14. Ginjal dan Sistem Penyalurnya

I Ginjal dan t Sistem Penyalurnya I RAMZI S. COTRAN, MD\" HELMUT RENNKE, MD VINAY KUMAR, MDGAMBARAN KLINIS PENYAKIT GINJAL Pielonefritis Akut Pielonefritis Kronis dan Nefropati RefluksPENYAKIT GLOMERULUS Nefritis lnterstisialis Akibat ObatPatogenesis Penya kit Glomerulus Nefritis lnterstisialis Akibat Obat Akut Nefropati AnalgesikNefritis Kompleks lmun dalam Darah Nekrosis Tubulus Akut PENYAKIT YANG MENGENAI PEMBULUHNefritis Kompleks lmun ln Situ DARAHG lo meru lo nefritis I mun Selula r Nefrosklerosis Benigna Hipertensi Maligna dan NefrosklerosisMediator Cedera lmun Maligna M ikroang iopati Trom botikMekanisme Lain Cedera Glomerulus PENYAKIT KISTIK PADA GINJALSindrom dan Gangguan Glomerulus Kista Biasa Penyakit Ginjal Polikistik Dominan Autoso-Sindrom Nefrotik mal (Dewasa) Penyakit Ginjal Polikistik Resesif AutosomalMinimal Change Disease (Nefrosrs (Anak) Lipoid) OBSTRUKSI ALIRAN KELUAR KEMIH Batu GinjalG lo m eru I o n efritis M em b ra n osa Hidronef rosis ( N efrop a ti M em b ra n o sa ) TUMORG lo meru losklerosis Seg menta I Foka I Karsinoma Sel Ginjal Tumor WilmsG lo m eru lo n efritis M em b ra n o p ro Iiferatif Tumor Kandung Kemih dan Sistem Penyalur (Kaliks Ginjal, Pelvis Ginjal, Ureter. danSindrom Nefritik Uretra) G lo m eru lo n ef rit is Prol if e ratif A k u t 571.'. (Pascastreptokokus, Pascainfeksi) Glomerutonefritis Progresif Cepat /Crescentici Nefropati lgA (Penyakit Berger) Nefritis HerediterG lo m eru lo n efritis Kro n isPENYAKIT YANG MENGENAI TUBULUS DANINTERSTISIUMNef ritis Tubulointerstisium*Almarhum

572. BAB 14 GINJAL DAN SISTEN/I PENYALURNYA Cinjal adalah suatu organ yang secara struktural ditemrikan kalau aliran kemih tersumbat di bawah level kompleks dan telah berkembang untuk melaksanakan ginjal. Teratasinya obstruksi akan diikuti oieh perbaik- sejumlah fungsi penting: ekskresi produk sisa meta- an azotemia yang pesat. bolisme, pengendalian air dan garam, pemeliharaan Apabila azotemia berkaitan dengan konstelasi keseimbangan asam yang sesuai, dan sekresi berbagai gejala dan tanda klinis serta kelainan biokimiawi, hal ini disebut tLremin. Uremia ditandai dengan tidak saja hormon dan autokoid. Penyakit pada ginjal sama kegagalan fungsi ekskresi, tetapi juga oleh sejumlah kompleksnya dengan strukturnya, tetapi penelitian tentang penyakit tersebut dipermudah dengan mem- perubahan metabolik dan endokrin yang menyertai ke- rusakan ginjal. Selain itu, terdapat keterlibatan salllran bagi penyakit menjadi kelompok yang mengenai empat cerna (misal, gastroenteritis uremik), neuromuskuhrs (misal, neuropati perifer), dan kardiovaskular (rnisal, komponen morfologik dasar: glomerulus, tnbulus, perikarditis fibrinosa r\"rremik). interstisium, dan pembr\"rluh darah. Pendekatan tradisional ini bermanfaat karena manifestasi awal Kita sekarang dapat membahas secara singkai sindrom ginjal tr Lanra: penyakit yang mengenai setiap komponen cenderung khas. Selain itu, sebagian komponen tampaknya lebih 7. Sindrom nefritik nktLt adalah sllatrl sindrom glome- rentan terhadap bentuk tertentu cedera ginjal; sebagai contoh, penyakit glomeruh-rs sering bersifat imunologis, rulus yang didominasi oleh onset akut hematuriasedangkan penyakit tubulus dan interstisium lebih makroskopik (sel darah merah dalan urine), pro-besar kemtngkinannya disebabkan oleh zat toksik atar-t teintrria ringan sampai sedang, azotemia, edema,agen infeksi. Namun, sebagian penyakit mengenai lebih dan hipertensi; ini merupakan presentasi klasikdari satu struktur. Selain itu, saling ketergantungananatomik struktur di ginjal mengisyaratkan bahwa glomerulonefritis pascastreptokokus akut.kerusakan salah satu komponen hampir selalukemudian mengenai komponen tain. Oleh karena itu, 2. Sindrom nefrotilc ditandai dengan proteinuria beratkerusakan glomerulns yang parah mengganggu aliran (ekskresi lebih dari 3,5 g protein/hari), hipo-melalui sistem vaskular peritubulus; sebaliknya,kerusakan tubulus, dengan meningkatkan tekanan albuminemia, edema berat, hiperlipidemia, danintraglomerulus, dapat menyebabkan atrofi glomeru- lipiduria (lipid clalam r\"rrine).lus. Apa pun sebabnya, terdapat kecenderungan bahwa 3. Hemcrturin atatt proteinurin nsimtomntik, atansemua benhrk penyakit ginjal kronis akhimya merusak kombinasi keduanya, biasanya merupakan mani-keempat komponen ginjal tersebut sehingga terjadi festasi kelainan glomerulus yang ringan atau samar.gagal ginjal kronis dan apa yang disebut sebagai end-stage contructed kidney. Cadangan fungsional ginjai 4. GlomertLlonefritis progresif cepnt menyebabkancukup besar, dan gangguan firngsi baru muncul setelah ganggrlan fungsi ginjal dalam beberapa hari atauterjadi kerusakan yang cukup luas. Oleh karena itr-r, minggu dan bermanifestasi sebagai sedimen urinegejala dan tanda awal sangat penting bagi para dokter, aktif (hematuria, sel darah merah disrnorfik, silinderdan keduanya akan dikemukakan dalam pembahasan eritrosit).tentang setiap penyakit. 5. Gngnl ginjal nlatt didominasi oleh oliguria atau GAMBARAN KLINIS PENYAKIT GINJAL anuria (tidak ada aliran urine), disertai azotemia akut. Kelainan ini dapat terladi akibat cedera glome- Manifestasi klinis peyakit ginjal dapat dikelompok- rulus (misalnya, glomeruionefritis sabit), cederakan ke dalam sindrom-sindrom. Sebagian bersifat khas interstisium, atau nekrosis tubulus akut.untuk penyakit glomerulus; yang lain terdapat padapenyakit yang mengenai salah satu komponen ginjal. 6. Gagnl ginjnl kronis, ditandai dengan gejala clanSebeium kita mencanLumkan daftar sindrom, beberapaistilah perlu d iperjelas. tanda uremia yang berkepanjangan, adalah hasil akhir semua penyakit ginjal kronis. Azotemia adalah kelainan biokimiawi yang berartipeningkatan kadar kreatinin dan nitrogen urea darah 7. Infeksi snltLrnn kemih dttandai dengan bakteriuriadan terutama berkaitan dengan penurunan laju filtrasi dan piuria (bakteri dan leukosit dalam r\"rrine).glomeruius Qlomerulnr filtration rate, GFR). Azotemiadapat disebabkan oleh banyak penyakit ginjal walau- Infeksi mungkin asimtomatik atau simtomatik, danpun dapat juga disebabkan olehpenyebab ekstrarenal. infeksi dapat mengenai hanya ginjal (p ielont:ft'it isSAzotemia prnrenal timbvlbila terjadi hipoperfusi ginjal, atau kandung kemih (sistitis).yang mengganggu fungsi ginlaI tanpo ndanya kerusak- B. Nefrolitinsis (batu ginjal) bermanifestasi sebagaian parenkim. Demikian 1uga, azotemin pnscnrenql kolik ginjal, hematuria, dan pembentrikan batu berr-rlang. Selain sindrom ginjal ini, olsstrulcsi salw'nn hemih dan tumor ginjal, yang akan dibahas kemudian, mencerminkan lesi anatomik spesifik yang sering memiliki manifestasi beragam. .PENYAKIT GLOMERULUS Penyakit glomernlus mertipakan sebagian masalah Lttama yang ditemukan dalam nefrologi; memang,

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA I 573glomerulonefritis (GN) kronis adalah salah sattr 7. Sebtrah lapisan tipis sel endotel vang berlubang-penyebab tersering gagal ginjal kronis pada manusia. lubang (fenestrasi), setiap fenestra bergaris tengahIngatl-ahbahwa glomerulus terdiri atas suatu jaringan 70 sampai 100 nm.anastomosis kapiler yang dibentuk oleh dua lapisan 2. Membrsn bnsnl glomerulls (GBM) dengarr lapisanepitel. Epitel viseral menyatu dan menjadi bagian sentral tebal electron-dense, yaittt lnminn densn, danintrinsik dari dinding kapiler, sedangkan epitel parie- lapisan perifer yang lebih tipis dan electron-lucent,tal melapisi ruang Bowman (trinnry spnce), rongga yartu lnminn rfira illternfi dan lnminn r(trtt el$tL.rno.tempAt ulhafiltrat plasma awalnya berkumpul. Dinding GBM terdiri atas kolagen (temtarna hpe IV),laminin,kapiler glomerulus merupakan membran penyaring proteoglikan polianionik, fibronektin, dan beberapadan terdiri atas struktur berikut (Gbr. 14-1 dan 14-2). glikoprotein lain. GLOMERULUS Urinary space Mesangium Sel mesangium Matriks mesangiumTubulus Epitel parietal Urinary space Tonjolan kaki Endotel Membran basal Endotel Membran basalKomoleks orotein oembawa 'sinyal dan sitbskeleton : Tonjolan kaki podositGambar 14-1Gambaran skematik lobus glomerulus

574 I BAB 4,1 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA US {iiti: lliialll itrr CL ll:ll:. i;llr,lrGambar 14-2Mikrograf elektron pembesaran-rendah glomerulus tikus. B, membran basal; CL, lumen kapiler; End, endotel; Ep, sel epitel viseral dengantonjolan kaki; Mes, mesangium; US, urinary space.3. Se/ epitel uiseral (podosit), suatu sel yang secara rulus, membedakan molekul protein berdasarkan ukuran (semakin besar, semakin kurang permeabel), struktr\"rral kompleks d an memiliki tonjolan-tonjolan muatan (semakin kationik, semakin permeabel), dan interdigitata yang terbenam di dalam dan melekat konfigurasinya. Fungsi sawar yang berdasarkan ukur- ke lamina rara eksterna membran basal. Foot pro- an dan muatan ini ditimbulkan oleh struktur dinding cesses (tonjolan kaki, pedikel) terpisah satu sama lain oleh celah filtrasi selebar 20 sampai 30 nm/ yang kapiler yang kompleks, integritas GBM, dan banyak dqembatani oleh sebuah diafragma tipis yang terdiri atas nefrin (dibahas selanjutnya). gllgus anionik yang terdapat di dinding, termasuk4. Rumpun glomerulus keseluruhan ditunjang oleh proteoglikan asam GBM dan sialoglikoprotein lapisan sel mesnngium yang terletak di antara kapiler. sel epitel dan endotel . Sel epitel rtisersl sangat penting Matriks mesangium mirip-membran basal mem- rmtuk memelihara fungsi sawar glomerulr-rs: diafragma celah filtrasinya menimbulkan resistensi distal ter- benfuk suatu jala tempat tersebamya sel mesangium. hadap aliran air dan sawar difusi bagi filtrasi protein, dan sel ini merupakan jenis sel yang terutama berperan Sel ini, yang berasal dari mesenkim, dapat ber- dalam sintesis komponen CBM. kontraksi dan mampu berproliferasi, mengeluarkan matriks dan kolagen, dan mengeluarkan sejumlah Dalam beberapa tahun terakhir, telah banyak dike- mediator aktif-biologis, seperti yang akan kita lihat. tahui tentang arsitektur molekular saw-ar fiitrasi glom- Mesangium juga mengandung monosit dalam erulus, Nefrin, suatu glikoprotein transmembran, merupakan komponen tttama diafragma celah dj jumlah bervariasi. antara dua tonjolan kaki. Molekul nefrin dari tonjolan Karakteristik utama filtrasi glomerulus adalah kaki di dekahrya saling berikatan melalui jembatanpermeabilitas yang sangat tinggi terhadap air dan zat disulfida di bagian tengah diafragma celah. Bagianterlarut kecil dan impermeabilitas yang hampir total intrasel molekul nefrin berikatan dan berinteraksiterhadap molekul seukuran dan bermuatan seperti dengan beberapa protein sitoskeleton dan proteinalbumin (jari-jari sekitar 3,6 nm; 70.000 kD). Karakte- penyalur sinyal (lihat Gbr. 14-1). Nefrin dan proteinristik yang terakhir, yang disebut fungsi sawar glome- terkaitnya berperan penting dalam memelihara

Tabel 14-1. PENYAKITGLOMERULUS BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA I 575Glomerulonefritis Primer Patogenesis Penyakit GlomerulusGlomerulonefritis (GN) proliferatif difusGN sabit Walar-rpun kita tidak banyak mengetahui agenGN membranosaNefrosis lipoid (minimal change dlsease) etiologi atau proses pemicu, teiah jelas bahwa meka-Glomerulosklerosis segmental fokal nisme imunologik mendasari sebagian besar kasus GNGN membranoproliferatif primer dan banyak dari penyakit glomerulus sekunder.Nefropati lgA Secara eksperimental, GN dapat dipicu oleh reaksiGN kronls anti gen-antibodi, dan pengendapan imuno globuiin di glomerulus, sering disertaiberagam komponen komple-Penyakit Sekunder (Sistemik) men, ditemukanpada lebih dari 70% pasien GN. Meka- nisme imun selular jugaberperanpada penyakit glome-Lupus erltematosus sistemik mlus tertentu.Diabetes melitusAmiloidosis Terdapat dua bentuk cedera akibat antibodi: (1)Sindrom Goodpasture cedera akibat pengendapan kompleks antigen-antibodiPoliarteritis nodosa larut yang beredar dalam darah di glomerulus dan (2)Granulomatosis Wegener cedera oleh antibodi yang bereaksi in situ di dalamPurpura Henoch-Schonlein glomerulus, baik dengan antigen glomerulus tak-larutEndokarditis bakterialis yang menetap (intdnsik) maupun dengan molekul yang tersangkut di glomerulus (Gbr. 1a-3). Selain itu, antibodiGangguan Herediter sitotoksik yang ditujukan pada komponen sel glome-SindromAlport rulus dapat menyebabkan cedera glornernlus. Jaltir ini tidak terpisah satu sama lain, dan pada manusiaPenyakit Fabry semuanya dapat berperan bersama menimbulkan cedera.permeabilitas selektif GBM. Hal ini secara nyata ter- NEFRITIS KOMPLEKS IMUNcermin dalam penyakit herediter jarang yang mutasi DALAM DARAHnefrin atau protein mitranya menyebabkan kebocoranabnormal protein plasma sehingga timbul sindrom Patogenesis penyakit kompleks imun (reaksi hiper-nefrotik (dibahas kemudian). Sindrom ini adalah salah sensitivitas tipe III) dibahas secara rinci pada Bab 5. Di sini secara singkat kita akan mengulang gambaransatu manifestasi tersering penyakit glomerulus, yang utamanya yang berkaitan dengan cedera glomerulus'mengisyaratkan bahwa defek didapat dalam fungsi Pada penyakit kompleks imun dalam darah, glomeru-atau struktur diafragma celah mungkin merupakan lus dapat dianggap \"innocent bystander\" (korban tak-mekanisme penting pada penyakit ginjal. bersalah) karena tidak memicu reaksi. Antigen tidak berasal dari glomeruh.rs. Antigen mungkin endogen, Glomerulus dapat mengalami cedera oleh berbagai seperti pada glomerulopati yangberkaitan dengan SLE,faktor dan dalam perjalanan sejumlah penyakit atau eksogen, seperti pada GN yang terjadi setelah in-feksi bakteri (streptokokus), virus (hepatitis B), parasitsistemik. Penyakit imunologik, seperti lupus eritema- (malaria Plosmodium falciparum), dan spirokaeta (Tre-tosus sistemik (SLE); gangguan vaskular, seperti hiper-tensi dan poliarteritis nodosa; penyakit metabolik, plnelna pallifum). Kadang-kadang antigen pemicuseperti diabetes melitus; dan beberapa penyakit yangmurni herediter, seperti sindrom Alport; sering me- tidak diketahui.ngenai glomerulus. Penyakit ini disebutpenynkit glom- Apa pun antigennya, kompleks antigen-antibodierulus.,sekunder untuk membedakannya dengan terbentuk in situ atau di dalam sirkulasi dan kemudian tersangkut di glomerttlus. Dalam glomerulus, komplekspenyakit yang ginjalnya merupakan satu-satunya or-gan atau organ yang terutama terkena. Yang terakhir ini menimbulkan cedera, terutama melalui pengikatan dengan komplemen, walaupun juga dapat terjadiini merupakan glomerulopati atau glomerulonefritis cedera yang tidak bergantung pada komplemen (lihat selanjulnya). Lesi di glomeruius biasanya terdiri atasprimer yangterdiri atas berbagai jenis. Di sini kita akan sebukan leukosit ke dalam glomerulus dan proliferasimembahas berbagai tipe GN primer. Perubahan glome- sel endotel, mesangium, dan epitel parietal. Pemeriksa-rulus pada penyakit sistemik dibahas di bagian lain an mikroskop elektron memperlihatkan kompleks sebagai endapan atau gumpalan electron-dense yangbuku ini. terletak di satu dari tiga tempat: di mesangium, antara Tabel 14-1 mencantttmkan bentuk tersering GN sel endotel dan GBM (pengendapan subendotel), atauyang manifestasi klinis dan morfologinya telah cukup antara permukaan luar GBM dan podosit (peng-banyak diketahui.

576 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYAendapan sr-rbepitel). Endapan dapat terletak di lebih cedera secara berr.rlang-ulang sehingga terjacli CNdari satr\"r tempat. Adanya imunoglobr_rlin dan kronis. Pada sebagian kasus, slrmber pajanarr;rntigenkomplemen di daiam endapan ini dapat dibr.rktikan kronis diketahui, seperti infeksi virr.rs hepatitis B dandbngan pemeriksaan mikroskop fh-roreJen. Bitn digtmn- vims imnnodefisiensimanusia (l{lV) dan pada SLE.knn nntibodi nntikomplemen ntsrL nntiirntLnoglobrLlin Pada SLE, cedera alrtoimtrn di jaringan secara terus-ynng berfluorescns, hontpleks imttn tnntpolc seltngoiendapnn groruinr di glonterulus (Gbr. f4-4A). Setelah menerlrs menyebabkan pengeluaran antigen nnklensraengendap di ginjal, kompleks imnn mungkin akhir- dan sitoplasma. Namtur, pada kasus y;rng lain, antigen-nya terurai, terutama oleh monosit dan sel mesangium nya tidak diketahui.fagositik, dan peradangan kemudian mereda. perjalan- NEFRITIS KOMPLEI<S IMUNan semacam ini terjadi kalau pajanan ke antigen pemicn IN SITUberlangsr-rng singkat dan terbatas, seperti pada sebagi- Seperti telerh dinvatakan, antibodi dalam cederaan besar kasus GN pascastreptokoktis. Namun, jika bentuk ini bereaksi secara langsung dengan antigen yang sudah terfiksasi atati tertanam di glomertrlr.rs.siraman antigen berlangsung tems, dapat terjadi sikluspembentr\"rkan kompleks imlrn, pengendapan, dan DALAM DAR,AH IN SITU PENGENDAPAN KOMPLEKS IMUN HEYMANNsPuebndopeintedlao'an-(Jara ng )MembranbasalEndoteilumKomoleksdalamsirkulasiPengendapansubendotelGambar 14-3Cedena glomerulus yang diperantarai oleh antibodi dapat terjadi akibat pengendapan kompleks imun dalam darah (A) atau akibat pembentukanin situ kompleks (B dan C). Penyakit antimembran basal glomerulus (GBM) (8) ditandai dengan pola imuno1uoresensi linier, sedangkan lesiyang disebabkan oleh kompleks imun memperlihatkan pola granular.

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA ' 577Gambar 14-4Dua pola endapan kompleks imun sepefti terlihat dengan mikroskop imunofluoresens. A. Granular, khas untuk'nefritis kompleks imun in situdan yang berasal dari darah; B. linier, khas untuk penyakit antimembran basalglomerulus klasik. Penyakit Anti-Membran Basal Glomerulus. adalah komponen dari domain nonkolagen dari rantaiModel yang paling banyak diketahui adalah nefritis o3 kolagen tipe IV.anti-GBM klasik (lihat Gbr. 14-38). Pada cedera jenis Nefritis Heymann. Nefritis ini adalah modelini, antibodi ditujukan pada antigen tetap di GBM.Penyakit tersebut memiliki padanan pada hewan untuk GN membranosa pada manusia. Penyakit inieksperinrental, yaitu nefritis Mnsugi atatt nefritis se- ditimbulkan dengan mengimunisasi tikus denganrum nefrotokslk pada keiinci. Hal ini dihasilkan preparat brttsh-border tubultrs proksimal. Tikusdengan menyuntik tikns dengan antibodi anti-CBMyang dihasilkan dari imtrnisasi kelinci dengan ginjal membentuk antibodi terhadap antigen brush-bordertikr-rs. Meskipun pada model eksperimental antibodianti-GBM dihasilkan dengan menyuntikkan antigen dan mengalami CN tipe membranosa yang sangatginjal \"asing\" ke dalam hewan, nefritis snti-GBMsponton pndn mnnusin terjndi nlcibnt terbentuknya mirip dengan GN membranosa pada manlrsia (dibahasnutosntibodi terhndnp GBM. Antibodi secara langsung kemudian). Hal ini ditandai dengan endapan difusberikatan dengan molekul kolagen di sepanjang GBM, imunoglobtrlin dan komplemen pola grnruilnr (bukanmenghasilkan poln linier, seperti terlihat pada teknik linier) di sepanjang GBM pada pemeriksaan mikroskopmikroskop imunofluoresens, berbeda dengan polagranular yang ditemukan pada bentuk lain nefritis imtrnofluoresens. Sekarang telah jelas bahwa GN ter-kompleks imun (lihat Gbr. 14-48). Kadang-kadang jadi akibat reaksi antibodi terhadap suatu kompleksantibodi anti-GBM bereaksi silang dengan membran antigen yang terletak di conted pits sel epitel viseralbasal alveolus parll, sehingga secara bersamaan terjadi glomerulus dalam dlstribusi diskontinr-r dan bereaksiIesi di partr dan ginlal (sindrom Goodpnsture).lelaslahbahwa GN bentuk ini mertrpakan suatu penyakit auto- silang dengan suatu antigen brush-bordcr. Anligenimur-r iLhingga salah satu dari beberapa mekanismeyang dibahas sebelurr,nya (Bab 5) dalani kaitaniiya terdin atas sebuah protein besar, sekitar 330 kD, yangdengan autoimttnitas mungkin berperan memicu disebtrt megnlin, yang memiliki homologi dengantimbulnya penyakit. reseptor lipoprotein densitas-rendah dan membentr-rk Nefritis anti-GBM merupakan penyebab padakurang daril'k penyakit GN pada manusia. Penyakit kompleks dengan sebuah protein 44-kD yang lebih kecilini dipastikan merupakan penyebab cedera pada yang disebr,rt receptor-nssociated protein (profein terlcnitsindrom Goodpasture (Bab 13). Banyak kasus nefritis reseptor). Pada GN membranosa manllsi.a, antigen selanti-GBM ditandai dengan kerusakan glomerttlus yangsangat parah dan timbulnya GN crescenflc progresif epitel tampaknya juga merupakan homolog komplekscepat. Antigen membran basal yang berperan dalamnefritis anti-GBM klasik pada sindrom Goodpasture ,-- te- B^^drlr:-r^ t. 1I Antibodi juga dapat bereaksi in situ dengan anti- gennonglomerulus yang telah \"tertanam\" di glomeru- h-rs. Antigen ini mungkin tersangkut di ginjal karena berinteraksi dengan berbagai komponen intrinsik glomerultts. Antigen yang tersangkttt tersebut antara lain molekui kationik yang berikatan dengan bagian anionik kapiler glornerttlus; DNA, yang memiliki afinitas terhadap komponen GBM; produk bakteri, seperti endostreptosin, suabr,r piotein streptokokr-rs grup A; agregat proteinberuktuanbesar (misal, agregat IgG),

578 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA yang mengendap di mesangium karena ukurannya; REAKSI IMUN SEL T dan kompleks imun itu sendiri, karena kompleks ini terus-menerus memiliki bagian reaktif untuk ber- Oksidan PFaroKteoar se Eikosanoid interaksi lebih lanjut dengan antibodi bebas, antigen Sitokin Nitrat oksida bebas, atau kompiemen. Sebagian besar antigen yang peftumbuhan Lain-lain tertanam ini memicu pembentukan endapan imuno- globulin yang granuiar berdasarkan pemeriksaan NORMAL SEL EPITEL riikroskop imunofluoresen. TERLEPAS Molekul nefrin Beberapa faktor memengaruhi lokaiisasi antigen, di celah filtrasiantibodi, atau kompleks di glomerulus. Muatan danukuran molekul zat ini jelas sangat penting. Pola al lokalisasi juga ditentukan oieh perubahan dalam hemo- dinamika glomerulus, ftingsi mesangium, dan integri- Gambar 14-5tas sawar selektif-muatan di glomerulus. Pengaruh ini dapat menjelaskan bervariasinya pola endapan reaktan A. Mediator pada cedera imun glomerulus (lihat teks). B. Cederaimun dan perubahan histologik pada GN. Penelitian sel epitel. Rangkaian proses yang masih hipotetis initerjadi akibatpada model eksperimental memperlihatkan bahwa adanya antiboditerhadap antigen sel epitel, atau toksin, sitokin,kompleks yang mengendap di zona proksimal GBM atau faktor lain yang menyebabkan cedera serta terlepasnya sel(endotel atau subendotel) memicu reaksi peradangan epitel dan kebocoran protein melalul celah filtrasi dan GBM yangdi glomerr-rlus disertai sebukan leukosit. Sebaliknya, rusak. (Diadaptasi dari Couser WG: Mediation of immune glomeru-antibodi terhadap bagian distal GBM (epitel dan lar injury. Am Soc Nephrol 1 :13, 1990.)subepitel) umumnya bersifat noninflamatorik danmemicu terbentuknya lesi yang mirip dengan yang sebngai proteinurin dnn, pada sebaginn knstLs,ditemukan pada GN membranosa atan Heymann. LterlaLrnngnyn GFR. Salah satu jalur yang sudah diketahui adalah meknnisme yang diperantrtrni oleh Sebagai kesimpulan pembahnsan tentang cederayang diperantnrai imun ini, perlu dikemtrknkttn bshzucr ko mpl emen-lettko sit (Gbr. 1 a-SA). Pengaktif an komple-endapan antigen-antibodi di glomerulus adalnh jnlur men memicu pembentukan zat kemotaktik (terutamautnma terjndinya cedera glomerultts dan bshrun renksi C5a) dan rekrutmen neutrofil dan monosit. Neutrofilimun in situ, tersangktrtnyn kompleks ynng bernsnl dnri mengeluarkan protease yang menyebabkan GBM terurai; radikal bebas turunan-oksigen, yang menyebab-darnh, intersksi ont0ra kedua proses ini, dsn fnktor kan kerusakan sel; dan metabolit asam arakidonat, yang berperan menyebabkan penumnan GFR. Namun,hemodinnmik serts strtrkturril loknl di glomerulus ber, mekanisme ini hanya berlaku r\"rntuk sebagian tipe GN,peran menimbulksn kelninan morfologik dan fungsio- karena banyak tipe memperlihatkan hanya sedikitnal pnda GN. neutrofil di glomerulus yang rusak. Beberapa model mengisyaratkan cedera dependen-komplemen, tetapiGLOMERULONEFRITIS IMUNSE LU LAR Semakin banyak bukti bahwa sel T yang ter-sensitisasi, yang terbentuk selama suatu reaksi imunselular, dapat menyebabkan cedera glomerulus. Padabeberapa bentLrk GN eksperimental pada tikus, penyakitdapat diinduksi dengan memindahkan sel T yang telahtersensitisasi. Cagasan ini sangat menarik karenadapat menjelaskan terjadinya GN; pada keadaantersebut tidak ditemukan endapan imun atau endapantidak berkaitan dengan keparahan kerusakan. Bahkan,kalau ditemukan antibodi, cedera yang diperantaraioleh selT tidak dapat disingkirkan. Buktiierakhi,meng-isyaratkan bahwa hal ini mungkin terjadi pada be-berapa bentuk GN yang progresif cepat (dibahasselanjulnya).MEDIATOR CEDERA IMUN Bila reaktan imun hanya di glomerulus, bagai-mana kemudian terjadi kerusakan glomerulus?Kerussksn glomerulus, yang secara faali tercermin dnlamhilangnya fungsi sau)ar glomerulus, bermanifestasi

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 579tidak dependen-neutrofil, akibat efek komponen litik meskipun kecepatannya bervariasi. Pasien akan meng-C5-C9 (membrnne attack compler) komplemen, yang alami proteinuria, dan ginjal mereka memperlihatkanmenyeJrabkan sel epitel terlepas dan terangsangnya selmesangium serta epitel untuk mengeluarkan mediator glomertrlosklerosis luas. Sklerosis progresif inikimiawi perusak. Membrnne sttnck complex juga mungkin dipicu, paling tidak sebagian, olehpembahan adaptif yang terjadi pada glomerulus yang relatif sehatmenrngkatkan ekspresi reseptor transforming growth di ginjal yang sakit. Glomertrlus yang tersisa meng-factor dr sel epitel; hal ini menyebabkan sintesis ber- alami hipertrofi untuk mempertahankan furngsi ginjal.lebiht'n matriks ekstrasel sehingga terjadi penebalan Hal ini diikuti oleh perubahan hemodinamik, termasukCBM. peningkatan GFR, aliran darah, dan tekanan trans- Selain membentuk kompleks imnn, antibodi yang kapiler (hipertensi kapiler) di setiap glomerulr-rs.ditujukan pada antigen sel glomerulus dapat me-nyebabkan sitotoksisitas langsung. Antibodi sitotoksik Penambahan beban pada glomerulus yang tituh iniini mungkin berperan menimbulkan kerusakan pada akhirnya menyebabkan jejas sel epitel dan endotel,penyakit yang tidak memperlihatkan adanya kompleks peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap pro-imtur. Mediator lain yang dapat menyebabkan kerusak- tein, penimbunan protein dan lemak di matriks mesa-an glomerulus antara lain (1) monosit dnn makrofng, ngium, dan pengendapan fibrin. Hai ini diikuti olehyang menyebuk glomerulus dalam reaksi yang di- kolaps kapiler dan kerusakan, terperangkapnya hialin,perantarai oleh antibodi dan sel dan, jika telah aktif, dan proliferasi sei mesangium; oleh peningkatan peng-mengeluarkan banyak molekul biologis aktif; (2) endapan matriks; dan oleh sklerosis glomerulus. Yangtrombosit, yang membentuk gumpalan di glomerulussewaktu cedera imun dan mengeluarkan prostaglan- terakhir ini menyebabkan semakin berkurangnyadin dan faktor pertumbuhan; (3) sel glomerulus residen massa nefron dan lingkaran setan glomerulosklerosis(epitel, mesangium, endotel), yang dapat dirangsang yang berkelanjutan.untuk mengeluarkan mediator, seperti sitokin (inter-leukin 1), metabolit asam arakidonat, faktor pertumbuh- Kita sekarang dapat beralih ke pembahasan tentangan, nitrat oksida, dan endotelin; serta (4) produk terknit- tipe spesifik CN dan sindrom glomerulus yangfibrin, yang menyebabkan sebukan leukosit dan ditimbulkan.proliferasi sel glomerulr\"rs. Pada hakikahnya, hampirsemua mediator yang dijelaskan dalam pembahasan Sindrom dantentang peradangan pada Bab 2 mungkin berperan Gangguan Glornerulusdalam cedera glomerulus. SINDROM NEFROTIKMEKANISME LAINCEDERA GLOMERULUS Sindrom nefrotik adalah suatu kompleks klinis yang mencakup: (1) proteinuria masif, dengan pe- Pada beberapa gangguan ginjal primer, mekanisme ngeluaran protein di dalam urine 3,5 g atau lebih perlain mungkin berperan menyebabkan kerusakan glome- hari; (2) hipoalbuminemia, dengan kadar albuminrulus. Dua yang layak mendapat perhatian khusus plasma kurang dari 3 g/ dI; (3) edema generalisata, yaituadalah cedera sel epitel dan giomerulopati ablasi ginjal. gambaran klinis yang paling mencoiok; serta (4) hiperlipidemia dan lipiduria. Saat onset sedikit atau Cedera Sel Epitel. Hal ini dapat ditimbulkan oleh tidak terdapat azotemia, hematuria, atau hipertensi.antibodi terhadap antigen sel epitel visera; oleh toksin,seperti pada model eksperimental proteinuria yang Komponen sindrom nefrotik memperlihatkandipicu oleh aminonukleosida puromisin; mungkin oleh hubungan logis satu sama lain. Proses awal adalahsitokin tertentu; atau faktor yang masih belum dike-tahui, seperti pada kasus glomerulosklerosis (lihat kemsakan dinding kapiler glomemlus yang menyebab- kan peningkatan permeabilitas terhadap proteinselanjutnya). Cedera semacam fti tercermin dalam per- plasma. Dapat diingat dari pembahasan sebelumnya bahwa dinding kapiler glomerulus, dengan endotel,ubahan-morfologik di sel epitel visera, yang mencakup GBM, dan sel epitelnya, berfungsi sebagai sawar yanglenyapnya tonjolan kaki, vakuolisasi, serta retraksi dan hartrs dilalui oleh filtrat glomerulus. Setiap peningkat-terlepasnya sel dari GBM, serta perubahan fungsionalberupa proteinuria. Dihipotesiskan bahwa terlepasnya an permeabilitas akibat perubahan struktur atausel epitel visera disebabkan oleh perubahan pada nefrindan berkaitan dengan protein sitoskeleton, dan bahwa fisikokimia memungkinkan protein lolos dari plasmahal ini menyebabkan kebocoran protein (Gbr. 1a-58). ke dalam filtrat glomertrlus. Dapat terjadi proteinrrria masif. Pada proteinuria yang berlangsung lama atatt Glomerulopati Ablasi Ginjal. Bila suatu pe- berat, albumin serum cenderung menllrtln sehingga terjadi hipoalbuminemia dan terbaliknya rasio albu-nyakit ginjal, glomerular atau yang lain, memsak cukup min-globulin. Edema generalisata pada sindrom nefro-banyak nefron fuingsional sehingga GFR menjadi 30- tik disebabkan oleh penurunan tekanan osmotik karena50% dari normal, perburukan ke arah gagal ginjal hipoalbuminemia dan reterui primer garam dan air olehtahap-akhir sering berlangsung tanpa dapat dicegah, ginjal. Karena cairan keluar dari pembuluh darah dan masuk ke dalam jaringan, volume plasma menllrtln sehingga filtrasi glomerttlus berkurang. Sekresi

580 r BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYATabe| 14.2. PENYEBAB SINDROM NEFROTIK Prevalensi (%)* Anak DewasaPenyakit Glomerulus Primer E 40 65 15Glomerulonefritis (GN) membranosa 10 IJNefrosis lipoidGlomerulosklerosis segmental fokal 10 7GN membranoproliferatif 10 11GN proliferatif (fokal, \"mesangium murni\", nefropati lgA) Penyebab sistemik terseringPenyakit SistemikDiabetes melitusAmiloidosisLupus eritematosus sistemikObat (emas, penisilamin, \"heroin jalanan\")lnfeksi (malaria, sifilis, hepatitis B, AIDS)Keganasan (karsinoma, melanoma)Lain-lain (alergi sengatan lebah, nefritis herediter)*Perkiraan prevalensi penyakit primer adalah 95% pada kasus anak, 60% pada dewasa. Perkiraanprevalensi penyakit sistemik adalah 5\"k pada kasus anak, 40% pada kasus dewasa.kompensatorik aldosteron, bersama dengan penurllnan berikut ini. Kemungkinan kelima penyebab prirnerGFR dan penurunan sekresi peptida natriuretik, men- sindronr ini, yaitu Gll proliferntif, tidak dibahas didorong retensi garam dan air oleh ginjal sehingga bagian ini karena lebih serlng menyebabkan sindrom nefritik.edema menjadi semakin parah. Dengan berulangnya MINIMAL CHANGE DISEASErangkaian kejadian ini, dapat terjadi penimbunan cair- (NEFROSTS LTPOTD)an dalam jumlah sangat besar (disebut nnasnrkn).Penyebab hiperlipidemia masih belum jelas. Diperkira- Gangguan yang relatif jinak ini merr-rpakan pe-kan hipoalbnminemia memacu peningkatan sintesis nyebab paling sering sindrom nefrotik pada anak.lipoprotein dalamhati. juga terdapat kelainan transpor Penynkit ini ditnndni dttngan glomerulus ynrtg ptndn pemerilrsaan mikroskop cnhayo tnmpnk normnl , tetnpipartikel lemak dalam darah dan gangguan penguraian di bsunh mikroskop elektron memperlihntknn hilnng-lipoprotein di jaringan perifer. Lipiduria mencermin-kan peningkatan permeabilitas GBM terhadap lipo- nyn tonjolnn-tonjolan krilci st:l epitel aisera. Walaupnnprotein. dapat timbul pada semrla usia, penyakit ini paling Frekuensi relatif beberapa penyebab sindrom sering ditemukan pada usia 2 sampai 3 tahun.nefrotik berbeda-beda sesuai Lrsia. Pnda snsk berusin Patogenesis. Patogenesis proteinuria pada nefro-kurong dnri 15 tnhtLn, sebngsi contoh, sindrom nefrotilc sis lipid masih belum jelas berrar. Brrkti yang ada meng- isyaratkan bahiva minimsl t-hnnse disense terjadihnmpir selnlu disebtrbknrL oleh lesi primer di ginjol, akibat gangglran sel T. Melaiui mekanisme yang belr.rmsedangknn pada 0rang deunsa sindronr sering sepenuhnya dipahami, sei T inengelltarkan sttatrtberksitnn dengnn penyakit sistemik. Tabel 11-2 sitokin atau faktor yang nlenyebabkan len,vapnya tonjolan kaki se1 epitel dan proteinuriii. Pada tikr\"rs,mexcerminkan gabungan angka yang diperoleh dari terdapat berbagai .kemungkinan faktor yarrg berasarl darr sel T yang mer-rimbr-rikan penyakit serllpa. Faktorbeberapa penelitian tentang penyebab sindrom nefrotik. tersebut antara lain interlelrkin 8, faktor nekrosis tu-Seperti diperlihatkan pada tabel, penyebab sistemik mor, dan faktor permeabilitas lain yang belLrm dike- tahui. Namun, belum satu pun yang dapat dibuktikantersering pada sindrom nefrotik adalah diabetes, aktif pada sebagian besar pasien dengan minimnl change disense. Temnan terakhir bahwa mr-rtasi di genamiloidosis, dan SLE. Lesi ginjal yang ditimbulkan oleh nefrin menyebabkan sindrom nefrotik kongenital (tipe Firrnish) dengan morfologi minimsl chnnge menyebab-penyakit ini dijelaskan pada Bab 5. Lesi glomerulusprimer yang terpenting yang,biasanya menyebabkansindrom nefrotik adalah GN membrsnoss dan nefrosislipoid (minintnl chnnge disense). Nefrosis lipoid lebihpenting pada anak; GN membranosa pada dewasa.Dtra lesi primer lainnya, glomerulosklerosis foknl danGN membrnttoproltferatif, juga menyebabkan sindromnefrotik. Keempat lesi ini akan dibahas secara terpisah

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 581 kan fokus teralih ke nefrin sebagai sasaran cedera pada ditnndsi dengnn ndnntln endnpnn ltcrisi itntLnoglobtLlinnefrosis lipoid. Dipostulasikan defek primer pada sel di stLbepitel sapntlnng GBM. Pada awal penyakit, glo- T menyebabkan sel menghasilkan suatu faktor yang merulus mungkin tampak normal dengan mikroskopmelnengaruhi sintesis nefrin (lihat Gbr. 14-1). Yang cahaya, tetapi kasus yang sudah terbentuk sempllrna nremperlihatkan pcncbnlnn diftLs dinding knpiler.menunjang pandangan ini adalah ditemukannya GN membranosa (MGN) dapat berkaitan denganpenLlrunan ekspresi dan kelainan distribusi nefrin penyakit atau bahan tertentu (MGN sekunder): (1)pada sekelompok kecil pasien dengan minitnnl change infeksi (hepatitis B kronis, sifilis, skistosomiasis, ma- laria); (2) tumor ganas, terntama karsinoma pam dandisenie. kolon serta melanoma; (3) SLE dan penyakit autoimrin lain; (4) pajanan ke garam anorganik (emas, merkr.rri); MORFOLOGI dan (5) obat (penisilamin, kaptopril, obat antiinllamasi nonsteroid). Pada sekitar 857o kastrs, penyakit bersifat Dengan mikroskop cahaya, glomerulus tampak hampir primer (ictiopatik). normal (Gbr. 14-64). Sel tubulus kontortus proksimal sering dipenuhi oleh lemak, tetapi hal ini disebabkan Patogenesis. CN rnembranosa ad a lah suatu oleh reabsorpsi lipoprotein yang lolos melalui glome- berrtuk nefritis kompleks imr-tn kronis. Meskipr,rn rulus yang sakit oleh tubulus. Gambaran di tubulus kompleks (di dalam darah) yang tcrberrtLrk dari anti- kontortus proksimal ini merupakan dasar penamaan gen eksogen (mis. virtrs hepatitis B) atau endogen (DNA lama untuk penyakit ini, nefrosis lipoid. Bahkan dengan pada LES) dapat menyebabkan MCN, tetapi kini diperkirakan sebagian besar bentr-rk idiopatik dipicr-r mikroskop elektron, dinding kapiler glomerulus tampak oleh antibodi yang bereaksi in sitr-r dengan antigen normal. Satu-satunya kelainan glomerulus yang nyata glomerulus endogen atar\"r antigen yang tersangkr-rt di adalah lenyapnya tonjolan kaki (foot processes) podosit yang uniform dan difus (Gbr. 14-6C). Oleh karena itu, L](rlttr'l'ttlil\. sitoplasma podosit tampak melapisi aspek eksterna GBM, menyebabkan obliterasi jaringan alur antara Lesi sangat mirip dengt-rn iesi vang terjadi pada podosit dan GBM. Juga terdapat vakuolisasi sel epitel, nefritis Fle_\.mann eksperimental yang, seperti Anda pembentukan mikrovilus, dan kadang-kadang penge- ingat, dipicu oleh antibodi terhadap kompleks anti- lupasan fokal. Perubahan pada podosit bersifat rever- sibel setelah proteinuria reda. genik meg;rlin, dar.. slratlr antigen serupa jr-rga terdapat pada manusia. Kerentanan tikr\"rs terhadap nefritis Perjalanan Penyakit. Penyakit bermanifestasisebagai sindrom nefrotik yang timbul perlahan pada Heymann dan mannsia terhaciap MCN berkaitananak yar-rg tampak sehat. Tidak ditemr-rkan hipertensi, deng;rn lokus HLA, yang memengarul-ri kemampuandan fr.rngsi ginjal r-rmr\"rmnya normal. Kehilarrgan pro- ttrbuh menghasilkan antibodi terhadap antigen ref'ltein urnumnya terbatas pada protein serllm bernknran togutilc. Oleh karena itu, MGN idiopatik, seperti nefritjskecil, temtarna albumin (proteinuria selektif). Progno- Fieymann, dianggap sebagai suatn penvakit autoimtursis pada anak dengan penyakit ini baik. Lebih dari 90%kasus berespons terhadap pemberian kortikosteroid yarrg berkaitan dengan gen kerentanan dan disebabkan oleh antibodi terhadap autoantigen ginjal.jangka-pendek; namun, proteinuria kambuh pada lebihdari dua pertiga pasien yang semula berespons, dan Berkaitan dengan peran endapan imun, bag.rimarr.r dinding kapiler glomerr-rlus menji-rdi bocor? I(arenasebagian di antaranya menjadi dependen-steroid. neutrofil, monosit, atau tromboslt tidak diternukanKurang dari 5% akan mengalami gagal ginjal kronis semerrtara komplemen hampir selalu diternukan,seteiah 25 tahr.rn. Karena responsitivitasnya terhadapterapi pada anak, pada mereka yang tidak berespons diisyaratkan adanyir efek iangsr-rng dari C5b-C9, mcnt-terhadap terapi minimal chnnge dist:nse harus dibeda- brnne nttnck complex komplemen, pada se1 epitel glo-kan dengan penyebab lain sindrom nefrotik. Orangdewasa juga berespons terhadap terapi steroid, tetapi merllllls. Mentbrnne nttsck compler menvcbabkanresponsnya lebih lambat dan lebih sering teqacii relaps. pengaktifan sel epiteJ dan mesangiur.n glomemlus, memictlnya mengelr.rarkan protease dan oksidan ltang dapat merusak dinding kapiler. Mediator sel epitel juga tampaknya menglrrangi sintesis dan distribusi nefrin. MORFOLOGIG LOM ER U LON EFRITIS Dengan mikroskop cahaya, perubahan dasar tampak- nya adalah penebalan difus GBM (Gbr. 14-68). DenganMEMBRANOSA mikroskop elektron, penebalan tersebut sebagian(NEFROPATT MEMBRANOSA) disebabkan oleh endapan di subepitel yang melekat ke Penyakit yang progresif lambat ini, tersering teqadi GBM dan dipisahkan satu sama lain oleh tonjolan kecilpada usia antara 30 darr 50 tahr-rn, st:corn morfologis mirip duri matriks GBM (pola \"spike and dome\") (Gbr.

582. BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA ; AGambar 14-6Nefrosis lipoid (A dan C) dan glomerulonefritis (GN) membranosa (B dan D). Pada nefrosis lipoid, perhatikan bahwa di bawah mikroskopcahaya glomerulus yang terwarnai oleh periodic acid-Schiff (PAS) tampak normal, dengan membran basal tipis (A). Bandingkan inidengan penebalan difus membran basal pada glomerulonefritis membranosa (B). Nefrosis lipoid memperlihatkan lenyapnya tonjolan kakisel bpitel visera secara difus (C), sedangkan glomerulonefritis membranosa (D) ditandai dengan endapan electron-dense disubepltelsefta hilangnya tonjolan kaki.14-GD). Seiring dengan perkembangan penyakit, duri- Rongga ini kemudian terisi oleh endapan bahan mirip-duri ini menutupi endapan dan menggabungkannya ke GBM. Pada perkembangan selanjutnya, glomerulusdalam GBM. Selain itu, podosit kehilangan tonjolan kaki-nya. Pada tahap lanjut penyakit, endapan yang telah mengalami sklerosis dan, akhirnya, mengalami hialin-menyatu tersebut mengalami katabolisasi dan akhirnyalenyap, meninggalkan rongga-rongga di dalam GBM. isasi total. Mikroskop imunofluoresens memperlihatkan endapan imunoglobulin dan komplemen granular khas di sepanjang GBM (lihat Gbl14-44).

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 583 Perjalanan Penyakit. Onset pada kasus idiopatik ease, yangdiperkirakan berperan adalah faktor dalamditandai dengan timbulnya secara perlahan sindrom darah yang meningkatkan permeabilitas. Hialinosisnefrotik, biasanya tanpa penyakit yang mendahuluii dan sklerosis mencerminkan terperan gkapnya pro teinnamun, proteinuria mungkin sudah muncul sebelum dan lemak plasma di fokus hiperpermeabel dan reaksitimbulnya sindrom nefrotik lengkap. Berbeda dengan sel mesangium terhadap protein dan endapan fibrinminimnl chnnge disease, proteinuria bersifat non- tersebut. IgM dan protein komplen-ren yang ditemukanselektif dan biasanya tidak berespons terhadap terapi pada lesi diperkirakan terjadi akibat perembesankortikcisteroid. Globulin keluar melalui urine, demikian nonspesifik dan terperangkapnya zat tersebut di glome-juga molekul albumin yang lebih kecil. Pada semua mlus yang rusak. Kekambuhan proteinuria pada pasienpasien, penyebab sekunder harus terlebih dahulu dengan sklerosis fokal yang mendapat cangkok ginjal,disingkirkan. MGN memperlihatkan perjalanan kadang-kadang dalam 24 jam setelah transplantasi,penyakit yang bervariasi dan sering indolen. Secara mendukung gagasan bahwa penyebab kertrsakankeselnruhan, walau proteinuria menetap pada lebih epitel adalah suatu mediator yang beredar dalamdari 60% pasien, hanya sekitar 40% pasien mengalami darah.penyakit progresif yang berakhir pada gagal ginjai MORFOLOGIsetelah 2 sampai 20 tahr-rn. Sebanyak 10% sampai 30%lainnya memperlihatkan perjalanan penyakit jinak Penyakit mula-mula hanya mengenai sebagian glome-dengan remisi proteinuria yang parsial atau total. rulus (sehingga muncul nama \"fokal\") dan awalnya hanya glomerulus jukstamedula. Seiring dengan per-G LOMERU LOSKLEROSIS kembangan penyakit, akhirnya semua tingkatan korteksSEGMENTAL FOKAL terkena. Secara histologis, GSF ditandai dengan lesi yang terbentuk di sebagian rumpun di dalam glomeru- Glomerttlosklerosis segmental foknl (FSG) secara lus dan tidak di glomerulus yang lain (sehingga timbulhistologis ditondsi dengan sklerosis yang mettgt'nni nama \"segmental\"). Oleh karena itu, kelainan bersifatsebnginn, tetnpi tidnk semul glomerulus dnn melibnt- fokal dan segmental (Gbr. 14-7). Pada lesi tampakkan hnnya seg?nen setinp glomerultLs. Gambaran peningkatan matriks mesangium, kolapsnya membranhistologik ini seringberkaitan dengan sindrom nefrotik basal, dan endapan massa hialin (hialinosis) dan butir-dan dapat terjadi (1)berkaitan dengan penyakit lain, butir lemak. Kadang-kadang glomerulus mengalamiseperii infeksi HIV, kecanduan heroin (nefropati HIV, sklerosis total (sklerosis global). Di glomerulus yangnefropati kecanduan heroin); (2) sebagai proses se- terkena, pemeriksaan mikroskop imunofluoresenskur,der pada bentuk lain GN (misal, nefropati IgA); (3) memperlihatkan endapan imunoglobulin, biasanya lgM,sebagai komponen nefropati ablasi glomerulus (diurai- dan komplemen di bagian hialinosis. Pada pemeriksa-kan kemudian); (4) pada suatu bentuk kongenitalherediter yang terjadi akibat mutasi gen sitoskeletal Gambar 14-7yang diekspresikan di podosit; atau (5) sebagai penyakit Foto pembesaran kuat glomerulosklerosis segmental fokal (pewarnaan PAS), tampak massa hialin yang telah menggantikanp-rimer. sebagian glomerulus. (Sumbangan Dr. H. Rennke, Department of Pathology, Brigham and Women's Hospltal, Boston). FSG primer (atau idiopatik) membentuk sekitar 10%dari semua kasus sindrom nefrotik. Penyakit ini se-makin sering menjadi penyebab sindrom nefrotik padaorang dewasa dan tetap sering menjadi kausa padaanak. Pada nnak, penyebsb sindrom nefrotik ini perludibedsknn dengnn minimnl chnnge disesse (nefrosislipoid), karena perjalanan penyakit sangat berbeda.Tidak seperti kasus dengan minimsl chnnge disenst:,pasien dengan penyakit ini memperlihatkan insidensihematuria dan hipertensi yang lebih tinggi, proteinuriayang nonselektif, dan secara umum responsnya ter -hadap terapi kortikosteroid buruk. Paling tidak 50')i,pasien mengalami gagal ginjal tahap-akhir dalam 10tahun setelah diagnosis. Orang dewasa secara umllmmemiliki prognosis lebih buruk daripada anak-anak. Patogenesis. Patogenesis FSG primer tidak di-ketahui. Beberapa peneliti menyarankan bahwa FSCadalah varian agresif minimsl chnnge disease. Yanglain berpendapat bahwa penyakit ini merupakanentitas klinikopatologik tersendifli'Bagaimanapilh,cedern padn sel epitel aisern ynng kemudisn menyebnb'knn kerttsnkan sel tersebut diperkirakan mernpakantnndn utamn FSG. Seperti pada minimnl chnnge dis-

584 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYAan mikroskop elektron, sel epitel visera kehilangan GLOMERULONEFRITIS M E M BRANO PRO LI FE RATI Ftonjolan kaki, seperti pada nefrosis lipoid, serta terlepas-'\"nya selepitel (dengan derajatyang lebih parah) disertai if )Gl'J membr nn op r olife r at a( MP Gln s e c ar his t o I o g i spengelupasan GBM di bawahnya. bermanifestasi sebngroi perubohnn membrnn bnsnl dnn Seiring dengan waktu, perkembangan penyakit mesnngitLm scrta prolifernsi sel glomerulrLs. Penyakit ini membenttrk sekitar 5% sampai 10% kasr,rs sindrommenyebabkan sklerosis global glomerulus-glomerulus nefrotik idiopatik pada anak dan dewasa. Sebagian disertai atrofi tubulus yang mencolok dan fibrosis pasien hanya memperlihatkan hematuria atau pro-\"interstisium. Gambaran tahap lanjut ini sulit dibedakan teinuria dalam rentang norurefrotik).fang iain rnem- perlihatkan gambaran kombinasi nefr-otik-nefritik.dengan bentuk lain GN kronis yang akan dijelaskan Berdasarkan temuan ultrastruktrir, mikroskop imnno- flttoresens, dan patogenik, terdapat dua tipe uLamakemudian. MPGN (l danII). Suatu varian morfologik yang disebut FSG collaps-ing kini semakin sering dilaporkan. FSG tipe ini ditandaidengan sklerosis dan kolapsnya seluruh rumpun glo-merulus. lni adalah penyakit yang parah yang mungkinbersifat idiopatik atau, yang lebih sering, berkaitandengan infeksi HlV. Prognosis FSG col/apslng sangatburuk. FSG idiopatik kecii kemungkinannya mengalami MARFOLOGIremisi spontan dan kurang berespons terhadap terapi Dengan mikroskop cahaya, kedua tipe serupa. Glome-kortikosteroid. Perkembangan menuju gagal ginlal rulus besar dan memperlihatkan proliferasi selberlangsr.rng dengan kecepatan bervariasi, dan sekitar mesangium serta sebukan leukosit (Gbr. 14-BA).50% pasien menderita gagal ginjai setelah 10 tahun. Glomerulus tampak lobular. GBM menebal, dan dinding., -j;k-*F.j iiiGambar 14-8A Glomerulonefritis membranoproliferatif, yang memperlihatkan proliferasi sel mesangium, penebalan membran basal, sebukan leukosit,dan aksentuasi arsitektur lobulus. B. Gambaran skematik pola yang terdapat pada kedua tipe glomerulonefritis membranoproliferatif. padatipe I terdapat endapan subendotel; tipe ll ditandai dengan endapan padat intramembranosa (dense deposrl disease). pada keduanya,adanya mesangium menyebabkan membran basal terbelah kalau dilihat dengan mikroskop cahaya.

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA I 585kapiler glomerulus sering memperlihatkan gambaran 20 tahr-rn memperlihatkan remisi sempllrna. Empatkoniur ganda alau \"tram track\", lerulama jelas pada pr-rluh persen berkembang rnenjadi gagal ginjal tahappewariaan perak atau periodic acict-Schiff (PAS). Hal akhir, 30% mengalami insufisiensi ginjal denganini disebabkan oleh \"pemisahan\" GBM akibat adanya derajat bervariasi, dan 30% sisanya mengalamitonjolan sel mesangium dan masuknya sel radang ke sindrom nefrotik persisten tanpa gagal ginjal. Penyakitdalam gulungan kapiler perifer (Gbr. 14-88). tipe II memiliki prognosis lebihbr-rruk, dan cenderlrng kambuh pada penerima cangkok ginjal. Seperti Tipe I dan ll memperlihatkan perbedaan gambaran glomerulonefritis lainnya, MPGN, ten t tama tipe I, dapa i timbr\"rl dalam kaitannya dengan penyakit lain (MPGNultrastruktur dan mikroskop imunofluoresens (lihat Gbr. selamder), seperti SLE, hepatitis B dan C, penyakit hati kronis, dan infeksi bakteri kronis. Memang, banyak14-88). MPGN tipe I (dua pediga kasus) ditandaidengan kasus yang disebut idiopatik diperkirakan berkaitan dengan hepatitis C.endapan electron-dense di subendotel. Dengan mikro- SII.JDROM NEFRITIKskop imunofluoresens; terdapat endapan C3 dalam pola Sindrom nefritik adalah suati-t kompleks klinis,granular dan juga sering terdapat endapan lgG dan biasanya beronset akttt, yang ditandai dengan (1)komponen-komponen awal komplemen (Clq dan C4), hemsturin dengan sel darah merah dismorfik danyang mengisyaratkan patogenesis kompleks imun. silinder sel darah merah dalam ttrine, (2) beberapa derajat oligttrin dan azotemia, dan (3) hipertensi. Pada lesi tipe ll, lamina densa dan ruang subendotel Meskipun terdapat juga proteinur:ia dan bahkan edema,GBM mengalami transformasi menjadi struktur iregular keduanya biasanya tidak terlalu mencolok seperti padamirip pita yang sangat electron-dense, akibat peng- sindrom nefrotik. Lesi yang menyebabkan sindromendapan bahan yang komposisinya tidak diketahui nefritik memperlihatkan proliferasi se1 di dalam glome- rulus disertai sebukan leukositik. Reaksi peradangansehingga muncul nama dense deposit disease. C3 ter-dapat dalam fokus granular-linier iregular di membran ini mencederai dinding kapiler sehingga sel darahbasal dan mesangium dalam agregat sirkular khas(cincin mesangium). lgG biasanya tidak ditemukan, merah dapat 1o1os ke dalam urine, dan menyebabkan perubahan hemodinamik sehingga terjadi penllrunandemikian juga komponen awal komplemen (Clq dan GFR. Penurunan GFR ini bermanifestasi secara klinis oleh oliguria, retensi cairan, dan azoternia. Hipertensic4). mungkin terjadi akibat retensi cairan dan peningkatan pengeluaran renin dari ginjal yang iskemik.Patogenesis. Meskipun terdapat banyak tumpang Sindrom nefritik akut dapat ditimbtrlkan oleh pe-tindih, penyakit tipe I dan II memiliki rnekanisme nyakit sistemik, seperti SLE, atau akibat penyakit glon-re-patogenik yang berbeda. Sebagian besar kasus MPGN rulus primer. Yang terakhir ini dicontohkan oleh GNtipe I tampaknya disebabkan oleh kompleks imun proliferati f difus akut.dalam darah, serllpa dengan sertLm siclcness kronis, G I om e ru I on efr iti s P ro I ife rat if Akuttetapi antigenpemicunya tidak diketahui. MPCN tipe ( Pasca stre pto koku s, P a s ca i nfeks i )I juga ditemukan berkaitan dengan antigenemia hepa- GN proliferatif (PGN) difus, saiah satu penyakitiitis B dan C, SLE, infeksi pirau atrioventrikel, dan glomerulus yang sering ditemukan, biasanya disebab- kan oleh kompleks imun. Antigen pemicu mungkininfeksi sekunder dengan antigenemia persisten atatt berasal dari eksogen atatt endogen. Prototipe polaepisodik. Patogenesis MPGN tipe II belum diketahui eksogen adalah GN pascainfeksi, sedangkan yang disebabkan oleh antigen endogen adalah nefritis 1u-pasti. Serum pasien dengan MPGN tipe II mengandung pus, yang ditemukan pada SLE (Bab 5). lnfeksi olehsuatn faktor yang disebr-rt fnktor nefritik C3 (C3NeF), U^i-F-)d.i-iiJ;i-ii-L^ ^Jc^idtr-rr:- J^Lri-tP^t^U!N^wr.N^Lrl.)..^ J;.L.rb-d^ uru^y^d^l r berkaiLanyang dapat mengaktifkan jalur komplemen aiternatif . dengan PGN difus. Infeksi ini mencakup infeksiFaktor ini adalah stiatu imunoglobulin yang bereaksi pneumokoku s dan stafilokokus tertentrr serta sejumlah infeksi virus rlmlrm, seperti campak, gondongan, cacardengan C3 konvertase jalur komplemen alternatif dan air, dan hepatitis B dan C.berfungsi menstabilkannya, sehingga jalur ini menjadi Kasus klasik GN pascastreptokokus timbul pada anak 1 sampai 4 minggu setelah pasien sembuh dariaktif yang menyebabkan pengeluaran berbagai fragmen infeksi streptokokus grup A. Hanya strain \"nefrito- genik\" tertenlu dari sheptokokus B-hemolitikus mampukomplemen aktif-biologis. Oleh karena itu, C3NeF memicu penyakit glomerulus. Pada sebagian besar kasus, infeksi awal terletak di faring atan kulit.adalah suatlr alrtoantibodi dan, seperti pada penyakitautoimnn lainnya, terdapat predisposisi genetik unfuktimbulnya MPGN. Hipokomplementemia, yang lebihi*i^iL^i-r^LlU^1iu, N n-,-lr lL;^rP^ U ritt, J-^Llv'.-d^6i\rhurL u'lirc5^Ll-U.1u.u1N'.-drr v^lr^L1r.r Pdudkonsumsi C3 berlebihan dan sebagian oleh penllrllnansintesis C3 di hati. Masih belum jelas bagaimanakelainan komplemen menyebabkan perubahan glome-rnlus.Perjalanan Penyakit. Manifestasi utama (padasekitar 50% kasus) adalah sindrom nefrotik, walaupunMPGN juga dapat berawal sebagai nefritis akut atau,secara lebih perlahan, sebagai proteinuria. PrognosisMPGN Lrmumnya buruk. Pada satu penelitian, tidaksatu pun dari 60 pasien yang diikuti selama 1 sampai

586 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA Patogenesis. Secara umum disepakati bahwa polanya akan menyatu dengan yang ditemukan padapembentukan kompleks imun berperan dalam pato- GN progresif cepat (dijelaskan selanjutnya). Pemeriksa-genesis GN pascastreptokokus akut. Ditemukan an dengan mikroskop elektron memperlihatkangambaran tipikal pada penyokit kompleks imun, sepertihipokomplementemis dan endapon granular IgG dan kompleks imun tersusun sebagai \"punuk\" melekat kekomplemen di GBM. Namunn sifat antigen patogenik GBM di subendotel, intramembranosa, atau seringmasih misterius, dan belum jelas apakah kompleks subepitel (Gbr.'14-98). Penelitian imunofluoresensdAlam darah atau yang terbentuk in situ merupakan memperlihatkan lgG dan komplemen di dalam endap-bentuk predominan. Penelitian menunjr\"rkkan bahwa an. Endapan ini biasanya lenyap dalam periode sekitarC3 mengendap di GBM sebelum IgG mengendap; oleh 2 bulan.karena itu, cedera primer mungkin disebabkan olehpengaktifan komplemen. Akhimya, terbentuk kompleks Perjalanan Penyakit. Onset penyakit ginjalimun. Antigen tersangka adalah endostreptosin dan cenderung akut, didahului oleh malaise, demamprotein pengikat plasmin nefritis. ringan, mual, dan sindrom nefritik. Pada kasr\"rs yang biasa, oliguria, azotet.r'Lia, dan hipertensi biasanya MORFOLOGI hanya ringan sampai sedang. Biasanya terdapat hema- Di bawah mikroskop cahaya, perubahan paling khas turia makroskopik, urine tampak cokeiat berasap dan adalah peningkatan selularitas rumpun glomerulus yang bukan merah terang. Proteinuria adalah gambaran merata dan mengenai hampir semua glomerulus konstan pada penyakit ini, dan seperti telah disinggung (karenanya diberi nama \"difus\": Gbr. 14-9A). Peningkatan selularitas disebabkan oleh proliferasi dan pem- sebelumnya, proteinuria ini kadang-kadang cukup bengkakan sel endotel dan mesangium serta oleh sebukan neutrofil dan monosit. Kadang-kadang terdapat berat sehingga terjadi sindrom nefrotik. Kadar komple- trombus di dalam lumen kapiler dan nekrosis dinding men serum rendah selama fase aktif penyakit, dan titer kapiler. Pada beberapa kasus, juga terdapat\"crescenf' (struktur mirip bulan sabit; dijelaskan kemudian) di antistreptolisin O sertlm meningkat pada kasus dalam kapsula Bowman. Secara umum, temuan ini me- rupakan gambaran yang kurang baik. Jika perubahan pascastreptokokus. tersebut melibatkan sebagian besar glomerulus, Pada kasus epidemik, sebagian besar anak meng- alami pemulihan. Sebagian anak mengalami GN progresif cepat atau penyakit ginjal kronis. Prognosis pada kasus sporadik tidak terlalu jelas. Pada orang dewasa, 15% sampai 50% pasien mengalami penyakit ginjal tahap-akhir dalam beberapa tahun atau l sampai 2 dekade kemttdian, bergantLrng pada keparahan klinis .& +s. * -.{\" -... s r #ffif;.Hi4q*ffi,r,liiiSriflf'i ffiru .i 'it;i.i$ liiiiiGambar 14-9Glomerulonefritis pascastreptokokus. A. Hiperselularitas glomerulus disebabkan oleh leukosit intrakapiler dan proliferasi sel glomerulusintrinsik. Perhatikan silinder sel darah merah di tubulus. B. \"Punuk\" subepitel electron-dense yang khas dan endapan intramembranosa(tanda panah). BM, membran basal; CL, lumen kapiler; E, sel endotel; Ep, sel epitel.

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 587dan histologis. Sebaliknya, pada anak prevalensi pe- membedakannya dengan kasus idiopatik yang keiain-nyakit kronis setelah kasus sporadik GN akut jauhlebih rendah. an ginjalnya tidak disertai oleh penyakit paru. AntibodiG I om e ru I on ef riti s P rog res if Cepat anti-GBM terdapat di daiam serum dan bermanfaat(Crescentic) untuk diagnosis. CrGN tipe I perlu dikenali, karena Glo;nerulonefritis progresif cepat (RPGN) adalah para pasien dapat memperoleh manfaat dari plasma-suatu sindrom klinis dan bukan bentuk spesifik GN. feresis, yang membersihkan antibodi patogenik dariSecara klinis, penyakit ini ditandai dengan penrlrunarl sirkulasi.fungsi ginjal yang cepat dan progresif disertai oliguriaberat dan (jika tidak diterapi) kematian akibat gagal CtQIJ tipe II acialah suatu penynkit yang diper-ginjal dalam beberap a minggu s amp ai bula n. Ap a p un antarai oleh kompleks imun. Penyakit ini dapatpenyebnbnya, gambaran histologik ditsndni denganodanyn btLlsn sabit di sebnginn besnr glomerulus (GN merupakan penyulit semrla nefritis kompleks imlin,crescentic.) . \"Bulan sabit\" ini sebagian disebabkan oleh termasuk GN pascastreptokokus, SLE, nefropati IgA,proliferasi sel epitel parietal di kapsula Bowman dansebagian oleh sebukan monosit dan makrofag. dan purpura Henoch-Schonlein. Pada beberapa kasus, Patogenesis. Clomerulonefritis crescentic (CIGN) kompleks imun dapat dibuktikan, tetapi penyebab yangmungkin disebabkan oleh sejumlah penyakit berbeda, mendasarinya tidak diketahui. Pada semtra kasus, pemeriksaan imunofluoresens memperlihatkan polayang sebagian terbatas di ginjal dan sebagian lagi pewarnaan granular yang khas (\"lttmpy bumpy\"). Pasien biasanya tidak dapat diobati dengan plasma-bersifat sistemik. Meskipun tidak ada satu mekanismeyang dapat menjelaskan semua kasus, tidak diragukan feresis, dan mereka memerlukan terapi untuk penyakitIagi bahwa pada sebagian besar kasus cedera glome-rulus disebabkan oleh proses imunologis. Oleh karena yang mendasari.itu, klasifikasi praktis membagi CIGN menjadi tigakelompok berdasarkan temuan imunologik (Tabel 14- CrGlxl tipe III, yangjr-rga disebut CrGN tipe pausi-3). Pada setiap kelompok, penyakit mungkinberkartan imun, didefinisikan oleh tidak adanya antibodi anti-dengan suatr-r penyakit tertentu atau bersifat idiopatik. GBM atau kompleks imun pada pemeriksaan mikro- CrGN tipe I sebaiknya diingat sebagaipenyokit nnti- skop imunofluoresens dan elektron. Sebagian besarGBM dan ditandai dengan endapan linier IgG dan, pasien ini memiliki antibodi antisitoplasma neutrofil (ANCA) di dalam serumnya yang, seperti akan kitapada banyak kasus, C3 di GBM, seperti dijelaskan lihat (Bab 10), berperan dalam sebagian vaskulitis. Olehsebelumnya. Pada sebagian pasien, antibodi anti-GBM karena itu, pada beberapa kasus CrGN tipe III adalahjuga berikatan dengan membran basal kapiler alveo-Ius paru sehingga menimbulkan gambaran klinis per- komponen suatu vaskulitis sistemik, seperti poli-darahan paru disertai gagal ginjal. Para pasien ini arteritis nodosa mikroskopik atau granulomatosisdikatakan mengidap sindrom Goodpasture, untuk Wegener. Namun, pada sebagian kasus CrGN pausi- imun terbatas di ginjal sehingga disebut idiopatik. Dari pembahasan tentunya jelas bahwa walau ketiga tipe CrGN mungkin berkaitan dengan penyakit ginjai atau penyakit di luar ginjal, sebagian bersifat idiopatik. Kalau penyebab dapat diidentifikasi, sekitar 12% pasien mengidap penyakit anti-GBM (CrGN tipe I) dengan atau tanpa keterlibatan paru;41ok mengidap CrGN tipe II; dan44o/o sisanya mengidap CrCN tipe III pausi-imun. Semua mengalami cedera glomerttlus yang parah. TABEL 14-3. GLOMERULONEFRITIS CRFSCENTIC MORFOLOGI (CrGN) Ginjal membesar dan pucat, sering dengan perdarahanCrGN Tipe I (Anti-GBM) ptekie di permukaan korteksnya. Bergantung pada ste- dium penyakit yang mendasari, glomerulus mungkinldiopatik memperlihatkan nekrosis dan trombosis fokal, proli-Sindrom Goodpasture ferasi endotel fokal atau difus, dan proliferasi mesa- ngium. Namun, gambaran histologik didominasi olehCrGN Tipe ll (Kompleks lmun) pembentukan struktur bulan sabit yang khas (Gbr. 14- '1 0). Bulan sabit ini terbentuk oleh proliferasi sel epitelldiopatik dan migrasi monosit ke dalam ruang Bowman, kadang-Lupus eritematosus sistemik kadang disertai oleh sel raksasa berinti banyak. Kadang-Pascainfeksi kadang ditemukan sel T di bulan sabit dan ruang Bow-Purpura Henoch-Schonlein man. Pada tipe pausi-imun, sel ini diperkirakan berperan merekrut makrofag ke glomerulus. Bulan sabit akhirnyaCrGN Tipe lll (Pausi-imun) Terkait-ANCAldiopatikGranulomatosis WegenerPoliarteritis mikroskopikANCA, antibodi antisitoplasma neutrofil

588 I BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA Gambar 14-10 tttertpalcnn sslnh sntu pentlcltnb t!ntLult h.emntttri(t rttikroskopik dnn mnkroslroTtilc berulnng dnn tnerttpn- Glomerulonefritis crescenlic (pewarnaan PAS). perhatikan rumpun knn penynlcit glomerultts terscring di selurtLh dunin. glomerulus yang kolaps dan massa berbentuk bulan sabit yang disebabkan oleh proliferasi sel dan leukosit disebelah internal dari Tnndn trt(tmn pntogcttik (tdllnlt Ttengendnpnn IgA kapsul Bowman. (Sumbangan Dr. M.A. Venkatachalam, Depart- di mesnngiwn. Sebagian orang menganggap penyakit ment of Pathology, University of Texas Health Sciences Center, Berger sebagai varian TokaI purpur.n Hanoch-Schdnlt:in, SanAntonio, TX.) yang juga ditandai dengan endapan IgA di mesangir-rrn. menyebabkan obliterasi ruang Bowman dan menekan glomerulus. Serat fibrin tampak mencolok di antara Berbeda dengan penyakit Berger, yang murni penyakit lapisan sel di bulan sabit. Pemeriksaan dengan mikro- skop elektron mungkin memperlihatkan endapan ginjal, purpura Henoch-Schonlein adalah sLlatll subepitel pada sebagian kasus, teiapi pada semua sindrom sistemik yang mengenai kulit (ruam purpura), kasus ditemukan ruptur GBM. Seiring dengan waktu, sallrran cerna (nyeri abdomen), sendi (artritis), dan bulan sabit dapat menjadi jaringan parut. gin;a1. Perjalanan Penyakit. OnseL RPGN mirip denganyang ditemukan pada sindrom nefritik, kecuali bahrva Patogenesis. Semakin banyak bLrkti yang meng-oliguria dan azotemianya lebil-r mencolok. Proteinuria isyaratkan bahwa nefropati IgA berkaitan dengankadang-kadang mendekati rentan g nefrotik. Sebagian keiainan pembentukirn d;rn pembersihan IgA. IgA,pasien mengalami anuria dan memerlukan dialisisjangka-panjang atau transplantasi. Prognosis secarcl imunoglobr-rlin utama dalam sekresi mLrkosa, kadamyakasar sebanding dengan jr-rmlah bulan s;rbit: pasiendengan bulan sabit kurang dari 80% glomerulus me- rendah dalam serllm normal, tet;rpi nreningkat padamiliki prognosis yang sedikit lebih baik daripadamereka yang persentase bulan sabitnya lebih besar. 50% pasien dengan nefropati IgA. Pasien dengan nefr.o-Pertukaran plasma (plasma erchnnge) bermanfaat bagi pati IgA memperlihatkan peningkatan produksisebagian pasien, terutama mereka yang mengidappenyakit anti-GBM dan sindrom Goodpasture. imunoglobulin ini di slrmslllrl tulang. Selain ilu, pada sebagian parsien diternukan kompleks imun yang mengandlrng IgA di dalam d;-rrah. Pengarlrh genetik diisyaratkan oleh mnncnlnya penyakit ini dalam satu keluarga dal pada salrdara kandung yang F{LA-nya identik, serta oleh peningkatan frekuensi fenotipe komplemen dant{LA tertentr-r pada sebagian popr.rlasi. Penelitian jr-rgar menunjr\"rkkan kelainan dalam gliko, silasi imr.rnoglobulin A, suatu proses yang menyebab- kan penumnan pernbersihan IgA plasma sehingga imunglobulin ini mudah mengendap di mesangir-rnr. Menonjolnya pengendapan IgA di mesangir,rrn me- nr-rnjukkan terperangkapnya kompleks imlrn IgA di mesangium, dan tidak adanya C1q dan C4 di glon.em- lus rnengisyaratkan pengaktifan iah-rr komplemen alternatif. Secara besama-sama, petunjuk ini nreng- isyaratkan kelainan regr,Llasi irrrunologik yar.rg bersif.rt genetik atar-r didapat, yarrg menyebabkarr penilgkatan sintesis IgA sebagai respons terhadap terp.rjanlL-.-a salnran napas atau cerna ke bahan di lingkungan (misai, virlrs, bakteri, protein rnakanan). IgA dan kompleks igA kemudian terperangkap di mesangitlnl, tempat zat ini mengaktifkan jalur komplemen alternatif dan memicu cedera glomerulus. Yang mencir-rkr.rng skenario ini adalah meningkatnya frekuensi nefropati IgA pada pasien dengan penyakit seliak; pacla kcadaan tersebut terjadi defek mukosa LlsLts, dan pada penyakit hati dengan ganggLlan pembersiiran kompieks IgA oleh sisLem lrepatobiliar (ne.fropoti I gA st:ktLnder).Nefropati lgA (Penyakit Berger) MORFOLOGI Penyakit ini biasanya mengenai anak dan dewasa Gambaran histologis lesi sangat bervariasi. Glomeru-muda dan berawal sebagai hematuria makroskopik lus mungkin normal atau mungkin memperlihatkan pelebaran mesangium dan peradangan segmentalyang terjadi dalam 1 atau 2 hari setelah infeksi saluran yang terbatas di sebagian glomerulus (GN fokal);napas atas nonspesifik. Biasanya hematuria menetapselama beberapa hari dan kemndian mereda, tetapi proliferasi difus mesangium (mesangioproliferatif); ataukambtih setiap beberapa bulan. Gejala ini sering di-sertai nyeri di daerah lipat paha. I'lcfropnti IgA

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 589 distrofi kornea. Laki-laki cenderr-rng lebih sering terkena dan lebih parah dibandingkan der-rgan perem- pruan dan Iebih besar kemungkinannya mengalami gagal ginjai. Pasien datang pada usia 5 sampai 20 tahun dengan hematuria makroskopik atau mikro- skopik dan proteinuria, sedangkan gagal ginjai terjadi pada usia antara 20 dan 50 tahun. Pada sebagian besar silsilah, pewarisannya adalah heterogen, yaitr\"r terkait- X, resesif auLosornal, atau dominan autosomal. MORFOLOGIGambar 14-11 Secara histologis, terjadi proliferasi dan/atau sklerosis glomerulus segmental serta peningkatan matriksNefropati lgA yang memperlihatkan endapan lgA khas terutama di mesangium. Di sebagian ginjal, sel interstisium tampakdaerah mesangium dengan pemeriksaan imunofl uoresensi. berbusa akibat penimbunan lemak netral dan muko- polisakarida (sel busa). Seiring Cengan perkembang- (walaupun jarang) GN yang nyata-nyata crescentic. an penyakii, terjadi peningkatan glomerulosklerosis, Gambaran imunofluoresensi yang khas adalah endap- penyempitan pembuluh, atrofi tubulus, Can fibrosis an lgA di mesangium, sering disertai C3 dan properdin interstisium. Pada pemeriksaan mikroskop elektron, serta sejumlah kecil lgG atau lgM (Gbr. 14-11). Kompo- membran basai glomerulus tampak tipis dan melemah; nen awal komplemen biasanya tidak ada. Pemeriksaan mikroskop elektron memastikan adanya endapan e/ec- seiring dengan pertambahan usia, proteinuria progresif, tron-dense di mesangium. dan insufisiensi ginjal, membran basal glomerulus dan tubulus memperlihatkan fokus iregular penebalan atau pelemahan disertai pemisahan dan laminasi lamina densa sehingga tampak gambaran \"anyaman keranjang\". Perjalanan Penyakit. Penyakit mengenai anak Pada pasien dengan penyakit terkait-X, cacatdan dewasa muda. Lebih dari separuh pasien datangdengan hematuria makroskopik setelah suatu infeksi membran basal dapat ditelusr.rri ke mutasi di gen 1'angsaltrran napas atas atau, yang lebih jarang, saluran mengode rantai o5 kolagen tipe lV yangmengganggrl struktru dan permeabilitas GBM. Pasien lakilaki biasa-cerna a tan kemih; 30% sampai 40'k hany a mengal ami nya datang dengan hematuria persisten, yang lrmum- nya asimtomatik dan perjalanan penyakitnya jinak.hematuria mikroskopik, dengan atau tanpa pro-teinuria; serta 5% sampai 10% mengalami sindrom Mr-rtasi tambahan di rantai kolagen cr6 terjadi padanefritik akut khas. Hematuria biasanya berlangsungselama beberapa hari dan kemudian mereda namrln beberapa pasien. Nefritis herediter bentuk resesif autosomal dilapor-kambuh setiap beberapa bulan. Perjalanan selanjutnyasangatbervariasi. Banyak pasien tetap memiliki fungsi kan berkaitan dengan defek homozigot di gen yang mengkode cr3 atau cr4 kolagen tipe IV. Gen ini terletakginjal yang normal selama berpuluh-puluh tahun. berdampingan di kromosom 2. Pada beberapa kasus,Perkembangan lambat menuju gagal ginjal kronis defek heterozigot di gen ini menyebabkan hematuriaterjadi pada 25% sampai 50% kasus dengan periode yang menetap, sering f amilial, dan jinak (disebu t juga hematuria f amilial benigna)sekitar 20 tahun. GLOMERULONEFRITIS KRONISNefritis Herediter Nefritis herediter mengacu pada sekelompok Setelah membahas berbagai bentuk penyakit glom- erulns, kita akan beralih ke salah satu hasil akhirnyapenyakit ginjal familial herediter yang ter\"utama yang parah, CrGN kronis. CIGN kronis adalah salah satu penyebab penting penyakit ginjal stadium-akhirberkaitan dengan cedera glomerulus. Entitas yang pa- yang bermanifestasi sebagai gagal ginjal kronis. Tiga puluh sampai lima puluh persen pasienyang memerltt-ling banyak diteliti adalah sindrom Alport, yang kan hemodialisis kronis atau transplantasi ginjal di-nefritisnya disertai tuli saraf dan berbagai kelainan diagnosis mengidap CrGN kronis.mata, termasuk dislokasi lensa, katarak posterior, dan

590 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALUFINYA Saat CrGN kronis ditemukan, keiainan glomerulus makin sulit diketahui apakah lesi awal berasal daritelah sedemikian lanjut sehingga sulit diketahui sifat glomerulus, vaskular, atau interstisium. Ginjal yanglesi awal. CIGN kronis mungkin mencerminkan sta- mengalami kerusakan parah ini disebut \"ginjal stadium-dium akhir berbagai entitas, yang terutama adalahRPGN, FSC, MGN, dan MPGN. Diperkirakan 20'/, akhir\".kasus timbul tanpa riwayat gejala penyakit ginjal.Meskipun mungkin timbul pada semua usia, CIGNkronis biasanya pertama kali diketahui saat dewasamuda atau usia pertengahan. Perjalanan Penyakit. Umumnya, GN kronis berkembang secara perlahan dan baru ditemukan pada tahap akhir perjalanannya, setelah munculnya insu- fisiensi ginjal. Kelainan ginjal hampir selalu pertama kali dicurigai karena temuan proteinuria, hipertensi, MORFOLOGI atarl azotemia saat pemeriksaan medis rutin. Pada sebagian pasien, perjalanan penyakit ditandai denganSecara klasik, kedua ginjal mengalami kontraksi episode sindrom nefritik atau nefrotik yang sesaat.simetris dan permukaannya tampak merah-cokelat dan Beberapa pasien ini mungkin datang berobat karenagranular difus. edema. Seiring dengan makin banyaknya glomerulus Secara mikroskopis, gambaran yang umum pada yang mengalami obliterasi, jalan keluar untuk proteinsemua kasus adalah jaringan parut di glomerulus dan semakin berkurang sehingga sindrom nefrotik menjadikapsula Bowman, kadang-kadang hingga tahap di- semakin jarang seiring dengan perkembangan pe-gantikannya atau hialinisasi glomerulus (Gbr. 14-12). nyakit. Namun, pada semua kasus, sedikitbanyak tetapObliterasi glomerulus adalah tahap akhir banyak terjadi proteinuria. Hipertensi sangat sering, danpenyakit, dan dari ginjal ini mustahil dapat diketahui efeknya mr\"rngkin mendominasi gambaran klinis. Walaupun hematuria mikroskopik biasanya ditemu-sifat lesi awalnya. kan, urine yang jelas berdarah jarang terjadi pada tahap penyakit ini. Obstruksi aliran darah antara arteriol aferen daneferen akibat kerusakan glomerulus tentunya me-nimbulkan dampak pada elemen ginjal yang lain. Olehkarena itu, terdapat fibrosis interstisium yang mencolok, Tanpa pengobatan, prognosis buruk; terjadi per-disertai atrofi dan digantikannya banyak tubulus pada burukan menuju uremia dan kematian. Namun, lajukorteks. Arteri kecil dan sedang sering mengalami pe- perburukan sangat bervariasi dan mtrngkin diperlukan waktu sampai 10 tahun antara onset gejala pertamanebalan dinding disertai penyempitan lumen akibat hingga gagal ginjal terminal yang memerlukan peng- gantian ginjal. Dialisis ginjal dan transplantasi ginjal,hipertensi. lnfiltrat limfositik (dan, kadang-kadang, sel tentu saja, mengubah perjalanan ini dar-r memungkin-plasma) terdapat di jaringan interstisium. Seiringdengan semakin rusaknya semua struktur, akan se- Xkan pasien bertahan hidup. PENYAKIT YANG MENGENAI TUBULUS DAN INTERSTISIUM Sebagian besar benLuk cedera tubulus juga melibat- kan interstisium, sehingga keduanya akan dibahas bersama-sama. Di bawah judul ini, kita akan mem- bahas penyakit yang ditandai dengan (1) peradangan tubulus dan interstisium (nefritis interstisium) dan (2) cedera tubulus iskemik atau toksik, yangmenyebabkan nekrosis tttbtrltrs aktt dan gagal ginjol nhtLt.Gambar 14-12 Nef ritis TubulointerstisiurnGlomerulonefritis kronis. Suatu preparat Masson trikrom memper- Nefritis tubtrlointerstisium (TIN) mengacn padalihatkan penggantian secara total hampirsemua glomerulus olehkolagen yang berwarna biru. (Sumbangan Dr. M. A. Venkatachalam, sekelompok penyakit peradangan ginjal yang tertttamaDepartment of Pathology, U niversity of Texas Health Sciences Cen-ter, San Antonio, TX.) mengenai interstisium dan tubulus. Glomerulus mungkin sama sekali tidak terkena atau hanya terkena setelah stadium lanjut penyakit. Pada sebagian besar kasus TIN yang disebabkan oleh infeksi bakteri, pelvis ginjal terkena cukup berat sehingga mrrncul nama yang lebih deskri p.tif p iel on efr i tis (dar i py el 0, \" p anggul\" ).

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 591Istilah nefritis interstisiolis umumnya dicadangkanuntuk kasus yang penyebabnya bukan infeksi. Kasusini mencakup cedera tubulus akibat obat, penyakitmetabolik seperti hipokalemia, cedera fisik, sepertiakibat iradiasi, dan reaksi imun. Berdasarkan gambar-an klinis dan karakter eksudat peradangan; TIN, apapun penyebabnya, dapat dibagi menjadi kategori akutdan kronis. Dalam bagian berikut, kita akan membahaspielonefritis pertama kali diikuti oleh bentuk nefritisinterstisium noninf eksi lainnya.PIELONEFRITIS AKUT INFEKSI ASENDENS Mikroba yang sering: Pielonefritis akut, suahr peradangan supuratif yang E. coli Proteustlmum terjadi di ginjal dan pelvis ginjal, disebabkan Enterobacteroleh infeksi bakteri. Peradangan ini merupakan mani-festasi penting infeksi saluran kemih (UTI), yang Gambar 14-1 3mengisyaratkan keterlibatan saluran kemih bawah(sistitis, prostatitis, uretritis) atau atas (pielonefritis) Gambaran skematik jalur infeksi ginjal. lnfeksi hematogen terjadiatau keduanya. Seperti akan kita lihat, pielonefritis akibat penyebaran bakteremia. Yang lebih sering adalah infeksihampir selalu berkaitan dengan infeksi saluran kemih asendens, yang terjadi akibat kombinasi infeksi kandung kernih,bawah. Namlrn, yang terakhir mungkin bersifat loka- refl uks vesi kou reter, da n refl u ks intra rena l.lisata tanpa meluas ke ginjal. UTI merupakan masalah dan tetap demikian, karena sifat antimikroba mttkosaklinis yang sangat sering ditemukan. kandung kemih dan karena efek pembilasan yang ditimbulkan oieh proses berkemih secara periodik. Patogenesis. Organisme rltama penyebab pe- Namun, pada obstruksi aliran keluar atau disfungsiradangan ini adalah batang gram-negatif enterik. Escherichitt coll merupakan organisme tersering. Orga- kandung kemih, mekanisme pertahanan alaminisme penting lainnya adalah spesies Proteus, Klcb-siella, Enterobacter, dan Psettdoffion&s; ktiman irri kandung kemih teratasi sehingga UTI mudah terjadi. Obstrr\"rksi setinggi kandung kemih menyebabkanbiasanya menyebabkan infeksi rekuren, terutama pada pengosongan yang inkomplit dan peningkatan volumepasien yang menjalani manipulasi saluran kemih atatr urine sisa. Apabila terdapat stasis, bakteri yang masr,rkmengidap anomali saluran kemih bawah kongenital ke dalam kandung kemih akan berkembang biak tanpaatau didapat (lihat selanjutnya). Walaupun jarang,stafilokokus dan Streptococctrs faecalis juga dapatmenyebabkan pielonefritis. Terdapat dua rute yang dapat ditempuh bakteriuntuk mencapai ginjal: melalui aliran darah (hema-togen) dan dari saluran kemih bawah (asendens).Walaupun penyebaran hematogen jauh lebih jarang,pielonefritis akut dapat timbul akibat menyemainyabakteri sewaktu septikemia atau endokarditis infektifdi ginjal (Gbr. 14-13) . Infeksi asendens dari salurankemih bawah merupakan rute tersering dan terpentingbagi bakteri untuk mencapai ginjal. Langkah pertamapada patogenesis infeksi asendens tampaknya adalahperlekatan bakteri ke permukaan mukosa, diikuti olehkolonisasi ureha distal (dan introitus pada perempuan).Dari sini organisme harus memperoleh akses kekandung kemih, dengan pertumbuhan ekspansifkoloni dan dengan bergerak melawan arus urine. Halini dapat terjadi saat instrlrmentasi uretra, termasukkateterisasi dan sistoskopi, yang merupakan faktor pre-disposisi penting pada patogenesis UTI. Tanpainshumentasi, UTI paling sering mengenai perempuan.Karena letak uretra yang dekat dengan rektum, bakterienterik mudah melakukan kolonisasi. Selain iLu, uretrayang pendek, dan trauma uretra saat hubungankelamin, mempermudah masuknya bakteri ke dalamkandung kemih. Biasanya urine kandung kemih steril

592 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYAganggllan, tanpa mengalami pembilasan atar-r di- Bentuk kedua (dan untungnya jarang) pielonefritishancurkan oleh dinding kandung kemih. Dari urine adalah nekrosis papila Einjal yang dikenal sebagaikandung kemih yang tercermar, bakteri naik di se- papilitis nekrotikans atau nekrosis papilaris. Hal inipanjang ureter unfr-rk menginfeksi pelvis dan parenkim terutama sering terjadi pada pengidap diabetes yang mengalami pielonefritis akut dan juga dapat menjadiginjal. Oleh karena itu, UTI sering terjadi pada pasien penyulit pielonefritis akut apabila terdapat obstruksi saluran kemih yang signifikan. Kelainan ini juga ditemu-dengan obstruksi saluran kemih, seperti akibat kan pada nefritis interstisialis kronis yang berkaitan dengan penyalahgunaan analgesik (dijelaskan kemu-hipertrofi prostat jinak dan prolaps uterus. dian). Kelainan terdiri atas kombinasi nekrosis iskemik \" Meskipun obstruksi merupakan faktor predisposisi dan supuratif di ujung-ujung piramid ginjal (papilapenting pada patogenesis infeksi asendens, ittkotnpe-tensi orifisiutn aesikoureter yang memungkinkan renalis). Gambaran makroskopik patognomonik padabakteri naik melalui ureter mennju pelvis. Insersi nor- papilitis nekrotikans adalah nekrosis berwarna abu- abu putih sampai kuning yang berbatas tegas di duamai ureter ke dalam kandung kemih merupakan suatu pertiga apeks piramid, Satu atau beberapa papila atau semua papila dapat terkena. Secara mikroskopis, ujungkatrrp kompeten satLr-arah yang mencegah aliran urine papila memperlihatkan nekrosis koagulatif khas disertairetrograd, terutama saat berkemih, saat tekanan intra- infiltrat neutrofilik di sekitarnya.vesika meningkat. Orifisium r.esikoureter yang Bila kandung kemih juga terkena pada UTl, seperti yang biasanya terjadi, ierjadi sistitis akut atau kronis.inkompeten memungkinkan refluks urine kandung Pada kasus kronis yang berkaitan dengan obstruksi,kemih ke dalam ureter (refluks vesikoureter [uesico- kandung kemih mungkin jelas tampak hipertrofik di-ureternl reflutl, VUR), VUR terdapat pada 35% sampai sertai trabekulasi di dindingnya, atau mungkin menipis dan sangat teregang akibat retensi urine.45% anak dengan UTI. VURbiasanya merupakan cacatkongenital yang menyebabkan inkompetensi katup Perjalanan Penyakit. Pielonefritis akr\"rt seringureterovesika. VUR juga dapat merupakan kelainan disebabkan oleh faktor predisposisi, vang sebagiandidapat pada pasien dengan kandung kemih yangkendur akibat cedera medula spinalis. Efek VUII serupa telah dibahas sewaktu pembicaraan mengenai meka-dengan efek suatu obstruksi yaitu bahwa setelal-r nisme patogenik. Faktor tersebut adalah sebagaiberkemih akan terdapat sisa urine dalam saltiran kemih berikut:yang memudahkan pertumbuhan bakteri. Selain itu,VUR menjadi mekanisme yang mendorong urine darikandung kemih yang terinfeksi ke atas menujr-r pelr,isginjal lalu ke parenkim ginjal meialui duktris yangterbtrka di ujung papila (reJluks intrnrennl). Selain berbagai faktor predisposisi yang telairdibahas (obstruksi, VUR, kehamilan, dan instrumentasisalnran kemih), diabetes cenderung meningkatkanrisiko peny.r-r1it serius pielonefritis, termasuk septikemia,papilitis nekrotikans, dan kekambuhan infeksi. MORFOLOGI Gambar 14-14Satu atau kedua ginjal mungkin terkena. Ginjal yang Pielonefritis akut. Permukaan korteks ditaburi abses pucat fokal,terkena mungkin berukuran normal atau membesar. lebih banyak di polus atas dan daerah tengah ginjal; polus bawahBiasanyatampak jelas abses diskret, kekuningan, dan relatif tidak terkena. Di antara abses terdapat kongesti gelapmeninggi di permukaan ginjal (Gbr. 14-14). Abses ini permukaan ginjal.mungkin tersebar luas atau terbatas di satu regio ginjal,atau menyatu membentuk satu daerah supurasi yangluas. : Gambaran histologik khas pada pielonefritis akutadalah nekrosis supuratif atau pembentukan absesdi dalam parenkim ginjal. Pada stadium awal, infiltratsupuratif terbatas di jaringan interstisium, tetapi kemu-dian abses pecah ke dalam tubulus. Massa neutrofildalam jumlah besar sering meluas di dalam nefronyang terkena untuk masuk ke dalam duktus koligentessehingga terbentuk silinder leukosit khas dalam urine.Biasanya glomerulus tampak resisten terhadap infeksi. Bila faktor obstruksi menonjol, eksudat supuratifmungkin tidak dapat tersalur keluar sehingga mengisipelvis ginjal, kaliks, dan ureter dan menimbulkanpionefrosis.

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA E 593f Obstrtksi urine,baik kongenitai malrpun didapat (kattrp uretra posterior), yang menyebabkan insufisiensiI Instrunten /csl saluran kemih, tersering kateterisasi,J Reflttks aesikoureter. ginjal fatai kecuali apabila anomalinya diperbaiki; ataua Kehnmilsn Empatsampai enampersenperempuan unilateral, seperti pada batu dan anomaii obstrukiif hamil mengalami bakteriuria suatu saat selama ke- unilateral ureter. hamilannya, dan 20o,L s.rmpai 40% di antaranya Pielonefritis Terkait-Refluks I(ronis (Nefro- mengalami infeksi saluran kemih simtomatik pati Refluks). Ini adalah bentuk pielonefritis kronis apablla tidak diobati. yang lebih sering terjadi dan timbul akibat ierjadinya UTI pada refluks vesikoureter kongenital atau refluks) le,nis kelnmin dnn usia pasien. Setelah tahun per- intrarenal. Refluks dapat bersifat uniiateral atau bila- teral; oleh karena itu, kerusakan ginjal yang terjadi tama kehidupan (saat anomali kongenital pada dapat menyebabkan pembentr\"rkan jaringan parr-tt dan anak laki-laki mulai muncul) dan sampai usia sekitar 40 tahun, infeksi lebih sering terjadi pada atrofi di satu atau kedua ginjal sehingga terjadi perempuan. Dengan bertambahnya rlsia, insiden pada laki-1aki meningkat karena terjadi hipertrofi insufisiensi ginjal kronis. Apakah refh\"rks vesikoureter prostat dan seringnya dilakukan instrumentasi. tanpa infeksi (refluks steril) menyebabkan kerusakan ginjal masih belum dapat dipastikan, karena secaraJ Sudrfu adanya lesi ginjnl, yang menyebabkan pem- klinis infeksi sulit disingkirkan pada pasien 1'ang bentukan jaringan parut dan obstruksi ginjal. datang pertama kali dengan pembentukan jaling.rrrA Dinbetes melitus, pielonefritis akr\"rt disebabkan oleh parut pielonefritik. irstrr-rmentasi yang lebih sering, kerentanan umum MORFOLOGI terhadap infeksi, dan disfungsi ner-rrogenik Satu atau kedua ginjal mungkin terkena, baik secara difus atau dalam pola bebercak. Bahkan apabila bilate- kandung kemih yang diperlihatkan oleh pasien. ral, kedua ginjal tidak sama parahnya terkena sehingga tidak mengalami kontraksi yang setara. PembentukanI Imttnosupresi dnn imunodefisiensi. jaringan parut yang tidak setara ini bermanfaat untuk membedakan pielonefritis kronis dari kontraksi ginjal Gejala kiir-ris pieionefritis akut nonkomplikata yang lebih simetris akibat stenosis vaskular (seringadalah onset mendadak nyeri di sudut kostovertebra disebut sebagai \"nefrosklerosis jinak\") dan GN kronis.disertai tanda sistemik infeksi, seperti menggigil, Tanda utama pielonefritis kronis adalah pembentukandemam, dan malaise. Kelainsn kemih berupn Ttittrin jaringan parut yang mengenai pelvis atau kaliks, ataudnn bnkteritLrin. Selain itu, biasanya ada tanda iritasi keduanya, sehingga papila menjadi tumpul dan kalikskandung kemih dan liretra (distLria, polakisr.rria, pe-rasaan ingin kencing yang kuat) . Bahkan tanpa mengalami cacat berat (Gbr. 14-15).pemberian antibiotik, penyakit cenderung jinak dan Kelainan mikroskopik umumnya nonspesifik, danswasirna, Fase simtomatik penyakit biasanya ber-langsung tidak lebih dari seminggu, walaupttn kelainan serupa dapai ditemukan pada gangguan tubu-bakteriurianya mungkin menetap jauh lebih lama. Pada lointerstisium lain, seperti nefropati analgesik. Parenkim memperlihatkan gambaran sebagai berikut:kasus dengan faktor predisposisi, penyakit dapatmenjadi rekttren atau kronis, terutama apabila bilate- r Fibrosis interstisium yang iidak merata dan sebukanra1. Timbulnya papilitis nekrotikans menyebabkanprognosis menjadi jauh lebih buruk. Para pasien iui limfosit, sel plasma, dan kadang-kadang neutrofil.memperlihatkan tanda sepsis dan, sering, gagal ginjal. r Dilatasi atau kontraksi tubulus, disertai atrofi epitelPIELONEFRITIS KRONIS DAN yang melapisinya. Banyak tubulus yang melebarNEFROPATI REFLU KS berisi silinder positif-PAS seperti kaca berwarna Pielonefritis kronis di sini didefinisikan sebagaientitos morfologik dengcn peradnngan tertttsmn di merah muda sampai biru yang dikenal sebagaidaer{ilt interstisium dnn pembentuknn jaringan pnrutdi pnrenkim ginjnl ynng menyebnbkan deformitas nyntn silinder koloid. Gambaran ini mirip dengan kelenjarpadn sistem peluikaliks. Pielonefritis kronis merupakan tiroid sehingga muncul nama deskriptif tiroidisasi.penyebab penting gagal ginjal kronis. Entitas ini dapatdibagi menjadi dua bentuk: pielonefritis obstruktif Di dalam tubulus sering ditemukan neutrofil.kronis dan pielonefritis terkait-refluks kronis. r lnfilirat peradangan kronis dan fibrosis yang me- Pielonefritis Obstruktif Kronis. Kita telah me- ngenai dinding dan mukosa kaliks.ngetahui bahwa obstruksi mempermudah ginjal meng-alami infeksr. Infeksi berulang pada lesi obstruktif yang r Kelainan vaskular yang mirip dengan yang ditemu-difus atau lokal menyebabkan serangan berulang pe-radangan ginjal disertai pembentukan jaringan parut, kan pada arteriolosklerosis proliferatif atau hialinyang akhimya menjadi pielonefritis kronis. Penyakitdapat bilateral, seperti pada anomali kongenital uretra r akibat hipertensi. Walaupun glomerulus mungkin normal, pada se- bagian besar kasus ditemukan glomerulosklerosis di bagian yang parenkim ginjalnya relatif baik. Perubahan ini mencerminkan FSG sekunder akibat penyesuaian hemodinamik (dijelaskan sebelumnya di bawah Glomerulopati Ablasi Ginjal).

594 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYAKaliks menjadi tumpul progresif. Lesi glomemlus ini mungkin disebabkan oleh respons adaptif yang terjadi di glomerulus akibat ber- kurangnya masa ginjal, seperti telah dijelaskan. NEFRITIS INTERSTISIALIS AKIBAT OBAT Dalam era antibiotik dan analgesik ini, obatmunclrl sebagai salah satu penyebab penting cedera ginjal. Di bawah ini akan dibahas dua bentuk nefritis tubulo- inters tisium akibat obat.Gambar 14-'l 5 Nefritis lnterstisiatis Akibat Otbat Akut Keadaan ini adalah reaksi simpang terhadapJaringan parut kasar khas pada pielonefritis kronis yang berkaitandengan refluks vesikoureter. Jaringan parut biasanya polar dan beragam obat. Nefritis tubulointerstisium akut palingmenyebabkan kaliks di bawahnya tumpul. sering terjadi pada pemberian penisilin sintetik (rnetisilin, ampisilin), antibiotik sintetik lain (rifampin), diuretik (tiazida), obat antiinfl amasi nonsteroid (feni1- butazon), dan obat lain (fenindion, simetidin). Penyakit dimr-rlai sekitar 15 hari (kisaran 2 sampai 40 hari) setelah terpajan obat dan ditandai dengan dt:nnnt, eosinofilia (yang mungkin transien), nLnm pada sekitar 25% pasien, dankelninrm ginjnl. Kelainan ginjal men- cakup hematuria, proteinuria minimal atau tidak ada, dan lenkosittrria (termasuk eosinofll). Peningkntnn Itndnr krestinin serum atntL gngnl ginjnl nlott dcngnn oligtu'in terjadi pndn sekitar 50'k knsus, terutamn pada pasien lnnjut u:^la. Gagal ginjal akibat-obat perlu diketahui, karena penghentian obat penyebab me- nyebabkan pemulihan, rvalaupun mungkin diperlu- kan waktu beberapa bulan sebelum fungsi ginjal kembalinormal. Perjalanan Penyakit. Banyak pasien dengan pielo- MORFOLOGInefrilis kronis yang datang berobat-relatif terlambat-karena insufisiensi ginjal yang muncul perlahan atau Kelainan terletak di interstisium, yang memperlihatkankarena diketahuinya tanda-tanda penyakit ginjal edema berat dan sebukan oleh sel mononukleus, ter- utama limfosit dan makrofag (Gbr. 14-16). Mungkinberdasarkan pemeriksaan laboratori um rutin. Penyakit terdapat eosinofil dan neutrofil, sering dalam jumlah besar. Pada sebagian obat (misal, metisilin, tiazida,ginjai sering diawali oleh munculnya hipertensi. rifampin), mungkin ditemukan granuloma interstisiumUltrasonografi dapat digunakan untuk menentnkan dengan sel raksasa. Glomerulus normal kecuali pada beberapa kasus yang disebabkan oleh obat anti-ukuran dan benhrk ginjal. Pielogram bersifat khas: ginjal inflamasi nonsteroid; pada keadaan tersebut minimalyang terkena tampak mengalami kontraksi asimetrik, change disease terjadi bersama dengan sindromdengan penumpulan dan deformitas sistem kaliks(kaliektasis). Pemindaian korteks ginjal dengan tech- nefrotik.netium radioaktif juga dapat mendeteksi pembentr-rkan Patogenesis. Banyak gambaran penyakit yangjaringan parut dini. Ada tidaknya bakteriuria tidak mengisyaratkan peran mekanisme imun. Bukti klinisterlalu penting untuk diagnosis; tidak adanya reaksi hipersensitivitas antara lain periode laten,bakteriuria tidak menyingkirkan pielonefritis kronis.Apabila penyakit biiateral dan progresif, terjadi eosinofilia dan rllam, kenyataan bahwa onset nefropatidisfungsi tr-rbulus disertai hilangnya kemampuan tidak berkaitan dengan dosis, dan kekambuhan hiper- sensitivitas setelah pemajanan ulang ke obat yang samaginjal memekatkan urine yang bermanifestasi sebagai atau yangbereaksi-silang. Kadar IgE semm meningkatpoliuria dan nokturia. Seperti telah disingglrng, beberapa pasien denganpielonefritis kronis atau nefropati refluks memperiihat-kan lesi FSG di glomerulus. Lesi ini menyebabkan pro-teinuria dan akhimya menimbulkan gagal ginjal kronis

*'linii*::Yffi Dno 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 595#*il{*#l' bahwa obat ini dapat memicu efek pengr-ratannya dengan menghambat efek vasodilatasi prostaglandin sehingga papila ginjai rentan terhadap nekrosis. Oleh karena itu, kerusakan papila dapat disebabkan oleh kombinasi efek toksik langslrng dari metabolit fenasetin serta jejas iskemik pada sel tubnlus dan pembuh-rh.itrfr;ry,i$ #M_1\",*,{. \"i T, MORFOLOGI Gambar 14-1 6 Papila yang nekrotik tampak cokelat kekuningan karena tertimbunnya produk pemecahan fenasetin dan pigmen Nefritis interstisialis akibat-obat, dengan infi ltrat mononukleus dan mirip-lipofusin lain. Selanjutnya, papila mungkin kisut, eosinofllikyang mencolok. (Sumbangan Dr. H. Rennke, Departmentof Pathology, Brigham dan Women's Hospital, Boston.) terlepas, dan jatuh ke dalam pelvis. Secara mikro- skopis, papila memperlihatkan nekrosis koagulasipada beberapa pasien, yang mengisyaratkan hiper- disertai lenyapnya detail selular, tetapi batas tubulussensitivitas tipe I. Sebukan mononukleus atau granulo- masih jelas. Di daerah nekrotik dapat ditemukan fokusmatosa, bersama dengan uji kulit terhadap hapten obatyang positif, mengisyaratkan reaksi hipersensitivitas kalsifikasi distrofik. Korteks yang didrainase oleh papilatipeIV. yang nekrotik memperlihatkan atrofi tubulus, jaringan parut interstisium, dan peradangan. Pembuluh halus Rangkaian kejadian patogenetik yang paling di papila dan submukosa saluran kemih memperlihat-mungkin adalah bahwa obat bekeqa sebagai hapten kan penebalan membran basal positif-PAS khas (mikro-yang, saat sekresi oleh tubulus, berikatan secara angiopati analgesik).kovalen dengan beberapa kornponen sitoplasma atau Gambaran klinis r\"rmum pada nefropati analgesikekstrasel sel tubulus dan menjadi imunogenik. Oleh adalah gagal ginjal kronis, hipertensi, dan anemia.karena itu, cedera yang terjadi disebabkan oleh reaksi Anemia sebaglan disebabkan oleh kerusakan sel darahimun yang diperantarai oleh IgE dan sel terhadap sel merah oleh metabolit fenasetin. Penghentian analgesiktubulus atau membran basalnya. dapat menstabilkan atau bahkan memperbaiki fr-rngsi ginjal. Penyrrlit Lrenvalahgunaan analgesik adalah insiden karsincn-,a- sel transisional yang meningkat di pelvis ginjal atair kandung kemih pada pasien 1'ang selamat dari ga*al ginjal.Nefropati Analgesik Nekrosls Tubulus Akut Pasien yang mengonsumsi analgesik dalam jumlah Nekrosls tubtLltrs slcut (ATN) adoloh stLstu entitssbesar dapat mengalami nefritis interstisialis kronis, Irlinikopatologk yang secarn morfologis ditnndnisering disertai oleh nekrosis pnpiln ginjal. Meskipun dengnn destrtksi sel epitel tttbtLlus dttn secnrs kliniskadang-kadang ingesti satu jenis analgesik diperkira- olch supresi aktLt ftrngsi ginjnl. Keiainan irri merr\"rpakankan menjadi penyebab, sebagian besar pasien yang penyebab tersering gagal ginjal akut. Gagal girrjal akr-rt menandakan adanya perrekanan akut ftrngsi ginjal,mengalami nefropati ini mengonsumsi campuran dengan aliran urine dalam 241am kurang dari'100 ml (oliguria). Penyebab lain gagal ginjal akut adalah (1)fenasetin, aspirin, asetaminofen, kafein, dan kodein penyakit glomerulus yang parah misalnya RPGN, (2)untuk jangka waktu lama. Aspirin dan asetaminofen penyakit vaskular ginjal difus seperti poliarteritismerupakan tersangka utama. Meskipun obat tersebut nodosa dan angiopati trombotik akut, (3) nekrosisdapat menyebabkan penyakit ginjal pada orang yang papila akut yang berkaitan dengan pielonefritis akut,tampaknya sehat, gagal ginjal akibat-obat tampaknya (4) nefritis interstisialis akut akibat obat, dan (5)memerltrkan faktor predisposisi adanya penyakit ginjal nekrosis korteks difus. Di sini kita membahas ATN; penyebab lain gagal girrjal akut dibahas di bagian lainsebelumnya. pada bab ini Patogenesis. Patogenesis lesi ginjal beh-rm ATN adalah suatu iesi ginjal reversibel yang timbul pada berbagai sitriasi klinis. Sebagian besar situasisepenuhnva dipahami. Nekrosis papila adalah proses tersebut, yang berkisar dari trauma berat sampaiawa1, dan nefritis interstisialis di parenkirn ginjal diatasnya acialah fenonrena sekunder. Aseiaminofen,snattt metabolit fenasetin, mencederai sel melalui ikafrrrrkoaalen dttn kerusakon oksidatif. Kemampuan aspirinmenghambat sintesis prostaglandin mengisyaratkan

596 I BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYApankreatitis parah sampai septikemia, memiliki ke- tein membran (misal, Na*,K'-ATPase) dari permuka- an basolateral ke permukaan luminal sel tr-rbulr.rssamaan, yaitlr episode berkurangnya aliran darah ke sehingga penyaluran natrium ke tubulus distalorgan perifer, biasanya dalam situasi hipotensi berat meningkat. Yang terakhir, melalui sistem Ltmpan- balik tubr.rloglomeruius, menyebabkan vaso-dan syok. Pola ATN yang berkaitan dengan syok konstriksi. Kerusakan lebih lanjut di tr-rbulus dan terbentuknya debris tubulus dapat menghambatdisebr-rt ATN iskemik. Ke tidakcocokan.transftisi darah aliran keluar urine dan akhirnya meningkatkandan krisis hemolitik lain, serta mioglobinuria, juga tekanan intratubulus sehingga GFR meningkat. Selain itu, cairan dari tnbnius yang rusak dapatmenimbulkan gambaran mirip ATN iskemik. Pola bocor ke dalam interstisium sehingga tekanan interstisir-rm meningkat dan tubulus kolaps. Sel tr-r-kedtra, yang disebut ATN nefrotoksik, disebabkan oleh bulus yang iskemik juga mengekspresikan sitokinberagam raclln/ termasuk logam berat (misal, merkuri);pelarut organik (misal, karbon tetraklorida); dan dan molekr,rl perekat yang berfungsi merekrr-rt dan mengimobilisasi ler,rkosit yang dapat ikr-rt sertaberagam organ, seperti gentamisin, antibiotik lain, dan merri mbtr lka n cedera ini.medium kontras radiografik. Karena banyaknya faktorpemicu, ATN cukup sering terjadi. Selain itu, sifatnya Cedera ginjal iskemik jLrga dilandar dengan per-yang reversibel menegaskan pentingnya entitas ini ubahan hemodinamik yang mencoiok yang me-secara kiinis karena penanganan yang tepat dapat nyebabkan GFR menurnn. Salah satlurya adalah ztnsohonstriksl intrarenal, yang rnenyebabkanmembedakan antara pemulihan sempurna dan pentlrllnan aliran plasma glomenrlus dan pe- nurllnan penyaluran oksigen ke tubnh,rs di medLrlakematian. bagian luar (pars asendens yang tebal dan segmen Itrrtts tubulus proksimal) (lihat Gbr. 14-I7). Walar.r- Patogenesis. Proses kritis pada ATN iskemik dan pltn sejumlah jalur vasokonstriktor diperkirakannefrotoksik diperkirakan adalah (1) cedera Lr-rbulus dan berperan dalam fenomena ini (rnisal, renin-.rngio-(2) gangguan aliran darah yang menetap dan berat, tensin, norepinefrin), yang sebagian dipicu olehseperti diperlihatkan pada Gambar 14-17. peningkatan penyaluran natrium di distal, opini yang sekarang berkembang adalah bahwa vaso-r Sel epitel tubulus sangat peka terhadap anoksia konstriksi diperantarai oleh cedern endotel subletnl, yang menyebabkan peningkatan pengeluarar-r serta rentan terhadap toksin. Beberapa faktor me- vasokonstriktor endotel endotelin dan pennrrinan mudahkan tubuins mengalami cedera toksik, ter- masrik permr,rkaan bermuatan listrik yang iuas untuk reabsorpsi tubnlus, sistem transpor aktif untuk ion dan asam organik, dan kemampuan melakukan pemekatan secara efektif. Iskemia menyebabkan banyak perubahan struktural di sel epitel. Hilnngnya polnritns sc/ tampaknya merupa- kan kejadian awal yang penting secara fungsional (reversibel). Hal ini menyebabkan redistribusi pro- CEDERA SEL TUBULUSDisfungsiendotel Gambar 14-17 Perkiraan rangkaian kejadian pada gagal ginjal akut (lihat teks). NO, nitrat oksida; GFR, laju filtrasi glomerulus; PGl, prostaglandin l, (prostasiklin). (Dimodifikasi dari Brady HR, et al:Acute renal failure. ln Brenner Blt/ [ed]: Brenner and Rector's The Kidney, 5th ed, vol ll. Philadelphia, WB Saunders, '1996, p 12'10).

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 597 pembentukan vasodilator llitrat oksida. Akhirnya, meninggal selama fase ini. Namun, dengan perarvatan juga terdapat bukti bahwa terjadi efek langsung yang benar pasien umumnya selamat. iskemia atau toksin pada glomerulus, yang me- nyebabkan penumnan koefi sien tiltrafiltrasi glome- Pemtilihsn ditandai dengan peningkatan secara rulus, mungkin karena penlrrunan permukaan tetap volume nrine, mencaprai hampir sekitar 3liter / filtrasi efektif. hari dalam beberapa hari. Karena fr-rngsi tubulr.rs masih MORFOLOGI terganggu, selama fase ini dapat terjadi ganggr,ran ke- seimbangan elektrolit yang serius. Tampaknya juga ATN iskemik ditandai dengan nekrosis segmen pendek terjadi peningkatan kerentanan terhadap infeksi. Oleh tubulus. Sebagian besar lesi ditemukan di bagian lurus tubulus proksimal dan pars asendens yang tebal, tetapi karena itu, sekitar 25% kematian akibat ATN terjadi tidak ada segmen tubulus proksimal atau distal yang selama fase ini. tidak terkena. Nekrosis tubulus sering samar sehingga diperlukan pemeriksaan histologik yang cermat; nekro- Selama fase akhir, terjadi pemtilihan bertahap sis biasanya berkaitan dengan ruptur membran basal kesejahteraan pasien. Volume urine kembali normal; (tubuloreksis) yang sulit dikenali. Temuan tambahan namlln, gangguan ringan f r-rngsi ginjal, terntama tublr yang mencolok adalah adanya silinder berprotein di tu- Iusnlra, mungkin menetap berbulan-br-ilan. Dengan bulus distal dan duktus koligentes. Silinder ini terdiri metode perawatan modern, pasien yang tidak me- atas protein Tamm-Horsfall (secara normal disekresi ninggai akibat penyakit pemicu memiliki kemr,rngkinan oleh epitel tubulus) bersama dengan hemoglobin dan 90% hingga 95% pulih dari ATN. protein plasma lain. Apabila ATN disebabkan oleh crush PENYAKIT YI\NG MENGENAI injury, silinder terdiri atas mioglobin. lnterstisium PEMBULI.JH D,ARAH biasanya memperlihatkan edema generalisata disertai sebukan ringan sel radang yang terdiri atas leukosit Hampir semlla penyakit girlal akhirnya akan mc.- polimorfonukleus, limfosit, dan sel plasma. Gambaran ngenai pembuiuh darah ginjal. Penyakit vaskr-rlar sistemik, seperti berbagai bentuk arteritis, juga me- histologik pada ATN toksik pada dasarnya serupa, ngenai pen-rbr-rir-rir darah ginjal, dan sering efek purda ginjal merr.rpakan hal yang penting sccara klinis. Hal dengan beberapa perbedaan. Nekrosis paling men- colok di tubulus proksimal, dan membran basal tubu- ini dibahas pada Bab 10. Ginjal sangat berperan dalam lus umumnya tidak terkena. patogenesis hlpertensi, baik yang esensial maLlplrn Bila pasien bertahan selama seminggu, akan mulai sekunder, seperti dibahas secara rinci pada Bab 10. Di tampak regenerasi epitel dalam bentuk lapisan epitel sini kita akan membicarakan dua kelajnan ginjal yang kuboid rendah serta aktivitas mitotik di sel epitel tubu- berkaitan dengan hipertensi benigna dan maligna. lus yang tersisa. Kecuali di tempat membran basal Nefrosklerosis Benigna rusak, regenerasi bersifat total dan sempurna. Nefroslclerosis benignn, istilah yang digunakan Perjalanan Penyakit. Perjalanan penyakit ATN r\"rntuk kelainan ginjal pada hipertensi benigna, selaludapat dibagi menjadi stadium awal, pemeliharaan, danpemtrlihan. Stadium nwol, yang berlangsung sekitar berkaitan dengan arteriolosklerosis hialin. Pada36 jam, pada ATN bentuk iskemik biasanya didominasi alrtopsi hampir semua orang bemsia lebih dari 60oieh proses medis, bedah, atau obstetrik pemicu. Sabr,r- tahun ditemukan nefrosklerosis jinak, walanpnnsatr.rnya petunjuk kelainan ginjal adalah penurunanringan keluaran urine disertai peningkatan nitrogen ringan. Frekuensi dan keparahan kelainan meningkaturea daiah. Pada tahap ini, oligtiria dapat dijelaskan pada kelompok usia muda yang mengidap hipertensiberdasarkan penurunan transien aliran darah ke ginjal. dan diabetes melittis. Stadium pemelihnrnan/tetop dimulai setiap saat Kedua ginjal mengalami atrofi simetris, masing- masingberberat 110 sampai 130 g, dengan permukaanantara hari kedua sampai hari keenam. Keluaran urine granular halus mirip serat kr.rlit.turun drastis, biasanya menjadi antara 50 sampai 400mL/hari. Kadang-kadang keluaran menllrun hingga MORFOLOGIhanya beberapa mililiter per hari, tetapi anr-rria totaljarang terjadi. Oliguria mungkin beriangsung hanya Secara mikroskopis, kelainan anatomik dasar adalahbeberapa hari atau mungkin menetap sampai 3 minggu. penebalan hialin dinding arteri kecil dan arteriol, yangGambaran klinis didominasi oleh gejala dan tandauremia dan kelebihan cairan. Tanpa adanya perawatan dikenal sebagai arteriolosklerosis hialin. Hal inipenunjang yang tepat atau dialisis, pasien dapat tampak sebagai penebalan hialin merah muda homo- gen, yang mengorbankan lumen pembuiuh, disertai hilangnya detail selular di bawahnya (Gbr. 14-18). Penyempitan lumen pembuluh menyebabkan aliran

598 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA darah melalui pembuluh yang terkena jauh berkurang Hipertensi Maligna dan gehingga terjadi iskemia pada organ yang diperdarahi. Nefrosklerosis Maligna Semua struktur ginjal memperlihatkan atrofi iskemik. Pada kasus nefrosklerosis jinak tahap lanjut, rumpun Hipertensi maligna jauh lebih jarang ditemukan glomerulus mungkin mengalami obliterasi oleh hialini- daripada hipertensi benigna, terjadi pada hanya sasi homogen. Ditemukan atrofi tubulus difus dan fib- sebagian kecil pasien dengan peningkatan tekanan Iosis interstisium. Sering terdapat infiltrat limfositik darah. Hipertensi ini dapat timbul de nor.o (yaitu tanpa ringan di interstisium. Pembuluh darah yang lebih hipertensi sebelumnya), atau timbul mendadak pada besar (arteri arkuaia dan interlobaris) memperlihatkan orang yang sudah menderita hipertensi ringan. reduplikasi lamina elastik interna disertai penebalan fibrosa tunika media (hiperplasia fibroelastik) dan sub- Patogenesis. Dasar memburuknya hipertensi ini masih belum jelas, tetapi diperkirakan rangkaian intima. kejadian berikut berperan. Kejadian awal tampaknya adalah suatrl kerllsakan vaskular di ginjal. Hal ini pa- Perlu diingat bahwa banyak penyakit ginjal ling sering disebabkan oleh hiperLensi benigna kronis, yang akhirnya menyebabkan cedera pada dindingmenyebabkan hipertensi, yang pada gilirannya dapatmenyebabkan nefrosklerosis jinak. Oleh karena itu, lesi arteriol, atau oleh arteritis, Pada kedua kasus, akibatr-ryaginjal ini sering terdapat pada penyakit ginjal primer adalah terjadi peningkatan permeabilitas pembuh\"rhlainnya. Perubahan serupa di arteri dan arteriol ditemu- darah kecil terhadap fibrinogen dan protein plasmakan pada pasien dengan angiopati trombotik kronis. lain, cedera endotel, dan pengendapan trombosit. Hal Karena jarang menyebabkan kerusakan berat pada ini menimbulkan gambaran nekrosis fibrinoid diginjal, kelainan ginjal ini saja jarang menyebabkan ure-mia dan kematian. Namun, biasanya sedikit banyak arteriol dan arteri kecil serta trombosis intravaskular.terjadi gangguan fungsional, seperti berkurangnya Faktor mitogenik dari trombosit (misal, plntelet-deriaedkemampuanmemekatkan urine atau penurunan CFR grozuth fnctor) dan plasma menyebabkan hiperplasradengan derajat bervariasi. Proteinuria ringan selalu intima pembuluh sehingga terjadi arteriolosklerosisditemukan. Biasanya para pasien ini meninggal karena hiperplastik khas hipertensi maligna dan lumen pem-penyakit jantung hipertensif atatt cerebrortosctilnr nc-cidents dan bukan karena penyakit ginjalnya. buluh semakin sempit. Ginj al men galami iskemia berat. Apabila arteriol aferen ginjal terkena parah, sistem re- ,':d, tfflim-/illt tr nin-angiotensin mendapat rangsangan kuat dan * ,lt memang pasien dengan hipertensi nnlignn ffiemper- !di IiJtotkan peningkntan mencolok renin plnsma. Ha1 ili sl tersebut kemudian menimbulkan siklus terus-menerus;F' fi,H-.il,M? pada keadaan tersebnt angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi ginjal, dan iskemia ginjal yang terjadi mendorong sekresi renin. Kadar aldosteron jnga rne- ningkat, dan retensi garam jelas berperan meningkat- kan tekanan darah. Konsekuensi meningkatnya tekan- an darah secara mencolok pada pembuluh darah di seluruh tnbuh dikenal sebagai nrterioloslclerosis mnlignn, dan penyakit ginjal disebrit sebagai nefro- sklerosis mnlignn.,t \"'. \"\**.ffi- \"1 * MORFOLOGIffi+-i *fr Ginjal mungkin masih berukuran normal atau sedikit*\"$' , {fi menciut, bergantung pada lama dan keparahan penyakit ::lruh hipertensi. Perdarahan ptekie kecil-kecil mungkin ter- lihat di permukaan korteks akibat ruptur arteriol atau$*l*i{s\"{dfudffi.l kapiler glomerulus sehingga ginjal tampak seperti habis digigiti kutu.Gambar 14-18 Kelainan mikroskopik mencerminkan proses pato-Nefrosklerosis benigna. Ga mbar pem besaran-kuat d ua arteriol genetik yang dijelaskan di atas. Kerusakan pada pem-dengan pengendapan hialin, yang ditandai dengan penebalan buluh halus bermanifestasi sebagai nekrosis fibrinoid arteriol (Gbr. 14-19A). Dinding pembuluh tarnpak eosino-dinding dan menyempitnya lumen. (Sumbangan Dr. M.A. filikl dranular, tan hoinogen s\"etrinbgj mdhutupi detailVenkatachalam, Depaftment of Pathology, University of Texas HealthSciences Center, San Antonio, TX.) di bawahnya. Juga sering ditemukan taburan sel radang sehingga tim.bul istilah arteriolitis nekrotikans. Pe-

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 599 radangan diperkirakan merupakan kejadian sekunder selanjutnya terus berlangsung. Sembilan puluh persen akibat kerusakan pembuluh. Respons yang berbeda kematian disebabkan oleh uremia dan 10% lailrnya oleh diterrukan pada arteria interlobaris dan arteriol besar, perdarahan otak atau gagai jantung. yang proliferasi sel intimanya menimbulkan gambaran mirip kulit bawang (Gbr. 14-198). Nama ini berasal dari Mikroangiopati Trornbotik susunan konsentrik sel yang diperkirakan berasal dari sel otot polos, walaupun hal ini belum dipastikan. Lesi Seperti diuraikan pada Bab 12, kelainan ini men- ini, fang disebut arteriolosklerosis hiperplastik, me- cerminkan sindrom klinis yang secara morfologis nyebabkan penyempitan hebat arteriol dan arteri kecil, ditandai dengan trombosis luas di mikrosirktLlasi, dan sampai ke tahap obliterasi total. Arteriolitis nekrotikans secara klinis oleh onemio hemolitik mikroangiopnti, dapat meluas hingga mengenai glomerulus (glomeru- trombositopenin, dan, pada kasus tertentu, gagnl ginjnl. litis nekrotikans). Di dalam glomerulus serta arteriol Penyakit-penyakit tersebut mencakup (1) sindrom hemolibik-uremik (HUS) anak, (2) berbagai bentuk HUS nekrotik mungkin ditemukan mikrotrombus. Lesi identik dewasa, dan (3) purpura trombositopenik trombotik ditemukan pada pasien dengan angiopati trombotik (TTP). Walaupun secara klinis tumpang tindih, HUS akut. dan TTP secara patogenetis berbeda. Yang pokok dalam Perj alanan Penyakit. Sindrom hipertensi patogenesis HUS adalah cedern dnn pengnktifnn endotel yang menyebabkan trombosis intravaskular.malignn ftll-blorun ditnndai dengan teksnnn dinstolik TTP sekarang diketahui disebabkan oieh kelainanIebih dnri 120 mm Hg, papiledemn, ensefnlopati, didapat pada pemecahan proteolitik multimer faktorkelsinan kqrdiousskulnr, dsn gagal ginjal Umumnya, von Willebrand (Bab 12).gejala awal berkaitan dengan peningkatan tekananintrakranium dan mencakup nyeri kepala, mlral, HLtS snsk merupakan sindrom ginjal yang palingmuntah, dan gangguan penglihatan, terutama timbul- banyak diketahui. Hampir 75% kasus teqadi setelahnya skotoma, atau bercak-bercak di depan mata. Pada infeksi usus oleh E. coll penghasii verositotoksin, sepertiawal peningkatan pesat tekanan darah terjadi pro- yang terjadi dalam epidemi akibat ingesti daging yangteinuria yang nyata dan hematuria mikroskopik, tercemar (misa1, hamburger) dan infeksi oleh bakterikadang-kadang makroskopik, tetapi tanpa gangguan penghasil toksin Shiga (diberi nama Verositotoksinsignifikan pada fungsi ginjal. Namun, tidak lama karena merusak sel-sel vero di dalam biakan). Penynkitkemudian muncul gejala gagal ginjal. Sindrom ini ini ndalsh snlnh snttL penyebnb tttamn gngnl ginjal nlctrtmerupakan kedaruratan medis yang memerlukan pndn annk. Penyakit ditandai dengan onset mendadakterapi antihipertensi dini dan agresif sebelum timbul (biasanya setelah episode prodroma mirip-flu ataukelainan ginjal yang ireversibel. Sekitar 50% pasien salnran cerna) perdarahan (terutama hematemesis danbertahan hidup paling sedikit 5 tahun, dan kemajuan melena), oliguria berat, hematttria, anemia hemolitik mikroangiopati, dan (pada sebagian pasien) kelainan neurologik yang mencolok. {-:*\"...''+*',:,. q*\",is AiGambar 14-1 9Hipertensi maligna. A. Nekrosis fibrrnoid arteriol aferen (pewarnaan PAS). B. Arteriolitis hiperplastik (lesi kulilbawang). (Sumbangan Dr.H. Rennke, Department of Pathology, Br:igham and Women's Hospital, Boston.)

600 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA Palogenesis sindrom i'i berkaitan de^gan efek dJkioi,,'rr-t'e,'-dkr-;s';\"dkra'rinry;\"m^be;aicblJrku;alianl\",mnho'enmmgkfaitnuamrtieaan.'bgIaa(arradrraknniag'-,pkaaedrddeua,nr,,aogh_aa'ri yang menyeuo6tur, p\"-'nvienrgoksaitoiatonksaindhpeasdi aleeunkdoosteitl,, ro,r.i,-,o-u ginjar. peningkatan p.,roduksiendotelin dan hila^gnya'itra i oksid\"a e.doter (kedua- Penyakit Ginjal polikistik. tsKneiyetraonr.kumtiasneam,nksdaaeodnpriokeenarngtpidifovlaeatkerstgololkroionmnniseemktrrrnieoklsnsuiiissn)d,gtdluknamaantorkt(rade\";nreilnotgiil.lua;nr;\";\"r;a;\"t;cr,;-l,a;r:na;yoa,.' Dominan auiosomal (Dernrasa)interlobularis, serta vasokonstriksi, yang rnenimbulkar Pcnynkit ginjat potitcistik cleunsn (pGpD) ditnndnimikroangiopatikhas.,d,r_a,l?rs:r1s:, Yse:fbl:al,gqiat.ni1brct sdJirta1n..1g5a;sn1ri secara benar dengan ?1nl0r::to:,.t'\"'',..krl'rta:s:snl tkkdrpissrogrtrni.ttn5gnk0'atim0elmgs;,ahb'lm;ciiatsnplsrark.irdoIPiOrrekiOsen.ddySroLaeorkc.ir.girrili,,-n;r.;irl.ngi;etiin\";ve,\"nnt;ni,;s,,g,,pL,.,.cirt0rnnrrr.p,r\"r.ukrdyit.,r .rk.rn prrlih cirlar'ie-il;i -' \"asbnaearrankppaa;ki2'hT5iirnt'nagylgrattrr.nmN)etaindmgaLakrlsnat,m'lpairloLingrs.ubofsaisisiiekin.[\"s.rsirii.n, ,'prr;\";i\"l.i\"-t'grr?iii.., injtersifat he1\".oge\". PenvakiL t.r a?p\"i jjrii\"ilo^\" oleh pewarisan paling sediklt dua gen somal dengan penetrasi tinggi. Pidar domlrlorl ,r.,to 90% kellrarga,r L iff J::11::\",,flk!\"ifi::$;$:,1lJnl;:,*ll;P E N YA K I K I srr K PA DA G I N JA ip,heetr,ePkreeomgneybnaaknpiegtknayinsa,tkiktieLpiyaa\"prdniag\"griridneojrakdiimrli,oe;Lrrr;r-r;rp;p;\"a;n:ky;ao;n;ii's,;efiikl;;ei;.lo;iml;p. ok n:f,lr?:eI^mll:_i\"l1i1kqi,rkedog;imno.pdhloiesmkesob,luomlgipetdloeelkinta;gistatnikne-p1rm.orMeeminoibeyrkaatnnrgt, t\"r.,,in-,u poriii.r,nSebagai satu kelompok, penyakir i\"i;\";;;;;*#; dikerah,ibeberapa alasan: (1-) cr-rkup's\".i\"g aii\";;il';J.';ii:il:ilililirlnr;:myu;;:ll:r*rl*; ,o:it'\",t]tdalamperlekatanseikciselatar-rr\"li\"rrrut.ik, !T]:i]].qrydnmirip-lektin,domai.mirip-fibronekti^).seperti penyakit polikGtik aJ-uru.;;;;;;;',-,.j df,tp:\"e$rkiir'a:qkaln','gta\"n:fgJgu;a:;ni:p:?ad:ai',inHrer;ailrk,s:iiTsert,-ml:aiit'r#iks;nvebab utama gagai ginjal kronis;'aan metllgbabkan-gangguanpadaperrr-rmbrrhan,diferen-kadang disarrgka sebag.ri tumor g<rnds. 1j'il;;;- t-,'j:''.1-ot't penrbenltrk.rn Ittalriks oleh selepitel tril.rrlrrs ;; ;l;l\"i;i. dan menyebabkan telbenhrki.rya kisra. Mei.rarik dicarat[1fft!?lHijl,T:I,iffif,:,:iil:i.;:?\"??:i]kdakaisannt.irkme.menbyainhgagsrianggikkisretibibhiarsia'c, yi ap'if,\"r\")lye\"ni.tiLig*ii\";;-;1; Jil;.i?tKista Biasa terbentuk hanva di sebagian tublrhrs. Hal ini dijelaskar ffl.?::,$l?j?l:l;l,K:;:t1\"f,1\",:l*u*:ll,. ,^rpenyak* vang biasanya ridak membarrayakl:il,1.itff:Jil,iliir,X,lir;..ri:;:lll;\"lli;Ea;dapat berbentuk rongga iistik tunggut utu..multipel pKD2, yangyang garis tengahnya sangat bervat[ii' u*.r*\"y\" ilri krornos\"om 4jmbeemermgiahbr'SirsaertcehanagrlLaarmhs ai1kbsrlaor-msakbpouaipb5isec,rmkmil;eaimpr;alr'dsaaln,nsineteintrei;srJidiloiurliepahitracisaosiatrt\"a,nni:f:*':ffiililf'j;:limf ll$lLt ***i'.ID,l\"aisla:lnya Ierbat;s dj korteks. W.rl.rirprrn jararrg, berperan pada r0% kasus, terretak di dan mengko de potikistirt-2, snatn prorein a\"rgor-r 968 asam amino. wala'p,n secara strukt'ral berb-eda, polikistin 1 d.an 2 diperkirakan bekerja sama dengan mseamiabhesnatLtr'kgh\"\"et;e*r-o1ji,m'1ekr.aonierherkroarriepn\" ay;it;.s,rnrrngkin ditemrrkan kista masif b\"sm jeng.rn garistengah sampai 10 cm.agtutitmjnaajuuKalnails,kttasakdariasebatninataa,stktiaedispramlteeakrtedamirnkaueirpanpd.a.rhaiitlld.ei:kr.anmli ptmareertmamkakirlbnrnraearnsdreakypclaeaicnnrsrinirsc.aya.p'atmKid\"eoja.apr\"ktererlinsmrtt.einqrynlgamla'ennngoaria M'v'OvrRlTFrrOt-LOGI tercatatltaudmioosrgrlifnlkia,ml, ekimstpaegrilnihjaaltmkae.miblikaihk#oan,tLbr\"rtrbul\"r,dr,;t;-;,;n;;.'pi, Ginjal dapat menjadi sangat besar, dan pernahselalu avaskrrlar, dan memberikan sinyal cair.rn;,,k;;sinyal solid pada ultrasonografi. g::l-:1tq,n'r,l:aal,1tl\":dss^ae3,ktouhl.:ashpidn-aoiiarnlaalghbhgaiuhnlag'sngePyaoaaidart<agegJrpd.ieircrmiiunae;.rtaraikrussyamaa,naongsosrsoauarntkusirsanottar-rbvk,oeiussp\"taagiir Kistn rtiinpnt terktit-rliilLsis terbenr.,u :;',r\"xur:\"ilnlil,:,#-:::\"?::\",iltriJ/ff:ff,li:jpasien dengan penvakit ginjal stadium-ailk_h*i.r1ty1a1n1g t;\";ffingkin jernih, keruh, atau hemoragik (Gbr. .14-telah lama menjalani dialtiis. Kist. tni i*.Juprt pada 20).

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 601 Pemeriksaan mikroskopik memperlihatkan sebagi- penyakit ginjal kronis. Penyakit cenderr,rng relatif stabilan parenkim normal terselip di antara kista. Kista ter- dan berkembang sangat lambat. Gagal girlal stadium-bentlk di semua tingkatan nefron, dari tubulus hingga akhir terjadi pada usia sekitar 50 tahun, tetapi perjalan-duktus koligentes sehingga lapisannya bervariasi, an penyakit ir-ri sangat bervariasi, dan pernah dilapor-sering atrofik. Kadang-kadang, kapsula Bowman juga kan pasien dengan rentang trsia yang normal. Merekaterlibat, dan pada kasus ini mungkin terlihat rumpun yang mengalami gagal ginjai diterapi dengan trans-glomerulus di dalam rongga kista. Tekanan yang di- plantasi ginjal. Kematian biasanya disebabkan olehtimdulkan oleh kista yang membesar menyebabkan uremia atau penyulit hrpertensi.atrofi iskemjk di parenkim ginjal di antara dua kista.Sering ditemukan tanda-tanda hipertensi atau infeksi Penyakit Ginjal Polikistik Resesif Autosomal (Anak)sekunder. Perjalanan Penyakit. Penyakit ginjal polikistik Anomali perkenrbangan y.lng irr,rng irri sccarr genetis berbeda dengan penyakit ginjal polikistikpada orang dewasa biasanya tidnk menimbulknn gejala dewasa karena memilikipewarisan yang resesrf auto-snmpni dekade keempnt, saat mana ginjal telah cukup somal. Terdapat subkategori perinatal, neonatal,besar. Keltrhan pasien tersering adalah nyeri pinggarc infantil, dan juvenilis, bergantung pada saat presentasiatau paling tidak sensasi berat. Peregangan akut kista,baik akibat perdarahan intrakista atau obstruksi, dapat dan adanya kelainan i-rati terkait. Semna disebabkanmenyebabkan nyeri hebat. Kadang-kadang perhatian oleh mutasi di suatu gen yang beiurn teridentifikasipertama kali timbul oleh terabanya suatu massa abdo- pada kromosom 6p. Dua yang pertama merup;rkanmen. Hemnturia mnkroskoy:ik intermiten sering terjadi. subkategori tersering; rnanifestasi serius blas;-rnyaPenyulit terpenting, karena efek buruknya pada ftrngsi sudah ada sejak lahir, dan bayi cepa t menir-rggal akibatginjal yang sudah kritis, adalah hipertensi dnn infeksisnlurrm kemih. Hipertensi dengan derajat bervariasi gagal ginjal atau paru. Cinjal memperlihatkan banyakterjadi pada sekitar 75% pasien. Aneurisma sakular kista kecil di korteks dan medula sehirrgga ginjaisirkrih-is Willisi (Bab 23) terdapat pada 10\"/o sampai30% pasien, dan para pasien ini berisiko tinggi meng- tampak seperti spons. Ditemukan salnran lebar me-alami perdarahan subaraknoid. Kista hati asimtoma-tik terjadipada sepcrtiga prsien. manjang yang tegak h-rrus terhadap permukaan korteks Walaupun penyakit rni akhirnya mematikan, prog- dan menggantikan medula dan korteks secara total.nosis lrmrrmnya lebih baik daripada sebagian besar Kista merniliki lapisan seragam berupa sel kuboid yang mencerminkan asal dari tr.rblrIr-rs ko1igentes. PerryakiI Llmrlmnya bilateral. Pada hampir semlra kasus, terdapat kistar berlapis epitel di hati serta prolilerasi duktus empedn portal. Pasien yang dapat melewati usia bavi mengalami sirosis hati (fibrosis hati korrge- nital). Gambar 14-20 Penyakit ginjal polikistik dewasa dominan autosomal, dilihat dari permukaan eksternal (A)dan setelah dipotong dua (8). Ginjal sangat membesar (perhatikan penggaris sentimeter) dengan banyak kista besar.

602 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA OBSTRUKSI ALIRAN intoksikasi vitamin D, atau sarkoidosis) sehingga . KELUAR KEMIH terjadi hiperkalsiuria. Pada 20% subkelompok ini,Batu Ginjal terjadi ekskresi berlebihan asam urat melalui urine, Llrolitiasis adalah terbentuknya batu (kalkulus) di yang mempermudah terbentuknya batu kalsium; uratmana saja pada sistem penyalur urine, tetapi batu diperkirakan membentuk nidus bagi pengendapanumumnya terbentuk di grrya1. Urolitiasis sering terjadi, kalsium. Pada 5% terjadi hiperoksaluria atau hiper-yang dibuktikan oleh ditemukannya batu pada sekitar17o autopsi. Urolitiasis lebih sering menimbulkan sitraLuria, dan pada sisanya tidak diketahui ada kelain-gejala pada laki-laki. Pada penyakii ini telah lama anmetabolik.diketahui adanya kecenderungan familial. Penyebab batu ginjal tipe lainrelatif lebih dipahami. Patogenesis. Sekitar 75o/. batu ginjal terdiri atas Batu magnesium nmonium fosfnt (struttif) hampir selalukalsium oksalat atau kalsium oksalat bercampur terjadi pada pasien dengan urine alkalis menetapdengan kalsium fosfat. Sebanyak 15% lainnya terdiriatas magnesium amoninm fosfat, dan 10% batu asam akibat UTI. Secara khusus, bakteri pemecah tirea, sepertiurat atau sistin. Pada semua kasus, terdapat matriksorganik mukoprotein yang membenlr-rk sekitar 2,5% dari Proteus utLlgnris dan stafilokokns, mempermudah pasien mengalami urolitiasis. Selain itn, bakteriberat keseluruhan batu (Tabel 14-4). mungkin berfungsi sebagai nidr-rs untuk terbentuknya Penyebab terbenlLrknya batu sering tidak diketahr-ri, segala jenis batu. Pada avitaminosis A, skuama yang terlepas dari epitel metaplastik sistem penyalur kemihterutama pada kasus batu yang mengandung kalsium. berfungsi sebagai nidus.Yang mringkin berperan adalah bergabungnya faktorpredisposisi. Penyebnb terpenting ndnlah meningknt- Gout dan penyakit yang berkaitan dengan percepat- an pergantian (pertukaran; ttLrnouer) sel, seperti ler-rke-nyn konsentrnsi kottstittten bntu di dnlnm rrrirte, mia, menyebabkan tingginya kadar asam urat dalam urine dan kemungkinan terbentuknyabnttr nssm urnt.sehinggn kelnrtLtnn konstituen tersebut di dnlnm urinet erl nmp nri ( sup er snt tLr nsl). Seperti diperlihatkan pada Namun, sekitar separuh pasien denganbatu asam uratTabel74-4,50% pasien yang mengaiami batu kalsium tidak mengalami hiperurisemia atau peningkatan uratmemperlihatkan hiperkalsiuria yang tidak berkaitan urine, tetapi memperlihatkan kecendernngan me-dengan hiperkalsemia. Sebagian besar kelompok inimenyerap kalsium dari usus dalam jumlahberlebihan ngeluarkan urine vang tems-menerlrs asam (pH kurang(hiperkalsiuria absorptif). Pada 5% sampai 10% pasien dari 5,5) dan memudahkan terbentuknyabatu. Bntuterdapat hiperkalsemia (akibat hiperparatiroidisme, sisf in hampir selalu berkaitan dengan kelainan genetis Tabell4-4. PREVALENSI BERBAGAT T|PE BATU transpor asam amino tertentu, termasuk sistin, di ginjal. GINJAL Berbeda dengan batr-r magnesium amonillm fosfat, baik babu sistin maupun asam urat, iebih besar kemungkin- annya terbentuk apabila urine reiatif asam. Urolitiasis juga dapat terjadi akibat tidak adanya pengaruh yang secara normal menghambat peng- endapan mineral. Inhibitor pembentukan kristal dalam ttrine antara lain pirofosfat, mr,Lkopolisakarida, difos- fonat, dan suatu giikoprotein yang disebut nefrolcnlsin, tetapi belum pernah ditemukan defisiensi saiah satu darizat tersebut pada pasien dengan urolitiasis. Persentase Semua BatuKalsium oksalat (fosfat) 10-1 5 MORFOLOGI Hiperkalsiuria idiopatik (50%) 6 Hiperkalsemia dan hiper- Batu terbentuk unilateral pada sekitar 80% kasus. kalsiuria (10%) 1-2 Tempat yang sering membentuk batu adalah pelvis dan H'iEpenrtoekrsika(lu4r,i5a%(5) %) t10 kaliks ginjal serta kandung kemih. Sering ditemukan banyak batu di satu ginjal. Batu cenderung kecil (garis Primer(0,5%) tengah rerata 2 sampai 3 mm) dan mungkin halus atau Hiperurikosuria (20%) bergerigi. Kadang-kadang, penambahan progresif Tidak diketahui terdapat kelainan garam menyebabkan terbentuknya struktur bercabang yang dikenal sebagai batu staghorn, yang membentuk metabolik (15%-20%) cetakan sistem kaliks dan pelvis ginjal. Batu masif iniStruvit (Mg, NH\", Ca, POo) biasanya terdiri atas magnesium amonium fosfat. lnfeksi ginjal Perjalanan Penyakit. Batu mungkin terbentukAsam urat tanpa menimbulkan gejala atau kemsakan ginjal yang Terkait dengan hiperurisemia Terkait dengan hiperurikosuria Idiopatik (50% batu asam urat)SistinLain-lain atau tidak diketahui

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA T 603bermakna. Hal ini temtama terjadi pada babir besar yang bersifnt tubttlnr, ynng terutantn bermtnifestnsi sebngaitersangkut di pelvis ginjal. Batu yang lebih kecil dapalmasuk ke dalam ureter, menimbrilkan nyeri hebat khas ga,nggLmn kemnmpuan memekatknn urine. Baru pad.a tahap selanjutnya terjadi penurunan filtrasi glomeru,d11itanngd-adiikdgennaglasnebseargaani gkaonliknygeinrijaptinagtgaattnugremteern,yyeabnagi lus. Penelitian eksperimental menunjukkan bahwake arah lipat paha. Pada saat ini sering te4adi hema- kerusakan ireversibel serius terjadi dalam waktuturis makroskopik. Makna klinis batu terletak pada sekitar 3 minggu pada obstmksi total, dan 3 bulan padakapisitasnya menghambat aliran urine atau me- obstruksi inkomplit. Namun, gangglran fungsionalnimbulkan trauma yang menyebabkan ulserasi dan dapat dibuktikan hanya beberapa jam setelah ligasiperdarahan. Pada kedua kasus, terjadi peningkatan ureter. Obstruksi juga memicu reaksi peradangan interstisium, yang akhirnya menyebabkan fibrosispredisposisi infeksi bnkteri. Untungnya, pada sebagian interstisium.besar kasus diagnosis mudah ditegakkan secararadiologis. Hidronefrosis MORFOLAGI Hidronefrosis mengacu pada pelebaran pelvis dan Hidronefrosis bilateral (serta hidronefrosis unilaieral kaliks ginjal, disertai atrofi parenkim, akibai obstruksi apabila ginjal yang lain sudah rusak atau tidak ada) aliran keluar urine. Obstruksi dapat terjadi mendadak menyebabkan gagal ginjal, dan onset uremia cenderung atau perlahan, dan dapat terietak di semua tingkat menggagalkan perjalanan alami lesi. Sebaliknya, pada saluran kemih, dari trretra sampai pelvis ginjal. pe- kelainan unilateral ditemukan beragam kelainan nyebab tersering adalah sebagai berikut: morfologik, yang berbeda-beda sesuai derajat dan ke- A. Kongenital: Atresia uretra, pembentukan katup, cepatan obstruksi. Pada obstruksi subtotal atau inter- miten, ginjal mungkin sangat membesar (panjang baik di ureter maupun uretra, arteria renalis aberans dalam kisaran 20 cm) dan organ mungkin terdiri atas yang menekan ureter, ptosis ginjal dengan torsio, hanya sistem pelviokaliks yang sangat melebar. paren- atau berlipahrya ureter. kim ginjal itu sendiri tertekan dan mengalami atrofi, disertai obliterasi papila dan menggepengnya piramid B. Didnpat (Gbr. 14-21). Selain itu, bila obstruksi mendadak dan total maka filtrasi glomerulus terganggu secara dini 1. Benda asing: Kalkulus, papila nekrotik dan akibatnya fungsi ginjal mungkin berhenti saat 2. Tumor: Hipertrofi prostat jinak, karsinoma dilatasi masih relatif ringan. Bergantung pada prostat, tumor kandung kemih (papiloma dan karsinoma), penyakit keganasan (limfoma retro- ketinggian obstruksi, satu atau kedua ureter juga dapat peritoneum, karsinoma serviks atau uterus) melebar (hidroureter). 3. Peradangan: Prostabitis, ureteritis, urehitis, fibro_ Secara mikroskopis, lesi awal memperlihatkan sis retroperitoneum pelebaran tubulus diikuti atrofi dan digantikannya epitel tubulus oleh jaringan parut sementara glomerulus relatif 4. Neurogenik: Kerusakan medula spinalis disertai tidak terpengaruh. Akhirnya, pada kasus yang parah giomerulus juga menjadi atrofik dan menghilang, meng- paralisis kandung kemih ubah keseluruhan ginjal menjadi jaringan fibrosis tipis. 5. Kehamilan normal: Ringan dan reversibel Pada obstruksi yang mendadak dan total mungkin ditemukan nekrosis koagulasi papila ginjal, serupa Hidronefrosis bilateral hanya terjadi apabila dengan perubahan pada papilitis nekrotikans. pada kasus nonkomplikata, reaksi peradangan minimal.obstruksi terletak di bawah ureter. Apabiia sumbatan Namun, sering terjadi penyulit pielonefritis.terletak di ureter atau di atasnya, lesi unilateral. Perjalanan Penyakit. Obstruksi bilnternl total menyebabkan anuria, yang menyebabkan pasienKadang-kadang obstruksi total sehingga urine tidak segera berobat. Apabila obstruksi terletak di bawahdapat lewat; biasanya obstruksi hanya parsial. kandung kemih, gejala dominan adalah keluhan peregangan kandung kemih. Secara paradoks, Bahkan dengan obstruksi total, filtrasi glomerulus obstruksi bilateral inkomplit menyebabkan poliuriamenetap selama beberapa waktu, dan filtrat kemudian bukan oliguria, akibat terganggunya kemampuan tn-berdifusi kembali ke dalam interstisium ginjal dan bulus memekatkan urine dan hal ini dapat menyamar-ruang,perirenal, dan akhirnya kembali ke sistem kan sifat asli kelainan ginjal. Sayangnya, hidronefrosisIimfatik dan vena. Karena filtrasi berlanjut, kaliks dan unilnternl dapat tetap asimtomatik dalam jangka lama,pelais yang terkena mengnlnmi dilatasi, sering cukup kecuali apabila ginjal yang lain tidak berfungsi karenahebat. Oleh karena itu, tekanan yang sangat tinggi yangterbentuk di pelvis ginjal, serta yang disalurkan kem-bali melalui saluran penyalur (duktus koligentes),menyebabkan pembuluh darah ginjal tertekan. Terjadiinsufisiensi arteri dan stasis vena, walaupun yangterakhir mungkin lebih penting. Efek paling beratditemukan di papila karena papila adalah bagian yangmengalami peningkatan tekanan paling tinggi. Olehkarena itu, gangguan fungsionol swal LtmumnLla

604 I BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYAGambar 14-21 Hai ini berarti sekitar 30.000 kasus per tahun; 40%Hidronefrosis ginjal, dengan dilatasi mencolok pelvis dan kaliks pasien meninggal akibat penyakit ini. Karsinoma ginjalseda menipisnya parenkim ginjal. paling sering terjadi pada usia dekade keenam sampaisuatu sebab. Ginjal yang membesar sering ditemukan ketujuh, dan laki-laki terkena dua kali lebih seringsecara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik rutin. daripada perempLlan. Risiko terjangkit tumor ini lebih tinggi pada perokok dan mereka yang terpajan kad-Kadang-kadang penyebab dasar hidronefrosis, seperti mium di tempat kerjanya. Perokok yang terpajankalkulus ginjal atau tumor obstruktii menimbulkangejala yang secara tidak langsung menimbulkan kadmiummengalami insiden karsinoma sel ginjal yangperhatian ke hidronefrosis. Dihilangkannya obstruksi cukup tinggi. Risiko terlangkit kanker sel ginjal me-dalam beberapa minggu biasanya memungkinkanpemulihan total fungsi; namun, seiring dengan waktu ningkat 30 kali lipat pada orang yang mengidap penyakit polikistik didapat sebagai penyulit dialisisperubahan menjadi ireversibel. kronis. Peran faktor genetik pada kanker ini dibahas TUMOR kemudian. Banyak tipe tumor benigna dan maligna terjadidalam saluran kemih. Secara ttmum, tumor jinak seperti Dahttlu, kanker sei gin.lal diklasifikasikan berdasar-adenoma papilaris korteks yang kecil (kurang dari 0,5cm) atau fibroma medularis (tumor sel interstisium) kan morfologi dan pola pertumbuhan. Namun, kemaju-tidak bermakna secara klinis. Tumor ginjal terseringadalah karsinoma sel ginjal, diikuti oleh nefroblastoma an terakhir dalampemahaman mengenai dasar genetik(turnor Wilms) dan tr-imor primer kaliks dan pelvis' Tipelain kanker ginjal jarang ditemukan dan tidak dibahas karsinoma ginjal menghasilkan klasifikasi barudi sini. Tumor di sslurnn kemih brnuah futs knli lebih didasarkan pada penyebab molekr\"ilar tumor ini. Tigasering ditemukqn daripadn knrsinoma sel ginjal. Tu- bentuk vang tersering adalah sebagai berikrrt:mor ini dibicarakan pada akhir bagian ini. f Knrsittotrto sal jernih (clenr call cnrcinomn) 'Karsinoma Sel Ginjal Karsinoma tersebut adalah tipe tersering/ mem- Tumor ini berasal dari epiiel tubulus ginjal sehinggaterutama terletak di korteks. Karsinoma ginjal mem- bentr-rk 70% sampai 80'/n dari kanker sel ginjal. Secarabenhrk B0% sampai 85% dari semua rLrmor ganas primerdi ginjal, dan 2% sampai 3% kanker pada orang dewasa. histologis, t'-tmor terdiri atas sel yang sitoplasmanya jernih atalr granlllar. Meskipun mayoritas kasus bersifat sporadik, juga terdapat kasus familial atan berkaitan dengan penyakit von I-{ippel-Lindau (VHL). Peneliiian terhadap penyakit VHL mqmberi- kan pemahaman tentang penyebab molekular karsinoma sel jernih. VHL adalah suatu penyakii dominan atltosomal yang ditandai dengan predis- posisi mengalami berbagai neoplasma, tetapi tertttama hemangioblastoma serebeltlm dau retina. Ratusan kista ginjal bilateral dan karsinoma sel jernih bilateral sering mr-rltipel terjadi pada 40'k sampai 60ori kasus. Pasien dengan sindrom VHL mewarisi mtttasi germinal gen VHL di kromosom 3p25 dan kehilangan alel kedr\"ra akibat mutasi somatik. Oleh karena itu, hilar-rgnya kedua salinan gen penekan tumor ini menyebabkan karsinoma sel jernih, Gen VHLjr-rga berperan dalam karsinoma sel jemih sporadik. Kelainan sitogenetik yang me- nyebabkan hilangnya segmen kromosom 3p14 sampai 3p26 sering ditemr-rkan pada kasus kanker sel ginjal sporadik. Regio iniberisi gen VHL(3p25.3). Alel kedua yang tidak terdelesi mengalami in- aktivasi oleh mutasi somatik atau hipermetilasi pada 80% kasus sporadik. Oleh karena ittt, kehiiangan gen VHL secara homozigot tampaknya menjadi kelainan molekular yang mendasari karsinoma sel jernih, baik bentuk familial mauplln sporadik. a Knrsinomn stl ginjnt pnpilnris. Tumor ini mem- bentr-rk 10% sampai 15% dari semlla kanker ginjal. Seperti diisyaratkan oleh namanya, tumor ini mem- perlihatkan pola pertumbrLhan papilar. Tumor ini senng multifokal danbilateral serta muncr-tl sebagai tttmor stadium awal. Seperti karsinoma sel jernih, tumor ini. terdapat dalam bentuk familial dan

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA I 605 sporadik, tetapi kanker ginjal papilaris tidak mem_ kava inferior dan bahkan masuk ke sisi kanan jantung. perlihatkan kelainan di kromosom 3. penyebab pada kasus kanker sel ginjal papilaris adalah Kadang-kadang terjadi invasi langsung ke dalam lemak perinefrik dan kelenjar adrenal. Karsinoma sel ginjal p_rotoonkogen MET yang terleta k di kromosom 7q31. jpuagpailamrisuncgeknidnerjeunlagsbmilaetemrapledrlaihnamtkualntiptealn. dTau_mtaonrdinai Gen METadaiah suahr reseptor tirosin kinase untuk nekrosis, perdarahan, dan degenerasi kistik, tetapi faktor pertumbr-rhan yang disebut faktor per_ warnanya tidak terlalu kuning-oranye karena kandungan tr-rnrbr-rhan hepatosit (juga disebut scntter fnitor). lemak yang lebih sedikit. Karsinoma sel ginjal tipe kromofob cenderung tampak cokelat. Yang tampaknva memicu pertumbr_rhan abnormal Sel tumor pada karsinoma sel renal sel jernih preknrsor sel epitel tr-rbnlus proksimal pada karsi_ mungkin tampak mengalami vakuolisasi atau mungkin noma papilaris adalah kelebihan gen MET akibat padat, bergantung pada jumlah lipid dan glikogen yang penambahan dua sampai tiga kaii lipat di kromosom ada. Sel klasik yang mengandung vakuola (berisi lemak), atau sel jernih, dibatasi hanya oleh membran 7. Sesuai dengan hal ini, pada kasus familial sering selnya. lnti sel biasanya kecil dan bulat (Gbr. 14-23). ditemukan trisomi kromosom T.pada pasien ter_ Pada ekstrem yang lain adalah sel granular, mirip epitel sebr-it, selain terdapat kelebihan juga terladi mutasi tubulus yang memiliki inti sel regular, bulat, kecil dan terbungkus oleh sitoplasma merah muda granular. Be_ yang menyebabkan pengaktif.rn gen MET.Sebalik_ berapa tumor memperlihatkan anaplasia yang nyata, dengan banyak gambaran mitotik dan nukleus yang nya, pada kasus sporadik terdapat trisonri kromo_ sangat membesar, hiperkromatik, dan pleomorfjk. Di antara ekstrem sel jernih dan sel padat granular, dapat K9oamsu7s, tetapi tidak terjadi mutasi pada gen MET. ditemukan bentuk antara. Susunan sel juga sangat sporadik jnga memperlihatkarr trisomi bervariasi. Sel mungkin membentuk tubulus abortif atau kromosom 16 dan 1Z serta hilangnya kromosorn y. berkelompok-kelompok membentuk genjel atau massa Tidak ada onkogen spesifik yang dilaporkan ber_ acak. Stroma biasanya sedikit, tetapi banyak me- ngandung pembuluh darah.I kaitan dengan kromosom ini. KnrsirLonta ginjnl krontofob. Karsinoma tersebr-rt Karsinoma sel ginjal papilaris memperlihatkan adalah jenis yang paling jarang, membentuk 5% dari pembentukan papila dengan derajat bervariasi disertai semlra karsinoma sel ginjal. Tnmor ini berasal dari bagian tengah yang fibrovaskular. Sel mungkin memiliki duktus koligentes korteks atau sel di antaranya. Nama tumor ini berasal dari kenyataan bahwa sel trimor berwarna lebih gelap (),aitu kurang jelas) dibandingkan dengan sel di karsinoma sellernih. Tumor ini bersifat unik karena memperlihatkan hilangnya beberapa kromosom secara keselr_rruhan, termasuk kromosom I,2, 6, 10, 13, 17,dan 21. Oleh karena itu, \" uitical hi f \" (mrr tasi penentu) belurn di_ ketahui pasti. Secara Lllrlum, kanker ginjal kromosom memiliki prognosis baik. MORFOLOGI Gambar 14-22 Kanker sel jernih (bentuk tersering) biasanya tunggal Karsinoma sel ginjal: potongan-rnelintang memperljhatkandan besar saat menimbulkan gejala (massa sferis neoplasma khas berbentuk bulat kekuningan disalah satu kutubbergaris tengah 3 sampai 15 cm), tetapi meningkatnyapemakaian teknik-teknik radiografik beresolusi tinggi ginjal. Perhatikan tumordivena renalis yang mejebardan mengalamiuntuk pemeriksaan terhadap masalah Iain menyebab_ trombosis.kan lesi yang kecil pun dapat terdeteksi. Tumor dapattimbul di mana saja di korteks. permukaan potongankarsingma sel jernih tampak kuning hingga oranyehingga'putih abu-abu, dengan daerah perlunakan kistikatau perdarahan, baik baru atau lama (Gbr. 14-22).Tepitumor berbatas tegas. Namun, kadang-kadang terdapattonjolan-tonjolan kecil masuk ke dalam parenkim disekitar dan ditemukan nodus-nodus satelit kecil disekitar tumor, yang merupakan bukti jelas bahwa lesibersifat agresif. Dengan semakin membesar, tumordapat menonjol menembus dinding sistem penyalurankemih, meluas melalui kaliks dan pelvis sampai ke ure-ter. Tumor bahkan lebih sering menginvasi vena renalisdan tumbuh sebagai tumor padat di dalam pembuluhini, kadang-kadang meluas seperti ular hingga ke vena

606 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYAsitoplasma yang jernih, walaupun umumnya merah tetapi trtas hemnttn.in tak-nyeri, demnm llonis, clnn nyeri tumpul (pegal) di pinggnng mertLpoknn gejalamuda. Sel pada karsinoma sel ginjal kromofob khns.biasanya memiliki sitoplasma yang jernih dan flokulandengan membran sel yang jelas. lnti sel dikelilingi oleh Tumor Wilmshalo sitoplasma yang jernih. Secara ultrastruktur, tampak Walaupun jarang timbr,rl pada orang dewasa, tn,makrovesikel khas dalam jumlah besar. mor Wilms merupakan kanker organ ketiga terserlng pada anak berusia kurang dari 10 tahun. Oleh kareni- Perjalanan Penyakit. Karsinoma sel ginjal memiliki itr-r, tumor ini adalah salah satu kanker utama pada anak. Tumor Wilms mengandung beragam komp-onenbeberapa gambaran klinis aneh yang menimbulkan sel dan jaringan, yang semuanya berasal dari meso- derm. Tumor Wilms, seperti retiuoblastoma, dapatmasalah diagnostik yang sulit dan menantang. Gejala timbul secara sporadis atau familial, dengan kerentan- an mengalami tumorigenesis diwariskan sebagai sifatbervariasi, tetapi manifestosi awol tersering ndntnh tteimn dominan autosomal. Tnmor ini dibahas secara lebih rinci pada Bab 7 bersama dengan tumor arrak lainnya.tttria, ynng terjodi pndn lebih dari S0To lcnsus. Hernaturiamakroskopik cenderung intermiten dan cepat berlalu, Tumor Kandung Kemih dan Sistem Penyalur (Kaliks Ginjal,terjadi pada hematuria mikroskopik ying terus_ Pelvis Ginjal, Ureter, dan Uretra)menerlls. Yang lebih jarang (karena luasnya Keseluruhan sistem penyalur kemih dari pelvispenggunaan pemeriksaan pencitraan untuk penyakit ginjal ke uretra dilapisi oleh epitel transisionai, se- hingga tumor epitelnya memperlihatkan pola morfo-lain) adalah tumor \"menyatakan diri,, karena logik serupa. Tumor di sistem penyal_rr di aias kandungukurannya, yaitu tumbuh cukup besar untuk kemih relatif jarang ditemr-rkan; namltn, tumor dlmenimbulkan nyeri pinggang dan massa yang dapat kandung kemih merupakan penyebab kemaLian yang lebih sering dibandingkan dengan tumor ginjal.diraba. Efek ekstrarenal adalah demam dan polisitemia, Namun, pada setiap kasus, lesi kecil di ureter, sebagai contoh, dapat menyebabkan sumbaian aliran keluaryang keduanya mungkin berkaitan dengan karsinoma urine dan menimbulkan dampak klinis lebih besar daripada massa yang lebih besar yang terletak disel ginjal tetapi, karena tidak spesifik, mungkin tidak kandung kemih. Kita mula-mula akan membahasdiperhatikan selama beberapa waktu sampai makna rentang pola histologik tumor yang terdapnt disebenamya disadari. Polisitemia mengenai 5% hingga knndung kemih serta dampak klinisnya.107o pasien dengan penyakit ini. Keiainan inl te4adiakibat dikeluarkannya eritropoietin oleh tumor gur;alWalaupun jarang, tumor ini dapat menghasilkansejumlah _zat mirip-hormon sehingga timbul hiper-kalsemia, hipertensi, sindrom Cushing, atau feminisasiatau maskulinisasi. Berbagai kelainan ini, yang diulasdi Bab 6, adalah sindrom paraneoplastik. ladalanyakpasien, tumorprimer tetap asimtomatik dan ditemukanhanya setelah timbul gejala akibat metastasis. Lokasitersering metastasis adalah paru dan tulang. Jelaslah,karsinoma sel ginjai memiliki manifestasiberagam,Gambar 14-23 MORFOLOGIDetail berkekuatan tinggi pola seljernih pada karsinoma sel ginjal. Tumor yang timbul di kandung kemih berkisar dari papiloma benigna kecil hingga kanker invasif besar (Gbr. 1a-29. Papiloma benigna yang sangat jarang ini adalah struktur mirip daun pakis berukuran 0,2 sampai 1,0 cm dengan bagian tengah fibrovaskular halus di- bungkus oleh lapisan epitei iransisionai yang berciiferen- siasi baik. Pada beberapa lesi ini, epitel penutup tampak normal seperti permukaan mukosa tempat terbentuknya lesi ini; lesi ini biasanya tunggal, hampir selalu non- invasif, dan jinak serta jarang kambuh setelah diangkat. Klasifikasi dan tata nama kanker kandung kemih telah mengalami revisi. Secara tradisional, karsinoma kandung kemih disebut karsinoma sel transisional, tetapi istilah neoplasma urotelial lebih dianjurkan oleh klasifikasi konsensus dari the lnternational Society of Urologic Pathology (ISUP). Karsinoma sel urotelial

BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA I 607 (transisional) berkisar dari tumor yang papilaris atau mengalami transformasi berkembang biak menjadi sel datar, noninvasif hingga invasif, dan berdiferensiasi turunan klonal yang kemudian menyebar di berbagai Gmpat di mukosa kandung kemih.sangat baik (derajat l, Gbr. 14-25) hingga sangat Perjalanan Penyakit. HentottLrin tnnpn ntleri ndnlnh anaplastik dan agresif (derajat lll). Karsinoma derajat I gnmbnrnn lclinis utnmo pada semua tumor ini. Karena (lSUP, potensi keganasan rendah) selalu papilaris dan sebagian besar tumor timbul di kandung kemih, kitajarang invasif, tetapi dapat kambuh setelah diangkat. akan membahasnya pertama ka1i. Tr-rmor ini mengena iApakah pertumbuhan kembali ini mencerminkan laki-laki sekitar tiga kali lebih sering daripada rekurensi sejati atau pertumbuhan primer kedua masih peremprlan dan biasanya timbul pada r_rsia antara 50 dan 70 tahlrn. Walaupun sebagian besar terjadi pada belum diketahui, Pada pertumbuhan papilaris eksofitik, orang tanpa riwayat terpajan zat pelarut industri, tu- mor kandung kemih 50 kali lebih sering ditemukan disertai peningkatan ukuran lesi dan tanda-tanda invasi pada mereka yang terpajan B-naftilamin. Merokok,lapisan submukosa atau otot, semakin sering ditemu- sistitis kronis, skistosomiasis kandung kemih, dan obatkan atipia dan anaplasia sel. Tumor-tumor ini jelas tertentu (sikiofosfamid) juga diperkirakan meningkat- kan insiden.merupakan karsinoma sel urotelial, derajat ll atau lll.Kanker derajat lll dapat bersifat papilar atau kadang- Moknl klittis turnor kandung kemih bergnnttLng pndn dernjat histologik dnn diferensinsi sartn, yongkadang datar, mungkin menutupi permukaan mukosa terpenting, kednlnmln inansi lesi. Kecuali papiloma yang jelas jir-iak, sernua tumor cenderung kambuhyang luas, menginvasi lebih dalam, dan memilikipermukaan nekrotik yang berserat-serat (Karsinoma setelah diangkat dan cenderung mematikan dengan menyebabkan obstruksi infiltratif bnkan dengan ber-transisional derajat I dan lll masing-masing secara kasar metastasis. Lesi yang menginvasi orifisium ureter atausepadan dengan karsinoma urotelial, derajat rendah uretra menyebabkan obstruksi urine. Secara umum,dan tinggi). Kadang-kadang kanker ini memperlihatkan pada lesi dangkal derajat rendah, prognosis setelahfokus diferensiasi sel skuamosa, tetapi hanya 5% dari pengangkatan baik, tetapi bila telah terjadi penetrasikanker kandung kemih merupakan karsinoma sel dalam ke dinding kandung kemih, angka harapan hidup 5 tahun menjadi kurang dari 20o/o. Harapanskuamosa sejati. Karsinoma derajat ll dan lll meng- hidup 5 tahun keseluruhan adaiah 57%.infiltrasi struktur di sekitarnya, menyebar ke kelenjar Meskipun neoplasma papilaris dan karsinomagetah bening regional, dan, kadang-kadang, bermeta- epitel yang melapisi sistem saluran kemih jauh lebihstasis secara luas. jarang terjadi di pelvis ginjal daripada di kandung Selain karsinoma yang nyata secara makroskopis, kemih, neoplasma tersebtr t memben tuk 5% sampai 10%juga dapat ditemukan karsinoma kandung kemih sta-dium in situ, sering pada pasien dengan riwayat atausedang mengalami tumor papilaris atau tumor invasif.Memang, mungkin ditemukan daerah hiperplasiaatipikal dan displasia yang luas. Sekarang diperkirakanbahwa perubahan epitel ini dan kanker in situ disebab-kan oleh pengaruh umum suatu karsinogen putatif padaurotelium dan bahwa perubahan tersebut mungkinmerupakan prekursor karsinoma invasif pada beberapapasien. Namun, walaupun terdapat lesi epitel yang luas,tumor kandung kemih, kalaupun multipel, berasal darisatu sel (monoklonal). Tampaknya, satu sel yang telah .l ,, r. ? tf.-.:i. at l, , l, '. i 1 '\".\"'d.'i,,:rit${$li:fffi{f\,;;ii*tt,t'.u;*;,'ffi.d'i-:-Vu':''o'--ii . Karsinoma Karsinoma --\"\" rrl,,rliiil,oiV,ii,-, papilaris invasif ,. ,r,i\".r,nanilaris nanilnma--*{- * -' :^'--- lt-t-*'l t l-*''y....-.:.- ,.. ...----,,'. 1 ) ...... .t :i 11 , t li a\"-- 1 ,.; |II .... ,/-.. \.. tl'.. \"--. .,-,t\"-.'-.*-*-.;k-.Karsinoma datar Karsinoma datar ff +.*,:,.; *,!F{4f _T {r noninvasif invasif Gambar 14-25Gambar'l,4-24Empat pola morfologik tumor kandung kemih. Karsinoma sel transisronal papilaris derajat I pada kandung kemih Papila halus dilapisi oleh epitel transisionalyang teratur.

608 T BAB 14 GINJAL DAN SISTEM PENYALURNYA tumor ginjal primer. Hematuria tanpa nyeri merupakan 1.4:872,2000. (Kajian tentang bukti yang mengaitkan faktor-faktor dalam darah dengan nefi.osis lipoid.) gambaran paling khas pada tumor ini, tetapi di lokasinya yang kritis ini ttimor menimbulkan nyeri Grantham JJ: Polycystic kidney disease: from the bedside to the gene and back. Curr Opin Nephrol Hypertension sudut kostovertebra seiring dengan terbentuknya hidronelrosis. lnJiltrasi dinding pelvis, kaliks, dan vena L0:53, 2001,. (Makalah baru tentang generika dan renaiis memperburuk prognosis. Walar-ipun turnor patogenesis penyakit ginjal polikistik.) diangkat dengan nefrektomi, kurang dari S0% pasien bertahan hidup selama 5 tahun. Kanker ureter unLung- Hrick DE, et al: Giomerulonephritis. N Engl J Med 339:ggg, nya merupakan kanker sistem saluran kemih yang 1998. (Ulasan yang luas tentang bentuk proliferatif paling jarang. Angka harapan hidup 5 tahun kurang glomerulonefritis. ) dari 70o/\". Lameire N, Vanholder R; Pathophysiologic features and prevention of human and experimental acute tubr-rlar BIBLIOGRAFI necrosis. J Am Soc Nephrol 12(Suppl 77):520,200I. (Ulasan tentang nekrosis tubulus akut dengan impiikasi untuk Asplin JR, Favr.rs MJ, Coe FL: Nephrolithiasis. In Brenner BM (ed). Brenner and Rector,s Kidney, 6,r, ed, Vo1. 2. pengobatan.) Philadelphia, WB Saunders, 2000, pI77 4. (pembahasan terinci tentang penyebab dan manifestasi batu ginjal.) Manthey DE, Teichman J: Nephrolithiasis. Emer.g Med ClinDoublier S, et al: Nephrin distribution on podocytes is a North Am 1,9:633,2001. (Ulasan berorientasi klinis potential mechanism for proteinuria in patients with primary acquired nephrotic syndrome. Am J pathol tentang batu ginjal.) 158:1723,2001. (Laporan yang mengajukan peran nefrin dalam berbagai bentuk sindrom nefrotik.) Miller O, Hemphill RR: Urinary tract infection and pyelone- phritis. Emerg Med Clin North Am 19:655,2001. (UlasanEpstein JI, et al: The World Health Organization/Interna- yang sangat baik tentang infeksi saluran kemih.) tional Society of Urologic Pathology consensus classifi- cation of urothelial (transitional cell) neoplasms of the Nordstrand A, et al: Pathogenetic mechanisms in acute urinary bladder. Am J Surg pathol 22:7438, 1998. (Klasifikasi kanker kandung kemih yang suclah poststreptococcal glomerulonephritis. Scand J lnfect Dis dimodifikasi.) 31:523,1999. (Pembahasan yang baik tentang mekanisme imunologik yang berperan dalam entitas ini.)Floege J, Feehally J: IgA nephropathy: recent developments. J Am Soc Nephrol 77:2395,2000. (Hal baru tentang Phillips JL, et al: The genetic basis of renal epithelial tumors: patogenesis penyakit ini.) advances in research and its impact on prognosis and therapy. Cr.rrr Opin Urol 1 1:463, 2001 . (Hal baru tenrangFored CM, et al: Acetaminophen, aspirin, and chronic renai patogenesis molekular kanker ginjal.) failure. N Engl J Med 345:1807,200I. (Makalah penting yang menganalisis faktor yang mendasari nefropati Reuter VE, Prestic JC: Contemporary approach to the clas- analgesik.) sification of renal epithelial tumors. Semin Oncol 27:124,Garin EH: Circulating mediators of protelnuria in idiopathic 2000. (Pembahasan yang baik tentang morfologi, minimal lesion nephrotic syndrome. pediatr Nephrol gambaran klinis, dan sifat genetik kanker sel ginjal.) Somio S, Mundel P: Getting a foothold in nephrotic syn- drome. Nat G enet24:333,2000. (Dasar molekular sinclrom nefrotik, seperti yang terungkap dari studi tentang mutasi pada protein diafragma celah.) Tlyggvason K, Wartioovaara J: Molecular basis of glom- erular permselectivity. Curr Opin Nephrol Hypertens 70:543,2001. (Ulasan yang sangat baik dan singkar mengenai arsitektur molekr-rlar diafragma celah dan pengendalian permeabilitas glomerulus.)

610 T BAB 15 RONGGA MULUT DAN SALURAN GASTROINTESTINALTUMOR USUS HALUS DAN BESAR LIMFOMA SALURAN CERNA- Polip Nonneoplastik Apendiks Adenoma APENDISITIS AKUT Sindrom Poliposis Familial TUMOR APENDIKS Karsinoma Kolorektum_ Neoplasma Usus Halus Aden o k a rsin oma Usus Ha I us Tumor KarsinoidIIr Rongga Mulut Penyakit rongga mulut secara garis besar dapat demam, ingesti makanan terLentu, dan pengaktifan penyakit usus meradang. Pada pasien yang tidak meng-dibagi menjadi dr\"ra kelompok: penyakit yang mengenai aiami ganggr-ran kekebalan atau diketahui tidak meng- idap infeksi virus seperti virr.rs herpes, diperkirakanjaringan lunak (termasuk kelenjar liur) dan penyakit terdapat dasar autoimtrn. Cnnlcer sore bersifat swasirnatyang mengenai gigi. Hanya penyakit yang Lrmrlmmengenai jaringan lunak yang akan dibahas pada bab dan biasanya mereda dalam beberapa minggr\"r, tetapiini. Yang tidak termasuk adalah penyakit ekstraoral lesi dapat kambnh di tempat yang sama atar.r berbedayang kadang-kadang mengenai mulut dan faring, di rongga mulut. Serarrgan yang sering-empat kaliseperti difteri, liken planus, dan leukemia, serta penyakit atar.r lebih per tahun- diber{ nama stomatitis aftosagigi. rekuren. LESI PERADANGAN DAN ULSERATIF Infeksi Virus Herpes. Stomatitis herpetik;r ada- Walaupun di sini dibahas beberapa penyakit lah infeksi yang sangat sering ditemukan yang disebab- kan oleh virus herpes simpleks (HSV) tipe I. Patogenulseratif dan peradangan, perlu diingat bahwa traumamelanis dan kanker dapat menimbulkan ulkus di ditularkan dari orang ke orang, rlmumnya melaluirongga mulut dan harus dipertimbangkan dalam diag- ciuman; setelah usia pertengahan lebih dari tiga pernosis banding. empat popr-rlasi telah terinfeksi. Pada sebagian besar\" orang dewasa, infeksi primer bersifat asimtomatik. Ulkus Aftosa (Canker Sore). Lesi ini sangat tetapi r.irus menetap dalam keadaan dorman di dalamsering ditemukan dan berupa ulkus kecil (biasanyagaris tengah kurang dari 5 mm), nyeri, dan dangkal. ganglion di sekitar mulut (misal, trigeminus). PadaBiasanya lesi berupa erosi superfisial bundar yangsering ditutupi oleh eksudat putih abu-abu dengan reakLivasi (demam, pajanan matahari atau dingin,cincin eritematosa. Lesi mungkin sendiri-sendiri atau infeksi saluran napas, trauma), muncul vesikel kecilberkelompok di mukosa oral nonkeratin, terutama pala- (garis tengah kurang dari 5 mm) soliter atau multipeltum mole, mukosa br.rkolabial, dasar mulut, dan tepi yang mengandung cairan jernih. Lesi palirrg selinglateral lidah. Lesi lebih sering terladi pada 2 clekade terbentuk di bibir atar\"r sekitar lubang hidung danpertama kehidupan dan sering dipicu oleh stres, dikenal sebagai \" cold sores\" atau \"feuer blister\" . Vesikei cepat pecah, meninggalkan ulkus dangkal nveri yang sembuh dalam beberapa minggu, tetapi sering terjadi kekambr-rhan. Secara histologis, vesikel berawal sebagai suatu fokus edema antar- dan intrasel di epitel. Se1 yang