Bab 9. Gangguan Terkait Zat

136 9. Cangguan Terkait ZatTabel 9.1 I *2 .ny& ia menjadi menyerang, Upaya unluk menanyai atauKriteria diagnosis DSM-lV-TR nlemeriksanya di ruang gawat darurat lnelnicu agitasi yanglntoksikasi Fensiklidin meningkat, Pada awalny4,tidak mungkin menentukan tanciaA. Penggunaan fensiklidin (atau zat terkait) baru-baru Ini, .yital olau {nengambil, daryh,darinyq;, Berdasarkan observasiB, Perubahan perilaku maladaptif yang secara klinis signifikan .\".a{Ey.p nlsta,glrtu$,f oijaorrta[, vertikal, dan rotatorik,.diagno!is :,' l.tinlS.kiik@fi:lpliteeaktan. Dalam beberapa menit.'q!1.91.a1r,,.(cth., berkelahi, penyerangan, impulsivitas, tidak dapat ..:f it.el$etliad.,{ii**eri?,e..r].$a,ydig'Otgildpkan-,,r,egi1€iae, nurun secara nyata.diramalkan, agitasi psikomotor, daya nilai.terganggu, atau ' ,, ,Tpkanan dwahiya;li0/t00i:tanda viiat lain Oiiam bitasfunggi sosial atau okupasional yang terganggu) yang timbul normal. Darah diambil untuk pcmeriksaan toksikologi. pasicn selama'atau segera setelah, penggunaan fensiklidin. sgpakat meminum 20 mg diazepam (Valium) per oral. TigaC. :Dalam'wakin saiu:j,ir1'{lebih cepar bila dirokok) /ai hiiup,\" atau puluh menit kemudian, ia tidak terlalu teragilasi dan dapatd igu,nakan Gcaia intraGna);'d.u a (atau lebi h)''tanda beri kut: diwawancara, meski ia merespon psftanyaan secara ter-)(1 nistagmus vertikal atau horizontal12) hipertgn-gi atau takilard.ia , :,l fragmentasi dan sedikit disartrik. Ia menyatakan bahwa ia(3) mati r.asaiatau berk rangnya responsivitas terhadap nyeri pasti tanpa sengaja mengonsumsi \"d.ust\" dalamjurnlah yang lebih besar, yang dilaporkannya digunakan sekali atau dua(4) ataksia ,... i.. kali seminggu selama beberapa tahurr, la menyangkal peng- : r,. gunaan zat lain dan adanya riwayat gangguanjiwa. la nreng-(5) ,di5j1h1s . '\"',. alami disorientasi lerhadap waktu dan tempat. Penapisan toksikologi kualitatil menunjukka:r PCP dan tidak ada zar(6) rigiditas otot lain. Hasil pemeriksaan neurologis dalam batas normal rapi tqrlihaf adanya rdfleks tendo dalam yang sangat ringan, '(7) kejang atau koma . r ::: Kiia-kira 90 menit,sbtelah: kedatangan;'suhu pasien, yang l.ewafnya normal, menjadi 38'C, tEkanan darah meningkat men-(B) hiperakusis jadi 182.1110,',dan berespons'buruk tErhadap stimulasi. Ia di- masukkan ke bangsal medis. Tekanan darah dan tingkat ke-D. r Cejala tidqk d isebabkan kondisi medis. umurn dan tidak; lebih sadarannya terus berfluktuasi selama I8jam berikutnya. I'lasil' 'baik ditei;ingkan'oleh gangguan mental lain, np4lisis darah hematologi dan biokimia, juga urinalisis, tetap . dalam batas normal. Riwayat yang diperolch dari keluarga mengungkapkan bahwa ia pernah beberapa kali dibawa keTentukan qp-akqh; :; ,11..' ,. ' iuang gawat darurat karena penyulit akibat penggunaan pCp selama beberapa tahun sebelumnya. Ia tela.h menyelesaikanDengan gangguan persepsi program penanganan 30-hari dan telah berpartisipasi dalam beberapa program rawat jalan namun terus mengalami relaps.Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Pasien dipulangkan set\"elah tanda vital dan tingkat kesaclaran berada dalam batas normal selama 8 jam, Saat pulang. nistag- Manual.of 'Mgntalii.Di$oidera, 4th ed;,:Texl tev;'Washington DC: mus dan disartria tidak tampak lagi. Rujukan ke prograrn pe- Ameiican Psychiahic AssoCiation;:copyr!ght 20Q0, deingan izin. ..nanganan rawat jalan dibuat (Atas izin Steven R. Zukin, M.D.1lntoksikasi PCP Delirium pada lntoksikasi PCPIntoksikasi PCP jangka pendek dapat berpotenSi menl'ebabkan Delirium pada intoksikasi PCP disertakan sebagai kategorikomplikasi yang berat dan sering kali harus dianggap sebagai diagnostik dalam revisi teks edisi kecntpat the Diagnostic andsuatu kedaruratan psikiatri. DSM-IV-TR memberi kriteria spesifik Sltatistical l,lanual of Mental Disorders (DSM-lV-TR). Sekitar 25intoksikasi PCP (Tabel 9.11-2). Klinisi dapat merinci adanya persen pasien ruang garvat darurat terkait PCP rrungkin memenuh igangguan persepsi. kriteria untuk gangguan ini, yang dapat ditanclai dengan perilaku Beberapa pasien mungkin dibar.va ke perarvatan psikiatri teragitasi, kasar, dan aneh.dalam hitunganjam setelah mengonsumsi PCP, tapi kerap kali 2 Cangguan Psikotik Terinduksi PCPsarnpai 3 hari terlervat sebelum pasien mencari bantuan psikiatri.Lamanya interval antara ingesti obat dan munculnya pasien di Gangguan psikotik terinduksi PCP dinrasukkan sebagai kategoriklinik biasanya mencerminkan upaya teman-teman pasien untuk diagnostik pada DSM-IV-TR. Klinisi dapat merinci lebih lanjutnrengatasi psikosis dengan \"mengaj aknya bicara (t a l ki ng dow n).\" apakah ge.jala yang dominan adalah waham atau halusinasi. DiOrang yang kehilangan kesadaran dibarva mencari bantuan lebih lagi perkirakan 6 persen pasien ruang gawat darurat terkait PCPawal dibanding mereka yang masih sadar. Sebagian besar pasiensembuh sempurna dalam waktu satu sampai dua hari, tapi bebe- mungkin mcmenuhi kriteria gangguan ini. Sekitar 40 persenrapa akan tetap psikotik sampai 2 minggu. Pasien yang pertama pasien ini memiliki tanda fisik hipertensi dan nistagmus dan 10kali dijumpai dalam keadaan koma sering menunjukkan dis- persen mengalarni cedera secara tidak senga\"ja selarna psikosis.orientasi, halusinasi, kebingungan, dan kesulitan berkomunikasisaat kesadarannya pulih. Gejala-gejala ini.iuga dapat dilihat padapasien yang tidak koma, tapi ge.jalanya tampak tidak terlalu parahdibanding pasien yang koma. Gangguan perilaku terkadangparah; dapat berupa masturbasi di depan umum, mclucuti pakaian,kekerasan, inkontinensia urin, menangis, dan tertawa tidak padatempatnya. Pasien sering mengalanri amnesia selama seluruhperiode psikosis. Seorang pria berusia l7 tahun dibawa ke ruang gawat darurat oleh polisi, setelah ditemukan dalam keadaan dis- orientasi di jalan. Ketika potisi mencoba menanyainya, ia menjadi gangat'teragitasi; ketika mereka mrjncoba menahan-

9.11. CangguanTerkaitFensiklidin(atauLir-'Fensiklidin) 137Psikosis dapat berlangsung selama I san,pai 30 hriri, dcngan rata- Mercka mungkin mengalanii pc[asaan ketergantungan yang ber'-rata4 sampai 5 hari. tambah hebat, kebingungan, dan disorganisasi pikiran. PenggunaCangguan MoodTerinduksi PCP dapat nrenjadi simpatik, bisa bersosialisasi, clan cerewot pada satu waktu namun hostil dan negatif di rvaktr.r lain. Ansietas kadang-Gangguan nood terinduksi PCP dicantumkan sebagai kategori kadang dilaporkan; sering kali menjadi gejala yang muncul palingdiagnostik dalam DSM-IV-TR. Diperkirakan 3 persen pasien menoniol dalam suatu reaksi simpang. Nistagrnus, hipertensi, danruang gawat darurat terkait PCP memenuhi kriteria gangguan ini, hipertermia merupakan efek umum PCP. Gerakan memutar kepala, mengelus-elus, meringis, rigiditas otot pada stimulasi,dengan sebagian besar cocok untuk kriteria episode lir-manik. episode muntah berulang, dan pembicaraan repetitif seperti ber- nyanyi terkadang dapat diamati.Kurang lebih 40 sampai 50 persen secara tidak sengaja mengalami E,fek jangka pendek berlangsung 3 sampai 6 jam dan kadangcedera selama per.ialanan ge.lala maniknya. ' berlanjut ke depresi ringan yaitu pengguna menjadi iritabel, sedikit paranoid, dan terkadang berkelahi, menyerang secaraGangguan Ansietas Terinduksi PCP irasional, suisidal, atau homisidal. Efek ini dapat berlangsungGangguan ansietas terinduksi PCP disertakan sebagai kategoridiagnostik dalam DSM-IV-TR. Ansietas mungkin merupakan selama beberapa hari. Pengguna terkadang menemukan bahr.vagejala paling lazim yang menyebabkan orang yang terintoksikasi- dibutuhkan I sampai 2 hari untuksembuh spontan: u.ii laboratoriumPCP mencari bantuan di ruang gawat darurat. menunjukkan bahrva PCP dapat tetap ada dalarr darah dan urin pasien selama lebih drri seminggu.Gangguan Terkait PCP yang Tak-Tergolongkan DIACNOSIS BANDINCDiagnosis gangguan terkait PCP yang tak-tergolongkan merupa- Bergantung pada status pasien saat masuk, diagnosis bandingkan diagnosis yang tepat untuk pasien yang tidak memenuhi diag- dapat mencakup overdosis sedatifatau narkotik, gangguan psiko-nosis manapun yang dideskripsikan sebelumnya (tabel 9. I 1-3). tik sebagai konsekuensi penggunaan obat psikedelik, dan gang-CAMBARAN KLINIS guan psikotik singkat. Analisis laboratorium dapat membantu me-Jumlah PCP sangat bervariasi antara roltok kretek bersalut-PCP negakkan diagnosis, terutama pada banyak kasus ketika riwayat zat tidak dapat diandalkan atau tidak dapat diperoleh.sampai rokok yang PCP; I g dapat digunakan untuk membuat PENANGANAN DAN REHABILITASIsedikitnya empat atau sebanyak-banyaknya beberapa lusin rokokkretek. Kurang dari 4 mg PCP dianggap dosis rendah dan dosis di Penanganan untuk rnasing-masing gangguan terkait PCP (atau lir-PCP) bersilat sirnton.ratik. Tctllcing down. yang mungkin bcr-atas l0 mg dianggap tinggi. Variabilitas dosis menyulitkan hasil pada penggunaan halusinogen, secara umum tidak berguna pada intoksikasi PCP. Golongan benzodiazepin dan antagonismeramal efek, r'neski rnerokok PCP n-rerupakan cara paling rnudah reseptor doparnin merupakan obat pilihan untuk rnengendalikandan dapat diandalkan bagi pengguna untuk menitrasi dosis. perilaku secara farmakologis. Dokter harus memantau tingkat ke- sadaran, tekanan darah. suhu, serta aktivitas motorik pasien dan Orang yang baru mengonsumsi PCP kerap kali tidak dapat harus siap mengatasi abnormalitas medis berat bila diperlukan.diajak bcrkomunikasi. tampak lupa diri, dan melaporkan produksifantasi aktif. Mereka mengalami pcrasaan yang cepat berubah, Klinisi harus secara cermat memantau pasien yang tidakeuforia. kehangatan tubuh, geli, sensasi mengambang yang damai,dan. kadang-kadang, perasaan depersor-ralisasi, isolasi, dan ter- sadar, terutama mercka yang rriengalami rcaksi toksik telhadapasing. 'I'erkadang, mereka mengalami halusinasi auditorik dan PCP; sekret berlebih dapat menggangglr pernapasan yang sudahvisual. Mereka sering mengalami perubahan citra tubuh yang terganggu. Pada pasien yang sadar dan baru-baru ini mengon-menyolok, distorsi persepsi ruang dan waktu, serta waham. sumsi PCP, laVase lambung berisiko menginduksi spastne laring dan aspirasi emesis. Spasme otot dan ke.iang paling bail< ditangani Tabel 9.11-3 dengan diazepam. Lingkungan sebaiknya men.rberi stirnulasi sen- Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR Cangguan Terkait sorik yang minirnal. Idealnya, satu orang tinggal dengan pasir-n Fensiklidin yang Tak-Tergolongkan dalam ruang yang gelap dan sunyi. Fiksasi empat titik adalah ber- bahaya karena dapat .menyebabkan rabdorniolisis; imobilisasi Kategori gangguan teikalllf.gnsiklidin yang tak-tergolongkan diper- tubuh total mungkin sesekali diperlukan. Benzodiazepin kerap unlukkan untuk gangguan yang dikaitkan dengan pengsunaan kali ef'ektif dalam mengurangi agitasi, tapi pasien dengan gang- fensiklidin ylng tidak dapat diklasifikasikan sebagai ketergantung- guan perilaku berat mungkin memerlukan penanganan jar\"rgka an fensiklidin, penyalahgunaan fensiklidin, intoksikasi fensiklidin, pendek dengan antagonis reseptor dopamin-contohnya, halo- del irium pada intoksi kasi fensi klidi n, gangguan psikoti k teri nduksi peridol (Haldol). Untuk pasien dengan hipertensi berat, obat peng- fensiklidin. gangguan mood terinduksi fensiklidin, atau Bangguan induksi hipotensi seperti f'entolamin (Regitine) mungkin diperlu- ansietas lerinduksi fensiklidin. kan. Amoniurn klorida pada stadium awal dan asam askorbat atau .yus cranberry dapat digunakan kemudian untuk mengasarnkan Dari American Psychiatric .Association. Diagnostic and Statistical urin pasien dan mempercepat eliminasi zat, meski kemanjuran Manual of Mental Disorders. 4lh ed. Text rev. Washington DC: prosedur tersebut masih kontroversial. American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

138 9. Cangguan Terkait Zat Bila gejala tidak parah dan klinisi dapat mernastikan bahwa sinonim dengan istilah ansiolitik, obat yang mengurangi ansietas.telah cukup waktu berlalu sehingga semua PCP telah diabsorpsi; Hipnotik adalah obat yang digunakan untuk menginduksi tidur. Perbedaan antara ansiolitik dan sedatif sebagai obat siang haripasien dapat dipantau di bagian rawat ialan dan, jika gejala dan hipnotik sebagai obat malam hari tidak akurat. Bila sedatif dan ansiolitik diberikan dalam dosis tinggi, dapat menginduksimembaik, dipulangkan ke keluarga atau teman. Namun, bahkan tidur seperli halnya hipnotik. Kebalikannya, bila hipnotik diberi- kan dalam dosis rendah, dapat menginduksi sedasi siang haripada dosis rendah, geiala dapat menjadi parah dan orang tersebut seperli halnya sedatif dan ansiolitik. Pada beberapa literatur, ter- utama literatur lama, sedatif, ansiolitik, dan hipnotik dikelompok-harus dirar.vat inap untuk mencegah kekerasan dan bunuh diri. kan bersama sebagai minor tranquilizer (obal penenang minor). Pada sebagian besar kasus, bila penyulit nledis akut telali Istilah ini kurang .ielas dan dapat meniadi subjek makna yang ambigu dan, oleh karena itu, sebaiknya dihindari.berhasil diatasi, penyulit sistem saraf pusat maupun perifer, ter-masuk psikosis, akan sembuh sempurna dalam24 sampai 72 jam. 7ATPada kasus gangguan psikotik terinduksi PCP yang memanjang. Benzodiazepinaturannya adalah sembuh spontan dalam 4 sampai 6 minggu,tanpa rnemedulikan apakah telah diberikan antipsikotik. Namun,angka relaps berikutnya terhadap penggunaan PCP sangat tinggi.Menetapnya gangguan psikotik melebihi 8 rninggu rnengindi-kasikan kemungkinan adanya gangguan psikotik yang mendasariyang rnengalami eksaserbasi, tapi tidak disebabkan PCP.Ketamin Banyak benzodiazepin, yang terutama berbeda dalarn waktu paruhnya, tersedia di Amerika Serikat. Contoh benzodiazepinKetamin adalah agen anestetik disosiatif, yang asalnya diturunkan adalah diazepam, flurazepam (Dalmane). oksazepam (Serax), dandari PCP, yang tersedia untuk digunakan pada manusia dan ke- klordiazepoksid (Librium). Benzodiazepin terutama digunakan sebagai ansiolitik, hipnotik, antiepileptik, dan anestetik, .jugadokteran hewan. Obat ini menjadi obat yang disalahgunakan, untuk keadaan putus alkohol. Setelah diperkenalkan di Amerika Serikat pada 1960-an, benzodiazepin dengan cepat menjadi obatdengan sumber secara eksklusif dari suplai curian, dan tersedia yang paling banyak diresepkan; kurang lebih l5 persen orang disebagai serbuk atau dalam larutan untuk penggunaan intranasal, negaraAS pernah mendapat benzodiazepin yang diresepkan olehoral, inhalasi, atau (jarang) intravena. Ketamin berfungsi melalui dokter. Namun, peningkatan kesadaran tentang risiko keter-kerjanya pada reseptor NMDA dan, seperti PCP, dapat menye- gantungan pada benzodiazepin serta peningkatan persyaratanbabkan halusinasi dan keadaan disosiasi yaitu pasien mengalami regulasi telah menurunkan jumlah peresepan benzodiazepin. Theperubahan perasaan terhadap tubuhnya dan realitas serta kurang Drug Reinforcement Agency menglasifikasikan semua benzodia- zepin sebagai zat terkontrol Colongan IVmernerhalikan Iingkungan. Ketamin rnenyebabkan stimulasi kardiovaskular dan tidak Flunitrazepan.r, benzodiazepin yar.rg digunakan di Meksiko, Amerika Selatan, dan Eropa, tapi tidak tersedia di Amerikaada depresi napas. Pada perneriksaan fisik pasien dapat mengalamihipeftensi atau takikardia, peningkatan salivasi, dan nistagrnus Serikat, telah meniadi obat yang disalahgunakan. Bila dikonsumsiclua arah dan/atau rotatorik. Alvilan ker.ia dalam hitungan detik dengan alkohol, flunitrazepam dikaitkan dengan perilaku seksual promiskuitas dan pernerkosaan. Membawa flunitrazepam kebila digunakan sccara intravena, dan analgesia berlangsung Amerika Serikat dianggap ilegal. Meski disalahgunakan diselama 40 rrenit dan efek disosiatilyang bertahan selarr.ra berjarn- Amerika Serikat, obat tersebut tetap menjadi ansiolitik standar dijam pernah dideskripsikan, Stalus kardiovaskular sebaiknya di-pantau dan dibelikan perawatan suportif. Reaksi distonik pernah banyak negara.digambarkan, seperti halnya kilas balik. tapi penyulit yang lebihsering berkaitan dengan kurangnya perhatian terhadap lingkungan Barbituratatau keselamatan pribadi.Obat yang clikaitkan dcngan kclas gangguarl terkait zat ini adalah Sebelum diperkenalkannya benzodiazepin, barbiturat sering di- resepkan, tapi karena tingginya potensi penyalahgunaan, saat inigolongan benzodiazepin (cth., diazepam [Valium], fl unitrazepam penggunaannya sekarang iauh lebih jarang dibanding masa lalu.[Rohypnol]), barbiturat (cth.. sekobarbital [Seconal]), dan zat lir- Pentobarbital, sekobarbital, dan amobarbital (Amytal) kini beradabarbiturat, yang meliputi metakualon (dulu dikenal sebagai dalarr pengendalian hukum federal yang sama dengan morfin.Quaalude) dan meprobamat (EqLranil). lndikasi non-psikiatriutama untuk obat-obatan ini adalah sebagai antiepileptik, relaksan Barbiturat pertama, barbital (Veronal), diperkcnalkan di Arnerika Serikat pada tahun 1903. Barbital dan fenobarbitalotot, anestetik, dan ajuvan anestetik. Alkohol dan semua obat dari (Solfoton, T un'rinal), yang diperkenalkan segera setelahnya,kelas ini memiliki toleransi silang, dan efeknya bersifat aditi{. adalah obat kerja-lama dengan waktu paruh 12 sampai 24.iam.Ketergantungan fisik dan psikologis terjadi pada semua jenis Amobarbital adalah barbiturat kerja menengah dengan waktu paruh 6 sampai l2iam. Pentobarbital dan sekobarbital adalah bar-obat, dan sernua dikaitkan dengan gejala putus zat. biturat kerja singkat dengan waktu paruh 3 sampai 6.jant. Sedatif adalah obat yang mengurangi ketegangan subjektif Zat lir-Barbituratdarr menginduksi ketenangan mental. lstrlah sedatif hampir Zat lir-barbiturat yang paling sering disalahgunakan adalah meta- kualon, yang tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat. Obat ini

9..1 2. Cangguan Terkait Sedatif, -Hipnotik, atau -Ansiolitik 139sering digunakan orang muda yang percaya bahwa zat tersebut Meski semua zat clalam kelas ini menginduksi toleransi danmeningkatkan kesenangan dalam aktivitas seksual. Penyalahguna ketergantungan fisik, mekanisrne di balik efek ini pada benzo-metakualon biasanya mengonsumsi satu atau dua tablet standar diazepin yang paling baik dipahami. Setelah penggunaan benzo-(biasanya 300 mg per tablet) utltuk memeroleh efek yang diingin- diazepin jangka panjang, efek reseptor yang disebabkan olehkan. Nama jalanan untuk metakualon meliputi \"ntandrakes\" (dari agonis akan melemah. Secara spesifik, stimulasi GABA olehpreparat Inggris Mandrax) dan \"soapers\" (dari merek dagang reseptor GABAA mengakibatkan lebih sedikit influks klorida di-Sopor).\"Luding out\" (dari nama dagang Quaalude) berarti men- banding yang disebabkan oleh stirnulasi GABA sebelum pem-.iadi mabuk dengan metakualon, yang sering dikombinasikan berian benzodiazepin. Penurunan respons reseptor ini tidak di-dengan asupan alkohol berlebihan. sebabkan penurunan .iumlah reseptor atau penurunan afinitas reseptor terhadap GABA. Dasar penurunan regulasi tampaknyaEPIDEMIOLOGI adalah perangkaian (coupling) antara situs pengikat GABA dan aktivasi kanal ion klorida. Penurunan efisiensi perangkaian iniMenurut DSM-IV-TR, sekitar 6 persen individu pernah meng- mungkin diatur di dalam kompleks reseptor GABAA itu sendirigunakan sedatif maupun penenang secara ilegal, termasuk 0,3 atau nielalui mekanisme neuronal lain.persen yang melaporkan penggunaan ilegal sedatif pada tahunsebelumnya dan 0,1 persen yang melaporkan penggunaan sedatif DIAC NOSISpada bulan sebelumnya. Kelompok umur penggunaan sedatif (3persen) atau obat penenang (6 persen) dengan prevalensi seumur Revisi teks eclisi keernpat lhe Diagnostic and Statistical Manualhidup tertinggi adalah 26 sarnpai 34 tahun, sementara mereka of Mental Disorders (DSM-lV-TR) mendaftar se.iumlah gangguanyang berusia I 8 sampai 25 paling besar kemungkinan mengguna- terkait sedatif, hipnotik, atau ansiolitik (Tabel 9.12*l) tapi hanya menyertakan kriteria diagnosis spesifik untuk intoksikasi sedatif,kan pada tahun sebelumnya. Sekitar seperempat sampai sepertiga hipnotik, atau ansiolitik (Tabel 9. 1 2-2) dan keadaan putus sedatif,dari semua kunjungan ke ruang gawat darurat terkait zat melibat- hipnotik, atau ansiolitik (Tabel 9.12-3). Kriteria diagnosis untukkan zat dari kelas ini. Rasio pasien pria terhadap wanita sebesar 3 gangguan terkait sedatif, hipnotik, atau ansiolitik lain diuraikanbanding l dan rasio kulit putih terhadap kulit hitam sebesar 2 pada bagian DSM-IV-TR yang spesifik untuk gejala utama- sebagai contoh, gangguan psikotik terinduksi sedatif, hipnotik,banding L Beberapa orang menggunakan benzodiazepin sendiri,tapi orang yang menggunakan kokain sering menggunakan atau ansiolitik.benzodiazepin untuk mengurangi gejala putus zat, dan penyalah-guna opioid menggunakannya untuk meningkatkan efek eufbrik Ketergantungan dan Penyalahgunaanopioid. Karena zat ini mudah diperoleh, benzodiazepin juga di-gunakan oleh penyalahguna stimulansia, halusinogen, dan fensik- Ketergantungan sedatil, hipnotik atau ansiolitik dan penyalah- lidin untuk membantu mengurangi ansietas yang dapat disebabkan gunaan sedatif, hipnotik atau ansiolitik didiagnosis berdasalkan kriteria umum ketergar-rtungan zat dan penyalahgunaan zat pada zat-zat tersebut. DSM-IV-TR (lihat Tabel 9 l-3 dan 9.1 4 pada bagian 9.1) Sementara penl,alal'rgunaan barbiturat lazim pada orangdervasa matur yang memiliki riwayat panjang penyalahgunaan lntoksikasi zal-zat ini, benzodiazepin disalahgunakan kelompok usia 1'anglebih muda, biasanya di barvah usia 40 tahun. Kelompok ini DSM-lV-TR memuat satu set kriteria diagnosis untuk intoksikasi mungkin merniliki sedikit predorriinasi laki-laki dan mempunyai oleh zat sedatif, hipnotik atau ansiolitik apapun (Tabel 9.12-2). rasio kulit putih terhadap kulit hitam sekitar 2 banding 1. Benzo- Meski sindrom intoksikasi yang diinduksi oleh semua zat ini se- diazepin mungkin tidak disalahgunakan sesering zat lain untuk rupa, perbedaan klinis yang samar dapat diamati, terutama dengantu,iuan menjadi \"mabuk,\" atau menginduksi perasaan euforik. intoksikasi yang melibatkan dosis kecil. Diagnosis intoksikasi Melainkan, mereka digunakan ketika seseorang berharap meng- oleh salah satu dari kelas zat ini paling baik dikonfirmasi dengan mengambil sampel darah untuk penapisan zat. alami perasaan rileks secara umum. Benzodiazcpin. lntoksikasi benzodiazepin dapat hilangnya NEU ROFARMAKOLOGI hambatan perilaku yang berpotensi menycbabkan menimbulkan Benzodiazepin, barbiturat, dan zat lir-barbiturat semua memiliki perilaku hostil atau agresif pada beberapa orang. Efeknya ef'ek primer terhadap kompleks reseptor asam y-aminobutirat mungkin paling sering terjadi ketika benzodiazepin dikonsumsi (GABA) tipe A (GABA^), yang memuat kanal ion klorida, situs bersamaan dengan alkohol. Intoksikasi benzodiazepin menve- pengikat GABA, dan situs pengikat yang telah didefinisikan babkan lebih sedikit eufbria dibanding intoksikasi oleh obat lain dengan baik untuk benzodiazepin. Barbiturat dan zat lir-barbiturat dalam kelas ini. Karakteristik ini menjadi dasar lebih rendahnyajuga diyakini berikatan di suatu tempat pada kompleks reseptor potensi penyalahgunaan dan ketergantungan benzodiazepin dari- GABAA. Ketika benzodiazepin, barbiturat, ataLt zat lir-barbiturat pada berbiturat. berikatan dengan kompleks tersebut, ef'eknya adalah meningkatkan afinitas reseptor terhadap neurotransmiter endogennya, CABA, Barbiturat dan Zat lir-Barbiturat. Ketika barbiturat dan dan meningkatkan aliran ion klorida melalui kanal ke dalam neuron. Influks dari ion klorida yang bermuatan negatif ke dalam zat lir-barbiturat dikonsumsi dalam jumlah relatif kecil, sindrom neuron bersifat inhibitorik, dan menyebabkan hiperpolarisasi klinis intoksikasinya tidak dapat dibedakan dengan yang disebab- neuron secara relatif terhadap ruang ekstraselular. kan oleh intoksikasi alkohol. Gejala meliputi kemalasan, inkoordi-

140 9. Canggr.ran'Ierkait ZatTabel 9.12-1 Tabel 9.12-2Gangguan Terkait Sedatif, Hipnotik, atau Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR lntoksikasi Seclatif,Ansiolitik DSM-lV-TR Hipnotik, atau AnsiolitikGangguan pengguna4n sedafif, hrprrotrk; afau ansrblit/r . A1 :Penggunaan,sedqlii,.hipnotjk, atau ansiolitik baiu-baru ini.Ketergantungan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik pi'PeiuSqhat psikqlggis ataq perilakg maladaptif yrng secara, fbtyeh[is!ni3n-ie.ai!!t, l!pa!i{k;,4a1r aiiqiq!i!!kj:.:ri i ] ,,,t:r*linig signifikan (eth,,,perilakLi,sekSilal tidak,pa-da.te1npq1pya, ,l6ingg{ifi. l.erud, uli!i:}ed\"fdl.lrrppoqlc ataullaliig/it* 1 atau agresif, labilitas mood, daya nilai terganggu, fungsi sosial, !eda$f,1!piroi!t<,'4!ed\"gniioiilik .,: ii :. : . .;,, alau okupabiohal 't{igap$gu) yalg timbuJ sqlama, atau segera,lrroksikas! setelah, penggunaan sedatil hipnotik, atau ansiolitik.'Keadaali pnlui ;eda-!if hipirolik,,dtau ahsiolitik'r , . ; C:Satu(ataulebih)iandaberikut,timbuIseIarria;atau5egeraTentukan apakah: setelah, penggunran sedatif, hipnotik, atau ansiolitik: (1) bicara cadel Dengan ganSBUan persepsi (2) inkoordinasiDelirium pada intoksikasi sedalif, hipnotik, atau ansiolilik (3) cara berjalan titlak stabilDelirium pada putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik (4) nistagmusDemensia persislen terinduksi sedatif, hipnotik, atau ansiolitik (51 hendaya atensi atarr memoriCangguan psikotik terinduksi sedatif, hipnotik, atau ansiolitik, (6) stupor atau komadengan waham D. Cejala tidak disebabkan kondisi medis umum dan tidak lebih Tentukan apakah: baik diterangkan oleh gangguan mental lain. Delgan awitan saat intoksikasi Denlan awitan saat putus zat Dari. American PSychialric Associationt..Diagnostic and StatisticalCangguan psikdtik terinduksi sedatif, hipnotik; atau ansiolitik, Menual of Mental Disorderi. 4th ed, Text rev..Washington DC:dengan halusinasi r,., A{neliga! Psychiatric Association; copyright zooo, dehgan izin.Tentukan apakah:' ,.t Dengan ayitan sdat intoksikasi i. ... Dengan awitarl,saa!.putus zat .i . .. 1.. ..:.'::.,. .r,Cangguan rnood terinduksi sedatif,, hipnotik,.4tau angiolitik , Klinisi dapat merinci \"dengan gangguan persepsi\" bila ilusi, per- sepsi yang berubah, atau halusir-rasi tampak namr\"rn disertai ujiiTentukan apakah: .,' ...'..t, ' .'... realitas yang intak. lngat bal.r'\"va benzodiazepin menyebabkan sindrom putus zat dan bahrva keadaan putus zat dari benzodiazepin Dengan awitan saat intoksikasi juga dapat mengakibatkan penyulit meclis serius, seperli ke.jang.Dengan awitan saat putus zat Benzodiazepin. Kcparahan sindrom pulns zat yang clisebab-Gangguan ansietas terinduksi sedatif, hipnotik, atau ansiolitik \"-'r kan oleh benzodiazepin bclvariasi secara signifikalt tergantung TenLukan apakah: Tabel 9.12-3 Dengan awilan saat pulus zat Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR Keadaan Putus Sedatif, Hipnotik, atau AnsiolitikDisfungsi seksual terinduksi sedatif, hipnolik, atau ansiolitik 1 entukan apakah: A. Penghentian (atau pengurangan) pengguriian sedatii, Dengan awitan saat intoksikasiCangguan tidur terinduksi sedatif, hipnotik, atau ansiolilik Tenlukan apakah: Dengan awitan saat intoksikasi Dengan awitan saat putus zatCangguai terkait sedatif, hipnotik, atau ansiolitik yangtak-tergolongkanD-l hipnotik, atau ansiolitik yang telah berlangsung lama dan Ma^nrunaleorflM*\"ePnlaql \"Dhishor\"d@ers. 4lh ed, Text rev. Washington DC: memanJang. American Psychiatric Association; copyright 2000. denga-n izin. B. Dua (atau lebih) hal berikul, yang timbul dal.rm hitungan jam sanrpaibeberapahariseteIahKriieriaA;.' )(1 hipcraktiviias otonom (cth., berkeringat atau denyut nadinasi, kesulitan berpikir, daya ingat buruk, bicara dan pemahaman lebih dari 100)lambat. daya nilai salah, impuls agresif seksual yang tidak dapat i,. l(2) peningkatan tremor tan$an rdiharrbat, kisaran atensi mcnyempit, labilitas emosi, dan ciri ..kepribadian dasar yang berlebihan. Kemalasan biasanya hilangsetelah beberapa jam tapi terutama bergantung pada waktu parr.rh (3) insomnia ,.-.....zat yang disalahgunakan, daya nilai terganggu, distorsi ntood, dangangguan keterampilan motorik mungkin menetap selama 12 (4) mual atau muntahsampai 24 jam. Ge-jala gejala lain vang mungkin ada adalah hosti-litas, argumentatif, kemurungan, dan kadang-kadang ide paranoid (5) ilusi atau halr-isinasi visual, taktil, atau,auditorik singkatserta suisidal. Efek neurologis mcncakr.rp nistagmus, diplopia,strabismus, cara bcrjalan ataksik, tanda Romberg positif, hipo- (6) agilasi psikomotortonia, dan berkurangnya refleks superfisial. [/) ansrelasKeadaan Putus Zat (8) kejang grancl mal ,',DSM-IV-TR memuat satu set kriteria diagnosis untuk keadaan C. Cejala pada Krilcria B menyebabkan penderitaan atauputus zat dari zat sedatif, hipnolik, atau ansiolitik (Tabel 9. l2-3). hendaya yang secara klinis signifikan dalarn fungsi sosial; okupasional, atau area fungsi penting lain. D. Cejala tidak disebabkan kondisi medis umum dan tidak lebih baik diterangkan olqh ganggu4n nrental lain. Tentukan apakah: Dengan BangBuan persepsi Dari American Psychiatric Association..Diagnostic and Statistical Manurl of Mental Disorders. 4th ed, Text rev. Washington DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izirr.

9.12. Cangguan Terkait Sedatif, -Hipnotik, atau -Ansiolitik 141dosis rata-rata dan durasi penggunaan, tapi sindrom putus zat Gangguan Amnesik Persistenringan bahkan dapat terjadi setelah penggunaan jangka pendekbenzodiazepin dosis relatif rendah. Sindrom putus zat yang DSM-IV-TR memungkinkan diagnosis gangguan amnesik per-signifikan mungkin terjadi pada penghentian dosis, contohnya, sisten terinduksi sedatif, hipnotik atau ansiolitik. Garrgguandalam kisaran 40 mg sehari untuk diazepam, meski 10 sampai 20 amnesik yang dikaitkan dengan sedatif, hipnotik atau ansiolitikmg sehari, bila dikonsumsi selama sebulan, juga dapat meng- mungkin tidak terdiagnosis. Satu pengecualian adalah mening-akibatkan sindrom putus zat bila pernberian obat dihentikah. katnya jumlah laporan episode amnesik yang disebabkan olehAwitan gejala putus zat biasanya terjadi 2 sampai 3 hari setelah penggunaan jangka pendek benzodiazepin dengan waktu paruhpenghentian penggunaan, tapi dengan obat kerja lama, seperti pendek (cth., triazolam [Halcionl).diazepam, latensi sebelum awitan mungkin 5 sampai 6 hari.Gejalanya meliputi ansietas, disforia, intoleransi terhadap cahaya Gangguan Psikotikterang dan suara keras, mual, berkeringat, kedutan otot, dankadang-kadang kejang (biasanya pada dosis diazepam 50 mg per Gejala psikotik pada keadaan putus barbiturat bisa jadi tidakhari atau lebih). dapat dibedakan dengan delirium tremens yang disebabkan oleh atkohol. Agitasi, waham, dan halusinasi biasanya visual. tapi rer-Barbiturat dan Zat lir-Barbiturat. Sindronr putus zat kadang gambaran taktil atau auditorik timbul setelah sekitar I minggu abstinensi. Gejala psikotik yang disebabkan oleh intok-untuk barbitural dan zal lir-barbiturat berkisar dari gejala ringan sikasi atau keadaan putus zat lebih sering pada pemakaian bar-(cth., ansietas, kelemahan, berkeringat dan insomnia) sampai biturat dibanding benzodiazepin dan didiagnosis sebagai gang-gejala berat (cth., kejang, delirium, kolaps kardiovaskulaq dan guan psikotik terinduksi sedatif, hipnotik atau ansiolitik. Klinisikematian). Orang yang telah menyalahgunakan fenobarbital dalam dapat merinci lebih lanlut apakah waham atau halusinasi yangkisaran 400 mg sehari dapat mengalami gejala putus zat yangringan; mereka yang telah menyalahgunakan zat dalam kisaran menj ad i gej ala predominannya.800 mg sehari mengalamihipotensi ortostatik, kelemahan, tremor,dan ansietas berat. Kurang lebih 75 persen orang-orang ini meng- Cangguan Lainalami kejang terkait putus zat. Pengguna dosis di atas 800 mg perhari dapat mengalami anoreksia, delirium, halusinasi, dan ke.jang Penggunaan sedatif, hipnotik atau ansiolitik \"iuga clapat menye-berulang. babkan gangguan mood, gangguan ansietas, gangguan tidur, dan disfungsi seksual. Bila tidak ada kategori diagnostik yang dibahas Sebagian besar gejala rnuncr\"rl dalarn 3 hari pe rtama abslinensi, sebelumnya yang tepat untuk seseorang dengan gangguan peng-dan kejang biasanya terjadi pada hari kedua atau ketiga, ketika gunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik, diagnosis yang tepatada-gejala dalam keadaan paling parah. Bila ter\"jadi kejang, biasanya lah gangguan terkait sedatif, hipnotik, atau ansiolitik yang tak-selalu rnendahului timbulnya delirium. Gejala janngter.iadi lebih tergolongkan (Tabel 9. I 2-4),dari seminggu selelah zat dihentikan. Gangguan psikotik, bila ter-.jadi, dimulai padahari ketiga sampai kedelapan. Berbagai gejala CAMBARAN KLINISterkait memulai dalam 2 sampai 3 hari namun dapat berlangsungsampai 2 minggu. Episode pertama sindrom biasanya terjadi se- Pola Penyalahgunaantelah 5 sampai l5 tahun penggunaan zatberat, Penggunaan per Oral. Sedarii, hipnotik, clan ansiolitikDelirium semuanya dapat dikonsumsi per oral, baik hanya kadang-kadang untuk mencapai efek spesifik terbatas waktu atau secara teraturDSM-lV-TR memungkinkan diagnosis delirium pada intoksikasisedatif, hipnotik, atau ansiolitik dan delirium pada putus sedatif, untuk memeroleh keadaan terintoksikasi yang konstan danhipnotik, atau ansiolitik. Delirium yang tidak dapat dibedakandengan delirium tremens yang disebabkan oleh keadaan putus biasanya ringan. Pola penggunaan berkala dilakukan oleh orangalkohol lebih sering dijumpai pada keadaan putus barbiturat di-banding pada keadaan putus benzodiazepin Delirium yang dikait- muda yang mengonsumsi zat untuk mencapai efek tertentu-kan dengan intoksikasi dapat terlihat pada barbiturat maupunbenzodiazepin bila dosisnya cukup tinggi. relaksasi untuk satu malam, meningkatnya aktivitas seksual, dan euforia ringan dengan periode jangka pendek. Kepribadian danDemensia Persisten harapan pengguna terhadap efek zat dan situasi ketika zat tersebut dikonsumsi juga mernengaruhi pengalaman terinduksi zal. polaDSM-IV-TR memungkinkan diagnosis demensia persisten ter- penggunaan teratur dilakukan oleh orang paruh baya kelas me-induksi sedatif, hipnotik atau ansiolitik. Keberadaan gangguan ini nengah yang biasanya memeroleh zat dari dokter keluarga sebagaikontroversial, karena terdapat ketidakpastian apakah demensiapersisten akibat penggunaan zat itu sendiri atau terhadap gambaran resep untuk insomnia atau ansietas. Penyalahguna tipe initerkait penggunaan zal. Seseorang sebaiknya mengevaluasi lebih mungkin mendapatkan resep dari beberapa dokter, dan polalanjut diagnosis ini dengan menggunakan kriteria DSM-IV-TR penyalahgunaan dapat berjalan tak terdeteksi sampai tandauntuk memastikan validitasnva. penyalahgunaan alau ketergantungan yang jelas disadari oleh keluarga, rekan kerja, atau dokternya, Penggunaan lntravena. Bentuk parah penyalahgunaan mencakup penggunaan kelas zat ini secara intravena (lV). Peng- guna terutama adalah orang dewasa muda yang terlibat secara mendalam dengan zat ilegal, Penggunaan barbiturat intravena

142 9. Car.rgguan Terkait Zatsr\"E Tabel9.12-4 bab umum overdosis obat yang fatal pada anak. Seperti halnyaL I Kriteria Diagnosis DSM-lV-TR untuk Cangguan benzodiazepin. ef'ek letal barbiturat bersitat aditif terhadap sedatif atau hipnotik lain, termasuk alkohol dan benzodiazepin. Overdosis Terkait Sedatif, Hipnotik atau Ansiolitik yang barbiturat ditandai dengan induksi koma, henti napas, gagal Tak-Tergolongkan kardiovaskular. dan kematian. Kategbri gangguan terkait sedatif, hipnotik atau aniiolitik yang Dosis letal bervariasi bcrgantung pada cara pemberian dan uk tirinc-i diirijukan bagi gangguan yang dikaitkan dengan derajat toleransi terhadap zat setelah rirvayat penyalahgr.rnaan pengguiraan sedatif,'hipnotik, atau ansiolitik yang tidak dapat .jangka paniang. Untuk barbiturat yang paling sering disalahguna- diklasifikasikah iebagai ketergantungan sedatif; hipnotik, atau kan, rasio dosis letal terhadap dosis elektif berkisar antara 3 ansiolitik; periyalahgunaan sedatil hipnotik, atau ansiol iti k; intoksikasi sedatif, hipnotik, atau ansiolitik; keadaan putus banding 1 sampai 30 banding l. Pengguna yang ketergantungan sedatif, hipnoti( atau ansiolitik; delirium pada irrtoksikqsi sedatif, hipnoti( atau ansiolitik; delirium pada putus sedatif, hipnotik, sering rnengonsumsi dosis harian rata-rata 1,5 g barbiturat ker.ja atau ansiolitik; demensia persisten terinduksi sedatif, hipnoti( singkat, dan beberapa melaporkan mengonsumsi hingga 2,5 g atau ansiolitik; gangguan amnesik persisten terinduksi sedatif; sehari selama bcrbulan-bulan. hipnotik, atau ansiolitiki gangguan psikotik terinduksi sedatif, hipnotik, atau ansiolitik; 8an88uan mood terinduksi sedatif, Dosis letal tidak.jauh lebih besar untuk penyalahguna.iar.rgka hipnotik, atau ansiolitik; gangguan ansietas terinduksi sedatif, panjang dibanding orang baru. Toleransi cepat timbul hingga hipnoti( atau ansiolitik; disfungsi seksual terinduksi sedatii hipnotik, atau ansiolitik; atau gangguan tidur terinduksi sedatif, pada titik saat keadaan plltus zat di rurnah sakit tampaknya di- hipnotik, atau ansiolitik. perlukan untuk mencegah kenratian tak sengaja akibrit overdosis. .Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, Text rev. Washington DC: Zat Iir-Barbiturat. Zat lir-balbiturat bervariasi letalitasnya Amerlcan Psychiatric Association; copyriSht 2000. dengln izin. dan biasanl'a berada di tengah-tengah anlara keamanarr relatilmenimbulkan perasaan menyenangkan, hangat. pcrasaan lnc- benzodiazepin clan lctalitas tinggi barbiturat. Sebagai contoh,ngantuk, dan pengguna niungkin lebih condong menggunakan ovcrdosis rnetakualon, dapat mengakibalkan kegelisahan, dcli- barbiturat dibanding opioid karena barbiturat lebih murah. Bahaya rium. hipertonia, spasme otot, dan konvulsi serta. pltlrr dosislisik injeksi nreliputi penularan lluntan Intntun odeJic i e nc.y Yivvr sangat tinggi, kematian. Tidak scperli barbiturat, metakualon(l.llV), selulit. penyulit vaskular akrhat irr.jeksi t:rl< senga.ja ke arteri, in1'eksi, dan reaksi alergi terhaclap kttntatlinan. Perrgguna- .jarang rnenyebabkan depresi napas atau kardiovaskular bcrat dan an intraveua juga mengakibatkan loleransi datt ketergantungarl scbagian besar fatalitas ter.ladi akibat konrbinasi mctakualon ),ang cepat dan dalatn serla sindrom putus zat vang parah. dengrrr llktthrrl.Overdosis PENANCANAN DAN REHABILITASI Benzodiazepin. Berbeda dengan barbiturat dan zat lir-bar- Kcadaan Putus Zat biturat, benzodiazepin memiliki batas keamanan yang besar bila Benzodiazepin. Oleh liarena bebclapir benzodi:rzcpin di- dikonsumsi overdosis, suatu sif'at yang secara signifikan berperan pada penerimaannya yang cepat. Rasio dosis letal terhadap closis elirrrinasi seoara lirnrbat dari 1ubuh. gc.iala putLrs zat clapat telus berlangsung selama beberapa minggu. Untuk rnencegah ke.jangeltktif adalah sekitar 200 bancling I atau lebih tinggi, karena dan gejala putus zat lain, klinisi sebaiknl'a nrengurangi closis se- cara berlahap. Sejumlah laporan mcngindikasikan bahrva karba- minimalnya derajat deprcsi napas yang dikaitkan dengan benzo- mazepin (Tegretol) mungkin berguna dalam penanganan keadaan diazepin. Bahkan bilajumlah yang sangat bcrlebih (lebih dari 2 g) putus benzodiazepin. Tabel 9. I 2-5 mendaftar pedoman mengatasi clikonsun.rsi pada percobaan bunulr diri. ge.ialanya hanya men- kertlran putrrs bertzodiazepin. cakup mengantr.rk, letargi, ataksia, sedikit kebingungan, dan ciepresi ringan tanda vital pengguna. Kondisi yang iauh lebih Barbiturat. Untuk menghindari kematian mcndadak selarna serius ter.iadi ketika benzodiazepin clikonsumsi overdosis dirlam konrbirrasi dengan zat sedatif'-hipnotik lain, seperti alkohol. I'ada keadaan putus barbiturat, klinisi harus n.rcngikuti pcdornan klinis kasus scmacam itu, dosis kecil benzocliazcpin dapat menl'ebabkan kemalian. Tersedianya flutrazenil (Romazicon), suatu antagonis konservatif. I(linisi sebaikn_'-a tidak mernberikan barbiturat spesifi k benzocliazcpin, telah mengurangi letalitas benzodiazepin. kepada pasien yang konra atau sangat terintoksikasi. Seorang F'lurnazenil dapat digunakan di ruirng gar'vat darural untuk klinisi sebaiknya mencoba menentukan dosis harian l-rarbiturat 1,ang biasa digunakan pasien kcmr-rdian rncngr:ji dosis tcrsebut rncrnbrl ikkan e tek bcnzodirz-epin. secara klinis. Sebagtri contoh. seorang klinisi dapat mernberi dosis uji 200 mg pentobarbital tiap.jam sampai ter.ladi intoksikasi Barhiturat. Barbiturat bersifat lettrl bila dikonsurnsi or'er- ringan namun tidak terjacii gejala putus zat. Klinisi kemudian dapat rrenurunkan total dosis harian dengan kecepatan sekitar l0 dosis karena rnenginduksi depresi napas. Selain percobaan bunult pcrsen clari total dosis harian. Bila closis vang tepat telah di- ciiri secara sengaja. overdosis secara tak senga.ia atau kebetulan tentukan. barbiturat kelja lama dapat digunakan untuk periode herap terjacli. Barbiturat dalam lemari obat di rumah adalah penl'e- detoksi{ikasi. Selama proses ini. pasien mungkin mulai rnengalami ge.jala putus zat, pacla kasus de n-rikitrn klinisi sebaiknya uembagi dua penurunan harian. Pada prosedur putus zat. ftnobarbital clapat clisubtitusi dcn-ean barbiturat keria singkat 1'ang lebih sering disalalrgunakan. Ilf'ek

9.1 3. Penyalahgunaan Anabolik Steroid 143 Tabel 9.12-5 Bila tidak, pasien akan hampir pasti kembali ke barbiturat atau zat Pedoman Penanganan Keadaan Putus dengan bahaya serupa. Benzodiazepin Overdosis1. Evaluasi dan tangani kondisi rnedis dan psikiatri yang terjadi bersamaan. Penanganan overdosis kelas zat ini mencakup lavase lambung, arang teraktivasi (activated charcoal, obat diare, pen.), serta2. Dapatkan riwayat zat serta sampel urin dan darah untuk pemantauan cermat tanda vital dan aktivitas sistem saral pusat. penreriksaan zat dan etanol Pasien overdosis yang datang mencari pertolongan medis saat ter.laga sebaiknya dUaga.iangan sampai jatuh ke keadaan tidak3. Tentukan dosis benzodiazepin atau barbiturat yang sadar, Muntah sebaiknya diinduksi, dan arang teraktivasi sebaik- diperlukan untuk stabilisasi, dipandu riwayat, tampilan klinis, nya diberikan untuk menunda absorpsi lambung. Bila pasien pemeriksaan zat etanol, dan (pada beberapa kasus) dosis dalam keadaan koma, klitrisi sebaiknya memasang .jalur cairan percobaan (ch al len ge dose) intravena, msmantau tanda vital pasien, menyisipkan tabung endotrakeal untuk menjaga jalan napas tetap paterl, dan memberi4. Detoksifikasi dari dosis supraterapeutik: a. Rawat inap bila terdapat indikasi medis atau psikiatri, ventilasi mekanis bila perlu. Rawat inap bagi pasien konia di unit dukungan sosial yang buruk, atau ketergantungan polizat atau pasien tidak dapat diandalkan perawatan intensif biasanya diperlukan selama tahap arval b. Beberapa klinisi merekomendasikan peralihan ke benzodiazepin yang kerjanya lebih Iama untuk keadaan pemulihan dari overdosis tersebut. putus zat (cth., diazepam, klonazeparn); yang lain rlerekomendasikan untuk nrelakukan stabilisasi dengan ISU LEGAL obat yang dikonsumsi pasien atau fenobarbital c. Setelah stabilisasi, kurangi dosis sebesar 30 persen pada Agensi I'ederal clan negara bagian telah berupaya rnembatasi distri- hari kedua atau ketiga dan evaluasi responsnya, dengan busi benzodiazepin dengan mengharuskan formr-rlir pelaporan tetap mengingat bahwa gejala yang terjadi setelah khusus. Scbagai contoh, rnelalui penggunaan lormulir peresepan penSurangan benzodiazepin dengan waktu paruh elirninasi resmi Negara Bagian New York (dahulu disebut.forntl ir ranglnp pendek (cth., lorazeparn) tinrbul lebih cepat dibanding tiga), nana dokter dan pasien disirnpan dalam arsip di bank data. yang waktu parul'r eliminasinya lebih lama (cth., Pemerintah telah mengambil langkah semacaln itu r-rntuk me- diazepam). mangkas gelombang penyalahgunaan. Namun, sebagian besar pe- d. Kurangi dosis lebih lanjut sebesar 1 0 sampai 25 persen tiap nyalahgunaan berasal dari produksi. poniualan. dan pengubahan beberapa hari bila ditoleransi zat secara ilegal, terutanra kepada pecandu kokain dan opioid, e. Cunakan pengobatan ajuvan bila perlu-karbamazepin, bukan dari resep dokler atau perllsahaan farmasi yang sah. Upaya antagon is reseptor b-adrerrergi k, valproat, klorr idin, dan membatasi penggurlaan zat dengan malrfhal lcrapeutik yang tidak antidepresan sedatif telah digunakan nanrun terhingga mencontohkan peningkatan campur tangan penterintah l<emanjurannya dalam penarrganan sindrom abstinensi dalam praktik kedokteran serta dalam hubungan konficiensial benzodiazepirr belum dapat ditentukan. antara dokter dan pasien, Restriksi semacam itu hanya sedikit Detoksi{ikasi dari dosis terapeutik: membatasi penyalahgunaan kokain. opioid. atau benzodiazepin. a. Mulai pengurangan dosis sebesar 1 0 sampai 25 persen dan evaluasi respons Survei terbaru terhadap pasien psikiatri (kecuali mereka yang b. Dosis, durasi terapi, dan keparahan ansietas memengaruhi didiagnosis penyalahguna zat) menunjukkan tingginya tingkat kecepatan penurunan serta perlunya pengobatan ajuvan penggunaan benzodiazepin yang diresepkan tapi tingkat penyalah- c. Sebagian besar pasien yang mengonsumsi dosis terapeutik gunaan hampir semuanya rendah; oleh karena itu, dokter sebaik- mengalami penghentian tanpa perryulit nya tidak rnenahan benzodiazepin dari pasien clengan masalalt emosional karena takut akan disalahgunakan.6. lntervensi psikologis dapat membantu pasien dalam detoksifikasi dari benzodiazepin serta pada penatalaksanaan jangka panjang ansietas.Atas izin Domenic A. Ciraulo, M.D., dan Ofra Sarid-Segal, M.D.fenobarbital bertahan lebih lama, dan karena lebih sedikit terjadi Anabolik stcroid aclalah lanrili obat-obiltan varlg nrcncakupfluktuasi kadar darah barbiturat, fenobarbital tidak menyebabkantanda toksik atau overdosis serius yang teramati. Dosis adekuat hormon alami laki-laki testostcron clan sekelonlpok analog testos-adalah 30 mg fenobarbital untuk tiap 100 mg zat keria singkat. teron sintetik yang disintesis seiak tahun 19,tr0-an (Tabel 9.13-l). Semua obat ini memiliki beragam dera.jat ef'ek anabolik (pern-Pengguna sebaiknya dipertahankan selama 2 hari pada kadar bangun otot) dan androgenik (maskr-rlinisasi).tersebut sebelum dosis dikurangi lebih lanjut. Regimen ini analog EPIDEMIOLOCIdengan substitusi metadon untuk heroin. Dipcrkirakan I juta orang diAmerika Serikat pernah rrenggunakan Setelah keadaan putus zat selesai, pasien harus mengatasi steroid secala ilegal setidaknya sekali. Pengguna tcrr,rtama berasalhasrat untuk mulai mengonsumsi zat lagi. Meski substitusi sedatifatau hipnotik nonbarbiturat untuk barbiturat telah disarankansebagai usaha terapeutik preventil, hal ini sering berujung meng-gantikan ketergantungan pada satu zat dengan zatlain. Bila peng-guna ingin tetap bebas zat, penanganan tindak lanjut, biasanyadengan bantuan psikiatri dan dukungan komunitas, sangat penting.

144 9. Cangguan Terkait Zat Tabel 9.13-1 psikodinamik terhadap penyalahgunaan anabolik steroid men- Contoh Anabolik Steroid yang Sering Digunakan' cakup rendahnyaharga diri dan gangguan citra serta penampilan tubuh. Pengguna remaja-baik heteroseksual dan homoseksual-Senyawa yang diberikan per oral menyamakan tubuh sepertiAdonis (tokoh mitos) dengan kemam-Fluoksimesteron (Halotestin, Android-F, Ultandren) puan untuk menarik pasangan seksual.Metandienon (dahu lu disebut metandrostenolon) (Dianabol)Metiltestosteron (Android, Testred, Virilon) DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINISMiboleron (Cheque Dropsb)Oksandrolon (Anavar) Steroid mungkin awalnya mengincluksi euforia dan h iperaktivitas.Oksimetolon (Anadrol, Hemogen in)Mesterolon (Mestoranum, Proviron) Namun, setelah periode yang relatif singkat, penggunaannyaSlanozolol (Winstrol)Senyawa yang biasanya diberikan secara intramuskular dapat rnenyebabkan peningkatan kemarahan, mudah terangsang, Nandrolon dekanoat (Deca-Durabol in) iritabilitas, hostilitas, ansietas, somatisasi, dan depresi (terutama Nandrolon fenpropionat (Durabol in) ketika steroid tidak digunakan). Se.junilah studi telah menun- Metenolon enantat (Primobolan depot) jukkan bahwa 2 sampai I 5 persen penyalahguna anabolik steroid Boldenon undesilenat (Equ ipoiseh) mengalami episode manik atau hipomanik, dan persentase yang Stanozolol (Winskol-Vb) lebih kecil mungkin secara jelas mengalami gejala psikotik. Yang Campuran ester testosteron (Sustanon, Sten) juga meresahkan adalah korelasi antara penyalahgunaan steroid Testosteron sipionat Testosteron enantat (Delatestryl) dan kekerasan (\"roid rage\" dalam cara bicara pengguna). Pe- Testosteron propionat (Testoviron, Androlan) Testosteron undekanoat (Andriol, Restandol) nyalahguna steroid tanpa catatan perilaku antisosial atau kekeras- Trenbolon asetat (Finajet, Finaplixb) an dapat melakukan pembunuhan dan kejahatan kasar lain. Trenbolon heksahidrobensilkarbonat (Parabolan) Efuk Simpang'Banyak nama dagang yang tereantum di atas yang asing/ namun Anabolik Steroid. Penggunaan anabolik steroid rnemiliki disertakan karena luasnya penggunaan preparat steroid asing di Amerika Serikat ef'ek fisik yang nyata, Penggunaan steroid lnenyebabkan per- isenyawa kedokteran hewan kembangan yang ccpat scrta peningkalan massa bentuk, dan ke-dari kelas menengah dan berkulit putih. Perigguna anabolik kuatan otot. Pria yang menyalahgunakan steroid mungkin me'steroid pria.jauh melampaui pengguna wanita dengan rasio kurang miliki jerawat, kebotakan dini, penguningan kulit dan mata,lebih 6 banding l; sekitar setengah pengguna memulai sebelum ginekomastia, serta berkurangnya ukuran testis serta prostat. Anak laki-laki muda yang menyalahgunakan steroid dapatus ia 1 6. Pada satu survei, I ,5 persen dan orang yang disurvei me- mengalami pembesaran genitalia yang terasa nyeri. Penggunaanlaporkan penggunaan nonmedis seumur hidup obat ini. Pengguna- steroid pada remaja muda jugadapat menyebabkan pertumbuhanan tertinggi di antara usia I 8 sampai 25 tahun, dan usia 26 sampai terhambat yang mengakibatkan penutupan dini lempeng tulang,34 tahun memiliki tingkat penggunaan tertinggi setelahnya. Tak- Pada rvanita yang menyalahgunakan steroid, suara dapat mem-siran tingkat penggunaan pada binaragawan berkisar hingga 50sampai 80 persen. berat, payudara menyusut, klitoris membesar, dan siklusNEUROFARMAKOLOGI menstruasi menjadi tidak teratur. Penggunaan anabolik steroid juga dapat menimbulkan hasilSetelah pemberian oral testosteron, hanya sejumlah kecil zatyangmencapai sirkulasi sistemik dalam keadaan tak berubah, Rendah- tes fungsi hati yang abnormal, penurunan kadar lipoprotein den-nya bioavailabilitas testosteron yang diberikan per oral timbulakibat metabolisme obat di mukosa gastrointestinal selama lintas sitas tinggi (HDL) darah, serta peningkatan kadar lipoproteinpertama melalui hati. Androgen sintetik (cth., fluoksimesteron densitas rendah (LDL) darah. Berkurangnya spermatogenesis di-dan metiltestosteron) juga tidak terlalu banyak dimetabolisasi se-telah pemberian oral. Dalam plasma, testosteron 98 persen ber' laporkan, serta kaitan antarapenyalahgunaan anabolik steroid de-ikatan ke globulin pengikat testosteron estradiol spesifik. Waktu ngan infark miokardium dan penyakit serebrovaskular.paruh testosteron dalam plasma berkisar dari 10 sampai 100menit. Testosteron terutama dimetabolisasi dalam hati menjadi Dehidrocpiandrosteron dan Androstenedion. Dehid-berbagai I 7-ketosteroid. roepiandrostbron (DHEA) dan androstenedion adalah androgenETIOLOGI adrenal yang dipasarkan sebagai suplemen makanan dan diiual bebas di toko makanan kesehatan. Obat-obat ini tidak disetu.iuiOrang yang menggunakan obat ini biasanya terlibat dalam atau diatur Food and Drug Administration (FDA). Obat -obat ini adalah prekursor steroid baik untuk androgen maupun estrogen;aktivitas yang memerlukan kekuatan dan ketahanan, Kerentanan orang yang mengonsumsi zat ini melaporkan peningkatan ke- sejahteraan fisik dan psikologis. Efek simpang obat-obatan ini dalam dosis tinggi serupa dengan efek simpang anabolik steroid dan mencakup perubahan suara, jerawat, hirsutisme, dan kanker prostat. Oleh karena DHEA tersedia di toko makanan kesehatan di AS dan mungkin memiliki potensi adiktif, dapat diharapkan akan terjadi peningkatan laporan penyalahgunaan dan ef'ek simpang.

9.1,1. Cangguan -l-erkait Zat Lain 145 'ln. A adalah seorang pria lajang berusia 26 tahun. 'I'inggi- badan sejak akhir siklus steroid sebelumnya dan tak slbar rnelanjutkurr siklus anabolik steroid berikutnya dalam waktunya 69 inci dan saat ini beratnya 204 pon dengan lemak tubuh dckat. (Atrs izin Harrison C. I'ope..lr., M.D.. clan Kirk J. Brorver, M.D.)1l persen. Ia melaporkan bahwa ia mulai mengangkat berat Zatyangclapat dikate gorikan menurut bcberapa ske ma dideshrip-pada usia 17, ketika beratnya 155 pon, Dalam setahun setelahmulai angkat berat ia mulai mengonsumsi anaboliii steroid sikan pada bagian-bagian sebelun-in1,a. Bagian ini nrcnguraikansetelah mendapatkannya melalui teman di gimnasium., Siklus berbagai kelompok obirt )/ang tidalt tcrcakup sebelurrnl,a dansteroid pertamany4 berlangsung selarnag niinggu, mel ibatkan tidak dapat dikclompokkan bcrsanra clengan muclah. Ilevisi tel<s eclisi keempat Diugnostic oncl Statrstit'ctl i\Innucrl oJ'Alental Dis-metandienon, 30 mg per oral sehari, dan testosteron sipionat. orders (DSM-IV-TR) nrenycrtakirn kategori cliagnostik zat ini600 mg seminggu secara intramuskular. Dalam waktu 9minggu tersebut. ia menambah 20 pon massa otot. [a sangat yang disebul gangguan terkait zat lain (atau tak diketahui), Ilebe- rapa zaI tersebut dibahas di barvah.senang dengan hasil ini sehingga ia mengambil Iima siklus GAMMA HIDROKSIBUFIRATanaholik steroid lagi selarna 6 tahun berikutnya. Pada siklus- Camrla hidroksibLrfirat (CIIB) aclalah transrrilcr yang terclapatnya ),cng paling ambisius. sekitar I Lahun Irlu, ia menggunu- secara alami di otak yang berhubungan dengan pengaturan tidur.kan testosteron sipionat, 600 mg per minggul nandrolon GIIB meningkatkan kaclar dopamin dalam otak. Secara urrnrn.dekanoar (Deca-Duraholin). 400 nrg per minggu; stanozolol GIJB adalah dcpresan sistcrrr saraf pusiit denean efelt rnelalLri(Winstrol). l2 mg per hari: dan oksandrolon (Anavar), l0 mg sistem opioid endogen. Zat ini digunakan Lrntuk rnengindr-rksi anestesia dan sedasi jangka panjang. tapi durasi ker.janl,u vaneper hari. tidak dapat dirarnalkan nternbatasi pengsunaannya. Zat ini banr- Dalam tiap siklus\" Tn. A jrrga mcrasakarr eulbria, iritabi- baru ini diteliti sebagai penanganan keadaan putus alkohol danlitas. dan pcrasaan kebesaran. Gejala ini paling rnenonjol pacla opioid serta narkolepsi.siklusnya terkini. ketika ia merasa tak terkalahkan. Selama GHB disalahgunakan karena ef ck rrcngintoksikasi dan sifat-siklus ini ia juga memperhatikan berkurangnya kebutuhan nya yang mengubah kesadaran. Zat ini dengan berbagai cara disebut sebagai \"GBII\" dan \"ekstasi cair'' dan dijLral ilegal dalanitidur, pikiran berkejaran, serta kecenderungan menghabiskanuang dalam jumlah banyak. Sebagai contoh, ia secara impulsif bcrbagai bentuk (cth.. serbLrk dan cairan). Zat kimia serupa, yang olch tubuh diubah menladi CHB, mencakr,rp gamnra butirolaktonmenrbcli stereo systetn seharga $2.700 ketika ia secara realistis (CBL) dan 1.4-butancdiol. E,f'ek simpang rre liputi mual. rruntah. masalah pernapasan. kc.iang, koma, dan kematian. Pada beberapatidak marnpu menghabiskan lcbih dari $500. Ia juga di luar laporan, penyalahgunaan GIIB dikaitkan dengan sindrom lir-kebirsaan mcnjadi iritabel dcngan teman \vanitanya- dan pada Wernickc-Korsakofl.saru kesempatan mendaralkan tinjunya ke kaca sampingmobilnya saat berselisih-sualu tindakan yang tidak konsisten INHALAN NITRITdengan kcpribadian normalnya yang berkclakuan halus. Se- Inhalan nitrit rnencakup nitrit amil, butil, dan isobLrtil. yang se mua-telah siklus steroid ini berakhir. ia mengalami depresi setlang nya disebut'poppn.:peletup\" dalanr istilah populcr. lnhalan nitritselama sekitar 2 bulan, dengan hipersomniq anoreksia. penu- digunakan oleh orang yang mencari euforia ringan yang terkait dengannya, scnsasi u'aktu berubah. perasaan penuh di kepala, danrunan libido yang nyata, dan ide bunuh diri sesekali. kemungkinan, peningkatan pcrasaan seksual. Scnl,irrva nilrit di- Tn. A merokok mariyuana hampir setiap hari dalam 2 gunakan oleh beberapa orang untuk meninekatkan stimulasi seksual selama orgasme dan. pada bcbclapa kasus. rnerelaksasitahun terakhir sekolah lanj utan dan terus merokok sekurangnya slingter ani untuk pcnetrasi pcnis, Pada keadaan scpcrti itu. sese- orang dapat menggunakan zat sebanyak beberapa atau selusirrdua kali scminggu. Ia memiliki pengalaman siugkat dengan kali drlam bcberapr jarnhalusinogen, kokain, opiat, dan stimulan, tapi jarang meng-gunakannya dalam 5 tahun terakhir. Namun, ia telah meng- Reaksi simpang mencakup sinclrom toksik 1,ang ditandni mual. muntah, nyeri kepala, hipotensi, mengantuk, dan iritasigunakan sejumlah obat untuk menurunkan berat badan dalam traktus respiratorius. Sejunrlah bukti mengindikasiknn bahrvapersiapan konles binaraga. Obat-obatan ini mencakup efedrin, inhalan nitrit memiliki cfek simpang yang rncrnengaruhi f'ungsiamfetamin, triiodotironin, dan tiroksin. Baru-baru ini, ia juga imun. Karena sildenafil (Viagra) bersilat letal bila dikourbinasi-telah mulai menggunakan agonis-antagonis opioid nalbufin(Nubain) secara intravena untuk mengatasi nyeri otot akibatmengangkat beral.. Ia melap.orkan bahwa penggunaan nalbufinintravena terscbar luas di antara pengguna anabolik steroidlain yang dikenalnya. Tn: A menunjukkan gambaran karakteristik dismorfiaotot. Ia memeriksa penampilannya berlusin-lusin kali seharidi ccrmin, atau ketika ia melihat pantulan dirinya di jendelatoko atau bahkan pada bagian belakang sendok. Ia menjrdicemas bila melewatkan bahkan satu hari saia berlatih digimnasium, dan mengenali bahwa preokupasinyu denganmcngangkat bcral lelah membuat ia kehilangan baik ke-sempatan sosial maupun pekerjaan. Meski ia memiliki dada48 inci dan bisep l9 inci, ia sering kali menolak undanganuntuk pergi ke panlai atau kolam renang karena takut ia akanterlihat terlalu kecil bila terlihat tlalam pakaiarr renang. Iacemas karena ia telah mengalarni sedikit penurunan berat

146 9. Cangguan Terkait Zatkan dengan senyawa nitril, orang yang berisiko sebaiknya di- Senyawa lain dalam cokelat rnencakup triptof'an, prekulsor untuk tidak pernah rnenggunakan keduanya ber- serotonin, dan f'enilalanin, suatu zal lir-an-rfetamin. yang keduanyaffi:il:-* meningkatkan ntood. Orang yang disebut chocoholic mungkin melakukan sr'va-pengobatan pada dirinya sendiri karena adanyaNITROSE OKSIDA diatesis depresi,Nitrose oksida, biasa dikenal sebagai \"gas tertawa\", adalah agen CANGGUAN TERKAIT POLIZATanestetik yang tersedia luas yang menjadi subjek penyalahgunaankarena kemampuannya menimbulkan perasaan kepala ringan Pengguna zat sering rnenyalahgunakan lebih dari satu zaI. Padaserta mengambang, yang terkaclang dialami sebagai hal yang DSM-IV-TR, diagnosis ketergantungan polizat tepat bila, selamamenyenangkan atau secara spesifik bersifat seksr-ral. Dengan pola periode sekurangnya 12 bulan, seseorang secara berulang meng-penyalahgunaaniangka paniang, konsurnsi nitrose oksida menye- gunakan zat dari setidaknya tiga kategori (tidak termasuk nikotin dan kafein), bahkan bila kriteria diagnosis untuk gangguan terkailbabkan delirium dan paranoia. Asisten dokter gigi perempuar.l za1 tidak terpenuhi untuk satu zat pun, asalkan, dalani periode ini.yang tcrpa.ian kadar tinggi nitrose oksida dilaporkan mengalami kriteria untuk ketergantungan zat terpenuhi untuk zat yang di-penurunan f-erti litas. anggap sebagai satu kelompok (Tabel 9. l4-i).ZAT LAIN PENANGANAN DAN REHABILITASIBumbu pala dapat dikonsumsi melalui beberapa preparat. Bila Pendekatan penanganan untuk zat yang tercakup dalam bagian inipala dikonsun.rsi dalam dosis yang cukup tinggi, ia dapat meng- bervariasi menurut zatnya, pola penyalahgunaan, ketersediaaninduksi depersonalisasi, derealisasi, dan perasaan berat di tungkai. sistem pendukung psikososial, dan gambaran individu pasien.Pada dosis yang cukup tinggi. biji ntorning glory dapat menimbul- Dr\"ra tujuan utama penanganan penyalahgunaau zat telah ditentu-kan sinclrom yang men)'erupai yang terlihat pada asam lisergat kan: yang peftama adalah abstinensi zat dan yang kedua adalahdietihrrrid tLSD.1. ylng ditandai dcrrgarr perubaltrn pcrsepsi serr- kesejahteraan fisik, psikiatri. serta psikososial pasien. Pada bebe-sorik dan halusinasi visual ringan. Catnip dapal menimbulkanintoksikasi lir-kanabis pada dosis rendah dan intoksikasi lir-LSD rapa kasus, mungkin perlu memulai terapi di unit rarvlt inrp.pada dosis Iinggt. Betel rutts,bila clikunyalr, dapat menimbulkan Meski situasi rarvat jalan lebih disukai dibanding situasi rarvateuloria ringan dan perasaan mengarnbang di angkasa. Kava,ber-asal dari tanaman lada yang aslinya dari Pasifik Sclatan. nlcnye- inap, godaan yang terseclia bagi pasien rarvat jalar.r untuk meng-babkan sedasi dan inkoordinrsi scrta dil<aitkan deugrn hepatitis, gunakan secara berulang mungkin meniadi rintangan yang terlaluabnormalitas paru. dan pcnurunan berat baclan. Bcberapzr orang bcrat unluk mcrrulai terapi. Penanganan rawat inap.iuga diindi-yang mer-ryalahgunakan obat bebas dan yang diresepkan seperti kasikan pada kasus gejala rnedis atau psikiiitri belat, rir.vayalkorlisol, obat antiparkinson, dan antihistamin. Efedra, zaI alami gagalnya penanganau rawat jalan. kurangnya dukungan psiko-yang terclapat dalam teh herbal, beker.ia seperli epinefiin dan, bila sosial, atau riwayat penyalahgunaan zat .jangka panjang ataudisalahgunakan, menyebabkan aritmia j antung dan fatal itas. sangat berat. Setelah periodc arval detoksihkasi, pasien rner.nerlu- kan periode rehabilitasi terus-menerus. Sepaniang penanganan, Zalyang mungkin disalahgunakan dan kontroversial adalah terapi individu, kelompok, atau keluarga bisa.iadi ef'ektiL Edukasicokelat yang berasal dari biji kakao. Anandamid, suatu bahan tentang penyalahgunaan zat serta dukungan terhadap upayadalam cokelat, merangsang reseptor yang sama dengan tnariyuana. pasien adalah faktor esensial dalarn penanganan,