Bab 07 Distosia

7 Distosia Dinan S. BratakoesoemaPENGERTIANYang dimaksud dengan distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandaiadanya hambatan kemajuan dalam persalinan.P e r s a l i n a n y a n g n o r m a l (Eutocia) i a l a h p e r s a l i n a n d e n g a n p r e s e n t a s i b e l a -k a n g kepala y a n g berlangsung spontan d a l a m 18 j a m . ^KLASIFIKASIPenyebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar, yaitu: 1. D i s t o s i a k a r e n a k e k u a t a n - k e k u a t a n y a n g m e n d o r o n g a n a k t i d a k m e - madai, yaitu: a . Kelainan his m e r u p a k a n p e n y e b a b t e r p e n t i n g d a n t e r s e r i n g d a r i d i s t o s i a . b . Kekuatan mengejan kurang kuat, m i s a l n y a k e l a i n a n d i n d i n g p e r u t , s e - perti luka parut baru pada dinding perut, diastase muskulus rektus abdominis; atau kelainan keadaan u m u m ibu seperti sesak napas atau adanya kelelahan ibu. 2. Distosia karena adanya k e l a i n a n letak j a n i n atau k e l a i n a n fisik j a n i n , misalnya presentasi bahu, presentasi dahi, presentasi muka, preservasi bokong, anak besar, hidrosefal, dan m o n s t r u m . 3. Distosia karena adanya k e l a i n a n pada jalan lahir baik bagian keras (tulang), seperti adanya panggul sempit, kelainan bawaan pada pang- gul m a u p u n bagian yang lunak seperti adanya tumor-tumorbaik pada genitalia interna m a u p u n pada visera lain d idaerah panggul yang menghalangi jalan lahir.

Obstetri PatologiDISTOSIA KARENA KEKUATAN-KEKUATAN YANGMENDORONG ANAK K E LUAR TIDAK MEMADAIDISTOSIA KARENA KEUINAN HISBaik tidaknya his dapat dinilai dari: I 1. Kemajuan persalinan. 2. Sifat-sifat his: frekuensi, kekuatan, dan lamanya his. Kekuatan his dinilai dengan cara menekan dinding rahim pada puncak kontraksi (Acme). . 3. Besarnya coput succedoneum. Kemajuan persalinan dinilai dari kemajuan pembukaan serviks, kemajuanturunnya bagian terendah janin, dan bila janin sudah sampai di bidang HodgeIII a t a u l e b i h r e n d a h d i n i l a i d a r i a d a a t a u t i d a k a d a n y a p u t a r a n p a k s i d a l a m . Penilaian kekuatan his dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, yaknimenilai secara m a n u a l sifat-sifat his dengan palpasi atau b a n t u a n C T G (C<ir-dio tocography). Kekuatan his tidak boleh dinilai dari perasaan nyeri penderita. His dikatakan kurang kuat jika: 1. Terlalu lemah yang dinilai dengan palpasi pada puncak his. 2. Terlalu pendek y a n g dinilai dari lamanya kontraksi. 3. T e r l a l u jarang y a n g d i p a n t a u dari w a k t u sela antara 2 his. Dalam pemantauan kemajuan persalinan, ketiga sifat di atas perlu dinilaisecara objektif dengan melakukan penilaian secara manual, yaitu melakukanpalpasi abdomen sekurang-kurangnya selama 10 menit. M e n u r u t W H O {The Partograph, WHO, 1988) h i s d i n y a t a k a n m e m a d a i b i l at e r d a p a t h i s y a n g k u a t s e k u r a n g - k u r a n g n y a 3 k a l i d a l a m k u r u n w a k t u 10m e n i t d a n m a s i n g - m a s i n g l a m a n y a >40 d e t i k . Interval his yang terlampau pendek dan/atau lamanya >50 detik dapatmembahayakan kesejahteraan janin. His yang terjadi tanpa masa istirahat disebut Tetania uteri.INERSIA UTERIAdalah pemanjangan fase laten atau fase aktif atau kedua-duanya dari kalapembukaan. Pemanjangan fase laten dapat disebabkan oleh serviks yang belum matangatau karena penggunaan analgetik yang terlalu dini. Pemanjangan fase deselerasi ditemukan pada disproporsi sefalopelvik ataukelainan anak. Perlu disadari bahwa pemanjangan fase laten m a u p u n fase aktif mening-gikan kematian perinatal.

DistosiaPenyebab Inersia Uterii^enggunaan analgetik terlalu cepat, kesempitan panggul, letak defleksi, ke-lainan posisi, regangan dinding rahim (hidramnion, kehamilan ganda), d a nperasaan takut dari ibu.PembagianDulu inersia uteri dibagi dalam: 1 . Inersia uteri primer—Jika h i s l e m a h d a r i a w a l p e r s a l i n a n . 2 . Inersia uteri sekunder—^Jika m u l a - m u l a h i s b a i k , t e t a p i k e m u d i a n m e n j a d i lemah karena otot-otot rahim lelah akibat persalinan berlangsung lama (inersia karena kelelahan).Dalam obstetri modern partus lama dengan kelelahan ibu, tidak bolehterjadi. O l e h k a r e n a i t u , i n e r s i a u t e r i s e k u n d e r m e n u r u t p e n g e r t i a n d i a t a sjarang ditemukan. W a l a u p u n begitu, di Indonesia inersia uteri karena kelelah-an masih sering terjadi karena 70-80% persalinan berlangsung d iluar r u m a hsakit dan tidak dipimpin oleh tenaga kesehatan terlatih.Pembagian inersia yang sekarang berlaku ialah:1 . Inersia uteri hipotonis—Kontraksi terkoordinasi, tetapi lemah.Dengan C T G , terlihat tekanan yang kurang dari 15 m m H g .Dengan palpasi, hisjarang d a npada puncak kontraksi dinding ra-him masih dapat ditekan ke dalam.His disebut baik bila tekanan intrauterin mencapai 50-60 m m H g .Biasanya terjadi dalam fase aktif atau kala H.Oleh karena itu, dinamakanjuga kelemahan his sekunder.Asliksia anak jarang terjadi d a nreaksi terhadap pitosin baik sekali.2 . Inersia uteri hipertonis—Kontraksi tidak terkoordinasi, misalnya kontrak-si segmen tengah lebih kuat dari segmen atas. Inersia uteri ini sifatnyahipertonis, sering disebut inersia spastis. Pasien biasanya sangat kesa-kitan.I n e r s i a u t e r i h i p e r t o n i s t e r j a d i d a l a m fase laten. O l e h k a r e n a , i t u ,boleh dinamakan inersia primer.T a n d a - t a n d a g a w a t j a n i n (fetal distress) c e p a t t e r j a d i .Tabel 7 . 1 G a r i s b e s a r p e r b e d a a n a n t a r a i n e r s i a u t e r i h i p o t o n i s d a n h i p e r - tonis HIPOTONIS HIPERTONISKejadian 4 % dari persalinan 1% persalinanSaat terjadinya Fase aktif Fase latenNyeri Tidak nyeri Nyeri berlebihanFetal distres Lambat terjadi CepatReaksi terhadap oksitosin Baik Tidak baikPengaruh sedatif Sedikit Besar

Obstetri PatologiPENYULIT 1. I n e r s i a u t e r i d a p a t m e n y e b a b k a n k e m a t i a n a t a u k e s a k i t a n . 2. K e m u n g k i n a n infeksi bertambah dan juga meningkatnya kematian peri- natal. 3. K e h a b i s a n t e n a g a i b u d a n d e h i d r a s i : t a n d a - t a n d a n y a d e n y u t n a d i n a i k , suhu meninggi, asetonuria, napas cepat, meteorismus, dan turgor ber- kurang. P e r s a l i n a n tidak boleh b e r l a n g s u n g lebih lama dari 2 4 jam. Oleh k a r e n aitu, untuk mencegah timbulnya penyulit, persalinan harus dipantau denganm e n g g u n a k a n P a r t o g r a m (WHO, 1988).TERAPII n e r s i a Uteri H i p o t o n i sB i l a p e n y e b a b n y a bukan k e l a i n a n p a n g g u l d a n a t a u k e l a i n a n j a n i n y a n g t i d a km e m u n g k i n k a n t e r j a d i n y a p e r s a l i n a n p e r v a g i n a m , kalau k e t u b a n positif d i -lakukan pemecahan ketuban terlebih dahulu.Jika upaya ini tidak berhasil barukemudian diberi pitosin drip. P e m b e r i a n pitosin drip s e b a i k n y a hanya d i l a k u k a n pada fasilitas kese-hatan yang mampu m e l a k u k a n p e n g a w a s a n p e r s a l i n a n secara ketat k a r e n apenyulit yang m u n g k i n terjadi adalah gawat janin atau ruptura uteri. Sebelum pemberian pitosindrip,kandung kencing, dan rektum harus diko-s o n g k a n d a n d i t e n t u k a n P e h n c score (Bishop S c o r e / S k o r Bishop). P i t o s i n d r i pk u r a n g berhasil pada skor Bishop y a n g rendah (Tabel 7.2).Cara pemberian oksitosinD u a s a t u a n ( 2 I . U ) o k s i t o s i n d i l a r u t k a n k e d a l a m 500 c c g l u k o s a 5%, d i h ) e r i k a ns e b a g a i i n f u s d e n g a n k e c e p a t a n a w a l 10 t e t e s / m e n i t . T e t e s a n d a p a t d i n a i k k a n 10t e t e s / m e n i t s e t i a p 30 m e n i t s a m p a i d i p e r o l e h h i s y a n g k e k u a t a n , f r e k u e n s i , d a nlamanya his memadai. Bila hal inisudah tercapai, jumlah tetesan dipertahankan. Jumlah tetesan/menit tklak dinaikkan lagi bila his sudah memadai.Tabel 7.2 S k o r B i s h o p 0 SKOR 3 12 FAKTOR 0 0-30 1-2 3-4 5-6 Pembukaan serviks (cm) 40-50 60-70 >80 Pendataran serviks (%) -3 i-atau 0 + 1 atau 2 Turunnya bagian terendah ( s t a t i o n ) kaku -2 lunak Konsistensi serviks ke belakang kenyal ke depan Arah serviks tengah 124

Distosia Maksimum jumlah tetesan/menit adalah 60 tetes per menit. B i l a j u m l a htetesan s u d a h 6 0 t e t e s / m e n i t , t i d a k b o l e h d i n a i k k a n l a g i m e s k i p u n h i s b e l u mmemadai. Dalam k e a d a a n t e r t e n t u , m i s a l n y a p a d a g r a n d e m u l t i p a r a j u m l a h t e t e s a nmaksimum a d a l a h 4 0 t e t e s / m e n i t . K a d a n g - k a d a n g d i t a m b a h p e t i d i n d a n fe-nergan m a s i n g - m a s i n g 5 0 m g k e d a l a m 5 0 0 c c g l u k o s a 5 % .Pasien harus di observasi dengan seksamaBila ada, pemantauan s e b a i k n y a d i l a k u k a n dengan C T G . P e m a n t a u a n i n isangat p e n t i n g k a r e n a a d a n y a g a w a t j a n i n a t a u k o n t r a k s i u t e r u s y a n g t e r l a l ukuat dapat s e g e r a d i k e t a h u i . J i k a h i s m e n j a d i t e r l a l u k u a t d a n i n t e r v a l n y a t e r -lalu p e n d e k , m i s a l n y a k o n t r a k s i l e b i h d a r i 5 0 d e t i k d e n g a n i n t e r v a l ±1 m e n i tmaka i n f u s d i h e n t i k a n . Begitu p u l a j i k a b u n y i j a n t u n g m e n j a d i b u r u k y a n g d i t a n d a i o l e h a d a n y atakikardia ( B J A > 1 7 0 / m e n i t ) ; d e s e l e r a s i l a m b a t a t a u d e s e l e r a s i v a r i a b e l y a n gfrekuen. Jika t e r a p i o k s i t o s i n b e r h a s i l , p e n g a r u h n y a p a d a h i s n y a t a d a l a m w a k t usingkat. A p a b i l a p e m b e r i a n 1 b o t o l b e l u m a d a h a s i l n y a , s e t e l a h i s t i r a h a t 2 j a mbila m a s i h d i a n g g a p p e r l u d a p a t d i c o b a s e k a l i l a g i . B i l a s e t e l a h i s t i r a h a t h i smenjadi b a i k d a n p e r s a l i n a n m a j u , t i d a k p e r l u d i l a n j u t k a n d e n g a n b o t o l k edua. Jika s e t e l a h p e m b e r i a n k e d u a k a l i n y a p e m b u k a a n m a s i h b e l u m l e n g k a p ,dilakukan s e k s i o s e s a r e a . N a m u n , b i l a p e m b e r i a n p i t o s i n d r i p b o t o l k e d u amenampakkan k e m a j u a n y a n g n y a t a , d a p a t d i p e r t i m b a n g k a n p e m b e r i a n b o t o lke-3. Pada k e a d a a n t e r t e n t u m i s a l n y a p a d a l e t a k s u n g s a n g atau k e h a m i l a n s e r o -tin^ maksimum p e m b e r i a n a d a l a h 1 b o t o l . Oksitosin drip tidak boleh diberikan bila ada luka parut pada rahim seperti bekas seksio sesarea atau miomektomi.Inersia Uteri HipertonisPengobatan yang terbaik ialah petidin 50m g atau tokolitik, seperti ritodinedengan m a k s u d m e n i m b u l k a n r e l a k s a s i d a n i s t i r a h a t , d e n g a n h a r a p a n b a h w aselelah p a s i e n i t u b a n g u n k e m b a l i t i m b u l h i s y a n g n o r m a l . Mengingat bahaya infeksi intrapartum, kadang-kadang dicoba juga oksito-sin^ tetapi d a l a m l a r u t a n y a n g l e b i h l e m a h . N a m u n , j i k a h i s t i d a k m e n j a d i b a i kdalam waktu y a n g t e r t e n t u , l e b i h b a i k d i l a k u k a n s e k s i o s e s a r e a .P A R T U S PRESIPITATUSAdalah persalinan yang lebih pendek dari 3 jam. K a d a n g - k a d a n g p a d a m u l t i -I ara d a n j a r a n g s e k a l i p a d a p r i m i g r a v i d a t e r j a d i p e r s a l i n a n y a n g t e r l a l u c e p a t( l a r t u s praecipitatus) s e b a g a i a k i b a t h i s y a n g k u a t d a n k u r a n g n y a t a h a n a n d a r ijalan lahir. 125

Obstetri Patologi Bahaya bagi anak meninggi karena oksigenasi kurang sebagai akibat kon-traksi rahim yang terlalu kuat; m u n g k i n juga bayi mengalami trauma karenalahir sebelum ada persiapan yang cukup, misalnya jatuh kelantai.TerapiBerusaha mengurangi his dengan sedatif.DISTOSIA KARENA KELAINAN PRESENTASI. POSISI ATAUKELAINAN JANINKELAINAN POSISI (POSITIO OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENS)Pada kebanyakan persalinan dengan posisi oksipito posterior, kepala akanmengalami putaran paksi sehingga anak lahir dengan oksiput di bawah simfi-sis, n a m u n k a r e n a s u d u t p e m u t a r a n b e s a r ( u m u m n y a 135°), k a l a I I b i a s a n y as e d i k i t l e b i h l a m a . P u t a r a n p a k s i i n i b a r u t e r j a d i d i H o d g e 111 + b a h k a n k a d a n g -kadang baru terjadi di Hodge IV. Jika pada posisi oksipito posterior ubun-ubun kecil berputar k e belakang,kita sebut posisi oksipito posterior persisten. Penyebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul antropoid, pang-gul android, kesempitan bidang tengah panggul, ketuban pecah sebelumwaktunya, fleksi kepala kurang, dan inersia uteri. Adakalanya oksiput berputar kebelakang dan anak lahir dengan muka dibawah simfisis. Ini terutama terjadi jika fleksi kepala kurang. Untuk menghin-dari ruptura perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalamhal iniperineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagi-an kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pem-bedahan.G A M B A R 7.1 Mekanisme lahirnya kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang.Sumber: Williams Obstetrics edisi ke-20, Appieton and Lange, Connecticut, 2000. Hal. 483. 126

DistosiaTerapiU m u m n y a dapat lahir spontan, n a m u n bila ada indikasi, dapat dipilih antaraekstraksi v a k u m atau forseps.Ekstraksi dengan Forseps1. Anak dilaijirkan dengan oksiput tetap di belakang—Terutama d i l a k u k a n j i k aada faktor-faktoryang menyukarkan rotasi k edepan, seperti panggulanthropoid atau android.2 . Anak dilahirkan dengan oksiput sebelah depan—Dilakukan jika tidak adafaktor-faktor yang menghalangi rotasi.Penilaian adaatau tidak adanya faktor yang menghalangi rotasi sa-ngat sukar. Oleh karena itu,dalam praktik baiknya forseps dipasangbiparietal d a n dilakukan tarikan.Jika kepala tidak ada tendens untukmemutar kedepan, kita lahirkan kepala dengan oksiput d i belakang.N a m u n , jika ternyata waktu menarik kepala ada kecenderungan untukmemutar kedepan, kita bantu rotasi dengan forsep. Cara yang dilakukanadalah menurutteknik Scanzoni.Ekstraksi dengan V a k u mPada ekstraksi dengan v a k u m ekstraktor kita ikuti arah putaran ubun-ubunkecil d a n hanya dilakukan penarikan kepala k ebawah dengan arah tarikanyang disesuaikan dengan tingkat turunnya kepala.KELAINAN PRESENTASILetak defleksi terdiri dari: presentasi muka, presentasi dahi, d a n presentasipuncak kepala (indeferen).Presentasi M u k aAdalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenaipunggung d a n m u k a terarah keb a w a h (kaudal terhadap ibu). Punggung ter-dapat dalam lordosis danbiasanya terdapat di belakang.Diagnosis 1. Dalam kehamilan—Letak m u k a k a d a n g - k a d a n g d a p a t d i c u r i g a i d a l a m kehamilan jika: a. T o n j o l a n kepala teraba sepihak dengan p u n g g u n g d a n antara belakang kepala dan punggung teraba sudut yang rimcing(sudut Fabre); tonjolan kepala ini juga bertentangan dengan pihak bagian-bagian kecil. b. B u n y i j a n t u n g anak terdengar pada p i h a k bagian-bagian kecil. Diagnosis keadaan d iatas dapat diperkuat dengan foto Rontgen pel- vis antero-posterior d a nlateral atau dengan ultrasonografi. 2 . Dalam persalinan—Dengan p e m e r i k s a a n d a l a m , p a d a p e m b u k a a n y a n g cukup besar, akan teraba orbita, hidung, tulang pipi, mulut, d a n dagu. Karena muka agak lunak,harus dibedakan dari bokong. 127

Obstetri PatologiG A M B A R 7 . 2 A . L e t a k p u n c a k k e p a l a ; B. L e t a k dahi; dan C . L e t a k m u k a .Sumber: A. Williams Obstetrics edisi ke-20. Appletor) and Lange, Connecticut 2000, Hal. 252. 6 dan C.Williams Obstetrics edisi ke-20. Appieton and Lange, Connecticut 2000, Hal. 445.Penyebab yang terpenting ialah panggul sempit d a n anak yang besar. Se-cara lengkap dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu:1 . Letak muka primer—Disebabkan oleh adanya kelainan pada anak dan takdapat diperbaiki,seperti struma kongenitalis, kelainan tulang leher, lilit-an tali pusat yang banyak d ileher, meningokel, anensefal, d a n anak lahirbesar.Dagu ki depan Dagu ka depan Dagu ka belakangG A M B A R 7.3 M d ki dep (letak muka dagu kiri depan). Dagu menjadi penunjuk.Sumber Williams Obstetrics edisi ke-20. Appieton and Lange, Connecticut 2000, Hai 256.

DistosiaG A M B A R 7 . 4 M e l c a n i s m e p e r s a l i n a n ietal< nnul<a (dagu l<e belalcang).Sumber: Williams Obstetrics edisi ke-20. Appieton and Lange, Connecticut 2000, Hai 444. 2. Letak muka sekunder—Anak n o r m a l , n a m u n a d a k e l a i n a n , s e p e r t i p a n g - gul picak, sinding perut kendor hingga rahim jatuh k e depan, bagian- bagian yang menumbung, dan hidramnion. Letak defleksi m u n g k i n juga dapat terjadi karena tonus otot-otot eks- t e n s o r a n a k l e b i h k u a t d a r i t o n u s o t o t - o t o t fleksor.Mekanisme persalinanPada a w a l persalinan, defleksi ringan saja. A k a n tetapi, dengan t u r u n n y ak e -pala, defleksi bertambah hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Hal inidisebabkan jarak dari foramen m a g n u m kebelakang kepala lebih besar daripa-da jarak dari foramen m a g n u m ke dagu. D i a m e t e r s u b m e n t o - b r e g m a t i k a (9 Vi c m ) m e l a l u i j a l a n l a h i r . K a r e n a d a g umerupakan bagian yang terendah, dagulah yang paling dulu mengalami rin-t a n g a n d a r i o t o t - o t o t d a s a r p a n g g u l h i n g g a m e m u t a r ke d e p a n ke arah sim-fisis. Putaran paksi baru terjadi di dasar panggul. Dalam vulva, mulut tampak lebih dahulu. Kepala lahir dengan gerakanfleksi d a n t u l a n g l i d a h ( h i o i d ) m e n j a d i h i p o m o k l i o n ; b e r t u r u t - t u r u t l a h i r l a hhidung, mata, dahi, u b u n - u b u n besar, dan akhirnya tulang belakang kepala.Vulva diregang oleh diameter submento-oksipitalis (llV^cm). Kaput suksedaneum terbentuk d idaerah mulut hingga muka anak mon-cong.PrognosisPresentasi m u k a dapat lahir spontan bila dagu d idepan. Pada u m u m n y a ,partus lebih lama, yang meninggikan angka kematian janin. Kemungkinanruptura perinei lebih besar. 129

Obstetri PatologiG A M B A R 7.5 Ilustrasi mengapa letak m u k a dengan dagu di depan dapat lahir, sedangkanletak muka dengan dagu di belakang tidak mungkin lahir.Sumber Williams Obstetncs edisi ke-20. Appieton and Lange, Connecticut 2000, Hal. 486.TerapiJika m e n e m u k a n letak muka/sebaiknya diperiksa apakah tidak ada kelainanpanggul. Apabila tidak ada kelainan panggul, pengelolaan persalinan bersifat k o n -servatif mengingat bahwa letak m u k a anak masih dapat lahir spontan. J ugajika dagu terdapat sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu me-mutar kedepan d a npersalinan berlangsung spontan. Akan tetapi, sebagaib a g i a n d a r i u p a y a m e n u r u n k a n a n g k a k e m a t i a n p e r i n a t a l m a k a k a l a II t i d a kboleh lebih dari 1 jam. Jika ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan, forseps dipergunakandengan syarat-syarat sebagai berikut:

Distosia ' r. Kepala s u d a h s a m p a i di Hodge IV. 2. Dagu terdapat sebelah depan. - •- Jika syarat-syarat ini tidak terpenuhi, lebih baik dilakukan seksio sesarea. Dahulu, apabila pada multipara terjadi letak m u k a dengan ketuban barupecah, pembukaan lengkap dan kepala masih agak tinggi serta dagu terdapatdi belakang, diusahakan koreksi manual menjadi letak belakang kepala de-ngan perasat T h o m . A k a n tetapi, dewasa ini mengingat pada letak m u k a ang-ka kematian perinatal lebih tinggi bila anak lahir per vaginam dan bila dagudibelakang, sebaiknya langsung dilakukan seksio sesarea. Jika dagu tetap di belakang (posisi mento posterior persisten), persalinantidak dapat berlangsung spontan karena untuk menyesuaikan diri denganlengkung panggul anak harus menambahkan defleksinya. Hal ini tidak mung-kin terjadi karena defleksi kepala sudah maksimal. . Pengelolaan keadaan ini ialah: 1. Seksio sesarea jika anak masih hidup. 2. Perforasi jika anak sudah mati.Letak Dahi.Adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hingga dahi menjadi bagianvang terendah. Biasanya letak dahi bersifat sementara dan dengan majunyapersalinan menjadi letak m u k a atau letak belakang kepala. Letak dahi yangmenetap agak jarang terjadi. Penyebab letak dahi kira-kirasama dengan penyebab letak muka.DiagnosisDalam kehamilan, letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasisaja paling-paling dapat kita curigai letak defleksi, yaitu bila: 1. Tonjolan kepala teraba pada pihak p u n g g u n g anak (bertentangan de- ngan bagian-bagian kecil). 2. B u n y i jantung anak dan bagian-bagian kecil anak sepihak. Jika alas penemuan tersebut dibuat foto rontgen, dapat ditentukan letakdahi atau letak muka. Biasanva letak dahi baru dapat didiagnosis saat persalinan jika pembukaansudah cukup besar. Oleh karena itu,akan teraba sutura frontalis, u b u n - u b u nbesar, pinggir orbita, dan pangkal hidung.Mekanisme persalinanLetak dahi merupakan presentasi yang paling buruk di antara letak kepala. Pada letak dahi ukuran terbesar kepala, yaitu diameter mento-oksipitalisakan melalui jalan lahir. Diameter ini cukup besar (13Vi cm); lebih besar darisemua ukuran pintu atas panggul. Oleh karena itu, pada anak yang cukupbesar kepala tidak dapat masuk ke dalam pintu atas panggul. 131

Obstetri Patologi Pada anak yang agak kecil, kepala dapat masuk. N a m u n , dengan mulaseyang kuat, kemudian terjadi putaran paksi sehingga dahi memutar kedepan kearah simfisis. Dahi paling dulu tampak pada v u l v a d a ntulang rahang atas menjadi hipo-moklion. Dengan fleksi, lahirlahubun-ubun besar dan belakang kepala. Setelahbelakang kepala lahir dengan gerakan defleksi, berturut-turutlahir mulut d a ndagu. Vulva diregang oleh diameter maksila oksipitalis. Kaput suksedaneumterjadi pada dahi.PrognosisPada letak dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai letakbelakang kepala atau letak m u k a . Jika letak dahi menetap, prognosis buruk,kecuali jika anak kecil.TerapiJika pada persalinan terdapat letak dahi persalinan dilakukan dengan seksiosesarea, mengingat bahaya-bahaya u n t u k ibu d a n anak.LETAK SUNGSANGA d a l a h letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (pre-sentasi bokong).A n g k a kejadiannya ±3% d a r i k e h a m i l a n . Letak sungsang dibagi menjadi:1 . Letak bokong murni—Presentasi bokong murni, dalam bahasa Inggris\"Frank breech\". B o k o n g s a j a y a n g m e n j a d i b a g i a n d e p a n , s e d a n g k a n k e -dua tungkai lurus ke atas.2 . Letak bokong kaki—Presentasi bokong kaki d isamping bokong terabak a k i , d a l a m b a h a s a I n g g r i s \"Complete breech\". D i s e b u t l e t a k b o k o n g k a k isempurna atau tidak sempurna jika d i samping bokong teraba keduakaki atau satu kaki saja.3 . l^'taklutut—Presentasi lutut.4 . Letak kaki—Presentasi kaki, dalam bahasa Inggris kedua letak yang ter-a k h i r i n i d i s e b u t \"Incomplete breech presentation\", Bergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satuk a k i a t a u l u t u t d i s e b u t letak kaki a t a u lutut dapat dibagi menjadi letak kakia t a u lutut s e m p u r n a d a n letak kaki a t a u lutut tidak s e m p u r n a . Dari letak-letak ini,letak bokong m u m i paling sering dijumpai. Punggungbiasanya terdapat kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada ke-hamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm d a nlebih banyak padamultigravida dari pada primigravida.DiagnosisPergerakan anak teraba oleh si ibu d ibagian perut bawah, d ibawah pusat, d a nibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

Distosia Complete breechG A M B A R 7.6 Macam-macam presentasi bol<ong.S u m b e r Current Obstetrics & Cynecologic Diagnosis & Treatment, 8 ed. Appieton and Lange, 1994, p.411. Pada palpasi, akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fun-dus uteri. P u n g g u n g anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. D i atas simfisis, teraba bagian yangkurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Jika pembu-kaan sudah besar, pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang,y a i t u k e d u a tubera ossis ischii d a n u j u n g o s s a k r u m , s e d a n g k a n o s s a k r u m d a p a tdikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut. Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak, tetapijenis kelamin anak hanya dapat ditentukanjika edema tidak terlalu besar.

Obstetri Patologi Bokong h a r u s d i b e d a k a n d a r i m u k a k a r e n a p a d a l e t a k m u k a j i k a caputsuccedaneum b e s a r , m u k a d a p a t d i s a n g k a b o k o n g k a r e n a k e d u a t u l a n g p i p i d a -p a t m e n y e r u p a i tubera ossis ischii, d a g u m e n y e r u p a i u j u n g o s s a k r u m , s e d a n g -kan m u l u t disangka anus. Y a n g menentukan ialah bentuk os s a k r u m yangmempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis media. Bo s k a d e p (Sakrum menjadi petunjuk) Pada letak bokong kaki teraba kaki di samping bokong.Perbedaan kaki dan tangan 1. P a d a k a k i a d a k a l k a n e u s , j a d i a d a t i g a t o n j o l a n t u l a n g i a l a h m a t a k a k i dan kalkaneus. Pada tangan, hanya ada mata di pergelangan tangan. 2. K a k i tidak dapat d i l u r u s k a n terhadap tungkai, selalu ada sudut. 3. Jari kaki j a u h lebih pendek dari telapak kaki.P e n y e b a b l e t a k sungsang 1. Prematuritas karena bentuk r a h i m relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar. 2. H i d r a m n i o nkarena anak m u d a h bergerak. 3. Plasenta previa karena m e n g h a l a n g i t u r u n n y a kepala ke d a l a m pintu atas panggul. 4. Bentuk r a h i m yang abnormal seperti uterus bikornis. 134

DistosiaG A M B A R 7.8 Letal< bokong kaki dengan s a k r u m ke depan. and Lange, 1994. p.Sumber. Current Obstetrics & Cynecologic Diagnosis & Treatment, 8 ed. Appieton417. 5. Panggil! sempit; w a l a u p u n panggul sempit sebagai penyebab letak sung- sang masih disangsikan oleh berbagai penulis. 6. K e l a i n a n b e n t u k kepala, yaitu: hidrosefalus d a n anensefalus karena ke- pala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.Dalam keraguan kita membuat foto rontgen.G A M B A R 7.9 C a r a membedakan kaki dan tangan pada pemeriksaan dalam. 1994, p.S u m b e r Current Obstetrics & Cynecologic Diagnosis & Treatment, 8 ed. Appieton and Lange,4l(y-4l7.135

Obstetri PatologiMekanisme persalinanGaris pangkal paha masuk serong kedalam pintu atas panggul. Pantat depanmemutar kedepan setelah mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul.Dengan demikian, dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diridengan lengkungan panggul.G A M B A R 7.10 Mekanisme persalinan letak sungsang.Sumber. Current Obstetrics & Cynecologic Diagnosis & Treatment 8 ed. Appieton and Lange, 1994, p. 414.

Distosia Pantat depan tampak lebih dahulu pada vulva dan dengan trokanter depansebagai hipomoklion dan laterofleksi dari badan lahirlahpantat belakang padapinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan. Setelah bokong lahir, terjadi putaran paksi luar agar punggung berputarsedikit k edepan sehingga bahu dapat masuk pintu atas panggul dalam u k u r a nNo.8 ' No.11No.9 No. 12G A M B A R 7.10 ( L a n j u t a n ) Mel<anisme persalinan letak sungsang.Sumber. Current Obstetrics & Cynecologic Diagnosis & Treatment, 8 ed. Appieton and Lange, 1994, p. 414. 137

Obstetri Patologiserong dari pinlu atas panggul. Sesudah bahu lunin, terjadilah putaran paksidari bahu sampai ukuran bisakromial dalam ukuran muka belakang dari pinlubawah panggul. Oleh karena itu,punggung berputar lagi ke samping.No. 15 No. 18G A M B A R 7.10 ( L a n j u t a n ) Mekanisme persalinan letak sungsang. and Lange, 1994. p.Sumber: Current Obstetrics & Cynecologic Diagnosis & Treatment, 8 ed. Appieton414-415. 138

Disiosia P a d a s a a t b a h u a k a n l a h i r , k e p a l a d a l a m k e a d a a n fleksi m a s u k p i n t u a t a spanggul dalam u k u r a n melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakanputaran paksi sedemikian rupa hingga kuduk terdapat di bawah simfisis dandagu sebelah belakang.No. 21 No.24G A M B A R 7.10 ( L a n j u t a n ) Mekanisme persalinan letak sungsang. and Lange. 1994, p.Sun)ber: Current Obstetrics & Cynecologic Diagnosis & Treatment 8 ed. Appieton414-415.

Obstetri Patologi Berturut-turut lahirpada perineum,seperti: dagu, mulut, hidung,dahi, danbelakang kepala.PrognosisBagi ibu pada letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosis pada letakkepala; m u n g k i nruptura perineum lebih sering terjadi.Sebaliknya, prognosisbagi anak dengan letak sungsang, lebih buruk terutama jika anaknya besar danibunya seorang primigravida. K e m a t i a n a n a k ±14%. Jika k e m a t i a n k a r e n a p r e m a t u r i t a s d i k u r a n g i , k e m a -tian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematiananak letak kepala. Penyebab kematian anak pada letak sungsang: 1. Setelah pusat lahir,kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit, sesudah pusat lahir supaya anak dapat lahir dengan selamat. 2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala d i - lahirkan dengan cepat. 3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikanbadan anak. 4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat m e n u m b u n g karena bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim. Selain itu,angka kesakitan pada bayi juga tinggi karena m u n g k i n terjadifraktur dari humerus atau klavikula pada waktu melahirkanlengan, paralisislengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brakialis pada waktu mela-hirkan kepala dengan cara Mauriceau.TerapiYang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak anak dalam keha-milan sebelum persalinan terjadi dengan melakukan versi luar. H e n d a k n y a v e r s i l u a r s u d a h d i c o b a p a d a b u l a n ke-7. V e r s i l u a r m a s i h d a -pat diusahakan pada penderita in partu dengan syarat sebagai berikut: 1. Pembukaan kurang dari 3-4 cm 2. Ketuban masih utuh 3. Bokong anak masih dapat dibebaskan Versi luar tidak boleh dipaksakan karena m u n g k i nada faktor-faktor, sepertikelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek. Jika dipaksakan, dapatterjadi kerusakan pada anak atau solusio plasenta. Versi luar juga sering kaligagal bila plasenta terletak di depan. Persiapan teknikversi luar, yaitu: 1. K a n d u n g kencing harus kosong dulu. 2. Pasien d i t i d u r k a n terlentang. 140

3. B u n y i j a n t u n g a n a k d i p e r i k s a d a h u l u (Jika BJ A b u r u k v e r s i d i b a t a l k a n ) .4. K a k i dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya d i n d i n g perut kendor. 1. Mobilisasi—Bokong dibebaskan dulu. 2. Sentralisasi—Kepala dan bokong anak dipegang d a nd i - dekatkan satu sama lain hingga badan anak membulat sehingga lebih mudah diputar. 3. Versi—^Anakdiputar sehingga kepala anak terdapat di bawah; arah pemutaran hendaknya k e arah yang mudah yang paling sedikit tahanannya. Jika ada pilihan, diputar k e arah perut anak supaya tidak terjadi defleksi dananak tidak menunggangi tali pusat.Setelah versi berhasil, bunyi jantung anak diperiksa lagi dan jika b u n y i jan-tung anak buruk, anak diputar lagi keletak semula.Kesukaran pada versi luar tidak selalu berhasil dan sekali-kali tidak bolehdipaksakan, misalnya dengan memberi narkosis supaya dinding perut kendor.Kesukaran pada versi luar dapat disebabkan oleh:1. Dinding perut tegang, seperti pada primigravida.2. Perasaan takut atau nyeri.3. A n a k d a l a m letak b o k o n g m u m i (/rr7nA:^rm/7).4. Tali pusat pendek.5. Kelainan r a h i m , seperti uterus bikornis, subseptus atau karena m i o m a ,dan lain-lain.6. I m p l a n t a s i plasenta d idepan. ' Bahaya dari versi luar ialah solusio plasenta, ruptura uteri, d a nletak de-fleksi. O l e h k a r e n a i t u , v e r s i l u a r t i d a k b o l e h d i p a k s a k a n . Kontra indikasi u n t u k versi luar, yaitu: 1. Tekanan darah yang tinggi karena m u d a h terjadi solusio plasenta. 2. Jika a d a l u k a parut pada d i n d i n g r a h i m , seperti bekas seksio sesarea atau luka enukleasi mioma. 3. Pada p a n g g u l s e m p i t absolut. 4. Pada k e h a m i l a n ganda. 5. Pada h i d r a m n i o n karena sukar d i l a k u k a n d a n m u d a h b e r p u t a r k e m b a l i . 6. Pada hidrosefalus. 7. P a d a p e r d a r a h a n a n t e p a r t u m k a r e n a m u n g k i n m e n i m b u l k a n p e r d a r a h - an baru. 8. B u n y i j a n t u n g . a n a k y a n g b u r u k .Pimpinan persalinan lahir spontan, karena itu jangan terlalu lekas ber-Letak sungsang biasanyatindak.

Obstetri Patologi Penolong bersikap konservatif sampai pusat lahir setelah tali pusat lahir talipusat dilonggarkan dan anakharus lahir 8menit setelah pusat lahir. Indikasi w a k t u setelah pembukaan lengkap, biasanya lebih pendek diban-dingkan dengan letak kepala. Pada prinsipnya, persalinan letak sungsangharus lancar. Bila persalinan k u r a n g lancar dan t u r u n n y a bagian terendahs u d a h m e m u n g k i n k a n , d i l a k u k a n manual aid u n t u k m e m p e r c e p a t a n a k l a h i r .Bila b e l u m m e m u n g k i n k a n , dilakukanseksio sesarea Pertolongan persalinan dengan letak sungsang dapat dibagi sebagai be-rikut: 1. Pertolongan pada kelahiran spontan 2 . E k s t r a k s i p a r s i a l ( s e b a g i a n ) a t a u manual aid j | 3. Ekstraksi total | 4. S e k s i o s e s a r e aPersalinan spontanPersalinan letak sungsang m e n g a n d u n g risiko kematian janin yang lebih besardaripada letak kepala. Persalinan per vaginam harus lancar jalannya. D a l a mupaya untuk menghindarkan kematian perinatal di RSHS, persalinan spontanper vaginam hanya dilakukan bila taksiran berat badan anak pada primipara<3500 g r a m d a n pada multipara <4000 g r a m serta tidak ada penyulit lain. Bilasyarat-syarat ini tidak dipenuhi, langsung dilakukan seksio sesarea. Biasanyaditolong secara Bracht. Pada primigravidaselalu didahuluidengan episiotomi.Pada pertolongan secara Bracht setelah b o k o n g anak lahir, bokong diangkatke atas searah dengan p u n g g u n g anak supaya badan anak searah denganpaksi jalan lahir dan tidak dilakukan tarikan.Teknik pertolongan secara Bracht—Pertolongan d i m u l a isetelah bokong anaklahir. Bokong dipegang dengan dua tangan sedemikian rupa hingga kedua ibujari pada p e r m u k a a n belakang pangkal paha dan 4 jari-jari lainnya pada per-mukaan bokong.Jika kaki sudah lahir seperti pada letak b o k o n g kaki, letak lutut, d a n letakkaki; b o k o n g dipegang sedemikian rupa hingga kedua ibu jari terletak padalipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong.B o k o n g i n i d i b a w a ke atas, ke a r a h perut i b u d a n sedikit k ekiri atau k ekanan sesuai dengan letak p u n g g u n g anak: sama sekali tidak boleh d i l a k u -kan tarikan karena dengan tarikan lengan dapat menjungkit. Bokong ini terusdibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir. K e u n t u n g a n dari per-tolongan secara Bracht ialah bahwa tangan sama sekali tidak m a s u k ke d a l a mjalan lahir,yang memperkecil kemungkinan infeksi.Ekstraksi parsial (manual aid) rin-Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karenatangan baru timbul pada kelahiran bahu.

DistosiaG A M B A R 7.1 I Melahirkan anak dengan cara Bracht.Sumber. Current Obstetrics & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 8 ed. Appleton and Lange. 1994, p.411.Jika pusat sudah lahir d a ntidak ada kemajuan, misalnya karena his lemahatau karena rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu lama karenap a d a s a a t i n i k e p a l a m u l a i m a s u k k e d a l a m r o n g g a p a n g g u l d a n tali pusat akantertekan di antara kepala dan dinding panggul h i n g g a a n a k h a r u s d i l a h i r k a n d a -l a m k u r u n w a k t u ±8 m e n i t setelah tali p u s a t lahir.Dalam h a lini,u n t u k melahirkan anak kita pergunakan ekstraksi parsiala t a u manual aid.Ekstraksi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir.Teknik ekstraksi parsial—Panggul dipegang sedemikian rupa hingga ibu jarib e r d a m p i n g a n pada o ss a k r u m , k e d u a jari t e l u n j u k pada krista iliaka, d a n jarilainnya menggenggam bokong d a n pangkal paha. Kemudian dilakukan ta-rikan kebawah kearah kaki penolong sampai ada rintangan.Pada saat ini,kita dapat melahirkan bahu dengan 2 cara, yaitu:. 1 . Cara klasik (cara Deventer).2. Cara M u l l e r . Bila pada saat terjadi kesulitan bahu masih tinggi y a n g d i k e t a h u i dariadanya ujung distal skapula d ibawah simfisis, lengan dilahirkan dengancara klasik. D a l a m hal ini kita lahirkan tangan belakang dulu. U n t u k itu,kita

Obstetri Patologiakan m a s u k k a n tangan yang sesuai dengan tangan anak yang akan dilahir-kan (misalnya, tangan kiri anak dilahirkan dengan tangan kiri penolong)untuk memperluas daerah yang akan dimasuki dan tangan penolong yanglainnya m e m e g a n g kedua kaki anak dengan jari telunjuk d iantara keduamaleolus internus kaki anak serta jari-jari lainnya m e n g g e n g g a m kedua kakitersebut. K a k i i n i d i b a w a k eatas k e a r a h y a n g b e r l a w a n a n d e n g a n b a h u y a n g a k a ndilahirkan (misalnya, lengan ada di kanan belakang maka kaki dibawa ke kiridepan). Jari telunjuk d a n jari tengah tangan penolong m e n y u s u r i p u n g g u n ganak dan skapula anak hingga ke lengan atas yang akan dilahirkansampai k elipatan siku, k e m u d i a n kedua jari penolong tadi diletakkan sejajar dengan le-n g a n d a n b e k e r j a s e b a g a i spnlk. S e t e l a h i t u , l i p a t s i k u d i t e k a n s e d e m i k i a n r u p adan lengan anak digerakkan dengan bantuan kedua jari yang bekerja sebagaispnlk t a d i s e d e m i k i a n r u p a h i n g g a s e o l a h - o l a h a n a k i t u m e n g h a p u s m u k a n y a ,menyusuri dadanya, dan akhirnya lengan dan bahu lahir. Untuk melahirkan bahu depan, kaki anak dipindahkan ke tangan yang laindan d i b a w a k ek a n a n belakang k earah y a n g b e r l a w a n a n d e n g a n tempat d imana bahu depan (bahu kanan anak terletak kiri depan) dan k e m u d i a n lengandepan dilahirkan sebagaimana kita melahirkan lengan belakang. Setelah ke-dua bahu lahir, kepala anak dilahirkansecara Mauriceau. Tangan yang masuk ialah tangan yang berhadapan dengan perut anak.M u l a - m u l a tangan luar menggenggam kaki dengan jari telunjuk di antara ke-d u a kaki d a n mengangkat kaki tinggi ke atas. Sekarang tangan d a l a m m a s u k dan jari telunjuk d i m a s u k k a n k e d a l a mm u l u t atau jari tengah dan jari telunjuk ditempatkan pada fosa kanina. M a k s u djari ini ialah u n t u k m e m p e r t a h a n k a n fleksi d a n u n t u k m e m u t a r dagu anak k ebelakang apabila dilakukan tarikan pada anak, b u k a n u n t u k menarik. Badananak sekarang diturunkanhingga menunggang lengan dalam tadi. Tangan luar menggenggam leher anak sedemikian rupa hingga leher anakterdapat antara jari telunjuk,jari tengah, d a n jari-jarilainnya yang terletak padapundak. Tangan luar melakukan tarikan ke arah bawah dan tangan dalam m e m u t a rdagu k ebelakang sampai suboksiput terdapat di b a w a h simfisis. K e m u d i a nb a d a n a n a k d i b a w a ke atas ke a r a h p e r u t i b u sehingga b e r t u r u t - t u r u tl a h i r l a hdagu, mulut, hidung dahi, dan akhirnya belakang kepala pada komisura pos-terior. Jika kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat D eLee, yaitu dipa-sang spekulum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supayah i d u n g dan m u l u t anak bebas d a n anak dapat bernapas w a l a u p u n kepala be-lum lahir. Pada cara M u l l e r , lengan depan dilahirkan lebih dulu k e m u d i a n lenganbelakang. Cara ini dilakukan bila terjadi kesulitan melahirkan bahu pada saatbahu depan sudah berada di bawah simfisis. Keuntungan cara M u l l e r ialah b a h w a jari tidak jauh m a s u k ke dalam jalanlahir hingga k e m u n g k i n a n infeksi kurang, tetapi metode klasik lebih berhasilpada bahu yang sulit lahir karena rongga s a k r u m lebih luas.

Distosia Oleh karena Itu, cara Muller dipergunakan jika bahu terhenti di pintu bawah panggul, sedangkan cara klasik dipergunakan jika bahu masih tinggi. Jika kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau, u n t u k m e n g h i n d a r k a n ke-rusakan tulang leher anak d a n trauma pada pleksus brakialis, lebih baik kitapergunakan forseps Piper.Ekstraksi totalDahulu dikenal ekstraksi pada bokong d a nekstraksi pada kaki, n a m u n karenaa n g k a kesakitan d a n angka k e m a t i a n a n a k tinggi m a k a cara i n is u d a h d i t i n g -galkan.Insisi DiihrsenT i n d a k a n i n id i l a k u k a n d a l a m keadaan darurat, y a k n i bila kepala anak ter-sangkut akibat pembukaan yang belum lengkap. Pada keadaan ini,bokong d a nbadan sebagai bagian lunak sudah lahir d a n dapat melewati pembukaan yangbelum lengkap, n a m u n kepala sebagai bagian yang keras tidak dapat. Dibuatinsisi pada serviks pada j a m 10.00, j a m 02.00, d a n j a m 06.00. K e m u d i a n setelahkepala anak lahir, dijahit kembali. Penyulit yang m u n g k i n timbul adalah ruptura uteri, akibat meluasnya sa-yatan pada serviks ke atas. U n t u k m e n g h i n d a r k a n penyulit persalinan d i atas, u p a y a k a n u n t u k tidakmemecahkan ketuban pada letak sungsang bila pembukaan belum lengkap.Seksio sesareaPersalinan pada letak sungsang harus lancar. Indikasi u n t u k seksio sesarea,antara lain: panggul sempit, besarnya anak (di R S H S >3500 g r a m pada primid a n >4000 g r a m pada multi) atau tali pusat y a n g m e n u m b u n g .EmbriotomiDilakukan dengan perforasi melalui foramen m a g n u m bila terjadi kematianj a n i n a k i b a t arrest of the after coming head k a r e n a p a n g g u l s e m p i t . D e n g a nkeluarnya jaringan otak, v o l u m e kepala menjadi lebih kecil sehingga kepaladapat laJiir d e n g a n m u d a h .LETAK LINTANGPada letak lintang s u m b u panjang anak tegak lurus atau hampir tegak luruspada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah, yang disebut presentasibahu atau presentasi akromion. Jika p u n g g u n g terdapat d i sebelah depan disebut dorsoanterior d a njika d ibelakang disebut dorsoposterior. 145

Obsieiri Patologi Penyebab yang terpenting ialah: 1. D i n d i n g perut y a n g kendur, seperti pada multiparitas. 2. K e s e m p i t a n panggul. 3. Plasenta previa. 4. Prematuritas. 3. K e l a i n a n b e n t u k r a h i m , seperti uterus arkuatus. 6. M i o m a uteri. 7. K e h a m i l a n g a n d a .DiagnosisPada inspeksi tampak bahwa perut melebar ke samping d a n pada kehamilanc u k u p bulan, f u n d u s uleri lebih rendah dari biasa, han\ a beberapa jari d i ataspusat. Pada palpasi ternyata liahwa fundus uteri m a u p u n bagian b a w a h rahimkosong, sedangkan bagian-bagian besar (kepala d a n bokong) teraba d i sam-ping kiri atau kanan d i alas fosa iliaka. Jika tahanan terbesar teraba d i sebelah depan, p u n g g u n g ada d i sebelahdepan. Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, inidisebabkan oleh bagian-bagian kecil sehingga p u n g g u n g terdapat d isebelah belakang. D a l a m persalinan, pada pemeriksaan d a l a m dapat diraba sisi toraks se-bagai susunan tulang-tulang y a n g sejajar d a n jika p e m b u k a a n sudah besar,akan teraba skapula d a n pada pihak yang bertentangan dengan skapula, akanteraba klavikula.G A M B A R 7.12 Ketiak menutup ke kiri. kepala di kiri.Sumber: Wilhams Oh'ilct'-'cs, 20 ed. Appleton and Lange, 1997, p. 446. 146

, DistosiaG A M B A R 7.13 Presentasi bahu dengan bahu yang telah jauh masuk ke rongga panggul. Sering kali salah satu lengan m e n u m b u n g dan untuk menentukan lenganmana yang m e n u m b u n g kita coba berjabatan tangan; jika dapat berjabatan(dengan tangan kanan), tangan yang m e n u m b u n g adalah tangan kanan.Jalanuya persalinanA d a kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, ber-putar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea. Versio spontanea hanva m u n g k i n jika ketuban masih utuh. A n a k yang menetap dalam letak lintang pada u m u m n y a tidak dapat lahirspontan, kecuali anak yang kecil atau anak yang mati dan sudah mengalamimaserasi dapat lahir secara spontan. Dalam kala 1dan II anak ditekan dan badan anak melipat sedemikian rupasehingga kepala anak mendekati permukaan ventral tubuh anak; akibatnyaG A M B A R 7.14 Ketiak menutup ke kiri, kepala di kiri {Conduplicatio corpore).

Obstetri Patojogi JG A M B A R 7.15 Letak lintang dengan bahu yang telah jauh masuk ke rongga panggul (Condu-piicatio corpore).ukuran melintang berkurang sehingga bahu dapat masuk k edalam ronggapanggul. Setelah ketuban pecah, bahu didorong ke dalam rongga panggul dan lenganyang bersangkutan biasanya m e n u m b u n g . A k a n tetapi, tidak lama k e m u d i a nkemajuan bagian depan ini terhenti. Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi rintangan danberangsur terjadilah l i n g k a r a n retraksi y a n g patologis. Jika keadaan ini d i -biarkan, terjadilah ruptura uteri atau his menjadi lemah karena otot rahim ke-c a p a i a n d a n t i m b u l l a h i n f e k s i i n t r a u t e r i n s a m p a i t e r j a d i tympania uteri. Hanya jika anak kecil atau telah mengalami maserasi persalinan, dapat berlangsung spontan. D a l a m hal ini, kepala tertekan k edalam perut anak dan seterusnya anakl a h i r d a l a m k e a d a a n t e r l i p a t a t a u conduplicatio corpore. Yang paling dulu tampak dalam vulva ialah daerah dada di bawah bahu;kepala dan torak melalui rongga panggul bersamaan. Cara lain yang m e m u n g k i n k a n kelahiran spontan dalam letak lintang ada-lah evolutio spontanea, w a l a u p u n jarang sekali terjadi. Evolutio spontanea ada 2 variasi, yaitu: 1. M e k a n i s m e dari Douglas. 2. M e k a n i s m e d a r i D e n m a n .

Distosia

Obstetri Patologi Karena his yang kuat, bahu turun dan kepala tertahan pada ramus superiorosis pubis hingga leher teregang. A k h i r n y abahu sampai di b a w a h arkus pubis.Pada saat ini,terjadi laterofleksi dari tulang belakang. Pada m o d u s Douglas, laterofleksi terjadi ke b a w a h dan pada tulang ping-gang bagian atas m a k a setelah bahu lahir, lahirlah sisi toraks, perut, bokong,dan akhirnya kepala. Pada m o d u s D e n m a n , laterofleksi terjadi ke atas dan pada tulang pinggangbagian b a w a h m a k a setelah bahu lahir, lahirlah bokong baru, k e m u d i a n dadadan kepala. J»PrognosisLetak lintang merupakan letak yang tidak m u n g k i n lahir spontan dan ber-bahaya u n t u k ibu m a u p u n anak. Biarpun bisa lahir spontan anaknya akanlahir mati. D a l a m k e a d a a n tertentu, d i R S H S bila u m u r k e h a m i l a n < 3 0m i n g g u d a n /atau berat anak <1400 gram boleh dicoba persalinan per vaginam. Sikap ini bisa diambil dengan terlebih d a h u l u mempertimbangkan nilaianak bagi siibu mengingat m u n g k i n anak lahir mati. Sebaliknya, bila akandilahirkan dengan seksio sesarea, perlu dipertimbangkan k e m a m p u a n pera-watan bayi prematur di N I C U sehingga perlu ditentukan u n t u n g ruginya tin-dakan yang akan dipilih bagi ibu sebelum menetapkan pilihan per vaginamatau seksio. i\ B a h a y a y a n g t e r b e s a r p e r s a l i n a n p e r v a g i n a m p a d a l e t a k l i n t a n g v ialah ruptura uteri yang spontan atau traumatis karena undakan j versi dan ekstraksi. Selain Itu, sering terjadi infeksi karena partus f, l a m a . 150

Distosia Penyebab kematian bayi ialah prolapsus funikuli dan asfiksia karena kon-traksi r'ahim terlalu kuat. Juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkankematian. Prognosis bayi sangat bergantung pada saat pecahnya ketuban. Selamaketuban masih utuh, bahaya bagi anak dan ibu relatifkecil. O l e h karena itu, kitaharus berusaha supaya ketuban selama m u n g k i nutuh, misalnya: 1. M e l a r a n g pasien mengejan. 2. Pasien d e n g a n anak y a n g m e l i n t a n g tidak dibenarkan berjalan-jalan. 3. T i d a k diberi obat a u g m e n t a s i his. 4. Pemeriksaan d a l a m d i l a k u k a nharus hati-hatijangan s a m p a i m e m e c a h - kan ketuban bahkan di luar r u m a h sakit sedapat-dapatnya jangan di- lakukan pemeriksaan dalam. Setelah ketuban pecah, bahayanya bertambah karena: 1. Dapat terjadi letak lintang kasip jika p e m b u k a a n sudah lengkap. 2. A n a k dapat m e n g a l a m i asfiksia karena g a n g g u a n sirkulasi utero pla- senta. 3. Tali pusat dapat m e n u m b u n g . 4. Bahaya infeksi bertambah.TerapiD a l a m kehamilan, diusahakan vesi luar segera setelah diagnosis letak lintangditegakkan. Sedapat-dapatnya dijadikan letak kepala, n a m u n jika ini tidakm e m u n g k i n k a n , diusahakan versi menjadi letak sungsang. Jika versi iniberhasil, kepala d i d o r o n g ke d a l a m pintu atas panggul supayakepala terfiksasi oleh pintu atas panggul d a n anak tidak m e m u t a r kembali.Agar tidak berputar kembali, terutama pada multiparasesudah versi luar ber-hasil, sebaiknya pasien dianjurkanm e m a k a i gurita. Jika tidak m u n g k i n , dilakukan versi luar d a l a m kehamilan dan partussudah mulai. Oleh karena itu, pasien selekas m u n g k i n harus m a s u k r u m a hsakit. D a l a m persalinan m a s i h dapat dicoba versi luar, asal p e m b u k a a n lebihkecil dari 3 ^ c m dan ketuban masih utuh. Jika versi luar tidak berhasil, dilaku-kan seksio karena versi dan ekstraksi m e n g a n d u n g risikoyang besar baik bagiibu m a u p u n anaknya. Di RSHS versi dan ekstraksi hanya dilakukan pada anak ke-2 gemelli dalam letak lintang pada multipara. Pada anak mati dengan letak lintang yang b e l u m kasip dan b e l u m adatanda-tanda ancaman robekan rahim dapat dipertimbangkan untuk melaku-kan embriotomidan dapat dipilih antara dekapitasi dan eviserasi. Bila tekniksulit (misalnya karena leher anak masih tinggi), sebaiknya dilakukan seksiosesarea.

Obstetri Patologi Setelah pembukaan lengkap, jika letak lintang dibiarkan, bahu masuk k ed a l a m r o n g g a p a n g g u l , h i sb e r t a m b a h k u a t u n t u k mengatasi r i n t a n g a n , d a nSBR menjadi tipis karena lingkaran retraksi naik, jadi terjadi gambaran a n -caman robekan rahim. Pada pemeriksaan dalam kita tidak dapat lagi m e m a s u k k a n tangan antarab a g i a n d e p a n d a n j a l a n l a h i r d a n b a h u t a k d a p a t d i g e r a k k a n k eatas w a l a u -pun di luar his atau dalam narkosis yang dalam. Keadaan inidisebut letak l i n t a n g kasip. Jadi, letak lintang kasip m e r u p a k a nkeadaan ancaman robekan r a h i m . Pada letak lintang kasip anaknya biasanyasudah mati. Persalinan dapat dicoba diselesaikan dengan dekapitasi dan karena padaletak lintang kasip persalinan pada u m u m n y a sudah berlangsung lama, baik-nya juga diberikan antibiotikdan infus glukosa.LINGKARAN RETRAKSI DAN LINGKARAN KONSTRIKSILINGKARAN RETRAKSI PATOLOGISJika retraksi r a h i m berlebihan w a k t u persalinan, misalnya karena adanya rin-tangan pada jalan lahir maka terjadilah lingkaran retraksi patologis, jugaterkenal dengan nama lingkaran Bandl. A d a n y a lingkaran Bandl m e r u p a k a n gejala ancaman robekan r a h i m . Ling-karan Bandl ini terjadi jika ketuban sudah pecah, pembukaan sudah lengkapdan bagian depan tidak dapat maju.Pada keadaan ini segmen atas r a h i m akanmenjadi m a k i n tebal dan m a k i n pendek, sedangkan segmen b a w a h r a h i m m a -kin teregang d a nm a k i n tipis. Oleh karena itu, terjadilah gejala-gejala a n -caman robekan rahim. Kejadian ini dapat terjadi pada: 1. K e s e m p i t a n panggul. 2. Hidrosefalus. 3. K e l a i n a n presentasi a t a u posisi letak l i n t a n g d a n letak d a h i . Gejala-gejala ancaman robekan rahim, yaitu: 1. L i n g k a r a n retraksi n a i k s a m p a i sedikit d i b a w a h pusat atau lebih tinggi. 2. H i s k u a t s a m p a i tetania uteri. 3. L i g a m e n t u m r o t u n d u m tegang j u g a d i l u a r h i ss e h i n g g a d a p a t teraba dari luar. 4. N y e r i spontan d a n n y e r i tekan d i atas simfisis karena regangan s e g m e n b a w a h rahim. M u l a - m u l a terasa sewaktu his, n a m u n k e m u d i a n juga terasa d iluar his. 5. Pasien gelisah d a n n a d i cepat. 6. T e r d a p a t d a r a h d a l a m u r i n e a k i b a t t e k a n a n k e p a l a a t a u r e g a n g a n ber- lebihan pada kandung kencing.TerapiLingkaran Bandl merupakan indikasi u n t u k segera menyelesaikan persalinan.Bila ini d i t e m u k a n d iPuskesmas, pasien segera d i r u j u k d a n dipasang infus

Distosiajaga; sebaiknya pasien dirujuk dengan didampingi oleh bidan atau perawatpuskesmas. D i r u m a h sakit, persalinan dapat diakhiri dengan seksio, perforasi,atau dekapitasi. Jika pasien harus dirujuk ke r u m a h sakit, sebaiknya diberikandulu morfin 20mg. Jika anak dilahirkanper v a g i n a m , segera setelah anak lahir d i l a k u k a n eks-plorasi k a v u m uteri untuk m e y a k i n k a n bahwa k a v u m uteri masih utuh. Bilad i j u m p a i r u p t u r a uteri d i l a n j u t k a nd e n g a n l a p a r o t o m i . S e b a i k n y a , d i l a k u k a n doiible set up s e b e l u m m e n c o b a m e l a h i r k a n a n a k p e rvaginam.LINGKARAN KONSTRIKSIAdalah kekejangan melingkar dari sebagian otot rahim dan dapat terjadipada kala I ,II, m a u p u n III. Pada letak kepala lingkaran ini menjepit anak antara kepala dan bahu.Lingkaran konstriksimenghalangi t u r u n n y aanak jadi menyebabkan distosia.Tempat lingkaran tidak berubah, berlainan dengan lingkaran retraksi yangmakin naik dengan majunya persalinan. Lingkaran i n itidak mengakibatkanruptura uteri dan terjadi karena kontraksirahim yang tidak terkoordinasi. Pada u m u m n y a , hanya dapat diraba dengan pemeriksaan dalam walau-p u n ada kalanya dapat diraba dari luar.TerapiJika p e m b u k a a n b e l u m lengkap, diberi istirahat dengan obat sedatif (misalnya,petidin).T a b e l 7.3 P e r b e d a a n l i n g k a r a n k o n s t r i k s i d a n l i n g k a r a n r e t r a k s i .LINGKARAN KONSTRIKSI LINGKARAN RETRAKSIKekejangan otot setempat, yang Pada batas segmen bawah dan segmen atasmelingkar rahimPada tempat lingkaran lebih tebal dari Segmen atas rahim yang terletak di atasbagian di atas dan di bawahnya lingkaran menebal dan kerasDinding rahim di bawah lingkaran tidakteregang Dinding rahim di bawah lingkaran teregangDapat terjadi pada kala Ml-ili dan tipisLingkaran tidak berubah tempat Selalu terjadi pada kala IIJarang teraba dengan palpasi dari luar Lingkaran makin lama makin tinggiKeadaan umum pasien baik Teraba dengan palpasi dari luarPenyebab: KPSW; tindakan intra uterin Keadaan umum pasien buruk Penyebab: Disproporsi antara kepala dan panggul/CPD

Obstetri Patologi Jika p e m b u k a a n sudah lengkap, d i l a k u k a n bius u m u m d a n jika lingkarankonstriksi lenyap, anak dilahirkan. Jika lingkaran tidak hilang dengan pembiusan u m u m , anak dilahirkan de-ngan seksio sesarea.LETAK MAJEMUK (PRESENTASI GANDA, ^OMPO(/A/D PRESENTATION)Yang dimaksud dengan letak m a j e m u k ialah jika di samping bagian terendahteraba anggota badan. Tangan yang m e n u m b u n g pada letak bahu tidak disebut letak majemuk,begitu pula adanya kaki di samping bokong pada letak sungsang tidak terma-suk letak majemuk. Pada letak kepala dapat terjadi: 1. T a n g a n m e n u m b u n g . 2. L e n g a n m e n u m b u n g . 3. K a k i m e n u m b u n g . Pada tangan m e n u m b u n g hanya teraba jari dan telapak tangan di sampingkepala, tidak teraba pergelangan tangan. Jika juga pergelangan tangan atau bagian y a n g lebih p r o k s i m a l teraba, d i -sebut lengan m e n u m b u n g . Tangan m e n u m b u n g prognosisnya lebih baik darilengan m e n u m b u n g karena tangan yang ceper bentuknya tidak banyak meng-ambil tempat dibandingkan dengan lengan. Tangan m e n u m b u n g pada letakkepala tidak menghalangi t u r u n n y a kepala, h a n y a m u n g k i n m e n y e b a b k a n ter-ganggunya putaran paksi. Sebaliknya, lengan m e n u m b u n g dapat mengha-langi turunnya kepala. Kaki yang m e n u m b u n g di samping kepala jarang terjadi pada anak hidupyang c u k u p besar, tetapi k e m u n g k i n a n pada anak yang sudah mengalami m a -serasi. Pada m o n s t r u m d a n anak kecil, juga dapat terjadi pada k e h a m i l a nkembar yang di samping kepala anak Im e n u m b u n g kaki anak II dalam letaksungsang.G A M B A R 7.18 Letak majemuk, tangan di samping kepala.Sumber: William Obstetrics, 20^^ edition, Appleton and Lange, Connecticut, 1997, p. 448.

Distosia Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong dankeadaan inibiasanya tidak menimbulkan kesukaran. Pada letak m a j e m u k sering juga tali pusat m e n u m b u n g d a n hal ini sangatmemengaruhi prognosis. Keadaan ini tidak selalu terdiagnosis dengan pe-m e r i k s a a n d a l a m , t e r u t a m a b i l a t a l i p u s a t t e r l e t a k d i s a m p i n g k e p a l a (occiiltprolapse), b i l a p e m a n t a u a n p e r s a l i n a n d i l a k u k a n d e n g a n C T G k o m p r e s i p a d atali pusat (tali pusat tertekan antara kepala anak d a n panggul) akan m e m b e r i -kan gambaran deselerasi variabel yang bisa berarti adanya gawat janin.PenyebabLetak m a j e m u k terjadi jika pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik olehbagian depan anak, seperti pada: 1. M u l t i p a r a karena kepala sering m a s i h tinggi pada p e r m u l a a n persa- linan. 2. D i s p r o p o r s i sefalopelvik. 3. A n a k y a n g p r e m a t u r . 4. H i d r a m n i o n .TerapiTangan yang m e n u m b u n g tidak menghalangi persalinan spontan, jadi baik-n y a dibiarkan. Jika terjadi gangguan putaran paksi, dapat diselesaikan denganekstraksi forsipal dengan memasang sendok forseps antara tangan yang me-n u m b u n g dan kepala anak. Lengan yang m e n u m b u n g baiknya direposisi jika pembukaan sudah leng-kap karena dapat menghalangi t u r u n n y a kepala. Jika kepala sudah jauh m a s u kke dalam rongga panggul, reposisi tidak m u n g k i n lagi m a k a persalinan di-selesaikan dengan forseps. Jika reposisi tidak berhasil d a n kepala tidak m a u turun, d i l a k u k a n seksiosesarea. Kaki yang m e n u m b u n g di samping kepala baiknya direposisi.TALI PUSAT MENUMBUNG {PROLAPSUS FOENICULI)Jika tah pusat teraba di samping atau lebih rendah dari bagian depan, sedang-kan ketuban sudah pecah maka dikatakan tali pusat m e n u m b u n g . Jika hal ini terjadi pada ketuban yang masih u t u h disebut tali pusat ter-kemuka. D a h u l u diduga b a h w a bahaya asfiksia anak pada tali pusat t e r k e m u k a lebihkecil, tetapi m e n u r u t pendapat sekarang tidak usah dibedakan antara tali pusatm e n u m b u n g dan tah pusat terkemuka dalam menentukan sikap dan terapi.PenyebabSegala keadaan y a n g menyebabkan pintu atas panggul k u r a n g tertutup olehb a g i a n d e p a n d a p a t m e n i m b u l k a n prolapsus foeniculi, s e p e r t i p a d a s i s p r o p o r s isefalopelvik, letak lintang, letak kaki, kehamilan ganda, letak majemuk, danhidramnion.

Obstetri PatologiG A M B A R 7.19 Bermacam-macam prolapsus foeriiculiSumber: Current Obstetrics & Gynecologic, 8^ edition, Appleton and Lange, Connecticut, 1994, p. 424. Kejadian ini lebih sering terjadi jika tali pusat panjang d a n jika plasentarendah letaknya. Tali pusat m e n u m b u n g lebih sering terjadi pada multiparadaripada primipara. Prolapsus foeniculi t i d a k m e m e n g a r u h i k e a d a a n i b u s e c a r a l a n g s u n g , n a m u nsebaliknya sangat m e m b a h a y a k a n anak karena tali pusat tertekan antara ba-gian depan anak dan dinding panggul yang akhirnya timbul asfiksia. Bahaya terbesar bila anak letak kepala karena bagian y a n g m e n e k a n talipusat itu bundar dan keras.Diagnosis .' ,Dibuat jika pada pemeriksaan d a l a m teraba benda seperti tali y a n g berdenyutatau jika tali pusat t a m p a k keluar dari vagina, n a m u n adakalanya hal ini tidakteraba pada pemeriksaan dalam yang disebut occiiltprolaps.

DistosiaTerapiYang penting ialah supaya diagnosis dapat dibuat dengan cepat dan hendak-nya dilakukan pemeriksaan dalam jika ketuban sudah pecah, sedangkan ke-pala masih tinggi. Juga jika bunyi jantung menjadi buruk dalam persalinan,h e n d a k n y a diperiksa apakah b u k a n disebabkan oleh tali pusat m e n u m b u n g .Bila pemantauan persalinan dilakukan dengan kardiotokografi,tampak gam-baran deselerasi variabel. Tali pusat yang m e n u m b u n g m e r u p a k a n indikasi u n t u k segera menyelesai-kan persalinan jika anak masih hidup. Sebaliknya, jika anak sudah mati, per-salinan dapat ditunggu berlangsung spontan. 1 . Tali pusat menumbung pada letak kepala a. P e m b u k a a n b e l u m l e n g k a p — D i l a k u k a n seksio sesarea, k e c u a l i j i k a bunyi jantung anak sudah sangat buruk. Selama m e n u n g g u per- siapan operasi, diusahakan resusitasi intra uterin. Usahakan pula supaya tekanan pada tali pusat d i h i n d a r k a n atau d i k u r a n g i , misal- nya dengan letak Trendelenburg. Sebelum m e l a k u k a n seksio sesarea bunyi jantung anak diperiksa sekali lagi. b. P e m b u k a a n s u d a h l e n g k a p — D i l a k u k a n seksio sesarea jika kepala masih tinggi. Ekstraksi dengan forseps atau v a k u m jika syarat-syarat dipenuhi. Pada anak kecil (anak IIgemeli) dapat diusahakan ekspresi fundus terlebih dahulu dan sesudah syarat-syarat forseps terpenuhi dilakukan ekstraksi dengan forseps. Jangan membuang w a k t u dengan mengusahakan reposisi tali pusat 2 . Tali pusat menumbung pada letak sungsang (anak hidup) jika: a. P e m b u k a a n m a s i h kecil d i l a k u k a n seksio sesarea. b. P e m b u k a a n lengkap d i l a k u k a n seksio sesarea atau ekstraksi bila ba-' gian terendah anak turun jauh k edalam panggul dan persiapan operasi m e m a k a n w a k t u lama atau bila b u n y i jantung anak sudah buruk. 3 . Tali pusat menumbung pada letak lintang (anak hidup) dilakukan seksio sesarea.JANIN YANG BESARY a n g dikatakan anak besar ialah anak y a n g lebih berat dari 4000 g. M e n u r u t kepustakaan Barat, anak yang besar baru dapat m e n i m b u l k a n dis-tosia jika beratnya melebihi 4500 g. Penyebab anak besar, yaitu: 1. Diabetes melitus 2. Keturunan (orang tuanya besar) 3. Multiparitas

Obstetri Patologi Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepalaatau besarnya bahu. Karena regangan dinding r a h i m oleh anak yang sangat besar, dapat timbulinersia uteri dan k e m u n g k i n a n perdarahan pascapartum akibat atonia uterijuga lebih besar.TerapiJika pada palpasi w a k t u P N C anak diduga besar, ibu harus diperiksa terhadapk e m u n g k i n a n adanya diabetes. Jika panggul n o r m a l , biasanya diusahakan persalinan per v a g i n a m karena pe-nentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan U S Gdapat m e m b a n t u diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintuatas panggul. Kadang-kadang setelah kepala lahir terdapat kesulitan melahirkanbahu anak karena besarnya bahu tersebut. H a l inidisebut distosia bahu.DISTOSIA BAHUM e r u p a k a n penyulit yang berat karena sering kali baru diketahui saat kepalasudah lahir d a n tali pusat sudah terjepit antara panggul d a n badan anak. A n g k a kejadian pada bayi dengan berat badan >2500 g r a m adalah 0,15%,s e d a n g k a n pada bayi d e n g a n berat b a d a n >4000 g r a m 1,7%.EtiologiU m u m n y a terjadi pada makrosomia, yakni suatu keadaan yang ditandai olehukuran badan bayi yang relatif lebih besar dari u k u r a n kepalanya dan b u k a nsemata-mata berat badan bayi yang >4000 gram. Kemungkinan makrosomiaperlu d i p i k i r k a nbila d a l a m k e h a m i l a n terdapat penyulit-penyulitobesitas, d i -abetes m e l i t u s , atau k e h a m i l a n l e w a t w a k t u , atau bila d a l a m persalinan ter-d a p a t p e m a n j a n g a n k a l a 11. Distosia bahu juga dapat terjadi pada bayi anensefalus yang disertai ke-hamilan serotinus.Penduga dan Pencegahan Distosia BahuEIliot dan kawan-kawan m e n g e m u k a k a n b a h w a a d a n y a d i s t o s i a b a h u d a p a tdiduga bila pada pemeriksaan U S G didapatkan diameter transtorakal padab a y i d a r i i b u y a n g d i a b e t e s 1,4 c m l e b i h b e s a r d a r i d i a m e t e r b i p a r i e t a l . Lebih jauh dia m e n g e m u k a k a n b a h w a bila selisih diameter toraks—diame-ter kepala ^1,6 c m d a n atau selisih diameter b a h u — d i a m e t e r kepala ^4,8 c mm a k a k e m u n g k i n a n besar akan terjadi distosia bahu. Mengingat prognosis bagi janin sangat b u r u k bila terjadi distosia bahu,mereka menganjurkan u n t u k m e l a k u k a n seksio sesarea bila ditemukan k e -adaan di atas.PrognosisA n g k a morbiditas dan mortalitas pada anak yang c u k u p tinggi dapat teriaHf r a k t u r a h u m e r i , k l a v i k u l a , d a n j u g a Erb's palsy, s e r t a k e m a t i a n j a n i n .

Distosia Bagi ibu, penyulit yang sering menyertai adalah perdarahan pascapersa-linan sebagai akibat atonia uteri w a l a u p u n dapat juga sebagai akibat robekanvagina dan/atau serviks. Penyulit-penyulit inilebih banyak sebagai akibatmakrosomianya d a nbukan sebagai akibat distosia bahu.PengelolaanKejadian distosia bahu sulit diramalkan sebelumnya, bila diduga akan terjadidistosia bahu d a n d i p u t u s k a n u n t u k m e l a h i r k a n anak p e rv a g i n a m , perlud i -lakukan persiapan-persiapan sebagai berikut: 1. D o k t e r penolong harus sudah berpengalaman d a l a m mengelola distosia bahu. 2. P e n o l o n g h a r u s d i d a m p i n g i seorang ahli anestesi. 3. D o k t e r a n a k harus h a d i r d a nsiap u n t u k mengatasi d a m p a k b u r u k y a n g m u n g k i n terjadi pada anak akibat adanya distosia.Harus diupayakan agar interval antara lahirnya kepala d a nbadan anaksesingkat m u n g k i n ,n a m u n upaya untuk melahirkanbahu dengan melakukantarikan pada kepala d a natau leher yang terlalu kuat d a natau upaya m e m u t a rtubuh anak secara berlebih-lebihan dapat m e n i m b u l k a n kerusakan yang beratpada anak.Segera setelah kepala anak lahir d a n terjadi distosia bahu harus segeradibuat episiotomi mediolateral yang lebar d a n anestesi yang adekuat. K e m u -dian bersihkan mulut danhidung anak.Upaya melahirkan bahu dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai be-rikut:1 . Penekanan di daerah suprapubis oleh pembantu penolong—Sementara peno- long menggerakkan kepala anak k ebawah kearah sakrum i b u untuk m e l e p a s k a n b a h u d e p a n y a n g tersangkut d ib a w a h simfisis.2 . Perasat Mc Roberts—Menganjurkan ibuuntuk memegang dan menarik kedua pahanya k earah perutnya sambil meregangkan kedua pahanya ke kiri d a n k ek a n a n . S e m e n t a r a p e n o l o n g berusaha m e m b e b a s k a n b a h u depan anak yang tersangkut dengan menggerakkan kepala anak k e bawah.3 . Perasat Wood—Memutar b a h u d e p a n 180° s e h i n g g a b a h u d e p a n m e n j a d i b a h u b e l a k a n g d a nb a h u b e l a k a n g y a n g s u d a h d i p u t a r k e d e p a n a k a n lahir d i b a w a h simfisis. H a li n idapat terjadi karena b a h u belakang sudah turun lebih jauh dari bahu depan.4 . Berusaha melahirkan bahu belakang—Secara hati-hati melahirkan lengan belakang dengan gerakkan lengan anak dengan tangan dalam sedemi- kidti rupa sehingga seolah-olah lengan anak m e n y a p u m u k a n y a d a n selanjutnya menyapu dadanya, dilanjutkandengan melahirkan lengan belakang. K e m u d i a n bahu diputar sehingga diameter biakromialis meng- isi diameter oblik dari pintu b a w a h panggul d a n selanjutnya b a h u d e - p a n d i l a h i r k a n d ib a w a h simfisis. C a r a i n im e n g a n d u n g r i s i k o l e n g a n atas yang dilahirkan lebih d a h u l u patah.5. Bila a n a k m a t i d i l a k u k a nk l e i o d o t o m i .

Obstetri PatologiHIDROSEFALUSPada hidrosefalus terdapat kebanyakan cairan otak di dalam ventrikel otaksehingga kepala (tengkorak) membesar. Hidrosefalus sering disertai cacat bawaan lain, seperti spina bifida. Hidro-sefalus sering pula m e n i m b u l k a n distosia bahkan ruptura uteri dan anak lahirdalam letak sungsang karena kepala terlalu besar untuk masuk ke dalam pintuatas panggul.PenyebabB e l u m jelas, tetapi salah satu d i antaranya ialah toksoplasmosis.DiagnosisDiagnosis dini sangat penting karena hidrosefalus telah dikenal b a h w a tera-pinya sederhana sekali. Sebaliknya, jika tidak dikenal merupakan malapetakakarena dapat terjadi ruptura uteri. M e m a n g hidrosefalus merupakan salah satu penyebab penting rupturauteri. R u p t u r a uteri pada hidrosefalus dapat terjadi pada p e m b u k a a n y a n g be-lum lengkap bahkan dalam kehamilan. Jika tulang-tulang tengkorak tipis, kadang-kadang tengkorak dapat ditekanke dalam yang m e n i m b u l k a n perasaan seperti w a k t u menekan bola pingpong(tanda bola pingpong atau tanda perkamen). Karena kepala besar, badan anak terdesak ke atas dan b u n y i jantung anakterdengar pada tempat yang lebih tinggi dari biasa. Jika p e m b u k a a n sudah c u k u p besar, dapat teraba fontanel d a n sutura y a n glebar, sedangkan tulang tengkorak tipis m u d a h tertekan ke dalam oleh jari kita.Kadang-kadang menyerupai ketuban. Pada foto rontgen tampak kepala yang besar dan karena tulang-tulangtengkorak tipis, garis batas tengkorak sangat tipis, d a n k u r a n g jelas. Pada letak sungsang diagnosis jauh lebih sulit dan sering baru diketahuijika badan anak sudah lahir, serta kepala tidak dapat dilahirkan apalagi kalauada spina bifida. Pada saat ini,di atas simfisis teraba t u m o r yang besar. Pada letak sungsang lebih jarang terjadi ruptura uteri. Penilaian foto rontgen tidak boleh berdasarkan besarnya kepala saja, tetapijuga pada: 1. B e n t u k kepala pada hidrosefalus lebih b u n d a r d a n pada tengkorak nor- mal agak lonjong. 2. P e r b a n d i n g a n antara bagian tengkorak d a n bagian m u k a pada hidrose- falus yang relatif lebih kecil. 3. T e b a l n y a t u l a n g t e n g k o r a k y a n g h a n y a m e m b e r i k a n b a y a n g a n y a n g t i - pis pada hidrosefalus. Kita harus ingat akan k e m u n g k i n a n hidrosefalus jika: 1. Kepala tetap tinggi w a l a u p u n panggul baik dan his kuat dalam persalinan. 2. Kepala tetap dapat d i g o y a n g k a n d a n s u t u r a sangat lebar pada perabaan akhir kehamilan primipara.

DistosiaG A M B A R 7.20 Hidrosefalus.3. T a m p a k ada spina bifida p a d a t u b u h y a n g s u d a h lahir p a d a letak s u n g - sang.4. Pada pemeriksaan U S G t a m p a k g a m b a r a n v e n t r i k u l o m e g a l i atau per- ubahan sudut pleksus koroidales, dan lain-lain.PrognosisBahaya yang terbesar ialah ruptura uteri.PengobatanSetelah diagnosis dibuat, pada anak yang hidup dilakukan pungsi denganj a r u m yang panjang dan besar, segera setelah pembukaan cukup besar (pem-bukaan 2 jari) untuk memperkecil v o l u m e kepala. Dengan pungsi, tengkorakmengecil dan selanjutnya persalinan dapat berlangsung spontan. Pada anak yang mati dapat dilakukan perforasi. N a m u n , setelah anak lahirselalu harus dilakukan eksplorasi k a v u m uteri.DISTOSIA KARENA KELAINAN PADA JALAN LAHIRDISTOSIA KARENA PANGGUL SEMPITY a n g penting dalam obstetri bukan panggul sempit secara anatomis, leh:penting lagi ialah panggul sempit secara fungsional, yang artinya perb.rdingan antara kepala d a n panggul yang tidak serasi. . .. ,Kesempitan panggul dibagi menjadi: .'1. Kesempitan pintu atas panggul.2. K e s e m p i t a n b i d a n g tengah p a n g g u l . '; ,

Obstetri Patologi 3. K e s e m p i t a n p i n t u b a w a h p a n g g u l . 4. K o m b i n a s i kesempitan p i n t u atas panggul, bidang tengah, d a n p i n t u bawah panggul.Kesempitan Pintu Atas PanggulPintu atas panggul dianggap sempit jika konjugata vera <10 c m atau jika dia-meter transversa <12 cm. K o n j u g a t a v e r a d i l a l u i o l e h d i a m e t e r b i p a r i e t a l i s y a n g ±9^2 c m d a n k a d a n g -k a d a n g mencapai 10cm. O l e h karena itu, sudah jelas b a h w a konjugata veray a n g k u r a n g dari 10 c m dapat m e n i m b u l k a n kesulitan d a n k e s u k a r a n b e r t a m -bah lagi jika kedua u k u r a n pintu atas panggul, yaitu diameter antero posteriorm a u p u n diameter transversa sempit. Penyebab timbulnya kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut: 1 . Kelainan karena gangguan pertumbuhan: a. P a n g g u l s e m p i t s e l u r u h n y a — S e m u a u k u r a n p a n g g u l kecil. b. P a n g g u l p i c a k — U k u r a n m u k a belakang sempit, u k u r a n m e l i n t a n g biasa. c. P a n g g u l s e m p i t p i c a k — S e m u a u k u r a n k e c i l , t e t a p i u k u r a n m u k a b e - lakang lebih sempit. d. Panggul c o r o n g — P i n t u atas panggul biasa, pintu b a w a h panggul sempit. e. P a n g g u l b e l a h — S i m f i s i s t e r b u k a . 2 . Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya: a. P a n g g u l r a k h i t i s — P a n g g u l picak, p a n g g u l s e m p i t , s e l u r u h p a n g g u l sempit picak, dan lain-lain.G A M B A R 7.21 Seluruh panggul sempit (tipe Infantil).

DistosiaG A M B A R 7.22 Panggul corong.Sumber: William Obstetrics, 20^ ed. Appletor) and Lange, Connecticut, 2000, p. 63. b. P a n g g u l osteomalasia—Panggul sempit m e l i n t a n g . c. R a d a n g a r t i k u l a s i s a k r o i l i a k a — P a n g g u l s e m p i t m i r i n g . 3 . Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang: a. K i f o s i s d i d a e r a h t u l a n g p i n g g a n g m e n y e b a b k a n p a n g g u l c o r o n g . b. Skoliosis d i daerah t u l a n g p u n g g u n g m e n y e b a b k a n p a n g g u l sempit miring.G A M B A R 7.23 Panggul rakhitis.

Obstetri Patologi4 . Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota bawah: a. K o k s i t i s . b. L u k s a s i . c. A t r o f i .D i s a m p i n g i t u ,m u n g k i n pula ada eksostosis atau fraktur dari tulang pang-gul yang menjadi sebab kelainan panggul.1 . Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan—Panggul sempitm e m p u n y a i pengaruh yang besar pada kehamilan m a u p u n persalinan.Pengaruh pada kehamilan:a . D a p a t m e n i m b u l k a n retrofexio uterigravidi incarcerata.b. K a r e n a kepala tidak dapat t u r u n , t e r u t a m a pada p r i m i g r a v i d a f u n -dus lebih tinggi daripada biasa dan m e n i m b u l k a n sesak napas ataugangguan peredaran darah.c. K a d a n g - k a d a n g f u n d u s m e n o n j o l k e d e p a n h i n g g a p e r u t m e n g g a n -timg.d. Perut y a n g m e n g g a n t u n g pada seorang primigravida m e r u p a k a ntanda panggul sempit (abdomen pendulum).e. K e p a l a t i d a k t u r u n k e d a l a m r o n g g a p a n g g u l p a d a b u l a n t e r a k h i r .f. D a p a t m e n i m b u l k a n l e t a k m u k a , l e t a k s u n g s a n g , d a n l e t a k l i n t a n g .g. B i a s a n y a a n a k s e o r a n g i b u d e n g a n p a n g g u l s e m p i t lebih kecil d a r i -pada u k u r a n bayi (rata-rata).G A M B A R 24 Abdomen pendulum dengan kehamilan.

Distosia Pengaruh pada persalinan:a. P e r s a l i n a n l e b i h l a m a d a r i biasa: • Karena gangguan pembukaan. • Karena banyak waktu dipergunakan untuk mulase kepala anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban pecah sebelum w a k t u n y a karena bagian depan kurang m e n u t u p pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada pintu atas panggul.b. Pada p a n g g u l s e m p i t sering terjadi k e l a i n a n presentasi a t a u posisi, ' misalnya: • Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat me- lalui konjugata vera yang sempit itu. Asinklitismus sering juga terjadi, yang dapat diterangkan de- n g a n \"Knopfloch mechanismus\" ( m e k a n i s m e l u b a n g k a n c i n g ) . • Bila seluruh panggul sempit kepala anak mengadakan hiperfleksi supaya u k u r a n - u k u r a n kepala yang melalui jalan lahir sekecil- kecilnya. • Pada panggul sempit melintang, sutura sagitalis akan m a s u k pin- t u a t a s p a n g g u l d a l a m j u r u s a n m u k a b e l a k a n g (positio occipitalis directa) p i n t u a t a s p a n g g u l .c. D a p a t t e r j a d i r u p t u r a u t e r i j i k a h i s m e n j a d i t e r l a l u k u a t d a l a m u s a h a mengatasi rintangan yang ditimbulkanoleh panggul yang sempit.d. Sebaliknya, jika otot r a h i m menjadi lelah karena rintangan oleh pang- gul sempit, dapat terjadi infeksi i n t r a p a r t u m . Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu, tetapi juga dapat menyebabkan kematian anak di d a l a m r a h i m . Kadang-kadang karena infeksi k e m u d i a n dapat ter- j a d i t i m p a n i a u t e r i a t a u physonietra,e. T e r j a d i n y a f i s t e l , y a i t u t e k a n a n y a n g l a m a p a d a j a r i n g a n y a n g d a p a t menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis. Nekrosis ini me- nimbulkan fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis. Fistula vesikovaginalis lebih sering terjadi karena k a n d u n g kencing tertekan antara kepala anak dan simfisis, sedangkan rektum jarang tertekan dengan hebat karena adanya lengkungan rongga sakrum.f. R u p t u r a s i m f i s i s ( s i m f i s i o l i s i s ) d a p a t t e r j a d i b a h k a n k a d a n g - k a d a n g ruptura dari artikulasi sakroiliaka. Jika terjadi simfisiolisis, pasien mengeluh nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat mengangkat tung- kainya.g. Paresis k a k i d a p a t t i m b u l k a r e n a t e k a n a n d a r i k e p a l a p a d a u r a t - u r a t saraf di dalam rongga panggul; yang paling sering terjadi ialah ke- lumpuhan nervus peroneus. Pengaruh pada anak:a. K e m a t i a n p e r i n a t a l m e n i n g k a t p a d a p a r t u s y a n g l a m a , m i s a l n y a y a n g lebih l a m a dari 24 j a m atau kala I I y a n g lebih dari 1j a m apalagi jika ketuban pecah sebelum waktunya.

Obstetri Patologib. P r o l a p s u s f u n i k u l idapat m e n i m b u l k a n k e m a t i a n anak.c. M o u l a g e y a n g k u a t d a p a t m e n i m b u l k a n p e r d a r a h a n o t a k , t e r u t a m a j i k a d i a m e t e r b i p a r i e t a l b e r k u r a n g l e b i h d a r i Vi c m . S e l a i n i t u , m u n g - kin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan, terutama pada bagian yang melalui promontorium (osparietal)bahkan dapat terjadi fraktur impresi.Persangkaan panggul sempit—Seorang harus ingat akan kemungkinanpanggul sempit jika:a. P a d a p r i m i p a r a kepala a n a k b e l u m t u r u n setelah m i n g g u ke-36.b. P a d a p r i m i p a r a a d a p e r u t m e n g g a n t u n g .c. P a d a m u l t i p a r a p e r s a l i n a n y a n g d u l u - d u l u s u l i t .d. A d a kelainan letak pada h a m i l tua.e. T e r d a p a t k e l a i n a n b e n t u k b a d a n i b u ( c e b o l , s k o l i o s i s , p i n c a n g , d a nlain-lain).f. T a n d a O s b o m p o s i t i f .ProgJiosisPrognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktordi antaranya: 1. Bentuk panggul. 2. U k u r a n p a n g g u l , jadi derajat k e s e m p i t a n . 3. K e m u n g k i n a n p e r g e r a k a n d a l a m sendi-sendi p a n g g u l . 4 . B e s a r n y a k e p a l a d a n k e s a n g g u p a n moulage k e p a l a . 5. Presentasi d a n posisi kepala. 6. H i s . D i a n t a r a f a k t o r - f a k t o rtersebut d i atas, y a n g dapat d i u k u r secara pasti d a nsebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuranpanggul. Oleh karenaitu, u k u r a n tersebut sering menjadi dasar u n t u k meramalkan jalannya per-salinan.Menurut pengalaman, tidak adaanak yang cukup bulan yangd a p a t l a h i r p e r v a g i n a m d e n g a n s e l a m a t j i k a C V <8!/2 c m .S e b a l i k n y a , j i k a C V >8'/2 c m , p e r s a l i n a n p e r v a g i n a m d a p a tdiharapkan berlangsung dengan selamat.Sebagai kesimpulan:C V <81/2 c m : kesempitan berat, prognosis burukC V >8/2cm-10 c m : kesempitan ringan, dubia ad bonam Oleh karena itu, jika C V <8Vi c m dilakukan seksio sesarea primer. Pangguldemikian disebut panggul sempit absolut. Sebaliknya, pada C Vantara 8,5c m -10 c m hasil persalinan bergantung pada banyak faktor, antara lain: 166

Distosia1. R i w a y a t persalinan y a n g lampau. prognosis.2. Besarnya presentasi d a n posisi anak.3. Pecahnya k e t u b a n s e b e l u m w a k t u n y a m e m p e r b u r u k4. H i s .5. L a n c a r n y a p e m b u k a a n .6. A d a n y a infeksi i n t r a p a r t u m .7. B e n t u k p a n g g u l d a n derajat k e s e m p i t a n n y a . Karena banyak faktor yang memengaruhi hasil persalinan pada pangguldengan C Vantara 8,5cm-10 c m (sering disebut panggul sempit relatif), padapanggul sedemikian dilakukan persalinan percobaan.Persalinan PercobaanAdalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada wanita-wanita dengan panggul yang relatif sempit. Persalinan percobaan hanya di-l a k u k a n pada letak belakang kepala. Jadi, tidak d i l a k u k a n pada letak sungsang,letak dahi, letak m u k a , atau kelainan letak lainnya.Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan d a n berakhirsetelah kita mendapat k e y a k i n a n b a h w a persalinan tidak dapat berlangsungper vaginam atau setelah anak lahir per vaginam.Persalinan percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir pervaginam se-cara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forseps atau v a k u m ) d a n anakserta i b u d a l a m keadaan baik.Kita hentikan persalinan percobaan jika:1. P e m b u k a a n tidak atau k u r a n g sekali kemajuannya.2. K e a d a a n i b u atau anak m e n j a d i k u r a n g baik.3. A d a l i n g k a r a n retraksi y a n g patologis.4. Setelah p e m b u k a a n lengkap d a nketuban pecah w a l a u p u n h i s c u k u pbaik d a ndilakukan p i m p i n a n persalinan dengan baik, bagian kepaladengan diameter terbesar dalam 1j a m tetap tidak m a u melewati pintuatas panggul.5. F o r s e p s / v a k u m ekstraksi gagal.D a l a m keadaan-keadaan tersebut, d i l a k u k a n seksio sesarea. Jika seksio sesa-rea d i l a k u k a n pada saat p e m b u k a a n sudah lengkap d a natas indikasi sebab-sebab yang menetap (partus percobaan lengkap d a n gagal), pada persalinanberikutnya tidak ada gimanya u n t u k m e l a k u k a n persalinan percobaan lagi.Bila seksio sesarea dilakukan pada saat \"pembukaan b e l u m lengkap atasindikasi ibu dan atau anak yang kurang baik (partus percobaan b e l u m leng-kap/gagal), persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi padapersalinan berikutnya.Dalam h a lini p i m p i n a n persalinan berikutnya mengikuti protokol yangberlaku bagi persalinan pada bekas seksio sesarea.D a l a m istilah bahasa Inggris, a d a2 m a c a m persalinan percobaan, yaitu:1 . Trial oflabor—Serupa dengan persalinan percobaan yang diterangkandi atas.

Obstetri Patologi2 . Test of labor—Sebetulnya m e r u p a k a n f a s e t e r a k h i r d a r i trial of labork a r e n a test oflabor d i m u l a i p a d a s a a t p e m b u k a a n s u d a h l e n g k a p d a nberakhir 1j a msesudahnya. Jika d a l a m 1j a msetelah p e m b u k a a n lengkapk e p a l a t u r u n s a m p a i H I I I , test oflabor d i k a t a k a n b e r h a s i l . N a m u n , b i l ak e m u d i a n upaya persalinan buatan per vaginam gagal, berlaku ke-tentuan-ketentuan seperti pada partus percobaan.S a a t i n i , test oflabor j a r a n g d i p e r g u n a k a n l a g i k a r e n a :a. S e r i n g k a h p a d a p a n g g u l s e m p i t p e m b u k a a n t i d a k m e n j a d i l e n g k a p .b. K e m a t i a n a n a k terlalu tinggi.Kesempitan Bidang Tengah PanggulB i d a n g t e n g a h p a n g g u l t e r b e n t a n g a n t a r a p i n g g i r b a w a h s i m f i s i s d a n spina osischii d a n m e m o t o n g s a k r u m k i r a - k i r a p a d a p e r t e m u a n r u a s s a k r a l k e - 4 d a n k e - 5 . U k u r a n yang terpenting dari bidang ini ialah: 1. D i a m e t e r transversa (diameter antar k e d u a spina)—10,5 c m . 2. D i a m e t e r anteroposterior d a r i p i n g g i r b a w a h simfisis k e p e r t e m u a n ruas sakral ke-4d a nke-5—11,5 c m . 3. D i a m e t e r sagitalis posterior d a r i p e r t e n g a h a n garis a n t a r k e d u a spina k e pertemuan sakral ke-4d a nke-5—5 c m .Dikatakan b a h w a bidang tengah panggul itu sempit jika:1. J u m l a h d i a m e t e r transversa d a nd i a m e t e r sagitalis posterior 13,5 c m atau k u r a n g ( n o r m a l 10,5 c m + 5 c m = 15,5).2. D i a m e t e r a n t a r a s p i n a < 9 c m . U k u r a n - u k u r a n bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis,h a r u s d i u k u r s e c a r a rontgenologis, t e t a p i k i t a d a p a t j u g a m e n d u g a a d a n y akesempitan bidang tengah panggul jika: 1. Spina isiadika sangat m e n o n j o l . 2. D i n d i n g s a m p i n g p a n g g u l k o n v e r g e n . 3 . D i a m e t e r a n t a r a tuber ischii 8 , 5 c m a t a u k u r a n g .PrognosisKesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaranpaksi jika diameter antara kedua spina <9 c msehingga kadang-kadang d i -perlukan seksio sesarea.TerapiJika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul, baiknya diper-gunakan ekstraktor v a k u m karena ekstraksi dengan forseps kurang memuaskan,berhubung forseps memperkecil ruangan jalan lahir. Upaya inidapat digolongkansebagai ekstraksi v a k u m percobaan, yang berarti tidak boleh dipaksakan.Kesempatan Pintu Bawah Panggul tuberPintu b a w a h panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak antarkeduaisiadika sebagai dasar bersamaan.

DistosiaG A M B A R 7.25 Hubungan antara l<epala dan pintu bawah panggul.A. Pintu bawah panggul normal, anak lahir spontan.B. Pintu bawah panggul sempit, tetapi diameter sagitalis posterior cukup sehingga anak dapat lahir, namun agak ke belakang.C . Pintu bawah panggul sempit, juga diameter sagitalis posteriornya sehingga anak tidak dapat lahir. Ukuran-ukuran yang penting adalah: 1. Diameter transversa (diameter antarkedua tuber isiadika)—11 cm. 2. D i a m e t e r antero posterior dari p i n g g i r bav^ah simfisis ke u j u n g o s sak- rum—11,5 cm. 3. D i a m e t e r sagitalis posterior dari pertengahan diameter a n t a r k e d u a tuber isiadika ke ujung os sakrum—7,5 cm. Pintu b a w a h panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii 8 c matau kurang. Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arkus pubis m e r u n -cing. Oleh karena itu, besarnya arkus pubis dapat dipergunakan unh,ik menen-tukan kesempitan pintu bawah panggul. Jika segitiga depan dibatasi oleh arkus pubis, segitiga belakang tidak m e m -punyai batas tulang sebelah samping. Oleh karena itu, jelaslah bahwa jika jarak antarkedua tuber isiadika sempit,kepala akan dipaksa keluar ke sebelah belakang dan m u n g k i n tidaknya per-salinan bergantung pada besarnya segitiga belakang. Lahirnya kepala padasegitiga yang belakang biasanya m e n i m b u l k a n robekan p e r i n e u m yang besar. Menurut Thoms d i s t o s i a d a p a t t e r j a d i j i k a j u m l a h u k u r a n a n t a r k e d u a t u b e rischii d a n d i a m e t e r sagitalis p o s t e r i o r <15 c m ( n o r m a l 1 1c m + 7,5 c m = 18,5cm). Jika pintu b a w a h panggul sempit, biasanya bidang tengah panggul jugasempit. Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan pu-taran paksi. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukanseksio sesarea, yang biasanya dapat diselesaikan dengan forseps dan denganepisiotomi yang cukup luas.

Obstetri PatologiDISTOSIA KARENA KELAINAN ALAT KANDUNGANVULVAAtresia vulva (tertutupnya vulva) a d ayang bawaan d a n a d ayang diperoleh,misalnya karena radang atau trauma. Tentu atresia yang sempurna menyebabkan kemandulan, d a nyang menye-babkan distosia hanya atresia yang inkomplit.VAGINAPada vagina dapat terjadi: atresi, adanya sekat, d a nt u m o r vagina.SERVIKSKelainan yang penting berhubung dengan persalinan, yaitu:1. Atresi.2 . Congliitinatio orificii extemi—Porsio mendatar d a n menjadi tipis sekali,tetapi orifisium eksternum tetap kecil dengan pinggir yang tipis. Kalauu j u n g jari d i m a s u k k a n k ed a l a m orifisium ini,biasanya p e m b u k a a n d e -ngan cepat membesar sampai lengkap.3. S i k a t r i k p a d a serviks dapat terjadi k a r e n a infeksi atau operasi.4. Serviks y a n g k a k u terdapat p a d a p r i m i tua, sebagai akibat infeksi atauo p e r a s i d a n p a d a elongatio colli.UTERUS1 . Retwfleksio uteri—Retrofleksio uteri gravidi yang tetap, yang m e n i m b u l -kan abortus atau retrofleksio uteri gravidi inkarserata. Jarang sekali k e -hamilan pada uterus dalam retrofleksio mencapai u m u r cukup bulan.Jika ini terjadi, pada partus dapat terjadi ruptura uteri.2 . Prolapsus uteri—Biasanya prolapsus uteri yang inkomplitberkurang ka-rena setelah bulan I V uterus naik d a nkeluar dari rongga panggul kecil.A k a n tetapi, ada kalanya porsio tetap tampak dalam v u l v a yang disebab-k a n elongatio colli. K a d a n g - k a d a n g p o r s i o i n i m e n j a d i e d e m a t u s d a n d a -pat m e n i m b u l k a n distosia.TUMOR-TUMOR ALAT KANDUNGANTelah dibicarakan terlebih dulu. T u m o r lain yang dapat menjadi rintangan, yaitu: 1. Ginjal ektopik. 2. B a t u k a n d u n g kencing.DAFTAR PUSTAKA 1 . William Obstetrics, 2 0 ' ' ' e d . A p p l e t o n a n d Lange, Connecticut, 2 0 0 0 . 2 . Current Obstetric & Ginecologic, 8 \" ' ed. A p p l e t o n a n d Lange, 1 9 9 4 . 170