidup atau pun mati, persalinan diselesaikan secara ekstraksi kaki/bokong. f. Pada presentasi bahu, letak lintang belum kasip (janin mati atau hidup) terminasi secara versi dan ekstraksi. Pada letak lintang yang sudah kasip (janin sudah meninggal) dapat dipertimbangkan untuk dialihiri J.rgr.r embiiotomi seperti spondilotomi, dekapitasi atau eviserasi.Tabel 2, Pengaruh Pembukaan Serviks Terhadap Kematian Janin Cara mengakhiri persalinanPembukaan serviks Seksio Perva- Jumlah Janin Mortalitas janin sesarea ginam mati ('/.)!., Lengkap/praktis 'I 28 29 o 20.6 lengkapBelum lengkap 24 1 25 e 12.0 zt

160 PENAMPILAN TALI PUSAT/BAGIAN KECIL JANINKomplikasi1. Pada ibu daPat beruPa : - laserasi ianin lahir ruptura uteri2. Pada ianin daPat beruPa : - asidosis metabolik trauma kepala cerebral-Palsy perdarahan otakInsidensiP;Lsm;aaeiedmlbnatpi6ehipmnrrgjeatus\"rkkea,aen?nnptgaaiprslali.rr-g.g\"rrari\"trnd.,dt,ai,rr*rdf;.i;e,'k['n;*,;ge\",la\"an;nu' mttJaknibi'gout'\"tanpo\"nglt.'ed.'id\"ti\"'ijdss.\"sa'amiietnmtptfiEepnyrign'i\"'o'gtktrgt.eb*pa\"'oa\"tbaklatusota\"naktttugatay'ukd'W.'iileytaensanigostnaabogrneagmrm7gr0aee0nmnu&upmametrObabsuauu'Lnlnielngegaabnrddiyh'iiadalah satu dari 1600 Persalinan'EtiologiSebab-sebab dari presentasi ganda adalah keadaan-kea daao yang menghambatpenutupan semPurna dari pintu atas panggul oleh kaPala ianin'PrognosisMtidela;reb.nsrek;sti;apriraul\"ukn;emamnaadgtakiaaakn'ikbkpeaem\"mt;a;,a;tii\"-;aplJnu,aplfnten\"ir\"ipdnieaostnebaoblsalotdbenikltgaarinpkikooprukletta\"hmnopeisroneee\"mdgniakt'utitukHrdaietnianasdkt,aeatsskaen2lilpay5umapsaea1tartslnm*enge)a'n1nsule|'mn]biabylgu:ai1nannggdilahirkan.Penanganan1 . pada umumnya tidak memerlukan tindak an aPa-aPa kecuali bilamana lengan yang mldtttkaeeeiehdkerrmojiaarnarna.pdoujaiUuniymnagngnapbatuknw.u,ekdgran.,,atrig.,tnpafj,dars..rridnn.sydian.,jr;r<;rmi;rpi;.r;Js;arpi\"uda;pina;slrti^Jgiilpmp-';k^e;ioue.xims^llpti;i\"asa;ain.;bnl,l[taeoit1dbnlikYtag,iourk'aln*a'n,tgbt-yre.'agnirB.hph,'igiak.ltlau.st'rn-itlt.\"k,boi.dekd,tnaprt'itbg-iak\"obiluaaasurtdkdes'nnaaeindgysndkoaaeirr.soekmtiaeanejaraagstpmiaeusaukbaeaelunrmaputeb'dpbddmaiaipliawckbedolaaaairbohnntmiabtmumspi.ubea,ielnarillBvhanataualignulskan-ii kan untuk melakukan seksio sesarea'

PENAMPILAN TALI PUSAT/BAGIAN KECIL JANIN t61 2. Umumnya pada presentasi ganda dengan tangan yang masuk panggul bersama kepala atau lengan di samping kepala, sebenarnya membuktikan bahwa ialanlahir itu cukup luas untuk dilalui kepala bersama ekstremitas tersebut dan oleh karena itu biasanya akan lahir spontan tanpa perlu tindakan apa-apa. Dalam penelitian Goplerud & Eastman sebanyak 5O kasus yang tidak disertai talipusat menumbung dan hanya tangan atau lengan yang menumbung di samping kepala, 24 1+ 59\"/,1 antaraflya tidak memerlukan pertolongan sama sekali dan dapat bersalin sPontan^.' Dari 50 kasus presentasi ganda itu kesemuanya dilahirkan pervaginam dengan kematian satu janin (mortalitas 2 persen). RUJUKAN 1. Altaras M et a1. The use of vacuum extraction in cases of cord prolaps during 1abor. Am J Obstet Gynecol, 1974; 118: 824-830 2. Benson RC. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment. 5 th Ed. Maruen Asian Edition Lange Medical Publication, 1985: 743-746 ). Dillworth EE, et al. An evaluation of cord prolaps as an Increasing indication for Caesarean section. Am J Obstet Gynecol, 1957; 73:5; 1088-1093 4. Eastman NJ, Hellman LM. Villiams Obstetrics. 12 th Ed. New York: Appleton-Century-Crofts, 1961.; 91,9-924 5. Greenhill JP. Obstetrics. 12 th Ed. Philadelphia-London: W'B Saunders, 1'961'; 7a3-7a8 6. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi Pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 1976:555-557 7. Pritchard JA, McDonald PC, Gant NF. Villiams Obstetrics. 17th Ed. Connecticut: Appleton- Century-Crofts, 1.985; 655- 666 8. Oxorn H. Human labor and birth. + th. Ed. Ner. York: Appleton-Century-Crofts, 1980; 256-264 9. Soegeng G. Talipusat menumbung pada berbagai letak dan pengelolaannya. Medan: Naskah lengkap KOGI III, 1,976; 828-831 10. Sciarra JJ. Gynecology and Obstetrics. Harper Row, 1981 11. Taber B. Manual of Gynecologic and Obstetric Emergencies. Philadelphia/London/Toronto: VB Saunders, 1979; 568I