64. Dasar-Dasar Toksikologi dan Penanganan Keracunan

DASAR-DASAR TO KSIKO LO GI DAN PENANGANAN KERACUNANSeorang dokter harus mengevaluasi kemungkinan sebenarnya adalah risiko yang disebabkan oleh peng- Bunaan zat kimia. Berdasarkan pada penggunaan danbahwa tanda dan gejala yang dialami pasien mungkin disposisi zat kimia, suatu komponen yang sangat toksikdisebabkan oleh zat kimia beracun yang berada pada mungkin saja kurang berbahaya daripada zar.lain yanglingkungan atau yang diberikan sebagai obat. Banyak relatif tidak toksik.efek merugikan obat yang menyerupai gejala-geSalasuatu penyakit. Pengetahuan tentang dasar-dasar toksi- Terdapat kekhawatiran yang sangat besar pada risikokologi diperlukan untuk pengenalan dan penatalaksana- pemaparan terhadap zat kimia yang menimbulkan kankeran masalah-masalah klinis tersebut. pada hewan percobaan. Pada umumnya, tidak diketahui apakah zat-zat kimia ini bersifat karsinogen pada manu-HUBUNGAN DOSIS-RESPONS; sia atau tidak. Badan regulasi mengambil satu dari tiga pendekatan terhadap karsinogen Nmia yang potensial,PENII-AIAN RISIKO Untuk bahan tambahan makanan, FDA (Food and Drug Administration, Amerika Serikat) sangat berhati-hatiPada seorang indiuidu, terdapat hubungan respons de- karena sejumlah besar masyarakat cenderung terpaparngan dosis bertingkat, sedangkan pada suatu populasr zat-zat kimia tersebut, dan zat tersebut kemungkinanterdapat hubungan respons dengan dosis kuantal (lihat besar tidak memberikan keuntungan bagi individu. UntukBab 1 dan 5). Obat yang diberikan pada seorang indi- obat, FDA memperlimbangkan manfaat dan risiko relatifvidu dengan dosis bertingkat biasanya menghasilkan obatterhadap pasien. Oteh sebab itu, FDAtidak mungkinrespons yang lebih besar sesuai dengan peningkatan menyetujui penggunaan obat yang menyebabkan tumordosis. Dalam hubungan respons dengan dosis kuantal, pada hewan percobaan untuk mengatasi penyakit ringan,persentase populasi yang terpengaruh meningkat seiring tetapi FDA mungkin akan menyetujui penggunaannyadengan peningkatan dosis; hubungannya bersifat kuan- untuk penyakit berat. Pada kenyataannya, kebanyakantal pada efek yang ditentukan ada atau tidak ada pada obat kemoterapi kanker merupakan karsinogen kimia.individu yang diberi obat (lihat Gambar 5-4). Fenomenadosis-respons kuantal digunakan untuk menentukan Pada peraturan karsinogen lingkungan, lembaga-dosis letal tata-rata (LD5n) suatu obat dan zat kimia lembaga sepefti Environmental Protection Agency IEPA] berusaha membatasi pemaparan seumur hidup sehinggalain. terjadinya kanker akibat zat kimia tidak lebih dari satu juta orang. Untuk menentukan pemaparan yang dipen Belbagai zat kimia memiliki nilai LDrn yang ber- bolehkan pada manusia dalam sehari, model-model matematis digunakan untuk mengekstrapolasi dosis zatbeda. Beberapazat mengakibatkan kematian pada dosis kimia yang menimbulkan insiden tumor tefientu pada hewan percobaan (sering dalam rentang 10-20%) ter-yang sangat rendah (LDrn toksin botulinum = 10 pgl hadap dosis yang dapat menimbulkan kanker pada tidakkg);zat lainnya relatiftidik berbahaya pada dosis bebe- lebih dari satu orang dalam satu juta dalam seumurrapa gram atau lebih (misalnya, penisilin). Ada pula zat hidup. Modelyang digunakan bersifat konservatif dan di-kimia tunggal yang aman pada dosis rendah, namun harapkan dapat memberikan perlindungan yang memadaicukup toksik pada dosis yang lebih tinggi, atau amanpada satu kali penggunaan, tetapi berbahayajika diguna-kan lebih dari waktu yang seharusnya. Oleh sebab itu,tidak mungkin untuk mengelompokkan semua zatkimia menjadi aman atau toksik. Kekhawatiran yang1063

1064 necrax XV Tolcikologi dari risiko yang tidak diinginkan akibat pemaparan karsi- Asetaminofen nlgen yang potensial. Seperfl yang telah dibahas pada Bab 3, variasi metabolisme obat sering mengakibatkan Hr,t**cl-ii j perbedaan yang besar pada respons biologi antara A manusia dan hewan pengerat (hewan percobaan yang HNcocH3 ( ) HNcocH3 biasa digunakan). aQli\"\"o V Sulfat Clukoronida PEMAPARAN AKUT VERSUS KRONTS Efek pema-paran zat kimia secara akut sering berbeda dengan efek LlAY\"\"lJru**'pemaparan kronis. Terjadi peningkatan kekhiwatiran A/ \A1Glutation - Makromolekulterhadap evaluasi efek toksik kumulatif karena adanya HNCOCH)/I.// V \ setnukteofitikpemaparan kronis terhadap berbagai zat kimia alamiatau sintetik yang berkonsentrasi rendah dalam ling- HNCOCH3kungan. {tt+\AocHrutation \A6*rr-.mselorekur BENTUK KIMIA OBAT YANG DAPAT MENIMBULKAN TOKSISITAS Asam merkapturat Kematian sel Efek terapeutik maupun efek toksik dari obat dapat di- GAMBAR 64.1 Jalur metabotisme asetaminofen. sebabkan zat-zat yang diberikan atau metabotit obat yang dihasilkan enzim, cahaya, atau spesi oksigen SPEKTRUM EFEK YANG TIDAK reaktif, Dalam mempertimbangkan toksisitas obat dan DIINGINKAN zat kimia, pemahaman tentang metabolisme, aktivasi, atau penguraiannya merupakan hal yang penting. pada Pd\"T pengobatan, suatu obat biasanya menghasilkan umumnya, kebanyakan insektisida organofosfat dibio- banyak efek, tetapi umum nyahanyar\"iu y\".rg liladikan transformasioleh CYP (sitokrom P4S0) untuk menghasit- kan toksin aktif: paration dibiotransformasikan menjadi sebagai tujuan ur4ma pengobatan; kebanyakan efek paraokson, suatu metabolit stabil yang terikat pada dan lainnya dikatakan sebagai ifth ya\"g tidah'diinginkan menonaklifkan kolinesterase flihat Bab 8). Beberapa sdaamrpi iongbaotbautnbtuiaksaninydaiktiadsaikremreampebuaihikaytaekrasne;buef{e. kE-fienhi metabolit obat tidak stabil secara krmia dan disebut zat meliputi efek seperti mulut kering yang terjadi p-eafdeak antara reaktif, sehubungan dengan metabolit asetamino- terapi dengan antidepresan trisiklik. Bebeiapa 'fen (Gambar 64-1) yang terikat dengan nukteofi! seperti glutation; saat glutation seluler dideplesi, metabotit terikat samping dapat merugihdn arau bersifat tohsih. Kategoi pada makromolekul selular. Dengan mekanisme ini, mekanisme efek toksik perlu diketahui terlebih dlulu asetaminofen membunuh sel-sel hati (ihal Bab 3 dan 26). Baik paration maupun asetaminofen lebih toksik untuk menghindarinya atau, bila terjadi, untuk melaku- pada konaisi CYP meningkat, misalnya setetah pemapar- kan penaralaksanaan yang berhasil dan rasional. an etanol atau fenobarbital, karena CYp menghasitkan metabolit toksik. JENIS,JENIS REAKSI TOKSIK Efek toksik obat dapat digolongkan menjadi Farmakologis, patologis, Beberapa zat kimia dapat diaktituan di kutit oleh sinar ultraviolet (UV) dan/atau radiasi sinar tampak. pada atau genotoksik (perubahan DNA). Insiden .f.k toliik fotoalergl, radiasi diabsorpsi oleh obat, seperti sulfona- dan keparah an yangditimbulkan berhubungan, dengan mida, lalu menghasilkan perubahan obat menjadi atergen konsentrasi zat toksik dalam tubuh minilal sam\"pai yang lebih kuat daipada senyawa induknya. Reaksi rentang rertenru. Contoh toksisitas farmakologis adaiah fototoksik terhadap obat, berlawanan dengan reaksi foto- alergi, tidak memiliki komponen imunologik. Obat-obat penekanan sistem sarafpusat (SSP) yang berlebihan oleh yang diabsorpsi secara lokal ke dalam kulit atau mencapai kulit melalui sirkulasi sistemik dapat menjadi objek reaksi fotokimia pada kulit; hal ini secara |angsung menyebab- kan reaksi fofosensftVrfas yang diinduksi zat kimia atau peningkatan efek sinar matahan. Tetrasiklin, sulfon amid a, klorpromazin, dan asam nalidiksat merupakan contoh zat kimia yang bersifat fototoksik; biasanya, zat tersebut tidak merusak kulit jika tidakterpapar oleh cahaya.

BAB 64 Dasar-Dasar Toksikologi dan Penanganan Keracunan 1065golongan barbiturat. Contoh efek patologis, kerusakan siasi dl otak memiliki kapasitas yang terbatas untukhati yang disebabkan oleh asetaminofen. Contoh efekgenotoksik adalah pembentukan neoplasma oleh mus tard regenerasi d an pembelahan.ninogen. Jika konsentrasi zar kimia di jaringan tidak Toksisitas tertundamelebihi batas kritis, efek biasanya bersifat reversibel. Kebanyakan efek toksik obat terjadi pada waktu yangEfek farmakologis biasanya menghilang saat konsentrasi dapat diramalkan (biasanya singkat) setelah pemberian.obat atau zat kimia dalam jaringan menurun akibat Walaupun demikian, hal tersebut tidak selalu terjadi.biotransformasi atau ekskresi oleh tubuh. Efek patologis Mi salnya, ane mi a apl astik y ang disebabkan kloramfenikoldan genotoksik mungkin dapat diperbaiki. Jika efek-efek dapat muncul berminggu-minggu setelah penggunaanini parah, kematian dapat terjadi dalam waktu singkat; obat dihentikan. Efek karsinogenik zat kimia biasanyajika kerusakan yang tak terlihat pada DNA tidak diper- memiliki periode laten yang panjang: 20-30 tahun dapatbaiki, kanker dapat muncul dalam beberapa bulan atau berlalu sebelum tumor dapat diamati. Karena efek ter-tahun pada hewan percobaan atau dalam satu dasawarsa tunda tersebut tidak dapat dinilai selama periode yangatau lebih pada manusia. Iayak untuk evaluasi awalzat kimia, sangat penting untuk Toksisitas lokal yersus sistemik melakukan uji-uji jangka pendek predildif untuk toksisitas tersebut, dan juga pengawasan sistematik terhadap efek Iokslsltas lokal terjadi pada tempat kontak pertama jangka panjang obat dan zat kimia Iain yang telah dipasar- antara sistem biologis dan toksikan.Ioksisitas slsfem/k kan (lihat Bab 5). me merl ukan absorpsl dan disfrl b u si toksika n ; keb any akan KARSINOGEN KIMIA Karsinogen kimia digolong- zat kimia, kecualispesi kima yang sangat reaktif, meng- hasilkan efek toksik sisfemik. Kedua kategori tersebut kan menjadi genotohsih atau nongenotohsik. Karsinogen genotoksik berinteraksi dengan DNA, sedangkan karsi- tidak terpisah safu sa/na lain. Sebagai contoh, timah nogen nongenotoksik tidak. Karsinogenesis akibat zat tetraetil melukai kulit pada tempat kontak dan mem- kimia merupakan proses banyak tahap. Kebanyakan bahayakan SSP sefe/ah ferabsorpsl ke dalam sirkulasi karsinogen genoroksik tidak reaktif pada awalnya Qtro- (lihat Bab 65,). harsinogen arau karsinogen prohsimat), tetapi diubah dalam tubuh menjadi harsinogen primer atau harsinogen Kebanyakan toksikan sisfemlk memengaruhi satu terakhir. Enzim yang memetabolisme obat sering meng- atau beberapa organ. Organ target toksisitas tidak selalu ubah karsinogen proksimat menjadi senyawa antara elektrofilik yang reaktif (lihat Bab 3). Senyawa antara merupakan tempal akumulasi zat kimia. Contohnya, reaktif ini dapat berinteraksi dengan inti nukleofilik timah terkonsentrasi ditulang, tetapi kerja toksik u[ama- nya adalah pada jaringan lunak; DDT (klorofenotan) ten pada DNA untuk menghasilkan mutasi. Interaksi karsi- konsentrasi di jaingan adiposa tetapi tidak menghasilkan nogen terakhir tersebut dengan DNA di dalam sel di- efek toksik di jaringan tersebut. duga sebagai tahap awal karsinogenesis akibat zat kimia. DNA mungkin kembali normal jika mekanisme per- SSP palrng sering terkena efek pada toksisilas sis- baikan DNA dijalankan dengan sukses; bila tidak, sel temik karena banyak senyawa dengan efek menonjol di yang telah berubah dapat tumbuh menjadi tumor yang suatu tempat juga memengaruhi otak. Organ lain yang nyata secara klinis. sering terkena efek pada losisitas srstemrk adalah jan- tung dan sistem sirkulasi; darah dan sistem pembentukan Karsinogen nongenotoksik atau promoter tidak darah (hematopolesr's), organ viseral sepefti hati, ginjal, hanya menimbulkan tumo! tetapi juga memperkuat dan paru-paru; dan kulit. Otat dan tulang adalah bagian yang jarang dipengaruhi. Untuk zat kimia yang terutama efek karsinogen genotoksik. 'Waktu dari inisiasi sampai memiliki efek lokal, frekuensi reaksi jaingan sebagian terbentuknya tumor kemungkinan bergantung pada besar bergantung pada jalan masuknya (kulit, saluran keberadaan promoter; untuk banyak tumor pada cema, atau saluran napas). manusia, periode laten adalah 15-45 tahun. Efek toksik reversibel dan ireversibel Terdapatdua jenis ujilaboratorium utama yang digunakan untuk mengetahui potensi karsinogen. Salah satunya Efek obat pada manusia, jika memungkinkan, harus dilakukan untuk menentukan apakah suatu zat kimia reversibel ; bila tidak, obat akan menjadi toksik. Jika suatu bersifat mutagenik atau tidak, karena banyak karsinogen zat kimi? menghasilkan luka pada jaringan, kapasitas juga bersifat mutagen. Pada penelitian karsinogenik atau jaingan untuk beregenerasi atau pulih sebagian besar mutagenik seing digunakan pengujian dengan ujiAmes. akan menentukan reversibilitas efek. Luka pada jaringan, misalnya hati, yang memilikikapasdas tinggi beregene- Uji mutasi balik ini menggunakan galur Salmonella rasi, biasanya reversibel; luka pada SSP sebagran besar ireversibel karena sel-sel saraf yang sangat terdiferen- typhimurium yang memiliki gen mutan untuk enzim fosfo-

1066 secIAN XV Tolisikologi annya untuk mengaktifkan sistem komplemen. Jaringan yang merupakan target utama reaksi sitolitik adalah sel- ribosil adenosin tifosfat (ATP) sintetase. Enzim ini di- sel pada sistem sirkulasi. Contoh respons alergi tipe ll perlukan dalam sinfesis histidin, dan galur bakteri ini tidak mampu tumbuh dalam medium yang kekurangan histidin meliputipenisilin yang dapat menginduksi anemia hemo- kecuali mutasi balik diinduksi. Karena banyak zat kimia tidak mutagenik atau karsinogenik kecuali dialdivasi oleh /ltt( metildopa yang dapat menginduksi anemia hemolitik enzim yang terdapat pada retikulum endoplasma, mikro- autoimun, kuinidin yang dapat menginduksi trombosito- som hatitikus biasanya ditambahkan pada medium yang mengandung bakterimutan dan obatyang diuji. TesAmes penia purpura, dan sulfonamida yang dapat menginduksi dapat cepat dilakukan dan cukup sensflf; kegunaannya granulositopenia. Reaksi-reaksi autoimun terhadap obat untuk memperkirakan karsinogen genotoksik telah di- terima secara luas; akan tetapi, uji initidak dapat men- ini biasanya menurun dalam beberapa bulan setelah defeksi karsinogen nongenotoksik (promoter). Pengujian kedua terdii dari pemberian zat kimia dosis tinggi pada men ghil an gka n zat-zat pe nye b ab ny a. hewan percobaan (pengerat) selama waldu hidupnya, dan pemeriksaan otopsi dan histopatologiterhadap setiap Tipe III, atau reaksi Atihus, diperantarai terutama hewan. Pengujian jenis ini dapat mendeteksi baik karsi- nogen genotoksik maupun nongenotoksik (promoter). oleh lgG; mekanismenya melibatkan pembentukan kom- pleks antigen-antibodi yang berikutnya akan memper- REAKSIALERGI Alergi zat leimia merupakan reaksi baiki sistem komplemen, Kompleks tersebut terdepositmerugikan yang dihasilkan dari sensitisasi terhadap zat pada endotelium pembuluh darah, tempat terjadinyakimia tertentu atau terhadap zat lain yang strukturnya respons inflamasi yang destruktif, yang disebut serummirip. Reaksi tersebut diperantarai oleh sistem imun. sickness. Fenomena ini berlawanan dengan reaksitipe IlIstilah hipersensitiuitas dan alergi obat sering digunakan yang respons inflamasinya diinduksi oleh antibodi yanguntuk menggambarkan keadaan alergi. Iangsung menyerang antigen jaringan. Tanda dan gejala serurn slckness meliputi erupsi kulit urtikaial, artralgia Suatu zat kimia berbobot molekul rendah, atau produk atau aftrrtis, Iimfadenopati, dan demam. Reaksiinibiasa- metabolitnya, yang dapat menyebabkan reaksi alergi nya bertahan selama 6-12 hari dan mereda setelah zat biasanya beftindak sebagai hapten yang bergabung penyebab dihilangkan. Beberapa obat (misalnya, sulfo- dengan protein endogen untuk membentuk kompleks namida, penisilin, antikonvulsan teftentu, dan iodida,) antigen. Antigen tersebut menginduksi pembentukan dapat menginduksi serum sickness. Sindrom Sfeyens- antibodi, biasanya setelah periode laten minimal 1-2 minggu. Pemaparan organisme beikutnya terhadap zat Johnson, sepefti yang disebabkan oleh sulfonamida, kimia akan menghasilkan interaksi antigen-antibodi yang adalah bentuk vaskulitis imun yang lebih parah; gejala- merangsang terjadinya gejala alergi. Hubungan dosis- g ej al a ny a te rm a s u k e nlh e m a m u ltifo rm e, a ftriti s, n; efriti s, respons biasanya tidak terlihat pada reaksi alergi. kelainan SSB dan miokarditis. Berdasarkan mekanisme imunologi yang terlibat, respons alergi terbagi menjadi empat kategori utama. Tipe lV, atau reaksi hipersensitivitas teftunda, di- Tipe 1, atau reaksi anafilaktik, diperantarai oleh antibodi immunoglobulin (lgE). Bagian Fc dari lgE dapat beikatan fperantarai oleh limfosit fersensrfrsasi dan makrofag. dengan reseptor pada sel mast dan basofl/ (lihai Bab 27). Jika bagian Fab dari molekul antibodi terikat pada anti- Saaf se/ yang fersensifisasi berkontak dengan antigen, gen, berbagai mediator (misalnya histamin, leukotrien, suatu reaksi inflamasiyang dihasilkan oleh produksi limfo- dan prostaglandin) dilepaskan dan menyebabkan vaso- kin dan selanjutnya terladi influks neutrofildan makrofag. dilatasi, edema, dan respons inflamasi. Target utama . jenis reaksiiniadalah saluran Gl (alergimakanan), kulit Contoh reaksi tipe IV atau hipersensifivifas tertunda (urlikaria dan dermatitis atopik), sistem pernapasan (initis dan asma), dan jaringan vaskular (syok anafilaldik). adalah dermatitis kontak yang disebabkan poison ivy. Respons-respons ini cenderung terjadi dengan cepat setelah terdapatnya antigen pada individu yang telah REAKSI IDIOSINKRASI dlsenslfisasl dan disebut deng an re aksi hipersensifivl/as Idiosinkrasi adalah reaktivitas abnormal yang khas pada segera. individu yang diberi suatu zat kimia, Respons idiosinkrasi Tipe ll, atau reaksi sitolitik, diperantaraioleh antibodi mungkin berbentuk sensltlvrtas yang tinggi terhadap zat kimia dosis rendah atau ketidaksensitifan yang ekstrem lgG dan IgM dan biasanya disebabkan oleh kemampu- terhadap zat kimia dosls flnggi. Reaksi idiosinkrasi ter- tentu dapat diakibatkan oleh polimofisme genetik yang menyebabkan perbedaan farmakokinetik obat pada masing-masing individul; sebagai contoh, peningkatan insiden neuropati periferal yang terjadi pada pasien yang mewarisi defisr'ensl asefilasi saat isoniazid digunakan untuk mengobati tuberkulosis. Polimortisme juga dapat disebabkan faktor-faktor farmakodinamik seperti inter- aksiobalreseptor (sekitar 1% pria kulit hitam mengalami anemia hemolitik serius saal mereka menerima prima- kuin sebagal fe rapi antimalaria; individu tersebut memiliki

BAB 64 Dasar-Dasar Tolisikologi dan Penanganan Keracunan LO67defislensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase pada eritrosit' (lihat Bab 65,). Antagonisme disposisional adalah peng-nya [ihal Bab 39]). Secara genetik, resisfensl terhadapkerja antikoagulan warfarin terjadi karena perubahan ' ubahan drsposisi suatu zat (absorpsi, biotransformasi,vitamin K epoksida reduktase, sedangkan sensitivlfas distribusi, atau ekskresinya) sehingga senyawa yang mencapai organ target berkurang atau keberadaannyabawaan terhadap warlain terjadi karena polimorfismepada CYP2C9 (ihatBab 54). pada organ berkurang. Antagonisme p ada reseptor untuk zat kimia memerlukan penghalangan efek agonis olehINTERAKSI ANTARA ZAT KIMIA antagonis yang tepat yang bersaing pada tempat yang sama. Sebagai contoh, antagonis nalokson digunakanPenggunaan obat secara bersamaan dapat mengubah. untuk mengatasi depresi pernapasan yang diakibatkanfarmakokinetik obat melalui perubahan laiu absorpsi, oleh opioid (ihal Bab 21).derajat ikatan protein, atau laju biotransformasi atauekskresi satu atau kedua senyawa yang beinteraksi. INSIDEN KERACUNAN AKUTFarmakodinamik zat kimia dapat diubah oleh kompetisipada reseptor; sebagai contoh, atropin dtgtunakan untuk lnsiden keracunan yang sebenarnya di Amerika Serikatmengatasi fokslslfas insektisida organofosfat karena tidak diketahui, namun pada tahun 2003, hampir 2,4 jutaatropin dapat menghalangi reseptor kolinergik muskainik kasus dilaporkan secara sukarela kepada Americandan mencegah stimulasi reseptor oleh asetilkolin yangberlebihan akibat penghambatan asetilkolinesterase oleh Assocralion of Poison Control Center. Jumlah keiadianinseldisida. Interaksi obat farmakodinamik nonreseptorjuga dapat terjadi ketika dua obat memiliki mekaitisme yang sebenarnya hampir dapat dipastikan jauh melebihikerja yang berbeda:Aspirin dan heparin yang diberikan jumlah yang dilaporkan. Kematian di Amerika Serikatbersamaan dapat menyebabkan perdarahan. Responszat toksik yang dikombinasikan dapat sama, Iebih besar, akibat keracunan lebih dari 1100 per tahun. Insidenatau kurang dari seluruh efek masing-masing zat ter- keracunan pada anak berusia kurang dari 5 tahun telahsebuf. menurun secara drasfls selama empat dasawarsa ter- Banyak istilah yang digunakan untuk menielaskan akhir (tidak ada laporan kematian anak akibat aspirin pada tahun 2003, dibandingkan dengan sekitar 140 ke-interaksi farmakologi s d an toksikologls. Efek aditif meng - matian/tahun pada awaltahun 1960). Kecenderungan inigambarkan efek kombinasi dua zat kimia yang sama mungkin disebabkan pengemasan obat yang lebih aman,dengan seluruh efek dari pemberian masing-masing zat; pembersih saluran, terpentin, dan bahan kimia rumah tangga lain; peningkatan pelatihan medis; dan pening-efek aditif merupakan efek yang paling umum. Efek katan kewaspadaan masyarakat terhadap racun yangsinergis adalah efek kombinasi dua zat kimia yang me' potensial.lebihi seluruh efek pemberian masing-masing zat tung-gaL Sebagai contoh, karbon tetraklorida dan etanol ber- Bahan-bahan yang paling sering terlibat dalam pemaparan racun pada manusia ditunjukkan pada Tabel sifat hepatotoksin, tetapi keduanya dapat menyebabkankerusakan hati yang lebih besar daripada seluruh masing- 64-1. Obat analgesik berada pada daftar peftama, diikutimasing efektunggal yang diperkirakan. Potensiasi adalah dua zat bukan obat, zat pembersih, dan kosmetik. Akanpeningkatan efek zat toksik yang bekeria secara simultan tetapi, lima golongan teratas yang menyebabkan ke-dengan zat nontoksik. Sebagai contoh, isopropanol sala matian adalah obat (Tabel 64-2). Golongan yang paling sering menyebabkan kematian adalah analgesik (aseta-tidak bersifat hepatotoksik; akan tetap| isopropanol minofe n d an salisil at), hipnotik-sed atif/anti psikotik, anti- sangat mdningkatkan hepatofoksislfas karbon tetraklo- depresan, stimulan, dan obat terlarang (termasuk opialrlda. Antagonisme adalah gangguan suatu zat kimia ter' dan kokain,), dan obat-obat kardiovaskular (termasukhadap kerja zat kimia lainnya, Zat antagonis sering di'harapkan sebagai antidot. Antagonisme fungsional afau digoksin dan bloker kanal Ca2-). Golongan nonfarmasetisflsiologis terladi saat dua zat kimia menghasilkan efek paling umun sebagal racun adalah alkohol (khususnyayang berlawanan terhadap fungsl fislologls yang sama.Sebagal contoh, prinsip ini diterapkan pada penggunaan metanol) dan uap (khususnya karbon dioksida), Ke- infus intravena dopamin untuk mempeftahankan pefusi banyakan orang yang meninggal akibat keracunan ada-organ-organ penting selama keadaan keracunan beratyang ditandai oleh hipotensi\" Antagonisme kimia atau lah orang dewasa dan kematian lebih sering diakibatkaninaktivasi adalah reaksi antara dua zat kimia yang saling oleh pemaparan yang disengaja dan bukan pemaparanmenetralkan efeknya. Sebagai contoh, dimerkaprol meng- yang tidak disengaja. lnsiden keracunan pada anak-anak kelat berbagai logam untuk menurunkan toksisitasnya berusia kurang dari 6 tahun dilaporkan sebanyak 52%, sedangkan kematian dilaporkan hanya 3%. Anak-anak berusia 1-2 tahun mengalami insiden teftinggi keracunan yang tidak disengaja. Untungnya, kebanyakan zat yang dapat diperoleh oleh anak-anak tidak terlalu toksik. Besi

1068 secIAN XV TolisikologiTabel 641 dan pestisida merupakan penyebab utama keracunan fatal yang tidak disengaja pada anak-anak.Bahan-bahan yang Paling Sering terlibat dalam Pemaparan Racunpada Manusia di Amerika Serikat Insiden reaksi obat merugikan (ROM) yang seius o/o* dan fatal di Amerika Serikat tinggi. Sekitar dua juta pasienAnalgesik 256 843 10,8 yang dirawat di rumah sakit mengalami ROM seriusBahan pembersih 225,578 9,5 setiap tahunnya dan sekitar 100,000 menderita R)MKosmetik dan produk perawatan diri 219.877 9,2Bahan asing 110.000 5,0 fatal. Jika perkiraan ini benar, Iebih banyak orang yangH ipnotik-sedatif/antipsikoti k 111,001 4,7 meninggal akibat kesalahan pengobatan daripada ke-Sediaan topikal 105 815 4,4 celakaan di jalan raya, kanker payudara, atau AIDS.Obat batuk dan pilek 100 612 4,2Antidepresan 99.800 4,2 SUMBER UTAMA INFORMASIObat antinyamuk 98.585 4,1Pestisida 96.112 4,0 TENTANG KERACUNANTanaman 84.578 J,bProduk makanan, keracunan makanan aE o4a Situsweb American Association of Poison ControlAlkohol J,tAntihistamin 69.215 Centers (http : //wwu,,. aap cc. org/) mendaftar 7 8 anggota,Antimikroba 69,107 2,90bat-obatan kardiovaskular 63.372 2,9 termasuk 11 pusat regional. Informasi yang berhargaHidrokarbon 61 056 2,7Zal-zalkimia 59.132 I,O dapat diperoleh dari pusat ini melalui telepon (80b- 54.623 222-1222). The National Library of Medicine mem- ')q I,J pertahankan situsweb yang sangar informatif renrang toksikologi dan kesehatan lingkungan (http://sis.nli.c,+nrer: Walaupun keterlibatannya cukup tinggi, bahan-bahan tersebut bukanyang paling toksik, namun mungkin yang paling mudah diperoleh. nih.gou/Tox/ToxMain.html), termasuk link ke ToxNet*Persentase didasarkan pada jumlah total bahan di Amer.jka Serikat yang (h ttp : // toxne t. nlm. n i h. go u fi, s uatu kelompok pusat datadiketahui tertelan dan bukan jumlah total kasus pemaparan pada manusia. tentang toksikologi, bahan kimia berbahaya, dan areaDari Watson et a\.,2004. yang berkaitan. Buku ajar farmakologi merupakan sumber informasi yang baik tentang penanganan ke-Tabel 642Kategori Bahan-bahan yang Banyak Menyebabkan Kematian* racunan obar.Kategori % Pemaparan PENCEGAHAN DAN PENANGANANAnalgesik 0,257 KERACUNANFlipnotik-sedatif/antipsikotik 364 0,328 Untuk tujuan klinis, zat toksik dapat dibagi menjadiAntidepresan 318 0,316 dua golongant zat untuk penanganan spesifik atau antidot dan zat untuk penanganan nonspesifik. UntirkStimulan dan obat terlarang l4l 0,528 sebagian besar obat dan zar. kimia lain, tidak ada penanganan spesifik; pengananan medis sesuai gejalaObatobat kardiovaskular 181 0,29s yang mendukung fungsi penting adalah strategi satu-Alkohol 139 0 200 satunya.Zal-zalkimia 0,091 Terapi penunjang merupakan dasar utama dalamAntikonvulsan 65 0,1 81 penanganan keracunan obat, Pepatah yang mengatakan \"Thngani pasien, bukan racunnya\" tetap merupakanGas dan uap 44 0,106 dasar dan prinsip penting toksikologi klinis. Pemelihara- an pernapasan dan sirkulasi lebih diutamakan. Peng-Antihistamin 71 0,103 ukuran berulang dan pencataran tanda-tanda vital dan refl eks-refl eks penting membantu penilaian perkembang-Relaksan otot 52 0,260 an keadaan keracunan, respons terhadap terapi, dan kebutuhan terhadap penanganan tambahan. Pemantau-Hormon dan antagonis hormon JJ 0,062 an ini biasanya dilakukan dalam kondisi rawat inap.Bahan pembersih 22 0,013 Penggolongan pada Tabel 64-3 rnembantu menerapkanProduk otomotif 30 0,213 keparahan keracunan pada SSP Penanganan dengan stimulan dan sedatif dalam dosis besar sering menye-Obat batuk dan pilek 22 0,022 babkan kerusakan yang lebih ,besar daripada racun itu sendiri. Antidot kimia harus digunakan dengan bijak;Pestisida 18 0,019 jarangdiperlukan pengukuran yang ekstrem.*Daftar ini penyebab kematian di Amerika Serikat. Dari Watson ef al. 2004.

BAB 64 Dasar-Dasar Tolicikologi dan Penanganan Keracunan 1069Tabel 64-3Tanda dan Gejala Keracunan SSPDerajat keparahan KarakteristikDepresan Tertidur tetapi, dapat dibangunkan dan menjawab pertanyaan 0 Agak pingsan, menghilangkan stimulus nyeri, refleks utuh Pingsan, tidak menghilangkan stimulus nyeri, tidak ada depresi pernapasan atau sirkulasi, kebanyakan refleks utuh I Pingsan, kebanyakan refleks tidak ada, tanpa depresi pernapasan atau sirkulasi Pingsan, refleks tidak ada, depresi pernapasan dengan sianosis atau kegagalan sirkulasi dan syok, atau keduanya lt ilt IVStimulan Gelisah, mudah tersinggung, sulit tidur, tremor, hiperrefleksia, berkeringat, midriasis, kemerahan Bingung, hiperaktivitas, hipertensi, takipnea, takikardia, ekstrasistol berkeringat, midriasis, kemerahan, hiperpireksia ringan I Mengigau, mania, melukai diri sendiri, hipertensi, takikardia, aritmia, hiperpireksia Seperti pada lll, ditambah konvulsi, koma, dan kolaps sirkulasi lt Iil IV Penanganan keracunan akut harus cepat dan tepat. Kemampuan berbagai hidrokarbon dalam menyebabkanTirjuan utamanya adalah untuk mempertahankan pneumonitis, pada umumnya, berbanding terbalik denganfungsi-fungsi penting jika kerusakan terjadi segera. kekentalannya: Jika kekentalannya tinggi sepefti minyakTujuan kedua adalah untuk menjaga konsentrasi racun dan lemak, risiko terhirup rendah; jika kekentalannyaserendah mungkin pada jaringan penting dengan cara rendah sepefti minyak mineral pada cairan pengkilapmencegah absorpsi dan meningkatkan eliminasi. Tirjuan perabotan, resiko terhirup tinggi.ketiga adalah untuk melawan efek farmakologis dantoksikologis pada tempat efektor. Muntah dapat diinduksi secara mekanis denganPencegahan Absorpsi Racun Lebih Lanjut memukulfaring bagian posterior (belakang). Akan tetapi, EMESIS Induksi emesis secara rutin di ruang gawat teknik initidak seefektif pemberian ipekak atau apomorfin.darurat berkurang.'Walaupun emesis diindikasikan IPEKAK Penginduksi muntah yang paling umumuntuk penanganan segera setelah keracunan karena digunakan dalam rumah tangga adalah sirup ipekakpenelanan zat kimia, hal ini dikontraindikasikan pada (bukan ekstrak cair ipekak yang 14 kali lebih kuat dansituasi tertentu:. (1) jika pasien menelan racun yang dapat menyebabkan kematian). Sirup ipekak dapat di-korosii seperti asam atau basa kuat (pembersih saluran peroleh secara bebas dalam kemasan 15 dan 30 mL. Obat dapat diberikan secara oral, namun memerlukanpembuangan air), emesis akan meningkatkan kemung- l5-30 menit untuk menyebabkan muntah (dibanding-kinan perforasi lambung dan nekrosis esofagus yang kan dengan waktu yang diperlukan untuk pencucianlebih parah; Q) jrka pasien pingsan atau dalam keadaan lambung yang memadai). Dosis oral untuk anak berusiamengigau atau delibrium, emesis dapat menyebabkan 6 bulan sampai 12 tahun adalah 15 mL, sedangkan untuk remaja dan orang dewasa 30 mL. Karena emesisaspirasi isi lambung; (3) jika pasien menelan zat sti- mungkin tidak dapat terjadi saat perut kosong, pem-mulan SSB stimulasi yang menyebabkan emesis dapat berian ipekak sebaiknya diikuti dengan minum air.mempercepat konvulsi; dan (4) jika pasien menelan Kesepakatan terbaru dalam penggunaan sirup ipekakhasil sulingan minyak tanah (misalnya, kerosin, gasolin, adalah sirup ipebab tidah boleh diberikan secara rutinatau cairan pengkilap perabotan berbasis-petroleum), pada penatalaksanaan pruien yang heracunan Pada pene-hidrokarbon yang dimuntahkan dapat mudah dihirup litian dengan berbagai bahan penanda, sirup ipekak ini memberikan efek manfaar yang sangar bervariasi dalamdan menyebabkan pneumonitis. Sebaliknya, emesisharus dipertimbangkan jika larutan yang tertelan me- menginduksi muntah dan berkurang dengan cepat seiring waktu. Selain itu, penggunaan awal sirup ipekakngandung komponen yang berbahaya seperti pestisida.

1070 secrAN XV Toksikologifaktanya mungkin dapat menghilangkan produktivitas pr-osedur dapat dilakukan kurang dari 60 menit setelahdengan mengurangi efikasi zat lain, selanjutnya, dan racun tertelan.penanganan yang lebih efektif seperti karbon aktii ADSORPSIZAT KIMIA Karbon aktif mudah meng- adsorpsi banyak obat dan zat kimia pada permukaJnantidot oral, dan whole bowel irrigation (\X|BI). Ipekakdapat diindikasikan untuk pasien yang mengalami ke- partikel karbon sehingga dapat mencegah absorpsi danracunan selama 60 menit yang sadar dan teljaga. toksisitas. Karbon tidak menyerap semua zat kimia (misalnya, alkohol, hidrokarbon, logam, dan zat-zat Ipekak beftindak sebagai penginduksi muntah karena efek iritan lokalnya pada saluran cerna dan efeknya pada korosif). Efektivitas karbon juga bergantung pada zona pemicu kemoreseptor (chemoreceptor trigger zone [CTZ]) di daerah postrema medula. lpekak tidak mem- waktu penggunaan dan dosis karbon; seseorang sebaik- bahayakan; ipekak dapat menghasilkan efdk toksik pada nya berusaha mencapai rasio karbon-obat minimal hati (akibat emetin); hal ini biasanya tidak menjadi 10:1. Karbon aktif juga dapat mengganggu sirkulasi masalah pada dosis yang biasa digunakan untuk induksi enterohepatik obat dan meningkatkan laju bersih difusi muntah. Jika muntah tidak terjadi, ipekak harus dibersih- zat kimia dari tubuh ke saluran GI. Sebagai contoh, kan dengan pencucian lambung. Penyalahgunaan ipekak dosis berulang karbon aktif terbukti meningkatkan eliminasi teofi lin dan fbnobarbital. secara terus-menerus untuk menurunkan bobot badan Selama dua dasawarsa terakhir, telah terjadi pening- dapat menyebabkan kardiomiopat| fibrilasi ventrikular, katan penggunaan karbon aktif dan berhubungan dan kematian. dengan penurunan penggunaan ipekak untuk meng- Apomorfin induksi muntah dan pencucian lambung dalam pena- nganan keracunan. Penelitian pada pasien overdosis Apomofin menstimulasi CTZ dan menyebabkan muntah. obat dan subjek normal gagal menunjukkan keuntung- Obat tersebut tidak stabil dalam larutan dan harus an kombinasi ipekak atau pencucian lambung dan disiapkan sesaaf sebe/um digunakan, Apomorfin tidak karbon aktif dibanding penanganan dengan karbon efektif bila diberikan secara oral dan harus diberikan aktif saja. Berdasarkan penemuan ini, ahli toksikologi secara parenteral, biasanya secara subkutan, 6 mg untuk klinis Amerika dan Eropa menerbitkan naskah rentang pengaturan penggunaan karbon aktif multidosis dalam dewasa dan 0,06 mg/kg untuk anak-anak. Muntah terladi penanganan keracunan akut pada tahun 1999. Mereka dalam 3-5 menit. Pemberian secara subkutan dapat menyimpulkan baik pengujian laboratorium maupun klinis menunjukkan bahwa eliminasi beberapa obat menjadi suatu keuntungan pada pasien yang sulit di- dapat ditingkatkan dengan penanganan karbon aktif, tangani. Karena apomorfin memiliki efek depresan per- karbon ini jarang menunj ukkan pengurangan morbiditas napasan, apomortin tidak boleh digunakan jika pasien atau mortilitas pada studi berkendali. Naskah tersebut keracunan depresan SSP afau jika pernapasan pasien merekomendasikan pertimbangan penggunaan karbon aktif hanya jika pasien telah menelan karbamazepin, Iambat dan sukar. Sekarang, apomortin jarang digunakan dapson, fenobarbital, kuinin, atau teofilin dalam jumlah besar yang membahayakan jiwa. se b ag ai pe nginduksi muntah. Karbon aktif biasanya disiapkan sebagai campuran mini- PENCUCIAN LAMBUNG Pencucian lambung di- mal 50 g (sekitar 10 sendok makan) dalam segelas air.lakukan dengan memasukkan sebuah selang ke dalam Campuran lalu diberikan secara oral atau melalui selanglambung dan mencuci lambung dengan ait larutan Iambung. Karena kebanyakan racun tampaknya tidakNaCl fisiologis, atau satu setengah larutan NaCl normal terdesorpsi dari karbon jika jumlah karbon berlebih, racun yang teradsorpsi perlu dihilangkan dari saluran GLuntuk memindahkan racun yang tidak terabsorpsi. Karbon juga mungktn mengadsorpsi dan menurunkanProsedul ini harus dilakukan secepat mungkin, namunhanya jika fungsi-fungsi penting cukup memadai atau efektivit as antid ot sp e sifik.menunjang prosedul tersebut. Kontraindikasi untuk Karbon aktif harus dibedakan dari antidot universaLprosedur ini umumnya sama dengan kontraindikasi yang terdiri dari dua bagian yang terbakar (bukan karbonemesis dan terdapat tambahan komplikasi luka mekanispada tenggorokan, esofagus, dan lambung. Kesepakatan aktif, satu bagian asam tanat (teh kental), dan satuterbaru di antara ahli toksikologi adalah pencucian bagian magnesium oksida. Pada praktiknya, antidotlambung tidak boleh digunakan secara rutin pada universal tidak efektif.penatalaksanaan pasien keracunan, tetapi sebaiknyadisediakan untuk pasien yang menelan racun dalamjumlah yang berpotensi membahayakan jiwa dan jika

BAB 64 Dasar-Dasar Tolisikologi dan Penanganan Keracunan lOTlINAKTIVASIZAT KIMIA dibilas sepenuhnya dengan air. Pakaian yang terkonta- minasi harus dilepaskan. Penanganan awal semuaAntidot dapat mengubah sifat kimia racun dengan mem- jenis tuka pada mata akibat zat kimia harus cepat, peng-buatnya kurang toksik atau mencegah absorpsinya. Ke- aliran air pada mata selama 15 menit harus dilakukanracunan formaldehida dapat dapat ditangani dengan secepatnya.amonia untuk menaikkan pembentukan heksametilentet-ramin; natrium formaldehida sulfoksilat dapat mengubah Peningkatan Eliminasi Racunion merkuri menjadi logam merkuri yang sukar larut; dan BIOTRANSFORMASInatrium bikarbonat mengubah ion ferro menjadi fenokarbonat yang sulit dlabsorpsi. Akan tetapi, teknik Banyak zat kimia diubah dalam tubuh menjadi bentukinaktivasi zat kimia sekarang jarang digunakan karenawaktu yang beharga dapat hilang, sedangkan emetik, toksik. )leh sebab itu, penghambatan biotransformasikarbon aktif, dan pencucian lambung lebih cepat danefeldif, Penanganan pilihan untuk kasus tertelannya seharusnya menurunkan toksisitasnya. Sebagal contoh,asam atau basa adalah pengenceran dengan air atau etanol digunakan untuk menghambat pengubahan meta-susu. Luka bakar pada kulit akibat asam atau basaumumnya ditangani dengan jumlah air yang banyak, nol menjadi metabolitnya yang sangat toksik, asam forma[ melalui alkohol dehidrogenase (ihal Bab 22).PURGASI Asetaminofen diubah oleh sistem CYP menjadi metabolitAlasan penggunaan kataftik osmotik adalah untuk mem- elektrofilik yang didetoksifikasi oleh glutation, suatu nuk-perkecil absorpsi dengan cara mempercepat perjalanan Ieofil seluler (Gambar 64-1). Asetaminofen tidak menye-toksikan melalui saluran Gl. Jika ada, terdapat sedikit, babkan hepatotoksisitas sampai glutation terdeplesi,data klinis terkontrol tentang efektivitas kataftik dalam kemudian metabolit realdif terikat pada konstituen makro-mengatasi keracunan. Katartik umumnya dianggap tidak molekul esensial hepatosit, yang menghasilkan kematianberbahaya kecuali jika racun telah melukai saluran Gl. sel. Hati dapat dilindungi dengan pemeliharaan konsen-Katartik diindikasikan setelah tablet salut-enterik teftelan, trasi glutation, yang dapat dipenuhi dengan pemberiansaat waktu setelah penelanan lebih dari satu jam, dan N-aset/sisfeln (ihat Bab 26).untuk keracunan hidrokarbon yang mudah menguap,Sorbitol merupakan yang paling efektif, tetapi natrium Beberapa obat didetoksifikasi melalui konjugasi de- ngan asam glukoronat atau sulfat sebelum dieliminasidarisulfat dan magnesium sulfat iuga dapat digunakan; tubuh, dan ketersediaan kosubstrat endogen untuksemuanya bekeqa dengan cepat dan biasanya memilikiloksisitas yang rendah. Akan tetapi, magnesium sulfat konjugasi mungkin membatasi laju elimin asi; se pefti pad aharus digunakan dengan hati-hati pada pasien gagal kasus detoksifikasi asetaminofen. Pemenuhan peng-ginjal atau yang mengalami disfungsi ginjal, dan katartik gabungan ini akan menyediakan mekanisme tambahanyang mengandung natrium harus dihindari pada pasien untuk menangani keracun an, Sebag ai contoh, detoksifikasig ag al jantung kongestif . sianida melalui pengubahan menjadi tiosianat dapat di- perce p at oleh pe mberi an tiosulfat. Wh ole -bow e I irrig atio n (W Bl ) me n t ng katkan d efekasi EKSKRESI MELALUI EMPEDUdan mengeliminasi seluruh rsi usus. Teknik ini meng-gunakan polietilen glikol berbobot molekul tinggi dan Hati mengeksresikan banyak obat dan zat kimia asing lainnya ke dalam empedu, namun hanya sedikit yanglarutan ele ktrolif isomol ar (PEG -E S) y ang tid ak me n g ub ah diketahui tentang cara yang efisien untuk meningkatkan ekskresl xenobiotik melalui qmpedu untuk penangananelektrolit pada serum. Zat tersebut terdapat di pasaran kerautnan akut. Penginduksi aktivitas enzim mikrosomal meningkatkan ekskresl beberapa xenobiotik melaluidengan nama coLyTELy dan cowrE. Kesepakatan di antara empedu, tetapi onset efeknya lambat.ahlitoksokologi adalah WBI tidak boleh digunakan secararutin dalam penatalaksanaan pasien yang keracunan. EKSKRESI MELALUI URINEWBI dapat dipeftimbangkan pada kasus keracunan akut Obat dan racun diekskresikan oleh hati ke dalam urineoleh obat lepas-kontinu atau obat salut-enterik, dan melalui filtrasi glomerulus dan sekresl tubulus aktif (ihalkemungkinan menelan besi, timah, seng yang toksik, Bab 28); zat-zattersebut dapat diserap kembali ke dalam darah jika berada dalam bentuk larut-lipid yang akanatau obalobatan terlarang menembus tubulus atau jika terdapat mekanisme aktil untuk transpornya.INHALASI DAN PEMAPARAN KULIT OLEH RACUN Tidak diketahui metode untuk meningkatkan trans-Ketika racun terhirup, prioritas utama adalah me- por aktif racun ke dalam urine, dan peningkatan filtrasimindahkan pasien dai sumber paparan. Sama halnyaketika kulit berkontak dengan racun, racun harus segera

1072 secIAN XV Tolisikologi alisis bergantung pada jumlah racun di dalam darah terhadap beban total tubuh. OIeh sebab itu, jika racun glomerulus tidak berarti memudahkan etiminasi toksikan. Akan tetapi, reabsorpsi pasif dari lumen tubulus dapat memiliki volume disfnbusl besar, seperti pada antidepre- diubah. Diuretik menghambat reabsorpsi melalui penu- san trisiklik, plasma akan mengandung sangat sedikit runan gradien konsentrasi obat dari lumen ke seltubulus senyawa untuk dihilangkan secara efektif melalui dialisis. dan peningkatan aliran melalui tubulus. Furosemid dr- lkatan yang kuat antara senyawa dan protein plasma gunakan paling sering, tetapi diuretik osmotik juga dapat sangat mengganggu dialisis. Eliminasi toksikan melalui dialisis juga bergantung pada disoslasi senyawa dari digunakan (lihat Bab 28). Diuresis paksa harus digunakan tempat ikatannya pada jaringan; untuk beberapa zat dengan perhatian, khususnya pada pasien yang meng- kimia, kecepatannya mungkin lambat dan terbatas. alami komplikasi ginjal, jantung, atau paru-paru. Walaupun dialisis peritoneal memerlukan personel Senyawa takterion diserap kembali lebih cepat dari- yang sedikit dan dapat dimulaisegera sefe/ah pasienpada molekul polar yang terion; oleh sebab itu, per.-gantian toksikan dari spesi toksikan tak terionisasi men- diterima di rumah sakil dlallsis ini sangat tidak efisienjadi spesi toksikan terionisasi melalui pengubahan pHcairan tubular dapat mempercepat eliminasi (lihat Bab untuk penanganan keracunan akut. Hemodiallsrs (drallsis ekstrakorporeal) jauh lebih efektif daripada diatisis peri-l). Senyawa bersifat asam seperti fenobarbital dan toneal dan mungkin penting dalam keadaan keracunansalisilat dibersihkan lebih cepat dalam urine basa dari- yang sedikit mengancam jiwa, seperti karena metanol, etilen glikol, dan salisilat.pada urine asam. Ahli toksikologi klinis menerbitkan Lintasan darah melalui kolom karbon atau resinnaskah mengenai pengaruran penggunaan pembasa adsorben (hemopefusion) merupakan teknik untukurine dalam penanganan keracunan akut. Pembasaan penghilangan racun ekstrakorporeal. Karena kapasitasurine meningkatkan eliminasi hhrproparnida, asam 2,4- adsorpsi yang tinggi dan afinitas materi pada kolom,di h lorofeno hsiltsetat, diflunisal, fluori da, mehoprl?, meto- beberapa zat kimia yang terikat pada protein plasmatrehsat, fenobarbital, dan salisilat melalui urine. Akan dapat dihilangkan. Efek samping utama hemopefusiontetapi, pembasaan urine direkomendasikan sebagai adalah deplesi platelet.penanganan pilihan-pertama untuk pasien yang ke-racunan salisilat cukup parah yang tidak memenuhi ANTAGONISME ATAU INAKTIVASI KIMIA TERHADAP RACUN YANG TERSERAPkriteria untuk hemodialisis. Pembasaan urine dan lajuurine yang tinggi (sekitar 600 mLljam) sebaiknya juga Jika pasien teracuni oleh senyawa yang bertindak se-dipertimbangkan pada pasien yang keracunan asam bagai agonis pada reseptor yang memiliki bloker spesifik,Z,4-dtHorofenoksiasetat dan mekoprop yang parah. pemberian antagonis reseptor mungkin sangat efektif.Pembasaan urine tidak direkomendasikan sebagai pena- Antagonisme fungsional juga dapat berguna untuk men-nganan pilihan-pertama pada kasus keracurr\"rr?.rtb\"r- dukung fungsilungsi penting pasien. Sebagai contoh, obat antikonvulsan digunakan untuk menangani kejangbital karena karbon aktif multidosis terbukti lebih yang diinduksi secara kimia. Akan tetapi, obat yang menstimulasi mekanisme antagonisme fisiologis tidakunggul. Pembasaan urine dikontraindikasikan untuk selalu bermanfaat secara klinis dan bahkan mungkinkasus gagal ginjal atau fungsi ginjal yang terkompromi. menurunkan kelangsungan hidup karena sering sulitHipokalemia merupakan komplikasi yang paling untuk memperkirakan efek suatu obat terhadap obat lainumum, tetapi dapat diperbaiki dengan pemberian sup- saat keduanya bekerja pada sistem yang berlawanan.lemen kalium. Natrium bikarbonat yang diberikan Suatu contoh komplikasi tersebut adalah pada peng-secara intravena digunakan untuk membasakan urine. gunaan stimulan SSP untuk mencoba membalikkan depresi pernapasan. Kejang merupakan komplikasi khas Ekskresi ginjal obat urama seperti amfetamin, secara pada terapi tersebut; dukungan mekanis pemapasanteoritis, dapat ditingkatkan melalui pengasaman urine. lebih disukai. Selain itu, durasi kerja racun dan antidotPengasaman dapat dilakukan dengan pemberian amo- mungkin berbeda, kadang-kadang menyebabkan ke- racunan akibat antidot.nium ldorida atau asam askorbat. Ekskresi senyawaasam melalui urine sangar sensitif terhadap perubahan Antagonis kimia spesifik suatu toksikan, sepefti anta-pH urine jika pKa-nya berada dalam rentang 3,0-7,5; gonis opioid (lihat Bab 21) dan atropin sebagai antagonisuntuk basa, renrang pH adalah 7,5-10,5. peningkatan asetilkolin y ang dii nduksi o/eh pesfisida fl ihat Bab 7) jarang ditemukan. Antagonis terbaru yang disetujui DtALtStS adalah fomepizol, suatu inhibtor alkohol dehidrogenase, Hemodialisis atau hemoperfusi biasanya memiliki peng- gunaan yang terbatas dalam penanganan keracunan zat kimia. Akan tetapi, di bawah keadaan tertentu, prosedur seperti itu dapat menyelamatkan nyawa. Kegunaan di-

BAB 64 Dasar-Dasar Toksikologi dan Penanganan Keracunan IO73disetujui untuk penanganan keracunan akibat etilen glikol ' bodi spesifik-digoksin yang telah dimurnikan pada pena-dan metanol. Zat pengkelat dengan selektivitas yang tinggi nganan kasus kencunan fatal akibat digoksin (lihat Bab 33). Pengembangan antibodi monoklonal manusia yangterhadap ion logam tertentu lebih umum digunakan (ihat Iangsung melawan toksin spesifik memiliki potensi yangBab 65). Antibodi membeikan produksi antidot spesifik;. besai:contoh yang umum adalah penggunaan fragmen Fab anti-Daftar Bibliografi lengkap dapat dilihat ptda Goodman & Gilmart's Tbe Pharmacological Basis ofTberapeutics, llth ed., atau Goodman & Gilman Online di www.accessmedicine.com.