Bab 23. Telaah kritis makalah kedokteran(2)

Bab 23 -Telaah lffitis makalah kedokteran (2) Sudigdo Sastoasmoro alam tugas sehari-hari dokter sering menjumpai pelbagai masalah, yang sebagian besar berkisar pada aspek diagnosis, pengobatary serta prognosis. Untuk dapat menjawab masalah yang timbul dalam tata laksana pasien ia bertanya kepada teman sejawat atau konsultan, membaca buku ajar, catatan kuliah, membaca jumal kedokteran, dan sebagainya. Namun karena kemajuan kedokteran berlangsung sangat cepat, maka informasi dari sumber-sumber tersebut sangat mungkin sudah kedaluwarsa. Informasi mutakhir dapat diperoleh dari artikel dalam on-Iine journal yang diperoleh melalui internet. Seperti telah diuraikan dalam Bab 21, artikel yang dimuat dalam jumal dapat mengandung kesalahan metodologis, yang bermuara pada kesalahan penarikan simpulan. Karenanya setiap artikel harus ditelaah secara kritis. Untuk menerapkan hasil penelitian dalam tata laksana pasiery ada 3 hal yang perlu dinilai dalam setiap artikel, yakni (1) apakah studi yang dilaporkan itu sahih, (2) apakah hasil yang diperoleh penting, dan (3) apakah hasil studi yang sahih dan penting tersebut dapat diterapkan pada pasien kita. Ketiga aspek tersebut dalam bahasa Inggris dinamakan evaluasi terh adap Validity, Importance, danApplicability yang kami singkat dengan akronim VIA. Validitas suatu penelitian terutama dinilai pada seksi Methods, *ll

470 Telaah kritis makalah ke dokter an (2)hasil penelitian pada Results, sedangkan penerapannya pada pasiendalam Discussion dan kondisi lokal praktik klinis yang sementaraini berlangsung. Dalam bab terdahulu telah diuraikan cara penilaian makalahsecara umum, khususnya makalah yang mencari hubungan kausal.Dalam bab ini diuraikan secara ringkas salah satu cara telaah kritisuntuk studi diagnostik, uji klinis, penelitian prognosis, serta meta-analisis. Pembahasan yang lengkap tentang hal ini dapat dilihat dalambuku-buku yang khusus membahas telaah kritis seperti yang sebagiantercantum pada daftar pustaka bab ini. Perlu diingatbahwa hal-hal yang ditelaah pada uraian di bawahini hanya merupakan highlights aspek pada masing-masing jenismakalah. Misalnya, validitas suatu penelitian harus dinilai secarapenuh dan ututr, demikian pula simpulan tentang hubungan sebab-akibat yang diteliti, seperti telah dijelaskan dalam Bab 22. TETanu KRITIs MAKALAH UII DIAGNoSTIKDalam Bab 1L telah diuraikan bahwa hasil akhir uji diagnostikberbentuk tabel2 x 2, dan dari tabel tersebut dapat dihitung nilaisensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif,rasio kemungkinan positif, dan rasio kemungkinan negatif. Perludiingat bahwa diperlukan syarat-syarat tertentu agar uji diagnostikmempunyai validitas yang baik. Seperti telah disinggung di atas, hal-hal yang dinilai pada telaahkritis suatu makalah adalah validitas atau kesahihan penelitian,pentingnya hasil, serta kemamputerapan pada pasien. 1, PrNnereN uIvALTDTTAS DrAGNosrrKValiditas suatu uji diagnostik harus dinilai secara menyeluruh;beberapa aspek terpenting yang perlu dipertanyakan adalah:1 Apakah penelitian uji diagnostik dilakukan secara tersamar dengan baku emas yang benar? {tll

Sudigdo Sastroasmoro 4712 Apakah uji diagnostik dilakukan terhadap pasien dengan spektrum penyakit atau kelainan yang memadai sehingga dapat diterapkan dalam praktik sehari-hari?3 Apakah pemeriksaan dengan baku emas dilakukan tanpa memandang hasil pemeriksaan uji diagnostik? 2 PrNIITaAN PENTINGNYA TIT DIAGNoSTIKUji diagnostik yang ideal diharapkan memiliki nilai sensitivitas danspesifisitas yang sangat baik dan sekaligus memiliki nilai prediksiserta rasio kemungkinan yang baik. Nilai-nilai tersebut dapatdihitung berdasarkan tabel2 x 2 seperti yang telah diuraikan dalamBab 11, yang disajikan kembali dalam Gambar 23-1 berikut. Boku emos Positif Negotif Jumloh Positif o b o*b uii Negotif c d c*d Jumlqh o*c b+d o* b*c*dGambar 23-1. Tabel2 x 2 memperlihatkan hasil uji diagnostik. Daritabel tersebut dapat dihitung nilai-nilai sebagai berikut: Sensitivitas = a/(a+c) Spesifitas Nilai prediksi positif = d/(b+d) Nilai prediksi negatif Rasio kemungkinan positif = al(a+b) Rasio kemungkinan negatif = d/(c+d) := sensitivitas/(1-spesifisitas) (1-sensitivitas)/spesifisitas Prevalens(Pretestprobability) =(a+c)/(a+b+c+d) Pretest odds Post-test odds = (a+c)/(b+d) = pretest odds x rasio kemungkinan dmi

472 Telaah kritis mskalah ke dokter an (2)3 KruenntrrsRApAN HASrL sruDr pADA pASIEN KrrAKemamputerapanhasil ufi diagnostik pada pasien kita menyangkutapakah pasien kita mirip dengan pasien pada penelitiary dan apakahuji diagnostik tersebut tersedia. Hal-hal umum yang menggambarkankemamputerapan hasil uji diagnostik pada pasien kita adalah: . Apakah uji diagnostik tersebut tersedia, terjangkau, dan akurat? . Apakah kita dapat memperkirakan prevalens penyakit pada pasien kita? o Apakah post-test probability yang dihitung mengubah tata laksana? o Apakah secara keseluruhan uji diagnostik tersebutbermanfaat bagi pasien? Tnrnatr KRrrrs MAKATAH TERArT (uF KLrNrs)Baku emas untuk uji klinis adalah randomized clinical trial (RCT).Segala persyaratan yang rumit tentang uji klinis ini telah diuraikandalam Bab 10. Seyogyanya seluruh persyaratan tersebut diterapkandalam perencanaao pelaksanaan, serta analisis hasil uji klinis. 1, PrxneleN vALTDnAS ulr KLrNrsSalah satu jenis uji klinis yang paling relevan dengan tata laksanapasien adalah uji klinis pragmatis yang telah diuraikan dalam Bab1,0. Diingatkan bahwa dalam uji klinis pragmatis peneliti inginmengetahui terdapatnya hubungan antara variabel independen(misalnya jenis obat) dengan variabel dependen (misalnya proporsikesembuhan), tanpa melihat bagaimana hubungan tersebut dapatterjadi. Dalam uji klinis jenis ini analisis yang digunakan adalahintention to treat analysis, yakni semua pasien harus dianalisis sesuaidengan alokasi awalnya tanpa melihat apakah pasien menyelesaikanpenelitian atau tidak. Pertanyaan-pertanyaan berikut perlu dijawab *i

Sudigdo Sasfuoasmoro 473dalam telaah validitas uji klinis.1 Apakah dilakukan randomisasi dan apakah daftar randomisasi disegel? '2 Apakah kelompok yang diperbandingkan setara pada awal percobaan?3 Apakah dilakukan penyamaran (masking)?4 Bila tidak dilakukan penyamaran apakah kelompok-kelompok diperlakukan sama kecuali untuk terapi yang diteliti?5 Apakah semua pasien yang sudah dirandomisasi diperhitungkan dalam simpulan akhir dan dianalisis sesuai dengan alokasi awalnya? 2 PnNITenN TERHADAP FIASIL UJI KLINISSecara tradisional hasil uji klinis dilakukan uji hipotesis yangmenghasilkan nilai p, Namun seperti telah diuraikan dalam Bab 2nilai p saja tidak banyak memberi informasi tentang manfaat terapiatau prosedur terapi. Yang lebih informatif adalah menghitungberapa persen terapi yang diuji memberi perbaikan dibandingkontrol (dengan menghitung relatiue risk reiluctfon, RRR), atauberapa beda proporsi kesembuhan atau kegagalan antara terapieksperimental dan kontrol (dengan menghitung absolute riskreduction, ARR). Dari ARR dapat dihitung number needed to treat(NTT), yaitu jumlah pasien yang harus diobati untuk mendapattambahan t hasil yang baik atau menghindarkan 1 kegagalan.Lihat Gambar 23-2. Pada kelompok E, dari 50 pasien yang diobati 40 sembuh dan 10tidak sembuh. Bila dianggap proporsi kegagalan sebagai eaent rate,maka dikatakan experimental eoent rate (EER) = 20% atau 0,2. Padakelompok C terjadi 20150 kegagalan, atau control eaent rute (CER)sebesar 40\"/\" atau 0,4. Dari angka-angka tersebut dapat dihitungpelbagai statistik berikut:a Relatioe risk reductron (RRR), yang menunjukkan berapa persenterapi E menurunkan angka kegagalary dengan formula: il.rl

474 Telaah kritis makalah kedokteran (2) Sembuh Tidok Jumloh 50 c 40 l0 50 30 100 Jumloh 70 20 30Gambar 23-2. Tabel2 x 2 memperlihatkan contoh hasil uji klinisatas obat eksperimental (E) dengan pembanding kelompok kontrolO. Untuk uraian selanjutnya lihatlah pada nas. RRR = (CER-EER)/CER dalam contoh kita RRR = (0,4-0,2)10,4 = 50\"/o. RRR ini lebih informatif bagi klinikus ketimbang nilai p,karenamemberi informasi bahwa terapi E dapat menurunkan kegagalansebesar 50% dibanding kontrol (plasebo atau terapi standar).Namun informasi ini tidak dapat langsung diterapkan ke kondisiklinis, karena bila terapi C mempunyai angka kegagal4n 2110.000(0,0002) dan terapi E mempunyai kegagalan 1/10.000 (00001), makaRRR juga = (0,0002-00001)/00002 = 50%. Secara klinis pengurangansebesar 1/10.000 atau 0,01o/o tidak penting. Jadi RRR saja tidak dapatlangsung digunakan dalam kebijakan klinis.b Ab s o lut e ri sk r e ilu ction (ARR), yakni berapa beda ke ga galan nyataantara terapi E dengan C. ARR dihitung sederhana sebagai berikut: ARR=CER-EER dalam contotr, ARR = 0,4-0,2=0,2 ARR lebih informatif daripada RRR karena langsung menyatakanbeda keberhasilan antara E dan C, dalam hal ini 0,2 atau20%.B1la {k:l

Sudigdo Sastroasmoro 475kegagalan E = 1/10.000 dan C = 21L0.000 maka nilai RRR tetap50%, namun ARR- nya = (2-1)/10.000 atau0,01o/\", suatu angka yangklinis sama sekali tidak penting.c Number neeiled to treat (TNT), yakni angka yang menyatakanberapalumlah pasien yang harus diobati dengan obat eksperimentaluntuk rnemperoleh tambahan 1 kesembuhan atau menghindarkan1 kegaga an. Angka ini diperoleh dengan formula: NNT = I/ARR dalam contoh kita NNT = L10,2 = 5 Artinya setiap kita mengobati 5 pasien dengan obat eksperimental,kita akan memperoleh tambahan 1 pasien yang sembuh ataumenghindarkan tambahan 1 pasien tidak sembuh. NNT dapat dihitung interval kepercayaannya yakni denganmenghitung interval kepercayaan ARR (interval kepercayaan untukbeda proporsi). IK NNT adalah satu per batas atas IK ARR sampaisatu per batas bawah IK ARR. Pada contoh kita, proporsi kegagalanpada kelompok E = EER :0,2; proporsi kegagalan pada kelompokC = CER = 0,4, sehingga beda kegagalan = ARR = 0,2. Dengan formulaIK untuk beda proporsi, diperoleh IK 95% ARR adalah antara 0,03dan 0,37. Maka IK95% untuk NNT adalah antara 'I.,10,37 sampai 1/0,03, atau antara 3 sampai 34. Dengan kata lain NNT yang nilainya 5pada sampef pada populasi 95% berkisar antara 3 sampai 34. Nilai NNT makin kecil berarti makin baik, namun demikianharus diperhatikan pula outcome yang dinilai (kematian atauurtikaria), efek samping, obat, harga, ketersediaan, penerimaanpasien, dan karakteristik klinis lain yang relevan. PErunanN KEMAMPUTERAPAN HASIL TIII KTINISDalam penerapan hasil uji klinis untuk pasien, hal-hal ini perlu dijawab:1 Apakah karakteristik pasien kita mirip dengan subyek uji klinis?2. Berapa NNT hasil uji klinis tersebut bila diterapkan pada pasien kita? Ini dapat diestimasi dengan 2 cara: illl

476 TeI a qh kr it i s m ak aI ah ke dokt er an ( 2 ) a Cara pertama: Tetapkan I yakni faktor yang menunjukkan beberapa berat pasien kita (relatif terhadap prognosis), dibanding rerata pasien pada uji klinis? Bila pasien kita kira- kira sama dengan rerata pasien uji klinis maka f : 1. Bila lebih berat (lebih sulit sembuh), nilai f kurang dari 1, bila kurang berat (lebih mudah sembuh) nilai f lebih dari 1. Nilai NNT untuk pasien kita = NNT/f. b Cara kedua: Tetapkan PEER (patient expexted eaent rate) yakni dengan mengandaikan pasien kita yang menjadi kontrol. Maka: NNT untuk posien kitq = I /(PEERxRRR) Pada contoh uji klinis di atas, bila selama ini tingkat kegagalandalam terapi untuk penyakit tersebut adalah 50%, maka NNTuntuk pasien kita adalah 1l(0,5x0,5) : 43 Apakah terapi tersebut tersedi4 terjangkau, dapat diterima pasien? TETaaH KRITIS MAKALAH PRoGNoSISArtikel tentang prognosis dapat berupa pelbagai jenis desain,termasuk sfudi kohort, kasus kontrol, analisis kesintasan, atau ujiklinis. Namun yang studi yang khas prognosis penyakit ataukelainan adalah studi kohort. Untuk artikel ini juga dinilai validitas,hasil, serta kemamputerapan pada pasien kita. KEseHrnN sruDr KoHoRTSetelah telaah umum, hal-hal spesifik dalam telaah validitas studikohort adalah:1 Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas dan taat asas, misalnya saat diagnosis ditegakkan?2 Apakah follow-up dilakukan secara memadai?3 Apakah outcome dinilai dengan kriteria obyektif, bila mungkin tersamar? Cjl

Sudigdo Sastroasmoro 477 Apakah diidentifikasi kelompok dengan prognosis yang berbeda? Apakahhasil sudah divalidasi pada kelompok subyekyang lain? PErunenN PENTINGNYA HASIL STIIDI PROGNOSIS Berapa besar kemungkinan terjadinya outcome dari waktu ke waktu? Berapa tepatkah estimasi terjadinya outcome yang diteliti? Ini dapat dinilai dengan penghitungan interval kepercayaan baik terhadap risiko relatif malrpun proporsi terjadiny a outcome pada wakfu-waktu tertentu yang relevan secara klinis. PTNTTaIRN KEMAMPUTERAPAN HASIL PENELMAN1 Apakah pasien kita mirip dengan subyek penelitian?2 Apakah simpulan kita tentang hasil studi berguna bagi pasien dalam tata laksana secara keseluruhan? TETa,q.H KRITIS TERHADAP META.ANALISISTelah diuraikan dalam Bab 13 bahwa meta-analisis adalah teknikstatistika yang digunakan dalam reaiew sistematik yang menggabungsecara kuantitatif hasil penelitian yang sejenis (khususnya studieksperimental atau uji klinis, namun dapat pula untuk penelitianobservasional). Syarat-syarat meta-analisis serta keuntungan danketerbatasannya telah dibahas dalam Bab 13. Berikut ini hal-halpokok yang perlu ditelaah dalam telaah terhadap meta-analisisuntuk uji klinis. PENITanN VALIDIAS META.ANALISISL Apakah disebutkan dengan jelas dalam latar belakang mengapa diperlukan kajian meta-analisis? {r jtai

478 Tel aah kr i t is m akal ah ke dokt er an ( 2 ) Apakah disebut kriteria inklusi studi yang disertakan dalam meta-analisis dan cara penelusuran pustaka yang relevan?Jo Apakah dilakukan telaah validitas setiap studi yang disertakan?4 Apakah hasil setiap studi lebih kurang konsisten satu dengan yang lain? PgxtrnleN PENTINGNYA HASIL META-ANALISIS Apakahhasil total meta-analisisberarti atau penting secara klinis sehingga mempengaruhi tata laksana pasien secara keseluruhan? Hal ini dapat dinilai dari rdsio odds gabtnsan ataubeda proporsi kesembuhan gabungary masing-masing diisertai dengan interval kepercayaan. Catatan: NNT gabungan pada meta-analisis dapat dihitung dengan tabel tertentu namun oleh sebagian ahli dianggap dapat menyebabkan kesalahan sehingga NNT pada meta-analisis perlu diterapkan dengan hati-hati. Kru,q.upurgRApAN HASIL META-ANALISIS1 Apakah pasien kita mirip dengan karakteristik pasien studi yang dilakukan meta-analisis?2 Apakah terapi tersebut tersedia, terjangkau, dapat diterima pasien? PENurupDi atas telah diberikan panduan ringkas untuk melakukan telaahkritis terhadap artikel yang sering diperlukan untuk menjawabpertanyaan klinis dalam praktik sehari-hari. Masih banyak jenisartikel yang dapat memberi pelbagai informasi yang diperlukanoleh para dokter, termasuk artikel tentang etiologi, efek sampingclinical guidelines, economic analysis, ,clinical decision anlysis, dansebagainyat yang tidak dibahas dalam buku ini. il i:* \":l

Sudigdo Sastroasmoro 479 Para pembaca diimbau untuk memperdalam keterampilanmelakukan telaah kritis ini, karena ia merupakan kunci untukbelajar mandiri seumur hidup dengan pemicu masalah yang sehari-hari dihadapi dalam tata laksana pasien. Perilaku ini akan menjawabbanyak tantangan di masa depan dalam praktik, oleh karena makinlama pasien makin banyak yang memperoleh informasi tentangkesehatan dan pelayanan kesehatan. Transparansi pelayanankesehatan merupakan hal yang tidak terelakkan sekarang dan lebih-lebih di masa depan. Tidak jarang pasien atau keluarganya datangdengan print out informasi dari internet tentang penyakit ataukondisi kesehatan yang menimpa diri atau keluarga. Pertanyaan-pertanyaan mereka pun jauh lebih canggih daripada pertanyaanpasien di masa yang lampau. Kita harus selalu menyegarkanprofesionalitas dengan menggabung profisiensi kita sebagai dokterdengan bukti mutakhir yang sahih dan penting serta keadaan lokaldan preferensi pasien. Dengan demikian 'medicine is a life-Iongstudy'tidak hanya layak menjadi hiasan dinding ruang kuliahfakultas kedokteran namun menjadi ciri perilaku dokter di eracyber-medicine ini. Dnrran PUSTAKAL Andersen B. Methodological errors in medical research. Oxford: Blackwell, 1990.2 Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner M|. Statistics with confidence. 2nd edition. London: BMJ;2000.3 Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostastistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books/McGraw Hilf 2001. Elwood |M. Critical appraisal of epidemioological studies and clinical trials. Edisi ke-2. Oxford: Ox{ord University Press, 1998. Greenhalgh T. How to read a paper: statistics for the non-statistician. i. Different types of data need different statistiscal tests. BMJ 1997;31,5:364-6. Guyatt G, Rennie D. Users' guide to the medical literature. A manual for evidence-based clinical practice. Chicago: AMA Press; 2002. * -4\"i

480 Tel nah kr it i s m ak aI ah ke d okt er an Q ) ffid * s ffi@-Weea#WWWw Bogi proktisi, tujuon melokukon telooh kritis odoloh men i nj ou opokoh hos i I stud i sahih (va I i d), pent ing secora klinis (inportant), dan dapot diteropkon pado pos i en (ap p I i cab I e). Ket i ga ospek tersebut d is ing kot sebogoi VIA. Validitos penelition terutama dilihot pada lAethods, '. pentingnyo hosil podo Resulfs,sedongkon kemompu- teroponnyo podo Drscuss ion dan kondisi setempot, termosuk pre{erensi posien don keluorgonya. Pcdo uji diagnostik perlu dinilai stotistik yang relevan, termosuk sensitivitos, spesif isitos, niloi prediksi positif dan negotif , rosio kemungkinon positif don negotif. Untuk uji klinis pragmotis yang biosonyarelevan dengon prokt i k sehori- hori par lu d i h itu ng b erapa ex pe r i me nta I event rate(EER), control event rate(CER), relative risk reduction (RRR), absolute risk reductron (ARR), serfo number needed to freaf (NNT). Telooh kritis dilokukon podo studi yong menyelidiki etiologi, prognosis, meto-onolisis, clinical guide lines, economic analysls, don sebogoinyo. Peneropon podo posien kito didosorkon podo kemiripon posien kito dengon posien yong menjodi subyek penelition serto ketersedioan, keterjongkouon, don penerimoon posien. il -4.a